Hitzaurrea ...................................................................................................... 7

Atal orokorra1 Gaixotasuna eta osasuna. Patologiaren eta klinikaren edukiak ........ 11

2 Eragile mekanikoek, grabitateak, presio atmosferikoak, bibrazioek eta zaratek sortutako asalduak.............................................................. 27

3 Erradiazioek eta elektrizitateak sortutako asalduak............................ 51

4 Eragile kimikoek sortutako asalduak: intoxikazioak ........................... 71

5 Termorregulazioa. Hotzak eta beroak sortutako asalduak ................. 89

6 Sukarra eta hipertermia .......................................................................... 109

7 Eragile biziek sortutako gaitzak: sindrome infekziosoa ..................... 123

8 Genetika eta patologia: gaixotasun hereditarioak eta kromosomopatiak ................................................................................... 143

9 Immunitate-sistemako patologia orokorra: hipersentikortasun--erreakzioak, autoimmunitatea eta immunoeskasiak .......................... 177

10 Neoplasiak .............................................................................................. 229

Arnas aparatua11 Arnas aparatuaren azterketa fisikoa. Arnas proba funtzionalak eta

beste proba osagarri batzuk ................................................................. 261

AurkibideaAurkibidea

5

12 Sindrome murriztailea. Sindrome buxatzailea: biriketako gaixotasun buxatzaile kronikoa eta asma bronkiala .......................... 303

13 Arnas gutxiegitasuna eta haren ondorioak: hipoxia, hiperkapnia eta zianosia............................................................................................. 331

14 Birika-zirkulazioko patologia orokorra................................................. 361

15 Arnas erritmoaren, arnas maiztasunaren eta arnas sakontasunaren alterazioak. Disnea .................................................... 383

16 Arnas patologiaren beste sintoma eta zeinu batzuk: eztula, espektorazioa, bomika, hemoptisia, toraxeko mina eta akropakiak............................................................................................... 395

17 Atelektasia. Birikako kondentsazioa. Biriketako gaixotasun interstizial zedarrigabeak ...................................................................... 423

18 Pleurako patologia orokorra ................................................................. 443

19 Mediastinoko patologia orokorra ......................................................... 475

Zirkulazio-aparatua20 Zirkulazio-aparatuaren azterketa fisikoa eta funtzionala ................... 499

21 Bihotz-gutxiegitasuna: etiopatogenia, fisiopatologia eta adierazpen klinikoak .............................................................................. 581

22 Balbulopatiak.......................................................................................... 631

23 Zirkulazio-gutxiegitasun akutua: shocka eta sinkopea...................... 683

24 Perikardioko patologia orokorra........................................................... 729

25 Presio arterialaren alterazioak.............................................................. 765

26 Zirkulazio koronarioko patologia orokorra.......................................... 811

27 Bihotz-erritmoaren, bihotz-maiztasunaren eta eroapenaren alterazioak: arritmiak ............................................................................. 871

28 Gorputz-adarretako zirkulazioko patologia orokorra ......................... 943

Aurkibide alfabetikoa ................................................................................... 981

6

1.1 GAIXOTASUNAREN KONTZEPTUA HISTORIAN ZEHAR

Gaixotasuna, osasuna eta heriotza betidanik egon dira gizakiaren gogoan.Historiaren sasoi guztietan kezkatu dira horretaz, gaixotasunen kausak ulertzekomodua eta eritasunei aurre egiteko baliabideak garai bakoitzeko ezaugarri soziokul-turalen araberakoak izan badira ere.

Antzinaroko Mesopotamia eta Egiptoko kulturetan uste zuten deabruak edota hil-dakoen espirituak pertsonen gorputzean sartzean suertatzen zirela gaixotasunak.Epilepsia, adibidez, Utukku deabru gaiztoak sortzen zuen, eta eritasun gehienek dea-bru edo jainko baten izena zuten (sukarrak Asakku, hepatitisak Ahhazu...).Gaixotzearen kausa sorginkerian eta jainkoen haserrean bilatze horrek azaltzen dugarai hartan araoak eta exortzismoa sendatzeko erabili izana. Kontuan hartzekoa dademonologian eta magian oinarritutako medikuntza mota horrek herri-medikuntzangaur arte izan duen eragina.

Europako medikuntzaren oinarriak Antzinako Grezian sortu ziren Hipokrates-eneskutik. Izan ere, Hipokrates-en ustez, gaixotasunen kausak, baita eritasunak senda-tzeko baliabideak ere, naturan bertan bilatu behar ziren. Haren iritziz, naturaren osa-gai guztiak eta gizakiaren eta naturaren arteko harremanak ondo aztertuz gero, medi-kuak eritasunak tratatzeko ahalmena izango luke. Beste modu batera esanda,Hipokrates-en sasoiaz geroztik gaitzen bilakaera ez da jadanik egongo jainkoen esku,sendagileek ezarritako tratamendu enpirikoaren esku baizik.

XVII. mendea arte ez zen aldaketa nabarmenik izan gaixotasunen kausei eta horiektratatzeko moduari zegokienez, Hipokrates-en eta Galeno-ren doktrinak baitzirennagusi. Galeno-ren ustean, gaixotasun guztiak gorputzeko lau humoreen desoreka-gatik gertatzen ziren: odola (bihotzean), mukia (garunean), behazun horia (gibelean)eta behazun beltza (barean). Hori zela eta, eritasun askoren tratamendua odol--ateratzea izaten zen, gaitz horien zergatia odola gorputzaren atalen batean metatzeazela uste baitzen.

