Embed Size (px)
Citation preview
DOCENTE: Dr. Américo Morales Alfaro
ALUMNA: Shiomara Quiñones Florez
SISTEMA LINFATICO
La circulación linfática se origina encada rincón del organismo a partirde pequeños vasos cerrados en unextremo, que constituyen la redcapilar linfática y que irán drenandoen conductos cada vez mayores,para terminar en dos grandescolectores:
El conducto torácico y la gran venalinfática o conducto linfáticoderecho.
Uno y otro se abren en el sistemavenoso.
LINFA
Líquido transparente formado porplasma y linfocitos.Coagula, aunque mucho máslentamente que la sangre.La abundante ingestión de grasale da, a nivel de los vasos quilíferosdel intestino delgado, un colorlechoso que facilita suidentificación.
CIRCULACION DE LA LINFA
La linfa viaja a través delsistema linfático, debidoal pulso de las arteriascercanas y delmovimiento de lasextremidades.
Todos los vasos linfáticostienen válvulasunidireccionales queimpiden el reflujo, comoen el sistema venoso dela sangre.
CAPILARES LINFATICOS Junto a los capilares sanguíneos se
encuentran capilares linfáticos
que van a formar una red en la
cual va a penetrar el plasma, los
capilares están cerrados a su
extremidad.
VASOS LINFATICOSLos capilares linfáticos se terminan en
canales llamados vasos linfáticos y que
tienen un trayecto paralelo a las venas
sanguíneas.
Estos vasos poseen válvulas que van a
ayudar a la vuelta de la linfa hacia el
corazón.
ORGANOS LINFOIDES
Además de los ganglios
linfáticos y de la médula ósea,
órganos concretos como el
timo y el bazo, junto con el
tejido linfoide difuso (en
amígdalas, placas de Peyer,
etc.) forman un complejo
cuyo denominador común es
la función defensiva.
El colector linfático másimportante de lacabeza y el cuello es eltronco yugular.
a) Cabeza y cuello.
Hay grupos ganglionares en
las regiones occipital,
mastoidea, parotídea,
submandibular, y
submentoniana. La linfa
drena hacia estaciones
ganglionares del cuello.
b) Extremidades superiores.
Los ganglios axilares reciben casi
toda la linfa de la extremidad
superior, de las regiones deltoidea
y escapular y de la pared ante-
rolateral del tórax. la linfa de la
glándula mamaria es también
drenada hacia los ganglios
axilares .
La linfa de los ganglios
axilares confluye hacia el
tronco subclavio.
c) Tórax En la pared torácica se
describen grupos ganglionaresintercostales, para-esternales,cadena mamaria interna, ydiafragmáticos. Pueden emitireferentes que terminendirectamente en los grandesconductos linfáticos izquierdo yderecho o forman parte deltronco broncomediastinico.
La linfa de la glándula mamariadrena en gran parte hacia losganglios axilares, pero tambiénlo hace hacia las cadenasganglionares para-esternales.
a) Abdomen.• La pared anterior del
abdomen vierte su linfa a lacadena mamaria interna obien hacia los gangliosinguinales.
• Pero son los gangliosperiaórticos o lumbares losque reciben mayor númerode afluentes.
• Las vísceras abdominalesvacían su linfa haciaganglios próximos . Suseferentes terminan en losgrupos periaórticos o en losganglios mesentéricos.
d)Extremidades Inferiores
• La linfa termina en los ganglios inguinales , que recibentambién afluentes de los genitales externos yabdomen (pared anterior por debajo del ombligo).
• Desde los ganglios inguinales salen eferentes quesiguen la cadena ilíaca externa.
TRONCOS LÍNFATICOS:
Son dos:
- Gran vena
linfática.
- Canal torácico.
1) CONDUCTO TORÁCICO
Es el mayor vaso linfático delorganismo. Nace en lacisterna del quilo o cisternade Pecquet, unensanchamiento formado porla confluencia de los troncoslumbares e intestinales, a laaltura de L2 o L3.
Se puede decir, como normageneral, que el conductotorácico recoge la linfa de lastres cuartas partes delorganismo: toda la mitadinfradiafragmática y el ladoizquierdo supradiafragmático.
2) GRAN VENA LINFÁTICA
Se trata, cuando existe, deun colector linfático de 1-2cm de longitud, que seforma por la confluencia delos troncos yugular,subclavio ybroncomediastínico dellado derecho.
