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ISSN 18177387
www.visiondental.pe
ANGEL TALAVERA - RUTH FERREYRA - MARIA DIONISIO DE CABALIER RICARDO CACIVA
TERCER LIBRO ELECTRÓNICO COLECCIONABLE
Manual electrónico coleccionable Vis. dentVolumen 2 N°5, Lima, Mayo 2019
Nuevo especial de formación clínica
PATOLOGÍA BUCAL LESIONES ELEMENTALES (LE)
CLÍNICA E HISTOPATOLOGÍA ESTOMATOLÓGICA
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FORMATO DIGITAL - Publicación electrónica PDFEditado en forma periódica.Envió en línea, por registro, suscripciones, canjes etc.Es una edición de VCP.Certificado de depósito legal N° 2002-3862Idioma: españolVis.dent :Versión impresa ISSN 1812 1845 (sin circulación)Vis.dent :Versión On-line ISSN 18177387(actual)Institución Privada, Administración: Lima- Perú9711 27556 960 938 078Email: [email protected]@visiondental.pe
Formación clínica:
EDUCACIÓN y CAPACITACIÓN CONTÍNUA PARA EL ODONTOLOGO GENERAL
L.E. VESICULA Y AMPOLLA.
Es un canal de comunicación que conecta a la comunidad médica-odontológica para el conocimiento, por medio de la investigación científica.
El acceso es abierto, descargándolo del portal de la revista www.visiondental.pe
Revista Estomatológica VISION DENTALVersión On-line ISSN 1817-7387
http://www.visiondental.pe/
Manual electrónico coleccionableVolumen 2 N°5, Lima, Mayo 2019
“La ciencia que no se comparte, no existe”
Nota: Las ideas y opiniones contenidas en los artículos son de responsabilidad de sus autores, y colaboradores y no reflejan el pensamiento de nuestra revista.
No se autoriza la reproducción parcial o total de los artículos, salvo mencionar la fuente completa. REVISTA VISION DENTAL www.visiondental.pe
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03 Vis. dent. 2019; 2(5)
Nuevo especial de formación clínica
DIRECCION CIENTIFICACONSULTOR EDITORIAL
Ángel Daniel Talavera, CDProfesor asistente de semidedicacion por concurso de Estomatología de la Fa-cultad de Odontología de la Universidad Nacional de Córdoba.Docente universitario en área patología bucal.Miembro del equipo de investigación en trabajos interdisciplinarios en conjun-to de anatomía patológica, cátedra de estomatología de la FO e Instituto de Virología José M. Van Ella de la facultad de ciencias médicas de la UNC. Miembro del servicio de prevención de cáncer bucal Héctor Lanfranchi de la FO de la UNC.Autor de programa de educación e información: enfermedades de transmisión sexual manifestaciones bucales.Dictante de cursos de posgrado en la especialidad de dermatología del hospi-tal privado de Córdoba.Ex jefe de trabajos prácticos de la cátedra de cirugía III bucomaxilofacial de la FO de la UNC.Coautor del libro guía de tumores de la cátedra de cirugía III.Coautor de trabajos de investigación publicados en revistas con referato.
DIRECTORA GENERAL
Vilma Lidia Cruzado [email protected]@visiondental.pe
Directorio Staff
04 Vis. dent. 2019; 2(5)
DIRECCION EDITORIALCONSULTOR EDITORIAL
Ruth Salome Ferreyra, CDProfesora titular, dedicación exclusiva, Catedra de Anatomía Patológica “A”. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba.Doctora en Odontología.Especialista en Anatomía Patológica Bucal.Autora de libro: “Guía de Anatomía Patológica Bucal Ed. SIMA” (Dirección de tesis doctorales y proyectos de investigación científica).Conferencista en Argentina y en el exterior como España, Brasil y Perú, con numerosas presentaciones sobre patologías odontoestomatologicas. Publicaciones en revistas con referato.
COMITÉ EDITOR- CONSULTOR EDITORIAL
Dra. María Elisa Dionisio de Cabalier, CD Categoría I de Investigadora. Prof. Titular de Patología Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacio-nal de Córdoba . Argentina. Jefe de Servicio de Patología del Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba. Directora del Centro Formador en Posgrado de Patología FCM. UNC. Directora del Museo de Patología “ Ferdinando Strada ” FCM. UNC.
