Patologias de Hombro Volumen 2

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Arturo Gutiérrez Meneses
Ex Jefe de Servicio de Hombro y Extremidad Torácica, Hospital Magdalena de las Salinas, IMSS.
Ex Jefe de Enseñanza e Investigación,
Hospital Lomas Verdes, IMSS.Ex Presidente de la AMECRA.
Óscar Antonio Martínez Molina
Médico Cirujano, Universidad Autónoma de Chiapas Cirujano Ortopedista, Universidad Nacional Autónoma de México
Profesor Titular del Curso de Posgrado de Ortopedia y Traumatología, Universidad Nacional Autónoma de México
Jefe de Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos
Fernando Sergio Valero González
Jefe del Servicio de Reconstrucción Articular de Hombro y Codo, Instituto Nacional de Rehabilitación, INSA, México, D. F. Titular del Curso de Posgrado para Médicos Especialistas
en Reconstrucción Articular, UNAM/INR. Presidente de la Sociedad Mexicana de Cirujanos de Hombro y Codo, A. C.
Ex Director Nacional del Comité de Hombro y Codo de la SMO. Ex Director del Comité de Hombro y Codo de la SLAOT.
Segunda edición
Editorial Alfil
Patologías de hombro
Volumen 2 Todos los derechos reservados por: 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com
ISBN 978–607–7504–83–2 Obra completa ISBN 978–607–7504–86–3 Volumen 2
Segunda edición, 2010
Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores
Traducción del inglés de los capítulos 10, 13, 16, 19, 24, 37 y 55 Gloria Padilla
Traducción del portugués del capítulo 40 Teresa Sanz
Diseño de portada: Arturo Delgado
Dibujos: Alejandro Rentería
Impreso por: Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 México, D. F. Marzo de 2010
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la informa- ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio- nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
8/16/2019 Patologias de Hombro Volumen 2
SECCIÓN I. GENERALIDADES
Capítulo 1. Historia 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alfredo S. Iñárritu Cervantes, Arturo Gutiérrez Meneses
Capítulo 2. Anatomía y fisiología del hombro 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Óscar Carmona Ricardes
Capítulo 3. Abordajes de cirugía abierta y artroscopia. Vías de abordaje en la artroscopia de hombro 43. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arturo Gutiérrez Meneses, Óscar Antonio Martínez Molina
Capítulo 4. Imagenología en la patología del hombro 95. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorge Armando García Solís, Marco Antonio Teliz Meneses
Capítulo 5. Exploración física del hombro y del mango rotador 125. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Francisco Cruz López, Arturo Almazán Díaz, Francisco Pérez,
Clemente Ibarra Ponce de León, César H. Bravo Maytorena, Francisco Rodríguez Reséndiz, Iván Larios
SECCIÓN II. LESIONES DEL MANGO ROTADOR
Capítulo 6. Síndrome de pinzamiento 141. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Óscar Antonio Martínez Molina, Arturo Gutiérrez Meneses
Capítulo 7. Patología del manguito rotador 163. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Felipe Toro Saelzer
Capítulo 8. Lesiones del mango rotador 179. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorge Armando García Solís
Capítulo 9. Rotura del subescapular 185. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mariano Fernández Fairen, Virginia Querales Leal
Capítulo 10. Manejo de la rotura masiva del manguito rotador 201. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Michael J. Moskal, Mitchell J. Kline
V
VII Contenido
Capítulo 32. Tratamiento de la luxación esternoclavicular 511. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorge Morales Villanueva, Roberto Bifano
Volumen 2
SECCIÓN V. PROCESOS DEGENERATIVOS DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL
Capítulo 33. Tratamiento quirúrgico no protésico de la enfermedad articular degenerativa del hombro 519. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iván Melchor Encalada Díaz, Michel Ruiz Suárez, Fernando Sergio Valero González
Capítulo 34. Artropatía por desgarro del manguito de los rotadores 525. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fernando Sergio Valero González, Michel Ruiz Suárez, Melchor Iván Encalada Díaz
Capítulo 35. Artrosis en el paciente joven después del tratamiento de la inestabilidad 539. . . . . . . . . . . . . Óscar Antonio Martínez Molina, Arturo Gutiérrez Meneses
Capítulo 36. Osteoartritis del hombro 557. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angélica H. Peña Ayala, Carlos J. Pineda Villaseñor, Rolando Espinosa Morales
Capítulo 37. Opciones de manejo en la osteoartrosis primaria 567. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Óscar Antonio Martínez Molina, Arturo Gutiérrez Meneses
Capítulo 38. Prótesis invertida 577. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Z. Burkhead Jr., Sumant G. Krishnan
SECCIÓN VI. AFECCIONES DIVERSAS DEL HOMBRO
Capítulo 39. Retensado capsular por artroscopia en la inestabilidad anterior 601. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Óscar Antonio Martínez Molina
Capítulo 40. Anatomía, biomecánica, fisiopatología y tratamiento del hombro del lanzador 611. . . . . . . . Salvador Chavarría Vázquez
Capítulo 41. El hombro del lanzador 619. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pietro M. Tonino
Capítulo 42. Capsulitis adhesiva del hombro 627. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glaydson Gomes Godinho
Capítulo 43. Lesiones del plexo braquial 635. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Moisés López Ramos, Octaviano Cruz M.
Capítulo 44. Cervicobraquialgia 643. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heriberto Herrera Gómez
Capítulo 45. Tratamiento médico de las artritis inflamatorias del hombro 651. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolando Espinosa Morales, Angélica H. Peña Ayala, Carlos J. Pineda Villaseñor
Capítulo 46. Lesiones tumorales y seudotumorales del hombro 667. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Felipe Moreno Hoyos, Salvador Octavio Ramírez Valdivia
Capítulo 47. Infecciones de la articulación del hombro 727. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gabino Casiano Guerrero, Gonzalo David Hernández Mújica
Capítulo 48. Evolución del paciente con dolor en la extremidad superior 733. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Julián Guinea Valencia, Juan Antonio Pérez Aguilar, Víctor Obregón Jaimes
Capítulo 49. Anestesia y analgesia para cirugía de hombro 745. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gabriel E. Mejía Terrazas, Guadalupe Zaragoza Lemus
Capítulo 50. Rehabilitación posoperatoria del hombro 759. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wulfrano Olascoaga Aguirre
Capítulo 51. Artritis séptica del hombro en niños 775. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Daniel Herrera Sánchez
Capítulo 52. Lesiones traumáticas del hombro en el individuo en desarrollo 791. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enrique Espinosa Urrutia
Capítulo 53. Lesiones vasculares del hombro 807. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lorenzo Rish Fein, Roberto Castañeda Gaxiola, Luis Sigler Morales
Capítulo 54. Escalas funcionales aplicables a la articulación del hombro 829. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osvaldo Patiño
SECCIÓN VII. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
Capítulo 55. Complicaciones en la reparación abierta y artroscópica del mango rotador 845. . . . . . . . . . . Arturo Gutiérrez Meneses
Capítulo 56. Reparación artroscópica completa del manguito rotador 873. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Matthew Fouse, Wesley M. NottageCapítulo 57. Complicaciones de las fracturas del extremo proximal del húmero 883. . . . . . . . . . . . . . . . . . Óscar Antonio Martínez Molina, Arturo Gutiérrez Meneses
Capítulo 58. Complicaciones de la artroplastia de hombro 897. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fernando Sergio Valero González, Michel Ruiz Suárez, Melchor Iván Encalada Díaz
SECCIÓN VIII. APÉNDICES
Apéndice I. Nudos artroscópicos 911. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Francisco Cruz López, Arturo Almazán Díaz, Francisco Pérez,
Clemente Ibarra Ponce de León, Luis Sierra, Juan Carlos Gómez Espíndola,
Francisco Rodríguez Reséndiz Apéndice II. Preparación del paciente para cirugía de hombro 921. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Michel Ruiz Suárez, Melchor Iván Encalada Díaz, Fernando Sergio Valero González
Índice alfabético 927. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sección V
Sección V. Procesos degenerativos de la articulación glenohumeral
E d i t o r i a l A l f i l . F o t o c o p i a r s i n a u t o r i z a c i ó n

Capítulo 33
Tratamiento quirúrgico no protésico de la enfermedad articular degenerativa del hombro Iván Melchor Encalada Díaz, Michel Ruiz Suárez, Fernando Sergio Valero González
Las opciones de reconstrucción en la enfermedad articular degenerativa (EAD) de la articulación del hombro
se determinan de acuerdo al momento en que se realizael diagnóstico dentro de la historia natural de la enfermedad y al éxito documentado de la hemiartroplastia y de la artroplastia total. La etiología de la EAD es varia- da, al igual que la patoanatomía y la patomecánica; es importante reconocer cada una de estas características que terminan afectando la función del hombro, para de esta forma seguir las medidas designadas para el tratamiento específico de cada una de ellas, y que se resuelva el origen de la EAD.
