Patologías dentarias

Unidad temática 6. Enfermedades bucodentales pág. 1

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UNIDAD TEMÁTICA 6

ENFERMEDADES BUCODENTALES.

En el origen de la mayor parte de las enfermedades dentales y periodontales se encuentran en las bacterias. Estas forman una estructura peculiar dentro de la cavidad oral, que se denomina placa bacteriana. Consiste en una red de sustancias químicas adhesivas, en cuyo seno viven y se reproducen distintas especies bacterianas. Su composición varia según la cara del diente y si se halla por encima de la encía o en el surco gingival. En el primer caso se habla de placa supragingival (responsable de la caries), y en el segundo caso, de placa subgingival (causante de las enfermedades periodontales). Cuando se acumula gran cantidad, puede llegar a calcificarse, con el resultado de la formación de un depósito duro conocido como sarro o cálculo.

Las bacterias depositadas, pueden fermentar los azucares de la dieta, formando compuestos ácidos, capaces de disolver las estructuras de los tejidos duros del diente (esmalte, dentina y cemento) dando lugar a la caries, si dicha enfermedad progresa, puede alcanzar a la pulpa y dar lugar a su inflamación, conocida con el nombre de pulpitis. Si la pulpitis avanza hasta alcanzar el ápice del diente y se extiende al hueso que lo rodea, se habla de osteítis apical. Si ésta no se trata convenientemente, da lugar a una inflamación crónica que se conoce con el nombre de granuloma periapical. Su persistencia puede originar, al cabo de un tiempo un quiste.

Los tejidos periodontales también sufren sus propias patologías, casi siempre de etiología bacteriana. Aquella que asienta en la encía se llama gingivitis, mientras que si ha llegado al ligamento periodontal se denomina periodontitis.

En la cavidad oral existen otras estructuras, como son la mucosa oral, las glándulas salivales y los ganglios linfáticos. La inflamación generalizada de la mucosa oral se conoce como mucositis. A la patología de las glándulas salivales, se le acompaña del prefijo sialoaden, de forma que a la inflamación o infección, se denomina sialoadenitis; y en caso de degeneración de su estructura como sialoadenosis. Al aumento de tamaño de los ganglios linfático por un proceso infeccioso o tumoral se le denomina adenitis.

Por último estudiaremos en esta unidad, al paciente desdentado y de los tratamientos ortodóncicos.

1.- LA CARIES:

La caries consiste, en la destrucción de los tejidos duros dentarios (esmalte, dentina y cemento), llevada a cabo por bacterias. Se manifiesta por el progresivo oscurecimiento y reblandecimiento de dichos tejidos y su posterior perdida, dejando una oquedad en el seno del diente.

-Etiología.- En su etiología intervienen varias causas:


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.La forma del diente: Para que pueda propiciar la retención de la placa bacteriana. .El tipo de bacterias: Deben tener capacidad para fermentar los azucares. .Dieta: Debe ser rica en azúcares, para que estos puedan ser fermentados y se formen ácidos capaces de disolver los cristales de fosfato de calcio.

-Clínica.- Viene condicionada por la coloración y por la extensión de la zona cariada:

.La caries, se manifiesta al principio, como una mancha blanca, mate, que es el reflejo de la desmineralización del esmalte, se trata de un proceso reversible. .La adicción de ciertos pigmentos, que acompañan a algunos alimentos y la destrucción irreversible de los cristales del esmalte, le confieren progresivamente una coloración marrón claro. .Con el tiempo la caries va profundizando y adquiriendo una tonalidad parda más oscura, que indica su carácter crónico. .En etapas mas avanzadas, queda patente la perdida de tejido, al visualizarse una oquedad de tamaño creciente.

-Diagnóstico.- Va a ser clínico y radiológico:

Clínico.- .Por la coloración de las superficies dentarias. .Mediante el empleo de sondas o exploradores, se notará que esta es retenida en la zona cariada.

Radiológico.- .Mediante radiografía de aleta de mordida (permite visualizar las coronas de molares y premolares, tanto superiores como inferiores), apareciendo una zona de menor densidad (radiolúcida).

En función de la localización se puede hablar de tres tipos de caries:.La caries de surcos, fosas y fisuras de las cara oclusal de premolares y molares. Se manifiesta clínicamente, como surcos teñidos (Es la mas frecuente). .Caries interproximal: Se localiza en las caras mesial y/o distal, por debajo del punto de contacto entre dos dientes adyacentes. Se extiende más en superficie que en profundidad, su progresión suele ser más lenta. .Caries de superficies lisas: Afecta más a las caras vestibular y lingual, suelen aparecer a la altura del cuello del diente. Es mas frecuente en personas con higiene deficiente o con problemas salivales

-Prevención.- Consiste en las siguientes medidas:

.Eliminar la placa bacteriana mediante el cepillado y el uso de seda dental o cepillos interproximales. .Control de la dieta: Disminuir el consumo de productos azucarados y comer otros no criogénicos (queso, frutos secos...). Otro factor importante es no comer entre horas. .Reforzar el esmalte del diente: Lo hace más resistente a la acción de los ácidos. Es el caso del fluor, que tiende a sustituir el calcio de los cristales del esmalte, presentando mayor resistencia a la destrucción ácida.


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El fluor se puede administrar de dos formas: Sistémica: por vía oral pasa a la sangre y de aquí difunde a los tejidos dentarios, se administra en forma d comprimidos o con los alimentos (leche, sal, agua...) Tópica: En forma de colutorios o enjuagues y pastas dentríficas o bien, en forma de geles y barnices (estos son mas usuales en la edad infantil). El gel se vierte, en una cubeta flexible y se coloca unos cuatro minutos, en la boca del paciente, para que este al morder la cubeta, se diluya y penetre en todos los espacios. Tras su retirada, no podrá comer, beber o enjuagarse hasta pasados treinta minutos.

.Selladores de fisuras y surcos con resinas líquidas. Se trata de un material similar al composite, pero sin relleno.

-Tratamiento.-

Consiste en la sustitución del tejido reblandecido contaminado por bacterias, por un material restaurador artificial (obturación). En molares se suele utilizar la amalgama y en dientes anteriores se prefiere el composite, por su estética.

-Bandejas de operatoria dental: .Instrumental rotatorio: Turbina (para perforar o desgastar el esmalte), contraángulo (para retirar dentina o cuando hay que avanzar con precaución en el interior del diente). fresas, mandril y discos de pulir. .Instrumental de mano: Excavadores (para retirar manualmente el tejido enfermo), recortadores de margen gingival, espátula de cemento y loseta de cristal, instrumental de bola-espatula (con la espátula batimos el hidróxido de calcio y con la bola lo llevamos a la cavidad), matriz y portamatriz (cuando la caries es amplia y afecta a una cara interproximal), vaso Dappen, portaamalgama, atacadores/condensadores de amalgama (con ellos se comprime la amalgama contra el suelo y las paredes de la cavidad, al presentar un extremo plano), instrumentos de bola (para el bruñido de la amalgama una vez llenada la cavidad), bruñidores/conformadores de surcos (para tallar los surcos y reproducir la anatomía original, talladores (para recortar la amalgama sobrante), instrumentos plásticos (para introducir y moldear el composite en la cavidad).

-Clasificación de las cavidades: Una cavidad es el espacio u oquedad, que queda en el diente tras la eliminación del tejido cariado.

.Clase I: Se realiza en caso de caries de surcos y fisuras, sobre la cara oclusal de molares y premolares.


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.Clase II: Para el tratamiento de caries interproximales. Se accede desde la cara oclusal

(como en la case I) y luego se elimina la caries en la cara mesial y/o distal. Tenemos pues tres formas: Oclusomesial (OM), Oclusodistal (OD) y Mesiooclusodistal (MOD)..Clase III: Para caries que afectan, a las caras interproximales de caninos e incisivos.

.Clase IV: Similar a la anterior, pero aquí se afecta el borde incisal.

.Clase V: Afecta a las caras lisas de los dientes (vestibular o lingual). La más frecuente, es la caries del cuello.

-Obturación mediante amalgama: Consta de los siguientes pasos: .Confección de la cavidad y alisado del suelo cavitario

.Si la profundidad de la cavidad está cercana a la pulpa, se colocará un protector dentinopulpar (recubrimiento pulpar indirecto con una fina capa de hidróxido de calcio), después se pone una base cavitaria: CVI (cemento de vidrio ionómero) o ZOE (óxido de cinc-eugenol), para mas tarde impregnar las paredes con un barniz para sellar los túbulos dentinarios (frenar la filtración de sustancias tóxicas), con una bolita de algodón, se seca con la jeringa de aire y después se repite la operación. En cavidad clase II, se coloca una matriz. Si la profundidad fuese mínima, solo se aplicará barniz.


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.Se bate la amalgama con el vibrador de 5-10 segundos y se vierte en el vaso Dappen , de aquí se lleva con el potaamalgama a la cavidad, cada vez que se coloca una capa, se comprime con un atacador, al principio fino luego mas grueso.

.Una vez obturado por encima de los límites finales, se procede a tallar la amalgama, según el esquema anatómico del diente. Con el instrumental de bola alisamos, con el bruñidor reproducimos la anatomía y con el recortador retiramos la amalgama sobrante.

-Obturación mediante composite: Consta de los siguientes pasos:

.Selección del color mediante una guía que suministra el fabricante. .Colocación del dique de goma.


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.Confección de la cavidad y biselado del margen con fresa de diamante. Si la cavidad es profunda se aplica hidróxido de calcio o cemento de vidrio, pero nunca ZOE ni barniz.

.Grabado ácido del esmalte del bisel con gel de ácido fosfórico al 35% durante 15-45 segundos, se irriga abundantemente con agua y se seca (aspecto blanco tiza).

.Se aplica resina líquida, se inyecta aire con la jeringa, para que difunda y se polimeriza con la lámpara.

.Se coloca el composite en varias capas pequeñas (menor a 2 mm), es lo que se conoce como técnica incremental, y se van comprimiendo con instrumental plástico. .Se procede al pulido con fresas milhojas o de diamante y luego con discos de pulir que se adaptan al contraángulo.

2.- PULPITIS:

Si la caries avanza y afecta la pulpa, ocasionará dolor ante determinados estímulos, como el frío, calor, dulzor.. Esto es debido a su inflamación (pulpitis). En un principio este proceso es reversible si se trata mediante obturación; pero si la inflamación progresa, se llega a la etapa de necrosis pulpar (la pulpa deja de ser un tejido vivo), adquiere una coloración oscura, y el proceso se hace irreversible, necesitando de un tratamiento endodoncico.

-Endodoncia: Hablamos de endodoncia, ante cualquier tratamiento que implique a la pulpa dental. Si se extirpa la pulpa de la cámara pulpar, hablamos de pulpotomía,


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mientras que si se elimina toda la pulpa (cameral y radicular), hablamos de pulpectomía. Normalmente el término endodoncia se emplea como sinónimo de este último caso.

