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para estudiantes de pre y post grado de medicina
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PATOLOGIAS DEL PUERPERIO
Autora: Br. Noriana Villegas.
Facilitadora: Dra Lirys Abreu
PUERPERIO. DEFINICIONES
Es el periodo que transcurre desde
que termina el alumbramiento hasta
el regreso al estado normal del organismo femenino.
Tiene una duracion promedio
de 6 semanas por lo menos.
CLASIFICACIÓN
Según el tiempo:
Puerperio inmediato. Las primeras 24
horas.
Puerperio mediato. Transcurre desde el
primer día hasta la semana.
Puerperio tardío. Desde la primera semana
hasta la sexta semana.
PUERPERIO PATOLÓGICO
Ocurre cuando la involución fisiologica del organismo se altera
por diversas causas, derivando en patologia.
Las causas mas frecuentes son las
hemorrágicas y las infecciosas.
CLASIFICACIÓN
Complicaciones post-anestesicas
Complicaciones hemorragicas
Complicaciones infecciosas
Complicaciones urologicas
Complicaciones digestivas.
COMPLICACIONES POST-
ANESTESICAS
COMPLICACIONES POST-ANESTESICAS
Obstrucción aérea.
Laringoespasmo.
Cefalea por punción lumbar.
Atelectasia.
Disfunción renal o hepática.
Secuelas Neurológicas.
CEFALEA POST ANESTESICA
cefalea bilateral que se desarrolla dentro de los 7 días después
de la punción y que desaparece dentro de los 14 días siguientes
Este tipo de cefalea tiende a empeorar dentro de los 15
minutos después de estar la persona de pie, desapareciendo o
mejorando 30 minutos después que la persona adopta la
posición decúbito
Causas
hemorragicas
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
La hemorragia puerperal se define como aquel
sangrado de 500ml o mas proveniente del tracto
genital, luego de la salida de la placenta y sus
membranas en los primeros 40 dias postparto.
Puede ser dividida de acuerdo al tiempo del
aparición en en precoz y tardia.
HEMORRAGIA PUERPERAL PRECOZ
Ocurre dentro de las primeras 24 horas posterior
al parto.
Esta asociada a problemas agudos como:
Coagulapatias
Trabajo de parto prolongado
Coriomnionitis
Anomalías de inserción placentaria
Retención de restos placentarios.
HEMORRAGIA PUERPERAL TARDIA
Ocurre pasadas las24 horas posterior al parto y
antes de las 6 semanas del puerperio.
La causa mas frecuente se debe a una
subinvolucion del lechoplacentario
Otras causas son:
Retecion de restos pplacentarios
Endometritis
Enfermedad trofoblastica.
ATONIA/HIPOTONIA UTERINA
Es una patología que se caracteriza por un tono débil y perdida
hemática importante que puede llevar ala paciente a cuadros
de inestabilidad hemodinámica, anemia aguda hasta el shock
hipovolémico.
El tratamiento se debe instaurar rápidamente y esta
dirigido fundamentalmente al mejoramiento de la volemia
mediantes expansores de volumen plasmáticos y agentes
uterotonicos.
ATONIA/HIPOTONIA UTERINA
Factores de riesgo:
Trabajo de parto prolongado
Gestación múltiple
Polihidramnios
Macrosomia parto precipitado
Intensificación
Multiparidad
Fibromatosis uterina
Embarazado previo con atonía
Infección
Retención de retos ovulares.
SÍNDROME DE SHEHAN
Es la complicación mas importante.
Se produce por isquemia de la glándula pituitaria posterior a
una hemorragia importante.
Puede diagnosticarse hasta 5 años después.
El cuadro clínico se caracteriza por amenorrea, ausencia de
lactancia, atrofia mamaria, caída del vello púbico y
axilar, subinvolucion uterina, hipotiroidismo. E insuficiencia
adreno-cortical.
RETENCIÓN DE RESTOS OVULARES
Durante el alumbramiento, pueden quedar restos
placentarios adheridos al útero que producen una
interferencia mecánica con la función contráctil
miometral lo que favorece el sangrado puerperal.