COMITÉ EDITOR- CONSULTOR EDITORIAL Ricardo Caciva, CD
Cátedra de estomatología UCC Y profesor asistente en Cátedra de Semio-logía y Estomatología de la Universidad Católica de Córdoba.Doctor en odontología.Docente universitario en área patología bucal.Publicaciones en revista de referato.Presentación de trabajos de investigación en entidades científicas.Presentación de trabajos de extensión en eventos científicos.Profesor asistente en las Cátedras de Semiología y Estomatología UNC.
05 Vis. dent. 2019; 2(5)
COLABORADOR CIENTIFICO INTERNACIONAL
Gerardo Velis De Rada, CD
EDITOR CIENTÍFICO
Evelin Bachmeier CD.
EDITOR CIENTÍFICO
Maria Luisa Sollazzo CD.
Egresado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Práctica exclusiva en Periodoncia. Estudios de Maestría en UNMSM. Director de la Clínica de Encías. Consultor del libro “Visión de la Odontología al 2030”.Coautor del libro “Retos del Alma Mater de la Odontología Peruana al 2030”.
Profesora Asistente de Estomatología “A”, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba.Profesora Adjunta Interina de la Cátedra de Fisiología, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba. Integrante de equipo de investigación en proyectos de investigación acreditados por organismos científicos gubernamentales. Asesora ex-terna de equipos de investigación en el área de Patología Bucal.Miembro del Servicio de Prevención del Cáncer Bucal “Héctor Lan-franchi”. Facultad de Odontología. UNC. Miembro del Servicio de Vinculación y Orientación de Pacientes con indicación de quimioterapia ambulatoria y Trasplante de Médula Ósea. Facultad de Odontología. UNC.
Médica Citopatóloga Médica de planta en el Hospital Materno Provincial de Córdoba en el Laboratorio de Anatomía Patológica Profesional Agregada a la Cátedra de Anatomía Patológica de la Fa-cultad de Odontología de la UNC.Profesional interviniente en campaña de PAP en el Amazonas, Brasil. y
en la comunidad Wichi en la Provincia de Formosa Argentina.Disertante en conferencias de Prevención de ITS en el ámbito de la
UNC y UCC.Miembro de equipo de investigación en diversos trabajos de Citología y VPH.
06 Vis. dent. 2019; 2(5)
(Editorial)
VESÍCULA Y AMPOLLA
Estimados lectores, Les presentamos este
nuevo capítulo de Vesícula y Ampolla
con el firme propósito de cumplir con
el objetivo que nos propusimos en
este proyecto de Educación Continua,
por lo tanto, tratando de superarnos,
en este número continuamos con las
características de las ediciones anteriores,
teoría, clínica, semiografía, histopatología
y lo novedoso radica en la incorporación
de la citopatología. Estas lesiones pueden
presentarse en nuestra práctica diaria y
es importantísimo que el Odontólogo
General sea capaz de reconocerlas ya
que estas Enfermedades Ampollares
pueden resultar potencialmente malignas
si no son detectadas, diagnosticadas e
implementado su tratamiento a tiempo,
debemos tomar en cuenta que la
mayoría de las enfermedades Ampollares
como los Pénfigos se manifiestan
primero en mucosa bucal, otras pueden
acompañar a neoplasias como el Pénfigo
Paraneoplásico.
COLABORADOR CIENTIFICO INTERNACIONAL
Gerardo Velis De Rada CD.
Quinto manual coleccionable de formación clínica
07 Vis. dent. 2019; 2(5)
as enfermedades vesículo-am-pollares que afectan a la muco-sa oral constituyen un grupo im-portante de alteraciones por su
dificultad diagnóstica, ya que a la explo-ración podemos apreciar úlceras o ero-siones inespecíficas, por la fragilidad de las ampollas al traumatismo masticatorio
VESÍCULA:Son elevaciones de la mucosa, peque-ñas, circunscriptas y semiesféricas, de contenido líquido. Se encuentran aloja-das en el espesor del epitelio o justo por debajo de él. Comúnmente contienen un líquido transparente seroso, aunque pueden sobreinfectarse (principalmente por estafilococos sp. y estreptococos sp.) y en ese caso se hacen purulentas, de-nominándose vesículas impetiginizadas. Su vértice puede ser redondeado, acu-
minado, umbilicado o rasgado. (1)
La vesícula es multilocular, de tamaño pequeño en relación a la ampolla (apro-ximadamente unos 3mm) y desaparecen sin dejar cicatriz.(1-4).
