PATOLOGÍA BENIGNA DE ESÓFAGO

PATOLOGÍA BENIGNA DE ESÓFAGO

Dra. Solimar M. LópezResidente de 1er año Cirugía General

Hospital Dr. Francisco A. Risquez

INTRODUCCIÓN

• Movilización del bolo alimenticio, desde la boca hasta el estómago.

• También, evita el pasaje retrógrado del contenido esofágico o gástrico.

• Las alteraciones de estas funciones básicas provienen de causas benignas y malignas.

MAINGOT: OPERACIONES ABDOMINALES/ Zinner, M. y col. Tomo I. Cap. 23: Reflujo Gastroesofágico y Hernia Hiatal. 10ema edición. 2004.

ANATOMÍA DEL ESÓFAGO: TOPOGRAFÍA

• Estructura tubular: asegurada por un esfínter esofágico superior (EES) y por el esfínter esofágico inferior (EEI).

• Longitud: 25cm aproximadamente. Se divide en 3 segmentos: cervical, torácico y abdominal.

Skandalakis. ANATOMÍA Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. 2da edición. 2003.Netter, F. ATLAS DE ANATOMÍA. 1999.

Estrecheces: mayores y menores.Mayores: cricofaríngea o faringoesofágica, broncoaórtica y diafragmática.Menores: son ocasionales; y corresponden a: retro esternal, cardíaca y supradiafragmática.

Curvaturas: cuello, bifurcación de tráquea y pericardio.

Skandalakis. ANATOMÍA Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. 2da edición. 2003.

ANATOMÍA DEL ESÓFAGO: RELACIONES

Unión Faringoesofágica

• Referencia abertura superior del esófago es el tubérculo del cartílago cricoides.

• Pseudo esfínter formado por constrictor inf.• Parte posterior con 2 áreas de debilidad. T. de

Killian y Laimer.• Estrechez: pliegue hipofaríngeo y el

cricofaríngeo.


Esófago Cervical

• 5-6 cm. Va de C6 a T1, o del cartílago cricoides y el m. cricofaríngeo a estrecho torácico a nivel de las art. esternoclaviculares.


Esófago Cervical

• Anterior: recubierto por la laringe y la tráquea.


Esófago Cervical


• Lateral: la vaina carotídea, art. tiroidea inf., lóbulo tiroideo y n. laríngeo recurrente. Lado izq. con el conducto torácico.

Esófago Cervical


• Posterior: fascia alar y prevertebral, el m. largo del cuello y las vertebras.

Esófago Torácico

• Va desde T1 a T10 o T11. En el mediastino.

• Anterior: tráquea y cayado aórtico, art. pulmonar der., bronquio ppal izq., tronco vagal ant, plexo y hiato esofágico.


Esófago Torácico

• Posterior: columna vertebral, m. largo del cuello, art. intercostales post. der., c. torácico, saco pleural der., venas ácigos, hemiácigos y hemiácigos accesoria, aorta, tronco vagal posterior.


Esófago Torácico

• Lateral der.: pleura mediastínica, venas ácigos, bronquio principal der., n. vago der. y plexo esofágico.


• Lateral izq.: cayado aórtico, vena subclavia, n. laríngeo recurrente, n. vago, conducto torácico, pleura y aorta torácica descendente.

Esófago Torácico

• Entre el esófago y pleura mediastínica: art. carótida primitiva y subclavia izq., cayado aórtico y aorta descendente.


Esófago Abdominal y Unión Gastroesofágica

• Mide entre 0,5 a 2,5 cm de longitud y ocasionalmente puede llegar a 7cm. A nivel de T11 o T12.

• Recubierto en forma parcial por peritoneo.


Esófago Abdominal y Unión Gastroesofágica

• Unión externa: la UGE está situada justo por debajo del diafragma.


• Unión interna: está indicada por un límite irregular entre el epitelio escamoso estratificado y epitelio cilíndrico simple.

• Anterior: superficie post. De lóbulo izq. Del hígado, tronco vagal izq. y plexo esofágico.

• Posterior: uno o ambos pilares del diafragma, art. Diafragmática inferior izquierda y aorta.

• Derecha: lóbulo caudado del hígado.

• Izquierda: fundus gástrico.


Cardias: esfínter cardíaco o EEI

• Permite la deglución.• Engrosamiento de la

musculatura circular en el esófago distal.