Se debe realizar revisión uterina y limpieza
mediante curaje o curetaje si lo amerita.
La retención se puede manifestar en el puerperio
tardío en forma de sangrado genital
intermitente, loquios fétidos y endometritis.
El ultrasonido pélvico es de gran ayuda
diagnostica.
INVERSION UTERINA
Complicación rara, pero peligrosa, del tercer periodo de parto y del puerperio que se caracteriza porque el órgano se va invaginando dentro de si mismo.
La incidencia es de 1 en cada 500 partos.
El proceso comienza con la invaginacion el fondo el cual se introduce dentro de la cavidad uterina y puede continuar su progresión a través del canal del parto hasta llegar a la vagina y en caso extremos sobresalir por la vulva.
La causa mas frecuente es la tracción excesiva del cordón mientras la placenta se mantiene adherida.
CLASIFICACIÓN DE INVERSIÓN UTERINA
Primer grado: el fondo se invagina en el útero sin sobrepasar el cuello.
Segundo grado: el fondo parece en cuello sin salir a la vulva.
Tercer grado: el fondo se exterioriza a través de la vulva.
Cuarto grado: la inversión del órgano es total.
Aguda: cuando se Dx
antes de las 24 horas
del parto.
Subaguda: cuando se
Dx despues de las 24
horas y pero menor de
4 semanas.
Cronica: por 4
semanas o mas.
Según la severidad Según la duracion:
CLÍNICA Y TRATAMIENTO
La clínica se caracteriza por hemorragia
severa, dolor en hipogastrio y shock
hipovolémico en casos severos.
En casos graves requiere intervención
quirúrgica.
Se debe administrar fluidos VEV, posición
trendelenburg y bajo anestesia general.
La reposición manual del órgano por vía
vaginal se puede realizar mediante la
maniobra de Johnson.
HEMATOMA PERINEAL
Ocurre cuando no hay una hemostasia adecuada al
momento dela realizar la episiorrafia.
Incidencia de 1/300 partos.
La conducta va a depender de la gravedad de una
medico expectante en menores de 5cm y quirúrgica en
mas de 5cm.
La clínica se caracteriza por dolor fuerte en el lugar de
la herida con aumento de volumen de la zona.
Otras causas son los desgarros vaginales por partos
instrumentales, gestación múltiple, trabajo de parto
prolongado y anomalías de coagulación.
SUBINVOLUCION DEL LECHO PLACENTARIO
El tratamiento estrógenos conjugados naturales a dosis
de 1.2 mg tres veces al día. VO por 21 dias. Vitamina k 1
ampolla IM diaria por 5 días.
El ultrasonido es de gran utilidad para el diagnostico.
Clínicamente se caracteriza por un sangrado tipo mancha
rojo rutilante escaso persistente Aumento del tamaño del
útero y cuello permeable que permite la extracción de
coágulos en su interior.
Este entidad tiene lugar cuando el proceso de reparación
histológica del endometrio demora mas de 4ª 6 semanas
normales posterior al parto.
ADHERENCIA PLACENTARIA ANOMALA
Hemorragias ocasionada por placenta acreta, en el que la
vellosidades coriales llegan invaden hasta el miometrio o
una pancreta cuando llegan hasta serosa.
Incidencia de 1 en cada 70000 partos.
El diagnostico es clínico al observar el no descenso de la
placenta por las maniobras convencionales pasadas 15 a 20
minutos después de la expulsión del feto.
Se observa que no hay un plano de despegamiento entre la
placenta y la decidua.
HEMATOMA DEL LIGAMENTO ANCHO.
Se produce por una
hemostasia deficiente durante
la rafia de la histerotomia en
la cesarea o como
complicación de una rotura
uterina posterior a un parto
El hematoma puede ser de
tamaño variable y ocasionar
desde una simple disección
de las hojas del
ligamento, hasta una gran
colección e sangre que puede
extender hasta el
retroperitoneo.
La clínica incluye desde un simple
malestar hasta una signos y
síntomas importantes de
hipovolemia con palpación de un
tumor parauterino dolorosos
El diagnostico clínico e
imagenologico.
Tratamiento medico
expectante a quirúrgico.
