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PATOLOGIAS REUMATOLÓGICAS_ Camila Álvarez · Ramiro Ampuero· Felipe Barrientos · Francisca González Francisco González

Patologias reumatologicas

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Durante la organización de este proyecto decidimos enfocarnos en la apremiante necesidad de implementar la disponibilidad de documentos académicos del área patológica utilizando para ello un medio universal: internet. Así hemos creado esta revista virtual que tiene por objetivos ampliar la difusión del conocimiento del área anatomopatológica mediante una plataforma que pone a disposición del usuario información e imágenes correspondientes a distintos trastornos, y tienen por lo tanto aplicación académica y clínica. Esta enfocado para cualquier estudiante de Medicina u otra carrera que desea conocer de forma independiente y autónoma sobre estas patologías reumáticas. Esperamos que este proyecto sirva para su aprendizaje.

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PATOLOGIASREUMATOLÓGICAS_Camila Álvarez · Ramiro Ampuero· Felipe Barrientos · Francisca González

Francisco González

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El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune crónica que

afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamación y daño de tejidos mediado por el sistema inmunitario, específica-mente debido a la unión de anticuerpos a las células del organismo y al depósito de complejos antígeno-anticuerpo. El lupus puede afectar cualquier parte del organis-mo, aunque los sitios más frecuentes son el aparato reproductor, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguíneos, los riñones, el hígado y el sistema nervioso. El curso de la enfermedad es impredecible, con periodos de crisis alternados con re-misión.

EtimologíaEl término “Lupus” que significa lobo en latín, es atribuido al médico italiano del Siglo XII Rogerio Frugardi, quien lo usó para describir los eritemas o erosiones malares en la cara y que eran similares a las pro-ducidas por la mordedura de un lobo. La enfermedad normalmente exhibe —en la nariz y las mejillas— un eritema malar con forma de alas de mariposa. De allí “erythro” que deriva del griego ερυθρός, rojo.

Siglo XII Rogerius Frugardi: termino "Lupus".1833 Pierre Cazenave: termino “Eritema Centrífugo” y“Lupus Eritematoso”.1846 Ferdinand von Hebra: erupciones faciales en forma de mariposa1856 Obra de von Hebra: Primera publicación ilustrada de Lupus Eritematoso

1872 Moritz Kaposi: describe naturaleza sistémica, nódulos subcutáneos, artritis con hipertrofia sinovial de articulaciones mayores y menores, linfoadenopatía, fiebre, pérdida de peso, anemia y compromiso del sistema nervioso central.1930 Endocarditis de Libman-Stacks, la Glomerulonefritis, Lupus como una enfermedad autoinmune.

1948 Malcolm Hargreaves descubrió las llamadas Células Lupus Eritematosas (LE).Años 50: Se demostró que las células LE formaban parte de una reacción de anticuerpos antinucleares (ANA).1954: Primera observacion de ocurrencia familiar del Lupus Sistémico

HISTORIA_

Era Clásica

Era Neoclasica

Era moderna

1894: JF Payne, primera utilización de la quinina en el tratamiento del Lupus.Siglo XX: Uso corticoesteroides.

El 10 de mayo fue declarado como el Día Mundial del Lupus.

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En Latinoamérica se comenzó a descu-brir el LES a partir de un estudio a 23

momias de la cultura de Huari del Perú, una de esas momias era una niña de 14 años con una talla de 130cm. Este caso de acuerdo a los estudios probablemente sería el primer caso de Lupus en nuestro continente. Hace unos 25 años los enfermos con LES a los 5 años de diagnosticados oscilaban entre un 50 y un 60%, el lupus se considera una en-fermedad crónica la inmensa mayoría que ha oído hablar de esta enfermedad es grave, de evolución fatal y que no posee tratamiento eficaz sin embargo estas personas hoy en día llevan una vida normal, aunque sigue presentando una elevada morbilidad que requiere un seguimiento cercano. Hoy en día la sufren más de cinco millones de personas en todo el mundo y la edad de los afectados va de los 15 a los 45 años. Actualmente la supervivencia actual de las personas que padecen de LES alcanza un 90% a los veinte años del diagnóstico de la enfermedad.

EpidemiologíaLa prevalencia en la población general —de-pendiendo de la zona— se encuentra entre 4 y 250 casos por cada 100.000 habitantes. Por lo general, el Lupus ataca a personas en edad reproductiva (entre los 15 y los 45 años). En un 15% del total de pacientes el Lupus se puede presentar en personas de menos de

18 años que serán posteriormente diagnos-ticadas con la enfermedad y otro 15% de pa-cientes presenta la enfermedad tardíamente, después de los 55 años. La edad promedio de aparición en personas mayores es a los 59 años, pero el diagnóstico por lo general es a los 62. Solamente en el 10-15% de los casos la enfermedad tiene su comienzo a partir de los 50 años. Asimismo, puede iniciar antes de la pubertad en el 20% de los casos.

Afecta a 1 de cada 4000 personas en Estados Unidos, y las mujeres lo padecen de 5 a 15 veces más a menudo que los hombres. Esta enfermedad parece estar más extendida en-tre mujeres africanas, asiáticas, iberoameri-canas y amerindias, pero esto podría deberse a factores socioeconómicos. Las personas con parientes que sufren de lupus eritemato-so sistémico, artritis reumatoide o TTP (púr-pura tombocitópénica trombótica) tienen un riesgo ligeramente más elevado de padecerlo que la población general, tiene un 10% más de posibilidad de desarrollar dicha enfermedad y solo el 5% de los niños nacidos de padres con lupus desarrollará la enfermedad. Los facto-res de riesgo para desarrollar la enfermedad son el grupo étnico, marcadores genéticos y déficit hereditarios del complemento en una compleja relación con factores ambientales.

El LES puede afectar simultáneamente numerosos sistemas del organismo por lo que provoca gran morbilidad y mortalidad. La mortalidad está cau-sada por infecciones, enfermedad cardiovascular acelerada, y por complicaciones de la insuficiencia renal. Las tasas de supervivencia publicadas en Chile son 92% a 5 años, 77% a 10 años y 66% a 15 años. En esa serie los factores que afectaron la mortalidad fueron actividad a la presentación, compromiso renal y la presencia de trombocitope-nia.

Situación en Chile:

• Del total de pacientes con Lupus, un 93,26% correspondería a mujeres, y un 6,74% a hombres.• Un 83,15% del total de pacientes desarrolla el Lupus Eritem-atoso Sistémico.• Uun 72,91% de personas con Lupus en Chile tiene entre 15 y 45 años de edad. Un 86% de los hombres con Lupus en Chile estarían en este tramo, y un 72% de mujeres.• En octubre de 2011, el Doctor Francisco Radrigán, miembro de la Sociedad Chilena de Reumatología (SOCHIRE) estimaba entre 10.000 y 12.000 los casos de pacientes con Lupus.

• La Agrupación Lupus Chile está construyendo un Catastro Nacional de personas con Lupus para poder contabilizar a los pacientes, saber su distribución geográfica, su edad, y varios otros datos que sirven para poder estructurar y diversificar los niveles de acción ante las autoridades pertinentes en nuestra lucha por la inclusión del Lupus en el Plan AUGE-GES.

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Etiología

Luz ultravioleta provoca exacerbación del lupus en 70% de los pacientes al incremen-tarla apoptosis en los queratinocitos y otras células o al alterar el DNA y las proteínas intracelulares de manera que se tornen anti-génicas. Es probable que algunas infecciones induzcan a una respuesta inmunitaria normal quemadura para contener algunos linfocitos T y B que reconocen autoantígenos; tales células no son reguladas en forma apropiada, y ocurre producción de autoanticuerpo.

Infecciónes, el virus de Epstein-Barr (Ep-stein-Barr virus, EBV) tal vez sea uno de los agentes infecciosos que puede desencadenar lupus eritematoso generalizado en individu-os susceptibles.

Hormonal: El estradiol se une a receptores de linfocitos T y B amplificando su activación y supervivencia, con lo que favorece una re-spuesta inmune prolongada.

Individuos genéticamente susceptibles, con alelos normales y genes normales contribuy-en cada uno con una pequeña cantidad de respuestas inmunes anormales, pues influy-en en la génesis correcta de algún elemento inmune ( células apoptóticas, linfocitos etc.

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Las siguientes son algunas de las anormalidades inmunes de-scritas en el LEG, aunque no se conoce exactamente si están relacionadas a la patogenia del LEG y en que forma:

1) Activación de la inmunidad innata (células dendríticas) por: DNA de CpG, DNA en complejos inmunitarios RNA en autoantígenos de RNA/proteína

2) Disminución de los umbrales de activación de las células que intervienen en la inmunidad adaptativa Linfocitos T antigeno específicos Linfocitos B antigeno específicos

3) Linfocitos T CD4+ y CD8+ con mecanismos de regulación e inhibición ineficaces, autoreacitas tras hipometilacion del DNA.

4) Disminución de la tolerancia de células apoptósicas

5) Disminución de la tolerancia de complejos inmunitarios.

6) Disminución de recetores C3b en las células que depuran inmunocomplejos circulantes.

PatogeniaLos autoantígenos (DNA-proteína de nucleosomas; RNA/proteína en Sm, Ro y La; fosfolípidos) están disponibles para su reconocimiento por el sistema inmunitario en burbujas de superficie de las células apoptósicas; por consiguiente, antígenos, autoanticuerpos y complejos inmunitar-ios persisten por periodos prolongados y permiten el desarrollo de inflamación y de enfermedad. (Esto en formato burbuja

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La producción prolongada de autoanticuerpos y complejos que se unen a tejido diana, activan el complemento y células fagocitadas que reconocen células sanguíneas recubi-ertas de Ig. La mayor parte de los AutoAC en el LEG se dirigen contra los componentes del núcleo celular y se encuentran en el 95% o más de los enfermos. Estos son los anticu-erpos antinucleares (AAN) los que se pueden dirigir contra el DNA, el RNA y contra otras proteínas contenidas en los complejos proteína / ácidos nucleicos (Tabla 2).