Como sucede con otras enfermedades, existen varia- bles que se deben tener en cuenta ante la determinación
de un plan de tratamiento, como la edad del paciente, el nivel de actividad, el grado de avance de la lesión y las comorbilidades existentes. Se deben tomar en cuenta las expectativas del paciente ante la enfermedad y su tratamiento, para poder proponer un plan de tratamiento que permita recuperar la función de la articulación y mejorar la calidad de vida del paciente a través de mantener la movilidad, la fuerza y la estabilidad de la articulación de manera segura y confiable.1
La EAD del hombro en jóvenes —menores de 55 años de edad— generalmente es secundaria a traumatismos repetidos, como es el caso de la luxación recurrente, el uso de maquinaria como los martillos neumáticos y las barrenadoras, como consecuencia de las fracturas o fracturas luxaciones y del uso de algunos medicamentos que son parte del tratamiento de algunas enfermedades sistémicas, entre otras causas.
El tratamiento de estos casos resulta difícil y compli- cado, empezando porque el paciente no comprende la enfermedad y sus implicaciones y porque sus expectati-
vas son altas; difícilmente aceptará el paciente la im- plantación de una prótesis, por los cuidados que esto
significa y la modificación que deberá realizar a su es-quema de vida para buscar obtener la mayor sobrevida del implante; en muchos casos ha sido la propia negati- va del paciente a la enfermedad lo que ha permitido el avance de la misma. Incluso en los pacientes de más de 55 años de edad existe oposición hacia la prótesis, por los cambios que deben operar en su estilo de vida. Por lo anterior, se deben conocer y dominar las alternativas al tratamiento protésico de la EAD.2 Los procedimientos no–protésicos son:
1. Desbridamiento artroscópico, que incluye la sino-
vectomía, la liberación capsular y las microfracturas.
2. Las técnicas de reconstrucción. 3. La artrodesis.
DESBRIDAMIENTO ARTROSCÓPICO
El desbridamiento artroscópico es la versión actualiza- da de la limpieza articular de antaño; consiste en el lavado articular, con el consiguiente arrastre de los mediadores de la inflamación que se encuentran libres en la articulación, el retiro de los fragmentos de cartílago articular libres y la resección de la sinovial inflamada, así como de la bursa subacromial tabicada y endurecida. Las indicaciones del desbridamiento artroscópico en los casos de EAD incluyen un estadio inicial o de evolución moderada, dolor persistente y falla de tratamiento con-
519
520 (Capítulo 33)Patologías de hombro
servador de al menos seis meses de evolución, y aquellos casos en los que se efectúa una artroscopia bajo un diagnóstico diferente y se encuentran defectos condrales no sospechados al inicio. Las contraindicaciones son los casos en los que hay disminución de 50% o más del espacio articular, defectos óseos o deformidad de la ca-
beza humeral que generan incongruencia articular, mi-gración superior de la cabeza humeral o erosión de la glenoides que modifica la versión de la superficie articular de la misma. También se encuentra contraindicado en la artropatía neuropática —Charcot— y cuando se encuentra asociado un proceso séptico.
La técnica puede realizarse en cualquiera de las posi- ciones de decúbito lateral o silla de playa, ya que esto depende de las preferencias de cirujano más que del procedimiento en sí. El autor prefiere la posición en decúbi- to lateral, ya que en su experiencia encuentra que esta posición le permite un mejor acceso a la región posterior
del hombro y proporciona mejor apertura del espacio articular. El equipo e instrumental requerido es el que se utiliza de manera convencional en la artroscopia de hombro; incluye agujas espinales número 18 y artrosco- pios de 30 —el uso de la óptica de 70 depende de la experiencia del cirujano, por lo que su uso es opcional. Se prefiere el uso de cuchillas de rasurador de diámetros de 4 mm o inferiores para permitir el acceso incluso a los espacios más cerrados; el uso de cuchillas flexibles es deseable mas no indispensable. Los dispositivos de radiofrecuencia son especialmente útiles para coagula- ción y realizar sinovectomías; sin embargo, hay que te-
ner cuidado con la potencia con que se utilizan, así como el tiempo de uso, ya que su empleo inapropiado puede ocasionar condrólisis de forma posterior.3–8 El uso de las cánulas de trabajo desechables de diámetro de 8 mm facilita el procedimiento y limita el daño asociado, y también es deseable contar siempre con un punzón para microfracturas en casos de defectos cartilaginosos de espesor total.
Se utilizan los portales posterior y anterior conven- cionales. Los procedimientos artroscópicos incluyen el lavado, desbridamiento de lesiones degenerativas del labrum glenoideo y de cartílago, retiro de cuerpos libres, sinovectomía parcial y en algunos casos remoción de osteofitos a nivel de la cabeza humeral. El tendón del bíceps es un punto importante cuyo tratamiento debe ser discutido preoperatoriamente con el paciente, ya que el aspecto cosmético puede ser un factor relevante. En aquellos casos en los que el tendón presenta un grado de afección importante o se encuentra inestable durante la exploración se podrá realizar la tenotomía o la tenodesis; los autores prefieren hacer la tenotomía de forma ru- tinaria en pacientes con sintomatología prequirúrgica y
la tenodesis la realizan únicamente si el paciente es me- nor de 55 años de edad. El espacio subacromial es ex- plorado con la ayuda de un portal lateral convencional por donde se realizan bursectomías, remoción de los osteofitos subacromiales y desbridamiento de lesiones parciales del mango rotador. Actualmente no conside-
ran la acromioplastia un procedimiento de rutina y lorealizan dependiendo de la sintomatología y los hallazgos de imagenología previos; en ocasiones también se encuentran cambios degenerativos en la articulación acromioclavicular, por lo que la resección del extremo distal de la clavícula puede realizarse si se le considera causante de dolor.9 En cuanto al tratamiento de las lesiones del mango rotador, en la mayoría de los casos sólo efectúan un desbridamiento. Las reparaciones “heroi- cas” del mango rotador en la EAD en vez de ayudar pueden condicionar limitaciones de la movilidad en el posoperatorio. Cuando existe limitación de la movilidad
preoperatoria se puede hacer una liberación capsular con radiofrecuencia, iniciando en el intervalo de los rotadores y descendiendo hacia los ligamentos glenohumeral inferior y medio, teniendo cuidado en todo momento de no dañar al tendón del subescapular. Hay que liberar la tracción para confirmar la mejoría del arco de movimiento y, si hay contracturas asociadas de la cáp- sula posterior, se realiza mejor a través del portal posterior y colocando la lente en el portal anterior. Hay que evitar liberar a nivel del receso axilar, dado el riego elevado de daño al nervio axilar.
