Patología Umbilical. Departamento de Pediatría Hospital Policial.

Servicio de Neonatología.

Dr. Néstor Chuca.

Introducción.

• El cordón umbilical es una estructura tubular de unos 55 cm. de longitud en el

RN de término.

• Esta formado por una vaina derivada del amnios, dos arterias y una vena, la alantoides rudimentaria, restos del conducto onfalomesentérico y la Gelatina de Wharton. Su función es el aporte de O2 y nutrientes.

• Los defectos de la pared anterior del abdomen son malformaciones congénitas frecuentes.

• Las alteraciones en las secuencias formativas van a originar patologías malformativas de la región umbilical en el período neonatal, desde leves a muy graves.

Cuidados del cordón umbilical.

• En la etapa extrauterina su utilidad desaparece y luego de su ligadura, queda un remanente que por un proceso de momificación o gangrena seca (deshidratación y colonización bacteriana), se desprende finalmente entre el día 5 y 15 de vida.

• Posteriormente queda una herida granulosa, cubierta por piel y peritoneo en el fondo, y finalmente una cicatriz, el ombligo.

• A las 48 horas de vida, el ombligo se coloniza con microorganismos del canal de parto y de las manos de los cuidadores, en un 99% de los casos.

• Los gérmenes más frecuentemente son Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemolítico y Escherichia coli.

• En nuestro país se recomienda la limpieza del cordón umbilical con alcohol y que se envuelva el cordón evitando el contacto con el pañal.

Patología umbilical mas frecuente. Hernia Umbilical.

• Defecto del cierre de la fascia abdominal, que permite la protrusión del contenido intestinal por el anillo umbilical.

• Patología umbilical más frecuente en lactantes, se observa el 10 % de todos los RN normales y con mayor frecuencia en pretérminos, el síndrome de Down e hipotiroidismo.

• Se da partir de la 2ª sem después del desprendimiento del cordón.

• Es una pequeña tumoración blanda, reductible, formada por el peritoneo y grasa del epiplón que protruye por el anillo inguinal.

• Pueden aumentar de tamaño al esfuerzo del niño (llanto, defecación).

• Suelen ser indoloras y su incarceración es excepcional.

• Con el tiempo el anillo umbilical se contrae espontáneamente y cierra el defecto, alrededor de 8 de cada 10 hernias umbilicales cierran solas en los primeros 4 años de vida.

• Es importante el diámetro del defecto del anillo umbilical ya que > a 1,5 cm. pueden precisar cierre quirúrgico a partir de los 2 años de edad.

Granuloma umbilical.

• Pequeño nódulo de tejido friable que puede medir hasta 1 cm., con una superficie lisa o irregular y frecuentemente pedunculado de color rosado.

• Los pequeños pueden ser tratados con aplicaciones tópicas de nitrato de plata, los granulomas de > tamaño o aquellos que no mejoran con el tto anterior pueden necesitar resección quirúrgica.

• Cuando no mejoran con 2-3 aplicaciones de nitrato de plata o un color rojo intenso, debe plantear un pólipo de mucosa intestinal por vestigio del conducto onfalomesentérico.

Hernia de cordón umbilical.

• Se presenta como un defecto con contenido intestinal en la base del cordón umbilical.

• Esta “hernia” es en realidad un pequeño onfalocele. Esta patología requiere una resolución quirúrgica temprana.

Caída tardía del Cordón Umbilical.

• Se considera caída tardía del cordón umbilical cuando ésta se produce después de las 2 semanas de vida.

• La primera causa a evaluar es si el cuidado del cordón fue adecuado.

• El desprendimiento se produce por la infiltración del cordón por leucocitos que fagocitan el tejido hasta que se desprende.

• El uso de antisépticos como la clorhexidina en vez de alcohol, provoca una momificación mas tardía.

• Las anomalías congénitas del uraco, las deficiencias de la adhesividad leucocitaria y el hipotiroidismo congénito son causas a evaluar.

Hernia supraumbilical o epigástrica.

• Es un defecto de la pared abdominal en la línea media (supraumbilical o epigastrio). Es una pequeña tumoración, irreductible y dolorosa, sobre todo en edad escolar con el ejercicio físico.

• Consiste en la grasa peritoneal (epiplón) que protruye por el defecto de la “línea alba”.

• Nunca cierra espontáneamente y suele ser sintomática.

• Su tto siempre es quirúrgico. La edad de intervención se debe posponer hasta los 3-4 años cuando las estructuras músculo-aponeuróticas de la pared abdominal se encuentren más desarrolladas.

Arteria umbilical única.

• Entre las malformaciones del cordón umbilical, la arteria umbilical única es la más frecuente.

• En 5-10/1000 nacidos vivos, se observa una arteria umbilical unica.

• 30 % de los RN de estos tienen además anomalías congénitas.