Proteínas del citoplasma asociadas con RNA también son blanco de AutoAc en LEG. En general estas moléculas nucleares y citoplasmáticas participan en funciones celulares de importancia incluyendo almacenamiento de material genético, división celular, regulación de expresión de genes, transcripción de RNA y procesamiento de RNA.

La detección de enfermedades autoinmunes se realiza con la prueba de anticuerpos antinucleares (ANA). En la foto es el típico patrón "homogéneo" de la tinción nuclear de un ANA positivo.

A veces, cuando se realiza la prueba de ANA, las células de sustrato demuestran patrones par-ticulares de tinción. Este es el llamado patrón de "borde" que es más característico del lupus eritematoso sistémico (LES) que otras enfer-medades autoinmunes.

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Anticuerpos contra antígenos de superficie celular: Anticuerpos contra antígenos de membrana se encuentran en la tromboci-topenia y anemia hemolítica. Anticuerpos dirigidos contra células neuronales se han descrito en el compromiso orgánico cere-bral. Además los anticuerpos antinucleares pueden interactuar con antígenos nucleares expresados en la superficie celular gatillando daño y muerte celular ya sea por activación de complemento o penetración celular.

Anticuerpos antifosfolípidos: Los pacientes con LEG pueden formar anticuerpos dirigidos contra el complejo fosfolípido-b 2-glicopro-teina I. Estos anticuerpos pueden activar células endoteliales y plaquetas e interferir en la función normal de algunos anticoagu-lantes naturales. Esto puede explicar porque estos anticuerpos están implicados en la etiología de trombosis arteriales y venosas.

Genes de autoinmunidadCromosoma 16 contiene genes que predisponen a LES, artritis reuma-

toide, psoriasis, y enf. De Crohn.

Anticuerpos anti DNA de doble hebra (An-ti-dsDNA): En general sólo se encuentran en enfermos con LEG. Varían en su potencial pa-togénico según el isotipo IgG y su capacidad para fijar complemento. Son más patogénic-os si tienen carga catiónica, avidez por DNA, son específicos para distintos epítopes en el DNA, idiotipos, polireactivos, y si hay pres-encia de reactividad cruzada con antígenos glomerulares.

Anticuerpo antiSm: Es otro AutoAC específico de LEG. El antígeno Sm es una ribonúcleop-roteína pequeña. No todos los autoanticuer-pos causan enfermedad, de hecho todos los individuos normales producen autoanticuer-pos aunque en pequeñas cantidades.

Liberación de quimiotaxinas, citocinas, quimiocinas, péptidos vasoactivos y enzimas destruc-tivas. En caso de inflamación crónica, la acumulación de factores del crecimiento y productos de la oxidación crónica contribuyen al daño hístico irreversible en glomérulos, arterias, pul-mones y otros tejidos.

MorfologíaLas alteraciones morfológicas están relacionadas directamente con la presencia de complejos inmunes y el desarrollo de una reacción inflamatoria, a veces muy evidente y característica, otras veces muy poco acentuada e inespecífica. Las alteraciones ocurren en los siguientes órganos:

Piel Las lesiones son visibles en el 85% de los casos. Consisten en:

1) Inflamación de la dermis con infiltrados celulares (lin-focitos, histiocitos) perivasculares, a veces con angeítis leucocita y depósitos de complemento e inmunoglobu-linas.2) Hiperqueratosis superficial y de folículos pilosos.3) Degeneración licuefactiva de la capa basal de la epi-dermis y edema en la unión dérmica.

En el 50% de los casos existe un eritema característico que afecta a la cara en forma de mariposa

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Histológicamente, la piel de un paciente con lupus eritematoso sistémico puede demostrar una vasculitis e infiltrados in-flamatorios crónicos dérmicos.

Capa basal de la epidermis está exper-imentando vacuolización y disolución, y hay glóbulos rojos extravasados en la dermis superior.

Aquí hay patrón de tinción de inmunoflu-orescencia con anticuerpos IgG mostran-do evidencia de complejos inmunes en la unión dermo-epidérmica.

Riñones. El compromiso renal se encuentra prácticamente en todos los casos en algún mo-mento de la evolución de la enfermedad. La nefropatía puede ocasionar la muerte por insuficiencia renal. La sobrevida es menor cuanto mayor sea el compromiso renal.

Patogenia: Patogenéticamente, de modo muy simplificado, el tipo y grado de lesión glomerular dependen, entre otros factores, del tamaño de los complejos inmunes circulantes. Los de tamaño intermedio se depositarían en la matriz mesangial y ocasionarían sólo una glomerulonefritis mesangial. Si estos complejos están en exceso y se acompañan de otros de mayor tamaño, se depositarían también en el subendotelio y desencadenarían un mayor daño histológico por activación del complemento y del sistema de coagulación. Los complejos inmunes más pequeños e inestables, en presencia de exceso de antígenos, llevarían en último término al desarrollo de una glomerulonefritis extramembranosa. Recientemente se ha postulado también una participación de linfoquinas, macrófagos y linfocitos citotóxicos.

Una de las complicaciones más temi-das de las enfermedades autoin-munes es la insuficiencia renal. Esto es más probable que ocurra con LES y la forma difusa de la esclerodermia. Aquí es un glomérulo en el que las asas capilares son marcadamente rosa y engrosada de tal manera que los lúmenes capilares son difíciles de ver. Esto es característico de la nefritis lúpica.

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Los cuerpos hematoxilínicos (flechas verdes) son la representación histológica de las células LE, son lesiones poco frecuentes (en 2% de biopsias con nefritis lúpica) y son considerados, por algunos autores, como lesiones patognomónicas de lupus. (H&E, X400).

De acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, los hallazgos microscópicos se ordenan en 5 grupos.

I. Normal (en microscopía de luz, inmunofluorescencia y microscopía electrónica).

La nefritis lúpica clase I se caracteriza por depósitos mesangiales de inmunoglobulinas y/o complemento, sin cambios morfológicos por microscopía de luz convencional.

II. Glomerulonefritis mesangial (mesangiopatía). Alteraciones mínimas en mi-croscopía de luz, en inmunofluorescencia depósitos inmunes en el mesangio de C1q, C3, IgG, a veces escasos de IgA e IgM; depósitos densos mesangiales en mi-croscopía electrónica. Es la más leve de las lesiones, las manifestaciones clínicas son mínimas, ligera hematuria o proteinuria transitoria. Siempre hay depósitos granulares mesangiales de inmunoglobulinas y complementos. Se encuentra en alrededor del 20% de los afectados. Leve aumento de la matriz mesangial y del número de células mesangiales.

Si encontramos proliferación de matriz o de células mesangiales, la lesión encaja dentro de la clase II de nefritis lúpica. Esta alteración se acompaña de depósit-os inmunes mesangiales. El grado de proliferación puede ser severo, pero no debemos encontrar lesiones definitorias de actividad. En este caso podemos ver varias áreas mesangiales con proliferación celular (flechas). (H&· X400).

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III. Glomerulonefritis focal y segmentaria. En microscopía de luz, alteraciones mesangiales leves a moderadas. Lesión focal que afecta menos del 50% de los glomérulos y por lo general solo a porciones de cada glomérulo. Tumefacción y proliferación de las células endoteliales y mesangiales, infiltración por neutrófilo y a veces depósitos fibrinoides y trombos intracapi-lares. Se asocia a hematuria y proteinuria.

En este caso de nefritis lúpica clase III podemos ver varios segmentos con proliferación endocapilar (uno de ellos marcado con la flecha verde) y dos pequeños segmentos con necrosis fibrinoide (fle-chas rojas). Las lesiones necrotizantes se asocian con un curso clínico de afectación renal severa y con mayor probabilidad de lesiones glomerulares crónicas. (Tricrómico de Masson, X400)

En esta microfotografía podemos ver un seg-mento de esclerosis y adherencia del penacho a la cápsula de Bowman (flechas). Estas alter-aciones deben contarse como lesiones crónicas e indican una nefritis lúpica clase III ó IV (C ó A/C), de acuerdo al número de glomérulos com-prometidos. (Tricrómico de Masson, X400).

Otra de las lesiones frecuentes que indican actividad, y que por tanto clasifican como lesiones de clase III ó IV, es la proliferación extracapilar (semilunas). En esta microfotografía vemos una semiluna epitelial casi circunferencial. Según la clasificación actual, las semilunas deben comprometer al menos 25% de la circunferencia del espacio de Bowman para clasificarla como lesión proliferativa extracapilar. (Tricrómico de Masson, X400).

Aquí es un glomérulo con asas capilares en-grosadas de color rosa, el llamado "alambre de bucles", en un paciente con nefritis lúpica. Los túbulos renales circundantes son normales.

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En este caso podemos ver evidentes depósitos inmunes subendoteliales. Izquierda: de-pósitos engrosando paredes capilares y trombos hialinos (flechas azules) que corresponden a agregados inmunes en luces capilares; ellos tienen, aunque muchas veces no evidenciable, conexión con depósitos subendoteliales y no son verdaderos trombos. Derecha. Extensos depósitos inmunes subendoteliales, fuschinofílicos (rojos) en casi todas las paredes capi-lares de este glomérulo (flechas verdes). Estos depósitos, evidenciados por microscopía de luz convencional, nos obligan a clasificar la NL como clase IV. Muchos de estos depósitos se ven como imágenes en "asa de alambre" con la H&E. La paciente de ambas microfotografías murió por severas alteraciones sistémicas y microtrombos (síndrome antifosfolípido) en varios órganos: lupus "catastrófico". (Izquierda: H&E, X400; derecha, Tricrómico de Masson, X400).