-Bandeja de endodoncia: .Limas K (el color del mango depende del diámetro de la parte activa).

Nº de lima color Nº de lima Color0,8 Gris 35 verde10 violeta 40 negro15 blanco 45 blanco20 amarillo 50 amarillo25 Rojo 55 rojo30 azul 60 Azul A partir de 60, el número aumenta de 10 en 10 y la sucesión de colores sigue siendo verde-negro-blanco-amarillo-rojo-azul. .Limas H, ensanchadores y tiranervios. .Regleta. .Puntas de papel absorbente. .Puntas de gutapercha y puntas piratas de gutapercha. (codificadas igual que las limas) .Condensadores y espaciadores de gutapercha. (de diámetro también codificado).

-Pulpotomía al formocresol.- Se realiza principalmente en dientes temporales, cuando se quieren preservar hasta su exfoliación o caída de forma natural. Si solo está afectada la pulpa cameral, se procede a su extirpación y se coloca durante 5 minutos un algodón con formocresol (momifica el tejido radicular, impermeabilizándolo frente a las bacterias). Después se coloca una capa de ZOE y se restaura el diente con amalgama o con corona de aluminio.

-Pulpectomía.- Se realiza sobre todo en dientes permanentes. Consta de varias etapas:

.Radiografía periapical de diagnóstico: Sirve para conocer el número y forma de las raíces, así como su extensión. .Apertura de cámara: consiste en eliminar todo el esmalte y la dentina del techo de la cámara pulpar, así como también la pulpa cameral, para visualizar la entrada a los conductos radiculares. Cada diente tiene su forma de apertura estandarizado. Ante procesos de dolor agudo con una gran infección, la apertura se realiza para que drene el pus del interior, y se coloca una cura temporal con el fin de que la infección remita; luego, se prosigue con el resto de la endodoncia.


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.Conductometría: una vez que se han comenzado a

limpiar los conductos con las limas más finas, es preciso medir la longitud del conducto. Para ello, se suele emplear la lima del 20 y un tope de goma colocado sobre una cúspide o borde de referencia. Se toma una radiografía y se observa si el extremo de la lima queda a 0,5 mm del ápice; si es así, la medida del conducto es correcta. Ésta va a ser la longitud de trabajo. .Instrumentación: se trata del ensanchamiento de los conductos. Se realiza con limas de diámetro creciente, introducidas hasta la longitud de trabajo. El movimiento de limado debe ser de ápice a corona para que no queden residuos en el interior. Asimismo, es necesario emplear una solución de hipoclorito sódico rebajada al 2,5% o 5% para lubricar el conducto y favorecer la eliminación de los restos necróticos de las paredes.

La instrumentación o preparación

biomecánica consta de dos fases: La técnica convencional consiste en ensanchar el conducto introduciendo todas las limas hasta la longitud de trabajo; la última lima que se emplea depende de la forma y del tamaño de la raíz; es la lima maestra. A partir de aquí se sigue la técnica escalonada, con la que se disminuye en 1 mm la profundidad de introducción de cada lima de diámetro creciente. Por ejemplo: «Tenemos una longitud de trabajo de 20 mm y una lima maestra del 40. A partir de aquí, seguiremos la secuencia 45 (19 mm)-40 (20 mm)-50 (18 mm)-40 (20 mm)-55 (17 mm)-40 (20 mm), etc. El empleo intercalado de la maestra se realiza para evitar la formación de escalones en la pared del conducto.»


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La técnica escalonada permite conseguir

un ápice con una forma adecuada para retener el material de obturación radicular.

. Obturación de conductos : se realiza con una punta de gutapercha de diámetro similar al de la lima maestra, que se introduce en toda la longitud de trabajo. Para comprobar que ocurre así, se realiza una radiografía con dicha punta colocada de forma provisional: es la conometría. Se impregna en un cemento de fraguado muy lento (existe gran variedad de ellos, aunque el más empleado es el AH-26) y el resto del conducto se rellena con puntas pirata. Antes de introducir cada una de ellas, se ha de crear espacio mediante la compresión de las ya colocadas contra una pared del conducto con un espaciador (similar a la lima, pero liso, sin estrías). Una vez obturado el conducto, se corta la gutapercha a la altura del cuello del diente y se restaura la corona.

3.- LA ENFERMEDAD PERIODONTAL:

El diente se encuentra rodeado a nivel cervical por un tejido blando denominado encía, y a nivel radicular, por el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Sobre la superficie del diente está depositada la placa bacteriana, compuesta por bacterias inmersas en una sustancia de unión llamada matriz. El tipo de bacterias que pueblan la superficie por encima de la encía es diferente de las que habitan en el surco gingival: se habla de placa suprogingival para denominar a la primera y de placa subgingival para referirse a esta última.

Cuando, por razones de escasa higiene, aumenta la cantidad de placa subgingival, entran productos tóxicos bacterianos en el seno del tejido gingival, lo que da lugar a su inflamación. Dicha inflamación se caracteriza por la pérdida de la coloración naranja de la encía, que se vuelve más rojiza y brillante, y por la facilidad para el sangrado. Esta situación clínica se denomina gingivitis. Si este cúmulo de placa persiste de forma indefinida, la destrucción de la encía progresará, y las bacterias podrán penetrar en su interior hasta alcanzar el hueso alveolar y el ligamento periodontal. Se dice que, en este momento, el diente presenta una


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periodontitis. Asimismo, la placa adherida al cuello del diente se calcifica y aparece una estructura dura de color amarillo a pardo: es el cálculo o sarro. A medida que el cemento de la raíz va quedando desprotegido por la destrucción del ligamento periodontal, el cálculo se va depositando sobre él, lo que favorece que la encía siga inflamada por el roce con una superficie rugosa y por el contacto con las bacterias que recubren el sarro. Al espacio formado entre diente y encía se le denomina bolsa periodontal. A veces, la encía va descendiendo a medida que se destruye el hueso, por lo que la raíz del diente queda al descubierto (retracción gingival) y no se forma bolsa. Cuando el grado de destrucción periodontal es avanzado, el diente presenta una gran movilidad y se puede llegar a perder. La gingivitis no siempre evoluciona hacia una periodontitis, pero toda periodontitis viene precedida de una gingivitis. Esta evolución depende del tipo de bacterias presentes en la placa, pero, sobre todo, de la susceptibilidad de la persona (resistencia natural del sujeto).Existen varias enfermedades que siguen el patrón descrito, aunque presentan peculiaridades que las distinguen entre sí:

Gingivitis: este término engloba toda inflamación de la encía. Existen varias formas clínicas. Son éstas:

-Gingivitis crónica: es debida a la acumulación de placa por mala higiene. Se manifiesta con una coloración rojiza y brillante, gran cantidad de placa y sangrado, ya sea espontáneo o producido por el cepillado.-Gingivitis ante situaciones especiales: si bien pueden estar favorecidas por la placa, pueden existir otros factores predisponentes:

a) Embarazo. Se debe al aumento en cierto tipo de hormonas sexuales. b) Por medicamentos. Hay ciertos fármacos que causan un agrandamiento o hiperplasia (hiper = aumento; plasia = crecimiento) de la encía, que dificulta una buena higiene, por lo que también surge inflamación. Los principales medicamentos son las hidantoínas (anticonvulsivos para epilépticos), la ciclosporina (se emplea para evitar el rechazo en el trasplante de órganos) y la nifedipina (controla la tensión arterial). c) Pubertad, por motivos hormonales.

Periodontitis: se habla de periodontitis cuando ya están afectados el hueso alveolar y el ligamento periodontal. Existen varios cuadros clínicos, que se pueden englobar bajo la denominación de enfermedad periodontal. Son los que siguen:

Periodontitis crónica del adulto: es lo que vulgarmente se conoce como piorrea, y está en relación con una higiene escasa. Suele aparecer a partir de los treinta y cinco años y tiene una evolución lenta. Clínicamente se caracteriza por la formación de bolsas, el sangrado de encías, la pérdida de la forma de la encía (sobre todo, en el espacio ínter dentario), la movilidad dentaria, un gran cúmulo de placa y mal olor y sabor de boca. No suele haber dolor.

Periodontitis de comienzo temprano: aparece en niños (periodontitis prepuberal), adolescentes y jóvenes hasta los veinticinco años de edad (periodontitis juvenil). También se puede dar a partir de esa edad, pero con una evolución mucho más rápida que la crónica (periodontitis rápidamente progresiva). Es característica común la escasa


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inflamación de la encía, la escasez de placa y la gran destrucción de hueso, sobre todo en molares e incisivos, que puede ocasionar una gran movilidad. Suele haber una susceptibilidad del paciente que, a veces, es hereditaria.

Períodontitis asociada a enfermedades generales: en caso de enfermedades inmunológicas, diabetes, desnutrición, SIDA, etc., puede aparecer una periodontitis de evolución rápida y con menor respuesta al tratamiento. En el caso del SIDA se denomina periodontitis-VIH, y se caracteriza por una veloz destrucción de la encía y del hueso, de forma que éste queda al descubierto por la necrosis (o muerte de un tejido).

DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

El diagnóstico de una gingivitis es clínico, por inspección y palpación manual, mediante la comprobación de los signos descritos anteriormente. Sin embargo, hay que descartar la presencia de una periodontitis en sujetos con dichos signos empleando un

instrumento denominado sonda periodontal. Este instrumento tiene una parte activa que se va estrechando hasta llegar a un extremo romo (sin punta). Está graduado mediante alternancia de colores (negro-metálico) cada 3 mm. Se introduce en el surco gingival o bolsa periodontal y se mide su profundidad. También se puede emplear para determinar la cantidad de raíz

que ha quedado expuesta por la destrucción del ligamento periodontal: es la medida de pérdida de inserción. Las medidas del sondaje periodontal se realizan en seis localizaciones por diente: tres por vestibular (distal, central, mesial) y tres por lingual/palatino. Luego se recogen los datos en una ficha especial, el periodontograma.

En periodoncia es muy importante el diagnóstico mediante radiografías periapicales de todos los dientes según la técnica de paralelismo. Se obtiene lo que se llama serie periapical. Estas radiografías permiten visualizar el nivel del hueso alveolar y determinar la pérdida ósea que se ha producido.


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TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

En términos generales, la gingivitis se puede curar, mientras que la periodontitis se puede detener, pero no recuperar el tejido perdido. El factor principal en la prevención y en el mantenimiento del tratamiento es el control de la placa bacteriana mediante su retirada por métodos mecánicos (cepillado, hilo de seda, cepillos interproximales) y la utilización opcional de sustancias químicas antisépticas (por ejemplo, clorhexidina).

