Pasos para Llenar la Solicitud Atlética para participar en la

Conferencia Atlética de Tempe

¿Qué debo hacer para participar en algún deporte en el Distrito de Escuelas Primarias y Secundarias de Tempe?

Obtener una Solicitud Atlética en la oficina de las escuelas secundarias o en el Departamento de

Educación Física del Edificio Administrativo Sanchez.

LA SOLICITUD INLCUYE LO SIGUIENTE PARA LEER, LLENAR Y FIRMAR

___ 1. Manual Atlético del Estudiante (leer y firmar) ___ 2. Participación Atlética

___ Formulario de Pre-Participación ___ Formulario de Seguro Médico (leer y firmar) ___ Constancia de Seguro Médico (proporcionar copia) ___ Reporte Físico para Deportes (autorizado por un médico)

___ 3. Formulario de Viaje para el Estudiante (leer y firmar) ___ 4. Tarjeta de Emergencia (leer y firmar) ___ 5. Formulario de Lesión Cerebral Traumática Leve (MTBI) / Conmoción Cerebral de la TAC

Favor de consultar al director atlético de su escuela principal en caso de tener preguntas.

Deportes de Otoño Voleibol

Grupo Mixto de Balompié Carrera a Campo Traviesa

Varonil Carrera a Campo Traviesa

Femenil Competencia Deportiva de

Pista y Campo

Deportes de Invierno Grupo Mixto de Lucha

Greco-Romana Baloncesto Varonil

Softbol Femenil Porristas /

Animadoras Deportivas (opcional)

Deportes de Primavera Baloncesto Femenil

Béisbol Varonil Porristas /

Animadoras Deportivas (opcional)

Distrito Escolar de Tempe #3

Manual Atlético del Estudiante Para participar en la

Conferencia Atlética de Tempe (TAC, por sus siglas en inglés)

2013-2014

Deportes de Otoño

Voleibol Grupo Mixto de Balompié

Carrera a Campo-Traviesa Varonil Carrera a Campo-Traviesa Femenil

Deportes de Invierno

Grupo Mixto de Lucha Greco-Romana Baloncesto Varonil

Softbol Femenil Porristas / Animadoras Deportivas

(opcional)

Deportes de Primavera

Baloncesto Femenil Béisbol Varonil

Porristas / Animadoras Deportivas (opcional)

Bienvenidos a la Conferencia Atlética de Tempe (TAC, por sus siglas en inglés)

Nosotros, en la Conferencia Atlética de Tempe, consideramos que nuestro programa atlético completo es uno de los mejores en el estado y creemos que una vez que ustedes se involucren en el programa estarán de acuerdo. Nuestro equipo técnico está compuesto por personas profesionales altamente especializadas que están aquí para ofrecer la mejor oportunidad para todos y cada uno de los estudiantes deportistas. El objetivo de la TAC es proporcionar un programa educativo sólido y seguro, que haga hincapié en la participación, cooperación, buen espíritu deportivo y trabajo en equipo para los niños y niñas de la escuela secundaria. Estamos especialmente orgullosos de la buena reputación que gozamos en todo el estado; una reputación basada, no sólo en los juegos ganados y perdidos, sino también por la manera en que nuestros equipos y miembros del equipo se comportan dentro y fuera del campo. Se trata de una reputación que pensamos mantener. Para lograr esto, es esencial que nuestros atletas se comporten de una manera que enorgullezca a sus familias, al programa y a las escuelas en todo momento. El orgullo deportivo es esencial para todos los miembros de la comunidad de la TAC. Atletas: recuerden que son considerados por algunos del cuerpo estudiantil para brindar un liderazgo positivo. Si lo hacen, siempre van a ser capaces de recordar su participación con honor.

En las siguientes páginas se encuentran los mínimos lineamientos que se han establecido para nuestros estudiantes deportistas. Favor de familiarizarse con ellos. A. El atleta debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad de la TAC.

• Permiso del padre de familia/guardián – Se debe llenar el formulario de participación deportiva y la tarjeta de examen físico; la firma del padre de familia/guardián debe estar bajo archivo en la oficina atlética de la escuela perteneciente.

• Examen físico – Debe haber tenido un examen físico por un médico (Doctor en Medicina/Doctor en Osteopatía/Enfermera Registrada en Práctica) después del 1o de mayo del año escolar en curso en el que va a competir.

• Límite de edad – No debe cumplir 15 años de edad en o antes del 1o de junio del año en el que se compite. • Materias académicas – Debe tener una calificación de C o más alta en todas las clases. • Transferencias – Debe estar viviendo con sus padres o guardián legal en las áreas territoriales de asistencia del Distrito

Escolar de Tempe o estar oficialmente bajo matrícula abierta. • Asistencia – Su asistencia escolar debe ser constante y no faltar por un período de más de diez días (ausencia aprobada

por enfermedad con impedimentos propios o de la familia inmediata se acepta con una autorización médica). • Regla Amateur – Ningún atleta deberá nunca de aceptar una gratificación monetaria, o ninguna forma de pago por la

participación en alguna competencia deportiva. Este es un resumen de las normas y reglamentos de elegibilidad según lo prescrito por la TAC. Para más información sobre las normas y reglamentos específicos de elegibilidad, consulte al sub-director/entrenador atlético de su escuela perteneciente. B. Prácticas/Juegos

• La práctica del equipo está programada para todos los días escolares y se espera que los miembros del equipo sean puntuales.

