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PATOLOGA PULPAR Y PERIAPICALHISTOFISIOLOGA PULPAR

HISTOFISIOLOGA PULPAR

HISTOFISIOLOGA PULPAR

ODONTOBLASTO

DIAGNSTICO CLNICOANAMNESISNATURALEZA DEL DOLOR (espontneo provocado)CALIDAD DE LA SENSACIN DOLOROSAPRESENCIA O NO DE VITALIDAD PULPARASPECTO MACROSCPICO DE LA PULPA, CUANDO ES NECESARIA SU EXPOSICIN QUIRRGICA.

PATOLOGA PULPAR: CLASIFICACIN 1) ESTADO PRE INFLAMATORIO: HIPEREMIA PULPAR HERIDA PULPAR

2) ESTADO INFLAMATORIO: PULPITIS INFILTRATIVA CERRADAS PULPITIS ABSCEDOSA PULPITIS ULCEROSA SUPERFICIAL PULPITIS ULCEROSA PROFUNDA ABIERTAS

3) NECROSIS PULPAR: SPTICA ASPTICA

4) ESTADO DEGENERATIVO: CALCICA VACUOLAR GRASA FIBROSA REABSORCIN DENTINARIA INTERNA REABSORCIN DENTINARIA EXTERNA

7PATOLOGA PULPAR: CAUSAS

BACTERIANASTRAUMTICASYATROGNICAS QUMICASIDIOPTICASI. BACTERIANASPENETRACIN CORONARIACariesFracturasTraumatismo sin fracturaTrayectos anmalos

B. PENETRACIN RADICULAR CariesInfeccin retrgena (bolsa periodontal absceso periodontal)Hematgena (anacoresis)9II. TRAUMTICASAGUDASFractura coronariaFractura radicularxtasis vascularLuxacinAvulsinB. CRNICASBruxismoTraumatismoAtricin o abrasinErosin

10III. YATRGENASPREPARACIN DE CAVIDADESRESTAURACIONES EXTIRPACIN Y OBTURACIN DEL CONDUCTO RADICULARDESPLAZAMIENTO ORTODNCICORASPADO PERIODONTALELECTROCIRUGAQUEMADURA CON LSERRASPADO PERIRADICULAROSTEOTOMA IV. QUMICASA. MATERIALES DE OBTURACIN

CEMENTOSPLSTICOS AGENTES PARA GRABADOBARNICES PARA CAVIDADAGENTES DE CEMENTACIN DENTINARIAAGENTES PARA BLOQUEO DE TBULOS

B. DESINFECTANTES

NITRATO DE PLATAFENOLFLORURO DE SODIOC. DESECANTES

ALCOHOLTEROTROS

V. IDIOPTICAS

ENVEJECIMIENTO

REABSORCIN INTERNA

REABSORCIN EXTERNA

OTROS PATOLOGA PULPAR: PREVENCIN

Qu debe hacerse para proteger la corona contra la caries o los traumatismos dentarios ?Cmo se protege la pulpa una vez que existe penetracin coronaria y la dentina ha sido expuesta ?Qu se hace para salvar la pulpa una vez expuesta?Cmo puede salvarse el diente una vez expuesta la pulpa?

PROTECCIN CORONARIA

Fluoracin del agua de la comunidadAplicacin tpica de floruros a los dientesRestriccin de alimentos cariognicos Higiene bucal en el hogarObturacin de fosas y fisuras con resinasDiagnstico y obturacin de caries incipientesProtector bucal para la prevencin de traumas cuando esta indicado

PROTECCIN PULPAR (sin exposicin)Conocimiento de anatoma para evitar la iatrogenia Refrigeracin durante la preparacin cavitariaBarnizado cavitarioProteccin pulpar indirectaBase de cementos en cavidades superficialesSub base de OZE en cavidades profundasCONSERVACIN PULPAR (con exposicin)Recubrimiento pulpar directo

Pulpotoma

CONSERVACIN RADICULARExtirpacin pulpar intencionalPulpectomaTratamiento del conducto radicularApicectoma Hemiseccin o radisectoma ALTERACIONES PULPARES