Los depósitos subendotelia-les prominentes y extensos le dan un aspecto rígido y no-torio a las paredes capilares. Este hallazgo es denominado "asas de alambre" (del inglés "wire-loop") (flechas). Estos hallazgos indican una nefritis lúpica clase IV. (H&E, X400).

V. Glomerulopatía membranosa. Engrosamiento difuso de las paredes capilares. Lesiones similares a las de glomerulonefritis membranosa idiopática, depósitos inmunes subepiteliales y formación de proyecciones perpendiculares de materi-al similar a MBG entre el citoplasma del podocito y la MBG: espículas (“spikes“). Intensa proteinuria.

La NL clase V puede verse exactamente igual que una GN membranosa idiopáti-ca, sin embargo, con mayor frecuencia se acompañan de otras alteraciones proliferativas del glomérulo y/o de depósitos de fracciones del complemento implicadas en la vía clásica (C1q y C4). Engrosamiento de paredes capilares y su irregularidad debida a los "spikes" en su parte externa. (Plata-metenamina, X400).

VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada: (cambios por esclerosis, medias lunas fibrosas y fibrosis vascular) tiene un pronóstico ominoso ya que progresa a insu-ficiencia renal terminal (IRT) y no responde a tratamiento. Aquí es otro patrón granular de in-munofluorescencia en el glomérulo, esta vez con el anticuerpo a C1q del complemento, que es más especí-fica para el SLE

Aquí es otro patrón granular de inmuno-fluorescencia en el glomérulo, esta vez con el anticuerpo a C1q del complemento, que es más específica para el SLE

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Indice de Actividad1º) Proliferación celular glomerular2º) Infiltrado de polimorfonucleares3º) Necrosis fibrinoide, cuerpos he-matoxilínicos (coeficiente 2)4º) Crecientes epiteliales (coeficiente 2)5º) Depósitos hialinos: asas de alambre , trombos hialinos6º) Inflamación intersticial

Indice de Cronicidad(Valor máximo de 3 para cada uno. Valor máximo total: 12)1º) Esclerosis glomerular2º) Creciente fibrosa3º) Atrofia tubular4º) Fibrosis intersticial

En el riñón no existe una lesión histológica específica del lupus eritematoso generalizado. Las alteraciones más características son: depósitos predominantemente de C1q, abundantes estructuras tubulorreticulares en el retículo endoplasmático del endotelio, cuerpos hematox-ilínicos, asas de alambre , trombos hialinos y depósitos densos con estructuras laminares paralelas (en forma de impresiones digitales). Es poco frecuente el compromiso inflamatorio predominantemente intersticial. Lo más frecuente es el compromiso de glomérulos e inter-sticio en forma igualmente intensa. Los vasos sanguíneos también pueden tener inflamación, a veces con necrosis fibrinoide y obstrucción del lumen. Estos casos presentan un cuadro clínico de nefropatía grave.

Corazón: Pueden producirse pericarditis (25% de los casos) y miocarditis, frecuentemente con angeítis de pequeños vasos, lesiones isquémicas por el daño vascular, arritmias por el compromiso del sistema éxcito-conductor y endocarditis de Libman-Sacks, endocarditis verrucosa no bacteriana con lesiones verrucosas únicas o multiples e irregulares, de 1 a 3mm de diámetro, depositadas sobre cualquier valvula cardiaca. Mesotelio cubierto de exudado fibrionoso, aumento de grosor y revestido por tejido fibroso irregular.

Extensas vegetaciones, planas, pálidas, sobre la superficie de la válvula mitral e incluso en las cuerdas tendinosas. Este paciente tiene lupus eritematoso sistémico. Por lo tanto, estas vegetaciones que pueden estar en cualquier válvula o incluso en superficies endocárdicas son consistentes con Libman-Sacks. Estas vegetaciones aparecen en aproximadamente el 4% de los pacientes con LES y rara vez causan problemas debido a que no son grandes y raramente pueden embolizar.

Articulaciones y hueso: En el 90% de los casos se produce lesión típica de sinovitis no erosiva que produce escasa deformidad, infiltración perivas-cular por células mononucleares.

Bazo y ganglios linfáticos: Uno de los hechos morfológicos más carac-terísticos es la hiperplasia laminar concéntrica de arterias foliculares centrales; corresponde a una periangeítis en etapa de fibrosis. El bazo pre-senta hiperplasia folicular, engrosamiento capsular y aumento de tamaño en alrededor del 20% de los casos. En los ganglios linfáticos se produce una inflamación, a veces con focos necróticos y cuerpos hematoxilínicos. Células plasmáticas numerosas en la pulpa blanca y con microscopia de fluorescencia se ven inmunoglobulinas IgG e IgM. Arteriolas muestran engrosamiento y fibrosis perivascular como una capa de cebolla.

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Musculatura esquelética: Pueden producirse fenómenos de polimiositis y angeítis.

Pulmones: Pueden producirse pleuritis y neumonitis lúpica (en el 5% de los casos), esta última puede conducir a una fibrosis pulmonar; además, angeítis con hemorra-gias pulmonares, que pueden llevar a un cuadro grave de insuficiencia respiratoria.

Vasos sanguíneos: En arterias de mayor calibre la lesión es preferentemente ex-céntrica, con inflamación alterativa, degeneración o necrosis fibrinoide. Las arterias pequeñas y arteriolas pueden tener inflamación, a veces con necrosis fibrinoide y trombosis oclusiva. En los capilares pueden producirse microtrombos y depósitos subendoteliales de complejos inmunes. En el riñón especialmente se da una lesión vascular tardía no inflamatoria, con una esclerosis acentuada que contribuye a la destrucción y atrofia renales.

Intestino: En general, se encuentran pocas lesiones y sólo las relacionadas con angeítis.

Medula ósea: aparición de cuerpos de LE o hematoxinofilos (claro indicio de LES).

Sistema nervioso central: puede haber una oclusión no inflamatoria de los vasos pequeños debido a proliferación de la íntima, se cree que se deben a lesiones del endotelio provocada por los anticuerpos anti fosfolípidos.

Encéfalo: Pueden encontrarse angeítis, microinfartos, hemorragias focales y micro-trombosis.

La fibrosis periarteriolar ("papel cebolla") visto en el bazo en pacientes con LES en la autopsia es bastante sorprendente. Esto es resultado de la vasculitis.

Clínica

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TratamientoEl LES es una enfermedad crónica con episodios de actividad y remisión para la que no existe tratamiento curativo, los casos de remisión completa y mantenida son excepcionales.

La elección de los medicamentos dependerá de: a) Si la manifestación lúpica se juzga tal que amenaza la vida o a un órgano blanco, que justi-fique el uso de terapias potentes pero agresivas. b) Si esta manifestación se juzga potencialmente reversible. c) La evaluación de cómo balancear el tratamiento de la enfermedad con la prevención de las complicaciones tanto del lupus como la de los medicamentos73.

Terapia del lupus leve. Manifestaciones como la fatiga, el compromiso del estado general y el dolor se tratan al suprimir otros síntomas de LES. Así, agentes antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y antimaláricos. Piel: Se usan bloqueadores solares, esteroides tópicos o por vía general en bajas dosis y antimaláricos.

Terapia de lupus grave. El pronóstico y gravedad del LES; suelen requerir dosis altas de esteroides por vía intravenosos u oral, acompañadas de medicamentos inmunosupresores o citotóxicos como la ciclofosfamida endovenosa u oral, el micofenolato de mofetil, y excepcionalmente otros inmunosupresores, como la ciclosporina o el tacrolimus.Si la respuesta no fuere buena, es decir, si el LES es refractario a la terapia convencional (por ejemplo falta de remisión de la nefritis en tres a seis meses) se han intentado diferentes esquemas de terapias de rescate o excepcional, como la terapia con inmunoglobulinas, la plasmaféresis o el uso de medicamentos biológicos. Entre estos están los que tienen por blanco receptores de linfocitos B, como el rituximab un anticuerpo mono-clonal quimérico anti CD20 y el belimumab.

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Entre los efectos adversos importantes de la terapia inmunosupresora, que incide en la morbimortalidad del LES está el aumento de la susceptibilidad a in-fecciones por gérmenes habituales y oportunistas y el aumento de la frecuencia de algunos cánceres. En general, se debe evitar la asociación de citotóxicos pues pueden presentar efectos muy intensos con complicaciones aún mayores que pueden ser fatales.Un informe reciente demostró una tasa de mortalidad estimada a más de cinco años de 15% y una remisión prolongada en 50%. En la imagen se muestran los sitos de acción de algunos de estos medicamen-tos.

Tratamiento por sistemas

Piel: Se usan bloqueadores solares, esteroides tópicos o por vía general en bajas dosis y antimaláricos.Respiratoria: Esteroides

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Nefritis clase IV: Terapia agresiva con glucocorticoides en dosis altas más drogas citotóxicas-inmuno-supresoras es el tratamiento recomendado ya que es eficaz y mejora la sobrevida renal. La sobrevida de los enfermos con LEG que reciben diálisis o se transplantan es similar o algo menor a la de las personas que han tenido insuficiencia renal terminal por otras causas.El tratamiento de la nefritis proliferativa difu-sa con dosis altas de esteroides: 40 a 60 mg/día por 4 a 6 semanas, prolonga la sobrevida. Si se le agregan citotóxicos disminuye el ries-go de desarrollar insuficiencia renal que si se usara sólo esteroides, ésto puede consistir en ciclofosfamida intravenosa alrededor de 0,5 a 1 g por m cuadrado de superficie cor-poral cada 1 o 3 meses por lapsos de 2,5 a 4 años. La gran complicación es la frecuencia de infecciones graves.El tratamiento de la nefropatía lúpica pro-liferativa (clases III y IV) incluye una fase de inducción con corticoides en dosis altas, combinados con inmunosupresores como ciclofosfamida en pulsos por vía endovenosa

mensual, o micofenolato mofetil; y una fase de mantención, con corticoides en dosis decrecientes e inmunosupresores como aza-tioprina, micofenolato mofetil o ciclofosfa-mida. La ciclofosfamida parece tener mayor efectividad pero mayor frecuencia de efectos adversos que micofenolato de mofetil en la inducción. Los pacientes con falla renal terminal pueden ser sometidos a trasplante renal con mejores expectativas de vida que con la diálisis.