El uso de las microfracturas en el hombro es reciente;
sin embargo, los resultados preliminares reportados han sido alentadores,10 basados en los resultados obtenidos en las diferentes series establecidas en la rodilla. El objetivo es el mismo: promover la formación de tejido similar al cartílago para cubrir el defecto; el candidato ideal es el paciente que presenta un defecto de cartílago localizado y contenido sin afección al hueso subcondral; la técnica es similar a la aplicada en la rodilla, des- bridando el cartílago dañado hasta tener bordes firmes, con la ayuda de un punzón de hacen perforaciones con un espacio de 3 mm entre cada una de ellas y evitando confluencia de las mismas; se corrobora el sangrado a través de los orificios retirando la presión de la bomba.
Los traslados osteocondrales son una alternativa re- cientemente reportada en el hombro, principalmente en la literatura anglosajona, donde aplicando técnicas des- critas en la rodilla cada vez se popularizan más con resultados alentadores a corto plazo. Hay que tener cuidado con el tamaño del defecto y también del sitio donador, considerando lo limitado de la disponibilidad en el caso de los traslados autólogos y en la seguridad y disponibilidad de aloinjertos frescos en nuestro medio. También
521Tratamiento quirúrgico no protésico de la enfermedad articular degenerativa del hombro

es de reconocer la dificultad técnica que conlleva y que es un procedimiento abierto en donde la posibilidad de desarrollar rigidez posquirúrgica está presente.
El tratamiento posoperatorio se efectúa de manera individualizada dependiendo de los procedimientos realizados. Los autores utilizan un cabestrillo para co-
modidad que se retira en cuanto cede el dolor y se iniciacon ejercicios pendulares y de deltoides a los dos o tres días de la operación; se recomienda un régimen de tera- pia física en casa supervisado por el cirujano con controles cada 10 días, a menos que el paciente sea poco colaborador, en cuyo caso se recomienda mejor un programa institucional por un periodo de 8 a 12 semanas. Los ejercicios de fortalecimiento inician a partir del momento en que el paciente ha recuperado el arco de movilidad de la articulación en posición de decúbito dorsal. A partir de las tres a cuatro semanas se le permite al paciente su integración gradual a las actividades de la vida
cotidiana, tales como conducir un coche. De forma general, a partir de la octava semana es posible iniciar con el programa de fortalecimiento de la cintura escapular, y los pacientes retornan a la actividad habitual después de 12 semanas.10–13
TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN ARTICULAR
La meta de la cirugía reconstructiva es mejorar la fun- ción y disminuir el dolor en un intento de evitar la artroplastia protésica, por lo que estos procedimientos deben ser realizados en pacientes jóvenes con EAD unipolar o bipolar avanzada. La premisa básica es lograr resta- blecer el par articular; el problema básico es que las superficies articulares ya no son útiles para deslizarse una sobre la otra, por lo que los esfuerzos se han destinado a lograr superficies útiles para la función articular. Las opciones incluyen el aporte óseo para los defectos arti-
culares de la cabeza humeral, ya sea a través de la técni-ca de injertos autólogos de hueso que mejoren la anato- mía de la cabeza humeral asociada a una artroplastia de interposición en glenoides (aun cuando esté sana la glenoides). La segunda opción es el empleo de injertos osteocondrales frescos–congelados, de acuerdo a la técni- ca de Gerber C.14 Actualmente sólo se tienen escasos reportes en la literatura que señalan la gran dificultad técnica para mantener la viabilidad de los mismos.14–20
Por el contrario, en la glenoides se dispone de más he- rramientas usando diferentes tejidos de interposición,
Figura 33–1. Aloinjerto de menisco lateral.
como cápsula articular, fascia lata, tendón de Aquiles, menisco lateral21 y algunos productos como el Restore (DePuy Orthopedics, Warsaw IN) y GraftJacket (Wrigth Medical Technology, Arlington TN).10,22 En la actualidad hay escasos estudios con seguimiento clínico que reporten la viabilidad de estos productos.
Lo más importante de estas nuevas alternativas es que el paciente debe entender que se trata de procedimientos de reconstrucción que, como ya se mencionó, tienen como principal objetivo aliviar el dolor y recuperar el mayor grado de función, aunque difícilmente se logrará la función normal; en el hospital de los autores
han iniciado con la colocación de aloinjertos de meniscolateral (figura 33–1), colocación de aloinjerto de por- ción proximal de húmero (figura 33–2) e interposición de menisco, con evolución alentadora, aunque aún no pasan la prueba del tiempo. Estos procedimientos nove- dosos pueden llenar el espacio que hay en el tratamiento de la EAD en pacientes jóvenes en los que la sustitución protésica no es la mejor opción de primera mano, pero no se debe olvidar que se trata de procedimientos re- constructivos, por lo que no se puede esperar más que lo que los mismos ofrecen.
ARTRODESIS
La artrodesis es un procedimiento difícil de aceptar para el cirujano dedicado a la reconstrucción articular. Por mucho tiempo se ha considerado como la última opción, pero al mismo tiempo se considera como un fracaso al no poder ofrecer algo mejor. La artrodesis se encuentra alojada en el capítulo de “salvataje articular”, que
Figura 33–2. Injerto proximal de húmero.
agrupa a las técnicas que sacrifican la función de una ar- ticulación por la función de la extremidad.
Las indicaciones son: secuelas de infección, desorde- nes paralíticos en la infancia, parálisis combinada del deltoides y del mango de los rotadores, lesiones pos- traumáticas del plexo braquial, luxación recurrente posterior a resección de tumores de la región y EAD en pacientes cuyas actividades requieran de fuerza pero no de movimiento. En los adultos la pérdida de movimiento
en la articulación glenohumeral está asociada con la pérdida de la función hasta de 50%; los mejores resultados se obtienen en los casos aislados de parálisis del hombro con un brazo y una mano normales; las complicaciones más frecuentes son no unión (5 a 20%), fracturas del húmero (10 a 15%) e infección (3 a 5%). Otras
causas de falla son debidas a una mala posición, afec-ción funcional de las articulaciones distales, neuritis por tracción del nervio supraescapular, migración de los implantes de osteosíntesis y las complicaciones propias del uso de aloinjertos óseos.23
El tratamiento no protésico de la EAD, especialmente en paciente de menos de 55 años de edad, ha iniciado el desarrollo de nuevos procedimientos y el resurgi- miento de otros. No se debe olvidar que el éxito está su- peditado a un diagnóstico correcto en el momento pre- ciso. Una vez establecido el diagnóstico la selección del procedimiento quirúrgico apropiado estará influida
principalmente por la edad y el nivel funcional, así como por las expectativas del paciente. Los pacientes con bajas demandas pueden verse favorecidos con el desbridamiento artroscópico; en los pacientes con mayor nivel de actividad y jóvenes se debe optar por técni- cas de estimulación de médula ósea o traslados osteocondrales. En los casos de destrucción extensa unipolar o bipolar los procedimientos de reconstrucción están in- dicados; a pesar de la falta de resultados definitivos a largo plazo, la reconstrucción biológica es una línea de investigación emergente y real.