• En caso de una falta de asistencia de una práctica o juego, usted debe de contactar al entrenador. • Para participar en las actividades deportivas, se requiere asistencia a todas las clases. Hay excepciones bajo circunstancias

fuera del control del estudiante verificadas por el padre de familia/guardián y aceptables para el entrenador. • Los estudiantes suspendidos fuera del campus no podrán practicar/participar/competir durante el tiempo de su suspensión. • Se espera que los miembros del equipo que tengan una clase regular de educación física, participen en todos los trabajos

de clase según las indicaciones del maestro. C. Viajes Deportivos

• Todos los viajes de competencias deportivas se realizarán por medio del transporte escolar. Si los padres de familia desean llevar a su hijo/a a la casa después de una competencia, deberán firmar la salida del estudiante en un formulario apropiado para liberar al Distrito TD3 de toda responsabilidad. El padre de familia también debe hablar con el entrenador después de la competencia para obtener su autorización.

• El comportamiento en el autobús escolar deberá ser tal que se refleje positivamente en el Distrito de Escuelas Primarias y Secundarias de Tempe. Los estudiantes deben seguir todas las políticas y procedimientos de transporte del distrito escolar.

• Remover cualquier equipo de la escuela anfitriona es inexcusable y se castigará con una cesación inmediata del equipo y más una acción disciplinaria del distrito.

• Los atletas deben recordar que están representando al Distrito Escolar de Tempe y a la TAC y deben mostrar un buen juicio moral y vestimenta apropiada todo el tiempo.

• Calzado para deportes (tacos y/o de clavos de metal) no se debe usar en el autobús escolar o en el gimnasio. D. Equipo/Uniformes

• Los uniformes/equipo escolar se debe sacar únicamente por el estudiante para vestir o usar en una competencia. Los uniformes no se deben poner para uso personal.

• Se espera un desgaste normal por el uso de los uniformes y equipo, sin embargo, los atletas se hacen responsables por el abuso anormal o pérdida del equipo.

• Los atletas deberán devolver todo el equipo que se les entregó, inmediatamente después de la competencia de la temporada deportiva o después de salirse del equipo atlético, lo que ocurra primero.

• Los atletas deberán pagar por todos los artículos no devueltos. Se reembolsará su dinero cuando el equipo sea devuelto con el recibo.

• Ningún atleta podrá sacar un equipo para otro deporte hasta que haya entregado el del deporte anterior. E. Apariencia/Comportamiento en el Campus

• Apariencia – Es de la opinión de la administración y del departamento de deportes que tener orgullo, dedicación, moral, unidad de equipo, seguridad y relaciones con la comunidad están influenciados por el aspecto general de nuestros atletas. Con esto en mente, así como los estilos actuales de vestimenta, los entrenadores serán responsables de establecer los lineamientos por la apariencia de los atletas.

• Los atletas no podrán usar ropa con escritura obscena o censurable o dibujar en ella. • El entrenador principal de cada deporte determinará la vestimenta del equipo en los días de partidos.

El Programa Pursuing Victory with Honor o Logrando la Victoria con Honor es el elegido de deportividad de la Arizona Interscholastic Association (AIA, por sus siglas en inglés) integrado como parte de los deportes interescolásticos en Arizona. DECLARACIÓN DE LA MISIÓN La iniciativa del Programa Pursuing Victory with Honor de la AIA crea un ambiente en Arizona, en donde el estudiante atleta, entrenador, oficial y espectador están comprometidos a “Lograr la Victoria con Honor” y el trabajo en equipo a través de los seis pilares del programa: CONFIABILIDAD – RESPETO – RESPONSABILIDAD – JUSTICIA – AFECTO – CIUDADANÍA / CIVISMO OBJETIVOS

• Desarrollar una iniciativa integral, dominante y sustentable del Programa “Pursuing Victory with Honor” de la AIA.

• Alentar a todas las escuelas miembros del Programa "Pursuing Victory with Honor" de la AIA a través del desarrollo de los pilares del carácter en los deportes y actividades.

• Establecer las expectativas del desarrollo de los pilares del carácter de la AIA para los estudiantes atletas, entrenadores, administradores, oficiales y espectadores.

• Desarrollar estándares de reponsabilidades para todas las escuelas miembros de la AIA, estudiantes atletas, entrenadores, administradores y espectadores.

• Implementar un programa de valoraciones y responsabilidades de la iniciativa del Programa “Pursuing Victory

with Honor” de la AIA ", para todas las escuelas miembros participantes. • Incorporar el alcance de la comunidad como parte del desarrollo de los pilares del carácter para los deportes y

actividades juveniles. • Establecer un centro de intercambio de información e investigación para las escuelas miembros para respaldar los

pilares del carácter, educar a la gente sobre los principios del carácter y desarrollar iniciativas para la educación de los pilares del carácter.

