Embed Size (px)
Citation preview
Dr. Roberto Koch (1843-1910)
TBC: Enf. Infecto-contagiosa Producida por el M. tuberculosis,
variedad humana Afecta a individuos de cualquier edad A cualquier órgano de la economía El 70% de las veces es Pulmonar Sólo la forma Pulmonar es contagiosa
En una comunidad, el riesgo de infección depende del número de bacilíferos
Tinción de Ziehl-Neelsen
TBC 2005 Mundo
Chile SSMS
Incidencia 8 millones cada año
2.546 210
Adultos Mayores (AM) 8.4% de la pobl. en Chile
24.2% de los enfermos TBC
Tasa incidencia 15.7/100.000
18.0/100.00051.7/100.000 AM
Fallecidos 3 millones al año
200 31AM: 13 de 31 (41.9%)
Tasa Mortalidad 2/100.000 2.7/100.00013.2/100.000 AM
Letalidad 9% 14.8%42% en AM
Diag. Tardío 58%77% en AM
Éxito Tratamiento
85% 75%
TUBERCULOSIS:
Etiopatogenia
PRIMOINFECCIÓN Fuente de emisión: BacilíferoFuente de emisión: Bacilífero Vía de transmisión: AerosolVía de transmisión: Aerosol Susceptible: Complejo primario de GohnSusceptible: Complejo primario de Gohn
Reacción inflamatoria inespecífica: Neumonitis- en Reacción inflamatoria inespecífica: Neumonitis- en zonas medias del pulmónzonas medias del pulmón
Trayecto linfático Trayecto linfático A ganglio hiliarA ganglio hiliar
Complejo Primario
Complejo Primario
Respuesta inmune específica Respuesta inmune (RI) celular o tardía:
Detiene al bacilo en las zonas hiliares Deja memoria inmunológica - LT de memoria
(PPD Positivo)
RI celular más tardía:
- Bacilemia primaria - Reactivación endógena
- TBC primaria progresiva
TBC PRIMARIA Enfermedad relacionada con la
primoinfección Ocurría antes de la BCG TBC primaria progresiva:
TBC miliar Meningitis TBC
TBC POST PRIMARIA
Período de latenciaDeterioro del estado
inmunitarioReactivación endógena
REACTIVACIÓN EXÓGENA
Nuevo contacto con bacilífero
(Carga infectante elevada) Supera las antiguas defensas
Resumen de Patogenia y formas de presentación de TBC
TBC Primaria (Antes de la BCG-Niños) TBC 1º progresiva Meningitis TBC
TBC post-primaria Reactivación endógena Reactivación exógena
Infección --- Enfermedad Un paciente bacilífero infecta a 20
personas en dos años, de las cuales enferman dos.
Enferma el 10% Si no hubiere programa
(localización ni tratamiento de la TBC) la enfermedad se duplicaría cada dos años
Anamnesis Remota Contacto TBC Antes Tratado (AT) Infancia y adolescencia H = M (Mueren más hombres) Mapuches Alteraciones de la Inmunidad Celular Desnutridos OH y otras drogas HIV/SIDA, Corticoides, linfoma, DM ,
Insuficiencia Renal, Gastrectomizados...
Factores de Riesgo de TBC(Informe Mensual de Enfermería y Registro Nacional)
Contacto TBC (intra o extradomiciliario) Adulto Mayor Coinfección retroviral Otra Inmunosupresión (IS) como DM o Drogas
inmunosupresoras Residente de Hospedería, clínica siquiátrica u
Hogares de Ancianos Reos Extranjeros (Indique país) Indigentes Personal de Salud enfermo de tuberculosis
_____________________________________________ No olvide ofrecer la posibilidad de examen de VIH a
todo paciente TBC
Factores de riesgo de abandono
Abandono anterior (35 puntos) Drogadicción (25 puntos) Vive solo (20 puntos) Sin previsión (15 puntos) Alcoholismo (10 puntos)
__________________________ Si tiene escolaridad básica incompleta
se agregan 5 puntos más
Cuadros Clínicos: Síntomas Asintomático (Estudio de contacto) Síntomas Generales
Fiebre con o sin diaforesis nocturna, CEG, Cefalea, falta de fuerza
Síntomas Respiratorios (SR) Tos, expectoración o hemoptisis Disnea Dolor leve (Menor que en cáncer o
pleuresía) Hallazgo de autopsia
SR: 90% de los pacientes TBC
Tos matinal o constante Tos seca o húmeda Expectoración inodora, mucosa,
muco-purulenta o hemoptóica Hemoptisis
El riesgo relativo de padecer una TBC es 60 veces mayor en los consultantes SRque en la población general.