Cardias: esfínter cardíaco o EEIOtras estructuras influyen en el cierre del cardias:

• Ángulo de His.• Acción abrazadera del diafragma.• Roseta de mucosa.• M. frenoesofágica.• El cabestrillo de fibras oblicuas de musculatura

gástrica.Skandalakis. ANATOMÍA Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. 2da edición. 2003.

Hiato y Pilares

• Hiato esofágico: elíptico, es una porción muscular del diafragma a 2,5cm aprox. a la izq. de la línea media. T10.

• Formado por brazos musculares de los pilares diafragmáticos y lig. arqueado mediano.

• Contenido: esófago, troncos vagales, y coronarias estomáquicas.


Estructura de la Pared Esofágica

• Mucosa: epitelio.• Submucosa: tejido

conjuntivo laxo.• Muscular externa:

longitudinal y circular.• Adventicia: tejido

conjuntivo del mediastino.


Inervación del Esófago

• Intrínseca: plexo de Meissner y el plexo de Auerbach.

• Extrínseca: cerebroespinal, simpática y parasimpática.


Arterias del Esófago


Segmento esofágico

Primarias Secundarias

Cervical R. tiroideas inf. R. faríngeas, subclavia, bronquial y tiroidea sup.

T. Superior R. Subclavia o tiroidea inf. Art. Esofagotraqueal ant. del cayado aórtico

T. Medio R. Ascendente y descendente de la bronquial izq. Y der. (más pequeñas)R. Directas del cayado aórtico, ascendentes y descendentes

Mamaria int. der., tronco costocervical y subclavia derechas.

T. Inferior Esofágicas sup. e inf. de la aorta. Intercostales der.

Abdominal R. Gástrica izq., diafragmática inf. izq. Variable: diafragmática inf. Der.R. esplénica, suprarrenal sup., art. Hepática izq. Accesoria.Tronco celíaco

Venas del Esófago


Segmento esofágico

Drenaje Terminación

Cervical Cervical y braquiocefálica sup. Tiroidea inferior

T. Superior Mamaria interna tercio superiorCava superior

Vena bronquial

T. Medio Mamaria interna tercio medio, venas ácigos y hemiácigos.

Intercostal más alta

T. Inferior Mamaria interna tercio inferior Cava superior

Abdominal Mamaria interna abdominalR. gástrica izq. y esplénicaV. diafragmática inf. izq.

Cava superior y porta hepática

• Distribución amplia a lo largo del esófago.

• Cervicales: yugulares int, supraclaviculares y paratraqueales sup.

• Torácica posterior: a los mediastínicos post., intercostales y paraesofágicos.

Linfáticos del Esófago


Linfáticos del Esófago


• Torácica anterior: traqueales, hiliares, subcarinales, paracardíacos y celíacos.

• UGE: gastrohepáticos, gastrofrénicos, gastroesplénicos y gastrocólicos.

TRASTORNOS ANATÓMICOS Y MOTORES

Enfermedad Reflujo Gastroesofágico

• Enfermedad común: 75% de los casos con patología esofágica.

• Clínica: pirosis o regurgitación ácida. Pueden ser ocasionados por otras patologías.


Enfermedad Reflujo Gastroesofágico

• Síntomas atípicos: náuseas, vómitos, plenitud postpandrial, dolor torácico, sensación de ahogo, tos crónica, sibilancia, asma o ronquera.


Reflujo Gastroesofágico

• Presencia de esofagitis endoscópica en 90% de los casos.

• Exposición aumentada del esófago al jugo gástrico.


Reflujo Gastroesofágico: Diagnóstico


• Esofagograma con Bario: generalmente muestra otras lesiones asociadas a la ERGE.

• Esofagoscopia: valorar grado de esofagitis.



• Manometría: útil para elegir tratamiento quirúrgico.



• Phmetría esofágica de 24h: sensible y específica, 90%

Reflujo Gastroesofágico: Tratamiento


• Médico.• Quirúrgico: clínica, manometría, no mejora

con tratamiento médico.• Abordaje torácico vs abdominal.

Reflujo Gastroesofágico: Cirugías


• Abdominales:– Nissen.– Hill.– Toupet.

• Transtorácicas:– Nissen.– Belsey – Mark IV.– Collis.

Esófago de Barret

• Complicación de reflujo gastroesofágico.

• 10% - 15% de pacientes con la enfermedad sintomática o asintomática.

Kumar, Cotran y Robbins. PATOLOGÍA HUMANA. 6ta ed. en español. 1999.

