patologias olfato

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  • Libro virtual de formacin en ORL 1

    II. NARIZ Y SENOS PARANASALES

    Captulo 61

    PATOLOGA DE LA OLFACCIN. OLFATOMETRA. MANEJO DE LOS PROBLEMAS OLFATIVOS

    J. Chacn Martnez, J. M. Morales Puebla, J. A. Jimnez Antoln

    Hospital Virgen de la Salud. Toledo

    INTRODUCCIN

    En el humano, el olfato es, sin duda, el rgano de los sentidos menos estudiado. Afortunadamente esta situacin de abandono est cambiando y en los ltimos aos van adquiriendo cada vez mayor relevancia el estudio del olfato y sus alteraciones, as como las repercusiones en la calidad de vida, fundamentalmente por las interferencias que produce en el gusto y la consiguiente disminucin del disfrute de la comida. Se ha demostrado en distintos estudios clnicos y de experimentacin su implicacin en mecanismos de defensa mediante el reconocimiento de olores asociados a situaciones potencialmente peligrosas, gnesis de reflejos digestivos y reconocimiento del gusto de los alimentos. Adems han quedado tambin patentes sus implicaciones sociales y sexuales. A pesar de todo, el escaso desarrollo del olfato en el humano con respecto a otras especies animales implica que las alteraciones que en l se producen no tengan gran impacto en la vida del individuo que las padece. El que los trastornos de la olfaccin sean el dficit sensorial que menos repercusiones tiene en nuestra raza no significa que estas alteraciones no sean importantes ya que son muchas las situaciones sociales que puede limitar y en algunos casos representan la primera manifestacin de una enfermedad grave. Es un problema del que se tienen pocos datos demogrficos, pero recientes estudios en nuestro pas sitan la patologa en aproximadamente un 0,5% de individuos ansmicos y un 17% de hipsmicos. PATOLOGA DEL OLFATO La repercusin ms importante para las personas con trastornos del olfato es la interferencia en el sentido del gusto. Entre el gusto y el olfato existe una accin sinrgica que nos permite identificar el sabor. Cualquier alteracin en el gusto o en la olfaccin tendr como consecuencia una alteracin en la percepcin de los sabores. La incapacidad para apreciar los distintos sabores de las comidas y bebidas es tan importante, o ms, que la propia alteracin de la olfaccin.

  • Captulo 61 Patologa de la olfaccin. Olfatometra. Manejo de los problemas olfativos

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    CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL OLFATO

    Aunque no existe una clasificacin universal para los trastornos del olfato, se admite una diferenciacin entre alteraciones cuantitativas (disminucin o abolicin del olfato, fundamentalmente) y cualitativas (distorsin de la percepcin olfativa). Por regla general las alteraciones en la percepcin olfativa afectan a todos los olores, aunque puede haber situaciones en las que este trastorno afecte a un solo olor. Los trastornos cuantitativos pueden clasificarse, segn la localizacin de la lesin, en: transmisivos (cualquier alteracin que impida la llegada de odorivectores al epitelio olfativo), perceptivos (alteraciones a nivel del epitelio, la va nerviosa o a nivel central), mixtos (mezcla de los dos anteriores) e idiopticos (cuando no se puede identificar el nivel lesional). Aunque hay casos de anosmia congnita descritos en la literatura en la mayora de las ocasiones los trastornos de la olfaccin son adquiridos. La alucinacin olfatoria es una alteracin relativamente rara asociada a enfermedades neurolgicas o psiquitricas. Las alteraciones del olfato pueden ser transitorias como en los casos de rinitis o patologa inflamatoria de la mucosa nasal; o permanentes como las causadas por patologa tumoral, traumtica o lesiones a nivel del sistema nervioso central. Podemos agrupar los trastornos de la olfaccin en cuantitativos (anosmias, hiposmias e hiperosmias) y cualitativos (parosmias, cacosmias y osmofobia): Anosmias e hiposmias Al hablar de anosmia nos referimos a la prdida total de la capacidad olfativa. Si la prdida no es completa y lo que ocurre es una disminucin cuantitativa, ms o menos marcada, del umbral olfativo hablamos de hiposmia. Anosmia/HiposmiadetransmisinoconduccinEs la disminucin (hiposmia) o anulacin (anosmia) de la olfaccin secundaria a cualquier proceso que impida que las molculas olorosas lleguen al epitelio olfativo. Tanto el rgano receptor perifrico como la va olfativa en todo su trayecto se encuentran indemnes. La causa ms frecuente de esta alteracin es la congestin de la mucosa nasal como consecuencia de un resfriado comn; suele durar dos o tres das y, en este caso, es casi siempre reversible.