Dependiendo de su etiología, pueden ser únicas o más frecuentemente múltiples, en este caso son multitabicadas, agru-pándose en forma de ramillete, como ocurre en las vesículas de origen virósico (por ejemplo en el caso del herpes simple recidivante intrabucal). (5)
Fisiopatogenia de las vesículasSu mecanismo fisiopatogénico es por es-pongiosis o por la asociación de la de-generación balonizante y degeneración reticular. Por espongiosis entendemos al edema intercelular. Mientras tanto, la degeneración balonizante hace referen-cia al edema intracelular que se produce en respuesta a procesos citotóxicos (por
Patología bucal lesiones elementales (Le) clínica e
histopatología estomatológica vesícula y ampolla
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L
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Fig. Clínica 1. Pueden observarse múltiples lesiones elevadas, circunscriptas, de contenido líquido y dispuestas en forma de ramillete, correspondientes a vesículas localizadas en región cutánea de labio superior, y cuya etiolo-gía resulta de origen virósico, causadas por herpes labial recidivante (Virus Herpes hominis tipo I).
ej. infección por el virus del Herpes), y se
identifica desde el punto de vista histopa-
tológico, por la presencia de queratinoci-
tos de citoplasma claro y abundante en el
estrato espinoso. Cuando la degeneración
balonizante es intensa, los queratinocitos
se rompen, quedando a veces unidos por
retículos que representan sus restos celu-
lares (degeneración reticular). (6).
Existen diversos procesos capaces de ge-
nerar lesiones vesiculares en la mucosa
oral, tales como:
a) Vesículas propiamente dichas: En-fermedades herpéticas (primo-infección herpética, gingivo-estomatitis herpética o estomatitis aftosa de Sherman (7-11) Her-pes simple recidivante recurrente (12,13) y Herpes Zoster o Zona, herpangina , y enfermedades de mano, pie y boca.
b) Vesículas impetiginizadas por microor-ganismos propios de la piel, como se mencionó en párrafos anteriores.
c) Vesículas-pústulas: Varicela y glosope-da. (1).
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Fig. Clínica 2. Lesiones vesiculares múltiples, localizada sobre dorso de len-gua, producida por herpes recidivante intrabucal. La presencia de estas ve-sículas bien conformada e intacta en dicha localización resulta un hallazgo casi excepcional, dadas los roces a los que está sometida esta zona durante los movimientos fisiológicos del sistema estomatognático.
Fig. Clínica 3. Vesículas herpéticas localizadas sobre la región cutánea de labio inferior. Las mismas no se encuentran intactas, sino que han perdido parte de su contenido seroso, el cual se ha desecado dando origen a la for-mación de costras. Estas lesiones son susceptibles de sufrir impetiginización por parte de microorganismos propios de la piel.
10 Vis. dent. 2019; 2(5)
Fig. Clínica 4. Detalle de múltiples vesículas ubicadas en piel de labio superior, puede apreciarse claramente lesiones multilocula-res a contenido líquido color citrino que asientan sobre una base eritematosa debido a la inflamación, las mismas son multitabi-cadas, de tal manera que si una se rompe no evacúan todo su contenido, esto las diferencia de la ampolla la cual es unilocular.
Fig. Clínica 5. Diagrama que muestra la ubicación y conforma-ción de vesículas intraepiteliales. Créditos de la imagen: John Bavosi. Copyright: John Bavosi/ Science Photo Library.
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Como mencionamos anteriormente, en la mucosa bucal, es difícil encontrar le-siones vesiculares o ampollares intactas, ya que la mecánica bucal produce rotu-ras, vaciándolas de su contenido líquido, dando la posibilidad de que aparezca una cubierta móvil que fácilmente se des-
prendedejando una superficie erosiva. La erosión puede ser roja intensa o sangran-te dependiendo de la lesión que setrate, o bien cubrirse de una membrana blanco -amarillenta necrobiótica una vez que ha pasado cierto tiempo desde la ruptura de la lesión primaria que le dio origen.