El pronóstico renal de los pacientes con nefritis lúpica proliferativa activa mejoró notablemente después de la introducción de la terapia con citotóxicos a tasas de un 3% de pacientes con IRT a 5 años de seguimiento o supervivencia renal de 90% a 5 años de ob-servación en estudios realizados por el NIH en EE.UU. En Chile los resultados no han sido tan exitosos, 82%. Pero sin tratamiento las tasas de supervivencia eran de 13% a 5 años en la década de los años 50.

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Pronóstico: Pronóstico y gravedad La evolución clínica del LES es muy variable y, de forma típica, muestra exacerbaciones y remisiones. Evaluar simultáneamente el cuadro clínico y de laboratorio para definir el pronóstico y gravedad del LES. Considerar como lupus leve o moderado a las manifestaciones generales, músculo-esqueléticas y/o mucocutáneas, en un paciente con estabilidad clínica y sin complicaciones terapéuticas; y como lupus grave, a las que comprometen la función de órganos o suponen compromiso vital. Esta diferenciación influye en la urgencia de la derivación y en el manejo de la enfermedad.

El pronóstico del LES depende de sus mani-festaciones y de los órganos comprometidos.

Lupus leve a moderado: Se consideran como manifestaciones leves del LES a las mani-festaciones generales, fiebre, compromiso mucoso y cutáneo (alopecia, fotosensibilidad, eritema agudo, subagudo y crónico) compro-miso articular, serositis, fenómeno de Ray-naud y a las manifestaciones hematológicas menores como anemia no hemolítica, leucopenia y trombocitopenia leve (>50.000 plaquetas) La pesquisa de un lupus leve a moderado amerita una derivación normal al reumatólogo. Considerando estas manifesta-ciones y factores evolutivos o terapéuticos la ACR considera las siguientes características como las de un LES leve7:

1. Diagnóstico confirmado o altamente posible. 2. Enfermedad clínicamente estable. 3. Ausencia de compromiso vital. 4. Función normal o estable en los sistemas u órganos que son blancos probables del LES (riñón, piel, articulaciones, sistema hema-tológico, pulmón, corazón, sistema gastroin-testinal, sistema nervioso central) 5. Ausencia de toxicidad de la terapia.

Lupus grave: Se definirá como aquel que tiene compromisos que denotan mal pronóstico a corto o largo plazo, ya sea por comprometer uno o varios órganos que pueden llevar a daño irreversible con compromiso de la función o disminución de la sobrevida 8. La pesquisa de un lupus grave amerita una derivación de urgencia. Dentro de ellos se incluyen los siguientes ejemplos de compromisos 7:

Renal: Glomerulonefritis rápidamente pro-gresiva, nefritis persistente, síndrome ne-frótico.

Neuropsiquiátrico: Convulsiones, accidente vascular encefálico, mielitis transversa, sín-drome desmielinizante, mono y polineuritis, neuritis óptica, coma, psicosis, estado confu-sional agudo.

Hematológico: Anemia hemolítica, leucope-nia severa (leucocitos <1.000/mm3) trom-bocitopenia severa (<50.000/mm3) púrpura trombocitopénico trombótico.

Cardiovascular: Enfermedad coronaria, endocarditis de Libman-Sacks, miocarditis, pericarditis con taponamiento cardíaco, hip-ertensión arterial maligna.

Pulmonar: Hipertensión pulmonar, hemorra-gia pulmonar, tromboembolismo pulmonar, pulmón encogido (shrinking lung) neumoni-tis, fibrosis insterticial.

Gastrointestinal: Vasculitis mesentérica, pancreatitis.

Piel: Compromiso dérmico generalizado con ulceraciones o ampollas.

SAF: Trombosis arterial o venosa, infartos, SAF catastrófico (SAFC)

Misceláneas: Vasculitis localizada o sistémi-ca, miositis.

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ARTRITIS REUMATOIDE

Introducción La artritis es una inflamación de la articu-lación como mecanismo de defensa de los tejidos que la forman ante cualquier agresión. Puede afectar a una o a varias articulaciones. En la inflamación hay un aumento de cir-culación sanguínea, una mayor afluencia de células y componentes de la sangre que intentan evitar la agresión y retirar los restos de tejidos dañados.

El objetivo de esta inflamación es la repa-ración del tejido dañado de la articulación mediante sustitución y reparación.

La artritis tiene en su origen causas difer-entes y se podrían dividir en:

1.Artritisinflamatorias-Artritis reumatoide -Espondilitis anquilosante -Artritis psoriásica -Artritis causada por LES

2.Artritismetabólica-Gota.

3.Artritisconinfección-Son las artritis en las cuales encontramos bacterias, hongos o parásitos. Artritis reumatoide

Definición:•Enfermedad autoinmune•Inflamación crónica de articulaciones Diar-trodiales•Se afectan primero las articulaciones pequeñas de las manos: falanges y muñecas, y las de los tobillos.•Puede afectar a otros órganos• Produce deformidad articular en el 70% de los pacientes

Epidemiología •Afecta aproximadamente al 1% de la po-blación. •Es el más frecuente de los reumatismos inflamatorios crónicos•Puede aparecer a cualquier edad pero sobre todo entre los 40 y 60 años•Es mas frecuente en las mujeres que en los hombres proporcion de 3:1•Disminuye la expectativa de vida entre tres y diez años

Etiopatogenia•Hasta ahora, se desconoce la causa exacta de la artritis reumatoide.•Se sabe que con este tipo de artritis, el sistema inmunitario ataca a los tejidos de su propio cuerpo•Algunos causas probables de artritis reu-matoide son:-Los genes (pasan de padres a hijos) -Factoresmedioambientales- Factores hormonales

PATOGENIALa inflamación y la destrucción articular características de la AR, son procesos com-plejos multicelulares, en los cuales se pueden distinguir tres fases más o menos distintivas y muchas veces yuxtapuestas.La primera es una fase de Inducción que precede las manifestaciones clínicas, la se-gunda fase es la Inflamatoria articular de la enfermedad y la tercera fase corresponde a la de Destrucción articular.

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En la primera fase, se plantea que causas ambientales, como el cigarrillo, microorgan-ismos o stress los cuales actúan sobre un individuo que tiene predisposición genética para iniciar un fenómeno de autoinmunidad, con la aparición de autoanticuerpos, como el factor reumatoide (FR) o los anticuerpos anti péptidos citrulinados.

• Pareciera existir una alteración sistémica de la regulación inmune, posible-mente una aberrante selección tímica o fal-lida tolerancia periférica. En este ambiente propicio a la autoinmunede otros factores, biomecánicos, infecciosos, microvasculares o neurológicos, precipitan la segunda fase, Inflamatoria articular de la enfermedad.• Es posible que citokinas secretadas por macrófagos y sinoviocitos‐fibroblasto símiles, como el Factor de Necrosis Tu-moral alfa (TNFα) y la IL‐1 sean cruciales en la activación del endotelio el que expresa moléculas de adhesión lo que permite la entrada de lin-focitos a la sinovial.• La membrana sinovial inflamada, se diferencia en la zona de unión con el cartílago y el hueso, en un tejido de granu-lación particular denominado Pannus, que es el que va a erosionar el hueso y cartílago en la tercera fase de Destrucción articular

• Desde un punto de vista funcional, hay dos fenómenos patológicos relevantes en la patogenia de esta enfermedad. Uno es la infiltración celular por linfocitos T CD4 (principalmente Th1) y el otro es la aparición de autoanticuerpos

Examen FísicoEl examen general es esencial ya que puede ser sitio de manifestaciones generales de la enfermedad reumatológica o presentar otras enfermedades o complicaciones que afectarán el tratamiento.

Evaluación articularEs central a la reumatología. Se deben ex-aminar todas las articulaciones, no sólo las que motivan la consulta. Si el examen artic-ular es normal, no toma más de 3 minutos.

Cada una debe ser evaluada para eritema, calor y derrame; engrosamiento sinovial; deformidad; amplitud de movimientos; dolor al movimiento; sensibilidad a la palpación; función.

Localice, con precisión si es posible, el sitio del dolor: si es en el músculo, articulación, bursa, tendón o hueso. El aumento de par-tes blandas alrededor de una articulación puede ser por derrame intraarticular o por engrosamiento y proliferación de la mem-brana sinovial.