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Capítulo 34
Artropatía por desgarro del manguito de los rotadores Fernando Sergio Valero González, Michel Ruiz Suárez, Melchor Iván Encalada Díaz
La relación entre el desgarro masivo del manguito de los rotadores y el desarrollo de una artritis evolutiva alta-
mente destructiva de la articulación glenohumeral esaún poco comprendida. en parte por el hecho de que esta asociación ha recibido diferentes nombres y propuestas de mecanismos para explicarla. Es así como se explica que algunos padecimientos, como la artritis reumatoide y la artropatía por depósito de cristales, se agrupen bajo un mismo nombre.1
Contrario a lo que algunos cirujanos ortopedistas continúan pensando en la actualidad, el conocimiento de la relación entre el desgarro del manguito de los rotadores y el proceso de la destrucción de la articulación glenohumeral no es reciente.
A la mitad del siglo XIX Adams2,3 realizó la primera descripción de los cambios ocurridos en el manguito de los rotadores y la articulación glenohumeral al realizar una revisión sobre la afectación de los tendones del manguito en los pacientes que padecían artritis reumatoide, y describió dos variantes, de las cuales la segunda es la que corresponde a la de la artropatía secundaria a desgarro del manguito rotador.
Ochenta años después Codman (1934) realizó la si- guiente descripción: inflamación recurrente, ausencia de manguito de los rotadores, presencia de cuerpos libres cartilaginosos adheridos a la sinovial y destrucción severa de la articulación, a la cual denominó “higroma del espacio secundaria a desgarro del manguito de los rotadores”.
Estos hallazgos son similares a los que se encuentran en la artropatía secundaria a desgarro del manguito de los rotadores.
Posteriormente, De Seze5 (1968), Bauduin6 (1969) y Lamboley7 (1977) describieron una enfermedad que de-
nominaron “hombro hemorrágico del anciano” (l’épaule sénile hémorragique), caracterizada por hemartrosis re-
currente del hombro sin lesión traumática asociada yradiografías que mostraban cambios de un proceso des- tructivo agresivo de la articulación glenohumeral, así como datos de lesión del manguito de los rotadores.
En 1981 McCarty,8 Halverson9 y Garancis10 publica- ron sus trabajos acerca del depósito de cristales de hi- droxiapatita asociado con desgarro masivo del mangui- to de los rotadores, al cual denominaron “hombro de Milwaukee” (Milwaukee shoulder).
En 1982 Lequesne11 presentó la “artritis de destruc- ción rápida del hombro”, gracias a una serie de pacientes que sufrían derrames espontáneos de la articulación
del hombro, dolor moderado y desgarro del manguito rotador.
En 1977 Neer12 presentó por primera vez el término artropatía por desgarro del manguito de los rotadores y posteriormente, en compañía de Craig y Fukuda en 1983,13,14 definió el concepto de artropatía por desgarro del manguito de los rotadores como una artritis degenerativa del hombro vinculada con el desgarro del manguito de los rotadores.
En 1984 y 1988 Dieppe y col. se encargaron de acu- ñar dos nombres más para denominar esta enfermedad: artritis destructiva idiopática del hombro15 y artritis destructiva del hombro asociada con la apatita.16
En el presente siglo Visotsky, Basamania, Seebauer, Rockwood y Jensen17 retomaron los mecanismos mecá- nico y metabólico que desencadenan la artropatía secundaria a desgarro del manguito de los rotadores, des- critos originalmente por Neer, y propusieron una clasificación radiológica relacionada con un algoritmo para su tratamiento.
525
FISIOPATOLOGÍA
Explicar la fisiopatogenia de esta enfermedad sin hacer las consideraciones necesarias acerca de las caracterís-
ticas anatómicas y biomecánicas de la articulación gle-nohumeral sería un error. No existe en el cuerpo otra articulación que tenga el rango de movilidad que tiene la articulación glenohumeral, el cual se logra sacrifican- do la estabilidad “intrínseca” que caracteriza a otras articulaciones, como la “ultracongruente” cadera; no hay más que considerar la precaria relación entre la esfera de la cabeza humeral y la superficie aplanada de la glenoides.
Por lo anterior, la estabilidad articular depende de los tejidos blandos, lo que de manera simple explica por qué esta articulación se deteriora con mayor frecuencia
cuando se presenta la lesión de los tejidos blandos (mús- culos, cápsula y ligamentos) de lo que sucede en otras articulaciones. La afectación de los estabilizadores di- námicos de la articulación (manguito de los rotadores), una de cuyas funciones es mantener el contacto entre la cabeza humeral y la glenoides aplanada, deprimiendo a la primera durante los arcos de movilidad y optimizan- do la potencia del deltoides, ocasiona el movimiento anormal de la cabeza humeral sobre la glenoides, que se ha postulado como una de las causas que dan origen a la artropatía.
Con base en el concepto anterior, Neer13 describió la fisiopatología de la artropatía por desgarro del mangui- to de los rotadores, proponiendo un mecanismo mixto condicionado por factores mecánicos y nutricionales. La falta parcial o total del manguito de los rotadores dará por resultado un aumento de la “inestabilidad in- trínseca” de la articulación, lo cual permite la migración proximal de la cabeza y la subluxación anterior de la cabeza humeral al avanzar la enfermedad y la falta de los depresores de la cabeza humeral, donde el resultado es una disminución de los arcos de movilidad. Los factores nutricionales se desencadenan como resultado del des-
garro del manguito de los rotadores, que produce la pér-dida del sellado de la articulación y conlleva a la pérdida de la presión intraarticular y del efecto de “vacío”, per- mitiendo una salida del líquido sinovial, que se traduce en una pérdida de la nutrición del cartílago articular, se- guida de un cambio en la constitución del mismo a expensas de la modificación del contenido de agua y glu- cosaminglucano del cartílago articular de la cabeza humeral y de los ligamentos y cápsula articular. La aso- ciación de la falta de movimiento y la pérdida del sellado de la articulación predisponen a la degradación del
Desgarro masivo
Pérdida de la presión y disminución del volumen de líquido
sinovial
agua y glucosaminglucanos en el cartílago
Atrofia del cartílago y colapso subcondral
Artropatía por desgarro del manguito rotador
Figura 34–1. Factores nutricionales (adaptado del modelo
propuesto por Neer C). 13
cartílago articular, la atrofia del hueso subcondral por desuso (osteoporosis) y la aparición de cambios degenerativos de la articulación (figura 34–1).
Los factores mecánicos están determinados por la inestabilidad glenohumeral y la migración proximal de la cabeza bajo el arco subacromial —acromion y articu- lación acromioclavicular, según la evolución de la enfermedad— y la ruptura o la luxación del tendón de la porción larga del bíceps asociadas con el desgarro del manguito de los rotadores contribuyen a la progresión de la inestabilidad en ambos sentidos.
La inestabilidad en sentido anteroposterior permite el desgaste de la cabeza y la glenoides, de predominio posterior en la cabeza y de predominio anterior en la glenoides, que en algún momento alcanza la coracoides, ocasionando la migración proximal y la medialización de la cabeza humeral, que es característica de esta enfermedad.
La inestabilidad articular parece ser indispensable para que ocurra el deterioro de la cabeza humeral (figura
34–2).Estas consideraciones permiten entender los deno- minados factores mecánico y nutricional propuestos en el trabajo original de Neer13 y en el de Visotsky, Basa- mania, Seebauer, Rockwood y Jensen,17 que se han in- vocado como la explicación de la artropatía por desgarro del manguito de los rotadores.
Además de la teoría de los factores mecánicos y nutricionales de Neer, existen otros mecanismos que in- tentan explicar la génesis de la artropatía por desgarro del manguito de los rotadores.
