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SÍNDROME DEL MIEMBRO FANTASMA: REVISIÓN BIBLIOGRAFICA 2006 - 2016
PAULA ANDREAFEIJOO CASTILLO
VIVIANA AMPARO CALERO GALLO
UNIVERSIDAD DEL VALLE
INSTITUTO DE PSICOLOGÍA
PROGRAMA ACADÉMICO DE PSICOLOGÍA
Palmira Valle del cauca
2016
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SÍNDROME DEL MIEMBRO FANTASMA: REVISIÓN BIBLIOGRAFICA 2006 - 2016
PAULA ANDREAFEIJOO CASTILLO
VIVIANA AMPARO CALERO GALLO
Trabajo de grado presentado para optar por el título de Psicólogas
Director:
DANNY EDWARD VARÓN
Magíster en Psicología clínica
UNIVERSIDAD DEL VALLE
INSTITUTO DE PSICOLOGÍA
PROGRAMA ACADÉMICO DE PSICOLOGÍA
Palmira Valle del cauca
2016
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SÍNDROME DEL MIEMBRO FANTASMA: REVISIÓN BIBLIOGRAFICA 2006 - 2016
________________________
Danny Edward Varón
Director
________________________
Alexander Ocampo
Jurado
________________________
Dr. Gabriel Arteaga Díaz
Jurado
4
DEDICATORIA
La presente monografía está dedicada a Dios, a todas las personas que nos han apoyado en el
proceso principalmente a nuestras familias que con sacrificios aportaron en el desarrollo de
nuestra carrera y a nuestro director Danny Edward Varón y demás docentes por guiarnos de la
mejor manera para cumplir con los objetivos propuestos para el desarrollo de este proyecto.
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 8
2. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................. 10
3. OBJETIVOS Y METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN .................................................. 12
3.1 Objetivo General ................................................................................................................ 12
3.2 Objetivos Específicos.......................................................................................................... 12
3.3 Metodología ........................................................................................................................ 12
4. CAPITULO I: FUNDAMENTOS CONCEPTUALES ......................................................... 15
4.1 ANTECEDENTES .............................................................................................................. 15
4.2 ETIOLOGÍA ....................................................................................................................... 16
4.3 DEFINICIÓN DEL SÍNDROME DEL MIEMBRO FANTASMA .................................... 18
4.4 MODELOS EXPLICATIVOS ............................................................................................ 19
5. CAPITULO II: CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DEL MIEMBRO FANTASMA ...... 22
5.1 SENSACIÓN FANTASMA ................................................................................................ 22
5.2 DOLOR FANTASMA ........................................................................................................ 24
5.2.1 Tratamientos ................................................................................................................. 26
5.3 DOLOR DEL MUÑÓN ...................................................................................................... 29
6. CAPITULO III: APROXIMACIONES NEUROPSICOLÓGICAS DEL MIEMBRO
FANTASMA ................................................................................................................................. 31
6.1 PERIFERICO ...................................................................................................................... 31
6.2 CENTRAL .......................................................................................................................... 33
6.3 MEMORIA NOCIOCEPTIVA ........................................................................................... 34
6
6.4 CONCEPTO DE NEUROMATRIZ ................................................................................... 35
6.5 TEORÍA REORGANIZACIÓN CEREBRAL ................................................................... 38
6.6 CONCEPTO DE NEUROPLASTICIDAD ................................................................... 41
7. CAPITULO IV: TRATAMIENTOS ...................................................................................... 42
7.1 IMAGINERÍA MOTORA .................................................................................................. 42
7.2 CAJA ESPEJO .................................................................................................................... 43
8. CAPITULO V: FACTORES PSICOSOCIALES .................................................................. 46
8.1 RELACIÓN DE FACTORES SOCIOCULTURALES Y PSICOSOCIALES ....................... 46
8.1.1 Psicología ......................................................................................................................... 46
8.1.2 La crisis existencial en el amputado ................................................................................ 47
8.1.3 Mecanismos de defensa involucrados en el paciente amputado ...................................... 48
8.1.4 Las etapas de duelo en el paciente amputado .................................................................. 50
8.1.5 Consecuencias psicológicas ............................................................................................. 51
8.2 MIEMBRO FANTASMA E IMAGEN CORPORAL ........................................................ 54
9. CONCLUSIONES ................................................................................................................. 57
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................................... 60
7
LISTADO DE FIGURAS
Pág.