Hemoptisis en TBC
Por úlcera de la mucosa bronquial Aneurisma micótico de Rasmussen
(Rama de la arteria pulmonar (AP) que permanece abierta o que se ulcera)
Disnea Por alteración ventilatoria restrictiva
Por fibrosis o derrame Por la rigidez pulmonar en TBC miliar
Por alteración ventilatoria obstructiva Por hiperreactividad bronquial (HB)
Baja de la pO2 Por extensa granulia
Síntomas de otros órganos
Disfonía de más de tres semanas o Diarrea en TBC cavitarias o bacilíferas Dolor abdominal Ascitis Alteraciones menstruales Síntomas Alérgicos
Eritema Nodoso, conjuntivitis flictenular
Examen Físico General Enflaquecido (con apetito conservado)
Objetivar el Peso en la Ficha y en la RX Atrofia muscular Deshidratación Fiebre vespertina irregular no muy alta Diaforesis nocturna Pulso acorde con la temperatura Generalmente no hay hipocratismo
digital Crecimiento de cejas y pestañas
Examen Físico Pulmonar Crepitaciones húmedas altas Crepitaciones húmedas pos-tusígenas Signología de derrame pleural Signología de neumotórax Síndrome de Condensación
En Diabetes Mellitus (DM) O en niños con Infección Primaria intensa
Examen Físico en TBC
Habitualmente es negativo
Derrame Pleural
Lesión superficial que altera la pleura Exudado por Respuesta Inmune, debido
a pequeño foco que erosiona la pleura Líquido amarillo claro, serofibrinoso.
(Rara vez es con sangre o empiema) Exudado Mononuclear ADA (+)
(Mayor de 40 u/l)
Neumotórax
Debida a fístula bronco-pleural O por empiema TBC
Pilares del programa de TBC
Vacunación BCG Localización de casos Tratamiento Estudio de contactos
LOCALIZACIÓN DE CASOS
DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS
Diagnóstico de tuberculosis
Actividades de localización de casos Solicite dos baciloscopías de pesquisa en
todo sintomático respiratorio (SR) que consulta
Tamizaje sube el diagnóstico de 30 a 70%
Recomendaciones para la toma de BK
Frotis Teñidos
Localización de casos opesquisa en tuberculosis
Encuentra las fuentes de contagio. Interrumpe la cadena de transmisión. Pilar fundamental del programa de TBC
¿Qué es una baciloscopía? Tinción de Ziehl-Neelsen
Donde se encontraría la TBC?
1º grupo de riesgo: SR que consulta (60v+) Tamizaje con BK del SR Pesquisa pasiva para llegar a IP de 50
2º Entre los contactos (50v+) Completar EC de los niños enfermos de TBC y de
los mayores de 15 años con TBC Pulmonar confirmada bacteriológicamente
3º En Poblaciones cerradas o con Determinantes sociales (Grupos de riesgo)
Localización pasiva
Solicitud de BK a los consultantes con SR Nº de BK Diagnóstico tomadas/1000
consultas
Meta Índice de pesquisa (IP): 50 BK/1000 Consultas
En Chile necesito tomar más de 250 BK de expectoración, para obtener una positiva
Sintomático respiratorio SR
Persona con tos y expectoración
No importa las características del desgarro No importa el período de tiempo
Localización de casos de TBC
El riesgo relativo de padecer una TBC
es 60 veces mayor en los consultantes SR
que en la población general.
El 90% de los enfermos tuberculosos tienen SR y no tiene síntomas ni signos específicos.
Pero sólo a 1/3 de los SR se les solicita BK.
Sintomático Respiratorio (SR)
Los tosedores minimizan sus síntomas La mayoría fuman y se acostumbran a
la tos No tienen claro cuanto tiempo llevan
tosiendo Para los que consultan con síntomas
respiratorios (y no sólo por SR) se crea el Tamizaje con la baciloscopía
TAMIZAJE: BK a SR Pretende encontrar la enfermedad,
en quien ni siquiera se sospecha que la tenga.
Si pide BK sólo en los que clínicamente se sospecha tuberculosis, diagnosticará el 30% de los casos.
Por tamizaje a SR el diagnóstico sube a 70%.
El Tamizaje diagnosticaría a todos los contagiosos
Al disminuir la demora diagnóstica, evitaría el mayor daño por la TBC y la mayor contagiosidad.
