Patologias y perfiles neuropsicologicos

Patologas y perfiles neuropsicologicos Objetivos de la claseRevisar las principales dificultades en el establecimiento de perfiles a nivel neuropsicolgico

Conocer que elementos son necesarios para la elaboracin de un perfil neuropsicolgicoRecordandoNeuropsicologa clsicaNeuropsicologa cognitiva

Neuropsicologa experimental

3Estudios de series de pacientes:La neuropsicologa experimental4La neuropsicologa experimentalSe caracteriza por:Estudio de grupos representativos de pacientes con lesiones hemisfricas unilateralesVariables experimentales bien controladasEvaluacin cuantitativa de los rendimientos con pruebas estandarizadas Definicin objetiva del dficit comparando el rendimiento de los pacientes con el de los controles sanosComparacin de los rendimientos en los mismos tests de grupos de enfermos constituidos segn la localizacin de las lesiones y presencia de otros dficits cognitivosEstadsticas para evaluar la confiabilidad de los resultados(Vignolo, 2000)5Objetivo: Establecer con un riesgo conocido en qu medida el sntoma o trastorno estudiado se asocia a:Una lateralizacin hemisfrica, incluso una localizacin intra-hemisfrica, de la lesinLa presencia de otros dficits cognitivos (Vignolo, 2000)La neuropsicologa experimental6Ventajas:

Estandarizacin del examen neuropsicolgico Fidelidad interobservador Reproducibilidad de los estudiosGeneralizacin de los resultados con un riesgo conocido

Control de posibles sesgos (por edad, sexo, educacin, etc.) gracias a la comparacin entre sujetos con lesiones cerebrales y controles sanosLa neuropsicologa experimental7La neuropsicologa experimentalLmitesSe promedia pacientes heterogneos del punto de vista lesional y cognitivo Un mismo dficit o disminucin del rendimiento en un test puede ser secundario a trastornos de diferentes procesos cognitivosEjemplo: Fluencia x trastorno de la inciativa / x trastorno del lenguajePuede enmascarar procesos cognitivos distintosPuede enmascarar relaciones anatomo-clnicas especficas

No considera los casos negativosLesin de A sin disfuncin XDisfuncion X sin lesin A X signo inespecfico de la lesin 8Promedio de pacientes heterogneos del punto de vista lesional y cognitivo

Diferencias de los grupos no refleja rendimientos de ningn paciente ningn paciente: dficit en las dos tareas(Caramazza, 87)La neuropsicologa experimental9Mtodos de laneuropsicologa cognitivaObjetivo:Conocimiento de la arquitectura de los procesos cognitivosNo informa sobre su localizacinMtodos:AsociacionesDisociacionesDobles disociaciones10AsociacionesAsociacin: relacin o conexin entre dos dficits cognitivos Ejemplo: trastornos de la comprensin del lenguage escrito y escuchadoLmite: No dice nada sobre las relaciones causales (siempre existen excepciones)Las asociaciones puede ser determinadas por razones anatmicas y no cognitivas.11Sndromes en neuropsicologaSndrome: asociacin frecuente y confiable de sntomas y signos con un mismo sustrato etiopatognico Concepto frecuente en medicinaNeuropsicologa frecuentemente basada en sndromes Los primeros Sd descritos tienen base anatmica (ejemplo: Afasia de Broca)Utilidad de Sd en neuropsicologaTaxonoma: Clasificacin afasias, Negligencia, Sd de Balint etc.Inters diagnstico y localizatorioInters para comprender la funcin?Asociacin de los dficits en los sndromes implica que comportan un mismo proceso subyacente?Comprensin de los sntomas: necesidad de formular un modelo que postule un proceso comn a todos los sntomas?12Sndrome Anatmico D2 A2-F2 A3-F3D3 A4-F4D4 A1-F1D1 A5-F5D5Sd completoSd incompleto BD2 A2-F2 A3-F3D3 A4-F4 A1-F1D1 A5-F5D4 A2-F2 A3-F3D5 A4-F4 A1-F1 A5-F5Sd incompleto ACercana anatmica de procesos cognitivos conjuncin de sntomasSd refleja la posibilidad que la lesin comprometa todas las regiones cruciales para distintas funciones Sd anatmico es compatible con Sd completo o incompletoSd anatmico no implica compromiso de un proceso cognitivo nico13Sndrome Funcional D5, D6, D7,D8 F2 F3 F1D1, D2, D3, D4Dficit de una funcin (F1) Conjuncin de sntomas No hay disociacin Siempre D1 a D4Sustrato neuronal de F1: una regin anatmica o un circuito neuronal