    En general cualquier proceso que produzca obstruccin de lasfosas nasales cursa con hiposmia. La cuanta del dficit sensorialser mayor cuanto mayor sea la obstruccin, aunque enocasiones la insuficiencia respiratoria nasal es poco evidente y elobstculo al paso del aire se encuentra en la parte superior de lasfosas nasales. El ejemplo ms caracterstico es la poliposis nasosinusal bilateral (Figura 1), aunque otras posibilidades son:rinitis agudas (coriza comn), rinitis crnicas, ocena(obstruccin por costras), sinusitis con edema nasal, el pliposolitario de Killian que obstruya la totalidad de la rinofaringe,

    Figura 1

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    tumores y pseudotumores nasales bilaterales, enfermedad de Kartagener, enfermedad de Ferdinand-Vidal, sndrome de Wokes, angiofibroma nasofarngeo juvenil, En algunos casos, sobre todo con enfermedades infecciosas e inflamatorias, el epitelio olfativo puede daarse convirtindose as la anosmia en mixta, con un componente obstructivo (la inflamacin de la mucosa) y otro perceptivo (lesin del epitelio receptor). Tambin puede aparecer anosmia como consecuencia de cirugas previas, los ejemplos ms evidentes son: la bolguerizacin del cornete sobre el septum nasal tras la ciruga endoscpica (ya sea una maniobra realizada en la ciruga o como complicacin del postoperatorio) y el caso particular de los laringectomizados. Tras una laringectoma total el flujo areo nasal queda anulado y por lo tanto el estmulo del epitelio olfativo. Estos pacientes conservan la va coanal en relacin con la ingesta de alimentos. Esta va puede potenciarse mediante movimientos mandibulares y tras una rehabilitacin apropiada puede ser muy efectiva. Adems hay autores que defienden la existencia de una va traqueo-hemtica por la que estos pacientes son capaces de percibir olores a travs del traqueostoma.

    Fig.1

    Anosmia/HiposmiadepercepcinoneurosensorialSe habla de anosmia de percepcin cuando la lesin se localiza en cualquier punto de la va nerviosa entre el epitelio olfativo y el crtex cerebral correspondiente, ambos inclusive. Este tipo de dficits puede dividirse en tres grupos atendiendo a la localizacin del problema: el epitelio, la va de conduccin o a nivel central. Anosmia epitelial Cuando la lesin afecta al epitelio sensorial, con desaparicin de las primeras neuronas del mismo, estaramos ante una anosmia epitelial. El epitelio olfatorio puede afectarse por diversas causas: infecciosas (rinitis agudas), txicas (cocana, vasoconstrictores tpicos, gases irritantes), traumticas o metablicas (diabetes). El envejecimiento produce tambin perdida de neuronas del epitelio olfativo, es lo que podramos llamar presbiosmia. Este cuadro puede ser transitorio o permanente. El primer caso sucede fundamentalmente en los cuadros inflamatorios. Los casos permanentes son ms frecuente en edades avanzadas y en mujeres. Anosmia retroepitelial o neuronoptica Puede ocurrir que el epitelio neurosensorial olfativo est intacto y la lesin se localice en los fascculos del primer par craneal, en este caso se hablara de anosmia retroepitelial o por neuropata. Se produce por afectacin de la lmina cribosa o reas limtrofes por distintas causas: traumticas, iatrognicas (ciruga del etmoides y de la fosa craneal anterior), osteopticas (enfermedad de Paget, displasia fibrosa, hiperostosis), tumorales (neuroblastoma olfatorio, osteomas, mucoceles, gliomas), inflamatorias (polineuritis, meningitis, parlisis general progresiva), alteraciones del desarrollo (meningoencefalocele). Existen casos de recuperacin de la olfaccin por regeneracin axonal entre el epitelio receptor y el bulbo olfatorio. Si esta regeneracin no es posible o la lesin afecta al bulbo o a lo centros olfatorios de la corteza del lbulo frontal la anosmia ser definitiva.

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    Anosmia central Cuando la lesin afecta al bulbo olfatorio, el tracto olfatorio lateral, las reas paleocorticales, el neocrtex olfatorio o sus interconexiones se hablara de anosmia central. En estos casos podra coexistir parosmia. Las causas frecuentes de estas alteraciones son: alcoholismo crnico (por degeneracin neural central por etanol), traumatismos, tumores (Fig.2 y Fig.3), enfermedades psiquitricas (esquizofrenia, psicosis ciclotmica, depresin), enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, sndrome de Kallmann, enfermedades del SNC (esclerosis mltiple) y presbiosmia (involucin del SNC debida a la edad).

    Figura 2. Meningioma RMN T1 con contraste Figura 3. Meningioma RMN T1 con contraste

    Corte Sagital Anosmia mixta Engloba a los cuadros que producen una alteracin de varias de las estructuras olfatorias anteriormente descritas. Los casos ms frecuentes son los txicos, tumores y traumatismos. Hiperosmia La hiperosmia es un trastorno cuantitativo poco frecuente en el que existe un aumento de la sensibilidad olfatoria, es decir, son personas con umbrales olfatorios inferiores a los normales. Este cuadro suele aparecer durante la menopausia y el embarazo. Tambin se ha descrito en cuadros patolgicos como la enfermedad de Basedow. Parosmias Son alteraciones cualitativas del olfato. Son interpretaciones errneas de la realidad en las que un olor agradable es percibido como