Tamizaje: “Estrategia Pasiva”
Busca mucho, para encontrar poco Pero ese positivo (+) se diagnostica
cuando nadie lo sospecha. Incluso sin pensar en TBC.
El tamizaje del SR debe ser independiente de su motivo de consulta.
Otro motivo de consulta Los fumadores no consultan por sus
síntomas respiratorios (SR), lo consideran “la tos del fumador” o un “resfriado pegado” y la demora diagnóstica es de meses
(45% de más de dos meses, y de ese grupo el 35% es incluso de más de 6 meses)
El 50% de los bacilíferos ya estaba en control y no era la 1º vez que consultaba cuando se le diagnosticó la TBC.
OBJETIVO DEL TAMIZAJE
Para que se cumpla el objetivo de que su comunidad no se infecte de tuberculosis hay que pesquisar a los bacilíferos
Informe a los Directivos de Salud y Alcaldes
Tamizaje: Sería otra instancia de igualdad entre los consultantes.
Haría más resolutiva a la APS e incluso algunos postulan que se podría financiar a los que aumentaran las BK en al menos 5% en cada período.
Actualmente las BK están en las “Orientaciones Programáticas”, pero deberían estar como “Compromiso de Gestión” el 2007.
TBC Actualmente TBC no aumenta en número,
sino que los pacientes son peligrosos, porque pueden contagiar y morir.
Debe hacerse Pesquisa activa a los grupos de riesgo, según localización geográfica, poblaciones cerradas…
¿Cómo es el mapa de la pobreza en mi territorio?
¿Cómo está su acceso a la salud?
Pesquisa activa en 3 grupos de SR
Los Sintomáticos Respiratorios (SR) El 1º grupo de riesgo
AM Diabéticos HIV/SIDA, Extranjeros Drogadictos en caletas Pueblos Originarios Personal de Salud SR EPOC en salas ERA BK: Una vez al año Algunas Unidades Vecinales…
2º) Contactos intradomiciliarios de pacientes con TBC Pulmonar
3º) Poblaciones Cerradas. Hogares de ancianos, vagabundos en hospederías, pacientes siquiátricos internos en sanatorios, cárceles….
Baciloscopía al directo Especificidad cercana al 100% Sensibilidad 70% Pesquisa cuando hay más de 5.000 o
10.000 bacilos / cc de expectoración Detecta a los bacilíferos (contagiosos)
o con riesgo de muerte
Baciloscopía1) Pesquisa en SR: 60 BK / 1000 consultas.2) Control mensual del Tratamiento antiTBC.
BK D(+): Unión covalente de derivados de la fucsina con el ácido micólico de la pared de la bacteria.
Además resiste la decoloración con alcohol y con ácido. ( BAAR )
Diagnóstico de tuberculosis
Informe de BK de la OPS Negativa (-): No se encuentra BAAR en
100 campos Positiva (+): Menos de un BAAR/ campo
en promedio en 100 campos observados Positiva (++): Entre 1 a 10 BAAR por
campo, en promedio, en 50 campos observados
Positiva (+++): Más de 10 BAAR por campo, en 20 campos observados
Laboratorio Específico:Baciloscopía de Pesquisa
Baciloscopía (BK) D(+), (++), (+++) Sensibilidad 80% En Chile confirma el diagnóstico
Cultivo de Koch a los 30 y 60 días
Con BK D+ o C + (Mayor de 5 colonias) Se inicia el tratamiento sin necesidad de exámenes auxiliares
Riesgo relativo de padecer una TBC
RR de TBC, es 60 veces mayor entre los consultantes sintomáticos respiratorios
Ese diabético infectado: ¿Bronquitis? Ese paciente con Neumonía Ese EPOC... ¿No tendrán TBC? ¡Los invito a descartar el diagnóstico!
Localización: Pesquisa TBC Baciloscopía (BK) no requiere la firma
del médico Énfasis en solicitud también por
Enfermera, kinesiólogos y alumnos La 1º muestra de pesquisa: Se tomaría
la BK en la consulta o en la sala, el día que se solicita.
La 2º muestra se toma al día siguiente
Bacilífero: TBC contagiosaTBC pulmonar BK D (+)
Con dos muestras de esputo puede diagnosticarse, sólo con la baciloscopía,
más del 70% de los casos bacilíferos.
¿Cuándo solicito baciloscopía con cultivo ?