Figura 1. Homúnculo de Penfield…………………………………………………..………… 34
Figura 2. Neuromatriz de Melzak…………………………………………………..………… 35
Figura 3.Interrelación de Neuroplasticidad y Neuromodulación……………………..……… 40
Figura 4. Técnica del espejo………………………………………………….……..………… 44
Figura 5. Representación de imagen corporal en el cerebro……………………………….… 54
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1. INTRODUCCIÓN
Con el presente trabajo monográfico buscamos recopilar y sistematizar la producción
científica de índole neuropsicológica referente al miembro fantasma de los últimos diez (10)
años, que se puede definir como “una alteración en la sensación de las percepciones,
generalmente dolorosas en un miembro amputado” (Montoya, 2009); con el fin de indagar sobre
un constructo que ha sido muy poco estudiado en Colombia y que a pesar de las rigurosas
investigaciones aún no se logra precisar un tratamiento eficaz.
En el desarrollo de esta monografía se utilizó principalmente la revisión bibliográfica de
textos y artículos científicos relacionados con el tema del Síndrome del miembro fantasma,
donde exponen diversos planteamientos, que permiten tener un mejor panorama sobre los más
recientes avances teóricos y metodológicos.
Al realizar la revisión se encontró que algunas teorías en la actualidad reconocen que los
pacientes que padecen este síndrome están condicionados por un ambiente biopsicosocial, donde
el entorno influye en su proceso de recuperación, también se identificaron diversas
aproximaciones teóricas al Síndrome del Miembro Fantasma como por ejemplo la teoría
biopsicosocial nombrada, la reorganización cerebral, concepto de neuromatriz y la teoría del
sistema nervioso central y periférico.
Dentro de la monografía se clasificó el síndrome del miembro fantasma en sensaciones no
dolorosas y dolor fantasma. De acuerdo a las investigaciones realizadas por Tonon Da luz, et
9
al (2012), la mayoría de los pacientes con algún tipo de amputación, aunque no hayan sentido
dolor, sí han experimentado sensaciones fantasmas en algún momento, como hormigueos,
picazón, placer, sensación de algún artículo de ropa o joyería y sensaciones de movimiento;
Por otro lado el dolor fantasma en las personas amputadas presenta sensaciones como agujas,
calambres, trituración, picazón, ardor y dolor en el muñón.
Las causas exactas de este síndrome aún son confusas, existen varios modelos explicativos
para la presencia del miembro fantasma y pueden dividirse en alteraciones de los nervios
periféricos y centrales, así como explicaciones de orden psicológico, que permiten analizar este
síndrome más allá de lo orgánico. (Malavera Angarita, Carrillo Villa, Gomezese Ribero, García,
& Silva Sieger, 2014).
10
2. JUSTIFICACIÓN
El término de “fantasmas sensoriales” aplicado a los miembros amputados fue descrito
por primera vez por Ambroise Paré en 1551, un pionero de la cirugía y las prótesis, pero el
término “miembro fantasma” fue introducido 300 años después por un neurólogo
norteamericano llamado Silar Weir Mitchell (Alonso, 2010). A pesar del tiempo que ha
transcurrido desde que se definió, no ha sido lo suficientemente estudiado como para tener
certeza sobre su etiología, diagnóstico y tratamiento.
En este sentido consideramos que es necesario realizar una mayor cantidad de estudios
con respecto al tema, debido a la importancia de analizar y comprender gran parte de sus
implicaciones para garantizar de algún modo a los pacientes un tratamiento efectivo mejorando
así su calidad de vida.