DROGAS, ALCOHOL, TABACO DECLARACIÓN DE LA POSICIÓN DE LA ARIZONA INTERSCHOLASTIC ASSOCIATION (AIA, por sus siglas en inglés) – SUPLEMENTOS, DROGAS Y USO DE SUBSTANCIAS PARA MEJORAR EL RENDIMIENTO DEPORTIVO La Asociación Interescolástica de Arizona considera que el deporte y la participación de los estudiantes atletas en el deporte como una actividad que mejora el bienestar del estudiante atleta, proporcionando un ambiente y estímulo que promueve el crecimiento y desarrollo por un camino sano y basado en la ética.

• Es la posición de la AIA que una dieta balanceada, proporcionando suficientes calorías, es ideal para satisfacer las necesidades nutricionales del crecimiento del estudiante atleta.

• Es la posición de la AIA que los suplementos nutricionales son raramente, si alguna vez, necesarios para sustituir una dieta saludable.

• Se le pudiera dar una consideración individual al uso de suplementos nutricionales para condiciones médicas específicas.

• La AIA se opone firmemente al "dopaje", definido como aquellas substancias y procedimientos que figuran en la Lista de Prohibiciones de la World Anti-Doping Agency (www.wada-ama.org).

• Es la posición de la AIA que no haya cabida para el uso de drogas recreativas, alcohol o tabaco en el estilo de vida del estudiante atleta. Las consecuencias legales para el uso de estos productos por un estudiante atleta son apoyadas por la AIA.

• En Logrando la Victoria con Honor, la AIA promueve usar el ejercicio y deporte como un mecanismo para establecer de forma actual y de largo plazo los hábitos de una vida saludable. Es la posición de la AIA que el estudiante atleta, que consume una dieta balanceada, practica deporte con frecuencia y constantemente y persevera en enfrentar los desafíos, puede cumplir con estos objetivos.

• Por lo menos anualmente, cada escuela miembro deberá comunicar a sus estudiantes que participan en actividades interescolásticas de la Declaración de la Posición de la AIA en el uso de suplementos, drogas y de substancias para mejorar el rendimiento deportivo.

• Cualquier entrenador o competidor que use tabaco, bebidas alcohólicas o consuma drogas durante su participación en competencias interescolásticas será descalificado del partido o torneo.

DISCRIMINACIÓN Una escuela puede patrocinar a equipos por separado para miembros de cada sexo en un deporte en particular o un equipo de ambos sexos en un deporte en particular, excepto que una escuela no debe ofrecer los siguientes deportes

Arizona Interscholastic Association, Inc. 7007 N. 18th Street Phoenix, AZ 85020

Phone: 602-385-3810 Fax: 602-385-3779 www.aiaonline.org

sobre una base de equipo de ambos sexos: softbol / bádminton / voleibol. Para compensar la falta de oportunidades para las niñas en actividades interescolásticas, los siguientes deportes se ofrecen sólo para las niñas: badminton / softbol. Una escuela podrá ofrecer sólo voleibol para las niñas y no para los niños. Puesto que los niños han tenido históricamente amplias oportunidades de participación, y en la actualidad tienen disponibles suficientes vías de participación interescolar, a los niños no se les permite calificar para los equipos de niñas en los siguientes deportes: bádminton / softbol / voleibol. Para permitir a los niños a calificar para los equipos de niñas en estos tres deportes se sustituirían a las niñas de esos equipos limitando más las oportunidades a las niñas para la participación en actividades deportivas interescolares. Una escuela podrá ofrecer bádminton, softbol y voleibol para niños si es aprobado por la membresía de la AIA, en conformidad con la Constitución y Estatutos de la AIA. Cuando una escuela cuenta con un equipo(s) para niños y uno para niñas en el mismo deporte, a las niñas no se les permitirá calificar para el equipo de niños en ese deporte, ni a los niños se les permitirá calificar para el equipo de niñas en ese deporte. DETERMINACIÓN: El Consejo Ejecutivo determinó que el béisbol y el softbol son considerados dos deportes diferentes y que la actual Constitución y Estatutos de la AIA no contiene una norma que excluya a las niñas de participar en el béisbol. (Consejo Ejecutivo 2/20/96). En el caso de un equipo de ambos sexos y un equipo de un solo sexo, el equipo de ambos sexos deberá competir sólo contra el equipo de niños u otro de ambos sexos.

Código de Conducta para los Estudiantes Atletas de la TAC

La TAC considera que las competencias interescolásticas deben demostrar un alto nivel de ética y deportividad y promover el desarrollo del buen carácter y otras destrezas importantes de la vida. La TAC también considera que el potencial más alto del deporte se logra cuando los participantes se han comprometido a lograr la victoria con honor, de acuerdo con los seis pilares fundamentales: confiabilidad, respeto, responsabilidad, justicia, afecto y buena ciudadanía/civismo. Este código se aplica a todos los estudiantes atletas que participan en deportes de la TAC.