Para encontrar las TBC de baja
población bacilar
Solicitud de Cultivo de Koch En toda 1ª muestra de BK En RX sugerente de TBC En antecedente de hemoptisis En muestras de menores de 15 años En todas las muestras extra pulmonares En contactos de TBC bacilíferos En HIV (+) o SIDA En poblaciones cerradas En BK provenientes de servicios de urgencias TBC Cavitarias con BKD(+) aún al 2º mes En abandonos de tratamiento recuperados En probables fracasos. BK D(+) del 4º mes En probables recaídas
Cultivo en Medio Löwenstein-Jensen
Baciloscopía al Cultivo Más sensible y específica Aumenta el rendimiento de pesquisa en un 20% Es positiva cuando hay 500 a 1000 bacilos por cada
ml de desgarro BK D y C confirman casi el 90% de las TBC El 10% de las TBC son sólo C(+) El informe se hace en Nº de colonias El 60% de los cultivos tiene entre 1 y 9 colonias
Cultivo de Koch
Necesitan más implementación Necesitan más capacitación del personal El costo es relativamente más alto El resultado es más tardío ( 60 a 90 días ) Tiene más limitaciones de cobertura
Cultivo de Micobacterios y PS
¿Cuándo solicito estudio de sensibilidad (PS)?
En paciente antes tratados (AT) Aclarar si son recaídas o abandonos
En estudio de fracasos ( BK D (+) aún al 4º mes ) En muestras de pacientes HIV (+) A pacientes extranjeros A pacientes TBC Personal de Salud
Escribir el RUT para el ISP En ISP:
Vigilancia epidemiológica. (Resistencia 1ª y 2ª) En colonias de aspecto diferente
¿Cuándo se solicita estudio de Tipificación de micobacterias?
En cultivos positivos de muestras de orina
En cultivos positivos de pacientes HIV (+)
En estudio de fracaso o resistencia a drogas
Cuando el laboratorio encuentra colonias de aspecto diferentes
Agregar Poblaciones de Riesgo en Órdenes de BK y en Notificaciones
Si dice que es: Se le hará en Lab.Población Cerrada: Hogares o Cárceles...
Baciloscopía BK D y Cultivo
Contactos TBC y niños: BK D y C
Inmigrantes: BK D, C y Prueba Sensibilidad (PS)
Antes tratados (AT): Abandonos y recaídas:
BK D, C y PS
HIV(+)/SIDA: Anotar coinfección retroviral
Le harán BK D,C, PS y Tipificación
Confirmación de la TBC
Bacteriológica: Cultivo de Koch BK C (+) Baciloscopía al directo BK D (+)
Histológica: Biopsia Autopsia
Más del 80% de las TBC se pueden diagnosticar y tratar en la atención primaria
TBC confirmadas (VT) Por cultivo de Koch o por BK
TBC confirmados (AT) (Recaídas, abandonos)
TBC enviadas por el especialista: Biopsias (+) Cultivos con menos de 3 - 5 colonias TBC No confirmadas (s/c)
Exámenes que sugieren TBC Radiografía de tórax:
Lo más sensible. En TBC paucibacilar
(Contactos, TBC EP, Miliar, TBC Infantil...) Poca especificidad
PPD Reacción de tuberculina Baja sensibilidad: ¿ Infectado o enfermo ? Baja especificidad: BCG
Otros exámenes de diagnóstico
RX de Tórax PPD Hemograma VHS FBC Biopsia
Pleural Ganglionar...
Tuberculosis Activa
RX de Tórax Sensibilidad cercana al 100%
Especialmente útil en TBC con BK (-) Permite ver lesiones que no se objetivan
en el examen físico Neumonitis o adenopatías hiliares
Ve la magnitud de la TBC Permite control de la evolución y
respuesta a tratamiento (Al inicio, al término y en caso de complicaciones)
RX Tórax en TBC
Prácticamente siempre está alterada. (Sólo es normal en la granulia inicial y en la TBC bronquial)
No es específica ¿Está activa la TBC?
RX de Tórax en TBC
85% zonas apicales y posteriores de los LS
El 10% de las veces el daño es basal(En DM, ancianos, HIV+ y embarazadas)
Imágenes con persistencia en el tiempo Movilidad radiológica Cura dejando cicatriz Evalúa el curso clínico (En semanas o
meses)
RADIOLOGÍA Localización en zonas
altas de pulmones.
Infiltrados acino-nodosos.
Nódulos pequeños.
Cavernas.
Fibrosis y retracciones localizadas.
Calcificaciones.