Un dibujo tipo del examen articular es útil en el seguimiento de la AR, en artrosis y en otras artropatías. Uno es el Indice de Ritchie. Más simple es el de Thompson :

DiagnosticoPara diagnosticar la artritis reumatoide, los médicos tienen en cuenta la historia clínica, el examen físico, las radiografías y los análisis de laboratorio. En los últimos años se ha manifestado la necesidad de diagnosticar la AR en las primeras semanas o meses de evolución, ya que parece funda-mental iniciar tratamiento agresivo apenas se diagnostica.Las señales de alarma frente a un enfermo con artritis de comienzo reciente, que hacn pensar que se tratará de una artritis per-sistente son: a) Presentación con tres o más articula-ciones inflamadas b) Rigidez matinal superior a 30 minutos c) Sugerencia de compromiso de Metatarso o Metacarpofalángicas por la prueba de la compresión lateral del pie o de la mano. Con respecto al manejo de los pacientes con AR, se adjunta flujograma de la guía clínica MINSAL

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Clinica•La presentación puede variar de episodios intermitentes insidiosos de inflamación articular a un curso persistente progresivo y destructivo; tambien puede ser puede ser de comienzo brusco con poliartritis en el que las manifestaciones articulares se acom-pañan de postración y fiebre•Los síntomas constitucionales son rigidez matutina, fatiga, fiebre, anorexia y baja de peso.•El síntoma más característico es la rigidez matutina que dura de 30 minutos a varias horas (refleja la inflamación y el edema articular y periarticular que se acumuló en el reposo nocturno y que lentamente la circulación linfática reabsorbe)

Algunas características articulares de la manoReumatoídea

MUÑECAS -sinovitis -estiloides cubital prominente -subluxación y colapso del carpo -desviación radial MCFs (Metacarpofalángicas)-sinovitis -desviación cubital -subluxación de las articulaciones -subluxación de los tendones extensores

IFPs (interfalángicas proximales) sinovitis y quistes sinoviales deformaciones fijas en flexión o en extensión (cuello de cisne o en ojal) PULGARES sinovitis de MCF, IF, CMC (carpo metacarpiana) deformación en Z inestabilidad de la IF

Manifes taciones extraarticulares•Anemia: normocroma, normocítica.•Nódulos reumatoides retroolecraneanos 25% de los enfermos•Ojos : Epiescleritis , Sjögren•Vasculitis : necrosis distal, polineuritis sensitiva distal y simétrica (EMG/ENG)•Pericarditis , miocarditis•Enfermedad pulmonar restrictiva•Amiloidosis

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Laboratorio •Es frecuente la presencia de Anemia con las características de enfermedad crónica, como también la presencia de trombocitosis y, a veces, discreta leucocitosis.

•La VHS suele estar elevada sobre 30 mm/h.

•Factor Reumatoide (FR): Son autoanticu-erpos, generalmente de tipo IgM, dirigidos contra el fragmento Fc de la IgG. En el 80% de los enfermos el FR está presente, especial-mente en la etapa inicial de la enfermedad. Su sola presencia no es diagnóstica, ya que se puede encontrar también presente en otras enfermedades del tejido conectivo, en algunos enfermos con infecciones crónicas por bacterias, hongos y parásitos y en al-gunas otras enfermedades inflamatorias crónicas e idiopáticas.

•Péptidos Citrulinados. Se producen por ac-ción de las peptidilarginina deiminasas sobre los residuos de arginina. Se encuentran en diversas condiciones inflamatorias y también en la sinovial reumatoide, sin embargo, es en la AR la única situación en que aparecen anticuerpos contra estos péptidos

•Imagenología-Radiología: osteoporosis periarticular, edema de partes blandas. Luego disminución de espacio articular y erosiones en los márgenes articulares. En etapa tardía puede aparecer anquilosis. Otros estudios como el cintigrama óseo rara vez se requie-ren en la práctica clínica.

Pronostico•Estudios de largo plazo de la AR han dem-ostrado que sólo un 10 % de los enfermos alcanza una remisión prolongada de la en-fermedad. •La mayoría de los enfermos tiene un curso lentamente progresivo que se caracteriza por exacerbaciones y mejorías. •La predicción del curso clínico de la AR inicial es un problema difícil. •Son factores de mal pronósticos entre otros ser FR positivo:-Tener nódulos reumatoides

-Cursar con una poliartritis persistente-Presencia de problemas psicosociales-Tener manifestaciones extra articulares-Tener una artritis erosiva- Tener marcadores genéticos como el epíto-po compartido.

Tratamiento Los objetivos del tratamiento son eliminar el dolor, reducir la hinchazón, reducir o detener el daño en la articulación afectada, mejorar la calidad de vida de los pacientes. Puede incluir:- Terapia con medicamentos- Ejercicio y técnicas de relajación- Cambios en el estilo de vida que buscan mejorar la capacidad física, reducir el estrés y mantener una dieta saludable.

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DERMATOMIOSITIS

IntroducciónMiopatías inflamatoriasExisten 3 subgrupos de miopatías inflama-torias1) Infecciosas2) No infecciosas3) Enfermedades inflamatorias sistémi-cas

Miopatías inflamatorias no infecciosasLas miopatías inflamatoria no infecciosa son un grupo heterogéneo de trastornos que es-tán mediados por mecanismos inmunitarios y se caracterizan por lesión e inflamación del musculo esquelético. Pueden aparecer como una miopatia aislada o como componente de una enfermedad sistémica de naturaleza autoinmune (Esclerosis sistémica por lo gen-eral).

Enfermedades autoinmunitarias raras (1/100.000 en los niños y adultos)

a) Dermatomiositisb) Polimiositisc) Miositis por cuerpos de inclusión

EpidemiologiaEnfermedad autoinmunitaria rara (1/100.000 en los niños y adultos). Es más común en ciertas familias, grupos raciales (la inciden-cia en negros es 3 veces superior a la de los blancos) y sexo (las mujeres se afectan el doble que los hombres).

Definición:Trastorno inflamatorio de la piel y el mús-culo esquelético caracterizado por debilidad muscular acompañada generalmente por mialgias y lesiones cutáneas características.

Manifestaciones ClínicasEritema heliotropo: coloración lila de los párpados superiores asociado con edema periorbital que puede acompañar o preceder la enf. Muscular.(Figura A.1 y Figura A.3) Lesiones de Grotton: erupción eritematosa escamosa o de parches rojo violáceos sobre los nudillos, los codos y las rodillas. (Figura A.2)

Debilidad muscular es de inicio lento, fre-cuentemente proximal, simétrico para ambos hemicuerpos.

Pápulas de Grotton (Figura A.2)

Figura A.3

Eritema heliotropo (Figura A.1)

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Manifestaciones extramuscularesLas manifestaciones extramusculares son producto del daño en los vasos de pequeño calibre en distintas regiones del cuerpo, entre ellas se pueden encontrar:*Vasculitis*Disfagia y/o Disfonía*Mayor riesgo de cáncer visceral 10-50%*Nefropatia (5-10%)*Dolor abdominal y afecciones digestivas*Fenómeno de Raynaud.

Etiopatogenia La distribución perifascicular de la lesión de los miocitos sugiere una patogenia vascular. Además se encuentran depósitos de anticu-erpos y complemento C5b-9 en los pequeños vasos sanguíneos asociados con los focos de necrosis de miocitos. En el músculo están presentes células B y células T CD4+ con es-casez de linfocitos en las áreas de lesión de miofibras.

Estas características sugieren que el daño celular es producido principalmente por anticuerpos citotóxicos, con mediación de complemento, contra los vasos sanguíneos del musculo esquelético. La presencia de complemento antecede la inflamación de los vasos, los cuales al ser dañados producen atrofia de la musculatura.

Su causa es hasta el momento desconocida aunque se sabe que es una enfermedad de origen autoinmune. Se ha asociado a infec-ciones virales y síndrome paraneoplásico

MorfologíaA nivel histológico, la Dermatomiositis se caracteriza por el depósito temprano de in-munocomplejos y complemento en los vasos sanguíneos intramusculares, los que además presentan hiperplasia endotelial, trombos de fibrina y/o obliteración de capilares, e Infil-trados inflamatorios constituido por células T CD4 (en gran cuantía), CD8, células B y macrófagos localizados predominantemente alrededor de los pequeños vasos sanguíneos y en el tejido conectivo perimisial. De forma típica encontramos atrofia perifascicular con inflamación leve o sin esta. El resultado final es una reducción del número de capilares de las fibras musculares con atrofia y fibrosis lo que refleja una isquemia secundaria.

En forma resumida, la dermatomiositis se caracteriza por:1) Inmunocomplejos de IgG, IgM y componen-tes del complemento, incluido el complejo MAC (C5b-9) en las paredes de los capilares y otros vasos sanguíneos2) Microangiopatia con pérdida de capilares3) Signos de atrofia y lesión de las miofibrillas4) Infiltrados perivasculares de células B y T con predominio del fenotipo CD4

A diferencia del LES, no se asocia al depósito de componentes inmunológicos en la unión dermoepidérmica de la piel afectada y no afectada (Piel del exantema).

Figura B1 Comparación del infil-trado PM, DM e IBM

Figura B2 Infiltrado Inflamatorio Perifascicular

Figura B3 Atrofia epidérmica y degeneración vacuolar de la capa basal, discreta hiperqueratosis e infiltrado inflamatorio mononu-clear perivascular

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DiagnósticoLos criterios Diagnósticos propuestos por Bohan y Peter en 1975 son los siguientes:

1. Debilidad muscular proximal y simétrica deCintura escapular y pelviana

2. Elevación de enzimas musculares séricas 3. Cambios electromiográficos4. Biopsia muscular compatible 5. Lesiones cutáneas características

Diagnóstico definitivo: más de tres criterioscon lesiones cutáneas características.

Diagnóstico probable: dos criterios con le-siones cutáneas característica

Diagnóstico diferencialAunque el cuadro clínico es bastante estero-tipado y fácil de diagnosticar deben incluirse en el diagnóstico diferencial los siguientes cuadros clínicos:

1.Miositis post-virales (infl uenza A y B). Persisten 4-5 días y desaparecen. No se acompañan de lesiones cutáneas.2.Triquinosis. La infestación por Triquinella espiralis afecta a los músculos de la cara y cuello donde puede dar lugar a edema pero se acompaña de eosinofilia intensa.

TratamientoPrednisona: Se utilizan dosis moderadas-al-tas, es decir 1-1,5 mg/kg/día. Se puede ad-ministrar 2 mg/kg/díavía oral o utilizar bolos de metilprednisolona i.v. 30mg/kg/día.

Agentes ahorradores de Corticoides

1. Inmunoglobulinas: .Pueden darse a dosis altas, 1 g/kg/día 2 días seguidosal mes durante 6 meses o bien 400 mg/kg/día durante 4 días consecutivos cada mes.