Esófago de Barret

• Metaplasia: epitelio columnar anormal con células calciformes.

• Inflamación y ulceración de la mucosa. Estenosis.

• Importancia: riesgo de cáncer 30 a 40 veces mayor.


Esófago de Barrett: Tratamiento


• Médico.

• Estenosis: dilataciones.

• De acuerdo a displasia: tratamiento médico o esofaguectomía

Hernia Hiatal

• Los pilares del diafragma se separan, aumentando el espacio entre ellos, y la pared esofágica permite que un segmento dilatado del estómago sobresalga del diafragma.


Hernia Hiatal: Tipos• I: por deslizamiento, desplazamiento hacia arriba

del cardias dentro del mediastino posterior.

• II: paraesofágica: desplazamiento hacia arriba del fundus gástrico.


Hernia Hiatal: Tipos• III: mixta, desplazamiento del cardias y fundus

gástrico.

• IV: vísceras intratorácicas.

• Estadio final de la I o II es un estómago intratorácico.


Hernia Hiatal: Incidencia


• Es difícil determinar la verdadera incidencia, por ser generalmente asintomática.

• Las tipo I son 7 veces > que las tipo II.

• Las hernias tipo II son más frecuentes en mujeres (4:1)

Hernia Hiatal: Fisiopatología


• Incompetencia o no del cardias.

• Presión ejercida en esfínter esofágico distal.

• La longitud del esfínter por la inserción de la membrana frénico esofágica.

• La longitud total del esfínter.

Hernia Hiatal: Clínica

PARAESOFÁGICAS (II)• Disfagia.• Plenitud postprandial.• pirosis y regurgitación.• Hematemesis.• Disnea, broncoaspiración.

DESLIZAMIENTO (I)• Pirosis.• Regurgitación.• Disfagia.• EEI defectuoso.


Hernia Hiatal: Diagnóstico

• Rx tórax: nivel hidroaéreo detrás de silueta cardíaca.

• Con Bario: posición de la UGE para diferenciar la I de la II.



• Esofagoscopia con fibra óptica:

• I: bolsillo gástrico cubierto de pliegues rugosos por encima de la impresión de los pilares diafragmáticos.



• II: se detecta un orificio separado, adyacente a la UGE, en el interior del cual penetran las rugosidades gástricas.


• III: visualización de un saco gástrico tapizado por rugosidades por encima del diafragma, con la entrada de la UGE a alrededor de la mitad de la distancia existente hasta el costado del saco.

Hernia Hiatal: Tratamiento


• Todas las hernias paresofágicas o tipo II tienen indicación de reparación quirúrgica.

• Procedimiento antirreflujo con o sin disección del cardias.

• La reparación quirúrgica de las hernias tipo I o por deslizamiento depende de la severidad de los síntomas de ERGE o sus complicaciones.

Acalasia

• “Falta de relajación”. Relajación incompleta de EEI en respuesta a la deglución.

• Dilatación progresiva del esófago distal.


Acalasia

• Generalmente entre los 35 – 45 años.

• Esofagograma: signo de pico de pájaro.

• Manometría:1. Aperistalsis. 2. Relajación parcial de EEI.3. Aumento del tono en reposo del EEI.

Washington de Cirugía. Edit. Marbán. 2da ed. 2001

Acalasia

• Alteración de la inervación del EEI.

• Ausencia de ganglios mientéricos en el cuerpo esofágico. (Auerbach)


Acalasia: Tratamiento

• Médico:– Nitratos.– Antagonistas de los

canales de calcio.– Botox.

• Quirúrgicos:– Esofagomiotomía de

Heller modificada.– Dilatación

neumática.– Esofagectomía.


Espasmo Difuso Esofágico (EDE)

• Es el diagnóstico más común a las alteraciones esofágicas mal definidas.

• Síntomas: dolor torácico y disfagia.

• Diagnóstico: Manometría.


Espasmo Difuso Esofágico (EDE)

• Esofagograma de bario: imagen tipo “shish kebab”, “sacacorcho” y en “cuentas de rosario”.



• Tratamiento usual: farmacológico, con antagonistas de los canales de calcio. Se pueden usar nitratos si no hay ERGE.

• La dilatación esofágica endoscópica no tiene valor demostrado.

• Miotomía esofágica, resultan en 67% de mejoría de la disfagia. Con procedimiento de Belsey si existe presión del EEI baja.