Lesiones más sugerentes de TBC en la RX de Tórax
Infiltrados acino nodosos irregulares: Siembra broncógena (Crónica)
Nódulos de tamaños variables ¿Cáncer?
Bandas fibróticas Cavernas con bordes libres
Tuberculosis Pulmonar
TBC Pulmonar Cavitaria
Prueba de la Tuberculina
TÉCNICA PPD Intradermorreacción de
Mantoux:
inyección intradérmica de 0,1ml de PPD en cara externa 1/3 sup antebrazo.
Reacción por hipersensibilidad retardada, máximo en 48-72 horas, desaparece los días siguientes.
PPD: Poco útil en Chile No diferencia infectado de enfermo Puede ser (+) por vacuna o por sólo
infección Puede estar falsamente negativo (20 a 30%) Se usa en estudio de contactos infantiles Da diagnóstico en menores de 4 años no
vacunados que viran a PPD + Se usa en estudio de derrame y en HIV(+)
o para decidir quimioprofilaxis
Hemograma y VHS Su modificación es tardía e
inespecífica Puede ser normal Es infrecuente ver GB> 15.000 En granulias puede haber leucopenia
o pancitopenia La VHS es normal o alta VHS>100 (Cáncer, TBC, Enf. Colágeno)
Fibrobroncoscopía (FBC) Ayuda a encontrar el bacilo en
el LBA, pero el cultivo de Koch es inhibido por la anestesia
Es útil en paciente con clínica y radiografía (RX) sugerente de TBC, pero con BK (-)
Otros exámenes Estudio de líquido pleural
Exudado MN ADA (+) > 40 u/L o >44u/L ADA en secreciones
(Pleural, LCR, ascitis, líquido articular...) Biopsias en TBC Extrapulmonares (EP)
Biopsia pleural. Sensibilidad: 40 a 80% TAC de Tórax sólo en casos especiales
Diagnóstico diferencial Neumonía. Mejora la RX
Cáncer Absceso Infarto pulmonar Silicosis. En Sílico-TBC se agrupan los
nódulos
Combinaciones de patologías
Silicotuberculosis
Silicosis con calcificación de ganglios hiliares
Silicosis avanzada
Complicaciones de la TBC:Carga bacilar elevada Diseminación (Desde lesiones
caseosas) Laríngea, intestinal, hematógena...
Secuelas LCFA Bronquiectasias
Absceso Aspergilomas y hemoptisis masiva
Secuelas de TBC
Aspergiloma
Criterios de hospitalización Hemoptisis Moderada a severa RAM no resueltas en APS Comorbilidad importante Sospecha de fracaso a tratamiento
conversados con especialista Fono: 3949286
Casos sociales: No se hospitalizan en HBLT. Se tramita Sanatorio directamente al Fono - Fax: 8611001
Consideraciones del Aislamiento del paciente
Cuando a pesar del tratamiento, continúe con Baciloscopía BK D(+):
Debe estar solo en una sala, o con otros pacientes tuberculosos
Debe estar con la mascarilla puesta cuando sea atendido por el personal de salud Si no hay posibilidades de esto, se enviaría a
tratamiento a su Consultorio (Con indicación de Estudio de Contacto) o al Hospital de Infeccioso (HLC)
Enfermera al Alta de la Sala Al alta, le entregará sólo una de las
Hojas de Traslado La otra Hoja de Traslado se envía al Programa
de TBC del DTS, junto con la copia de la Notificación
Le entregará al paciente el Tarjetón del Tratamiento
La enfermera debe confirmar que la última dosis entregada en el hospital, sea la del día del alta.
ITC a Bronco pulmonar Enviar con copia del tarjetón de
tratamiento o fax Fechas y resultados de las BK D y
C Peso de ingreso Placas de RX de tórax
Derivación en tuberculosis Duda diagnóstica o sospecha de TBC
con BK (-) Hospitalización en Sanatorio debido a caso social Hospitalización en Infeccioso (HLC) debido
a comorbilidad severa o RAM grave Probable Fracaso del tratamiento
BK D (+) aún al 4º mes ¿MR? Solicitar cultivo para confirmarlo
Criterios de derivación• Para estudio de dudas diagnósticas.• Para estudio de dudas radiológicas.• Para terapia de mayor complejidad • (MR) o RAM Graves• Manejo de pacientes crónicos de grado severo o avanzado.
(Solicitud de jubilación)Mantener el contacto o seguimiento.