2. Antipalúdicos: Al igual que en el LES son útiles como ahorradores de corticoides y es-pecialmente eficaces para tratar las lesiones cutáneas.

3. Metotrexato: Se ha demostrado que al añadir MTX a dosis de 20 mg/m2 es muy útil y permite reducir la dosis diaria de Prednis-ona a 5mg.

4. Ciclosporina A: También se ha mostrado muy eficaz como agente inmunosupresor y ahorrador de corticoides a dosis de 2,5 mg/kg/día.

Complicaciones

Calcificaciones: Ocurren en un 40-70% de los casos de DM infantil frente a un 5% de las DM del adulto. Se interpretan como calcificaciones distróficas, resul-tado final de la necrosis muscular consecutiva a la destrucción vascular de los vasos de la musculatura afectada.

Cáncer.Dermatomiositis en adultos se ha relaciona-do con una mayor probabilidad de desarrollar cáncer, en particular del cuello del útero, pulmón, páncreas, mamas, ovarios y el tracto gastrointestinal. El riesgo de cáncer aumenta con la edad, aunque parece esta-bilizarse unos tres años después de un diagnóstico de Dermatomiositis.

Enfermedad cardiovascular. La dermatomiositis puede hacer que el músculo del corazón se inflame (miocarditis). En un pequeño número de personas que tienen la dermatomiositis, pueden desarrollar la insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias.

Enfermedad pulmonar intersticial: grupo de trastor-nos que provocan la formación de cicatrices (fibro-sis) de tejido pulmonar, haciendo que la estructura pulmonar sea rígida. Los signos y síntomas incluyen una tos seca y dificultad para respirar.

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CASOS CLÍNICOS_

Caso clínico Nº1Una mujer de 40 años de edad, con anteced-entes de artralgia de metatarsofalángicas, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de 20 años de evolución con tratamiento intermitente de AINEs y sales de oro, consulta por un nuevo cuadro de ar-tralgias de manos y pies, con rigidez matinal de media hora de duración, y dolor punzante, EVA 6/10, que se exacerba en estados de-presivos, estrés y temperaturas bajas. Al interrogarla dirigidamente, refiere haber pre-sentado astenia, xerostomía y xeroftalmia. Refiere, además, constipación de 1 semana de evolución. No detalla otros síntomas car-diovasculares, pulmonares ni neurológicos.

Dentro de sus antecedentes ginecoobstétri-cos figura un ciclo menstrual I/28, G1A0P1 y uso de método anticonceptivo 1 vez al mes (Novafem). En sus antecedentes mórbidos, destaca una hospitalización el año 2011 para transfusión de sangre por anemia (Hto: 11%) debida a una hemorragia digestiva alta (HDA), secundaria a perforación de úlcera gástrica.

Sin antecedentes de alergias a medicamen-tos, consumo de drogas, alcohol ni tabaco.Al examen físico, la paciente presenta signos vitales dentro de rangos normales. Se aprecia una marcha enlentecida e inestable. Existe alopecia difusa. Sin adenopatías palpables. Examen de tórax y abdomen normales.

En el examen articular se evidencia en sus muñecas una dorsiflexión limitada. En las manos se aprecia la existencia de atrofia interósea, artritis simétrica de MCF e IFP (Imagen 1), con limitación de movimiento y puño incompleto (75%). En rodillas, tiene el signo del témpano y signo de la ola positivos. Además, presenta aumento de temperatura y de volumen en la rodilla derecha (Imagen 2). Tobillos y pies con aumento de volumen, con dolor y movimientos limitados, tarsos aumentados de temperatura y pie plano anterior bilateral. Esqueleto axial, hombros, caderas y codos sin alteraciones

Imagen 2

Examen de laboratorio muestran VHS y PCR elevadas. Factor reumatoídeo (+) y anti CCP (+)- See more at: http://www.frecuencia-medica.org/2012/06/12/caso-clinico-mu-jer-de-40-anos-con-artralgias/#sthash.NymcvNLh.dpufFuente: http://www.frecuenciamedica.org/2012/06/12/caso-clinico-mujer-de-40-anos-con-artralgias/

Tomando en consideración la historia de la paciente, su examen físico y los resultados de laboratorio, ¿cuál de los siguientes es el diagnóstico correcto?

• Síndrome de Sjögren• Osteoartrisis• Polimialgia reumática• Artritis reumatoide• Artritis lúpica

Imagen 1

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La respuesta correcta es artritis reumatoide (AR), una poliartritis crónica de etiología de-sconocida que se caracteriza por la destruc-ción del cartílago articular, con erosiones óseas y la inflamación de la membrana si-novial. Cuando no es tratada oportunamente conduce a disfunción articular con incapaci-dad para desarrollar tareas cotidianas.

Es una patología con alta carga de enfer-medad y en Chile se ha estimado que los años de vida perdidos por muerte prematura serían entre 7,1 a 8,1, variando según sexo. La progresión de la AR es rápida: antes de los cinco años el 50% de las personas afectadas deja de trabajar y a los 10 años, más de la mitad sufre discapacidad grave.1-4

Esta paciente se presentó con poliartritis periférica, inflamatoria, simétrica asociadas a rigidez matinal. La enfermedad evolucionó derivando en un síndrome de Sicca, mani-festación extraarticular más frecuente en

pacientes con AR.5 La paciente presentó deformidad de manos -con incapacidad para realizar sus actividades diarias- y de pies, dificultándole la marcha, por presencia de síntomas inflamatorios y pie plano anterior con hállux valgo. No tenía nódulos reumatoi-des ni otras complicaciones.

Es fundamental destacar la importancia de la pesquisa precoz y tratamiento oportuno con drogas modificadoras de enfermedad (DMARDs o FAMEs) que llevan al control de AR y a la prevención de la deformidad artic-ular e invalidez. Sin embargo, en pacientes con manifestaciones articulares tempranas, la enfermedad se hace difícil de distinguir de otras formas de poliartritis inflamatoria. Los criterios clásicos, como erosiones óseas, nód-ulos reumatoides y otras manifestaciones extraarticulares se ven principalmente en pacientes con enfermedad prolongada y mal controlada, y están frecuentemente aus-entes en presentaciones iniciales.

The American College of Rheumatology (ACR), publicó en 1987 una revisión de criterios de clasificación para AR, considerando al menos 4 de estos para diagnosticarla. Se formuló con el objetivo de distinguir a pacientes con AR de otros con enfermedades reumáticas definidas. En el año 2010, la ACR y la Euro-pean League Against Rheumatism (EULAR) publicaron una revisión con nuevos criterios, enfocados en las características que permit-en la identificación temprana en un estado precoz de la enfermedad. El mayor daño radiográfico se produce los 2 primeros años de iniciado los síntomas.6La clasificación definitiva de AR se basa en la presencia de por lo menos artritis de 1 articulación, la exclusión de diagnósticos alternativos y lograr un score de al menos 6 puntos de un total de 10 en 4 dominios

(Tabla 1).

Tabla 1El síndrome de Sjögren, así como otras en-fermedades reumáticas sistémicas, tienen presentaciones clínicas con frecuente compro-miso cutáneo, con anticuerpos que no se ven en AR (anti Ro, anti La). La VHS y la PCR pueden estar normales y es necesario destacar que corresponden a artritis no erosivas.

La osteoartritis se manifiesta con present-aciones morfológicas peculiares (nódulos de Heberden, nódulos de Bouchard), comprome-tiendo articulaciones que no se afectan en AR (interfalángica distal, interfalángica proximal, carpometacarpiana del pulgar). Hay ausencia de factor reumatoide y la PCR suele ser normal. La rigidez suele resolverse en pocos minutos y es posterior a reposo prolongado.

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La polimialgia reumática es un ente que debe sospecharse en pacientes mayores de 50 años con compromiso principalmente de hombros y caderas caracterizados por rigidez y dolor. Cuando se manifiesta en articula-ciones periféricas tiende a ser asimétrica. Es importante recalcar que suele acompañarse por VHS elevada.

La artritis lúpica es una patología que se sospecha cuando existe un lupus eritem-atoso sistémico. En este caso la artritis no es erosiva y las manifestaciones clínicas se orientan directamente a la enfermedad re-umática sistémica.

Como dato adicional, es importante recordar además los criterios de derivación de artritis de evolución mayor a 4 semanas:1.Tumefacción en dos o más articulaciones, objetivable mediante el squeeze test (com-presión lateral de metacarpofalángicas o metatarsofalángicas)2.Afectación de articulaciones metacarpo-falángicas o metatarsofalángicas3.Rigidez matinal de más de 30 minutos de duraciónDe esta forma el diagnóstico y tratamiento precoz evitarán la discapacidad futura, brin-dando mejor calidad de vida.

Referenciash t t p : / / w w w . f r e c u e n c i a m e d i c a .o r g / 2 0 1 2 / 0 6 / 1 2 / c a s o - c l i n i c o - m u -jer-de-40-anos-con-artralgias/#sthash.NymcvNLh.dpuf

Caso clínico Nº2

Se trata de un varón de 77 años de edad sin antecedentes familiares de interés. Entre sus antecedentes personales destacan los sigui-entes: hipertensión arterial de larga evolución en tratamiento con enalapril 20 mg/día y con buen control; diabetes mellitus tipo 2 diagnos-ticada hace 8 años, en tratamiento con dieta y con buen control metabólico; dislipemia mixta diagnosticada hace 7 años en tratamiento con dieta; gonartrosis izquierda diagnosticada hace 5 años en tratamiento satisfactorio con analgésicos a demanda; herniorrafia inguinal derecha hace 24 años; resección transuretral por prostatitis bacteriana crónica hace 20 años; exéresis de carcinoma basocelular en la espalda hace 4 años; no hay antecedentes personales ni familiares de episodios de artri-tis. El paciente aqueja dolor de características inflamatorias y tumefacción del tobillo izqui-erdo de 2 días de evolución, permaneciendo afebril y sin otra clínica acompañante, no refiriendo traumatismo previo. La exploración física manifiesta importante tumefacción en el pie, el tobillo y el tercio inferior de la extremi-dad inferior izquierda con fóvea a la presión y calor sin rubor. El paciente refiere dolor a la movilización del tobillo izquierdo, sobre todo a la flexión ventral del pie. Los pulsos pedios y tibiales posteriores están presentes de forma simétrica, con oscilometría positiva a 150 mmHg en extremidades inferiores. El resto de la exploración física es normal, con una presión arterial de 150/90 mmHg. Dada la sospecha de una monoartritis (tabla 1), se pide una analítica completa y una radiografía del tobillo izquierdo.