Divertículos del Esófago

• Según su localización pueden ser:– Cricofaríngeos.– Medioesofágicos.– Epifrénicos.

• Generalmente los superiores e inferiores son pseudo divertículos.


Divertículo de Zenker


• Evaginación de la mucosa a través del triángulo de Killian.

• Generalmente ubicados del lado izquierdo y de proyección hacia abajo.

• Hipótesis de origen. 1) contracción tónica de EES, 2) falla del EES para relajarse y 3) falta de coordinación del EES con la faringe


• Es raro en <30ª y más frecuente en >50ª.

• Disfagia es el síntoma dominante.



• Puede haber: reflujo GE (40%), aspiración (40%), protuberancia en la garganta, gorgoteo durante la deglución, accesos de tos, ahogamiento, mal aliento y pérdida de peso.

• Diagnóstico: esofagograma de bario y esofagoscopia flexible.


Divertículo de Esófago Medio

• Son con frecuencia por tracción y verdaderos.

• Asociados a acalasia o EDE.

• Presentes entre los 38a – 74a.

• Diagnóstico incidental en esofagograma de bario, y es común localizarlos a nivel de la carina.


Divertículo de Esófago Medio


• Síntomas: disfagia, regurgitación, aspiración y dolor torácico.

• Indicación quirúrgica es rara.

• En éstos raros casos, se debe realizar manometría esofágica para descartar alteraciones de la motilidad ocultas.

Divertículo Epifrénico

• Son adquiridos, falsos divertículos, presentes en la vejez.

• Ubicados dentro de los 10 cm de la UGE, de manera usual de lado derecho.



• Múltiples en 19% de los casos.

• Más frecuentes en los hombres. Relación 2:1.

• En una 5ta parte de las veces en relación con un D. Zenker.




• Síntomas: disfagia, regurgitación o enfermedad esofágica subyacente (acalasia, EEI hipercontráctil, hernia hiatal).

• Puede haber aspiración y neumonía.

• Tratamiento quirúrgico: diverticulectomía o pexia + miotomia + Belsey – Mark IV.

Síndrome de Mallory – Weiss

• Desgarros longitudinales del esófago y de la UGE.

• Se presentan en crisis graves de arcadas o vómitos.


Síndrome de Mallory – Weiss

• Relajación inadecuada del EEI que estira y desgarra la UGE.

• Puede afectar a la mucosa o a toda la pared.

• HDS: 5 a 10%. Raras veces con hematemesis masiva.


Várices Esofágicas

• Hipertensión portal, induce flujo venoso hacia el plexo esofágico submucoso y subepitelial, causando dilatación tortuosas de las venas.

• Relacionadas con mayor frecuencia a la cirrosis alcohólica.

• No producen síntomas, al menos que se rompan: hemorragia masiva.


Várices Esofágicas: Clasificación

http://www.iqb.es/icd10/i85.htm#introduccion

• Grado I: mínima protrusión o telangiectasias, hipervascularización.

• Grado II: nódulos o cordones, ¼ de la luz esofágica.

• Grado III: protrusión hasta la ½ de la luz.• Grado IV: tan gruesas que ocupan más de la

mitad de la luz esofágica.

Perforaciones Esofágicas: Cervicales

• Ocurren en la zona posterior, pueden producir mediastinitis.

• Síntomas iniciales son rigidez y dolor de cuello, regurgitación sanguinolenta y enfisema subcutáneo.


Perforaciones Esofágicas: Cervicales

• Diagnóstico: trago de gastrografin o inspección operatoria directa.

• Tratamiento quirúrgico: reparación esófago.


Perforaciones Esofágicas: Torácicas


• Directa e inmediata contaminación del mediastino.

• Ruptura de la pleura mediastínica con contaminación y derrame del espacio pleural, generalmente del lado izquierdo.

• Clínica es catastrófica y sin resolución, con dolor, sepsis y disnea manifiesta.


• Esofagografía con contraste hidrosoluble o bario diluido.

• TC. En caso de Rx con bario resulte negativa. Puede demostrar aire periesofágico o mediastínico, cavidades de abscesos o comunicación directa.

• Tratamiento quirúrgico: con drenaje amplio de mediastino.

Perforaciones Esofágicas: Abdominales


• Generalmente se presentan con peritonitis.

• Ameritan tratamiento quirúrgico: laparotomía exploradora supra umbilical media.

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