¿Fracaso?: BK D(+) 4º mes Inicio1º Trato
1º mes 2º 3º 4º 5º
6º
BK D o C(+)
+++ + - +
BK D o C(+)
++ ++
++
+
Peso:RX:
BajaNo mejora
Licencia médica en TBC Patología recuperable Etapa de contagiosidad o CEG Durante las dosis diarias (DD) En caso de complicaciones u
hospitalizaciones
Jubilación en TBC Secuelados de TBC o con LCFA grave CVF o VEF1 menor de 50% a pesar de
tratamiento Insuficiencia respiratoria permanente Corazón pulmonar
Espirometría Saturometría o gases arteriales RX de tórax
Coordinación con el Nivel Secundario
EU Mónica Muñoz González y Dra. Paulina Ramonda Celedón SSMS [email protected] [email protected] TBC: 3949286, 3949364, 3949335 Policlínico Lunes- miércoles y viernes AM
Fono: 3948555 Fax: 3949363
Tuberculosis Extrapulmonares
Definición: TBC de cualquier órgano que no sea el pulmón Derivada de la reactivación de focos
producidos por la bacilemia primaria (o siembra hematógena secundaria a la primoinfección)
Propagación de una TBC pulmonar por vía hematógena, linfática o por vecindad (Canalicular)
TBC Primaria o inicialmente Extrapulmonar
Frecuencia Relativa TBC EP
TBC EP: Corresponde al 30% de todas las formas de TBC TBC Pleural: 35% TBC Ganglionar: 20% TBC Renal: 20% TBC Ginecológica: 7% TBC Ósteoarticular: 6% TBC Miliar TBC Meníngea: 4%
Confirmación de las TBC EP
BK Directo (+): 15% BK Cultivo (+): 15% Biopsia (+): 45% Sin Confirmación(s/c): 25%
Tubérculo de Köester
TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAREXTRAPULMONAR Histopatología
Características de la TBC EP
Tiene una población bacilar baja El diagnóstico generalmente es tardío y
difícil de documentar El cuadro puede ser lento y progresivo Se necesitan métodos diagnósticos
agresivos Requiere una activa vigilancia diagnóstica y
terapéutica Hay más morbilidad en adultos y ancianos Es muy útil el antecedente de TBC previa o
de Contacto de TBC
TBC EP Altera órganos de difícil estudio comparativo Altera serosas y estructuras que añaden
gravedad, debido a las secuelas Es frecuente en pacientes TBC con
HIV(+)/SIDA El PPD es (+) en el 80% de los casos HIV(-) La mortalidad es mayor en los cuadros sobre-
agudos
En lo terapéutico Con tratamiento, es de buen pronóstico El 90% se tratan con TA Primario Hay conductas distintas a la del
neumotisiólogo Apoyo quirúrgico para restaurar la
funcionalidad (Cirugía reparativa, evitando TQ Resectivos)
Provoca pocas muerte, pero muchas invalideces parciales (Cura con fibrosis)
Líquido pleural de TBC Exudado, sero-fibrinoso amarillo Con poca población bacilar (Por HS) Rara vez es hemorrágico, purulento o
quiloso (Por rotura de una caverna) Generalmente es sin pus Con menos de 2000 células/1000cc MN (L > 50%) Con Glucosa bajo 60 mg% Puede haber FR(+) Con células mesoteliales < 5%
Líquido TBC Pleural Bacteriología: Frecuentemente negativa BK D (+): 7% BK C (+): 5% a 25% Biopsia pleural frecuentemente(+):
Sensibilidad de 40 a 80%
Sin confirmación (s/c): 25% ADA (+) >40u/L ADA > 60u/L Prácticamente confirma TBC ADA < 30u/L Prácticamente descarta TBC
TBC PLEURAL El 35% de las TBC EP son Pleurales Se notifican 250 casos cada año Dorsalgia unilateral, fiebre de inicio brusco Matidez y MP abolido, soplo pleurítico RX tórax (+) derrame habitualmente libre.