El síndrome del miembro fantasma es una afección que se presenta con mucha frecuencia
después de sufrir una amputación de una extremidad y es necesario para los pacientes contar con
un manejo integral de rehabilitación. Aunque cada vez se cuenta con mayor información en
cuanto a su fisiopatología y existen diversas modalidades para su tratamiento, falta definir su
efectividad en el proceso del paciente.
El interés de realizar este estudio es ahondar en el tema del síndrome del miembro
fantasma, ya que en Colombia se presentan continuamente casos de personas que son víctimas de
las minas anti personas y producto de esto sufren esta afección. De acuerdo a la discusión
realizada por Foell, Bekrater Bodman, Andoh, & Colloca (2014), existen varios factores
11
principales causantes de una amputación, entre ellos encontramos la diabetes, el pie diabético y
finalmente las guerras. Según la International Campaig to Ban Landmines, se estima que
anualmente se presentan 20.000 nuevos casos por minas antipersonas, este problema se ha
esparcido alrededor de 58 países en cuatro continentes como Afganistán, Camboya y Colombia,
siendo las naciones más afectadas.
De esta manera por medio de la monografía nos preguntamos cuál es la producción
científica del tema, desde el año 2006 al 2016.
12
3. OBJETIVOS Y METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN
3.1 Objetivo General
Realizar una revisión bibliográfica del Síndrome del Miembro Fantasma, durante el periodo
comprendido entre el año 2006 al 2016.
3.2 Objetivos Específicos
Reseñar artículos científicos sobre el síndrome del miembro fantasma comprendidos en el
periodo de 2006 al 2016.
Reconocer las principales aproximaciones neuropsicológicas y biopsicosociales.
Identificar distintos tipos de tratamientos para los pacientes con síndrome del miembro
fantasma.
3.3 Metodología
Unidad de análisis: Documentos tanto en formato electrónico como impresos, tales como:
revistas, libros, tesis y artículos de revisión.
Muestra: la muestra se conformó en un primer momento por 90 artículos de
investigación empírica y teórica, de los cuales se seleccionaron para llevar a cabo el presente
estudio 40 artículos, teniendo como criterio de selección que fueran estudios del periodo
comprendido entre el 2006 al 2016, que trataran sobre el síndrome del miembro fantasma, su
definición, etiología, fisiología, y los diferentes casos y tratamientos que se pueden presentar. Se
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realizó una búsqueda electrónica en las siguientes bases de datos: Cochrane, revista biomédica
MED WAVE, revista médica IMBIOMED, Uva biblioteca universitaria, revista colombiana de
anestesiología ELSEVIER, base de datos Univalle, revista electrónica Psique, PUB MED,
SCIELO, entre otras; se seleccionaron artículos publicados a partir del año 2006 hasta la
actualidad.
Criterios de búsqueda
a. Artículos de revisión que incluyeran la palabra Síndrome del Miembro Fantasma
b. Artículos teóricos y experimentales sobre la psicología y neuropsicología del miembro
fantasma
c. Artículos publicados en español e inglés
d. Artículos publicados desde el año 2006 al 2016
Después de las revisiones bibliográficas y de haber filtrado y reseñado los artículos
más relevantes para la investigación, se plantearon los aspectos y el posible alcance de los
mismos, teniendo en cuenta los objetivos de la investigación para finalmente realizar un análisis
de la información obtenida.
Análisis de datos: a partir de la muestra final se establecieron las siguientes categorías de
análisis:
Definición del Concepto
Antecedentes
Etiología
14
Clasificación del SMFD
Casos
Tratamientos Neuropsicológicos
15
4. CAPITULO I: FUNDAMENTOS CONCEPTUALES
4.1 ANTECEDENTES
Según López y Pellicer (2006), en su artículo de nuevas aproximaciones al problema del
miembro fantasma, en 1866, Silas Weir Mitchell, eminente neurólogo norteamericano, publicó
un primer informe sobre los miembros fantasmas. Este informe se hizo público y generó una
serie de respuestas de individuos amputados en la Guerra de Secesión de los Estados Unidos, que
finalmente avalaron su hallazgo. Mitchell describió varios tipos de miembros fantasma: unos, a
los que llamó espectros sensoriales, con la característica de ser extraordinariamente irreales;
otros, en cambio, extremadamente reales, exactos, como réplicas o imitaciones fotográficas del
miembro amputado; otros más dolorosos, aunque según él la mayoría de los miembros fantasma
son completamente indoloros; algunos otros los describió como muy alejados de la forma
original del miembro. De igual manera este mismo neurólogo fue el primero en nombrar este
fenómeno como “miembro invisible” y luego “miembro fantasma” y en proponer una etiología
en la cual podían influir factores del sistema nervioso central o periférico.