Bandeja de periodoncia

El instrumental que se maneja con mayor frecuencia para realizar tratamientos periodontales es el siguiente:

.Curetas Gracey. Son instrumentos que se adaptan a la forma de la raíz para retirar el sarro y alisar la raíz. Hay varios tipos, en función del diente:-5/6: para incisivos, caninos y premolares.-7/8: para las caras vestibular y lingual de los molares.-11/12: para las caras mesiales de los molares.-13/14: para caras distases de molares.-Cureta Columbia o universal. Tiene una forma que permite su adaptación a todo tipo de diente.-Piedra de Arkansas. Sirve para el afilado de las curetas. Si son las Gracey, se coge su mango con la mano derecha a modo de puñal y se orienta la hoja de su extremo paralela al suelo. Con la mano izquierda se sujeta la piedra, de tal forma que exista un ángulo de 110º entre su superficie y la hoja de la cureta. El afilado se lleva a cabo moviendo la piedra desde su parte inferior hacia arriba y siguiendo el borde de la cureta. De este modo queda un borde apto para el corte y sin peligro de que la hoja se fracture por una fragilidad excesiva.Tazas y cepillos de pulido para micromotor, con pasta abrasiva. Se utilizan para dejar completamente lisa y sin placa la superficie (tanto coronal como radicular) del diente cuando está expuesta. Ultrasonido. Es un aparato que produce el desprendimiento del sarro mediante la vibración que causa el ultrasonido. Consta de puntas intercambiables para adaptarse a los distintos tipos de diente. únicamente se emplea para el cálculo supragingival, pero no para el que se aloja dentro de las bolsas periodontales, pues la vibración y la falta de control de su punta podrían dañar los tejidos.

Tratamíento de la gingívitis y la periodontitis:

La gingivitis remite en cuanto se instaura un buen control de placa y el profesional retira el sarro (profilaxis o tartrectomía, pues el sarro también se llama tártaro), ya sea mediante ultrasonido o curetas. Además, es conveniente el pulido de la superficie del diente con pasta abrasiva y cepillo circular o copa de silicona montados en contraángulo, con el fin de dificultar el depósito de nueva placa.

Las periodontitis requieren una profilaxis y la posterior retirada del cálculo subgingival (del interior de la bolsa) mediante curetas: es el raspaje radícular. Luego, con el mismo instrumento se realiza el alisado de la raíz para dificultar el asiento de placa y favorecer la aposición de la encía. En zonas con irregularidades que favorecen la placa y dificultan la higiene, en las que no ha tenido resultado el raspaje y alisado, se


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opta por la cirugía periodontal, la cual elimina el tejido enfermo y las irregularidades óseas y dentarias. Todos estos tratamientos se suelen hacer por sextantes o cuadrantes, es decir, si se dividen ambas arcadas en seis o cuatro partes, en cada sesión se abordará la terapia de una de esas divisiones.

4.- PATOLOGÍA QUIRÚRGICA ORAL:

La patología quirúrgica oral y maxilofacial engloba una serie de enfermedades y procedimientos que cabe agrupar en varios apartados:

Extracción dentaria o exodoncia. Retenciones o inclusiones dentarias: son dientes que no han podido erupcionar normalmente y que han quedado en el interior del huesoo a mitad de trayecto. Las retenciones más frecuentes afectan a los caninos superiores y a los terceros molares o cordales (muelas del juicio). Infecciones: sobre todo, las ocasionadas por la evolución de una caries. Quistes: se entiende por quiste una cavidad llena de líquido y rodeada por una pared delgada que sirve de bolsa. Los quistes pueden ser de origen dentario (normalmente, ocasionados por la persistencia de una infección o por dientes retenidos) o no dentario (por ejemplo, por defectos en la formación de los huesos). Tumores: también pueden ser de origen dentario (poco frecuentes y casi siempre benignos) o no dentarios (sobre todo, localizados en la mucosa oral y de carácter, casi siempre, maligno). Malformaciones y alteraciones en el desarrollo: estas enfermedades corresponderían más a la cirugía maxilofacial. La principal patología es la fisura labial y palatina.

Bandeja de cirugía oral

El instrumental mínimo necesario para realizar una intervención quirúrgica en la cavidad oral es el siguiente:

·Mango de bisturí y hojas de bisturí. el mango puede esterilizarse, pero las hojas son desechabas. Se utilizan para producir cortes (incisiones) en los tejidos blandos. En odontología se utilizan, sobre todo, las de los números 15, 11 y 12.·Periostotomo: sirve para separar la encía del diente, y el periostio (capa que recubre el tejido óseo) del hueso.·Separador: es un instrumento que permite mantener separada la mejilla, el labio o un colgajo (fragmento de tejido que se ha desplazado temporalmente de su localización original durante un acto quirúrgico) para favorecer la visibilidad del cirujano. Los separadores más empleados son el de Farabeuf y el de Langebeck.·Pinza mosquito: tiene múltiples aplicaciones (por ejemplo, comprimir un vaso para frenar una hemorragia)..Tijeras de sutura..Portaagujas: en él se coloca la aguja para suturar una incisión..Producto coaquiante: favorece la coagulación de la sangre. Los hay en polvo o como tejido que luego se reabsorbe..Hilo de sutura: puede ser no reabsorbible (es necesario retirarlo tras 7-10 días) o reabsorbible (el organismo lo va disolviendo y no requiere su retirada).


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El acto quirúrgico

Antes de pasar a describir la exodoncia, es importante señalar las distintas partes de que consta el acto quirúrgico en cirugía oral:

·Anestesia, normalmente, local.·Aislamiento del campo operatorio: se pueden emplear paños verdes u otros elementos que favorezcan la visualización de la zona que se va a tratar y la protejan de todo aquello que no reúna el grado de asepsia adecuado.·Incisión: es el corte que se hace sobre el tejido para movilizarlo. Según sea la localización dentro de la cavidad oral, existen distintos tipos de incisiones, que dan lugar, a su vez, a colgajos diferentes.

·Despegamiento: puesto que la mucosa se encuentra adherida a las zonas más profundas por sus fibras, es preciso despegar el colgajo mediante un instrumento romo, el periostotomo. Posteriormente, el colgajo despegado se sostiene mediante un separador (por ejemplo, Farabeuf).

·Intervención específica para cada caso: esta etapa difiere en función de la patología. Puede consistir en eliminar un quiste, en extirpar una lesión en el interior del tejido blando, etc.

·Reposicíonamiento del colgajo y sutura: una vez realizada la intervención, el colgajo se debe colocar en su sitio y se suturará mediante hilo de seda o sutura reabsorbible. La sutura puede ser continua (si el hilo se pasa varias veces entre ambos márgenes de la incisión y sólo se hace un nudo) o discontinuo (cada vez que se unen ambos márgenes, se hace un nudo y se corta el hilo).

EXODONCIA

La exodoncia es la extracción de un diente. Se puede realizar sin llevar a cabo incisiones (no se sigue el patrón de acto quirúrgico descrito) o siguiendo los pasos que se acaban de describir. En el primer caso, hablamos de exodoncia simple, y en el segundo, de exodoncia complicada o quirúrgica.

Bandeja de exodoncia

El instrumental que se utilizará para una exodoncia simple es el siguiente:

.Fórceps: Está constituido por una articulación central, de la que parten, en sentidos opuestos, el mango y el extremo activo con dos valvas para la sujeción del diente. Hay fórceps superiores e inferiores:

Superiores, para incisivos y caninos, premolares, molares derechos, molares izquierdos, tercer molar y raíces (fórceps de bayoneta). A medida que nos acercamos a dientes más posteriores, aumenta el ángulo del extremo activo. Los fórceps de molares


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de los distintos lados se diferencian entre sí en que una valva tiene contorno redondeado y la opuesta lo tiene en pico, para poder penetrar entre las raíces vestibulares.

Inferiores, para incisivos, caninos y premolares, molares (cuerno de vaca y pico de loro. El cuerno de vaca tiene las valvas cilíndricas y se emplea como cuña para elevar los molares inferiores. El pico de loro presenta ambas valvas acabadas en un vértice, y se utiliza para continuar la extracción comenzada con el cuerno de vaca), tercer molar y raices.

.Elevadores/botadores: se emplean para desgarrar el ligamento periodontal (luxación del diente) y como cuña para favorecer la extracción, si no se va a emplear un fórceps. Son peligrosos, por lo que se deben utilizar con mucha precaución. Pueden ser rectos y curvos; estos últimos reciben el nombre de winter, y sólo se han de utilizar en la arcada inferior, principalmente, para extraer molares. Los hay para el lado derecho e izquierdo. .Cucharilla de legrado: se usa para eliminar los restos inflamados que quedan en el alveolo tras la extracción dentaria.

Pasos de la exodoncia

La exodoncia simple consta de las siguientes fases:

Despegamiento de la encía: mediante esta medida se impide que la encía se desgarre y se produzca un mayor sangramiento. Se lleva a cabo con un sindesmotomo/periostotomo o con una simple sonda. Luxación: se trata de la ruptura de las fibras de ligamento periodontal con el fin de favorecer la movilización del diente. Se lleva a cabo con movimientos lentos de vestibular a lingual y, si la anatomía de las raíces lo permite, de rotación. Se utilizan los botadores rectos y los fórceps. En este último caso, las valvas del instrumento se deben colocar muy próximas a la raíz, siguiendo el eje del diente, y adaptándolas muy bien a éste. Tracción: consiste en el progresivo movimiento del diente en su alveolo, que conduce a su salida. Se puede realizar con los instrumentos citados para la luxación, además de con el winter en los mofares inferiores. Legrado del alveolo: se hace con una cucharilla de legrado, que elimina cualquier resto de tejido enfermo que quede en el interior del alveolo; además, favorece el sangrado del mismo, lo cual estimula la llegada de defensas y de células que intervienen en la cicatrización.

La exodoncia quirúrgica se practica en dientes muy destruidos o de difícil extracción, o en raíces incluidas en el hueso. Sigue los pasos mencionados en el acto quirúrgico, de forma que en la quinta etapa se encontraría la técnica seguida en la exodoncia simple.

Tras una exodoncia, se coloca un grupo de gasas enrolladas sobre el alveolo y se indica al paciente que las mantenga en esta posición mordiéndolas durante media hora o algo más. Con ello se favorece una correcta coagulación. Asimismo, en esa jornada debe seguir una dieta blanda, siempre a temperatura ambiental o algo fría, para evitar la inflamación; además, no se enjuagará con ninguna sustancia, para que el coágulo no se disuelva. A partir del día siguiente, el paciente tiene que utilizar agua de sal para favorecer la cicatrización, así como cepillarse correctamente para evitar infecciones. En


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estos casos, nunca se han de usar colutorios de agua oxigenada ni aspirina, pues impiden una buena coagulación en la zona tratada.