En la analítica, destaca lo siguiente:- Hemograma normal, VSG 7 mm/h.

- Bioquímica: glucosa 164 mg/dl, HbA1c 6,9%; colesterol total 243 mg/dl, cHDL 38 mg/dl, cLDL 157 mg/dl, triglicéridos 240 mg/dl; función hepática y renal normales; ácido úrico 5,7 mg/dl.

- Examen de orina: microalbuminuria en la primera hora 0,40 mg/l, estudio básico y microbiología normales.

- Serologías para virus de la hepatitis (A, B y C), CMV, VIH, Brucella y luética son nega-tivas.

- Pruebas inmunológicas: PCR 0,20 mg/dl; factor reumatoide 39,1 U/ml; anticuerpos antinucleares, ASLO y HLA B27 negativos; fracción del complemento normal; inmuno-complejos circulantes 1,7 μg/ml.

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En la radiografía de tobillo izquierdo se observan cambios de aspecto degenera-tivo calcaneoastragalinos y osteoporosis generalizada (fig. 1). Se cita al paciente 5 días después para pedir la gammagrafía ósea con pirofosfato de tecnecio y realizar la artrocentesis. La primera demuestra una artritis aguda de tobillo izquierdo (fig. 2) y la segunda evidencia un líquido sinovial de tipo inflamatorio (aspecto opaco, poco viscoso, de color amarillo-verdoso, con 45.200 células/μl, siendo un 70% polimorfonucleares y un 30% linfocitos, glucosa 118 mg/dl, proteínas 5,6 g/dl, factor reumatoide 24,3 U/ml, dis-minución de la fracción del complemento, inmunocomplejos 2,1 μg/ml), en el que no se aprecian microcristales y con una tinción de Gram y un cultivo negativos; no se practicó biopsia sinovial.

Para completar el diagnóstico diferencial, 10 días después, se hace un PPD, que resulta negativo, una radiografía de tórax, que no presenta alteraciones valorables de la nor-malidad, y un electrocardiograma, que objeti-va un ritmo sinusal regular a 75 lat/min, con un ángulo QRS de ¬30o, un PR de 0,18 s, sin trastornos de la repolarización. Se establece el diagnóstico de episodio agudo de artritis reumatoide monoarticular desde la consulta de atención primaria. No creemos necesaria la derivación al nivel especializado en este caso porque la clínica y las pruebas com-plementarias orientan hacia tal diagnóstico y por la evolución satisfactoria del enfermo en tratamiento con reposo, crioterapia local y naproxeno 500 mg/12 h durante 20 días.

Cuatro meses después del inicio del cuadro, el factor reumatoide permanece positivo (33,7 U/ml) y el paciente se encuentra asin-tomático.

Figura 1

Figura 2

Figura 2. Gammagrafía ósea con pirofosfato de tecnecio, que revela un claro incremento de aporte hemático en el tobillo izquierdo, en la fase vascular; una notable hiperemia en partes blandas y periostóticas del mismo tobillo, en la fase precoz; un notable depósito de trazador en la totalidad de la articulación tibioperoneostragalina, estando centrada en una zona de mayor actividad en la epífisis distal de la tibia, en la fase tardía u ósea. Todo ello sugiere la existencia de un patrón compatible con artropatía inflamatoria del tobillo izquierdo (artritis aguda) con signos de mínimos cambios artrodegenerativos en ambas rodillas.

La artritis reumatoide tiene una prevalencia variable según las series estudiadas, que va desde un 0,3 hasta un 2,1%4. No existen grandes diferencias entre los diferentes países y latitudes, pudiéndose presentar a cualquier edad, aunque su máxima inciden-cia se sitúa entre los 40 y los 60 años, con un predominio de las mujeres respecto a los varones (3:1), diferencia que se nivela si la enfermedad se inicia en edades avanzadas5. La etiopatogenia todavía se desconoce, pero se basa en tres postulados: bases genéticas (relación con el HLA DR1 y sobre todo con el DR4), factores iniciadores/perpetuadores (agentes infecciosos, como el micoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, par-vovirus, virus de la rubéola, etc.) y factores inmunorreguladores (macrófagos, linfocitos T y citocinas, fundamentalmente)4,6.

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El diagnóstico no suele ser difícil cuando su forma de presentación es la poliarticular (tabla 2)2-5,7. Existe una mayor complicación cuando su inicio es oligoarticular o monoar-ticular agudo, como en nuestro caso clínico, debiéndose hacer el diagnóstico diferencial con las monoartritis agudas infecciosas, microcristalinas y presentación aguda de algunas monoartritis crónicas (sobre todo espondilitis anquilosante y artritis pso-riásica) (tabla 1). Descartamos una etiología infecciosa porque el paciente está afebril y la tinción de Gram y el cultivo del líquido sinovial son negativos. El hecho que el ácido úrico sea normal y que en el líquido sinovial no existan microcristales nos permite deses-timar una artritis microcristalina. Debido a que la radiografía de tobillo izquierdo revela una osteoporosis generalizada y a que el HLA B27 es negativo, así como que no hay le-siones cutáneas, da pie a poner más en duda los diagnósticos de espondilitis anquilosante y artritis psoriásica, respectivamente.

Creemos que es una artritis reumatoide monoarticular por la positividad del factor reumatoide sérico, a pesar de no ser patog-nomónico, y las características inflamatorias del líquido sinovial, con elevación del factor reumatoide, disminución de la fracción del complemento y aumento de los inmunocom-plejos, con un estudio radiológico compatible con artritis reumatoide incipiente2 y una gammagrafía corroboradora de artritis4. Es característico que en esta enfermedad las pruebas de laboratorio presenten una VSG y una PCR elevadas y una anemia normocíti-ca-normocrómica, con una hemoglobina que oscila entre 9 y 11 g/dl2-5,7, resultados que en nuestro caso son normales.

Causas de monoartritis Aguda ;Infec-ciosas:Bacterianas , Virales ; Micor-cristalina: GotaPresentacion Aguda como Monoar-tritis Crónica:Artritis reumatoidea ,espondilitis alquilosante

Causas de monoartritis crónica: In-fecciosas:Tuberculosis , brucelosis , hongos; Miscelánea: Artritis crónica juvenil , artritis reumatoide , Sarcoid-osis

Criterios diagnosticos para artritis reumatoide :Rigi-dez matutina de 1 hora de duración o mas antes de obtener la máxima mejoría ; Artritis aumento de volumen de partes blandas o derrame observadas en 3 o mas areas articulares de 14 posibles , es-tas 14 posibles son interfalandgicas proximales , metacarpofalangicas , carpo , codo , rodilla , tobillo , metatarsofalangicas , del lado derecho o izquierdo ; artritis de la mano al menos un area de la mano( interfalandgica proximales , metacarpofalangicas o carpo ); artritis simettrica simultanea; Nodulos reumatoides en prominencias oseas , superficies de extensión o regiones yuxtaarticulares;Factor reu-matoideo serico determinado por un método que no sea positivo en mas del 5% de los controles sanos la técnica mas usada en nla actualidad es la nefreno-metria;alteraciones radiológicas típicas de la artritis como ostiopenia yuxtaartricular o erosiones en la radiografia posteroanterior de manos

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Cuando la artritis reumatoide se inicia de forma monoarticular, con el paso de las semanas, meses o años puede acabar gen-eralizándose en un 80-90% de casos2-5, afectándose de forma aditiva las interfalán-gicas proximales, las metacarpofalángicas, las muñecas, las rodillas, las metatarso-falángicas, las subastragalinas, los codos, los hombros, la columna cervical, las caderas, etc., respetándose característicamente las interfalángicas distales7. Así, tras 5-10 años de evolución, un 10% de pacientes llegan a un estado de invalidez total, un 10% experimen-tan una remisión total, sobre todo durante el primer año5, un 25% quedan con limitaciones importantes y un 55% restante se mantiene con un grado moderado de limitación3. Tam-bién nos podemos encontrar con algunas manifestaciones extraarticulares, entre las que destacan: síntomas constitucionales, tendosinovitis, vasculitis (cutánea y neural),

nódulos subcutáneos, úlceras en las piernas, fístulas sinoviales, bursitis, compresión de nervios periféricos en las regiones articu-lares afectadas, compresión medular en la columna cervical, manifestaciones pleu-ropulmonares (fibrosis intersticial difusa, nódulos pulmonares, pleuritis), manifesta-ciones cardíacas (peri, mio y endocarditis), manifestaciones laríngeas (por artritis cricoaritenoidea, neuritis, polimiositis, granu-lomas), escleritis y epiescleritis, alteraciones hemáticas (anemia normocítica o microcítica, trombocitosis, adenomegalia por hiperplasia reactiva), atrofia y debilidad muscular, rotura del hígado y bazo3,8. Dos complicaciones importantes son las sobreinfecciones ar-ticulares (siendo el germen más frecuente Staphylococcus aureus y la articulación más afectada la rodilla)5 y la amiloidosis, que afecta al 5% de los pacientes con artritis reu-matoides muy avanzadas2. No es fácil deter-