HIPEREMIA PULPAR DEFINICIN

Consiste en la acumulacin excesiva de sangre en la pulpa, que trae como resultado una congestin de los vasos pulpares.HIPEREMIA PULPAR CAUSAS

Puede deberse a cualquiera de los agentes mencionados capaces de producir lesiones pulpares. HIPEREMIA PULPAR DIAGNSTICODolor provocado.La pulpa responde a estmulos trmicos, mecnicos y elctricos.De corta duracin.Establecer la naturaleza del dolorRx regin periapical normal, presencia de caries.HIPEREMIA PULPAR TRATAMIENTOTratamiento preventivo.Realizar exmenes peridicos.Obturaciones precoces.Desensibilizar cuellos dentarios.Uso de sustancias protectoras (OZE-cementos a base de OHCA).Control de la oclusin en restauraciones recientes.Una vez cedidos los sntomas, se examina la vitalidad pulpar.Si persiste dolor (inflamacin aguda) llevar a la extirpacin pulpar.HERIDA PULPAR DEFINICIN

Exposicin pulpar de forma accidentada, producindose una laceracin del tejido seguido de hemorragia.Esta alteracin tiene francas posibilidades de reparacin, dependiendo de las condiciones de contaminacin, del tiempo de exposicin, de la intensidad de la agresin, etc. HERIDA PULPAR DIAGNSTICO

Se determinar por la hemorragia

La sintomatologa es relativa, ya que el diente se encuentra anestesiadoHERIDA PULPAR TRATAMIENTO PROTECCIN PULPAR DIRECTA

Anamnesis(Naturaleza del dolor o ausencia)Examen Rx (relacin entre caries y pulpa)Anestesia Presencia del dique de goma

PULPITIS INFILTRATIVADEFINICINEs una inflamacin aguda de la pulpa, caracterizada por exacerbaciones intermitentes de dolor, el que puede llegar a ser continuo.Esta pulpitis presenta un exudado seroso (albumina) presentando neutrfilos en la regin perivascular, es decir, prxima a la zona de diapedesis.PULPITIS INFILTRATIVADIAGNSTICOLa inspeccin revela cavidad profunda o bien caries debajo de una obturacinTest pulpar elctrico y trmico ayudar al diagnsticoClnicamente ofrece vitalidad pulpar y dolorDolor agudo, espontneo, localizado o difuso, pulstil, reflejo, intermitente o continuo, exacerbado por el fro La anamnesis es de fundamental importanciaLa sintomatologa es estimulada por factor desencadenantePULPITIS INFILTRATIVA

PULPITIS INFILTRATIVADIAGNSTICO DIFERENCIALSe debe realizar entre sta y una hiperemia. En la hiperemia el dolor es pasajero y se mantiene desde unos segundos hasta un minuto, mientras que en la pulpitis varios minutos.En etapas finales se asemejan a los de un absceso alveolar agudo.Absceso alveolar agudo presenta tumefaccin, sensibilidad a la percusin, movilidad del diente, ausencia de respuesta al test elctrico, presencia de fstula.PULPITIS INFILTRATIVATRATAMIENTO

Biopulpectoma total

Biopulpectoma parcial (dientes con rizognesis incompleta)PULPITIS ABSCEDOSA DEFINICIN

La pulpitis aguda serosa podr evolucionar rpidamente dando un cuadro agudo purulento, dependiendo de la resistencia y de la defensa del rgano pulpar, as como tambin del grado de virulencia bacteriana o de la irritacin del agente patgeno.PULPITIS ABSCEDOSADIAGNSTICOClnicamente se presenta con vitalidad pulpar y dolor.Puede ser agudo, espontneo, intolerable, localizado, pulstil, continuo, exacerbado por el calor, aliviado por el frio.Aparece cuando se realiza percusin en sentido vertical sobre el dientePULPITIS ABSCEDOSATRATAMIENTO

