Patología de Nariz y SPN

Dr. German Gago Corrales Asistente ORL – HCG

Pirámide NasalSegún Hinderer

Pirámide ósea

Bóveda Cartilaginosa

Lóbulo

Septum Nasal

Pirámide OseaProceso Nastal del Hueso Frontal

Proceso nasalDel Maxilar

HuesoNasal

Bóveda Cartilaginosa

Cartílago Alar

Cartílago Septal

Cartílago Lateral Superior

Lóbulo

Cartílago Alar

Vestíbulo Nasal

Alas nasales

Punta

Columnela

Cavidad NasalLímites

1- Techo Lámina Cribiforme

2- Piso Proceso Palatino Maxilar Hueso Palatino

3- Medial Septum Nasal

4- Lateral Pared Lateral Nasal

Septum NasalCartílagoCuadrangular

Lámina Perpendicular Etmoides

Lámina cribosaSeno Esfenoidal

Vomer

Premaxila

Cruz Medial(Cart. Alar)

SeptumMembranoso

Pared Lateral NasalHuesos que la conforman:

1- Hueso Etmoidal Cornete Superior Cornete Medio2- Hueso Maxilar Superficie Nasal del Maxilar3- Cornete Inferior4- Hueso Palatino5- Hueso Lacrimal6- Hueso Esfenoideal Procesos Pterigoideos

Pared Lateral Nasal

Cornete Inferior

Seno Esfenoidal

BulaEtmoidal

Celdillas Etmoidales

Receso del Frontal

Agger Nasi

Proceso Uncinado

Infundibulo Etmoidal

Ostium del Maxilar

Drenaje Meatos1- Superior Celdillas Etmoidales Posteriores

2- Medio Seno Frontal Seno Maxilar Celdillas Etmoidales Anteriores 3- Inferior Conducto Nasolacrimal

Receso Esfenoetmoidal Seno Esfenoidal

Complejo Osteo MeatalLámina Cribiforme

Cornete Medio

Concha Bulosa

Seno Frontal

Receso Frontal

Lámina Papilácea

Celdillas Etmoidales Anteriores

OsteumSeno Maxilar

SenoMaxilar

Orbita

Crecimiento Senos Paranasales

Crecimiento Senos Paranasales

Fisiología Nasal

Mucosa: epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado y células sero- sas con gránulos secretorios.

Ph: 5.5 – 6.5

Resistencias NasalesRN a las corrientes de aire:

-Borde inferior de la cruz lateral -Fondo de Saco -Válvula Nasal -Piso Apertura Piriforme -Cabeza Cornete Inferior

Función Nasal Olfato

Funcion Nasal Calentar aire hacia pulmones

Filtrar Aire

Humedecer Aire

Ciclo de los Cornetes

Constricción y dilatación cíclica de

los cornetes Ciclos de 3-6 horas

Ciclo de los Cornetes Dilatación: dilatación

arteriolar y constricción de venas profundas

Al dormir: se ingurgita el Cornetes que este

inferior. Esto estimula el volterarse en la noche.

Ventilación pulmonar se mantiene uniforme

Obstrucción Nasal

Inflamatorias 1- Rinitis Infecciosa

2- Rinitis Alérgica

3- Rinitis Vasomotora

4- Rinitis Medicamentosa

5- Rinitis Atrófica

Mecánicas 1- Desviación Septal

2-Hipertrofia Cornetes

3- Pólipos Nasales

4- Tumores

5- Hipertrofia Adenoidea

6- Cuerpos Extraños

7- Atresia Coanas

8- Paladar Hendido

Rinitis Infecciosa

Viral: Rinovirus VRS Influenza Parainflueza Adenovirus

Bacterias Hongos

Sintomas: Congestión nasal Rinorrea Estornudos Cefalea Malestar General Mialgias

Tratamiento: Descongestionantes Antihistaminicos Analgésicos

Rinitis Infecciosa

Edema y Mucosa Constetiva

Rinorrea

Nariz Obstruida

Rinitis Alérgica

Secreción

Mucosapálida

Edema deCornetes

Estado atópico desencibilidad a alergeno mediadopor Ig ESíntomas: Obstrucción Nasal Prurito Rinorrea acuosa EstornudosDiagnóstico Eosinófilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alérgicas

Rinitis Alérgica

Saludo Alérgico

Rinitis Alérgica

RASTCutireacción

Rinitis AlérgicaTratamiento: 1- Evitar contacto con alergenos 2- Tratamiento Sintomático Antihistamínicos Descongestionantes 3- Inmunoterapia con corticoesteroides 4- Medidas de Control Ambiental Evitar acaros, mohos, zacate, caspa animales, polen, ect.