He leído y entendido los requisitos de este Código de Conducta y es de mi conocimiento que se podrían tomar medidas disciplinarias o ser excluido de un equipo si no cumplo con cualquiera de sus previsiones. Además, mi firma y la de mi padre o madre / tutor manifiestan que hemos recibido y leído el Manual Atlético del Estudiante y la Declaración de la Posición de la Asociación Interescolástica de Arizona (AIA, por sus

CONFIABILIDAD

Confiabilidad – para ser digno de confianza en todo lo que haces.

• Integridad – a la altura de los altos ideales de la ética y deportividad y siempre lograr la victoria con honor; hacer lo que es correcto, incluso cuando es impopular o personalmente costoso.

• Honestidad – vivir y competir con honor; no mentir, engañar, robar o participar en cualquier otra conducta deshonesta y antideportiva.

• Fiabilidad – cumple con los compromisos; haz lo que dices que vas a hacer; llega a tiempo a las prácticas y juegos.

• Lealtad – ser fiel a tu escuela y al equipo; poner al equipo por encima de la gloria personal.

RESPETO

Respeto – tratar a todas las personas con respeto en todo momento y exigir lo mismo de los estudiantes atletas.

• Tener Clase – vivir y jugar con buenas maneras, ser un buen deportista, ser amable en la victoria y aceptar la derrota con dignidad, ayudar a los oponentes caídos, dar cumplidos por desempeños extraordinarios y mostrar un sincero respeto a los rituales de los pre / post juegos.

• Conducta Irrespetuosa – no te involucres en ningún tipo de conducta irrespetuosa, incluyendo profanidad, gestos obscenos, comentarios ofensivos de naturaleza sexual, hablar negativamente, con burlas, celebraciones de fanfarronería u otras acciones que degraden a las personas del deporte.

• Respetar a los Oficiales – tratar con respeto a los oficiales del partido; no te quejes o discutas de las llamadas o decisiones del oficial durante o después de un evento deportivo.

RESPONSABILIDAD

Importancia de la Educación –Sé un estudiante primero y comprométete a la obtención de tu título y a lograr la mejor educación posible. Sé honesto contigo mismo acerca de la probabilidad de obtener una beca deportiva o jugar a nivel profesional y recuerda que muchas universidades no incorporarán a los estudiantes-atletas que no tengan un compromiso serio con la educación, la capacidad de tener éxito académico o el carácter para representar a su institución con honor.

• Modelo a Seguir – recuerda, la participación en los deportes es un privilegio, no un derecho y se espera que representes a tu escuela, entrenador y compañeros de equipo con honor, dentro y fuera del campo. Constantemente presenta un buen carácter y compórtate como un modelo positivo a seguir.

• Auto–Control – ejercita el auto-control; no te pelees o manifiestes excesivas muestras de enojo o de frustación. Ten la fuerza para vencer la tentación de tomar represalias.

• Estilo de Vida Saludable – protege tu salud; no utilices ninguna substancia ilegal o insana, como el alcohol, tabaco, o drogas o participes en técnicas de mala salud para subir, bajar o mantener el peso.

• Integridad del Juego – protege la integridad del juego; no apuestes o te asocies con o frente a jugadores profesionales.

• Conducta Sexual – la conducta sexual o romántica, de cualquier clase entre los estudiantes y entrenadores es inadecuada y está estrictamente prohibida. Reporta la mala conducta a las autoridades correspondientes.

JUSTICIA

Ser Justo – a la altura de un gran nivel de juego limpio; tener la mente abierta; siempre estar dispuesto a escuchar y aprender.

AFECTO

Preocupación por los Demás – demostrar preocupación por los demás; nunca hagas daño intencionalmente a algún jugador o participes de forma imprudente que te pudiera causar daño a ti mismo o a las demás personas.

• Compañeros de Equipo – ayuda a promover el bienestar de los compañeros de equipo de orientación positiva y motivación o reportar a los entrenadores cualquier conducta insana o peligrosa.

CIUDADANÍA / CIVISMO

Jugar Según las Reglas – mantener un conocimiento profundo de las reglas e implementarlas en todos los juegos y en las competencias.

• Espíritu Deportivo de las Reglas – honra el espíritu deportivo y las reglas del juego; evita las tentaciones de obtener ventajas competitivas mediante técnicas astutas inadecuadas que violan las más altas tradiciones de la deportividad.

siglas en inglés) sobre suplementos, drogas y sustancias para mejorar el rendimiento deportivo y se archivarán en mi expediente atlético. __________________________________________ ________ ______________________ ____________________ Firma del Estudiante Edad Escuela Fecha ___________________________________________ _______________________ Firma del Padre de Familia/Guardián Fecha

Lesión Cerebral Traumática Leve (MTBI) / Declaración de Conmoción Cerebral y Formulario de Reconocimiento de la TAC

Yo, _______________________________________ (estudiante), admito ser un participante activo de mi propia salud y tener la responsabilidad directa de reportar todas mis lesiones y enfermedades al personal de la escuela (por ejemplo, entrenadores, médicos de equipo, entrenadores atléticos, enfermera escolar). Además, reconozco que mi condición física depende según del historial médico

preciso y la revelación completa de los síntomas, quejas, lesiones previas y/o discapacidades anteriores, durante y después de las actividades deportivas.