minar el pronóstico de esta enfermedad, pero parece ser más grave cuando hay manifesta-ciones extraarticulares, seropositividad para el factor reumatoide y erosiones articulares tempranas. El comienzo agudo con fiebre y las remisiones periódicas suponen un mejor pronóstico5.Los objetivos del tratamiento son seis: a) aliviar el dolor; b) suprimir la inflamación; c) conservar la función articular; d) mejorar la capacidad funcional; e) prevenir las deformi-dades, y f) evitar las recaídas8. Para conse-guir lo anterior tenemos un programa básico con reposo relativo, gimnasia, crioterapia, férulas de reposo y un adecuado equilibrio emocional, lo cual puede ser acompañado de antiinflamatorios no esteroides. El siguiente escalón son las dosis bajas de glucocorti-coides (5-7,5 mg/día de prednisona). El tercer escalón terapéutico son los fárma-cos antirreumáticos de acción lenta (FARAL),

entre los que destacan: sales de oro, anti-palúdicos, sulfasalazina, D-penicilamina y metotrexato. Como cuarta opción podemos utilizar los inmunosupresores (azatioprina, ciclosporina A, ciclofosfamida, clorambucilo). Las infiltraciones locales de glucocorticoides se reservan para las monoartritis agudas re-beldes al tratamiento médico. Las monoartri-tis crónicas y potencialmente destructivas se intervienen quirúrgicamente, tras el fracaso médico2,7,9. Fuente: http://zl.elsevier.es/es/revista/se-mergen---medicina-familia-40/artritis-re-umatoide-monoarticular-proposito-un-ca-so-13017073-situaciones-clinicas-2001

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Caso clínico N°3

Se trata de una paciente que pertenece al sexo femenino, de 37 años de edad, con antecedentes de salud aparente (Enferme-dades Crónicas no Transmisibles), refiere que desde hace aproximadamente 2 años viene presentando dolor en las articulaciones so-bre todo en las de los dedos de las manos, las muñecas y las rodillas, que se aliviaba con an-algésicos y antiinflamatorios, pero no le había dado importancia debido a que labora en una fábrica de telas y refiere haber pensado que era debido al exceso de trabajo, además con mucha frecuencia presento fatiga, malestar general, en determinadas ocasiones fiebre sin ninguna causa y sensibilidad a la luz so-lar, hasta que hace 3 días comienza a notar que estaba perdiendo el cabello en demasía y además se notó en las mejillas y el puente nasal un enrojecimiento que empeoro a la exposición del sol. Niega otros síntomas. Por tales motivos tan preocupantes para la paciente decide acudir al consultorio médico de la familia ubicado en el sector 3, parroquia Caricuao, distrito metropolitano de caracas, Venezuela. Se procede al examen físico de la paciente.

DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FÍSICO PIEL. Se constato erupción cutánea, en for-ma de "mariposa" en las mejillas y el puente nasal. CUERO CABELLUDO. Se constata zonas con escasos cabellos así como zonas alopécicas. SISTEMA CARDIOVASCULAR. Ruidos cardi-acos arrítmicos y audibles, se ausculta roce cardiaco. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR. Se con-stata dolor a la palpación sobre todo en las pequeñas articulaciones y en las grandes articulaciones sobre todo en rodillas. EXAMEN NEUROLÓGICO. Se constata nerv-iosismo e inquietud, así como hiperreflexia patelar.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Pruebas de anticuerpos, incluyendo: o Pruebas analíticas de anticuerpos antinu-cleares (AAN o AANF) POSITIVO o Anti-ADN bicatenario. POSITIVO o Anticuerpos antifosfolípidos. POSITIVO o Anticuerpos anti Smith. POSITIVO • Conteo sanguíneo completo que mostro los niveles bajos de glóbulos blancos, hemoglo-bina y plaquetas • Radiografía de tórax que mostro pleuritis o pericarditis • Análisis de orina que mostro sangre, cilin-dros o proteína en la orina • Biopsia renal que informo Nefropatía me-sangial Ensanchamiento mesangial leve o

hipercelularidad leve. Hipercelularidad mod-erada. • Componente 3 del complemento (C3 y C4). BAJOS • Factor reumatoideo. NEGATIVO • RPR una prueba para sífilis. NEGATIVO • Electroforesis de globulina en suero. BAJO • Electroforesis de proteína en suero. BAJO

DISCUSIÓN Por todo lo descrito anteriormente, los datos positivos al examen físico y los resultados de los exámenes de laboratorio se le diagnostica a la paciente LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMI-CO que en estos momentos se encuentra ac-tivo. Se le prescribe el siguiente tratamiento

TRATAMIENTO Se le prescribió el siguiente tratamiento con las medidas generales para tratar de mini-mizar los síntomas y reducir la inflamación y mantener las funciones normales del cuerpo. Las medidas preventivas pueden reducir el riesgo de las recaídas. Para la gente que es fotosensible, evitar o no extremar la ex-posición al sol y/o la aplicación frecuente de cremas protectoras, previenen la aparición de las ronchas en la piel. El ejercicio rutinario previene la debilidad muscular y la fatiga. Las inmunizaciones protegen en contra de infecciones específicas. Los grupos de apoyo, consejeros, comentar con miembros de la fa-milia, amigos y médicos, pueden ayudar a los efectos del estrés. Es innecesario mencionar que los hábitos negativos son de alto riesgo

para los pacientes con lupus. Estos incluyen el tabaquismo, consumo de alcohol, el exceso de medicamentos prescritos o el posponer exámenes médicos rutinarios.

Anti-inflamatorios No Esteroideos (AINEs): ácido acetilsalicilico (aspirina), ibuprofeno (Motrin), naproxen (Naprozyn), indometaci-na (Idocin), nabometone (Relafen), tolmetin (Tolectin) y un gran número de otros. Estos medicamentos generalmente se recomien-dan para dolores musculares, articulares y artritis.

Acetaminofen: Acetaminofen (Tylenol) es un analgésico de potencia moderada que se puede emplear frecuentemente para el dolor. Tiene la ventaja que es menos irritante al es-tómago que la aspirina, pero no tan efectivo para suprimir inflamación. Corticoesteroides: prednisona. 30mg/diarios por 1 mes

Antimaláricos: La Cloroquina (Aralen) o hi-droxicloroquina (Plaquenil) previo examen de fondo de ojo.

Medicamentos inmunoduladores: Azatiopri-na (Imuran) y la Ciclosfosfamida (Cytoxan).

Anticoagulantes heparina y/o coumadin

Los pacientes con lupus deben aprender a reconocer con tiempo los síntomas iniciales o tempranos de la actividad o la enfermedad.

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De esta forma pueden ayudar a su médico a saber cuándo cambiar el tratamiento si es necesario. El control regular o monitoreo de la enfermedad con exámenes de laboratorio, son de gran valor; dado que hay cambios importantes en los síntomas cuando se presentan las recaídas severas. Los cambios en las pruebas de laboratorio indican que la enfermedad está activa, aún antes que el paciente presente los síntomas de la recaída.

De ésta manera, es más fácil controlar éstas cuando se detectan en forma precoz, se puede presentar la posibilidad de daño permanente a un órgano o tejido, así como disminuir el tiempo que tiene que estar tomando dosis altas de los medicamentos.

Fuente: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2508/3/Lupus-eritematoso-sistemico.-A-proposi-to-de-un-caso-clinico

Caso clinic N°4

Se presenta el caso de una niña de 14 años de edad con diagnóstico de síndrome nefrótico y con una mala respuesta clínica al tratamien-to médico habitual , con cuadro clínico car-acterizado por decaimiento , fiebre, cefalea y disnea, durante los últimos tres meses .con mala respuesta clínica al tratamiento médico habitual para el síndrome nefrótico

EXAMEN FISICO Piel: Eritema facial en alas de mariposa Mucosas : Palidas T.C.S : Edemas blandos fríos y de fácil godet en MI , así como peri orbitarios Ap Respiratorio: Polipnea, VV abolidas en base pulmonar derecha, con disminución de la sonoridad pulmonar a este nivel, MV disminuido en campo pulmonar izquierdo y abolido en tercio inferior del hemitorax dere-cho Ap Cardiovascular:Ruidos rítmicos y con buen tono , no soplo . TA 130/85 Abdomen: Distendido, maniobra de Tarral positiva (ascitis ), no visceromegalia. El resto del examen fisico de sistemas y aparatos fue negativo

COMPLEMENTARIOS ANA: Positivo Celulas LE: positivas Factor reumatoideo: positivo RXde torax: Derrame Pleural derecho Ultrasonido Abdominal: Riñones de tamaño normal , abundante liquido libre en cavidad Hemograma: Hb 9.4gr WBC:5.600 ESR: 82 Proteinas totales: 5gr Creatinina: 0.67mg ORINA : Proteinuria 24h:3gr , hematuria , leu-cosituria y cilindros granulares e hialinos.

TRATAMIENTO Prednisona a dosis de 2 mg x kg x 8 semanas , disminuyendo posteriormente a 1mg , 0.50mg a los 2 y 6 meses respectivamente. Ciclofosfamida, Endovenosa a dosis de 1gr x m2 SC mensual X 6 Meses ,luego trimestral por 6 meses y finalmente cada 6 meses por 1 año. Medidas de sostén.

LOS RESULTADO LUEGO DE 6 MESES DE TRATA-MIENTO SE MUESTRAN EN TABLAS Y GRAFICOS

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1-Disminución de la excreción de Proteínas en orina hasta Valores Normales

2-Desaparición de la hipoproteinemia, con normalización de las proteínas en sangre

3-Disminucion progresiva de la velocidad de la eritrosedimentación

4-Elevacion progresiva de los niveles de he-moglobina

5-Los niveles de Creatinina se mantuvieron dentro de limites normales

6-Desaparicion de los edemas, derrame pleural y ascitis.

Fuente: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/265/4/Nefritis-lupi-ca.-Caso-Clinico

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