527 Artropatía por desgarro del manguito de los rotadores

Traumatismos repetidos
Atropatía por desgarro del manguito rotador
Figura 34–2. Factores mecánicos (adaptado del modelo propuesto por Neer C).13
TEORÍA DEL DEPÓSITO DE CRISTALES
Con la descripción del hombro de Milwaukee en 1981 por parte de McCarty8 se puso atención a la presencia de cristales en algunos casos de artropatía vinculado con desgarro del manguito rotador, a partir del hallazgo de actividad colagenolítica y de proteasas en el líquido sinovial. El análisis por microscopia electrónica de la sinovia de pacientes portadores de artropatía y desgarro del manguito de los rotadores demostró la presencia de cristales de fosfato cálcico en unas estructuras denomi- nadas microesferoides, lo que a su vez mostró que estos cristales habían sido fagocitados por células de la sinovia. Estos hallazgos sustentan la teoría del origen de la artropatía por depósito de cristales, la cual dio inicio con la liberación de cristales de fosfato de calcio al líquido
sinovial a partir del cartílago articular, la cápsula o el tejido sinovial dañado. Posteriormente, dichos cristales fueron fagocitados
por células sinoviales, dando origen a los microesferoides, que ocasionan la liberación de enzimas a partir de las mismas células, que genera la destrucción de las superficies articulares y los tejidos blandos de la articula- ción. Estos cristales no pueden ser identificados con los microscopios de luz polarizada o de luz normal, como sucede con los cristales de pirofosfato cálcico o de ura- tos, dado que no son birrefringentes, por lo que se re-
quiere el uso de microscopios electrónicos de barrido. La hiperplasia de la sinovia que se observa en los pacientes con desgarro del manguito rotador y artropatía se debe en buena parte al efecto mitogénico que tienen los cristales de fosfato cálcico.18,19
Es importante señalar que estos mismos cristales se
han demostrado en los cuadros agudos de artritis cristaló-genas,20 así como en casos de monoartritis de comporta- miento agresivo y erosivo de la rodilla,21–23 en las deno- minadas poliartritis erosivas24 y obviamente en la artropatía asociada con desgarro del manguito de los rotadores.25 A pesar de lo anterior, no se ha logrado establecer el origen de los cristales de fosfato cálcico ni es- clarecer la forma en que estos cristales ocasionan la artropatía. Otro aspecto importante que coadyuva al desarrollo de la enfermedad por desgarro del manguito de los rotadores es la bursitis subacromial; algunos estudios recientes han demostrado la expresión de genes produc-
tores de citocinas (TNF, IL–1, IL–1 e IL–6) en la bursitis subacromial en relación con los controles; asimismo, la expresión de las metaloproteasas MMP–1 y MMP–9, y de las ciclooxigenasas 1 y 2 es mayor que en los controles. Estos hallazgos justifican la bursectomía en la enfermedad del manguito de los rotadores.26
TEORÍA DEL PAR DE FUERZAS
En 1992 Burkhart17,27 presentó un análisis con fluoroscopia del movimiento de 12 especímenes de hombro con desgarros masivos del manguito de los rotadores, con el objetivo de correlacionar los patrones de movimiento observados en la fluoroscopia con los patrones de los desgarros; el resultado de estas observaciones lle- vó a la descripción de tres escenarios del movimiento del hombro en presencia de un desgarro masivo del manguito de los rotadores.
El primer tipo corresponde al escenario “estable”, que incluye los desgarros localizados en el supraespino-
so y la porción anterior del infraespinoso; el segundotipo corresponde al escenario “inestable”, y es el resultado de un desgarro posterosuperior que afecta por completo al supraespinoso y prácticamente la totalidad del infraespinoso; el tercer tipo corresponde al escenario “bloqueado”, que incluye un desgarro que afecta los cuatro tendones, quedando una pequeña porción del re- dondo menor y del subescapular. Los resultados de este estudio establecen que los tipos II y III son los que se pueden asociar con la génesis de la artropatía por desgarro del manguito de los rotadores.
CONSENSO
Collins y Harryman28,29 propusieron en 1997 una teoría acerca de la patogénesis de la artropatía por desgarro de
los rotadores, en la que fusionan las hipótesis de Neer yMcCarthy para lograr una explicación satisfactoria acerca de la patogenia de esta enfermedad. Como en todas y cada una de las hipótesis propuestas, el inicio de la enfermedad se presenta en el supraespinoso como desgarro de tipo degenerativo, el cual evoluciona hasta la inestabilidad y permite la subluxación y migración proximal de la cabeza humeral; la exposición del cartílago articular los desgasta y fragmenta, lo cual origina partículas que irri- tan la sinovia y produce inflamación y cristales de calcio. La presencia de estos cristales ocasiona la liberación de mediadores enzimáticos que degradan el manguito re-
manente y las superficies articulares.Ekelund y col.29 se cuestionan, ya no cómo ocurre la enfermedad, sino por qué, ya que, como mencionó Neer, sólo 4% de los pacientes que presentan un desgarro masivo del manguito rotador evolucionan a la artropatía por desgarro del manguito rotador. No existen suficientes pruebas que permitan establecer la tasa de prevalencia de esta enfermedad, además de que en algunos casos se con- funde la artropatía por desgarro del manguito con un caso de osteoartritis del hombro relacionada con desgarro del manguito rotador, lo cual dificulta conocer la incidencia y la prevalencia de la enfermedad.
Cuadro clínico y diagnóstico
La artropatía por desgarro del manguito de los rotadores se presenta en pacientes mayores de 60 años de edad, casi siempre afecta la extremidad dominante y es más común en el género femenino que en el masculi- no.5,7,8,11,14,16,30–33 La mayoría de las veces la paciente refiere un historial de dolor de larga evolución en el hombro afectado. Si bien es más común en la extremi-
dad dominante, la afección bilateral puede llegar a pre-sentarse hasta en 60% de los casos. Los pacientes refieren dolor de intensidad variable en el hombro, que se presenta con cierta preferencia durante la noche e impide el sueño, y se acentúa con la actividad. Otro síntoma importante es el hecho de que el paciente refiere una pérdida gradual del rango de movilidad del hombro afectado, que en ocasiones puede llegar a la seudopará- lisis de la extremidad.1,14,28,29,34
El largo periodo de evolución que refieren los pacientes les permite recibir un buen número de trata-
mientos, que incluyen desde la medicina alternativa hasta la cirugía. Con frecuencia los pacientes refieren haber recibido múltiples inyecciones articulares o para- articulares con esteroides; sin embargo, no hay pruebas que correlacionen la gravedad del cuadro con el número de inyecciones recibido, además de que es reconocida
su falta de eficacia a largo plazo, lo cual explica el nú-mero de procedimientos, la disminución del periodo de alivio y el riesgo de infección de la articulación.29
Durante la exploración física se encuentra un aumen- to de volumen que en ocasiones puede corresponder al higroma descrito por Codman.1,4,14 Asimismo, se presenta depresión de las fosas supraespinosa e infraespi- nosa de la escápula por atrofia muscular. Las actividades por debajo del plano del hombro generalmente son bien toleradas, pero las actividades como peinarse, ra- surarse o maquillarse se ven seriamente afectadas. La exploración de los arcos de movilidad activa demuestra
una limitación de la abducción y la flexión que casi siempre tiene menos de 90 de amplitud, lo cual origina dolor al pasar de los 60 a los 70. Las rotaciones están limitadas por el déficit muscular producto del desgarro y por las contracturas asociadas. Es importante detener- se en la forma de explorar la flexión, ya que la mayoría de las veces se le pide al paciente que eleve la mano e intente llegar a los 180 estando de pie, pero el paciente tiene dificultad para alcanzar los 90.