Rinitis Vasomotora

Rinitis no alérgicaSe asemeja a la alérgicaPero con Ig E normalSíntomas: Obstrucción nasal RinorreaReaccionan: Frio, polvo. Humo, olores fuertes y otros no alergenos.

Rinitis VasomotoraTratamiento Médico: Descongestionantes

Esteroides Tópicos Aerosol Sistémicos

Tratamiento Invasivo: 1- Inyección Submucosa con corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser CO2 (endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)

Rinitis MedicamentosaPor uso prolongado de vasoconstrictores tópicos (oximetasolina).Efecto Rebote: dura menos y reacción es mas intensa.

Tratamiento: -S/S Medicamento -Pseudoefedrina -Beclometasona (o similares)

Congestion (mucosa roja)

Hipertrofia cornetes

Inflamación y Edema

Poliposis Nasal

Secundaria a rinitis alérgica o infección crónica

Proviene de: -Celdillas Etmoidales -Antro Maxilar

Poliposis Nasal

Tratamiento Médico Antihistamínicos Esteroides

Tx Quirúrgico FESS

Rinitis Crónica AtróficaOcena Fuerte mal olor

Inflamación crónicacon atrofia y fibrosis de capas mucosas

-Destrucción ciliar-Ausencia de estructuras glandulares-Endarteritis obliterativa

Cultivos: Klebsiella ozaenae Proteus vulgaris Bacilos coliformes

Síntomas: -Mal olor nasal -Epistaxis -Obstrucción nasalExamen Físico: -Costras verdosas -Atrofia cornetes -Ensanchamiento de cavidad nasal

Rinitis Crónica AtróficaTratamiento:Irrigaciones Nasales Suero fisiológico + AntibioticoAntibióticos orales TetraciclinaQuirúrgico: -Estrechar cavidades con hueso esponjoso -Cierres de cavidades nasales

Desviación Septal

Desviación Septal

Fractura Nasal

Pre-operatorio Post-operatorio

Cuerpo Extraño Nasal

Tumor Nasal

Metástasis Tumor Nasal

Hipertrofia Adenoidea

Atresia de Coana

Sinusitis

SinusitisEs una inflamación del revestimiento mucoso de los senos paranasales

Clasificación:Aguda: síntomas que duran de 2 a 6 semanasSubaguda: síntomas que duran de 2 a 3 mesesCrónica: síntomas mayores de 3 mesesRecurrente: 4 o mas episodios de sinusitis aguda en 6 meses

Patofisiología Permiabilidad de los ostium

Aparato mucociliar

(transporte de secreciones)

PatofisiologíaPermiabilidad de los Ostium

Receso delFrontal

Ostium delMaxilar

Aparato MucociliarTransporte Secreciones

Transporte Secreciones

Transporte Secreciones

Transporte Secreciones

Transporte Secreciones

Complejo Osteomeatal

Proceso Uncinado Infundibulo Etmoidal Hiato Semilunar Receso del Frontal Celdillas Etmoidales Bula Etmoidal Ostium Antro Maxilar Lámina fundamental

Pared Lateral Nasal

Complejo Osteomeatal

Pared Lateral Nasal

Cortes Coronales

Causas Obstrucción Complejo Osteomeatal

Inflamatorios

1-Rinitis Infecciosa**

2-Rinitis Alérgica

3-Rinitis Vasomotora Mecánica

1-Desviación Septal

2-Hipertrofia Cornetes

3-Pólipos Nasales

4-Tumores

5-Cuerpo Extraño

6-Paladar Hendido

Sistémicas

1- Fibrosis Quística

2-Sind. Cilia Inmovil

3-Inmunodeficiencia Miscelaneos

1-Natación-Buceo

Bacterias Sinusitis Sinusitis Aguda Estreptococo pneumoniae Haemofilus influenzae Moraxella Catarrhalis Sinusitis Crónica Estafilococos aerius Anaerobios: Bacteroides sp. Fusobacterium sp.

