Patología dualPatología dual

Miguel Guerrero Díaz

Psicólogo especialista en Clínica

La comorbilidad de los trastornos mentales y por uso de sustancias (patología dual), lejos de ser una

excepción, debe considerarse un hecho común que forma parte de la clínica

habitual de ambos procesos, y es uno de los retos que tiene planteados la Salud

Mental y los dispositivosasistenciales para las toxicomanías

Se considera a la patología dual como el gran reto de la psiquiatría actual, al que

todavía no se le ha dado respuesta, ya que no es la simple adición de las dos patologías concurrentes, sino que, en virtud de una especial sinergia entre

ambos trastornos, viene a constituir en sí mismo un trastorno con una fisonomía

diferente a los dos que lo originan.

Según el estudio ECA, que es el estudio epidemiológico más importante a nivel internacional, el 15% de personas que presentaban un trastorno mental tenían, además, un trastorno por consumo de

sustancias ilegales; y el 50% de pacientes con abuso o dependencia de sustancias ilegales han padecido otra enfermedad mental.

La Asociación Psiquiátrica Americana calcula que en el año 2014 el 72% de los

pacientes psiquiátricos tendrán algún problema adictivo, y el 90% de los adictos presentarán además algún

diagnóstico psiquiátrico.

La coexistencia de ambos trastornos incrementa los resultados negativos en

términos de mayor mortalidad, más hospitalizaciones y consumo de otros

servicios asistenciales, más riesgo autolítico y más problemas psicosociales, siendo el tratamiento de estos pacientes

más costoso y menos eficaz.

No existe acuerdo sobre si el doble diagnóstico se corresponde con un único

trastorno o cualquiera de los dos componentes es primario o secundario al

otro, lo cierto es que la coexistencia y retroalimentación mutua de los dos

componentes va a formar parte de una realidad clínica nueva a la que hay que

dar una respuesta a largo plazo.

La patología dual genera problemas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento, que hace complicada una intervención

integrada y complementaria entre Atención Primaria, los Centros de

Drogodependencias y Salud Mental.

Se defiende el tratamiento integrado, frente al secuencial o el paralelo como el

tratamiento ideal para estos pacientes, que combinaría estrategias terapéuticas dirigidas a ambos trastornos desde un

único equipo terapéutico con la suficiente competencia para abordar

integralmente estos casos.

En los modelos integrados se incluye el manejo individualizado de casos, las

intervenciones en grupo, el entrenamiento en habilidades sociales,

los programas educativos sobre aspectos relacionados con las drogas y con el trastorno psiquiátrico comórbido, las

intervenciones sobre la motivación o las intervenciones familiares, además de

intervenciones orientadas a manejar el deseo y las recaídas en el consumo.

La terapia grupal es un componente fundamental en los tratamientos

integrados, donde la confrontación con el consumo no es lo básico, sino el apoyo y

la actitud psicoeducativa sobre el consumo de drogas, los síntomas

psíquicos y la medicación. En estos casos, los grupos han de ser más pequeños que los habituales de

adicciones.

Primer debate:

3 Debates abiertos

1) Quién debe ser el referente de ese paciente-usuario (SM o CPD)

2) Cómo complementar el tratamiento tanto psicofarmacológico como psicoterapéutico de estos pacientes-usuarios.

3) Qué interfiere más en la vida paciente y de sus familiares

Patología dual en USMC (47%)

Patología dual en CPD Marbella (80%)

Edad de los usuarios

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

<25 años 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 >50

No dual

Tr. dual

0

10

20

30

40

Solter

oPar

eja d

e hec

ho

Casad

oDiv

orcia

do/Sep

arad

o

Viudo

No dualTr. dual

Estado civil

Número de hijos

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 1 2 3 4 5 >6

No dual

Tr. dual

0

10

20

30

40

50

60

Famili

a de

ori

gen

Famili

a pr

opia

Solo

Sin

dom

icili

o

No dualTr. dual

Convivencia

Profesión

0

10

20

30

40

50

60

70

Trab. N

o cual

ifica

do

Trab. C

ualific

ado

Emplea

do

No dualTr. dual

0

20

40

60

Enf. In

feccio

saTBC

VHB

VHC

VIH

No dualTr. dual

Enfermedad infectocontagiosa

0

5

10

15

20

25

30

35

Incid

encia

s leg

ales

Multa

s

Arres

tos

Conden

as

No dualTr. dual

Antecedentes legales

Edad de inicio en consumo de droga diana

0

10

20

30

40

50

60

<15 15-20 20-25 25-30 >30

No dual

Tr. dual

Antecedentes toxicológicos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Cannab

is

Benzo

diace

pinas

Alcohol

No dualTr. dual

Infradiagnóstico• Sin embargo, en la

actualidad todavía es frecuente que los pacientes atendidos y diagnosticados de un trastorno psiquiátrico no reciban el diagnóstico de trastornos relacionados con sustancias o que no se prescriba tratamiento específico, y viceversa.