La desembocadura seproduce en la unión de lasvenas yugular interna ysubclavia del lado derecho.
Drena básicamente, lamitad derechasupradiafragmática delorganismo
LINFEDEMA
Definición: Es el
edema que reconoce
como causa fallas
estructurales y/o
funcionales de vías
y/o ganglios del
sistema linfático.
Epidemiología:
Los estudios son escasos, en EE.UU.se reportan prevalencias de1.15/100.000 niños, en especialniñas prepúberes.
El linfedema secundario afecta amás del 20% de las mujeresposterior a resección ganglionarpor cáncer de mama.
Otros autores estiman cifras deprevalencia en población adultade 1.33/100.000 personasaumentando a 5.4 en mayores de65 años.
Fisiopatología:
El edema linfático seproduce cuando existeuna falla en lareabsorción de proteínasde alto peso molecular,las que al permanecer enel intersticio provocan laatracción y retención deagua y electrolitos.
Establecido el edema, es necesario determinar el tipo de insuficiencia que lo
ha ocasionado. Foldi (1969) describió tres tipos:
- Mecánico
- Dinámico
- Insuficiencia de la válvula de seguridad.
En la insuficiencia
mecánica:
El sistema linfático no
está en aptitud de
drenar la carga linfática
normal; a este grupo
pertenecen los
linfedemas por hipoplasia
o aplasia de los vasos y/o
ganglionar, que pueden
resumirse como de bajo
flujo y alta
concentración proteica.
En la insuficiencia
dinámica:
La carga linfática se
halla muy aumentada,
excediendo la
capacidad de transporte
del sistema linfático.
Puede apreciarse en los
edemas por
hipoproteinemia, en la
insuficiencia cardíaca y
en la insuficiencia venosa
crónica.
En el edema por
insuficiencia de la
válvula de seguridad:
Se asocian las dos formas
anteriores.
Etiología: El linfedema primario se debe a alteraciones del sistema linfático
presentes desde el nacimiento pero que pueden manifestarsetardíamente en la vida adulta. Se debe a hipoplasia, aplasia delsistema linfático o incompetencia del sistema valvular.
El linfedema secundario se debe a obstrucción o infiltración de loslinfáticos por tumores, infecciones (linfangitis recurrente), obesidad,cirugía o a la sobrecarga y saturación del sistema venoso demiembros inferiores. La causa más frecuente en países nodesarrollados es la filariasis, en países desarrollados lo es eliatrogénico por radioterapia o cirugía relacionada con el manejode neoplasias malignas (cáncer de mama, melanoma maligno,cáncer ginecourológico).
CLÍNICA: En el 80% de los casos afecta a los miembros inferiores pero puede
comprometer cabeza y cuello, extremidades superiores y tronco.
Se presenta como una lesión de color piel a amarronado, dura, nodepresible y áspera al tacto.
El signo de Kaposi Stemmer es típico del linfedema y consiste en laimposibilidad de pinzar la piel en la base del segundo dedo debido alaumento de su espesor.
El engrosamiento de la piel y el subcutis es una característica distintiva.
A veces los linfáticos se tornan visibles a través de la piel formando ampollasllenas de líquido, signo que se conoce como linfagiectasia. Las mismas serompen ante mínimos traumas y el líquido drena (linforrea).
Tiene la característica de no disminuir al elevar el miembro afectado.
En las fases iniciales es doloroso.
En áreas de larga evolución con cambios dermatológicos severos sedesarrolla lo que se conoce como elefantiasis verrugosa, lesioneshiperqueratósicas cubiertas de costras amarillentas, que drenan un líquidocitrino claro de olor desagradable (linforragia).
Diagnóstico: La radiografía con contraste (linfografia) es el estándar de oro para ver los
colectores y ganglios linfáticos. Pero tratándose de una técnica invasiva estácasi en desuso.
La linfografía radioisotópica, en cambio, permite un análisis cuanti ycualitativo de la función linfática y puede discriminar el linfedema dellipedema y otros edemas; así como distinguir entre diversos mecanismos defalla linfática.
La ecografía evalúa linfáticos y venas y es útil para establecer el diagnósticodiferencial con la trombosis venosa profunda.
La TAC y la RNM son útiles para diagnosticar las causas de obstrucción, encaso de que las hubiere y, el clásico patrón en colmena de abejas sirve paradiferenciar el linfedema del lipedema.