Gaixotasuna eta osasuna. Patologiaren eta klinikaren edukiak1

11

XVII. mendearen bukaeran, Ingalaterran, Sydenham-ek gaixotasunaren kontzeptuagoitik behera aldatu zuen, gaixo askoren sintomak eta zeinuak aztertu eta gero, gai-xotasun batzuen deskribapena eginez (tartean hezueria eta baztanga). Hala,gaixotasun-entitatearen kontzeptua agertu zen, hurrengo mendean Boissier DeSauvage-k osatu zuen gaixotasunen lehenengo sailkapenean eragin handia izanzuena. Horiek izan ziren gnosografiaren lehen urratsak.

Baina medikuntzaren benetako sasoi modernoa XIX. mendearen bigarren parteangaratutako positibismoarekin batera hasi zen, filosofiarekin zituen azken loturetatikaskatu zenean. Medikuntza natur zientzia bat zela onartuz joan zen, behaketan etaikerkuntza zientifikoan oinarriturik zegoen zientzia bat, alegia.

Sydenham-ek gaixotasunen ikuspegi klinikoaren oinarriak ezarri zituen moduan,Virchow-ek gaixotasunen alde histologikoa eta anatomopatologikoa garatu zituen,Müller fisiopatologo alemaniarrak eta bere sasoiko beste lankide batzuek fisiopatolo-giaren arloan aurrerapauso handiak egiten zituzten bitartean. Beste alde batetik,Koch-ek karbunkoaren baziloa deskribatu zuen, eta bakteriologiaren eta ikuspegietiologikoaren lehenengo urratsak markatu zituen. Ordutik hona izandako aurrera-kuntzak etengabeak izan dira; gaixoen sentsazio subjektiboen garrantzia indargabe-tuz joan den bitartean, medikuntza gero eta zientzia objektiboagoa bihurtuz joan da,eta teknologia berriak sortzeko beharra handitu da.

Metodo zientifikoan oinarritutako ikuspuntu positibista horretatik esan dezakegugaixotasuna prozesu dinamiko bat dela, eta geroago aztertuko den moduan, kausabatzuengatik (etiologia) gertatzen dela. Kausa edo faktore etiologiko horiek mekanis-mo zehatz batzuk direla medio (patogenia) asaldatzen dute organoen funtzioa (fisio-patologia), eta, batzuetan, baita organo horien anatomia eta histologia ere (anatomiapatologikoa). Aldi berean, aldaketa funtzional eta anatomiko horiek adierazpen sub-jektiboak eta objektiboak sorrarazten dituzte gaixoetan (semiologia).

Ziur asko, objektibotasun horrek, nolabait, gizaki gaixoa objektu bihurtu du, eredubiomedikoaren menpe. Eredu biomediko horren arabera, gaixotasuna normaltasunetikurruntzen diren aldagai biologiko eta somatikoak neurtuz baino ezin da ulertu. Eredubiomedikoaren mugez jabeturik, Engel-ek 1977an eredu biopsikosozial baten beharraaldarrikatu zuen, gizaki gaixoa bere osotasunean kontuan hartzen duena, arima etasentimenduak dituen eta gizarte batean bizi den pertsona bat dela ahaztu gabe.

Munduko Osasun Erakundeak (MOEk) dioenez, osasuna ez da bakarrik gaixota-sunaren falta, ongizate fisiko, sozial eta mental osoa izatea baizik; gainera, ongizatehori gizarte osoan nabarmendu behar da.

Gaixotasuna, beraz, osasuna galtzea izaten da, baina osasunaren kontzeptualehen aipatutako modu integralean kontuan harturik. Eguneroko praktikan ez da inoizahaztu behar gaixotasunak ez direla entitate moduan benetan existitzen; hots, gizakigaixoak existitzen dira, baina gaixotasun berak ondorio desberdinak izan ditzake per-tsonaren arabera.

Aurrekoarekin lotuta, azken urteotan gaixotasuna eta osasuna eztabaidan jarridituen kontzeptu berri bat agertu da: bizi-kalitatea.

12

Bizi-kalitatea, zalantzarik gabe, bizi kantitatea baino garrantzitsuagoa da. Bizi--kalitatearen definizioa zaila bada ere, esan dezakegu bizi-kalitatea badagoela per-tsona baten gogoak eta nahiak errealitatearekin bat datozenean. Hortaz, bizi-kalitateaaldakorra izaten da pertsonaren arabera, baita pertsona bakoitzarentzat ere denbo-ran zehar. Neurri handi batean bizi-kalitatea norberaren balio-eskalaren eta emozio--baliabideen arabera baldintzatuta dago. Esan daiteke gaixoak nabaritzen duenosasun-gradua dela bizi-kalitatea.

Egun, bizi-kalitatea neurtzeko metodo eta inkesta mota desberdinak agertu dira(Nottingham Health Profile, SF 36 Health Survey...); saiakuntza klinikoetan gero etagehiago erabiltzen dira, biziraupen-kurben eta heriotza-tasen ezinbesteko osagarribezala.

Bukatzeko, gaixotasunaren eta osasunaren arteko mugari buruzko eztabaida zaha-rra berriro piztu nahian edo, 2002ko apirileko British Medical Journal aldizkarianRichard Smith-ek "non-disease" (gaixotasunik eza) kontzeptua plazaratu zuen, gauregunean askotan tratatzen diren baina bere ustean gaixotasunak ez diren 200 enti-tate baino gehiago aipatuz (bakardadea, buru-soiltasuna, zoriontasun falta, haurdu-naldia... eta beste asko). Bertan, horrelako kontsulta-arrazoiak gaixotasun bezala tra-tatzearen abantailak eta desabantailak aztertzen dira. Aldeko eta kontrako erantzunbiziak oso azkar agertu dira bazter guztietatik, baina, agian, gaixotasunak diren alaez eztabaida antzuan murgildu beharrean, kontzeptu horrek hausnarketa sakona egi-teko parada eman beharko liguke, Hirugarren Munduan malaria, tuberkulosia, des-nutrizioa eta beste ‘gaixotasun’ asko sendatzeko aukerarik ez dagoela jakinda.Eztabaida, beraz, zabalik dago.