INFECCIONES OROFACIALES

Cuando una caries llega a la pulpa, se origina una pulpitis que, si no se trata, avanza a lo largo del conducto radicular hasta alcanzar el ápice, donde entra en contacto con el hueso. A este nivel se puede producir una lesión circular, consistente en una destrucción de hueso de pocos milímetros, que aloja tejido inflamatorio crónico: es el granuloma periapical. Esta infección puede aumentar de tamaño, lo que hace que las células se coloquen en la periferia formando una pared y que quede líquido en el centro: es el quiste periapical. Dicho quiste tiende a crecer hasta producir abombamiento del hueso, uno de los primeros signos de su existencia.

En cualquier momento, tanto el granuloma como el quiste pueden sufrir una agudización de la infección, de modo que aparece dolor y que esta infección se puede propagar a través del hueso a los tejidos blandos, dando lugar a un flemón o celulitis. Si la propagación ha sido lenta, se forma un conducto permanente por el que suele salir pus: es la fístula.

El tratamiento de estos procesos es diverso. El granuloma se puede eliminar mediante endodoncia. El quiste requiere tratamiento endodóntico del diente originario y su extirpación quirúrgica. El flemón o celulitis puede tratarse, en casos leves, mediante apertura de cámara y endodoncia, junto a medidas antibióticas y antiinflamatorias. Si es grave o afecta a regiones peligrosas (como el suelo de la boca), se ha de realizar un drenaje del pus, además de las medidas descritas, lo que suele requerir hospitalización.

RETENCIONES DENTARIAS

Se suele recomendar el tratamiento quirúrgico de las retenciones dentarias debido al riesgo de aparición de quistes o tumores, aunque es bajo. En el caso de los caninos, muchas veces es posible colocarlos mediante la retirada del hueso que cubre la corona y su tracción por medio de elásticos y de alambres de ortodoncia.

La patología del tercer molar es muy frecuente, sobre todo la del molar inferior. Suele producir inflamación de la mucosa que lo cubre (pericoronaritis), así como dificultad para abrir la boca (trismo). Siempre que se encuentre incluido o en mala posición y produzca síntomas, se recomienda extraerlo.

BIOPSIA:

Muchas lesiones requieren su visualización en el microscopio para determinar su identidad. Para ello se toma tejido de la lesión, junto a tejido normal, mediante una


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incisión con el bisturí 0 con un instrumento denominado punch, y se introduce en un recipiente con formol al 10 por 100, de volumen mucho mayor que la muestra que se ha de analizar. El formol fija el tejido para que no se descomponga y pueda conservarse. La muestra se remite a un anatomopatólogo, especificando los datos del paciente, las características de la lesión y el posible diagnóstico.

Otro medio de diagnóstico es la citología, que consiste en la toma de muestra mediante raspado de la lesión (lo que se llama frotis) y su colocación en un portaobjetos (pequeña lámina de cristal) que se puede visualizar en el microscopio.

5.- PATOLOGÍA DE LA MUCOSA ORAL:

Dentro de la cavidad bucal no sólo existen dientes, también hay otras estructuras que pueden padecer enfermedades. Entre ellas está la mucosa oral. Se entiende por mucosa todo tejido que recubre algún espacio corporal que comunica con el exterior (por ejemplo, la cavidad bucal, el tubo digestivo o las vías respiratorias).

Si se realiza un corte de la mucosa oral y se observa al microscopio, se pueden visualizar dos partes bien diferenciadas: Epitelio (equivale a la epidermis de la piel): es la capa más superficial, muy rica en células, con una gran resistencia al desgarro y al rozamiento, por lo que sirve de protector de la capa más profunda. No tiene vasos sanguíneos, pero sí terminaciones nerviosas. Está constituida por distintos estratos celulares, denominados, de mayor a menor profundidad, basal, espinoso y córneo. Corion o lámina propia (equivale a la dermis de la piel): es un tejido rico en fibras de colágeno, que contiene en su interior vasos sanguíneos, nervios y células defensivas. El corion conecta a través de sus fibras con estructuras más profundas, como hueso, músculo o tejido graso (adiposo).

LESIONES DE LA MUCOSA ORAL

Actualmente se tiende a clasificar las lesiones mucosas en función de su aspecto clínico. Así, tenemos:

Cambios de coloración: se manifiestan como zonas de contornos más o menos definidos, sin producir elevación de la mucosa. Se suelen deber a materiales que han quedado atrapados (tatuaje de amalgama), a intoxicaciones (por ejemplo, el ribete de Burton en la encía por ingestión de plomo) o a pigmentos naturales. El más frecuente de estos últimos es la melanina, que da una coloración parduzca a la piel y a las mucosas. Se puede presentar como cúmulos no relacionados con enfermedad


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(pigmentación mecánica) o como patologías de extrema gravedad (melanoma, que es un tumor maligno). Lesiones blancas: son tan frecuentes y características que forman un grupo independiente del anterior. Las más importantes son las siguientes:

-Candidiasis: Se trata de una infección producida por el hongo Candida albícans. Normalmente se manifiesta a través de placas blanquecinas que se desprenden al ser raspadas y dejan una superficie irritada. Suelen aparecer en sujetos con una situación de inmunodepresión (sistema inmunológico con baja capacidad de respuesta), así como en niños y en ancianos. Se tratan mediante enjuagues con bicarbonato y solución de nistatina, aunque ya existen otros antimicóticos en el mercado.

-Liquen plano: Se manifiesta como estrías blanquecinas sobreelevadas, normalmente localizadas en la parte más posterior de la mucosa yugal (mejilla). Aparece, sobre todo, en mujeres a partir de los sesenta años. Forma parte de un grupo de enfermedades en las que las propias defensas del individuo se ponen en su contra y atacan ciertas estructuras del organismo (enfermedades autoinmunes). También influye en ella el estado psicológico (por ejemplo, ansiedad) de la persona. Su tratamiento suele realizarse con corticoides.

-Leucoplasia: se trata de una placa blanquecina que no se desprende con el raspado y que no se puede considerar candidiasis ni liquen. Puede surgir sin causa aparente, o estar en relación con el consumo de tabaco. Existe riesgo de que la leucoplasia se malignice hasta ocasionar un cáncer, por lo que se engloba dentro de las lesiones precancerosas. Su tratamiento consiste en eliminar los posibles factores irritativos, administrar vitaminas A y E, así como realizar controles periódicos.

Lesiones ulcerativas: se caracterizan por la pérdida de parte del epitelio y por estar el corion al descubierto. La más frecuente de estas lesiones es el afta. Es una pequeña lesión de menos de 1 cm de diámetro, de forma redondeada, con bordes elevados y enrojecidos y fondo gris-amarillo. Produce gran dolor y suele estar relacionada con situaciones de estrés, alergias, etc. No hay un tratamiento definitivo: se pueden emplear corticoides o protectores de la mucosa, entre otros. En todo caso, remiten en un plazo máximo de quince días, aunque tienden a reaparecer periódicamente.

Lesiones vesiculares: se caracterizan por comenzar formando pequeñas elevaciones (de menos de 5 mm) llenas de líquido, que tienden a romperse y dejan pequeñas úlceras. La más típica es el herpes simple, que, en niños, se suele manifestar a través de una infección de toda la boca (sobre todo, del paladar) que causa molestias y malestar general, y remite por sí misma. Ya en edades posteriores se presenta como el herpes labial, en el que, al romperse la vesícula, queda una costra. Este tipo de herpes aparece en situaciones de estrés o de susceptibilidad del sujeto (por ejemplo, procesos catarrales).


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Lesiones ampollosas: se diferencian de las anteriores lesiones en su tamaño, que supera los 5 mm. Suele tratarse de enfermedades autoinmunes graves, entre las que destaca el pénfigo.

Lesiones exofíticas: son aquellas que sobresalen del contorno de la mucosa. Engloban los papilomas, las verrugas, los fibromas, etc.

EL CÁNCER ORAL

Dentro de las patologías que se pueden asentar en la mucosa oral, el cáncer representa una de las más peligrosas para el paciente, por lo que le dedicamos un apartado específico. Se habla de neoplasia (neo = nuevo; plasia = crecimiento) cuando se produce un crecimiento descontrolado de una parte del organismo o, al menos, una división incontrolado de sus células. Si este crecimiento respeta los límites con los tejidos circundantes y no tiende a propasarse a otras partes del organismo (metástasis), se habla de tumor benigno. Si, por el contrario, invade los tejidos circundantes (infiltración) y se propaga a distancia, se habla de tumor maligno o de cáncer. Existe multitud de tumores en función del tipo de célula donde se origina. Si ésta es una célula epitelial, el tumor maligno se denomina carcinoma.

El cáncer oral representa del 3 al 5 por 100 de todos los tumores del organismo. Se da, sobre todo, en varones, a partir de los sesenta años. Es muy importante como factor predisponente el consumo de tabaco y de alcohol. Debido a esto, en los últimos años se ha venido apreciando una tendencia a equilibrarse la proporción de afectados entre sexos, así como a aparecer a edades más tempranas, lo que se explica por el mayor consumo de alcohol y de tabaco en las primeras décadas de la vida y a la incorporación de la mujer a estos hábitos. El cáncer de labio viene favorecido por la masiva exposición al sol, hecho que justifica su mayor frecuencia en zonas rurales.

En el 90 por 100 de los casos se originan en el epitelio de la mucosa oral, por lo que se trata de carcinomas. Dentro de la cavidad bucal, las localizaciones más peligrosas son la lengua y el suelo de la boca, por la mayor tendencia a metástasis. Los carcinomas suelen metastatizar en los ganglios linfáticos del cuello. Clínicamente, se pueden manifestar como una lesión blanca, rojiza, la eritroplasia (eritro = rojo; plasia = crecimiento), ulcerada o exofítica, por lo que el diagnóstico definitivo se establece mediante biopsia. El tratamiento suele ser quirúrgico y es muy agresivo, por lo que el paciente necesita una reconstrucción importante de su cara. Cada vez tienen mayor relevancia la quimioterapia (fármacos antitumorales) y la radioterapia (radiaciones que destruyen las células tumorales).

ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES

El funcionamiento de las glándulas salivales también puede quedar alterado por multitud de enfermedades. A continuación se describen las más importantes:

Sialolitiasis: consisten en la obstrucción de los conductos salivales por cálculos originados por la calcificación de la saliva. Surge en zonas donde tienen un


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acortamiento o curva: es la razón por la que esté más frecuentemente afectado el conducto de Wharton de la glándula submandibular. Sialoadenitis: se refieren a las infecciones de las glándulas. Pueden ser ocasionadas por bacterias o por virus. La más importante es la parotiditis vírica «paperas», que afecta a la glándula parótida y se manifiesta con un abultamiento de la parte de la cara inmediatamente anterior a la oreja. Sialoadenosis: se trata de procesos que cursan con la degeneración del interior de las glándulas. Suelen relacionarse con enfermedades autoinmunes. Tumores salivales: son poco frecuentes, con mayor proporción de los benignos. Los principales síntomas suelen corresponder a una disminución de la saliva, con sequedad de boca (xerostomía) o a una mayor salivación (sialorrea).