FUGA DE LA SUTURA UTERINA
sangrado genital
abundante
técnica quirúrgica inadecuada
endometriosisDiagnostico
clinico y exploracion
Expectante o quirurgico
DEHISCENCIA DE EPISIORRAFIA
Consiste en la fuga total o parcial del
material de sutura
Incidencia de 0,1% y 2,1%
Factores predisponentes:
infeccionbacteriana, VPH, ciga
rrillo,
Habito tabquico y trastornos de la
coagulacion
Tratamiento cura y rafia. ATB
HEMORRAGIA UTERINA REBELDE
En algunas casos luego de haber procedido
correctamente y de haber descartado entidades
como coagulopatias, uso de anticoagulantes, la
hemorragia uterina no cede debeos penar en ella
En estos casos hay indicación de laparotomia
exploradora con indicación:
1. Ligadura de pediculo vasculares
2. Ligaduras bilateral de la arteria uterina
3. Ligadura bilateral de la arteria hipogastrica.
ROTURA UTERINA
La rotura se refiere a una solución de continuidad de una incisión
uterina anterior en todas sus capas, con rotura de las membranas
fetales que permiten la comunicación dela cavidad uterina con la
peritoneal.
La rotura del útero puede comunicarlo directamente con la cavidad
peritoneal (completa) o puede estar separado por el peritoneo visceral
que recubre el útero o por el ligamento ancho (incompleta).
ROTURA UTERINA.
1. Cesárea previa.
2. Miomectomía previa.
3. Metroplastias.
4. Cerclaje durante el trabajo
de parto pretérmino.
5. Excesiva estimulación con
oxitócicos.
6. Hidrocefalia.
7. Maniobras de versión
interna.
8. Fórceps altos.
9. Multiparidad.
10. Desproporción feto-
pélvica.
11. Trabajo de parto
descuidado.
12. Maniobra de Kristeller.
13. Retención de hombros.
14. Adenomiosis uterina.
15. Parto podálico.
16. Remoción manual de
placenta áccreta.
17. Desprendimiento de
placenta
Factores de riesgo
CLÍNICA DE LA ROTURA UTERINA
El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de dolor e hipertonía
uterina, taquicardia materna, sufrimiento fetal y aparición del anillo
de Bandl.
Cuando ocurre la rotura puede haber hemorragia genital y en los casos
severos shock hipovolémico y hemoperitoneo.
Típicamente, la paciente refiere mejoría del dolor luego de la rotura y
si el feto se encuentra en la cavidad abdominal se pueden palpar las
partes fetales a través de la pared abdominal.
Generalmente, el diagnóstico se hace durante la revisión bimanual del
útero
CAUSAS INFECCIOSAS
INFECCION PUERPERAL
Es la infección del tractogenital que ocurre durante el
puerperio y se manifiesta por la presencia de hipertermia
mayor de 38° C durante 2 o más días
consecutivos, después de las primeras 24 horas del
postparto, siempre y cuando no existan causas evidentes
extragenitales de fiebre
infección pélvica son
de origen polimicro-
biano, con presencia
variable de
gérmenes gram (+)
y gram (-)
E. coli, Proteus y
Klebsiella;
estreptococo, Clos
tridium
perfringensMyco
plasma, Chlamyd
ia,Streptococcus
pyogenes,
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Es una infección poco frecuente en los
casos de partos vaginales no
complicados, pero continúa siendo la
causa más frecuente de infección
puerperal en cesárea
factores de riesgo se encuentran los
siguientes: trabajo de parto
prolongado, tactos múltiples, tiempo
prolongado entre la amniorrexis y
laexpulsión del feto, parto
instrumental, anemia materna,bajo
nivel socioeconómico, primiparidad
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Es una infección ascendente donde están involucrados gérmenes de la
flora vaginal habitual que invaden el lecho placentario
Puede llegar al endometrio provocando endometritispuede haber
penetración en el miometrio (metritis) y de allí extenderse al tejido
celular pélvico (celulitis pélvica o parametritis), llegar al peritoneo
pelviano(pelviperitonitis) o diseminarse por todo el
peritoneo(peritonitis generalizada).