Fig. Clínica 6. Se observan a nivel de paladar duro (mucosa masticatoria) múltiples erosiones de límites policíclicos circunbalados y eritematosos, con fondo blanco amarillento por la presencia de membrana necrobiótica, típi-ca presentación de lesiones secundarias a la ruptura de vesículas herpéticas producidas por la recidiva de la infección herpes hominis tipo I, un detalle importante a tener en cuenta es que el brote herpético se produce post exodoncia del ed. nº 12.
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Fig. Citología 1. cavidad bucal PAP 400X. HERPES, se observan células mul-tinucleadas, con moldeamiento nuclear y núcleos en “vidrio esmerilado” sin estructura y con inclusión viral (flecha). Cortesía de la Dra. María Luisa Sollazzo Médica Citopatóloga.
Fig. Clínica 7. Se observan múltiples erosiones en mucosa yugal derecha y parte de mucosa labial inferior, secundarias a la ruptura de vesículas producidas por la gingivoestomatitis herpética (virus Herpes hominis tipo I).
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Fig. Clínica 8. Se observan múltiples erosiones de gran tamaño (probable-mente por confluencia de las vesículas que las antecedieron) con fondo blanco- amarillento por necrobiosis y bordes ligeramente elevados y eri-tematosos como expresión del proceso inflamatorio. Esta localización en borde y cara ventral de lengua soporta de manera continua roces e irrita-ción mecánica intraoral crónica, de allí lo efímero de la vida de vesículas intactas, las cuales dejan paso a las erosiones secundarias a su ruptura.
Fig. Citología 2. PAP 400X Herpes célula gigante multinucleada o “en bolsa de canicas” con moldeamiento nuclear (estrellas) y núcleo en vidrio esmeri-lado sin estructura nuclear. Cortesía de la Dra. María Luisa Sollazzo Médica Citopatóloga.
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Fig. Clínica 9. Se observa múltiples perdidas de sustancias comprometiendo paladar duro y blando lado derecho, pero respetando la línea media (unila-teral), su etiología se debe al virus varicella Zóster constituyendo un Herpes Zóster o Zona.
AMPOLLA:Son lesiones primarias de la mucosa oral, elevadas y circunscriptas, de más de 0,5 cm de diámetro, base redondea-da e irregular, únicas o múltiples y de contenido seroso, hemorrágico o mixto. Las ampollas de origen hemorrágico se denominan hemoflictemas. Su localiza-ción es intraepitelial o subepitelial, de-pendiendo de la causa y mecanismo de formación(14).
Al igual que ocurre con las vesículas, el trauma masticatorio y la humedad propia de la cavidad oral hace que sus techos se rompan fácilmente, deter-minando su vida efímera como lesión elemental. Una vez que se rompen las ampollas, dejan como lesión secunda-ria erosiones de fondo necrobiótico que
pueden conservar adheridos fragmentos del techo, sobre todo si se trata de le-siones intraepiteliales. Pueden ubicarse en cualquier sector de la mucosa oral, aunque su prevalencia es mayor en am-bas mucosas yugales, paladar, encías, bordes y cara ventral de lengua. En oca-siones pueden ir acompañadas de ade-nopatías inflamatorias, sobre todo en el caso de que las lesiones erosivas se-cundarias a la ruptura de las ampollas se sobreinfecten con microorganismos propios de la flora bucal (15) Grinspan (1)refiere que la distinción entre am-polla y vesícula no siempre es fácil. La ampolla es unilocular, puede ser intra o subepitelial y de contenido seroso, he-morrágico o mixto. Mientras que las ve-sículas comúnmente son intraepiteliales, multiloculares y de contenido seroso.
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Ampolla subepitelial Ampolla intraepitelialAmpolla subcórnea
Fig. 10. Tipos de ampolla. Extraído de:Antonio Bascones Martínez, Felipe Llanes Menén-dez. Medicina Bucal. Madrid. Ediciones Avances Médico-Dentales, 1991.15.
Etiofisiopatogenia de las Ampollas. Mecanismo de formación.El mecanismo de formación de las ampo-llas intraepiteliales más frecuentemente se debe a la acantolisis, es decir a la ruptura de las uniones desmosomales, lo que fa-vorece un desequilibrio hidroelectrolítico que lleva a la acumulación de líquido en-tre las células del estrato espinoso de Mal-pighi. Este mecanismo de formación es propio de las ampollas intraepiteliales del pénfigo vulgar. Con el nombre de pénfigo se conoce a un grupo de enfermedades autoinmunes, que producen ampollas
a nivel mucocutáneo por acción de au-toanticuerpos contra proteínas
específicas localizadas en las uniones desmosómicas (12,15). Las ampollas son consecuencia deuna pérdida de la adhe-sividad entre las células epidérmicas, pro-ceso conocido como acantólisis, y que se cree es causado por un proceso autoinmu-ne. Esta enfermedad es de curso agresivo y evolución crónica, y a veces comienza con lesiones ampollares en mucosa bucal precediendo a las cutáneas, o como única localización de las mismas. (15).