6.- EL PACIENTE DESDENTADO:

Cuando se produce la pérdida de algún diente, los que lo rodean perciben su ausencia y tienden a compensarla mediante su movilización para cubrir el espacio vacío. Esto repercute en la aparición de un desajuste en las relaciones existentes entre la arcada superior e inferior, así como entre los dientes de una misma arcada: se habla, así, de alteración en la oclusión (la oclusión es la articulación entre los dientes superiores e inferiores).

Cuando una persona ha perdido todos o la mayor parte de sus dientes, las alteraciones son mucho más marcadas. La ausencia de dientes hace que, para contactar entre sí la mandíbula y el maxilar, ésta tenga que rotar hacia adelante y arriba, lo que da como resultado una imagen con barbilla prominente; además, como no existen incisivos ni caninos, los labios se hunden hacia el interior de la cavidad bucal y se agravan las manifestaciones estéticas externas, con un perfil muy cóncavo. La mencionada rotación de la mandíbula es un signo de que disminuye la dimensión vertical (distancia entre la parte inferior de la nariz y la barbilla), ocasionada por la falta de dientes.

Además, los tejidos bucales blandos tienden a ocupar el espacio dejado por los dientes, de forma que se produce un aumento en el tamaño de la lengua (a expensas de tejido graso y desarrollo de tejido muscular) y en el grosor de la mejilla; este hecho viene justificado por la participación de estas estructuras en el proceso de masticación.

El hueso alveolar que queda tras la extracción del diente tiende a disminuir con el paso del tiempo. Cuando se está ante un maxilar o mandíbula desdentados, se hace referencia al hueso restante como reborde alveolar. Este reborde, que, en un principio, es alto y convexo, va disminuyendo en altura y tamaño dada la pérdida del estímulo que ejerce el diente sobre su desarrollo y a las fuerzas compresivas aplicadas en estos pacientes durante la masticación.

Por último, la ATM también sufre por inestabilidad en la posición de la mandíbula y puede llegar a ocasionar algún tipo de sintomatología, principalmente, dolor y ruidos articulares.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE DESDENTADO.

La situación anteriormente expuesta es evitable de varias formas:


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.Previniendo las enfermedades bucodentales. .Tratando de forma conservadora muchas enfermedades que tradicionalmente se han remediado mediante extracciones (por ejemplo, caries 0 pulpitis). .En caso de que la extracción haya sido necesaria, colocando de forma inmediata la prótesis, que evitará la cadena de alteraciones descrita.

-Clasificación de los tratamientos protésicos:

De acuerdo con el número de dientes ausentes, los pacientes se clasifican en los siguientes grupos:

.Totalmente desdentado. No presenta ningún diente en, al menos, una de las arcadas. Su tratamiento se lleva a cabo de tres formas principales:

-Mediante prótesis completa removible. Es la típica dentadura de quita y pon, confeccionada completamente con acrílico. -A través de implantes. Se trata de estructuras metálicas con forma de tornillo que se introducen en el interior del hueso (maxilar o mandíbula) y cumplen una función análoga a la de la raíz dentaria. Se suelen colocar cinco por arcada y, sobre ellos, se adaptan las coronas de los dientes artificiales. -Con sobredentadura. Es similar a una prótesis completa que va retenida al hueso mediante un dispositivo fijado a dos implantes o a dos raíces dentarias que se han endodonciado y se han preparado para el caso.

.Parcialmente desdentado. Su tratamiento también puede ser múltiple:

-Mediante prótesis parcial removible. Suele tener una base metálica en contacto con la mucosa, de la cual salen prolongaciones que contienen los dientes que se van a sustituir. Ha sido un tratamiento tradicional del paciente desdentado, pero cada vez se utiliza menos. -Con prótesis fija. Se basa en el tallado de unos dientes pilares sobre los que van puestas unas coronas o fundas conectadas entre sí por los dientes postizos. Es la estructura denominada puente fijo. Estas coronas van cementadas de forma definitiva a los dientes pilares. Esta prótesis es mucho más estética que la anterior, aunque también presenta algunos inconvenientes. -A través de implantes. Se prefieren cuando hay varios dientes consecutivos que sustituir, pues, si sólo es uno, su resultado a medio y largo plazo es aún cuestionable.

-Pasos en el tratamiento

Para llevar a cabo los tratamientos citados es preciso seguir una secuencia general de pasos, que suele ser común entre las distintas técnicas. Son las siguientes:

.Historia clínica del paciente: con la anamnesis y, sobre todo, a partir de la exploración, cabe establecer el tipo de prótesis o implante más adecuado para el paciente. No obstante, también pueden influir las preferencias de éste. .Toma de impresiones y vaciado de modelos: los modelos de escayola sirven tanto para el estudio más profundo del caso como para el diseño y confección de la prótesis.


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.Toma de registros auxiliares, como la mordida del paciente, el color de sus dientes, etc. Varía en función del tipo de prótesis que se vaya a realizar. .Etapa de laboratorio: el protésico lleva a cabo la confección de la prótesis en el laboratorio, ya sea de forma definitiva o, preferentemente, con una prueba previa que se adapta en el paciente y permite comprobar si el proceso y los registros se han realizado de manera correcta. .Colocación de la prótesis definitiva en la boca: debe ir acompañada de instrucciones acerca de su cuidado y de la higiene del paciente. .Revisiones periódicas y mantenimiento: en el caso de las prótesis removibles, el proceso de pérdida de reborde alveolar puede seguir avanzando (más lentamente que si no hubiese prótesis), por lo que cabe la posibilidad de tener que remodelar dicha prótesis al cabo de un tiempo. Asimismo, en un puente fijo, es muy importante vigilar la salud de la encía de los dientes y pilares y el perfecto ajuste de la corona para que no aparezcan caries secundarias. Por último, los implantes son, si cabe, más sensibles que los dientes naturales a una higiene deficiente, por lo que su mantenimiento en el tiempo depende principalmente del paciente.

LA PROTESIS COMPLETA

Siguiendo la secuencia de pasos expuesta en el apartado anterior, se describe seguidamente cada una de las peculiaridades en la confección de una prótesis completa.

La toma de impresiones se realiza habitualmente con alginato. No obstante, en rebordes óseos bajos y zonas con poca retención, se puede recurrir a la pasta cinquenálica, que es un material rígido derivado del óxido de cinc y eugenol que reproduce más fielmente que el alginato las estructuras del paciente. La impresión debe abarcar todo el reborde alveolar, además del paladar en la arcada superior, y prolongarse por vestibular para reproducir todos los frenillos y relieves presentes en el hueso. Hay que tener en mente que, cuanto más amplía sea la base de la prótesis, mayor retención presentará.

Tras el vaciado en escayola, se han confeccionado las denominadas planchas de base. Se trata de una estructura que reproduce de forma grosera las características que presentará la futura prótesis, y que se realiza con acrílico y cera. El acrílico autopolimerizable es un material que, tras mezclarse una parte líquida con polvo, adquiere una consistencia plástica que permite su moldeado. Se comprime hasta conseguir una lámina de 1 a 2 mm, y ésta se lleva sobre el modelo de escayola, al cual se adapta hasta que adquiera un buen grado de rigidez. Una vez polimerizada, la plancha de acrílico se separa del modelo y se pule para poder probarla en la boca. Sobre esta plancha se coloca un rodillo de cera, de sección rectangular y en forma de arco, cuya altura debe ser, en principio, la de los futuros dientes.

Una vez confeccionada esta plancha de base, es preciso montar los modelos de escayola en un aparato llamado articulador. Éste consta de una parte inferior,


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que reproduce la mandíbula y en la que se fija el modelo inferior con su respectiva plancha, y una parte superior, que sería análoga al maxilar y en la que se monta el modelo superior.

El objetivo del articulador es reproducir cómo ocluirá el paciente con su futura prótesis, para lo cual es preciso conocer cómo están orientadas sus arcadas en el espacio. Para ello se emplea otro dispositivo denominado arco facial. Éste consta de dos ramas laterales horizontales que se colocan en paralelo con el plano que une el conducto auditivo externo con el borde inferior de la órbita; para su sujeción, cuenta con dos vástagos que se introducen en sendos oídos y con un dispositivo que se adapta a la zona inmediatamente superior a la nariz. Una vez fijado, se añade a su porción anterior un vástago vertical que desciende hasta la altura de la boca. Una vez allí, se le adapta el último aditamento, que no es más que una especie de arcada plana con un mango, llamada horquilla. El objetivo del arco facial es transferir al articulador la posición que presentan en la boca las planchas de base. Para ello, una vez colocadas dichas planchas en boca, se introduce la horquilla entre ambas y ésta se fija al vástago vertical en la orientación determinada por la oclusión del paciente.

Tras orientar correctamente la horquilla, se retira el arco facial (las ramas, el vástago vertical y la horquilla) junto a las planchas y se adapta en el articulador. En dichas placas se introducen los modelos de escayola y se añade escayola hasta que éstos queden fijados a su respectiva parte del articulador. De este modo, se consigue orientar los modelos de escayola de forma adecuada para predecir cómo ocluirá el paciente con su futura prótesis.

Otros registros auxiliares que debe hacer el odontólogo son determinar la parte de rodillo de cera que queda visualizada cuando sonríe el paciente, dónde irán colocados los caninos, el color de los dientes, etc., es decir, todo aquello que se relaciona con la estética.

Los pasos que siguen en la confección de la prótesis se realizan en el laboratorio. En términos generales, el resto del procedimiento tiene las siguientes fases:

.Montaje de los dientes: el protésico va sustituyendo progresivamente el rodillo de cera por los dientes artificiales, según la orientación determinada por el montaje en articulador, y siguiendo los parámetros estéticos dictados por el odontólogo. .Remodelación de la base de acrílico: sobre dicha base se pone cera que imita la encía y el paladar. Su espesor debe ser mínimo, para evitar molestias al paciente.


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.Enmuflado: para obtener la prótesis definitiva, cada base con los dientes montados en cera se coloca en un recipiente, denominado mufla, en el que se vierte revestimiento, que es un material inorgánico (de aspecto parecido a la escayola) que sufre pocas modificaciones dimensionales con los cambios de temperatura. Se deja una estructura hueca o un rodillo de cera que comunique la prótesis provisional con el exterior. Luego, se somete todo a una temperatura alta, con lo que se derriten la cera y el acrílico de la base, los cuales podrán ser evacuados a través de la estructura hueca o del conducto dejado tras la fusión del rodillo de cera. Por esa misma comunicación se inyectará a presión el acrílico termopolimerizable (que fragua con calor), que rellenará el hueco dejado por la cera y la base anterior y que se fijará íntimamente a los dientes artificiales. Una vez inyectado, se somete a alta temperatura para conseguir su polimerización, tras lo cual ya puede extraerse de la mufla la nueva estructura, que es la prótesis definitiva. .Acabado de la prótesis: por último, es preciso el pulido y el alisado de los bordes de la estructura.