Dolor tipo cólicofiebre
Útero blando necrosis
Irritación peritoneal
Síntomas sépticos
TRATAMIENTO
1.uterotónicos como la oxitocina a la dosis de 40 a
80 Upor vía IV a 28-30 gotas/min.
Cefalotina sódica, a la dosis de 1 gr IV cada
6horas + Gentamicina, a la dosis de 80 mg IV
cada12 horas.
2. Ampicilina + Sulbactam, a la dosis de 750 mg
IVcada 12 horas + Amikacina, a la dosis de 500
mgIV cada 12 horas.
3. Penicilina G cristalina, a la dosis de 5 a 10
millones de unidades IV cada 4 horas +
Clindamicina, a la dosis de 600 mg IV, c/ 8 horas.
TROMBOFLEBITIS
Cuando la infección compromete al sistema venoso se produce
una tromboflebitis que se puede clasificar de acuerdo con el sitio
anatómico afectado
Durante el puerperio, las tromboflebitis superficiales son mucho
más frecuentes que las profundas y los, métodos diagnósticos
más útiles son: el examenfísico, la determinación de fibrinógeno
marcado con Iodo 125, el Doppler venoso, la pletismografía de
impedancia y la flebografía
TROMBOFLEBITIS PÉLVICA
Pertenece a la variedad de las trom-boflebitis profundas y pueden estar
tomadas las venas hipogástricas, uterinas y ováricas
escalofríos severos, seguido por episodios febriles que remiten
espontáneamente. Malestar general y signos de toxicidad.
Al realizar elexamen pélvico no se encuentra ningún
hallazgo, amenos que la endometritis esté activa.
TROMBOFLEBITIS FEMORAL
También pertenece al grupo de las tromboflebitis profundas y
ocurre cuando el grupo venoso implicado es el femoral, poplíteo o
safeno.
El cuadro clínico es el de una tromboflebitis unilateral, en la
mayoría de los casos, acompañada de endometritis. Los signos
generales cómo fiebre,taquicardia y malestar generalmente
preceden a los locales como edema, eritema y signo de Homan
positivo,
El tratamiento implica, además de las medidas generales, la
anticoagulación con heparina y la antibioticoterapia con los
esquemas mencionados. El hemocultivo es de gran valor para la
orientación terapéutica del caso.
TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL
Habitualmente involucra várices pre-
existentes.
Las manifestaciones de dolor, eritema e induración están
referidos a la ubicación anatómica del grupo venoso
afectado
La clínica es mucho menos aparatosa que la de los
cuadros profundos, el potencial embolígeno es menor
el tratamiento se limita a antibioticoterapia, vendar el
miembro afectado y administrar analgésicos y
antipiréticos.
CELULITIS PELVICA
Conocida también con el
nombre de
parametritis, consiste en
la invasión del tejido
conjuntivo laxo que rodea
a las estructuras pélvicas
por bacterias
provenientes de una
endometritis o una
tromboflebitis
El cuadro clínico es de
fiebre, usualmente de
larga evolución y al tacto
vaginal se puede palpar
una masa pametrial con
dolor a la movilización de
los órganos pélvicos
El tratamiento es similar
al de la
endometritis,cuando ésta
ha sido la causa
predisponente
ABSCESO TUBO-OVÁRICO
Generalmente
ocurre como
complicación de
una endometritis
La migración
bacteriana por
contigüidad o por
vía linfática
Elcuadro clínico típico es el
de una paciente con
endometritis refractaria a
las medidas
habituales, fiebre
alta, postración, facies
tóxica,
Al tacto se puede
detectar un tumor
parauterino
fluctuante, muy
dolorosoa la palpación
La ecosonografía
corrobora la sospecha
diagnóstica al
evidenciar una masa
parauterina
PELVIPERITONITIS
Cuando el proceso infeccioso del tracto genital se extiende a la
pelvis, se produce la llamada pelviperitonitis, que consiste en
la inflamación del peritoneo pélvico
Se caracteriza por fiebre alta,dolor y distensión
abdominal, taquicardia, deshidratación, diarrea, náuseas, vó
mitos y en la hematologíahay leucocitosis con
neutrofilia, presencia de granulaciones tóxicas en los
polimorfonucleares y cayados,así como hemoconcentración.