Diagnóstico Rinorrea Obstrucción Nasal Tos Otitis Media Dolor Facial

Mucosa Nasal Edematosa

Descarga Post-Nasal Mucopurulenta

Edema Facial Dolor a la Presión

sobre SPN Halitosis Fiebre

CLINICO EXAMEN FISICO

Estudio por Imágenes SPN (Waters, Caldwel, lateral)

Nivel Hidroaereo

Opacidad Uniforme Unilateral

Mucosa Polipoidea Engrosada

Estudios por Imágenes Tomografía Computarizada

Demuestra Patología no demostrada en Rx Simples

Evalua estructuras inaccesibles en Rx Simples

Muestra variaciones anatómicas

Gran ayuda en planeamiento Qx

TC Sagital

Sencibilidad Estudios SPN

Rinoscopía anterior 27% Endoscopía rigida 87% Radiografía simple 61% Tomografía Computarizada 97%

Según Lusk: 55 % Rx SPN normales tienen patologia en la TC 35 % Rx SPN anormales son normales en la TC

Rinoscopía Anterior

Endoscopía Rigida

Rx Simples de SPNWaters

Tomografía Computadorizada

Waters-TAC-RMN

Alergias y Sinusitis Crónica o Recurrente

Rinitis Alérgica Tendencia Familiar Surco Transversal Suprapunta Saludo Alérgico Mucosa pálida Rinorrea espesa y transparente Reacción alérgica Obstrucción complejo Osteomeatal

Triada Samter

Polipos Nasales

Asma

Alergia Aspirina

Polipos Nasales

Sinusitis Micotica Alérgica Descrita en 1983 Inicialmente “Sinusitis Alérgica por Aspergillus” Adultos jóvenes sanos con sinusitis bacteriana TC: opacidades o calcificaciones en placas Elevada Ig E total, Eosinofilia y Cutirreacción + Dx Histológico: cristales de Charcot – Lyden, pocas

hifas micóticas, mucina alérgica, no invación tisular. Entidad diferente al Aspergiloma Tx: FESS y Esteroides

Sinusitis Micótica Alergica

Tratamiento Sinusitis

Esterilización de Secreciones Restablecimiento de Función

Fisiológica Normal Prevención de Complicaciones

Metas

Tratamiento Médico Sinusitis aguda 80% se resuelve totalmente Antibioticos: Primario Amoxicilina con/sin Ac. Clavulánico Eritromicina + TMP/SMX Alternativas Cefuroxime Cefaclor Claritromicina Quinolonas

D.Fairbanks 2001

Tratamiento Médico Sinusitis Crónica Primario

Amoxicilina + Ac.Clavulanico

Ciprofloxacina + Metronidadol (polipos)

Alternativa

Clindamicina

Cefuroxime + Metronidazole

Moxifloxacin (Avelox)

Puncion Antro Maxilar

Dx Bacteriano

Tratamiento

Complicaciones Sinusitis

Orbitarias1- Edema Palpebral

2- Absceso Subperiostico

3- Celulitis Orbitaria

4- Absceso Orbitario

5- Trombosis del Seno Cavernoso

Intracraneales1- Meningitis

2- Abscesos Epidurales

3- Absceso Subdural

4- Absceso Encefálico

5- Trombosis del Seno Cavernoso

Pansinusitis

Complicaciones Orbitarias

Complicaciones Orbitarias

Complicaciones Intracraneales

Complicaciones Intracraneales

Complicaciones Intracraneales

Trombosis Seno Cavernoso

Septicemia Dolor Orbitario Proptosis Oftalmoplejía Parecia de los pares

III, IV, VI y ramas oftalmicas y maxilar del V

Staphylococcus aureus Afección contralateral

Trombosis Seno Cavernoso

Tratamiento Quirúrgico Sinusitis

Sinusitis Crónica o Recurrente con falla tx médico Septumplastía, Amigdalectomia, Adenoidectomia

y plastía de cornetes Caldwel-Luc FESS: cirugía funcional endoscópica de senos

paranasales Corrige obstrucción anatómica Remueve enfermedad SPN Permiabiliza ostiums naturales Re-establece limpieza mucociliar

Septumplastía

Plastía de Cornetes

Caldwel - Luc

FESS

Preoperatorio Post-Operatorio

Complicaciones FESS

Complicaciones FESS