Al firmar en la parte de abajo, estoy de acuerdo según lo siguiente:

• Mi institución me ha proporcionado materiales educativos específicos, incluyendo la hoja informativa de lo que es una Conmoción Cerebral (http://www.cdc.gov/concussion/HeadsUp/youth.html) y me ha dado la oportunidad de hacer preguntas.

• He revelado plenamente al personal de todas las condiciones médicas previas y también revelaré cualquier condición en el futuro.

• Existe la posibilidad de que la participación en mi deporte pueda resultar en una lesión en la cabeza y/o conmoción cerebral. En raros casos, estas conmociones cerebrales pudieran causar daño cerebral permanente e incluso la muerte.

• Una conmoción cerebral es una lesión cerebral de la que soy responsable de informar al médico de equipo, entrenador o enfermera escolar.

• Una conmoción cerebral puede afectar mi capacidad para realizar actividades cotidianas y afectar mi tiempo de reacción, equilibrio, sueño y rendimiento en el salón de clases.

• Algunos de los síntomas de una conmoción cerebral no se pueden notar de inmediato, mientras que otros síntomas pudieran aparecer horas o días después de la lesión.

• Si sospecho que un compañero de equipo tiene una conmoción cerebral, soy responsable de informar de la lesión al personal de la escuela.

• No regresaré a jugar o a practicar si he recibido un golpe en la cabeza o cuerpo que resulte en síntomas relacionados con una conmoción cerebral.

• No regresaré a jugar o a practicar hasta que mis síntomas se hayan aclarado y tenga la autorización por escrito de un profesional de salud calificado para hacerlo.

• Después de una conmoción cerebral, el cerebro necesita tiempo para sanar; es mucho más probable volver a tener una conmoción cerebral o aún más daños si regreso a jugar antes de que los síntomas hayan desaparecido.

En base a los incidentes de la conmoción cerebral publicados por el Centro de Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), los siguientes deportes han sido identificados como de alto riesgo de conmoción cerebral: béisbol, baloncesto, buceo, fútbol, salto con garrocha, fútbol soccer, softbol, porristas y lucha Greco-Romana.

Yo represento y certifico que mi padre de familia/guardián y yo hemos leído en su totalidad este documento y entiendo completamente el contenido, consecuencias e implicaciones mediante la firma de este documento y que estoy de acuerdo con la obligación de este documento.

El estudiante o el Padre de Familia/Guardián Legal deberá escribir el nombre con letra de molde y firmar e indicar la fecha en la parte de abajo. Escribir con letra de molde el nombre del estudiante atleta: ______________________________________________________________________________________________ Firma: _____________________________________________________ Fecha: _____________________________ Escribir con letra de molde el nombre del Padre de Familia/Guardián Legal: ______________________________________________________________________________________________ Firma: ______________________________________________________ Fecha: ____________________________

Distrito de Escuelas Primarias y Secundarias de Tempe Autorización para el Cuidado de Emergencia

Tarjeta de Contacto de Emergencia (este formulario deberá ser llenado por el padre de familia/guardián)

Escuela: _________________________________ Nombre del Estudiante ____________________________________ No. del Estudiante ________________________ M F Teléfono del Hogar ______________________ Dirección del Padre de Familia _________________________________________________________________________ Médico Familiar __________________________________________________ Teléfono ___________________________ Contacto de Emergencia ___________________________________________ Teléfono___________________________

I. Declaración de la Cobertura de Seguro Médico (todos los estudiantes deberán tener algún tipo de seguro médico).

_____ (Iniciales) Yo declaro que soy el Padre de Familia o Guardián Legal del estudiante arriba mencionado. Solicito que el estudiante arriba mencionado sea exento del requisito de seguro médico de accidentes escolares para los estudiantes que participan en atletismo y algunas otras actividades escolares. Confirmo que el estudiante arriba mencionado está actualmente cubierto y permanecerá cubierto durante el año escolar en curso con una póliza de seguro de accidentes. Esto incluye la cobertura en caso de lesiones en los juegos y actividades escolares supervisados. Hago saber que yo, el padre de familia/guardián del estudiante antes mencionado abajo firmante, por medio de la presente otorgo y concedo a cualquier médico u hospital el consentimiento y la autorización para prestar ayuda, tratamiento o cuidado a dicho estudiante con la opinión requerida del médico u hospital en caso de emergencia, en caso de que el estudiante antes mencionado pudiera ser lastimado o se enferme mientras participa en alguna actividad interescolar patrocinada o autorizada por la Asociación Interescolástica de Arizona, de la escuela antes mencionada. Por medio de la presente, entiendo que el consentimiento y la autorización otorgadas son continuas y previstas para el año escolar en curso. Estoy de acuerdo que el seguro médico o el padre de familia/guardián del estudiante pagará todos los gastos realizados. El pago de los gastos no es una responsabilidad de la escuela. Yo certifico bajo pena de juramento que lo anterior es verdadero y correcto y que soy el padre de familia o guardián del estudiante antes mencionado y que estoy autorizado a firmar este consentimiento.