Diagnóstico
Diferencial:
Tratamiento:
Medidas higiénico dietéticas
Es necesario prevenir cualquier factor de compromiso dela piel (heridas, quemaduras, punciones, picaduras, etc.);evitar llevar ropa muy ceñida y el calor excesivo.
También se recomienda evitar la sedestación prolongada,es conveniente limitar la actividad física violenta o queconlleven movimientos repetitivos.
Mantener el peso es otro de los requisitos para mantener labuena calidad de vida.
Tratamiento farmacológico
El uso de diuréticos es discutido. Se limitaría a aquellos linfedemas decomienzo con moderada fibrosis y alto contenido hídrico.
Deben usarse diuréticos que sean capaces de aumentar el débito linfático yurinario, como la clorotiazida y la acetazolamida.
Las drogas flebolinfotónicas tienen especial indicación en linfedemascombinados con insuficiencia venosa crónica, donde se observa una claramejoría.
Las de uso más frecuente son los B-hidroxietilrutósidos, la diosmina, el ruscusaculeatus, la hidrosamina y la hesperidina.
Las benzopironas son linfofármacos cuyos mecanismos de accióncomprobados son la reducción del tamaño de las proteínas por proteólisis, lafagocitosis y el aumento de la capacidad de transporte linfático. Existen dosgrupos: las alfa-benzopironas, o derivados de la cumarina. y las y-benzopironas, o derivados de las ílavonas.
Presoterapia
Tiene por objetivo aumentar la presión intersticial a fin de evacuar eledema.
Se introduce la pierna o el brazo enfermo en una bota o manga y segenera una onda de presión creciente desde la periferia hacia la raízdel miembro.
Se discute el efecto beneficioso de este procedimiento.
Mientras Partsch dice que la presoterapia logra remover una importantecantidad de líquido y proteínas, hay quienes afirman que lesiona elintersticio y los canales prelinfáticos, llevando, aun cuando su uso seamoderado, a destrucciones permanentes.
Se aplica en general en forma diaria, con presiones variables entre 30 y150 mmHg.
Presoterapia: Aplicación de
compresión graduada
Drenaje linfático manual
Este procedimiento físico es en la actualidad uno de los pilaresfundamentales en la terapéutica de los linfedemas. Descripto por Winiwarteren 1892, ha recibido valiosos aportes, como los realizados por Vodder, Fóldi,Leduc y otros. Según Foldi, el método se basa en la utilización de los canalesprelinfáticos existentes para que actúen en forma preferencial en laevacuación de proteínas y líquidos. Se describen dos tipos de maniobras ensu ejecución:
1. De atracción: Las manos se orientan en dirección proximal-distal para atraer lalinfa hacia los ganglios, utilizando pulgar e índice inicialmente, hasta llegar almeñique.
2. De reabsorción: En dirección centrípeta distal-proximal, ablanda el edema alprovocar el vaciamiento de la linfa y atraerla hacia la zona ganglionar.
Maniobras de Drenaje Linfático
Manual
Cirugía:
Los procedimientos quirúrgicos en el tratamiento del linfedema se clasificanen técnicas reconstructivas o fisiológicas y en técnicas de exéresis.
Técnicas reconstructivas o fisiológicas
Linfangioplastia y técnicas de puenteo
La linfangioplastia, preconizada por Handley, se basaba en la hipótesis deque una sutura de seda actuaría por capilaridad favoreciendo el flujo yregeneración de los canales linfáticos. Tanto esta, como posterioresmodificaciones en cuanto a los materiales empleados, resultaroninefectivas. La interrupción de la fascia muscular para establecercomunicación entre los sistemas linfáticos superficial y profundo fue la ideaque llevó a Kondoleon a escindir fragmentos de fascia para que el sistemalinfático superficial drenase a través del profundo. Debido al proceso decicatrización fascial, los resultados obtenidos mediante esta técnica nofueron satisfactorios.
Anastomosis linfovenosas
Esta técnica consiste en lalocalización subcutánea de vasoslinfáticos permeables mediante lainyección de colorante verde deindocianina, con gran afinidad porestos, y visualización con cámara defluorescencia.
Los linfáticos aptos para laanastomosis se suturan a venassubcutáneas de calibre apropiado,siguiendo distintos patrones deinterconexión en función de ladisparidad de calibre.
Trabajos recientes han comunicadotasas de mejoría y de posibilidad deabandono del tratamientoconservador superiores al 80%.