Una vez que se coloca la nueva prótesis al paciente, éste requiere un período de adaptación, pues notará una sensación de plenitud en la boca, como si no tuviera espacio pero nada más. Esto se compensa cuando los tejidos blandos vuelven a reestructurarse y ocupan el lugar que fisiológicamente les corresponde. Para el mantenimiento de la prótesis tiene que guardar unas buenas condiciones de higiene, además de sumergirla en agua siempre que no esté en la boca, pues el acrílico tiende a contraerse en un ambiente seco.

LA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE

Este tipo de tratamiento protésico se suele emplear cuando existen distintas zonas de la arcada, no consecutivas, que presentan ausencias dentarias. Se puede construir totalmente en acrílico o, lo que es más frecuente, en metal y acrílico. En este último caso, se habla de esqueléticos. Éstos constan de estas partes.

.Sillas metálicas, parte que se apoya sobre los rebordes alveolares. .Conector mayor, que conecta entre sí los distintos tramos de la prótesis. .Retenedores, que son los elementos de unión con los dientes remanentes (aquellos que persisten en la boca); los más utilizados son el circunferencia] o de Ackers y el de puntos de contacto o RPI. .Conectores menores, que unen los retenedores y elementos accesorios al conector mayor.

.Dientes artificiales, con su respectiva porción estética de acrílico que imita la encía.

La impresión, en el caso de los esqueléticos, se puede realizar con alginato o siguiendo la técnica de doble impresión mediante siliconas. En este último caso, una vez que se toma la primera impresión con silicona pesada, se retira una parte de ella en


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la zona donde van a estar las sillas; posteriormente, se coloca silicona ligera y se vuelve a llevar a la boca. De este modo se consigue que la presión ejercida durante la masticación se reparta entre los dientes restantes y la mucosa del reborde alveolar, con lo que se evita que éstos carguen de modo exclusivo con todas las fuerzas masticatorias.

Tras la obtención de los modelos, hay que montarlos en el articulador. Puesto que la dimensión vertical del paciente no está, en principio, afectada, no es preciso confeccionar en la clínica las planchas de base, aunque algunos autores creen necesaria también su utilización en desdentados parciales. En cualquier caso, todo el procedimiento es similar a lo mencionado anteriormente, con la salvedad de que la horquilla del arco facial se debe recubrir de una fina capa de cera, donde quedarán registradas las huellas de mordida del paciente realizadas con sus dientes naturales.

Posteriormente, se envían al laboratorio los modelos montados en el articulador, junto a otros registros auxiliares que no se van a describir aquí, el color de los dientes y el diseño de la prótesis. La secuencia de fases en el laboratorio es la siguiente:

.Confección de la estructura metálica: el principio para realizar estructuras metálicas individualizadas es el colado, que consiste en crear un modelo o patrón de cera que se introduce en un recipiente al que se vierte revestimiento. Tras aplicar altas temperaturas, la cera se derrite y queda una oquedad que no es más que el negativo del patrón de cera. En dicho espacio se vierte metal fundido (normalmente, una aleación de cromo y níquel) que, al enfriarse, solidifica. En el caso de los esqueléticos, se suelen comercializar unas preformas de cera que se ponen en el modelo de escayola para dar lugar a las sillas, el conector mayor, los retenedores y los conectores menores de la futura prótesis. .Montaje de dientes: una vez acabada la estructura metálica, se montan sobre ella los dientes artificiales en cera que reproduce la encía. Para obtener la prótesis definitiva es preciso enmuflar e inyectar acrílico, al igual que se hace en la prótesis completa. .Acabado de la prótesis.

El principal inconveniente de los esqueléticos es su falta de estética y las fuerzas nocivas que ejercen sobre los dientes en que se apoyan los retenedores. Habitualmente, al cabo de un tiempo, estos dientes van perdiendo soporte periodontal y puede ser necesario extraerlos y reponer con una pieza artificial. No obstante, sigue siendo una opción válida y, en general, aceptada por los pacientes.

LA PRÓTESIS FIJA

La prótesis fija es una de las opciones que más desarrollo ha tenido y que más se emplea en la actualidad. Como tal se entiende todo tratamiento que conlleva la restauración de un diente muy destruido o la sustitución de uno ausente mediante una estructura artificial confeccionada en el laboratorio. Aquí se encuentran, por tanto, los siguientes casos:


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.Dientes con una corona muy destruida, la cual no resistirá adecuadamente con un tratamiento restaurador convencional mediante amalgama o composite. Se realizará una corona o funda, que se colocará tras el tallado del diente, y que puede ser metálica, de porcelana o de metal-porcelana.

.Dientes endodonciados, que han quedado muy debilitados. Es conveniente retirar parte de la gutapercha más cercana a la corona y poner un perno o espiga colada unido a un muñón, que reproduce la estructura coronal tallada. Posteriormente, se confecciona una corona como en el apartado anterior.

.Ausencias dentarias con dientes remanentes a ambos lados de la brecha o espacio desdentado. En estos casos, se tallan los dientes que franquean la brecha, denominados pilares, y se realiza una estructura única, el puente, que contiene las coronas de los pilares conectadas por los dientes postizos o pónticos.

El tallado de los dientes consiste en el desgaste de sus caras vestibular, lingual, proximales y oclusal con el fin de colocar después una estructura que las envuelva y las refuerce, la corona o funda. Para ello se emplean fresas de diamante con forma cónica acabadas en extremo curvo que, al orientarse en paralelo al eje del diente, desgastan las paredes hasta conseguir una pendiente de 6º, suficiente para que la funda se inserte y tenga una mínima retención (que no se desprenda) y estabilidad (que no bascule). la parte cervical del diente presentará un escalón o margen como tope para la corona. Este margen no suele ser completamente recto (hombro), sino ligeramente curvo (chánfer o chaflán). El margen en hombro se consigue con fresas de diamante cilíndricas, tras haber realizado el previo tallado de las caras con la cónica.

En la cara oclusal, el diente tallado debe reproducir de forma grosera las cúspides y las crestas, es decir, no debe quedar completamente plano. Es importante que las líneas del tallado sean suaves, sin grandes


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ángulos que produzcan puntos de presión excesiva y conduzcan a la fractura del diente o de la corona.

Las coronas metálicas requieren poco desgaste, pues con espesores pequeños de metal se alcanza una gran resistencia. Su margen cervical será en chánfer. Si la corona es completamente de porcelana (lo cual es poco recomendable), es necesario tallar mucho el diente y dar un margen en hombro. Por el contrario, las confeccionadas con metal-porcelana (las más utilizadas), si bien requieren mucho desgaste de estructura dental, siguen necesitando un margen en chánfer.

La toma de impresiones para dientes tallados y prótesis fija, en general, se realiza siempre con siliconas, siguiendo la técnica de doble impresión. Tras utilizar la silicona pesada, de ésta se eliminan las zonas que reproducen los pilares tallados, y se vierte silicona ligera, tras lo cual se vuelve a llevar a la boca hasta que fragüe. A veces, para reproducir mejor los márgenes cervicales, se recurre al denominado hilo de retracción, que sirve para producir una contracción temporal de la encía, con lo que se visualiza mejor dicho margen. El hilo, seco o impregnado con sustancias vasoconstrictoras (es decir, que disminuyen el flujo sanguíneo), rodea el cuello del diente y, tras unos minutos, se retira, con lo que la encía queda retraída el tiempo suficiente como para tomar correctamente la impresión.

En el caso de dientes endodonciados, la gutapercha coronal se retira con una fresa especial llamada de Gates, la cual se coloca en el micromotor y se introduce en el conducto hasta la profundidad que se haya determinado, la cual vendrá señalada en la fresa por un tope de goma. Posteriormente, se toma una impresión con siliconas, introduciendo en el conducto una espiga de plástico que servirá de esqueleto para la silicona que ha penetrado en él. Existen otras técnicas de impresión válidas para conductos radiculares. En el laboratorio de prótesis se confeccionará un pernomuñón colado a partir de la impresión remitida por el odontólogo.

En los casos de prótesis fija, no hay que confeccionar planchas de base, pero sí montar los modelos en el articulador. El procedimiento es similar al descrito anteriormente. Después se registra el color de los dientes y el diseño de la prótesis y se remite al laboratorio de prótesis. Los dientes pilares se deben proteger con coronas provisionales confeccionadas por el odontólogo mediante acrílico autopolimerizable, o con coronas preformadas de policarbonato. Dichos provisionales no deben irritar los tejidos dentarios y peridentarios; además, han de ser lo suficientemente resistentes hasta su retirada, cuando se cemente la corona definitiva.


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En el laboratorio se sigue un procedimiento similar al colado explicado en el apartado anterior en lo referente a la estructura metálica de la corona o puente. Si, además, lleva porcelana, ésta se pincela sobre el metal y, luego, solidifica en un horno a altas temperaturas, quedando una superficie mate. Para conseguir el aspecto definitivo, se le aplica una capa superficial denominada glaseado y vuelve a estar en el horno un corto espacio de tiempo. Luego, ya está lista para ser puesta en la boca. La colocación en la boca se lleva a cabo cementando la prótesis, habitualmente con fosfato de cinc, a los dientes pilares. Una vez fraguado, se retira el cemento sobrante y se comprueba si el paciente está cómodo, si ocluye correctamente y si la adaptación es adecuada.

IMPLANTES DENTALES

Los implantes dentales son estructuras artificiales que se colocan en contacto con el hueso para servir como pilar de la restauración protésica de la arcada dentaria. Si bien existen multitud de diseños y de lugares de colocación, los más utilizados en la actualidad son los implantes endoóseos de tipo Branemark y sus derivados. Sus principios de utilización son los siguientes:

Están confeccionados con un material completamente biocompatible: el titanio. Presentan un diseño adecuado para soportar las fuerzas masticatorías. Deben quedar totalmente integrados en el hueso, sin que quede tejido fibroso a su alrededor. Es lo que se llama osteointegración. Para conseguirlo, es preciso que pase un tiempo desde la colocación del implante dentro de su lecho óseo hasta la confección de la prótesis que se apoyará sobre él.

-Partes de un implante osteointegrado

El implante de tipo Branemark consta de tres partes: .Eje roscado, de forma cilíndrica, con un orificio en su porción apical. Se inserta en el hueso y mantiene un estrecho contacto con él. Posee una cabeza hexagonal para la adaptación del pilar. .Pilar transmucoso: está constituido por el tornillo central de fijación y el casquete periférico. Este casquete entra en contacto con la nueva encía, mientras que el tornillo fija el pilar al eje roscado. .Tornillo de fijación de la restauración protésica al pilar transmucoso.