Biopulpectoma total

Biopulpectoma parcial o necropulpectoma PULPITIS ULCEROSA SUPERFICIALDEFINICIN

Se caracteriza por presentar una lcera en la superficie expuesta de la pulpa por medio de una tenue barrera de tejido de granulacin y por clulas de defensa de tipo plasmocitario, infiltradas en la regin.PULPITIS ULCEROSA SUPERFICIAL DIAGNSTICOClnicamente puede observarse una capa griscea compuesta de restos alimenticios, leucocitos en degeneracin, microorganismos y clulas sanguneas. Superficie pulpar erosionada y se percibe un olor a descomposicin.La exploracin no dificulta dolor hasta llegar a una mayor profundidad del tejido pulpar.Rx se observa una exposicin pulpar, caries debajo de restauracin o bien una cavidad o restauracin profunda que amenaza la integridad pulpar.PULPITIS ULCEROSA SUPERFICIALDIAGNSTICO DIFERENCIAL

Debe diferenciarse de la pulpitis cerrada, ya que en esta el dolor es severo, punzante y en la pulpitis crnica es ligero o no existe.Tambin debe diferenciarse de la necrosis parcial, ya que aqu no hay tejido con vitalidad en la cmara pulpar o es muy escaso.PULPITIS ULCEROSA SUPERFICIALTRATAMIENTOPulpectoma parcial, dado que luego de la remocin de la parte ulcerada encontramos una pulpa con aspecto macroscpicamente normal.Pulpectoma total, en pacientes adultos ya que esta alteracin esta asociada con otros procesos degenerativos, y el pronstico es dudoso.PULPITIS ULCEROSA PROFUNDADEFINICINEs una inflamacin de tipo productivo de una pulpa joven expuesta, caracterizada por la formacin de tejido de granulacin, y a veces de epitelio, causada por una irritacin de baja intensidad y larga duracin, hay un aumento del nmero de clulas.De esta forma el plipo presenta 3 partes: la raz, el pedculo y la cabeza.PULPITIS ULCEROSA PROFUNDA

PULPITIS ULCEROSA PROFUNDA DIAGNSTICO

Es asintomtica, excepto durante la masticacin, en que la presin del empaquetamiento alimentario puede causar algn dolor.Como la presencia de un plipo pulpar es clnicamente caracterstica, se torna fcil su diagnostico.Se observa en dientes de nios y adultos jvenes.Se presenta como una masa carnosa y rojiza, q ocupa casi toda la cmara pulpar.PULPITIS ULCEROSA PROFUNDATRATAMIENTOUna vez removida la porcin hiperplsica de la pulpa con una cureta periodontal o un bistur, se controla la hemorragia con agua oxigenada. A continuacin se extirpa el tejido pulpar. En casos seleccionados puede intentarse la pulpotoma.

NECROSIS PULPAR DEFINICINSignifica la cesacin de los procesos metablicos del rgano pulpar, con una consiguiente prdida de su vitalidad, de su estructura y tambin de sus defensas naturales. Esta alteracin generalmente es asptica.

NECROSIS PULPARETIOLOGA

Cualquier agente que dae la pulpa, particularmente por una infeccin o un traumatismo.NECROSIS PULPARDIAGNSTICO

Puede no presentar sntomas dolorosos.El primer signo de mortificacin puede ser el cambio de color de la pieza dentaria.Puede doler al beber lquidos calientes, que producen expansin de gases.Al examen RX muestra una cavidad u obturacin grande y un engrosamiento del ligamento periodontal.La prueba del tallado de la cavidad ser de gran valor a la hora de un diagnstico exacto.NECROSIS PULPARDIAGNSTICO DIFERENCIAL

Pulpitis aguda

Absceso alveolar agudo

NECROSIS PULPARTRATAMIENTO

Necropulpectoma: consiste en la preparacin biomecnica y qumica, desinfeccin y obturacin de los conductos radiculares.DEGENERACIN PULPARDEFINICIN