Las anastomosis linfovenosas mejoranlos síntomas de sensación depesadez y la movilidad de lospacientes, pudiendo los enfermosrelajar, pero nunca abandonar, lasmedidas conservadoras.
Autotrasplante de ganglios linfáticos
Se basa en la obtención de un colgajo libre que contenga ganglioslinfáticos y grasa perinodal, de una zona donante en la que no existarepercusión funcional tras su extracción y posterior reubicación en la zonareceptora con anastomosis vascular a vasos adyacentes.
Trabajos experimentales han demostrado la supervivencia y elrestablecimiento del drenaje linfático en el territorio receptor del colgajo.
Esta transferencia de ganglios linfáticos ofrece resultados más significativosen pacientes con linfedema de corta evolución, y su uso estáespecialmente indicado en el linfedema poslinfadenectomía braquial.
La zona receptora más empleada para el colgajo es la axila, aunque haytrabajos que han informado de buenos resultados tras su colocación en lamuñeca.
Estas técnicas microquirúrgicas han demostrado su eficacia en estadiostempranos de la enfermedad, sin embargo, no existe consenso en cuantoa su indicación.
Algunos autores consideran los estadios avanzados como contraindicaciónrelativa, mientras que otros abogan por su uso en cualquier fase delproceso habiendo obtenido en algunos casos mejoras de las alteracionescutáneas en la elefantiasis.
TÉCNICAS DE EXÉRESIS
A pesar de hallarnos en plena era microquirúrgica, losprocedimientos de resección del tejido fibrótico continúanaplicándose frecuentemente en estadios finales delinfedema.
Reducción radical con preservación de perforantes
Esta técnica se basa en el conocimiento de las arterias yvenas perforantes que irrigan un territorio cutáneodeterminado, para la selección y disección de los colgajosbasados en ellas.
Estos proporcionan la cobertura primaria tras la exéresis deltejido subcutáneo patológico. Estas técnicas, empleadasespecialmente en miembro superior (colgajos basados enperforantes de arteria radial y de interósea posterior)donde los resultados funcionales de los injertos cutáneoslos hacen subóptimos para ser aplicados, sonintervenciones de larga duración con resultados estéticoslimitados
Técnica de Charles
Es la más radical de las técnicas resectivas, quedando su usoreservado en casos de elefantiasis de miembro inferior.
Consiste en la escisión circunferencial de todo eltejidolinfedematoso hasta la fascia muscular, procediendo a sucobertura con injertos cutáneos de espesor parcial obtenidos deltejido escindido. La resección abarca desde el dorso del pie hastala rodilla o tercio proximal de muslo según la necesidad.
Las complicaciones más frecuentemente observadas, al margen delpobre resultado estético obtenido, son las derivadas de lainestabilidad relativa de la cobertura con injertos, como lacicatrización hipertrófica, la contracción y la fragilidad cutánea quepueden conducir a su ulceración e infección.
En algunos casos de afectación ósea o infecciones cutáneas derepetición en los dedos, la desarticulación metatarsofalángicaelectiva ha demostrado una disminución de las complicacionespost-operatorias e infecciosas a largo plazo.
Técnica de Sistrunk/Homans-Miller
La técnica de Sistrunk, posteriormente modificada y
popularizada por Homans y Miller, está basada en la
preservación de colgajos cutáneos de
aproximadamente 1 cm de espesor, que servirán de
cobertura previa resección del tejido redundante, una
vez realizada la escisión del tejido subcutáneo hasta la
fascia muscular.
Se trata de un proceso secuencial que requiere varios
tiempos quirúrgicos, procediéndose en primer lugar al
abordaje de la porción medial del miembro, tratando en
segunda instancia la porción lateral del mismo.
Técnica de Thompson
Pretende ser una técnica mixta de resección y puenteo.
Guarda similitud con las anteriores, presentando la particularidad deprecisar la disección de un colgajo dérmico, obtenido por ladesepitelización de una porción redundante de los colgajos, que seentierra para establecer una conexión entre el sistema linfático profundoy el superficial.
La eficacia de dicha conexión no ha podido ser probada, y la mejoríaclínica sería probablemente debida a la exéresis del tejido patológico,sin haber demostrado una tasa de resultados óptimos mayor que otrastécnicas que prescinden de dicha conexión.
A pesar de la seguridad de los colgajos empleados, cabe destacar laelevada incidencia de necrosis parcial en ellos, dejando áreassubsidiarias de cicatrización por segunda intención.