Nombre del Padre de Familia/Guardián (letra de molde) _______________________________________________________ Fecha ___________ Firma del Padre de Familia/Guardián ______________________________________________________________________ Fecha ___________

Usar Letra de Molde:___________________________________________________________________________________

Apellido Nombre Grado Fecha de Nacimiento Deporte: Otoño _____________________ Invierno_____________________ Primavera_______________________

Historial de Salud (se debe llenar por el padre de familia/guardián)

Tiene o ha tenido su niño(a) alguna vez: (Favor de marcar sí o no)

En caso de una respuesta AFIRMATIVA, favor de dar detalles y años de cada caso:_________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

Operaciones: __________________________________________Fracturas: ______________________________________ Dislocaciones: ________________________________________ Torceduras: _____________________________________

¿Usa el estudiante lentes de contacto? ___ Sí ___ No ¿Tiene que parar el estudiante cuando corre media milla? ___ Sí ___ No

Es alérgico a algún medicamento(s): _______________________________________________________________________ Medicamento(s) que esté tomando actualmente: ______________________________________________________________ Fecha de la última vacuna del tétano: _____________________ Radiografía de Tórax: _______________________________

Distrito de Escuelas Primarias y Secundarias de Tempe Formulario de Autorización del Padre de Familia/Guardián para

Viajes de Estudiantes

Si No Sí No Sí No Sí No Alergias Urticaria Anemia Dolores de Menstruación Artritis Problema de los Riñones Asma Mononucleosis Dolor de Espalda Migrañas Conmoción Cerebral Lesión en las Rodillas Pérdida de

Conocimiento Pérdida de Conocimiento

por un Golpe Diabetes Escoliosis

Irritación de la Piel

Fiebre Reumática Desmayos Sinusitis

Epilepsia (convulsiones)

Lesión de la Espina Dorsal

Soplos del Corazón Tuberculosis

Problema de Sordera

Dolor de Garganta Hernia Lesión de las Muñecas

Hepatitis Fiebre del Valle Lesión en los Codos Otros Lesión del Tobillo Lesión del Cuello Dolor en las

Articulaciones

Escuela: _________________________________________ Fecha: ______________________ Para los Padres de Familia/Guardián: Su niño/a ______________________________________ estará participando en ___________________________________________________________ Él/ella viajará de la escuela arriba mencionada a otra dentro del Distrito de Escuelas Primarias y Secundarias de Tempe para participar en un evento de la Conferencia Atlética de Tempe. Se le proporcionará transportación a través de un autobús del Departamento de Transporte del Distrito de Escuelas Primarias y Secundarias de Tempe. Mi firma de abajo indica mi permiso para que dicho niño pueda viajar a eventos deportivos de la Conferencia Atlética de Tempe del año escolar en curso. Mi firma también indica que he leído y aprobado la información de autorización de tratamiento médico. Además, dicho estudiante deberá cumplir con todas las Normas y Reglamentos del Transporte del Distrito de Escuelas Primarias y Secundarias de Tempe.

AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO MÉDICO

En caso de enfermedad o lesión que le ocurra a mi estudiante, mientras que esté viajando/participando en una actividad, por medio de la presente doy mi consentimiento para el cuidado médico o dental según se considere necesario por el médico o el dentista proporcionando el cuidado. Mi niño puede ser examinado y cualquier procedimiento necesario (médico, dental o quirúrgico), anestesia o procedimientos de diagnóstico (de laboratorio o radiografías) pueden efectuarse bajo la supervisión de un miembro del hospital o del personal médico de la oficina prestando tales servicios. Estoy de acuerdo que soy la parte financiera responsable por cualquier gasto médico, dental, de ambulancia o cualquier otro gasto de atención médica o el transporte de mi niño a la casa que pudiera ocurrir como resultado de dicha enfermedad o lesión. Entiendo que, en caso de que no sea una enfermedad o lesión menor, se hará el mejor esfuerzo para tratar de comunicarse conmigo. ________________________________________________________ Nombre del Padre de Familia/Guardián (letra de molde) ________________________________________________________ Firma del Padre de Familia/Guardián Tel. del Hogar: __________________ Tel. del Trabajo: _________________ Tel. Celular:__________________

Fecha: ________________________________ Teléfono de Emergencia: _______________________________

Distrito de Escuelas Primarias y Secundarias de Tempe Participación Atlética

Tarjeta de Seguro Médico y Examen Físico

______________________________________________________________________________ Apellido Nombre No. de Estudiante

____________________________________/_________________/_________________/_____________ Nombre del Padre de Familia/Guardián Tel. del Hogar Tel. Celular Tel. del Trabajo ____________________________________________________________________________________ Dirección Ciudad Código Postal ______________________________________________/__________________/___________________ Contacto de Emergencia Tel. del Hogar Tel. Celular