1.2 PATOLOGIA: KONTZEPTUA ETA EDUKIAK

Patologia gaixotasunak aztertzen dituen zientzia da. Patologiaren edukiak edo sai-lak honako hauek dira:

1.2.1 ETIOLOGIA

Etiologiak gaixotasunaren kausak aztertzen ditu, hau da, gaixotasunaren zergatiakedo faktore etiologikoak. Faktore etiologiko horiek exogenoak nahiz endogenoak izandaitezke:

• Kanpokoak edo exogenoak– Faktore fisikoak (traumatismoak, abiadura eta azelerazioa, grabitatea, hotza

eta beroa, elektrizitatea, presio atmosferikoa, zaratak...)– Faktore kimikoak (gai toxikoak)– Faktore biziak (germenak)– Faktore psikosozialak

• Barrukoak edo endogenoak (herentzia, konstituzioa...)

13PATOLOGIA OROKORRA. Atal orokorra, arnas aparatua eta zirkulazio-aparatua

Kontuan hartu behar da gaixotasun baten sorreran, askotan, faktore etiologiko batbaino gehiago egon ohi dela. Horrelakoetan, onartzen da faktore etiologiko nagusiadela gaixotasunaren kausa. Faktore etiologikoen artean faktore nagusirik nabarmen-tzen ez bada, faktore etiologikoei arrisku-faktore deritze. Arrisku-faktorea gaixotzekoprobabilitatea handiagotzen duen faktorea da.

Gaixotasun baten etiologia ezezaguna denean gaixotasun idiopatikoa edo kripto-genetikoa dela esaten da. Medikuntzak berak edo medikuek sortutakoa denean gai-xotasun iatrogenikoa dela esaten da. Adibidez, hezurretako mina arintzeko antiinfla-matorioak hartu behar dira, baina, horren ondorioz, urdaileko ultzera peptikoa agerdaiteke; ultzera peptiko hori gaixotasun iatrogenikoa da.

1.2.2 PATOGENIA

Faktore etiologikoek kalteak edo aldaketa funtzionalak sorrarazteko martxan jar-tzen dituzten mekanismoak aztertzen ditu patogeniak. Etiologiaren eta patogeniarenarteko desberdintasuna hobeto ulertzeko, honako adibide hau erabiliko dugu: erra-diazio ionizatzaileek gaixotasunak sor ditzakete zelulen nukleoaren azido desoxirri-bonukleikoa (DNA) kaltetzen baitute. Kasu horretan, erradiazioak faktore etiologikoakdira, eta DNAn agerturiko kalteak, berriz, patogenia.

1.2.3 FISIOPATOLOGIA

Fisiopatologiak gaixotasunak eragindako aldaketa edo alterazio funtzionalak azter-tzen ditu, hau da, faktore etiologiko batek martxan jarritako mekanismoen ondoriozorganoen funtzionamendua nola asaldatzen den. Beste modu batera esanda, fisio-patologiak gorputzaren funtzionamendua aztertzen du gizakia gaixorik dagoenean.Aurreko adibidearekin jarraituz, DNAren kaltearen ondorioz proteina bat gehiegi sin-tetizatzea eta organo batean metatzea gerta daiteke, eta organo horrek bere funtzioabehar den moduan bete ezin izana. Fisiopatologiak funtzionamendu anomalo horiaztertzen du.

Askotan, patogeniaren eta fisiopatologiaren arteko mugak ez dira oso argiak, arlobiak nahasi egiten baitira.

1.2.4 ANATOMIA PATOLOGIKOA

Anatomia patologikoak kalte anatomiko eta histologikoak aztertzen ditu. Kontuanhartu behar da gaixotasun guztiek ez dutela anatomia patologikorik, batzuetan fakto-re etiologikoek kalte funtzionalak bakarrik eragiten baitituzte, eta ez organikoak.Adibidez, diabetes zaporegabe zentral idiopatikoan hormona antidiuretikoaren(ADHaren) eskasia dago; horren ondorioz, diuresia oso ugaria izaten da, baina ez dakalte anatomikorik hautematen giltzurrunetan, ezta gainerako organoetan ere.

Asaldu funtzionalak eta organikoak bereizteko, zalantzarik gabe, erabilitako meto-doak erabakigarriak izaten dira, alterazio funtzional gehienetan kalte biokimiko edomolekularrak baitaude, baina anatomia patologikoaren ikuspuntutik kalte organi-

14

koak azterketa makroskopiko eta mikroskopikoan hauteman daitezkeenak baino ez dira.

1.2.5 SEMIOLOGIA

Semiologiak gaixotasunaren sintomak eta zeinuak aztertzen ditu. Sintoma gaixota-sunaren adierazpen subjektiboa izaten da, hau da, gaixoak kontatzen duena (mina,goragalea, arnasestua, zorabioa...).

Zeinua, aldiz, gaixotasunaren adierazpen objektiboa da, hau da, azterketa fisikoanedo proba osagarrien bidez hautematen dena (larruazalaren kolore zurbila, takikar-dia, ikterizia, zianosia...).