Rara vez es reconocida clnicamente, sus distintos tipos deben incluirse en la descripcin de las afecciones pulpares. La degeneracin no se relaciona necesariamente con una infeccin o caries, no existen sntomas clnicos definidos. El diente no presenta alteracin de color y la pulpa reacciona normal a los tests trmicos y elctricosDEGENERACIN CALCICAUna parte del tejido pulpar es reemplazado por material calcificado.Agujas clcicas y ndulos pulpares.Las agujas clcicas es una formacin alargada e irregular que le da su carcter acicular y se orienta sobre fibras colgenas. En general aparecen en los conductos radicularesLos ndulos pulpares son estructuras mejor elaboradas, redondeadas.Su deteccin pueden ser hallazgos RX.

DEGENERACIN HIDRPICA O VACUOLARAqu existe una alteracin del metabolismo hdrico de la pulpa que afecta a cualquier sector pero especialmente a la zona odontoblstica.El cuerpo de los odontoblastos se hace ms prominente y se vacuoliza.Las vacuolas son nicas y cuando son muy grandes son capaces de desplazar el ncleo. DEGENERACIN GRASALesin frecuente a nivel de los odontoblastos.Los odontoblastos se cargan de pequeas gotitas de grasa neutra.La presencia de estas gotitas tiene lugar por debajo o por encima del ncleo y cuando llega a un cierto volumen se une en una gran y nica vacuola que con frecuencia desplaza el ncleo.DEGENERACIN GRASA

DEGENERACIN FIBROSASon las ms frecuentes.Es un aumento del nmero de fibras colgenas que se disponen en un determinado lugar.Esta asociada a una disposicin irregular y desordenada de dichas fibras.Al llegar a la zona odontoblstica muestra una desaparicin completa de los odontoblastos y presenta su reemplazo por fibras colgenas.DEGENERACIN FIBROSA

REABSORCIN DENTINARIA INTERNAProceso relativamente raro asociado a un cuadro inflamatorio donde la superficie de la cmara pulpar se erosiona y aparecen clulas gigantes de tipo multinuclear (dentinoclastos). El diente se debilita y puede fracturarse.A veces se detecta el tejido de granulacin por transparencia rojiza a travs de la dentina y esmalte.La etiologa es desconocida pero la lesin esta ligada a algn traumatismo anterior. REABSORCIN DENTINARIA INTERNA

REABSORCIN DENTINARIA INTERNATRATAMIENTO

Tratamiento de conducto convencional, pero la obturacin del defecto se realizara con la tcnica de la gutapercha caliente.

En casos de perforaciones se colocar en el conducto una pasta de hidrxido de calcio y se lo renovar cada mes, en forma semejante al tratamiento de la apicoformacin.REABSORCIN DENTINARIA EXTERNASe observa que el tejido capaz de producir la reabsorcin del diente es externo al mismo y el mecanismo ms comn es por accin periodontalTambin se puede dar en casos de la accin de fuerzas (ortodncicas)Accin directa del periodonto (quistes o tumores)PATOLOGA DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES

PERIODONTITIS APICAL AGUDADEFINICINEs una inflamacin aguda del ligamento periodontal apical resultante de una irritacin procedente del conducto radicular, o de un traumatismo.

PERIODONTITIS APICAL AGUDAETIOLOGA

TraumatismosMovimientos ortodncicos inadecuadosMicrobiano Fsicos Qumicos PERIODONTITIS APICAL AGUDADIAGNSTICO

Anamnesis (dolor espontneo no muy intenso, localizado y a veces pulsatil)Examen clnico (extrusin del diente)Pruebas de la vitalidad pulpar (elctricas trmicas)RX (aumento del espacio periodontal apical)

PERIODONTITIS APICAL AGUDADIAGNSTICO DIFERENCIAL

Absceso alveolar agudo, un absceso representa un estado de evolucin ms avanzado, con desintegracin de los tejidos periapicales y no una simple inflamacin del ligamento periodontal.