Los autores de este capítulo realizan la exploración de la flexión con el paciente en decúbito supino, ya que al retirar el efecto directo de la gravedad el paciente lo-
gra obtener una flexión superior a 90, lo cual descarta cualquier daño neurológico asociado; la incapacidad para llegar a los 90 de flexión estando de pie y lograrlo en decúbito es lo que se ha definido como seudoparálisis del hombro afectado.34 Este concepto es importante al momento de seleccionar el mejor tratamiento para el paciente. En esta enfermedad es importante evaluar el tendón largo del bíceps (TPLB), que, como lo describió Neer,14 está afectado en la mayoría de los casos de su serie. Cuando se identifica una lesión de TPLB se puede asegurar que el desgarro daña la zona anterior aunque sea de forma parcial.
Los hallazgos radiológicos de la artropatía por desgarro del manguito rotador inician con el ascenso de la cabeza humeral, que ocasiona una disminución del espacio acromiohumeral, y la superficie inferior del acromion se excava formando junto con el desgaste superior de la glenoides una copa para alojar la cabeza humeral, lo cual se ha descrito como acetabularización (figura 34–3). Las tuberosidades del húmero se van aplanando hasta que desaparecen y a este fenómeno se le llama fe- moralización humeral (figura 34–4). El espacio articu-

Figura 34–3. Radiografía anteroposterior de hombro en neutro, donde se aprecia el ascenso de la cabeza humeral con pérdida del arco gótico, así como el grado de excava- ción en el acromion. También se observa un ancla colocada
para reconstruir el manguito de los rotadores (Dr. Fernando S. Valero González).
lar glenohumeral disminuye y aparecen osteofitos en la cabeza y en la glenoides. La hipomovilidad secundaria al dolor y la debilidad del hombro condicionan una os- teopenia muy semejante a la que se observa en la atrofia por desuso. Por último, ante la falta de los estabilizadores, la articulación glenohumeral presenta datos de inestabilidad que se caracterizan por la subluxación medial, superior y anterior.13,14,17,29
Estos hallazgos llevaron a Seebauer 17
a elaborar unaclasificación radiológica. Para este efecto se le solicita
Figura 34–4. Aspecto transoperatorio de una cabeza humeral con artropatía por desgarro del manguito de los rotadores, donde se aprecia la pérdida de las tuberosidades (Dr. Fernando S. Valero González).
Figura 34–5. Radiografía anteroposterior de hombro en neutro, donde se observa el ascenso de la cabeza humeral, aún en etapas tempranas; el centro de rotación de la cabeza está elevado y medial (Dr. Fernando S. Valero González).
al paciente una radiografía del hombro afectado en posi- ción anteroposterior verdadera. En esta radiografía se evalúa la presencia de ascenso de la cabeza humeral, que se traduce por la disminución del espacio acromiohumeral (figura 34–5), y la medialización de la cabeza humeral, que representa la erosión de la glenoides, de predominio anterior y superior. Con estas dos caracte- rísticas se constituyen dos variedades y dos subvariedades. Las variedades se denominan con 1 y 2 si la cabeza permanece centrada en la glenoides o presenta migra- ción proximal; las subvariedades se denominan A y B: las tipos A no tienen medialización de la cabeza y las tipo B tienen medialización de la cabeza.
De esta forma se define la clasificación biomecánica de la artropatía por desgarro del manguito de los rotadores de Seebauer (cuadro 34–1). Una ventaja de esta cla- sificación es el hecho de que propone un tipo de tratamiento para cada caso. Según la opinión de los autores de este capítulo, esta clasificación es la más práctica de todas con las que se cuenta, pero debe ser revisada, ya que existen casos que no pueden ser clasificados en el
formato actual; además, debe ser analizada en cuanto ala consistencia y confiabilidad entre diferentes observadores y entre los propios observadores, lo cual constituye un proceso de validación que aún no se cumple.
El uso de la resonancia magnética nuclear (RMN) en la artropatía por desgarro del manguito rotador tiene su mayor utilidad en la confirmación de la lesión del manguito, ya que precisa el grado de retracción de los tendones y el grado de infiltración grasa (figura 34–6). La RMN y la tomografía axial computarizada (TAC) permiten evaluar el grado de desgaste de la glenoides (figura 34–7).
Cuadro 34–1. Clasificación biomecánica de Seebauer
Tipo Estabilidad Características Tratamiento
1B Medial Pared anterior íntegra Hemiartroplastia con cabeza extendida Migración escasa Estabilidad dinámica comprometida Erosión medial de la glenoides
2A Excéntrica Estabilidad limitada
Afección de la pared anterior Hemiartroplastia con cabeza extendida o artroplastia reversa
Migración superior Estabilidad dinámica insuficiente Desgaste superomedial de la glenoides Estabilidad limitada por el ligamento
coracoacromial
2B Inestabilidad Incompetencia de la pared anterior Artroplastia reversa Escape anterosuperior Ausencia de estabilizadores dinámicos Pérdida de la estabilidad por el liga-
mento coracoacromial
La TAC resulta útil en la evaluación de las estructuras óseas y en la relación entre la cabeza y la glenoides, ya que precisa el grado de afección de la glenoides y el grado de subluxación de la cabeza que, a diferencia de los casos de osteoartritis con desgarro del manguito de los rotadores, en la artropatía por desgarro del manguito
rotador es anterior. El uso de la ultrasonografía en la artropatía sólo se
indica cuando no se tiene acceso a la RMN o a la TAC,
Figura 34–6. Ventana coronal de una resonancia magné- tica, que permite observar el grado de retracción del tendón desde el supraespinoso hasta la glenoides (Dr. Fernando S. Valero González).
y su utilidad se basa en la confirmación del desgarro del manguito rotador y su extensión.
TRATAMIENTO
En el desarrollo del plan de tratamiento de la artropatía por desgarro del manguito rotador se debe tomar en
Figura 34–7. Corte axial de una resonancia; se puede observar el grado de desgaste de la glenoides, en el caso de artropatía por desgarro del manguito (Dr. Fernando S. Va- lero González).

cuenta la edad, el género, la actividad, el dominio, la clasificación de la lesión y, sobre todo, las expectativas del paciente y las capacidades del médico.
Tratamiento no quirúrgico
Esta opción de tratamiento se reserva para los paciente de edad avanzada con una etapa temprana de la enfermedad, comorbilidad que incremente el riesgo de la ci- rugía (cardiopatía descompensada, diabetes mellitus de difícil control, enfermedad de Alzheimer, etc.) o para los pacientes que no acepten la cirugía.35 El paciente tiene pocas ambiciones, que se reducen a poder comer, vestirse y asearse con disminución de la intensidad del dolor. Lo anterior se consigue con un programa de reha- bilitación basado en las técnicas antiinflamatorias, anal- gésicas y de reeducación funcional.29 A esto se le suma el uso de analgésicos a libre demanda y de antiinflama- torios que no dependan del bloqueo de la ciclooxigena- sa. Se ha propuesto el uso de antiprostaglandínicos, como el misoprostol, para evitar la formación de cristales de fosfato de calcio.36 En relación con el uso repetido de infiltraciones con esteroides existe un consenso en el sentido de que no modifican el curso de la enfermedad37
y sí constituyen un riesgo por la posibilidad de infección posterior a su aplicación.1 El resultado de este programa se considera exitoso si el paciente logra 90 de flexión, 45 de abducción, 20 de rotación externa y rotación in-
terna de sacro, y la reducción del uso de analgésicos unao dos veces a la semana.