14Sndrome Mixto Factores anatmicos y funcionales Asociacin de signosCompromiso regin A1 & A2, substrato cada una de una Funcin, Signos Disociaciones posibles: sd completo e incompleto

D5, D6, D7,D8 A2-F2 F3A1-F1D1, D2, D3, D4 A2-F2 F3A1-F1D1, D2, D3, D4Sd completoSd incompleto15Disociacin Simple (1)Paciente A: Rendimiento alterado en tarea X Rendimiento normal en tarea Y

Rendimientos en tarea X y Y estan disociados Ejemplo: Tarea X = reconocimiento de palabras (-), Tarea Y = reconocimiento de cara (+)

Consecuencia: Reconocimiento de las caras y de las palabras dependen de procesos cognitivos diferentesSlo el sistema de reconocimiento de las palabras est daado en el pcte A16Disociacin Simple (2)Interpretacin de las disociaciones no siempre evidenteArgumento en contra existencia 2 procesos cognitivos:Tarea X e Y pueden depender de un solo proceso cognitivo Reconocimiento de algo Ejemplo:

Reconocimiento de las palabras (X): Tarea difcilReconocimiento de las caras (Y): Tarea fcil

Dao cerebral compromete tareas difciles? Disociacin refleja efecto de la dificultad de la tarea Artefacto de la tarea17Dobles Disociaciones Tarea XTarea YPaciente A + - Paciente B - +

Rendimientos Paciente A & Paciente BDOBLE DISOCIACIONArgumento en favor de: Procesos cognitivos X Procesos cognitivos Y

No requiere normalidad absoluta en tarea preservada. Slo es necesaria la disociacin de rendimientos en las dos tareas18Disociaciones Tres tipos de disociaciones (Shallice, 1988)Disociacin clsica es la ms fuerteXYXYXYRendimientoClasicaFuerteTendencia RangoNormal 19Lectura: 2 vas Ejemplo disociacin doble

Disociacin: Pcte 1: lecturas palabras regulares: + series letras: + palabras irregulares: - Pcte 2: lecturas palabras regulares: + series letras: - palabras irregulares: +

Importancia de las dos vas + palabras regulares v/s irregulares (monsieur vs chat) + Series de letras non-palabras (e.g. nal)

20Importancia de las dobles disociacionesLa DD es el gold standard de las ciencias cognitivas: criterio absoluto para establecer independencia entre dos procesos cognitivos

Opiniones divergentes: Caramazza: Asociaciones, disociaciones simples y doble disociaciones misma validez para conocer organizacion de las funciones cognitivas

DD entre dos tareas no necesariament implica una disociacion entre 2 procesos cognitivos (Shallice, 1988)

Ideal : Evidencia convergente21Correlaciones anatomo-clnicasHistoria:Localizacionista- Grado extremo: la frenologaGall : Inicios del siglo 19

Correlaciones anatmo-clnicasLocalizacionista y asociacionista Broca y localisacionista Wernicke, 1848-1905 Lichtein 1848-1925

Globalista o antilocalisionista Localizar lesin localizar funcin Funcionamiento holstico (Jackson, 1835-1911)

Correlaciones anatmo-clnicasSntesis moderna ?Neuropsicologa cognitiva Redes neuronales (neural networks) & parallel distributed processing

Pensamos que el sustrato para las funciones cognitivas es el cerebro como un todo, pero el cerebro es un sistema altamente diferenciado cuyas partes son responsables de diferentes aspectos del todo [Luria (1962) Funciones Corticale Superiores]

Correlaciones anatmo-clnicas Redes neuronalesFunciones complejas dependen de distintas regiones que conforman redes integradas y no de circuitos aisladosCada rea cerebral es el sustrato de diferentes comportamientos Pertenece a diferentes redes neuronales parcialmente sobrepuestas Lesin de una regin dficits mltiples Lesin de una de las diferentes reas que intervienen en una funcin o de sus conexiones Dficit en diferentes aspectos de una misma funcin compleja (Mesulam, 2002)Correlaciones anatmo-clnicas Redes neuronalesUna regin puede ser clave para una funcin, pero la funcin depende de la accin combinada de diferentes regiones.(Mesulam, 2002)

Importancia de localizar la funcinMayor exactitud en la evaluacin clnica Conocimiento de la organizacin funcional Localizacin clave ?Comprensin de la arquitectura cognitiva