PERIODONTITIS APICAL AGUDATRATAMIENTOSi la causa es traumtica (oclusal) el diente debe ser liberado de oclusin.Cuando el diente se encuentra sin vitalidad (bacteriana) el tratamiento de urgencia ser:

- Local: apertura para salida de los gases, neutralizacin y remocin del contenido sptico.

- Sistmico: analgsicos y antiinflamatorios por 48 hs. Para poder iniciar el tratamiento de conducto convencional, una vez que se encuentra en la etapa crnica.ABSCESO ALVEOLAR AGUDODEFINICINEs una coleccin de pus localizada en el hueso alveolar a nivel del pice radicular de un diente, resultante de la muerte pulpar, con propagacin de la infeccin a los tejidos periapicales a travs del foramen apical.

ABSCESO ALVEOLAR AGUDOETIOLOGAPuede ser consecuencia de una irritacin traumtica, qumica o mecnica, generalmente su causa inmediata es la invasin bacteriana del tejido pulpar bacteriano.

ABSCESO ALVEOLAR AGUDODIAGNSTICO

Ligera sensibilidad del diente.Luego se hace intenso y pulsatil con tumefaccin de los tejidos blandosMas tarde el diente se torna mas doloroso, alargado y flojo.Abandonada su curso la infeccin puede producir una ostetis, periostitis, celulitis u osteomielitisEl pus retenido drenara a travs de una fistula.Son tiles los tests clnicos en los primeros estados, ya que la pieza puede ser difcil de localizar.La rx puede ayudar a determinar el diente.El diente afectado no responde a la corriente elctrica ni al fro, pero podr dar respuesta al calor.En presencia de fistula, podra seguirse su recorrido hasta el pice con un cono de gutapercha.ABSCESO ALVEOLAR AGUDODIAGNSTICO DIFERENCIALNo debe confundirse con la pulpitis aguda o con el absceso periodontal. ste es una acumulacin de pus a lo largo de una raz y tiene su origen en las estructuras de soporte del diente.En la mayora de los casos presenta vitalidad pulpar Con respecto a la pulpitis aguda, en esta no estn comprometidos los tejidos periapicales, es decir que a la palpacin, percusin y movilidad son negativos. ABSCESO ALVEOLAR AGUDOTRATAMIENTOConsiste en establecer el diagnstico inmediato, va a depender si se hace va conducto o mediante una incisin, o ambas.La incisin se har nicamente si los tejidos estn blandos y fluctuantes.Aliviados los sntomas agudos, el diente ser tratado endodnticamente.ABSCESO ALVEOLAR AGUDOTRATAMIENTO

ABSCESO ALVEOLAR CRNICODEFINICIN

Es un proceso inflamatorio o infeccioso de baja intensidad y larga duracin, localizado a nivel de los tejidos periapicales del diente, caracterizado por la presencia de una pequea coleccin purulenta.ABSCESO ALVEOLAR CRNICOETIOLOGAEs una etapa evolutiva natural de una mortificacin pulpar, con extensin del proceso infeccioso hasta el pice. Puede provenir de un absceso preexistente, o ser consecuencia de un tratamiento de conductos mal realizados.

ABSCESO ALVEOLAR CRNICODIAGNSTICO

Se basa principalmente en los exmenes clnicos y rx, y en las pruebas de la vitalidad pulpar.La rx mostrar una rarefaccin sea difusa.El diente no responder a las pruebas de vitalidad pulpar, lo que explica su oscurecimiento.La fstula puede o no estar en los abscesos crnicos.Generalmente es asintomtico.Puede sentir un dolor de pequea intensidadABSCESO ALVEOLAR CRNICODIAGNSTICO DIFERENCIAL