-Indicaciones y contraindicaciones

Las indicaciones para el empleo de implantes osteointegrados varían según el criterio de los distintos autores, pero éstas son las principales:

.Pacientes que presentan escaso reborde alveolar para la retención de una prótesis removible convencional. .Pacientes con intolerancia a la prótesis convencional, por irritación o aceración de la mucosa, dolor funcional o náuseas.


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.Personas que solicitan una prótesis sin movimiento, por bienestar emocional. .Preferencias del paciente.

Las contraindicaciones principales, aunque también controvertidas, son: .Pacientes no colaboradores, con alteraciones psiquiátricas graves, toxicomanías o alcoholismo. .Pacientes con alteraciones sanguíneas (sobre todo, de la coagulación) y metabólicas (diabetes, tratamiento con corticoides, radioterapia o quimioterapia). .Personas con estados infecciosos agudos, como candidiasis, gingivitis, etc. .Sujetos con malas condiciones locales para la intervención quirúrgica: enfermedades crónicas de las mucosas o hueso, atrofia importante del hueso residual, peligro de lesión neurológica (por ejemplo, por cercanía al nervio dentario inferior) y otras. .Personas en edad de crecimiento.

Para la selección de pacientes es precisa una historia clínica completa, con una exploración minuciosa y realización de pruebas complementarias, como analíticas sanguíneas para conocer el estado hematológico y de minerales del paciente (calcio, fósforo), además de estudio radiológico mediante panorámica, tomografía computerizada y resonancia magnética nuclear. Estas últimas pruebas se llevan a cabo para delimitar la cantidad de hueso de que se dispone para colocar el implante.

Planificación del tratamiento

Respecto a la planificación del tratamiento con implantes, se han de tener en cuenta las siguientes pautas:

.La colocación de un implante unitario aún no es totalmente segura, sobre todo, si la anchura mesiodistal de la zona desdentada es menor de 7 mm. .En el desdentado parcial, se debe colocar el mayor número posible de implantes, dejando una distancia de 2 a 3 mm entre ellos y con los dientes naturales remanentes. Asimismo, la distancia entre el reborde alveolar y la arcada antagonista no debe ser inferior a 7 mm. .En el desdentado total se sigue el esquema dictado para el parcial, evitando colocar muchos implantes en los sectores posteriores de la arcada. De este modo, disminuye el riesgo de perforar el seno maxilar en el caso de la arcada superior, o el nervio dentario en la inferior.

Tratamiento

Respecto al tratamiento propiamente dicho, consta de tres fases:

.Primera intervención quirúrgica. En ella se perfora el hueso para introducir los implantes y luego se entierran éstos por debajo de la mucosa, donde se dejan durante seis meses, aproximadamente. Así se consigue que se pueda desarrollar tejido óseo alrededor de¡ implante y éste quede completamente unido a aquél (osteointegración). En este período de reposo, el paciente porta una prótesis provisional que se soporta sobre la mucosa y no se apoya en la zona de los implantes. .Segunda intervención quirúrgica. Su fin es poner de manifiesto la superficie de los implantes y colocar el pilar transmucoso que se adaptará a la futura prótesis. .Confección de la prótesis definitiva, en función del caso.


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La primera fase quirúrgica consta de diez etapas:

1.Incisión y despegamiento. 2.Regularización de la cresta ósea. 3.Realización de las muescas guía: se hacen con una fresa redonda de acero en las zonas donde irán los implantes. Entre dos muescas consecutivas deberá quedar una distancia mínima de 7 mm. luego, se profundiza hasta llegar a la porción esponjosa del hueso. 4.Elaboración de lechos receptores: se utiliza una fresa helicoidal de 2 mm para crear un lecho óseo con la dirección y profundidad adecuadas. Una vez realizado, se introduce un vástago indicador de dirección, que nos guía para colocar la fresa en los siguientes lechos. 5.Ensanchamiento provisional del lecho receptor a través de la fresa piloto. 6.Ensanchamiento definitivo con la fresa helicoidel de 3 mm. 7.Conformación del extremo cortical del lecho mediante la fresa especial de cortical. 8.Formación de los surcos en la pared del lecho, para lo que se utiliza una fresa de terraja, construida con titanio. Esta fresa no suele emplearse en el maxilar. 9.Colocación del implante, girando con el rotatorio y siguiendo los surcos de la pared. 10.Estabilización del implante con una llave manual, colocación del tornillo protector de la cabeza del implante y sutura de la mucosa.

En la segunda intervención se incide sobre la cabeza del implante, se retira el tornillo protector y se coloca el pilar transmucoso. Tras la cicatrización de la mucosa alrededor del pilar, ya puede planificarse el posterior tratamiento protésico.

El tratamiento restaurador puede seguir, a grandes rasgos, dos tendencias:

.Colocación de una prótesis fija-removible: se trata de un puente retenido exclusivamente por implantes, a los cuales va enroscado. No existe contacto entre las prótesis y el tejido del reborde alveolar. .Sobredentaduras: van retenidas por dos implantes puestos en el sector anterior de la arcada (normalmente, a la altura de los caninos). Dichos implantes pueden ir conectados por una barra (denominada de Ackerman) o estar imantados, de tal forma que la sobredentadura quedaría retenida por fricción con la barra o por fuerzas magnéticas.

Los implantes dentales requieren una gran higiene por parte del paciente, pues la unión de hueso y encía al titanio es muy susceptible a la acumulación de placa. Por eso, en sujetos con escasa higiene son frecuentes algunas complicaciones, entre las que destacan la periimplantitis, una infección similar a la periodontitis en la cual la encía y el hueso sufren un proceso destructivo, y pérdida de hueso, con exposición del implante.


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El control de placa se ha de hacer con colutorios de clorhexidina y cepillado. Los cepillos interdentales son importantísimos para eliminar correctamente toda la placa, aunque deben ser especiales, con su eje recubierto de plástico, para evitar el contacto de otros metales con el titanio. Asimismo, los controles por parte del odontólogo tienen que ser frecuentes y la eliminación del sarro ha de realizarse con raspadores no metálicos.

FUNCIONES DEL AUXILIAR EN PRÓTESIS E IMPLANTES

Si bien la prótesis dental es un campo acotado al odontólogo y al protésico de laboratorio, el auxiliar tiene encomendadas una serie de funciones fundamentales, que se destacan a continuación:

.Registro de los datos del paciente que le vayan siendo reseñados por el odontólogo. .Preparación de todo el material relacionado con la toma de impresiones; así, puede batir el alginato y colocarlo en la cubeta, además de preparar las siliconas u otros materiales de impresión. .Asistencia en la toma de impresiones, proporcionando servilletas al paciente o distrayéndole para evitar lo desagradable de esta maniobra clínica. .Vaciado de modelos: mientras el odontólogo sigue atendiendo al paciente, el auxiliar puede vaciar los modelos de escayola, con lo que se consigue un reparto equitativo de funciones y un ahorro de tiempo. .Organización del material para planchas de base y registros auxiliares. .Mantenimiento del articulador y del arco facial en correcto estado, y preparación de los mismos antes de su uso, así como ayuda al odontólogo en la colocación del arco facial. .Preparación de todos los modelos, articulador y receta protésica que se enviará al laboratorio, así como registro de control de salida y llegada en el libro correspondiente. .En el caso de prótesis fija, asistencia al odontólogo durante el tallado de pilares mediante la retracción de tejidos y la preparación de los materiales y del instrumental necesarios. .En el caso de implantes, asistencia al odontólogo durante la intervención quirúrgica, siguiendo todas las medidas de asepsia y reforzando la postura de aquél en lo referente a la educación para la salud bucodental.

7.-ANOMALIAS EN LA POSICIÓN DE LOS DIENTES:

ORTODONCIA:

Rama de la odontología que estudia la posición de los dientes y maxilares, así como de su diagnóstico y tratamiento. Debemos diferenciar dos situaciones:

-Anomalías en cuanto al tamaño, la forma o la posición del maxilar de la mandíbula, que se conocen bajo el nombre de alteraciones óseas o esqueléticas. Se nombran con los sufijos –gnatia o –gnatismo. Por ejemplo un maxilar grande y adelantado daría lugar a un prognatismo maxilar o superior. De su diagnóstico y tratamiento se encarga la ortopedia dentofacial. Su corrección sólo se puede realizar durante la infancia y hasta la pubertad.


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-En segundo lugar se encuentran las anomalías que afectan al diente y al hueso alveolar que lo rodea (van unidos de forma íntima), las cuales se conocen como alteraciones dentarias o dentoalveolares. La ortodoncia propiamente dicha se encarga de su diagnóstico y tratamiento. Su corrección, teóricamente, se puede realizar durante toda la vida, pues el diente conserva la propiedad de ser movilizado y adaptarse a dicho movimiento.

Las anomalias ortodónticas según los planos espaciales:

.En el plano sagital: Se detectan aquellas anomalías producidas en sentido anteroposterior, como son el adelantamiento o el retroceso de estructuras.

.En el plano frontal: Se detectan aquellas anomalías situadas en sentido superoinferior, como la elevación o el descenso de dientes o de hueso.

.En el plano horizontal: Se detectan las anomalías debidas al acercamiento o alejamiento de estructuras respecto a la línea media.

Además y en el caso de dientes individuales mal colocados, es preciso tener en cuenta la relación entre el movimiento de la corona y de la raíz, así como la dirección hacia la que se han inclinado.

Las alteraciones del hueso basal (por debajo del hueso alveolar) las estudia la ortopedia Anomalías en el plano sagital

Para el estudio del plano sagital se sigue la clasificación de Angle. Ésta se basa en la situación del primer molar inferior respecto al superior, el cual se toma como referencia fija, por estar unido al complejo craneofacial. Existen tres clases de Angle:

Clase I: la cúspide mesiovestibular (MV) del primer molar superior (6) coincide con el surco mesiovestibular del primer molar inferior. Es el tipo de relación molar presente en sujetos normales, aunque también se da en personas con anomalías en otros sectores de la arcada (por ejemplo, los caninos o los incisivos).

Clase II: la cúspide MV del 6 superior está adelantada con respecto al surco MV del 6 inferior. Es la típica alteración en la que sobresalen de forma excesiva los incisivos superiores.


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Clase III: la cúspide MV del 6 superior está retrasada con respecto al surco MV del 6 inferior. La mandíbula suele estar adelantada (aunque, a veces, es normal y el maxilar se encuentra retrasado) y los incisivos inferiores quedan por delante de los superiores. Es la denominada mordida cruzada anterior.

Anomalías en el plano frontal

Si se observa a una persona de frente, se puede comprobar el

grado de entrecruzamiento que presentan los incisivos superiores con los inferiores. Es la sobremordida, que suele corresponder a un tercio de la cara vestibular del incisivo inferior. En las alteraciones del plano frontal, si dicha sobremordida es menor que la medida citada o queda un espacio entre ambas arcadas, se hablará de mordida abierta. Esta anomalía es frecuente en pacientes con succión digital o con deglución infantil. Por el contrario, si llega a cubrir la mayor parte del incisivo inferior, se tratará de una mordida cubierta o sobremordida excesiva.