Bi kontzeptu horien desberdintasuna hobeto ulertuko da adibide hau erabilita: gai-xoak kontatzen badu ezin duela arnasarik hartu, horri disnea edo arnasestua esatenzaio, eta zeharo subjektiboa da. Beraz, disnea sentsazio bat da, sintoma bat da.Baina gaixoaren arnas maiztasuna neurtzean minutuko 30 arnasketa egiten dituelaikusten bada, horri takipnea esaten zaio. Takipnea objektiboa da, guk neurtu baitugu,hau da, zeinu bat da.

Sintomak eta zeinuak historia klinikoaren bidez biltzen dira. Sintomak historia klini-koaren anamnesiaren bidez (galdeketaren bidez) ezagutzen dira; zeinuak, berriz,azterketa fisikoaren eta azterketa-proba osagarrien bidez.

Hiru eratako zeinu bereizten dira:

• Zeinu anatomoklinikoak lesio baten adierazleak dira. Honelako zeinuak izatendira, adibidez, auskultazio, odol-analisi, erradiografia, endoskopia edota biopsia-ren bidez hauteman daitezkeenak.

• Zeinu fisiopatologikoek disfuntzioa adierazten dute. Zeinu hauek proba funtzio-nalen bidez jasotzen dira (espirometriaren, elektrokardiogramaren, kreatininarenargitzearen bidez...).

• Zeinu etiologikoek gaixotasunen kausak argitzen dituzte, eta geroago ikusikodugun moduan, sindromea eta gaixotasuna desberdintzen dituzte. Zeinu etiolo-gikoak izaten dira, adibidez, hazkuntza mikrobiologikoaren eta kariotipoarenbidez hauteman daitezkeenak.

Zeinu edo sintoma bat oso tipikoa izateagatik gaixotasuna definitzen duenean,hau da, zeinu edo sintoma hori hautematean zein gaixotasunen aurrean gaudenziurtasun osoz dakigunean, esaten da zeinu edo sintoma hori patognomonikoa dela.Zoritxarrez, zeinu patognomonikoak gutxitan gertatzen dira praktika klinikoan, zeinugehienak ez baitira gaixotasun bakar baten adierazleak, gaixotasun askorenak baizik.

Hona hemen zeinu patognomoniko baten adibidea: Wilson-en gaixotasuna kobre-aren metabolismoaren akats batek sortzen du; akats horren ondorioz, kobrea meta-tzen da organo batzuetan. Kobrearen metaketa horiek erraz hauteman daitezke kor-

15PATOLOGIA OROKORRA. Atal orokorra, arnas aparatua eta zirkulazio-aparatua

nean, uztai berde bat agertzen delako: Kayser-Fleischer-en uztaia. Gaixo batenbegien azterketa oftalmologikoan uztai hori agertzen bada, ziurtasun osoz esan deza-kegu gaixo hori Wilson-en gaixotasunak jota dagoela.

1.2.6 PATOKRONIA

Patokroniak gaixotasunaren bilakaera aztertzen du denboran zehar. Patokroniarenarabera, gaixotasunak bi multzotan sailkatzen dira:

• Gaixotasun akutuakHauen hasiera oso bat-batekoa izan ohi da, adierazpen kliniko biziekin.

• Gaixotasun kronikoakHasiera geldokoak izaten dira, eta nahiz eta batzuetan oso larriak izan, adieraz-pen klinikoak, hasierako faseetan behintzat, ez dira oso nabariak izaten, eta diag-nostikoa zaila gertatzen da.

Gaixotasunen bilakaeran, batez ere infekzio-eritasunen kasuan, Balcells-ekeboluzio-fase batzuk deskribatu zituen (ikus 1.1 irudia):

• Faktore etiologikoarekiko kontaktua

• Inkubazio-fasea Eragile etiologikoarekin kontaktatzen denetik adierazpen klinikoak agertu artekotartea izaten da. Gaixotasun infekziosoetan inkubazio-fasea nahiko finkoa izanohi da. Errubeolaren kasuan, adibidez, 14-20 egunekoa izaten da; mononukleo-si infekziosoaren kasuan, berriz, 4-8 astekoa.

• ProdromoaFase honetan hasten dira adierazpen klinikoak, baina ez dira oso biziak izaten,ezta oso espezifikoak ere. Hurrengo fasean agertuko diren berezko adierazpe-nak ez dira oraindik oso nabariak.

• Berezko adierazpen klinikoak agertzeko eta areagotzeko fasea

• Akme-aldia edo adierazpen klinikoen intentsitate maximoko fasea

• Adierazpen klinikoen gainbeherako fasea

• Bukaerako faseaGaixotasunaren bukaera bi modutan gerta daiteke:– Krisi moduan, hau da, bat-bateko bukaerarekin.– Lisi moduan, hau da, polikiago.

• SusperraldiaFase honetan adierazpen klinikoak desagertu badira ere, gaixoa ez da oraindikzeharo sendatu.

16

Gaixotasunak okerrera egin dezake prozesuaren edozein fasetan. Okertze horri,suertatzen den fasearen arabera, izen ezberdinak ematen zaizkio, hala nola:

– Gaizkiagotzea (okerrera egitea akme-aldian)– Larriagotzea (okerrera egitea gainbeherako fasean)– Gaixoberritzea (okerrera egitea susperraldiaren fasean)– Berreritzea (gaixotasuna berriro agertzen bada behin zeharo sendatu eta gero)

Azkenik, patokroniaren azalpena bukatzeko, gaixotasunen bukaera hiru modutakoaizan daitekeela aipatu behar dugu:

• Sendatzea: kausa, alterazio fisiopatologikoak eta adierazpen klinikoak zeharodesagertzen direnean.