Mediante una rx se puede diferenciarlo de un granuloma, ya que en el absceso la zona de rarefaccin es difusa y en el granuloma es bien circunscrita. Se diferencia tambin de un quiste apical, ya que este esta rodeado de una zona de rarefaccin con lmites an mas delimitados, rodeado de una lnea ininterrumpida de hueso compacto.Tambin se debe diferenciar de la osteofibrosis periapical, que esta asociada a un diente con vitalidad y no requiere tratamiento endodntico.ABSCESO ALVEOLAR CRNICOTRATAMIENTOAl ser asintomticos no necesitan tratamiento de urgencia.Una vez tratado de obturar el conducto radicular de manera correcta, la respuesta se har sentir a corto plazo por la cicatrizacin de la fistula.En casos de que el absceso crnico apareci como respuesta a un tratamiento incorrecto se debe desobturar el conducto y rehacer el tratamiento. GRANULOMADEFINICINEs una proliferacin de tejido de granulacin en continuidad con el ligamento periodontal, resultante de la muerte de la pulpa con difusin de los productos txicos o los productos autolticos, desde el conducto radicular a travs del foramen apical.Est formado por una capsula fibrosa externa que se contina con el ligamento periodontal y una porcin central o interna compuesta por tejido conjuntivo laxo y vasos sanguneos, mononucleares y algunos leucocitos polimorfonucleares.GRANULOMAETIOLOGASu aparicin podr producirse como respuesta a los procesos de mortificacin pulpar como consecuencia de agentes etiolgicos, mecnicos, trmicos y qumicos.

GRANULOMATIPOS

SIMPLES

EPITELIZADOSDeterminados por la retencin de restos epiteliales de Malassez, remanentes de la Vaina de Herwig.GRANULOMAEVOLUCINEliminados los factores de agresin la cura puede producirse por regeneracin o por cicatrizacinCuando hay disminucin de la resistencia orgnica con aumento de la agresin que desintegra la masa de granulacin evoluciona hacia el abscesoCuando el granuloma es epitelizado y los restos epiteliales sufren una actuacin, evoluciona a un quiste

GRANULOMADIAGNSTICO

Son asintomticos.La Rx es el principal elemento de diagnsticoClnicamente se observa la pieza dentaria oscurecida.El diente no se encuentra sensible a la percusin ni con movilidad.No tiene ninguna respuesta a las pruebas de vitalidad pulpar, elctricas o trmicas.GRANULOMADIAGNSTICO DIFERENCIAL

Absceso crnico.Quiste. Un elemento de importancia es que el tamao de un quiste es mayor que el granuloma.GRANULOMATRATAMIENTO

En caso de granuloma pequeo, el tratamiento de conducto puede ser suficiente.Cuando al estudio rx se observa una zona grande, est indicada la apicectoma o el curetaje apical.QUISTE APICALDEFINICINLesin cavitaria de crecimiento continuo revestida internamente por tejido epitelial y externa por tejido conjuntivo de tipo fibroso, que contiene lquido o una sustancia semislida en su interior

QUISTE APICALETIOLOGA

Presupone la existencia de una irritacin fsica, qumica o bacteriana que ha causado la muerte de la pulpa, seguida de estimulacin de los restos epiteliales de Malassez, que normalmente se encuentran en el ligamento periodontal.QUISTE APICAL DIAGNSTICO

No presenta sntomas vinculados con su desarrollo.La presin del quiste podra alcanzar a provocar el desplazamiento de los dientes afectados, debido a la acumulacin de lquido qustico.Puede presentarse movimiento en los dientes.Son asintomticosRx puede definir una reabsorcin sea. Cuando los quistes apicales alcanzan mayor desarrollo, pueden destruir la tabla sea vestibular y presentar una saliencia visible a la inspeccin. QUISTE APICALDIAGNSTICO DIFERENCIAL

Granuloma QUISTE APICALTRATAMIENTO

Tratamiento de conducto radicularSi en los controles posteriores se observa la permanencia de la lesin, se debe indicar una complementacin quirrgica con apicectoma y curetaje periapical.BIBLIOGRAFAVas de la Pulpa, Novena Edicin. STEPHEN COHEN. Anatoma Patolgica Bucal. CABRINI, R.L.Endodoncia, Quinta Edicin. JOHN I. INGLE.Endodoncia, Tratamiento de los Conductos radiculares. LEONARDO LEAL.Prctica Endodntica. LOUIS I. GROSSMAN.