El beneficio de las técnicas de resección se deriva de la reducción dediámetro de la extremidad afectada, con el consiguiente correlato en lacalidad de vida, observándose en algunos casos una mejora del flujolinfático residual demostrada por linfoescintigrafía post-operatoria.
LINFADENECTOMÍA
Halsted (1894)consideró al cáncer de mama como unaenfermedad locoregional, y por tanto la cirugía radicalincluyendo la linfadenectomía axilar, era el tratamientoquirúrgico más indicado.
Unas décadas después, Bernard Fisher propone unconcepto de cáncer de mama como enfermedadsistémica, cambiando la idea de cirugía radical hacia unacirugía más conservadora.
Sin embargo sigue considerando muy importante el estadode los ganglios axilares en cuanto al pronóstico y alempleo de tratamiento complementario.
LINFADENECTOMÍA AXILAR
La linfadenectomía se ha planteado de forma
clásica como una cirugía necesaria y radical en
pacientes con afectación axilar, ya que
disminuye la recidiva tumoral, y representa el
mejor predictor del pronóstico de la paciente con
cáncer de mama en términos de supervivencia.
También se ha utilizado en el pasado como única
herramienta para determinar las pacientes en las
que se indicaría tratamiento adyuvante.
Objetivos:
Objetivos de la linfadenectomía axilar:
1-Clasificación diagnóstica y terapéutica delcáncer de mama.
2-Indicación o no de tratamientoscomplementarios.
3-Control de la enfermedad axilar.
4-Dudosa influencia en el aumento de lasupervivencia.
1) Clasificación diagnóstica y terapéutica
Cuando existe afectación axilar, la
supervivencia a los 10 años pasa del 76 al 48%.
La supervivencia es inversamente proporcional
a:
- número de ganglios afectados.
-relación tamaño del tumor y número de
ganglios afectados.
2) Indicación de tratamientos
complementarios
La afectación axilar sigue siendo una indicaciónde quimioterapia complementaria en eltratamiento del cáncer de mama.
El estado de los ganglios axilares es el marcadormás importante para decisiones terapéuticas máso menos agresivas.
Una linfadenectomía axilar completa evita laradioterapia de la axila (salvo en casos de altoriesgo de recidiva local)
3)Control de la enfermedad
axilar
La linfadenectomía axilar completa proporcionaun buen control de la enfermedad a nivel axilar,con solo un 0.25-1.4% de recidivas, y con pocoscasos de linfedema crónico.
La irradiación axilar en lugar del vaciamientoaxilar presenta un 11% de recidivas y además nopermite una clasificación de la enfermedad.
La asociación de cirugía y radioterapia aumentael linfedema.
4) Influencia en el aumento de la supervivencia
Es dudosa la influencia del vaciamiento
axilar en la supervivencia en estos casos:
Ganglios axilares negativos.
Ganglios axilares positivos, porque es
probable que exista metástasis a
distancia.
Complicaciones de lalinfadenectomía axilar
En el 10- 50% de los casos en los que serealiza linfadenectomía axilar aparecen lassiguientes complicaciones:
Lesiones nerviosas, con aparición deparestesias.
Linfedema crónico.
Infecciones del brazo.
Entorpecimiento en los movimientos delbrazo.
Ganglio centinela
Es el que se encuentra en la vía directa del drenaje
del tumor y el primero en recibir su linfa.
BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA
Consiste en extirpar el primerganglio axilar de drenaje de lamama.
El que aporta la información : Deesta forma se consiguenidentificar las pacientes conafectación axilar (que requierendisección axilar) y evitar a laspacientes sin afectación axilaruna cirugía potencialmenteagresiva.
La técnica se basa el la inyecciónde una mínima dosis de isótoporadiactivo o de colorante vital enla mama para que se produzca lamigración detectable de éstehacia el primer ganglio dedrenaje de la mama en la axila.
LINFADENECTOMÍA EN EL
CÁNCER DE ESÓFAGO TORÁCICO
LINFADENECTOMÍAS TORÁCICAS
a) Linfadenectomía standard : Es la modalidad más habitual.Extirpa los grupos periesofágicos, infracarinal y mediastínicoinferior y posterior.
b) Linfadenectomía extendida: Añade , los grupos recurrencialderecho superior y el paratraqueal derecho.
c) Linfadenectomía total: Es la modalidad más amplia. Suma a laextendida los grupos paratraqueal izquierdo y el infraórtico.