En el caso de las ampollas subepiteliales, las mismas pueden producirse a causa de un despegamiento entre epitelio y corion, como ocurre por ejemplo en el caso de las ampollas observadas en el Penfigoi-de Benigno de las mucosas o por necrosis aguda del epitelio mediada por una cau-sa tóxico alérgica), no autoinmune, como ocurre en el Eritema Polimorfo. Otra en-fermedad que con frecuencia se manifies-ta con ampollas subepiteliales es el Liquen Plano Bucal en su variedad ampollar.
El diagnóstico de las enfermedades am-pollares supone un verdadero desafío para el estomatólogo. Es común que a la consulta lleguen pacientes polimedicados de manera empírica, pero sin antes haber arribado a un diagnóstico de su patología.
El diagnóstico de certeza de las patolo-gías ampollares de la mucosa oral supo-ne una metodología precisa que incluye llevar adelante una exhaustiva anamne-sis e historia clínica, citología exfoliativa (donde, en el caso del Pénfigo vulgar pue-de orientarnos al diagnóstico la presencia de las células de Tzank), biopsia a partir de lesiones ampollares de neoformación (para anatomía patológica con tinciones convencionales tales como hematoxilina/
16 Vis. dent. 2019; 2(5)
Fig. 11. Extraído de Antonio Bascones Martínez, Felipe Llanes Menéndez. Medicina Bucal. Madrid. Ediciones Avances Médico-Dentales, 1991.
eosina) y biopsias de mucosa clínicamen-te sana para estudio inmunohistoquímico.
La obtención de ampollas de neoforma-ción en mucosa bucal puede lograrse a
partir de maniobras de bulboaspiración, que es la semiotecnia análoga al signo de Nikolsky en piel.
Figs. Clínicas 12 y 13. Se observa una lesión ampollar en cara ventral de lengua, de forma ovalada, contenido claro. Nótese cómo el techo de la misma puede ser tomada por la pinza de algodón sin deshacerse, eso nos habla de la consistencia de dicho techo y nos orienta hacia la presencia de ampollas intraepiteliales, en este caso a causa de un Pénfigo Vulgar. El hallazgo de ampollas intactas que se aprecia en esta fotografía es casi un hecho excepcional.
17 Vis. dent. 2019; 2(5)
Fig. Clínica 14. Ampolla de contenido hemorrágico (hemoflictema) localiza-da en Mucosa yugal izquierda. El hallazgo de estos hemoflictemas puede acompañar a alguna enfermedad de origen sistémico (por ej. diabetes) o ser de causa traumática.
Fig. Clínica 15. Se observa una lesión ampollar de gran tamaño y forma irregular, que abarca el tercio posterior de paladar duro y parte de paladar blando (zona frecuentemente sometida a microtrauma y trauma intraoral). Diagnóstico: Pénfigo Vulgar.
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Fig. Clínica 16. Erosión de forma alargada, irregular, límites bien definidos y fondo limpio color rojo intenso(carne cruda) poco sangrante, localizada en mucosa yugal del lado derecho. Dicha erosión es secundaria a la rup-tura de una ampolla intraepitelial. Puede apreciarse parte del techo aún adherido al piso de la ampolla, el cual, debido a su consistencia, puede ser tomado por la pinza de algodón.
Fig. Citológica 3. PAP 400X. de Pénfigo Vulgar de cavidad bucal Se observan células parabasales aisladas y colgajo con núcleos con varios nucléolos irregulares, con figuras mitóticas(flechas) y célula de TZANK parabasal pe-queña con núcleo picnótico y halo perinuclear( estrella). Cortesía de la Dra. María Luisa Sollazzo Médica Citopatóloga.
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Fig. Clínica 17. Obsérvese la maniobra semiológica para determi-nar la consistencia del techo de ampolla intraepiteal, y su base lim-pia no sangrante de un pénfigo Vulgar.