En la exploración ginecológica se aprecia una vagina
hipertérmica, dolorosa y signos de irritación peritoneal asi
como íleo reflejo
COMPLICACIONES URINARIAS
RETENCIÓN URINARIA POSTPARTO
Consiste en la imposibilidad de la paciente para orinaren las
primeras 6 a 12 horas postparto
Generalmente obedece a traumatismo vesical durante el parto
que origina edema de la mucosa y contracción espástica del
músculo detrusor
Tambiénpuede aparecer como un efecto secundario a la admi-
nistración de morfina en los esquemas de analgesia
postoperatoria.
RETENCIÓN URINARIA POSTPARTO
El cuadro típico es el de una paciente en el puerperio inmediato
con un globo vesical. Al palpar el abdomen, lo primero que llama la
aten-ción es que el útero está muy por encima del ombligo, como si
estuviera hipotónico pero sin sangrado
La palpación del hipogastrio es dolorosa y a veces llama la atención
la ausencia de deseos de orinar al comprimir la vejiga ,ocasionado
por el desarrollo de una vejiga neurogénica.
• Se le indica a la paciente que intente la micción sola
• sonda de Nelaton fina para drenar el globo
• sonda permanente tipo Foley,
FÍSTULAS VESICO-VAGINALES
Consiste en una comunicación entre la vejiga y la vagina
ocasionada, generalmente, por traumatismos durante el
parto o por una técnica quirúrgica inadecuada durante la
reparación de desgarros perineales o en una cesárea
La frecuencia es cada vez menor debido a una mejor
calidad de los servicios prenatales, mayor vigilancia del
trabajo de parto, uso más liberal de la cesárea en los casos
de desproporción, mejor entrenamiento quirúrgico en los
egresados de los cursos de postgrado y la proscripción en
la obstetricia moderna delos fórceps altos.
COMPLICACIONES ANO-
RECTALES
LESIONES DEL ESFÍNTER ANAL
Se han asociado frecuentemente con los partos instrumentales y con
desgarros vaginales de tercer grado donde hay compromiso del músculo
del esfínter anal.
El síntoma clínico característico es la incontinencia anal y la urgencia
fecal
el diagnóstico se puede corroborar mediante la endosonografía anal con
la que se observa la lesión del músculo
El tratamiento ideal es la adecuada corrección quirúrgica en el momento
de la episiorrafia.
FÍSTULAS RECTO-VAGINALES
Consiste en una comunicación entre el recto y la vagina que puede
ocurrir como consecuencia de prolongaciones de la episiotomía que
ocasionan desgarros perineales
El diagnóstico se hace porque la paciente refiere salida de heces y
flatos a través de la vagina
Se debe iniciar antibioticoterapia inmediata para prevenir el
desarrollo de un absceso en la fosa ísquiorectal y luego localizar de la
fístula, resecar el tejido y reparar por planos el recto y ambos
esfínteres
Las hemorroides, que es una de las complicaciones más frecuentes
durante el embarazo y el puerperio
SINDROME ILEO
En las primeras horas luego de una laparotomía se suele presentar una
parálisis intestinal que se debe,principalmente, a la manipulación de
las viscerasabdominales durante una laparotomía
se caracteriza por distensión abdominal, dolor tipo cólico en abdomen,
ausencia de ruidos hidroaéreos, oliguria, taquicardia,vómitos y
deshidratación
El tratamiento consiste en hidratación y reposicion hidroelectrolitica.
CUERPO EXTRAÑO
Es una complicación desagradable que ocurre por una
mala técnica quirúrgica. Los cuerpos extraños pueden
ser muy diversos pero, generalmente, son gasas o
compresas
fiebre, distensión abdominal, tumor intraabdominal de
bordes imprecisos, dolor y leucocitosis, con franca
neutrofilia.
Si el objeto es radiopaco se puede hacer eldiagnóstico
fácilmente con una radiografía simple
El tratamiento es quirúrgico mas antibioticoterapia
GRACIAS POR SU ATENCION……