• Elbarritasuna: gaixotasunaren ondorioz, lesio morfologiko, funtzional edota psi-kologikoak betiko geratzen direnean.

• Heriotza

Patologia hainbat mailatan azter daiteke. Patologia medikoak (patologia espezifi-koak) gaixotasun zehatzak aztertzen ditu, baina patologia orokorrak, gaixotasunakbaino gehiago, sindromeak aztertzen ditu. Sindrome bat aldaketa edo alterazio fun-tzional bera duten sintoma eta zeinuen multzo bat da. Horren arabera, patologia oro-korra aurreko arlo guztiez arduratzen da (etiologiaz, patogeniaz, fisiopatologiaz,semiologiaz...), baina bereziki fisiopatologiaz.

17PATOLOGIA OROKORRA. Atal orokorra, arnas aparatua eta zirkulazio-aparatua

Akme-aldia

Denbora

Inkubazioa Susperraldia

Prodromoa

Areagotzea

Osasuna

Gainbehe-rako fasea

LisiaKrisia

Faktoreetiologikoa

Gaizkiagotzea

Larriagotzea

Gaixoberritzea

Berreritzea

1.1 irudia. Gaixotasun infekziosoen faseak patokroniaren arabera.

Sindrome bat, beraz, hainbat kausaren ondorioz ager daiteke. Sindrome baten adi-bidea dugu eskuineko bihotz-gutxiegitasuna (ikus 21. kapitulua): sindrome horrenaldaketa funtzionala eskuineko bihotzaren ponpa-funtzioaren hutsegitea da; horrenondorioz, odola atzealdeko barrunbeetan eta organoetan pilatzen da (eskuineko auri-kulan, zain jugularrean eta zirkulazio sistemikoan batez ere). Horixe izango litzatekefisiopatologia. Hori dela eta, sintoma eta zeinuen multzo bat agertzen da (pletorajugularra, edemak eta hepatomegalia). Sindrome horren kausak ugariak izaten dira(biriketako gaixotasunak, eskuineko bihotzeko balbulopatiak...).

Patologia orokorra eskuineko bihotz-gutxiegitasunaz arduratzen da eta patologiamedikoa, aldiz, kausa bakoitzak eragindako eskuineko bihotz-gutxiegitasunez (ikus1.2 irudia).

18

PATOLOGIA ESPEZIFIKOA (gaixotasunak)

PATOLOGIA OROKORRA (Sindromeak)

Sintomak eta zeinuak

Kalte anatomikoeta histologikoak

PATOGENIA

Kausak

ETIOLOGIA

Mekanismoak

Sistemen etaorganoen alterazioak

FISIOPATOLOGIA

Aldaketafuntzionalak

ANATOMIAPATOLOGIKOA

SEMIOLOGIA

1.2 irudia. Patologiaren edukiak eta patologia orokorraren eta espezifikoaren artekodesberdintasuna.

1.3 KLINIKA

Sendagileak gaixoarekin egiten duen osasun-ekintza da klinika. Patologia medi-kuntzaren zientzia teorikoa bada, klinika haren alde praktikoa da. Klinika, beraz, pato-logiaren ezagutzez baliatzen da.

Ekintza kliniko guztien printzipio nagusia gaixoaren ongizatea da. Horretarako,jakintza zientifikoaz eta trebakuntza teknikoaz gain, ezinbestekoa dugu gaixoarekinulerkor eta adeitasunez jokatzea. Hiru faktore horiek, hau da, zientzia, teknika etajarrera atsegina batera erabili ezean, zaila izaten da klinikan behar bezala jardutea.

Historia klinikoan agertu behar diren klinika-ekintzaren atalak hauek dira:

• Anamnesia• Azterketa• Diagnostikoa• Pronostikoa• Tratamendua

1.3.1 ANAMNESIA

Anamnesian lortzen da gaixoaren familia-aurrekariei, aurrekari pertsonalei eta gauregungo gaixotasunari buruzko informazioa, baina anamnesiak ez du soilik galdeketahotz bat izan behar. Anamnesian medikuak entzuten jakin behar du, lehenengo unehorietan hartzen den jarrera erabakigarria izaten baita, aurrerantzean sendagileareneta gaixoaren arteko harremana egokia izan dadin.

Anamnesian lasaitasuna eta interesa azaldu behar dizkiogu gaixoari, diagnostikoaezartzeko historia klinikoaren atalik garrantzitsuena dela kontuan harturik. Ez da nahi-koa izaten gaixoari entzutea; esan nahi duena ulertzen saiatu behar dugu.

Anamnesiaren bidez, gaixotasunaren sintomak ezagutzen dira, eta galderak ondobideratu behar dira sintoma nagusia zein den jakiteko, nola eta noiz hasi zen, inten-tsitatea, eta denboran edo kondizio berezi batzuetan nola aldatzen den jakiteko.

Familia-aurrekariez, aurreka-ri pertsonalez eta gaur egungogaixotasunaz gain, aparatuzaparatuko anamnesia ere osatubehar da.

1.1 argazkia. Anamnesi egokiadiagnostikorako erabakigarria

izaten da, gaixoaren eta senda-gilearen arteko harremana sen-

dotzeaz gain.

19PATOLOGIA OROKORRA. Atal orokorra, arnas aparatua eta zirkulazio-aparatua

1.3.2 AZTERKETA FISIKOA

Azterketaren bidez zeinuak ezagutzen dira. Azterketa fisiko orokorrean ikuskape-na, haztapena, perkusioa eta auskultazioa gauzatu behar dira, presio arterialarenneurketa, pisua, garaiera eta tenperatura ahaztu gabe.