Fig. Clínica 18. Ampolla de neoformación obtenida por bulboaspi-ración en paciente con diagnóstico presuntivo de enfermedad am-pollar.
20 Vis. dent. 2019; 2(5)
Fig. Clínica 19. Maniobra semiotécnica de bulbo aspiración. Esta maniobra nos permite constituir la ampolla y extirpar la misma para realizar el estudio anátomo patológico.
Fig. 20. Histopatología de Pénfigo Vulgar (HE 400X). Se aprecia una ampolla intraepitelial. Puede observarse el despegamiento supra-basal propio de esta patología.
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Fig. 21. Histopatología Pénfigo Vulgar en semimucosa labial. Micro-fotografía de ampolla intraepitelial (suprabasal) con presencia de células acantolíticas(cruz) HE (400X)
Fig. Clínica 22. Lesiones erosivas cubiertas de membrana blanco- amarillenta por necrobiosis en mucosa yugal izquierda, secunda-ria a ampollas de Pénfigo Vulgar. Nótese la acumulación de placa bacteriana sobre las piezas dentarias debido a la incapacidad del paciente para llevar adelante su higiene bucal a causa del dolor provocado por las lesiones.
22 Vis. dent. 2019; 2(5)
Fig. Clínica 23. Múltiples lesiones ampollares en dorso de lengua de paciente con diagnóstico de Pénfigo Vulgar. Presencia abundante saburra en lengua y probable sobreinfección por candidiasis. La presencia de placa bacteriana agrava los síntomas locales y dificul-ta el mejoramiento de las lesiones aún con un correcto tratamiento por lo que es fundamental que el profesional Odontólogo ponga especial dedicación para mejorar este aspecto como un coadyu-vante del tratamiento general.
Fig. Citología 4- PAP 400X. Se observa células parabasales con una mitosis(flecha) y otra célula acantolítica con bordes desflecados (es-trella). Cortesía de la Dra. María Luisa Sollazzo Médica Citopató-loga.
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Figura 24. Lesiones de Pénfigo Vulgar. Inmunofluorescencia interce-lular (200X).La inmunofluoresencia directa marca depósitos de inmunoglobuli-nas en la membrana de los queratinocitos, en este caso IgG.
Fig. Clínica 25. Ampolla de localización palatina en paciente con diagnóstico de Liquen Plano de la mucosa bucal en su variedad ampollar.
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Fig. Clínica 26. Erosiones secundarias a la ruptura de ampollas subepiteliales en paciente con diagnóstico de liquen erosivo.
Fig. Clínica 27. En mucosa yugal derecha puede apreciarse una gran ampolla de forma irregular, rodeada por estrías blanco húmedas que corresponden a un paciente con Liquen Plano bucal. La presen-cia de las manchas blancas de disposición lineal y acompañando a la ampolla, nos orientan al diagnóstico presuntivo de liquen, di-ferenciándolo de esta manera de otras enfermedades ampollares.
25 Vis. dent. 2019; 2(5)
Fig. Clínica 28. Liquen ampollar. Lesiones ampollares en mucosa yugal, acompañadas por manchas blancas de disposición lineal, que ayudan al diagnóstico.
Fig. Clínica 29 a.
26 Vis. dent. 2019; 2(5)
Fig. Clínica 29 b. en ambas Se observan costras serohemáticas di-seminadas en mucosa labial inferior, secundarias a la ruptura de ampollas subepiteliales propias de un Eritema Polimorfo (por necro-sis aguda del epitelio), en algunos casos se produce sobreinfección bacteriana e impetiginización observándose costras melicéricas (co-lor de miel). El cuadro puede ir acompañado de fiebre, malestar general y dolor articular entre otros.
Fig. Clínica 30. Eritema polimorfo post tratamiento con metrotexato.En otros casos puede ser desencadenado por virus como el del Herpesvirus Hominis.
27 Vis. dent. 2019; 2(5)
Fig. Clínica 31. Erosiones secundarias a la ruptura de ampollas subepiteliales en paciente con diagnóstico de Penfigoide Cicatrizal.
Fig. 32. Histopatología. Penfigoide, ampolla subepitelial. HE 400X.
28 Vis. dent. 2019; 2(5)
Fig. 33. microfografía de penfigoide bucal HE 200X se observa se-paración del epitelio y corion (flecha ) que presenta un contenido hemático ( estrella).
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