Problemas diagnósticosProblemas diagnósticosLa PD genera problemas de diagnóstico

debido a que es frecuente que existan problemas para distinguir los efectos de intoxicación/ abstinencia, los trastornos inducidos y los independientes.

Además, los TM pueden quedar enmascarados por el uso de sustancias: las hipomanías con frecuencia no son diagnosticadas en los adictos a la cocaína.

• No, lo que pasa es que se diagnostica más y mejor: – Cada vez hay mayores conocimientos

científicos y mejores instrumentos de diagnóstico y tratamiento.

– Mayor concienciación y formación de los profesionales.

– Mayor accesibilidad de los recursos de tratamiento.

¿Cada vez hay más patología dual? ¿Cada vez hay más patología dual?

Mecanismos de asociación Hipótesis unitaria: otra

comorbilidad

Trastornos mentales

Adicción

Vulnerabilidad común

Droga altera SNC

Genética: DRD2, DRD1

Desarrollo:- Problemas infantiles- Factores familiares (tipo de relaciones, modelado …)- Influencia de los iguales

Afrontamiento↑ RendimientoManejo del estrésEfectos secundarios

Factores sociales: - Baja educación - Pobreza - Desempleo …

Factores psicológicos - Anhedonia - Limitaciones cognitivas - FACTOR impulsividad-agresividad en el desarrollo de la personalidad.

Otros trastornos psiquiátricos predisponentes:

Patología Dual

• Trastornos Psicológicos– Ansiedad– Depresión– Psicosis– Bipolar– T. personalidad – TDHA

• Drogas– Nicotina – Alcohol– Benzodiacepinas y

similares– Cocaína– Heroína– Psicoestimulantes– THC

Diagnósticos psiquiátricos más frecuentes

• TRASTORNOS DE ANSIEDAD– Fobia social– Trastorno Obsesivo-compulsivo– Agorafobia – Trastorno de Estrés Postraumático– Hipocondría

Diagnósticos psiquiátricos más frecuentes

• TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

– Depresión– Distimia – Trastorno Bipolar

Diagnósticos psiquiátricos más frecuentes

• TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

– Antisocial– Del espectro psicótico– Límite o inestable.– Personalidad depresiva

Diagnósticos psiquiátricos más frecuentes

• TRASTORNOS PSICÓTICOS

– Esquizofrenia• Delirios

• Alucinaciones • Síntomas negativos

– Ideas delirantes persistentes (Celotípia)– Brotes agudos– Paranoia

Otros Diagnósticos psiquiátricos más frecuentes

• Problemas de control de impulsos– Juego patológico– Explosividad Intermitente

• Problemas de los hábitos – Sueño – Alimentación– Sexualidad

• Dolor y enfermerdades médicas-

Diagnósticos psiquiátricos más frecuentes en la adolescencia

• TDHA

• Trastorno del comportamiento disocial y desafiante-negativista

• Problemas de aprendizaje mixtos

• Retrasos madurativos

• Trastornos del espectro autista

• Pre-psicosis

“Grandes Matrimonios”

• Trastornos ansiosos → “Ansiolíticos, nicotina y cannabis.

• Trastornos depresivos → Alcohol

• Trastorno Bipolar y TDHA → cocaína y estimulantes.

• Dolor → THC & heroína y otros opiáceos

• Psicosis → Nicotina y “enlentecedores”

Aspectos de manejo, abordaje y acompañamiento

• Necesidad de conocer la sintomatología y sus implicaciones en la vida y el grado de sufrimiento vital asociado.

• Lo primero es la persona: “el estigma”

• Evitar las ganancias secundarias y los roles de dependencia emocional.

• Actuar de forma diferente en situación de Crisis vs Compensación/estabilización del trastorno.

• Actitud de afrontamiento y no instalarse en el síntoma o queja.

¿Y las familias?

• Muy frecuente que algún otro miembro padezca un trastorno mental (antecedente psiquiátrico familiar).

• Mayor sobrecarga emocional y socio-económica.

• Familias con dinámica altamente disfuncional y patológica

• Cómplices del TUS para paliar el TMG

Tratamiento

• 1) Correcto diagnóstico y Priorizar entre el TMG o el TUS

• 2) Necesidad imperiosa de atención especializada y seguimiento en dispositivos de salud mental para tratar el trastorno mental de base-

• 3) Coordinación ejemplar entre dispositivos y profesionales de drogas y salud mental

DUDAS Y PREGUNTAS

DEBATE