Anamnesia eta azterketa fisikoa ondo eginez gero, gehienetan nahikoa izaten dahasiera bateko iritzi diagnostikoa ezartzeko, baita eskatu behar diren proba osaga-rriak erabakitzeko ere. Baina anamnesian entzutea nahikoa ez den moduan, azter-keta egitean begiratze soila ere ez da nahikoa izaten, bilatzen ari garena ikusten jakinbehar baita.

Proba osagarri asko erabiltzen dugu, besteak beste, proba biokimikoak, elektro-kardiograma (EKG), erradiodiagnostikoa, biopsiak, aparatu bakoitzeko proba funtzio-nalak, etab..., baina proba horiek ez dituzte inola ere anamnesia eta azterketa fisikoaordezten. Ondo jakin behar da eskatu beharreko probak aukeratzen eta informaziobaliagarririk emango ez luketen probak baztertzen. Bilatzen ari garen informazioa lor-tzeko proba bat baino gehiago baliagarria izanez gero, gaixoarentzat arrisku gutxiendakarren eta jasangarrien gertatuko dena aukeratu beharko da beti.

1.3.3 DIAGNOSTIKOA

Aurreko bi ataletan jasotako datuak ezinbestekoak dira lehenengo iritzi diagnosti-koa ezartzeko, baina horretarako dugun informazioa behar bezala interpretatzen jakinbehar da.

Anamnesiaren bidez, susmo diagnostikoa ezarriko dugu; hori behin-behineko diag-nostiko bihurtuko da azterketa fisikoan zeinuak ezagutu eta gero. Behin betiko diag-nostikoa azterketa-proba osagarrien emaitzen bidez egiten da. Denok dakigu, hala-ber, behin betiko diagnostikoa askotan partziala izaten dela; izan ere, maiz aurkitzendira diagnostikatu gabeko kalteak autopsia-azterketetan.

Proba osagarrien bidez lortutako datuak bere tamainan interpretatzeko, behar--beharrezkoa da proba horien sentikortasuna, espezifikotasuna, aurresateko baliopositiboa eta aurresateko balio negatiboa ezagutzea.

Kontzeptu horiek modu laburrean azaltzen saiatuko gara:

• SentikortasunaProba baten sentikortasunak galdera honi erantzuten dio: Gaixo bat eritasunbatek jota baldin badago, zein da proba hori positiboa izateko probabilitatea?

Sentikortasuna formula honen bidez adierazten da:

aS = –––––– x 100

a + c

a = proba positiboa duten gaixoen kopurua

20

c = proba negatiboa duten gaixoen kopurua (negatibo faltsuak)a + c = gaixo guztien kopurua

Proba bat oso sentikorra dela esaten da negatibo faltsu gutxi ematen duenean.Proba baten sentikortasuna % 100ekoa dela esaten denean, esan nahi da probahori gaixo guztiei eginez gero positiboa izango litzatekeela.

• EspezifikotasunaProba baten espezifikotasunak galdera honi erantzuten dio: Pertsona bat gaixo-tasun batek jota ez badago, zein da proba hori negatiboa izateko probabilitatea?

Espezifikotasuna formula honen bidez adierazten da:

dE = –––––– x 100

b + d

d = proba negatiboa duten pertsona osasuntsuen kopuruab = proba positiboa duten pertsona osasuntsuen kopurua (positibo faltsuak)b + d = pertsona osasuntsuen kopurua

Zenbat eta handiagoa izan proba baten espezifikotasuna, orduan eta txikiagoada positibo faltsuen kopurua. Beste modu batera esanda, proba baten espezifi-kotasuna % 100ekoa bada, esan genezake proba hori patognomonikoa dela.

Sentikortasuna eta espezifikotasuna proba baten berezko ezaugarriak dira, hau da,proba horren emaitzak antzekoak izango dira edozein populaziotan erabilita.

Sentikortasunaren eta espezifikotasunaren definizioak kontuan harturik, erraz ulerdaiteke oso sentikorrak diren probak oso baliagarriak direla pertsona bat gaixotasunbatek jota ez dagoela jakiteko, eta oso espezifikoak diren probak, aldiz, pertsona batgaixotasun batek jota badagoela baieztatu ahal izateko.

• Aurresateko balio positiboaGaixorik egoteko probabilitatea adierazten du aurresateko balio positiboak.Formula honen bidez kalkulatzen da:

aABP = –––––– x 100

a + b

a = proba positiboa duten gaixoen kopuruab = proba positiboa duten pertsona osasuntsuen kopurua (positibo faltsuak)a + b = proba positibo guztien kopurua

• Aurresateko balio negatiboaAurresateko balio negatiboak gaixorik ez egoteko probabilitatea adierazten duproba negatiboa denean. Formula honen bidez adierazten da:

dABN = –––––– x 100

c + d

21PATOLOGIA OROKORRA. Atal orokorra, arnas aparatua eta zirkulazio-aparatua

d = proba negatiboa duten pertsona osasuntsuen kopuruac = proba negatiboa duten gaixoen kopurua (negatibo faltsuak)d + c = proba negatibo guztien kopurua

Baina aurresateko balioak ez daude bakarrik sentikortasunaren eta espezifikotasu-naren menpe; gaixotasun bakoitzaren prebalentziaren menpe ere badaude.Gaixotasun baten prebalentzia altua bada, proba bat positiboa izanda, aurresatekobalio positiboa ere altua izango da; hau da, gaixorik egoteko probabilitatea handiaizango da. Proba horren emaitza negatiboa bada, aldiz, ezin izango dugu ziurtasunosoz esan gaixotasunik ez dagoela; hau da, aurresateko balio negatiboa baxua izan-go da.