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - En su nombre para su hijo/a en caso de emergencia:

A. PARTICIPACIÓN Yo (Nosotros) doy (damos) mi (nuestro) permiso para que nuestro niño(a) participe en la Conferencia Atlética de Tempe y me doy cuenta que estas actividades implican la posibilidad de lesiones, lo cual es inherente en todos los deportes. Yo (nosotros) estoy (estamos) consciente(s) que, incluso con el mejor entrenamiento, el uso del equipo de protección más avanzado y el más estricto cumplimiento de las reglas, las lesiones son aún una posibilidad. En raras ocasiones estas lesiones pudieran ser tan severas que pudieran dar como resultado una discapacidad total, parálisis, cuadripléjico o la muerte.

B. Responsabilidad de Regresar el Equipo Deportivo Acepto la responsabilidad de la devolución de todo el equipo deportivo y/o de actividades, entregado por la escuela al estudiante arriba mencionado.

C. Manual Atlético del Estudiante Acepto haber recibido el Manual Atlético del Estudiante y es mi responsabilidad de leer, entender y respetar las normas y reglamentos contenidos en el mismo.

D. ¿Está el estudiante viviendo con usted? Sí _____ No ______

E. ¿Es usted el padre legítimo viviendo dentro de la zona de asistencia escolar? Sí _____ No ______ Si no, favor de responder las letras F y G.

F. ¿Es usted el guardián legal nombrado por la corte viviendo dentro de la zona de asistencia escolar? Sí _____ No ______

Si la repuesta es sí, favor de proporcionar la documentación a la Oficina de Deportes.

G. ¿Asiste por medio de matrícula abierta? Sí _____ No ______

(PARA USO EXCUSIVO DE LA OFICINA) FOR OFFICE USE ONLY 1. Date of Birth _____________ Age __________ Grade __________ State ___________ 2. Name of Insurance Company _______________________________________________ 3. Physical AIA Form - Yes No 4. Emergency Card - Yes No

EVALUACIÓN FÍSICA ANUAL DE PRE-PARTICIPACIÓN (El padre de familia/guardián deberá llenar este formulario con ayuda del estudiante atleta).

Nombre _______________________ Género _________ Edad _________ Fecha de Nacimiento ___________ Grado _____ Dirección _________________________________________________ Tel. del Hogar _______________________ Contacto en caso de emergencia: Nombre _________________________________ Tel. del Hogar_____________________ Explicar (en la hoja No. 3) las respuestas “afirmativas” de abajo. Tel. Celular _______________ Tel. del Trabajo _________________ Sí No

1. ¿Ha tenido alguna enfermedad o lesión desde la última revisión? ¿Tiene alguna enfermedad permanente o crónica? ¿Actualmente está recibiendo tratamiento para alguna lesión? 2. ¿Alguna vez ha estado hospitalizado durante la noche? ¿Alguna vez ha tenido una operación? 3. ¿Está tomando algún medicamento, pastillas o usa un inhalador con o sin receta médica? ¿Alguna vez ha tomado algún suplemento o vitaminas para ayudarle a aumentar bajar de peso o mejorar el rendimiento deportivo? 4. ¿Es alérgico a algún medicamento? __________ ¿Es alérgico al polen, algún alimento o picaduras de insectos? ¿Alguna vez ha tenido una erupción o ronchas durante o después de hacer ejercicio? 5. ¿Alguna vez se ha desmayado durante o después de hacer ejercicio? ¿Alguna vez se ha tenido dolor en el pecho durante o después de hacer ejercicio? ¿Alguna vez se ha sentido mareado durante o después de hacer ejercicio? ¿Se cansa más rápido que sus compañeros durante el ejercicio? ¿Alguna vez ha tenido palpitaciones o saltos del corazón? ¿Ha tenido presión arterial o colesterol alto? ¿Alguna vez le han dicho que tiene un soplo en el corazón? ¿Ha tenido una infección viral severa (es decir, miocarditis o mononucleosis) durante este último mes? ¿El doctor nunca ha negado o restringido su participación en los deportes por problemas del corazón? ¿Alguien en la familia inmediata tuvo la siguiente condición médica? Diabetes ______ Enfermedades Cardíacas ______ Otras ________ Muerte súbita a los 50 años ______ Presión Arterial Alta ______________ 6. ¿Tiene actualmente algún problema de la piel (es decir, comezón, irritación, acné, verrugas, hongos, ampollas)? 7. ¿Alguna vez ha tenido una lesión en la cabeza o conmoción cerebral? ¿Alguna vez ha perdido el conocimiento debido a un golpe, pérdida de conocimiento o de la memoria? ¿Tiene dolores de cabeza frecuentes o graves? ¿Alguna vez ha tenido entumecimiento u hormigueo en los brazos, manos, piernas o pies? ¿Alguna vez ha tenido un nervio punzante, quemante o pinchado? 8. ¿Alguna vez se ha enfermado por hacer ejercicio en el calor?