Correlaciones anatomo-clnicas: Mtodos

Estudios morfolgicosEfectos de la lesin en el comportamientoPost-mortemIn vivo: scanner/ RNMVentaja: sitio / talla / naturaleza de las lesionesLmites: correlacin con la muerte celular y no la disfuncin (ejemplo: hipoxia, degeneracin etc.)Estudios funcionales: Correlaciones con el comportamientoEstudios en sujetos sanos o con lesionesEstimulacin cerebralEfectos en el comportamiento Localizacin de la funcin cerebral Relacin entre los procesos cognitivos, el comportamiento y la funcin cerebral:Confirmacin: lesin focal y/o estimulacin cerebralIdeal Evidencia convergente de diferentes metodologas

Ejemplo: rol del cortex frontal izquierdo en el lenguaje:Evidencia convergente de lesin cerebral/ estimulacin y registros cerebrales

No obstante:No siempre concordanciaUna regin puede participar en un proceso cognitivo, activarse pero no ser una regin crtica

29Localizacin de la funcin cerebral Problemas:

Plasticidad: el cerebro cambia en respuesta a cualquier perturbacin o noxa (corto o largo plazo)

Un dficit secundario a una lesin puede deberse a prdida de tejido, a la lesin propiamente tal o a la respuesta del tejido normal a la lesin

No explica el mecanismo de los procesos cognitivos

Correlaciones anatomo-clnicas:MorfologaScannerRNM 2DLimitante: la variabilidadRNM 3D exactitud de la localizacinEstudios volumtricosImportantes en caso de demenciasCorrelaciones anatmo-clnicasMorfologaScanner o RNM 2D

Localizacin exacta de la lesin ?Comparar con AtlasImportante imprecisin

32No se entiendeCorrelaciones anatomo-clnicas:Morfologa

RNM 3DIdentificacin de surcos exactitud de la localizacin33Correlaciones anatomo-clnicas:MorfologaRNM 3DIdentificacin de sillones exactitud de la localizacin

RNM 3DIdentificacin de sillones exactitud de la localizacin

Correlaciones anatomo-clnicas:MorfologaCorrelaciones anatomo-clnicas:MorfologaRNM 3D exactitud de la localizacin

Estudios volumtricosImportantes en caso de degeneraciones

Surco Intraparietal

Correlaciones anatomo-clnicas:MorfologaImportante : Control de las diferentes sesgos o variables experimentalesDel sujeto:EdadSexo EducacinLenguaje Etiologia de las lsionesEtiologa influye en manifestacin (Anderson & al., 93)Etiologa no influye en correlacin anatomo-clnica(Stuss & al., 98)Correlaciones anatomo-clnicas:MorfologaCronicidadRespuesta cerebral a una lesin es rpida y cambia con el tiempoFase aguda : edema, ect Ejemplo: TEC: Sd frontal (+) fase aguda Sd frontal (-) >3 m. evoucin (Vilkki & al. 96) Fase crnica: > 3 mesesEstabilizacinProcesos de compensacin Compensacin del dficit Persistencia de un dficit o aparicin de un nuevo dficit por funcionamientio anormal de regiones intactas Lesin Cambio del sistema que interviene en una funcin intacta Correlaciones anatomo-clnicas:MorfologaEstudio volumtricosImportantes en Sd demenciales

RNM: Anlisis volumtrico

r=-.4, n.s.HC Volume Z-ScoreSource Discrimination(Hodges et al, 02)Correlacin anatomo-clnicaConexiones

DificultadesLa prctica de obtener perfiles medios de cada una de las diferentes entidades nosolgicas con el objetivo de utilizar esos perfiles para clasificar a los pacientes estaba basada en la idea de que cada entidad nosolgica corresponda a un mismo patrn de dao cerebral y, en consecuencia, debera conllevar un mismo perfil de puntuaciones en los tests de una batera neuropsicolgica.PeroSe ha observado que una misma entidad clnica puede presentarse con patrones diversos de dao cerebral y, en consecuencia, con patrones muy diferentes de funcionamiento cognitivo. Por lo tanto, la prctica de los perfiles basados en esas entidades clnicas ha perdido as todo su fundamento.Pese a lo anteriorSe reconoce la presencia de sndromes pero teniendo siempre en cuenta que se ha establecido en base a modelos aproximativos, basados en perfiles cognoscitivos de controles y de pacientes, los cuales no necesariamente coinciden respecto a la localizacin cerebral. Ej: Demencias Frontotemporales

Que implicancia tienen esto?Se ha desarrollado mas el estudio de caso nico, con el fin de beneficiar a ese paciente en particular en el proceso de rehabilitacin.

Esto mediante el uso de no solo el uso de test sino tambin de la valoracin ecolgica de sus dificultades neuropsicolgicas (evaluacin funcional)

Evaluacin mediante test

Evaluacin funcionalControlesTarea XTarea YPacientesTarea XTarea Y

1807513080

2708028025

3758037520

4859042075

5907052585

6808568530

Promedio8080Promedio52.552.5