El conducto torácico puede presentar trombos tumoralesporque lo que determinados grupos aconsejan la extirpaciónsistemática, desde su desembocadura en su parte alta hastasu paso a través del diafragma por el orificio aórtico.
LINFADENECTOMIA MEDIASTINICAArgumentos a favor de la realización de una linfadenectomía
mediastínica completa:
La identificación de la afectación tumoral solo puedehacerse histológicamente.
Una estadificación correcta y lo mas precisa posible permitetratar el paciente de la manera mas idónea
La linfadenectomía completa no aumenta el riesgooperatorio, la morbimortalidad ni la calidad de vida postoperatoria.
Existen numerosos estudios que indican que lalinfadenectomía mediastínica completa mejora lasupervivencia.
Por el contrario también se encuentran algunos argumentos encontra:
La linfadenectomía mediastínica completa es difícil.
Al resecar los ganglios que no presentan afectación tumoralse disminuye la capacidad del sistema inmune normal.
Linfadenectomía mediastínicaabreviada
Mediante esta técnica se realiza la exéresis de los
ganglios de los niveles mediastínicos correspondientes al
drenaje del lóbulo sonde se sitúa el tumor.
Se analizan por congelación en el intraopoeratorio.
Si no existe afectación mediastinica no se continúa la
exéresis.
Linfadenectomía mediastínicacompleta
En el lado derecho incluye:
• Ganglios paratraqueales
• ganglios subcarinales.
• Ganglios situados en la vecindad del ligamento pulmonar.
Lado izquierdo:
• Ganglios de la ventana aortopulmonar
• Ganglios subcarinales
• Ganglios del ligamento pulmonar
Ninguno de los dos incluye mediastino
anterior.
Exéresis en ambos hemitorax .
Se usa como vía de abordaje la
toracotomía izquierda y esternotomia
media
Los detractores de estas técnicas
resaltan el uso del muestreo ganglionar.
Sobre el ganglio centinela aun hay
pocos estudios que apoyen su uso.
Linfadenectomíamediastínica bilateral
GRACIAS
Bibliografía Petrek JA, Senie RT, Peters M, et al.: Lymphedema in a cohort of breast carcinoma survivors 20 years
after diagnosis. Cancer 92(6): 1368-1377, 2001.
Charles Brunicardi y cols. Schwartz Principios de Cirugia. 8 va Edicion . Mc Graw Hill.
Towsend y cols.Sabinston patología quirúrgica. 17º edición Elsevier Saunders.
Opciones quirúrgicas actuales en el tratamiento del linfedema crónico J. Hernández-Godoy∗, C. Casado Sánchez, C.M. Iglesias Urraca, L. Landín Jarillo y C. Casado Pérez
Linfedema crónico Dres. A. Moreno y O. Servitje
Sociedad Española de Cirugía Oncológica. Conferencia de consenso sobre el ganglio centinela en el cáncer de mama. Rev Senol Patol Mamar 2002;15(2):92-4.
Quan ML, Mc Cready D, Temple WJ, McKinnon JG. Biology of lymphatic metastases in breast cancer: lessons learned from sentinel lymph node biopsy. Ann Surg Oncol. 2002; 9(5):467-71.
Schwartz GF, Giuliano AE, Veronesi U. Proceedings of the Consensus Conference on the role of Sentinel Node Biopsy in carcinoma of the Breast April 19-22,2001, Philadelphia, USA. Breast J. 2002; 8(3):126-38.
Fraile M, Solá M., Vidal-Sicart S, Solsona J, Martín J. Revisión sistemática de la literatura científica sobre la técnica de la biopsia del ganglio centinela en el cáncer de mama. Rev Senol Patol Mamar.2003;16:16-30.
Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berkwits M. The manual Merck of diagnosis and therapy. Eighteenth edition. MERCK RESEARCH LABORATORIES 2006.
Lippert H. Anatomía con orientación clínica. Edición original. MARBÁN. 1996.
Netter FH. Atlas Of. Human Anatomy. Third Edition. ICON Learning Systems. 2003.
![Clase 7 Patologia Quirurgica de La Pleura_ Dr Palao[1]](https://img.pdfslide.es/doc/110x75/557200a749795991699fd2d7/clase-7-patologia-quirurgica-de-la-pleura-dr-palao1.jpg)