Sí No 9. ¿Tose, tiene respiración sibilante o dificultad para respirar durante o después de un actividad? ¿Tiene asma? ¿Usa un inhalador? ¿Tiene alergias de temporada que requieren tratamiento médico? 10. ¿Utiliza algún equipo de protección especial, correctivo o dispositivos que no se utilizan generalmente para su deporte o posición (es decir, rodilleras, collarín, plantillas para los pies, retén, aparato auditivo)? 11. ¿Ha tenido problemas de los ojos o visión? ¿Utiliza lentes, lentes de contacto o de protección? 12. ¿Alguna vez ha tenido torcedura, tensión muscular o hinchazón después de una lesión? ¿Se ha quebrado o fracturado algún hueso o se ha dislocado alguna articulación? ¿Ha tenido algún problema con dolor o hinchazón en los músculos, tendones, huesos o articulaciones? Si la respuesta es AFIRMATIVA, favor de marcar la caja correspondiente:

Cabeza Cuello Espalda Pecho Hombro Brazo Codo Muñeca Antebrazo Mano Dedos Cadera Muslo Rodilla Espinilla/Pantorrilla Tobillo Pie

13. ¿Quiere pesar más o menos de lo que ahora pesa? ¿Baja de peso regularmente para cumplir con los requisitos de su deporte? 14. ¿Se siente estresado? 15. Usa o alguna vez ha usado: Tabaco sin Humo ______ Cigarrillos _____ Alcohol _____ Drogas Recreativas ________ Solamente para Mujeres 16. ¿Cuándo fue su primer ciclo menstrual? __________________________________ ¿Cuándo fue su último período menstrual? ___________________________________ ¿Cuánto tiempo por lo general toma desde el inicio del último período y el comienzo del siguiente? ___________________________________ ¿Cuántos períodos ha tenido durante el último año? ___________________________________ ¿Cuál fuel el tiempo más largo entre períodos en el último año? _______

H. H. Servicio Médico de Emergencia Si los servicios de emergencia requieren una atención o tratamiento médico y el padre(s) de familia o guardián(es) no pueden ser localizados, por medio de la presente, doy mi consentimiento para que el estudiante arriba mencionado, reciba atención médica por el médico u hospital elegido por la escuela.

__ _________________________________________________________________________________________________

Nombre del Doctor Familiar No. de Teléfono ___ ________________________________________________________________________________________________ Dirección Hospital de Preferencia

FORMULARIO DE COBERTURA DE SEGURO MÉDICO

I. I. Declaración de Cobertura de Seguro Médico (todos los estudiantes deberán tener algún tipo de seguro médico).

__ ______ (Iniciales) Yo declaro que soy el Padre de Familia o Guardián Legal del estudiante arriba mencionado. Confirmo que el estudiante arriba mencionado está actualmente cubierto y permanecerá cubierto durante el año escolar en curso con una póliza de seguro de accidentes. Esto incluye la cobertura en caso de lesiones en los juegos y actividades escolares supervisados.

He/ Hemos leído y entendido la información contenida en todas las páginas de este formulario.

Por medio de la presente declaro que, de acuerdo a mis conocimientos, mis respuestas a las preguntas anteriores están completas y correctas. Yo entiendo y admito que la información veraz y precisa es esencial para determinar adecuadamente si al estudiante se le autorizará de participar en los deportes. Por medio de la presente, doy mi consentimiento para que el estudiante arriba mencionado pueda recibir atención médica por el médico elegido por la escuela. ______________________________________ ___________________________________ Firma del Estudiante Atleta Fecha ______________________________________ ___________________________________ Firma del Padre de Familia/Guardián Fecha

Explicación para cualquiera de las preguntas anteriores: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

(PARA USO EXCLUSIVO DEL CONSULTORIO MÉDICO) Annual Participation Physical Examination

Normal Abnormal Findings Initials * Medical Appearance Skin Eyes/Ears/Nose Throat/Oropharynx Lymph Nodes Heart Pulse Lungs Abdomen Genitala/Hernia Muscoskeletal Neck Back Shoulders/Arms Elbows/Forearms Wrists/Hands Hips/Thighs Knees Legs/Ankles Feet

*Station-Based examination only

CLEARANCE

Name: ______________________________________________________ Date: _________________________ Height: ___________________ Weight: _________________ Pulse: ________________ BP: _____________ Vision: R 20/ __________ L 20/ ___________ Glasses/Contacts: Yes No Pupils: Equal __________ Unequal ____________

Cleared Cleared after completing evaluation/rehabilitation for: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

Not Cleared for: ________________________________ Reason: ________________________________________________ Recommendation: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

Name of Physician: (Print) ______________________________________________ Date: ______________________________ Address: ___________________________________________________________ Phone: ______________________________ Signature of Physician: _____________________________________________________________________ MD/DO/NP/PAC