• > frecuencia en fetos de sexo femenino.

• En gemelares, la frecuencia es de 35-70/1000.

• Aumenta el riesgo de parto prematuro, de bajo peso al nacer y de mortalidad perinatal.

• 17 % de estos fetos tendrán cromosomopatías.

• Pueden presentar malformaciones anatómicas, urogenitales, gastrointestinales, cardiovasculares y/o del SNC.

Ombligo húmedo.

• Luego de la caída del cordón, si el ombligo presenta secreción, hablamos de ombligo húmedo.

• Las causas de ombligo húmedo son infecciosas (onfalitis) o malformativas por falta de la obliteración de las estructuras embrionarias (persistencia del conducto onfalomesentérico o del uraco).

Onfalitis.

• La onfalitis se presenta con eritema umbilical, edema y secreción maloliente. La edad promedio de presentación es 3º o 4º día de vida.

• Las onfalitis pueden ser extremadamente graves, provocando una sepsis, debido a la permeabilidad de los vasos umbilicales que persisten hasta aprox. los 20 días de vida.

• Los patógenos generalmente implicados son: S. aureus, SGA y Gram -.

Persistencia del conducto onfalomesentérico.

• En la vida fetal este conducto conecta el íleo terminal al ombligo y si su cierre es incorrecto, pueden aparecer patologías malformativas.

• En el RN suele manifestarse como un pólipo mucoso umbilical, de color rojo brillante, que es mucosa del íleo protruida y suele presentar una secreción fecaloidea en el ombligo.

• Se sospecha en los casos de permanencia tardía del cordón o frente a granulomas umbilicales persistentes de gran tamaño con secreción asociada.

• En todos los vestigios del conducto onfalomesentérico el tto es quirúrgico.

Anormalidades del conducto onfalo-mesentérico. A: Pólipo mucoso en el ombligo. B: Banda o cuerda onfalomesentérica y seno umbilical. C: Fístula onfalomesentérica. D: Divertículo de Meckel. E: Quiste onfalomesentérico

Anomalías Congénitas del Uraco.

• El uraco es una estructura que une la cúpula de la vejiga a la pared abdominal anterior al nivel del ombligo. Al inicio del desarrollo es un tubo permeable pero posteriormente se oblitera, quedando un cordón (el ligamento umbilical int.).

• El uraco persistente y el seno producen emisión de orina por el ombligo, y a veces se observa retracción del mismo a la micción.

• El Quiste Uracal se presenta como un nódulo profundo en el ombligo. Suele infectarse haciéndose muy doloroso a la palpación.

Esquema demostrando los 4 tipos de anomalías uracales. a: Uraco persistente. b: Seno Uracal. c: Divertículo Uracal. d: Quiste Uracal.

Malformaciones infrecuentes del área umbilical.

Gastrosquisis.

• La gastrosquisis es la eventración del contenido abdominal a través de la pared abdominal y suele presentarse en hemiabdomen derecho.

• Este defecto se origina por injuria isquémica de la zona paraumbilical derecha en las etapas del desarrollo.

• El paquete intestinal al no estar protegido por el peritoneo, da lugar a su irritación por el liquido amniótico que junto con la mala circulación intestinal da lugar a un paquete intestinal grueso y mal perfundido.

• 15% asocian atresia intestinal.

• El tto inmediato será, proteger el paquete intestinal eventrado hasta la actuación quirúrgica con plástico esterilizado y fijar este a la piel para evitar perdida de calor e infección.

Onfalocele.

• El onfalocele, consiste en una eventración del paquete intestinal en la zona umbilical, recubierto de peritoneo.

• Se produce por fallo del cierre de la pared abdominal, debido a la no regresión del intestino a la cavidad abdominal entre la 10-12 sem de gestación.

• Se puede acompañar de otras malformaciones, como anomalías cardíacas, el 30 % tiene una anormalidad cromosómica ( trisomía 13, 18).

• El tamaño del onfalocele varía , desde una herniación dentro del cordón umbilical, hasta con todo el contenido intestinal en la “bolsa” del onfalocele.

• El tto inmediato es la protección del onfalocele con compresas estériles empapadas en SF hasta la actuación quirúrgica.

Bibliografía.

• Robert M. Kliegman; Richard E Behrman; Hal B. Jenson. Nelson Tratado de Pediatría. 18 ed. Barcelona: ElSevier;2009; p. 775-77.

• J. Guerrero Fernández, J.A. Ruiz Domínguez, J.J. Menendez Suso, A. Barrios Tascón. Manual de Diagnóstico y terapéutica en Pediatría. 5ª ed. Madrid: Publicación de libros médicos S.L.U; 2009.p. 400-03.

• Asociación Española de Pediatría, Protocolos de Neonatología. Patología Umbilical Frecuente.