50% daño pulmonar agregado (BK
Expectoración) Exudado MN ADA(+) PPD (+) En la mayoría de los casos
TBC EP: Pleural
Empiema pleural Proviene de un foco caseoso de
una caverna o de un ganglio Se vacía a la cavidad pleural Llegan gran cantidad de bacilos La evolución es indolente El pus es fluido o espeso
quilotórax o seudo quilotórax
TBC GANGLIONAR 20% de las TBC EP 5% de todos los casos de TBC 150 casos cada año 40% va asociado a TBC pulmonar,
generalmente inactiva Después de diseminación hematógena o
linfática pulmonar o de ganglio intra torácico (Post primaria)
El PPD es (+) en el 90% de los casos HIV(-)
Diagnóstico de TBC Ganglionar
Ganglio aumentado de tamaño por más de 2 semanas
Adenopatías uni o bilaterales de consistencia renitente, indolora, que lentamente tiende a confluir
PPD casi siempre (+) Es rara la fiebre y los síntomas sistémicos Tardíamente van a la inflamación cutánea Pida al Cirujano: Biopsia y Koch del
ganglio
TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAREXTRAPULMONAR Biopsia ganglionar Histopatología
Confirmación TBC Ganglionar BK D(+): 5% C(+): 5% Biopsia (+): 85% Confirmación: 95% Sin Confirmación (s/c): 5%
TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAREXTRAPULMONAR Punción
ganglionarBaciloscopía
Detección por baciloscopía del micobacterium TB
TBC RENAL 20% de todas las TBC EP Por reactivación endógena secundaria a la
bacilemia (Después de 5 a 30 años) Daño Renal cortical y luego canalicular Evolución lenta. Lesiones secundarias de
médula renal uréteres y vejiga (90% bilateral)
Antecedente de TBC AT o TBC actual (RX) PPD casi siempre es (+) Se puede asociar a epididimitis
o infrecuentemente a salpingitis y esterilidad
S y S de TBC Renal Cuadro crónico o indolente Hematuria: 55% Piuria aséptica Fiebre Disuria, ITU a repetición: 70%
Pida 6 BK de orina (Se le hace BKD y C) Albuminuria Dolor Lumbar: 40% Seudo Tumor: 20% HTA: 11%
TBC Renal Se confirma TBC con Cultivos seriados de
orina (6BK D y C) La pielografía orienta al diagnóstico
Ulceración de cálices y papilas renales Hidronefrosis Cavidades en parénquima renal Alteración de uréteres y vejiga Riñón excluido
Pielografía de control a los cuatro meses Estenosis ureteral Retracción vesical residual
TBC renal
Confirmación de TBC Renal BK D(+): 45% BK C(+): 40% Biopsia (+): 6%
Confirmación Diagnóstica: 91% Sin Confirmación (s/c): 9% Sensibilidad bacteriológica: 80%
TBC MILIAR
Debido a reactivación endógena Después de la bacilemia primaria o
de la diseminación hematógena post primaria precoz o tardía
Por re-infección exógena o reciente
TBC Miliar Cualquier foco del organismo
erosiona un vaso sanguíneo, arteriola pulmonar o capilar, generando una Granulia.
Si el casium se vacía a una vena pulmonar se produce una diseminación sistémica Va a pulmón, hígado, bazo, médula ósea
(MO), riñones, suprarrenales...
Clínica de la TBC Miliar Inicio insidioso o súbito de un cuadro
grave Tríada clásica:
Fiebre de tipo sépticaCon Hemocultivos (+) y Hépato-esplenomegaliao Fiebre de origen desconocido
Disnea extrema Cianosis
Clínica de TBC Miliar Manifestación más grave de la
diseminación hematógena Edades extremas Tríada clásica Tos seca CEG postración, enflaquecimiento Investigar HIV Muerte sin el Tratamiento Primario Precoz
Examen Físico TBC Miliar Negativo Crepitaciones pulmonares Tubérculos coroideos en el fondo de
ojo PPD (-): 50% BK D: Habitualmente negativa:
Nódulos intersticiales o “cerrados” BK C: Habitualmente positiva
RX de Tórax en TBC Miliar RX de Tórax Normal inicial hasta en el 50% RX de Tórax con grano fino (<5mm):
Sospecha diagnóstica en la mayoría de los enfermos
Granulias de grano grueso (Más avanzado) Residuos de complejo primario Adenopatías hiliares Derrames pleurales Cavernas TBC
TBC Miliar
TBC Miliar
TBC Miliar
TBC Miliar
Laboratorio TBC Miliar Hemograma alterado
Anemia o pancitopenia Leucocitosis, neutrofilia, desviación a
izquierda CID: 20% Colostasis Hepática Hiponatremia, hipocalemia
Diagnóstico de la TBC Miliar Enfermo grave: IS, Tx. Renal, HIV(+),
cáncer vesical en tratamiento con BCG... Febril Confirmación RX Tórax Búsqueda agresiva del bacilo de Koch
BK D y C de expectoración y contenido gástrico, orina , MO, LCR y sangre.