1.1 eta 1.2 tauletan proba baten sentikortasuna, espezifikotasuna eta aurresatekobalioak agertzen dira prebalentzia ezberdina duten bi populaziotan.

1.1 taula. Proba baten sentikortasuna, espezifikotasuna, aurresateko balio positiboa etaaurresateko balio negatiboa, aztertzen den gaixotasunaren prebalentzia% 10ekoa denean.

Gaixoak Osasuntsuak Guztira

Proba positiboa 80 90 170

Proba negatiboa 20 810 830

Guztira 100 900 1.000

Sentikortasuna = (80/100) x 100 = % 80

Espezifikotasuna = (810/900) x 100 = % 90

Aurresateko balio positiboa = (80/170) x 100 = % 47

Aurresateko balio negatiboa = (810/830) x100 = % 97,5

1.2 taula. Proba baten sentikortasuna, espezifikotasuna, aurresateko balio positiboa etaaurresateko balio negatiboa, aztertzen den gaixotasunaren prebalentzia% 30ekoa denean.

Gaixoak Osasuntsuak Guztira

Proba positiboa 240 70 310

Proba negatiboa 60 630 690

Guztira 300 700 1.000

Sentikortasuna = (240/300) x 100 = % 80

Espezifikotasuna = (630/700) x 100 = % 90

Aurresateko balio positiboa = (240/310) x 100 = % 77,4

Aurresateko balio negatiboa = (630/690) x100 = % 91,3

22

Behin egin beharreko proben emaitzak lortuta, diagnostikoa egiteko metodorik ego-kienari diagnostiko diferentzial deritzogu. Metodo horren bidez, aurkitutako sintomaeta zeinuekin, gaixoak duen sindrome edo alterazio anatomofuntzionala igarri behardugu; nagusia den sintoma edo zeinua kontuan harturik, ager daitezkeen gaixotasu-nen zerrenda osatzen da. Gainerako sintoma, zeinu eta proba osagarrien emaitzaketa haien espezifikotasuna eta sentikortasuna aztertu eta gero, aukera guztien artean bat egiaztatuko da.

Diagnostikoa ezartzeko prozesu horretan, garrantzi handikoa da gaixotasunenmaiztasuna ez ahaztea. Behin gaixotasunik ohikoenak baztertuta, hurrengo urratsagaixotasun oso arraroak bilatzea izango da.

Bestalde, askotan, jarritako tratamenduari egoki erantzun zaiola ikustean bainoezin izango dugu baieztatu behin betiko diagnostikoa.

Batzuetan, algoritmoak oso baliagarriak izan daitezke diagnostikoa egiteko.Nagusia den sintoma edo zeinua abiapuntutzat hartuz, eta zuhaitz baten itxura dueneta bai/ez erantzuna duten galdera-sorta bati jarraituz, diagnostikorik zuzenenaasmatzeko izugarri laguntzen dute algoritmoek. 1.3 irudian tiroide-disfuntzioak diag-nostikatzeko oso lagungarria den algoritmoa azaltzen da adibide moduan.

Behin iritzi diagnostiko bat osatuta, gaixoari esatea izan ohi da arazorik handiena.Oro har, gaixoari egia esan behar zaiola esan dezakegu, batez ere berak egia jakite-

23PATOLOGIA OROKORRA. Atal orokorra, arnas aparatua eta zirkulazio-aparatua

TSH > 5 mU/ml(altua)

T4 plasmatikoaskea

Tiroide-disfuntzioaren susmoa(Azterketa fisikoaren eta anamnesiaren datuen arabera)

Hipertiroidismoprimario

subklinikoa

Normala

Hipertiroidismoprimarioa

Altua

T3plasmatikoa

(osoa edo askea)

Normala Altua

T4 plasmatikoaskea

Hipotiroidismoprimario

subklinikoa

Normala

Hipotiroidismoprimarioa

Baxua

Hipotiroidismosekundarioa edo

tertziarioa

Baxua

Tiroide--disfuntziorik ez

Normala

T4 plasmatikoaskea

Normala(edo apur bat baxua)

TSHplasmatikoa

TSH < 0,1 mU/ml(zeharo inhibiturik)

Hipotiroidismoarensusmo sendoa badago

1.3 irudia. Tiroide-disfuntzioen diagnostikorako algoritmoa.

ko gogoa argi eta garbi adierazten digunean, diagnostikoa ulertzeko duen ahalmenakontuan harturik eta bat-bateko aurreiritziak alde batera utzita, gizaki gaixoa pertso-na autonomoa dela ahaztu gabe.

1.3.4 PRONOSTIKOA

Gaixoaren epe luzeko eta epe laburreko etorkizunaren aurreikuspena izaten dapronostikoa. Bi motatako pronostikoa egin behar da: batetik, bizi-itxaropenari buruz-ko pronostikoa (quoad vitam); bestetik, osatze funtzionalari buruzkoa (quoad valetu-dinem).

Normalean, pronostikoa egiteko, oso baliagarriak izaten dira kasu berean egondiren gaixo askorekin osaturiko faktore anitzeko ikerketa estatistikoak, Kaplan-Meyer--en biziraupen-kurbak erabiltzen dituztenak. Baina gaixo jakin baten iritzi pronostikoaezartzea datu estatistiko hotz horiek kontuan hartzea baino zailagoa izan ohi da, kasubakoitzean gertatzen diren aldeko eta kontrako faktore pronostikoak banan-bananaztertu behar baitira.