Anomalías en el plano horizontal

Si se observan ambas arcadas cuando están en oclusión, se comprueba que la superior sobresale o resalta lateralmente respecto a la inferior. En un plano horizontal, si dicho resalte se invierte, es decir, si la arcada inferior queda por fuera de la superior, se habla de mordida cruzada posterior o lateral, que puede afectar a ambos lados (bilateral) o a uno solo (unilateral). La mordida cruzada posterior suele tener su origen en un maxilar pequeño o comprimido. Es frecuente en personas con una respiración bucal, pues, en ellas, la lengua se encuentra baja y no ejerce un estímulo sobre el paladar.

HÁBITOS QUE INFLUYEN EN LAS ANOMALÍAS


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En el origen de muchas de las anomalías citadas se encuentran ciertos hábitos propios del paciente. Entre ellos, destacan la respiración bucal, la deglución infantil o atípica y la succión digital. La respiración bucal consiste en realizar los procesos de inspiración y espiración a través de la boca y no de las fosas nasales. Esto ocasiona el descenso de la lengua y una falta de avance de la mandíbula, cuyas consecuencias principales son la formación de un paladar estrecho u ojival, así como una mandíbula retrasada o pequeña.

La deglución infantil es normal en los niños hasta los tres o cuatro años de edad. Consiste en colocar la punta de la lengua entre los incisivos superiores e inferiores en el momento de tragar, lo que conlleva la falta de erupción de dichos incisivos si se prolonga hasta etapas avanzadas del desarrollo y puede provocar una mordida abierta. La deglución del adulto se caracteriza por colocarse la punta de la lengua por detrás del incisivo superior, apoyada sobre su cíngulo y parte del paladar.

La succión digital también es un hábito muy importante cuyo efecto sobre el desarrollo de la arcada es, en parte, similar al de la deglución atípica.

ANOMALÍAS EN LA POSICIÓN DE LOS DIENTES

Si se considera cada diente de forma individual, cabe

hablar de distintas alteraciones en la posición. La versión se refiere a una inclinación de la corona del diente, con su raíz prácticamente sin movilizar. Dicha inclinación hace que las fuerzas masticatorias recaigan sobre un eje distinto al original del diente, con la posibilidad de producir daños en el periodonto y en el hueso alveolar. En la gresión se moviliza todo el diente en masa, tanto su raíz como la corona. Su resultado es más positivo que la versión.

La rotación indica el movimiento del diente alrededor de su eje longitudinal o mayor. Por último, la intrusión y la extrusión hacen referencia a la situación más interna o más exterior dentro del alveolo, respectivamente.

La nomenclatura de estas malposiciones consiste en indicar la dirección del movimiento más su tipo. Por ejemplo, un incisivo cuya corona se ha desplazado hacia vestibular habrá realizado un movimiento de vestibuloversión. Este tipo de denominaciones se da tanto en el caso de un diente mal colocado como respecto al movimiento necesario para colocarlo adecuadamente.

EL DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA

El estudio del paciente con alguna deformidad facial, ósea o dentaria requiere realizar una serie de exploraciones y pruebas necesarias para alcanzar un diagnóstico correcto. Se ha de conocer desde la imagen actual de la persona y la repercusión de la anomalía


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sobre ella hasta dónde se asienta esta última, pues no será igual un tratamiento ortopédico que otro meramente ortodóntico.

La anamnesis es un elemento fundamental, pues su análisis proporciona información relativa tanto al paciente como a sus familiares. Se ha de hacer hincapié en la edad del sujeto y, además, se debe consultar sobre sus antecedentes personales y hábitos, que pudieran condicionar la presentación de la anomalía. Así, un parto mediante fórceps o un traumatismo mandibular en la infancia pueden favorecer la aparición de una desviación del mentón y una asimetría facial.

Asimismo, es crucial obtener datos acerca de sus padres e incluso alguna foto de cuando tenían la edad del paciente. Esto puede orientar hacia una posible herencia de la anomalía y dar una idea de la evolución que puede sufrir.

La exploración clínica es la base para el diagnóstico de la anomalía. Se estudiará extraoralmente el perfil, las asimetrías, el movimiento de la ATM, la forma de los labios y otros parámetros relevantes. En el examen intraoral es importante registrar ausencias dentarias, así como el estudio general de la posición de cada diente y la relación entre ambas arcadas. Para que tal examen sea más detallado, es recomendable hacer fotografías extra e intraorales del paciente, así como los modelos de escayola.

La exploración radiológica es el otro pilar del diagnóstico ortodóntico. Se realizará una radiografía panorámica para determinar la etapa de erupción de la persona, hecho que guía en la planificación del tratamiento. Asimismo, es recomendable una radiografía de muñeca, pues el estadio de calcificación de los huesos del carpo da una referencia para saber en qué etapa de desarrollo está el niño.

Por último, la radiografía más

importante en ortodoncia es la telerradiografía lateral de cráneo, que se hace de perfil y sobre la cual se traza una serie de líneas y puntos para hacer mediciones de las estructuras del paciente. Dicho trazado es la cefalometría y sirve para determinar el grado de afectación del hueso ante una determinada deformidad, y para distinguir, así, un problema ortopédico de otro ortodóntico.

EL TRATAMIENTO EN ORTODONCIA


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El elemento fundamental para tratar los problemas ortodónticos es el aparato, que es aquel dispositivo que permite la corrección paulatina de las alteraciones de posición de dientes y hueso. Existen dos grandes grupos de aparatos: intraorales y extraorales.

Aparatos intraorales

Los aparatos intraorales son dispositivos que se colocan en el interior de la cavidad bucal y que ejercen fuerzas, principalmente, ortodónticas (mueven el diente y el hueso alveolar, pero no el hueso principal o basal, a excepción de ciertos aparatos funcionales). Pueden ser, a su vez, removibles, fijos y funcionales.

Aparatos removibles

Los aparatos removibles son los que el

propio paciente puede colocar y retirar. Se caracterizan por producir movimientos de versión sobre los dientes para su colocación. Permiten una fácil limpieza, pero generan fuerzas de poca magnitud y requieren mucha colaboración del paciente, por lo que el tratamiento es muy lento y limitado.

El tipo principal es la placa que consta de una base de acrílico, a la cual se unen unos ganchos o retenedores (los hay de varios tipos) que se anclan en los molares, y un arco vestibular que recorre las caras vestibulares de los dientes anteriores de canino a canino. Para ejercer las fuerzas puede llevar tornillos de expansión (aumentan la anchura del paladar) o resortes (mueven dientes individuales).

Aparatos fijos

Los aparatos fijos van cementados en los dientes del paciente. Permiten una peor higiene que los removibles, pero, en contraposición, controlan muy bien las fuerzas y la posición de¡ diente, llegando a producir movimientos de gresión. El tratamiento es más corto que con aquéllos, aunque requiere un mayor control por el ortodontista.

Se clasifican en aparatos de dos bandas y multibandas. Las bandas son tiras metálicas circulares que rodean la corona de los molares donde se ancla el aparato. En los aparatos de las bandas, éstas se encuentran conectadas entre sí por un alambre circular que, en la arcada inferior, contacta con todos los dientes por lingual (arco lingual) y en la arcada superior se apoya en el paladar (barra transpalatina). Su función principal es mantener el espacio ante la extracción de algún molar temporal, o servir de anclaje o resistencia cuando se colocan aparatos que se apoyan con fuerza sobre estos dientes y no interesa que se muevan.

Los aparatos multibandas reciben este nombre porque antiguamente se colocaban bandas en todos los dientes y se conectaban mediante un alambre. Actualmente, las


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bandas sólo se dejan en los últimos molares y el resto lleva brackets cementados en vestibular de la corona. El alambre tiene una sección rectangular.

El aparato de este tipo más utilizado se llama

arco de canto. Es capaz de volver a situar los dientes mal colocados controlando la posición de la raíz y alineándolos correctamente. El alambre pasa a través de la ranura que presenta el bracket y, luego, se mantiene ahí gracias a un elástico o ligadura.

Aparatos funcionales

Los aparatos funcionales son aquellos removibles que no ejercen fuerzas por sí mismos, sino que, al colocarse, obligan al paciente a adoptar ciertas posturas de la mandíbula, la lengua u otras estructuras bucales. Su utilización repetida lleva a que se recoloquen las estructuras afectadas. Un ejemplo es el Frankel o el Bionator.

Aparatos extraorales

La aparatología extraoral ejerce grandes fuerzas, por lo que su cometido principal es corregir problemas ortopédicos. Esta clase de aparatos consta, en general, de una parte intraoral que se ancla a los dientes y otra extraoral que se apoya en la frente, la nuca o el mentón. Los tipos principales son el anclaje extraoral, la máscara facial y la mentonera.

El anclaje extraoral se emplea para frenar el crecimiento del maxilar o para retruirlo, es decir, en casos de clase II de origen óseo. Está formado por un alambre con forma de arco (arco facial) que va anclado en las bandas de los molares superiores, el cual se fija a una cinta que rodea la parte posterior de la cabeza.

La máscara facial se utiliza para adelantar el maxilar cuando está retraído o es pequeño, es decir, en la clase III de origen óseo maxilar, en la que la mandíbula es


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normal. Tiene un elemento intraoral que se fija a una especie de marco extraoral que se encuentra en la parte anterior de la cara y sujeto a la frente.

Por último, la mentonera presenta un elemento de acrílico o flexible que se adapta al mentón del paciente, al cual se fija una cinta que rodea la parte posterosuperior del cráneo. Sirve para frenar el crecimiento de la mandíbula (clase III ósea de origen mandibular).

Todos estos aparatos los construye el protésico en su laboratorio, pero habitualmente suele requerir su ajuste sobre el paciente, para lo que se emplean alicates especiales de ortodoncia, entre los que destacan el de Angle y el de Aderer o tres puntas.

FUNCIONES DEL AUXILIAR EN ORTODONCIA

La ortodoncia constituye un entorno bastante diferente del resto de la odontología. Su actividad sobre el paciente es poco intervencionista, si se tiene en cuenta la gran cantidad de maniobras operativas y quirúrgicas que lleva a cabo el odontólogo. Partiendo de esta concepción, el papel del auxiliar de ortodoncia se debe definir por sus características propias:

.Colabora en la toma de registros durante la exploración clínica, así como cuando se hacen fotografías..Debe asistir en la toma de impresiones y en el vaciado de modelos..Su ayuda es importante en la colocación de aparatología fija (bandas y brackets), tanto en la retracción de tejidos y mantenimiento de la visibilidad como en el batido de cemento y transferencia de instrumental..Por último, es fundamental su papel de educador y de refuerzo de la motivación del paciente.

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Patologías dentarias