FBC, Lavado bronquial, biopsias y cultivos de muestras (Biopsia pulmonar transbronquial o biopsia hepática con granulomas caseificados)
RX TBC EP Miliar con caverna
Infiltrado pulmonar difuso
Micronodular
Cavitación LSD
TBC EP Miliar Etapa grano grueso
Factores de mal pronóstico en TBC Miliar
Diagnóstico tardío Edad avanzada Hipoalbuminemia Magnitud de las alteraciones
hematológicas Asociación a Meningitis TBC
MENINGITIS TBC Forma más grave de la enfermedad Menos del 1% de todas las TBC 4% de las TBC Extra Pulmonares Alta letalidad y secuelas (10 a 50%) En países con baja cobertura BCG
Niños: Contactos de TBC Adultos debilitados 50% con TBC Miliar concomitante
Índice epidemiológico valioso
Meningitis tuberculosa entre los 0 y 4 años:
Países con baja cobertura BCG Niños pequeños desnutridos
TBC Meníngea Diseminación hematógena
post primaria precoz
Lesión de vecindad de tuberculoma intracerebral que fistuliza al espacio subaracnoídeo
Secundaria a vaciamiento en un vaso venoso en la TBC Miliar
TBC Meníngea Exudado espeso gelatinoso en la base del
cerebro Interfiere con la circulación del LCR
Hidrocefalia Parálisis de nervios craneanos XI, III, IV y VII Vasculitis e infartos cerebrales
Edema cerebral Tuberculomas frecuentes
(Masa redondeada de densidad en anillo, HE) Abscesos cerebrales Leptomeningitis TBC
Síntomas Comienzo gradual S y S sistémicos
inespecíficos: Decaimiento, apatía , cambios de la conducta y carácter, constipación...
Cefalea, diplopia e irritación meníngea Fiebre progresiva SM HE (Vómitos explosivos, convulsiones..) Parálisis nervios craneanos Compromiso neurológico Hemiparesias Alteración de conciencia progresiva
(Letargia, delirios, coma y Muerte)
Etapas de la meningitis TBC I: Predominan las manifestaciones
sistémicas. Conciente, lúcido, con cefalea pertinaz. Con síntomas meníngeos, pero sin síntomas neurológicos
II:Confuso, con signos neurológicos y de hipertensión endocraneana (HE)
III: Grave compromiso de conciencia, Estupor, coma, hemiplejías o paraplejías
Examen físico TBC Meníngea Poco orientador Fiebre Compromiso neurológico o del
sensorio Hiperestesia cutánea, alteraciones
pupilares, SM, HE (edema de papila) PPD negativo: 50%
Punción Lumbar en Meningitis
Aumento de presión de LCR Meningitis a LCR Claro
Proteínas altas >50mg/dl Celularidad alta PMN-MN Glu<0,50 mg/dl y Cl<100mEq/L
Diagnóstico bacteriológico tardío BK habitualmente negativa Cultivo de Koch 40 a 80% (+)
ADA elevada en LCR (>7u/L E: 100%) Estudio inmunológico de LCR (Ac. o Ag.)
TAC Cerebro Dilatación de cavidades Ventriculares
Hidrocefalia Lesiones focales Engrosamientos meníngeos
Monitorea hipertensión endocraneana (HE) Diagnostica tuberculoma Evalúa respuesta a tratamiento
TBC EP Meningitis
TBC EP Meningitis
Diagnóstico Diferencial Meni-TBC
Meningitis viral Meningitis bacterianas
parcialmente tratadas Micosis Carcinomatosis meníngea
TBC OSTEOARTICULAR Cuadro Crónico de grandes articulaciones De Columna o sino Monoarticular Se requiere alta sospecha clínica para el
diagnóstico Pida ADA de Líquido articular y Biopsia Exudado MN ADA+ (mayor de 40u/L) A veces se obtiene una biopsia(+)
o es ADA mayor de 40u/L En ocasiones el Cultivo llega + a escasa
colonias. Es menos frecuente BKD(+)
TBC EP : Ósea.
TBC EP : Ósea 1º daña el disco intervertebral Luego las Geodas y el aumento de partes blandas
TBC EP Ósea: Aumento de partes blandas
TBC EP Ósea 1º lesiona el disco intervertebral
1º lesiona el disco intervertebral Luego las Geodas
TBC Ósea
TBC EP Ósea
TBC EP Ósea Monoarticular De grandes articulaciones. Exudado MN ADA+