Gaixotasun baten pronostikoa gizaki batean arina, larria, oso larria edota hilgarriaizan daiteke. Pronostiko erreserbatua esaten denean, esan nahi da ezin daitekeelapronostikorik egin.

1.3.5 TRATAMENDUA

Patologia orokorraren jakintzagaia ez bada ere, terapeutikari buruzko kontzeptu batzukazalduko ditugu, nahiz eta hurrengo kapituluetan tratamenduaren atala ez jorratu.

Terapeutikari dagokionez, hiru tratamendu mota bereizten dira:

• Tratamendu etiologikoa: gaixotasunaren kausaren kontra bideratzen dena.Hauxe izango litzateke tratamendurik eraginkorrena, baina, zoritxarrez, gaixota-sun guztientzat ez dago horrelako tratamendurik.

• Tratamendu patogenikoa: faktore etiologikoek martxan jartzen dituzten mekanis-moen kontra aritzen dena.

• Tratamendu sintomatikoa: adierazpen klinikoak arintzen saiatzen dena.

Hiru tratamendu horiek osagarriak dira, baina inola ere ez elkar baztertzaileak. Orohar, tratamenduak sendagarriak edo aringarriak izan daitezke. Sendagile guztienazken nahia tratamendu sendagarriak ezarri ahal izatea bada ere, ez dugu inoizahaztu behar tratamendu aringarrien garrantzia, batez ere hilzorian dauden gaixoenkasuan, lehen aipatutako bizi-kalitatearen printzipioari jarraituz.

Historia klinikoan orain arte aipaturiko atal guztiak agertu behar dira (anamnesia,azterketa fisikoa, iritzi diagnostikoa, pronostikoa eta tratamendua). 1.4 irudian histo-ria klinikoa jasotzen duen dokumentuaren eredu bat agertzen da.

24

Izen-abizenak ............................................................ Data:...................................................

Jaiotze-data................................................................Alergia medikamentosoak

Lanbidea

ANAMNESIA

Kontsulta-arrazoia: .....................................

....................................................................

Familia-aurrekariak:....................................

....................................................................

Aurrekari pertsonalak: ................................

....................................................................

Gaur egungo gaixotasuna: ..........................

....................................................................

....................................................................

Aparatuz aparatuko anamnesia

– Larruazala eta mukosak

– Zirkulazio-aparatua

– Arnas aparatua

– Digestio-aparatua

– Gernu-aparatua

– Nerbio-sistema

– Sistema endokrinoa

– Zentzumenak

– Lokomozio-aparatua

25PATOLOGIA OROKORRA. Atal orokorra, arnas aparatua eta zirkulazio-aparatua

AZTERKETA FISIKOA

Presio arteriala: T:

Pisua: Garaiera:

Itxura orokorra (nutrizio- eta hidratazio-

-egoera, larruazala eta mukosak,

kontzientzia-maila...): ..................................

......................................................................

......................................................................

Burua eta lepoa:

Toraxa:

Sabelaldea:

Gorputz-adarrak:

LEHENENGO IRITZI DIAGNOSTIKOA:

1....................................................................

2....................................................................

3....................................................................

PROBA OSAGARRIAK:

TRATAMENDUA:

1.4 irudia. Historia klinikoa jasotzen duen dokumentu-eredua.

Bibliografia

1. ALTMAN, D.G. eta BLAND, J.M.: “Diagnostic tests. 1: Sensitivity and specificity” inBMJ 308 (6.943) (1994), 1552.

2. “Crónica de la Medicina. 27.000 años noticia a noticia”. 3. argitalpena, Plaza &Janes. (1994).

3. DE CASTRO DEL POZO, S.: “La enfermedad y el enfermar humanos” in Manual dePatología General (DE CASTRO DEL POZO, S.), 5. argitalpena, Masson S.A., Bartzelona(1993), 3-7.

4. ENGEL, G.L.: “The need for a new medical model: a challenge for biomedicine” inScience 196 (4.286) (1977),129-136.

5. ESTEVE, M. eta ROCA, J.: “Calidad de vida relacionada con la salud: un nuevo pará-metro a tener en cuenta” in Med. Clin. 108 (12) Bartzelona (1997), 458-459.

6. GARCÍA-CONDE, J.: “El acto médico. La relación médico-enfermo” in PatologíaGeneral. Semiología Clínica y Fisiopatología (GARCÍA-CONDE, J., MERINO SÁNCHEZ, J.eta GONZÁLEZ MACÍAS, J.), 1. argitalpena, McGraw-Hill/Interamericana, Madril(1995), 9-17.

7. GARCÍA-CONDE, J.: “Patología y clínica. Salud y enfermedad” in Patología General.Semiología Clínica y Fisiopatología (GARCÍA-CONDE, J., MERINO SÁNCHEZ J. etaGONZÁLEZ MACÍAS, J.), 1. argitalpena, McGraw-Hill/Interamericana, Madril (1995),1-7.

8. HAAS, B. K.: “A multidisciplinary concept analysis of quality of life” in West J. Nurs.Res. 21 (6) (1999), 728-742.

9. INGELFINGER, J.A., MOSTELLER, F., THIBODEAU, L.A. eta WARE, J.H.: “Biostatistics in cli-nical medicine”. 3. argitalpena, McGraw-Hill/Interamericana, New York (1994),26-50.

10. ROZMAN, C.: “Fundamentos de la práctica médica hoy y mañana” in MedicinaInterna (FARRERAS, P. eta ROZMAN, C.), 14. argitalpena, Harcourt, Madril (2000), 7-8.

11. SMITH, R.: “In search of non-disease" in BMJ, 324 (7.342) (2002), 883-885.

26