Tratamiento quirúrgico no protésico
El tratamiento quirúrgico no protésico de la artropatía por desgarro del manguito de los rotadores incluye:
1. Lavado artroscópico. 2. Desbridamiento articular artroscópico. 3. Acromioplastia reversa, o tuberoplastia, por vía
artroscópica. 4. Artrodesis glenohumeral.
El lavado artroscópico se basa en el arrastre mecánico de los mediadores de la inflamación y de los cristales, así como de los detritos del proceso degenerativo; sin embargo, la duración de la mejoría no se puede establecer con precisión, por lo que constituye una incógnita.38
Puede ser una opción para los pacientes que no desean un procedimiento más agresivo.
El desbridamiento articular por artroscopia, al igual que el lavado artroscópico, se basa en el arrastre de los detritos del proceso degenerativo más el proceso de desbridamiento de los restos del manguito rotador y los restos de cartílago inestables que aún permanezcan parcialmente unidos, retirando los cuerpos libres o adheri-
dos a la sinovia. Igual que ocurre en el lavado artroscó-pico, no se le puede asegurar al paciente si la mejoría se presentará con el procedimiento ni el tiempo que du- rará.39
La tuberoplastia, también llamada acromioplastia reversa, consiste en una remodelación del contorno de la tuberosidad mayor del húmero con el uso de una fresa de alta velocidad, con el objetivo de evitar el choque de la tuberosidad con el acromion o de evitar el roce de la tuberosidad con la superficie inferior del acromion, con lo cual se pretende disminuir el dolor en el hombro. Si bien este procedimiento ha dado mejores resultados en
los pacientes que no tienen artropatía establecida, se ha indicado su uso en los casos incipientes con resultados aceptables a dos años.40
Se ha reportado el tratamiento a cielo abierto en algunos casos con desgarro masivo del manguito de los rotadores y cambios degenerativos incipientes susceptibles de ser tratados con reparación o reconstrucción, con la finalidad de retardar la evolución hacia la artropatía o la progresión de la misma.41
La artrodesis glenohumeral es un procedimiento que ha sido revalorado, con el fin de precisar sus indicaciones, una de las cuales es la falla repetida de la cirugía del
manguito rotador y la artropatía por desgarro del manguito de los rotadores; sin embargo, la tasa de complicaciones de este procedimiento en la artropatía, principalmente en la seudoartrosis, hace reconsiderar su utilidad, ya que la mala calidad del tejido óseo derivado de la os- teopenia por desuso es la responsable del fracaso de la fijación y de la seudoartrosis.42–45 Este procedimiento constituye una opción, ya que la tasa de fracaso es de 50%, como lo consigna Cofield42 en su trabajo, donde la mitad de los casos requirieron una segunda cirugía. Otro aspecto importante es que, si bien la fijación con tornillos es la que más fracasa, la fijación con placas es la que más se vincula con infección posquirúrgica.
Tratamiento quirúrgico con artroplastia
Las opciones del tratamiento artroplástico han incluido a lo largo de la historia la artroplastia restringida, la artroplastia semirrestringida, la artroplastia bipolar, la artroplastia total, la hemiartroplastia y la artroplastia reversa.
El mecanismo de la artroplastia restringida se basaba en un fulcro fijo, que favorece la función del mango rotador remanente mediante la estabilización del centro de rotación; no obstante, el fracaso, sobre todo del componente glenoideo, y la disociación de los componentes ocasionaron una tasa de cirugía de revisión elevada, que
llevó al abandono de su uso e indicación; a este grupode implantes pertenecen los diseños de Stanmore y Reese.46–51
El uso de un espaciador subacromial que evitaba el ascenso de la cabeza, como variante de una prótesis semirrestringida, no representó ningún beneficio en el resultado final de la artroplastia de hombro, por lo que se relegó su uso.52
La artroplastia semirrestringida anatómica se basa en el uso de un componente glenoideo sobredimensionado en una relación de 1:2 a 1:6 asociado con un domo, cuyo fin es limitar la migración superior. Entre estos diseños
están los de Neer, Dana y Gristina.51,53–55 El diseño 1:6 se descartó porque interfería con la opción de intentar la reparación del mango rotador. El estudio del resultado con el uso de estos componentes glenoideos con domo no fue satisfactorio, debido fundamentalmente a un incremento de las cargas de forma asimétrica, que creaban un aumento de las fuerzas de compresión en la porción superior y de las fuerzas de tensión en la por- ción inferior del componente glenoideo.51,56 En una re- visión sobre los resultados de la artroplastia semirrestringida Nwakama concluyó que es mejor proponerle al paciente un tratamiento no quirúrgico, debido a los ma-
los resultados de los implantes.57
Las opciones de artroplastia con mejores resultados en la actualidad son la hemiartroplastia29,58–62 y la artroplastia total semirrestringida reversa.29,63,64 La hemiartroplastia se indica en los pacientes con artropatía establecida, desgarro masivo irreparable del manguito rotador y dolor que incapacita. Los requisitos para colocar un implante incluyen deltoides competente, subescapular competente o posibilidad de reconstrucción del mismo, y arco subacromial íntegro o con posibilidad de ser reconstruido.28,29,35,37,50–52,55,58–65
El tratamiento de la artropatía por desgarro del manguito de los rotadores mediante un implante protésico representa un reto para el cirujano ortopedista, debido a los malos resultados de la artroplastia total a expensas del aflojamiento del componente glenoideo por una afectación del patrón de distribución de las fuerzas en el apoyo sobre la glenoides nativa del implante, lo cual se conoce como el fenómeno de mecedora o rocking horse.66–73
El ascenso de la cabeza constituye una modificación del punto de apoyo de la cabeza sobre el componente
glenoideo, lo cual ocasiona una disparidad sobre las fuerzas aplicadas en la glenoides nativa y lleva al balan- ceo del componente glenoideo y al aflojamiento del mismo.
En diferentes series se han demostrado tasas de aflojamiento elevadas del componente glenoideo vincula-
das con la presencia de enfermedad del manguito de losrotadores, que oscilan entre 75 y 86%.66,68
A diferencia de la artroplastia total, la sustitución de la artroplastia humeral ha reportado buenos resultados a largo plazo si se cuenta con un músculo deltoides competente.37,43,74–76
En la década de 1990 las series de Arntz, Williams y Rockwood indicaron resultados buenos mayores de 80%37,43,75 en los casos de artropatía por desgarro del manguito de los rotadores tratados con hemiartroplastia. Asimismo, Zuckerman y col.58 presentaron resultados de 87% de satisfacción en los pacientes tratados con
hemiartroplastia, quienes presentaron una disminución del dolor, mejoría del arco de movimiento y capacidad para realizar las actividades de la vida diaria con un aumento de la movilidad y de la fuerza. Estos resultados han llevado a varios cirujanos a elegir este procedimien- to para los pacientes con artropatía por desgarro del manguito de los rotadores.
Las variaciones de la hemiartroplastia residen en las diferentes cabezas protésicas que se utilizan:
1. Cabeza estándar. El uso de la cabeza sobredimensionada se llegó a emplear con malos resulta-
dos a nivel del subescapular, por lo que eliminó esta opción y se decidió utilizar cabezas de menor tamaño, que respetaran la regla de 50% de despla- zamiento sobre la glenoides y no sometieran a ten- sión la reparación del subescapular.55,59,70
2. Cabeza bipolar. La teoría acerca del funcionamiento de este implante se basa en el hecho de que la cabeza sobredimensionada brindaba estabilidad intrínseca al hombro, mejoraba la potencia y la fuerza del aparato abductor, y evitaba el choque de las tuberosidades con el acromion. Se han reportado buenos resultados con la cabeza bipolar;60,61 sin embargo, las series son pequeñas y los resultados no se han reproducido.1
3. Diseños especiales de cabeza humeral. En fe- chas recientes han aparecido nuevos diseños de cabeza humeral para las prótesis modulares, los cuales se basan en la extensión lateral de la cabeza con el fin de evitar el choque de las tuberosidades contra el borde lateral del acromion y permitir el deslizamiento de la cabeza bajo el acromion (figura 34–8).

Figura 34–8. Prótesis con cabeza CTA posterior a su en- samble, de acuerdo con las medidas determinadas en el transoperatorio (Dr. Fernando S. Valero González).
Sin embargo, todavía no se soluciona el problema de la erosión de la glenoides, que puede ser causa de dolor, aun con el uso de un implante humeral. La solución es la plastia por abrasión de la glenoides, que representa un procedimiento conocido como fresar y salir (ream and run), descrito por Matsen y col., cuyo fin es corregir el desgaste mediante el fresado de la glenoides, para repa-
rar el desgaste y devolverle la versión adecuada (figura 34–9).77–79
La artroplastia semirrestringida reversa fue propues- ta por Grammont80,81 a mediados del decenio de 1980 y ha sido muy utilizada en Europa, donde se han producido numerosos reportes acerca de los buenos resultados en el tratamiento de la artropatía por desgarro del manguito de los rotadores.64,80–83 Este tipo de implantes llegaron a EUA en 2004 y a México en 2006. Los principios del funcionamiento del diseño original de Grammont son:
a. La glenosfera de diámetro amplio permite una ma-yor estabilidad y movimiento. b. El diseño de la glenosfera permite un contacto
adecuado entre el implante y la glenoides nativa, acercando el centro de rotación a la línea media.
c. La medialización del centro de rotación permite que un mayor número de fibras del deltoides parti- cipen en la abducción del hombro.
d. La colocación del componente humeral más bajo permite que las fibras del deltoides se tensen más y mejoren el torque del músculo.80
Figura 34–9. Imagen transoperatoria posterior al fresado de la glenoides; se busca regularizar la superficie y mejorar la relación con la cabeza humeral que se va a colocar (Dr. Fer- nando S. Valero González).
También se han desarrollado otros sistemas de artroplastia semirrestringida reversa.63 A pesar de los buenos resultados reportados, la tasa de revisiones aún llega a ser de 13%. La complicación más frecuente es el desgaste inferior del cuello (notching), debido al choque del componente humeral con la glenoides inferior, al cual se asocia la fractura del tornillo inferior por el choque del componente humeral.80–83 Las indicaciones para la artroplastia reversa son:
1. Pacientes con artropatía por desgarro del mangui- to de los rotadores en estadio 2B.
2. Fracaso del tratamiento convencional. 3. Deltoides competente. 4. Expectativas poco ambiciosas acerca de los resul-
tados.
Experiencia de los autores
En una revisión de la prevalencia de la artropatía por desgarro del manguito rotador en el Instituto Nacional de Rehabilitación, del Instituto Nacional de Salud, se encontró que 19% de los pacientes con lesión del manguito de los rotadores y 34% de los pacientes con desgarro masivo del manguito de los rotadores desarrollaron artropatía por desgarro del manguito.
La experiencia que se tiene en el tratamiento de la ar- tropatía por desgarro del manguito rotador incluye la
hemiartroplastia. Se ha tenido oportunidad de realizar hemiartroplastia con implantes no modulares, para so- bredimensionar la cabeza, y con cabezas estándar en implantes modulares. Sin embargo, con este sistema se ocasiona un choque de las tuberosidades con el acromion, lo cual origina dolor y limita el rango de movi-
miento de la articulación.También se tuvo la oportunidad de utilizar implantes bipolares en 15 casos, con un seguimiento promedio de seis años (de cinco a ocho años) y los resultados, de acuerdo con la escala de UCLA, se consideraron buenos y regulares, salvo un mal resultado ocasionado por fractura del acromion.
A partir de 2006 se ha utilizado uno de los nuevos di- seños de cabeza humeral: el denominado CTA (DePuy, Warsaw, Indiana, EUA). Durante este lapso se han implantado 24 prótesis con cabeza CTA y, aunque el seguimiento ha sido corto, se ha hecho evidente que
la disminución del dolor, la mejoría del arco de movimiento y el índice de satisfacción de los pacientes son mejores con esta cabeza que con las opciones utilizadas en el pasado.
La diferencia principal entre las cabezas anatómicas y las extendidas es la preparación del húmero proximal, en tanto que en el caso de las anatómicas sólo se realiza un corte al nivel del cuello anatómico y en las extendidas se realiza un segundo corte al nivel de la tuberosidad mayor (figura 34–10), mediante una plantilla; esta segunda osteotomía elimina la porción de hueso que cho- ca con el acromion y sustituye esta zona por la extensión
metálica de la cabeza, lo cual permite una mejor excur- sión bajo el acromion, disminuye o elimina el dolor y mejora el arco de movilidad (figura 34–11).
Figura 34–10. Plantilla para corte superior para la cabeza CTA.
Figura 34–11. Colocación de prueba de la cabeza CTA, para verificar la adecuación al contorno óseo (Dr. Fernando S. Valero González).
En muy pocos casos es evidente durante la cirugía que, a pesar de tener un desgarro masivo del manguito de los rotadores, éste es reparable, con una afección de la cabeza humeral en etapas incipientes del proceso de femoralización de la misma, desgaste del cartílago articular del área superior en el sitio de roce con el acromion y desgaste mínimo en la glenoides, todo esto en presencia de un ligamento coracoacromial intacto y funcional. Este tipo de casos no se contemplan en la clasificación de Seebauer17 y se han manejado con una hemiartroplastia con cabeza humeral no extendida y anatómica, sea céntrica o excéntrica, acompañada de una artroplastia abrasiva de la glenoides (procedimiento de ream and run) y de la reparación del desgarro.
Hasta este momento se tiene una decena de casos, que han evolucionado de la misma forma que los pacientes operados por osteoartritis con manguito rotador íntegro.
Es importante señalar que en la actualidad, sin im- portar cuál sea el implante utilizado, en todos los casos se lleva a cabo la tenotomía del bíceps largo, ya que la experiencia con la tenodesis no fue satisfactoria y se
tuvo que realizar un segundo procedimiento para la te-notomía del bíceps por dolor residual en 40% de los casos antes de 2006.
Por el momento, la prótesis semirrestringida reversa se reserva para la cirugía de revisión y para los casos con secuelas de fracturas y tumores. No se cuenta con experiencia en el tratamiento de casos con artropatía por desgarro del manguito de los rotadores estadio 2B, ya que los casos de este tipo en el mencionado hospital son portadores de comorbilidad descompensada, la cual impide la programación de cirugía.

Igual que para algunos autores,58,84 para los autores de este capítulo la hemiartroplastia se considera como el implante de un analgésico, que la mayoría de las ve-
ces puede relacionarse con una mejoría del rango de movimiento y lograr una mejoría significativa en la calidad de vida de los pacientes con artropatía.
REFERENCIAS 1. Jensen KL, Williams GR, Russell IJ: Rotator cuff tear
arthropathy. J Bone Joint Surg 1999;81–A(9):1312–1324. 2. Adams R: Illustrations of the effects of rheumatic gout or
chronic rheumatic arthritis on all the articulations. With des- criptive and explanatory statements. Londres, John Chur- chill, 1857:1

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Patologias de Hombro Volumen 2