De acuerdo a Vaquerizo (2000), “ René Descartes (1596-1650) y Albrecht von Haller (1708-
1777) ya hicieron referencia a esta patología, aunque fue Ambroise Paré (1510-1590), un militar
cirujano francés, quien describió, por primera vez, el dolor en el miembro fantasma”. p. 61
Vaquerizo (2000), “en 1830, Charles Bell (1774-1842) publicó una monografía titulada The
Nervous System of the Hu -man Body. Al final del capítulo 85 relata el caso de un hombre joven
al cual le habían amputado un brazo y que todavía tenía percepción, dolor en la extremidad y
16
sentía los cambios de posición.” p.61
Para López y Pellicer (2006), los primeros estudios acerca del origen del síndrome se sitúan
en un debate, es decir se plantean la pregunta si el fantasma se genera en el muñón del miembro
amputado o es un constructo del sistema nervioso central; por lo que varios autores platearon sus
respectivas hipótesis referentes al debate, la primeras hipótesis propone que la evocación del
miembro fantasma se genera a partir de descargas ectópicas en el sitio de la lesión neural o
neuroma. Las recientes corrientes de pensamiento sitúan a la génesis del miembro fantasma
como el resultado de un alto grado de encefalización, inclusive como parte de un proceso
cognoscitivo afectivo con base en una representación corporal localizada en la corteza y en
diversos núcleos cerebrales. Una de las teorías propuesta es la de la neuromatriz, la cual
establece que hay una red neuronal distribuida en varias áreas del cerebro, que procesaría
información paralela a la entrada somatosensorial.
4.2 ETIOLOGÍA
Las causas exactas del síndrome del miembro fantasma se desconocen, pero se presume
que las sensaciones que los pacientes manifiestan pueden ser debido al intento del cerebro por
reorganizar la información sensorial después de una amputación. (Sherman & Parker, 1984).
El dolor del miembro fantasma difiere en su aparición dependiendo de las causas de la
amputación, en latino América existen tres principales causas de amputación traumática, la
primera se da por diabetes mellitus y las enfermedades vasculares crónicas, las cuales
representan la mayor incidencia en amputaciones, la segunda ocurre por el pie diabético que se
17
presenta en su mayoría en la población trabajadora en una edad productiva y la tercera causa se
presenta producto de las guerras como por ejemplo, las que se presentan por minas anti personas
(Foell, J., Andoh, J., Bodmann, R.B., Diers, M., Fuchs, X., Colloca, L., & Flor, H. 2014).
Simmel M. citado en el artículo percepción, vivencia e identidad corporal expone que:
“En los adultos la proporción de sensaciones de miembro fantasma tras una amputación
alcanza el cien por cien de los casos. En los niños la incidencia es mucho menor, del orden
del 20% en los menores de dos años y del 75% en los mayores de ocho años, lo que suele
atribuirse a que en ellos no ha dado tiempo a que se consolide la imagen corporal” (López, J.,
López, M., & Ortiz, M. 2011).
Además se puede decir que los pacientes que con anterioridad han padecido un dolor sin
aún ser amputados tienen más probabilidades de experimentar el miembro fantasma
doloroso, como menciona Katz, J., en el articulo percepción, vivencia e identidad corporales
donde expone que “La sensación fantasma es más intensa en caso de un miembro doloroso,
lo que ha sido atribuido a la persistencia de una “memoria del dolor” y hay casos descritos de
una evolución de 25 años tras la amputación” p. 21, es decir que se da una memoria
Nocioceptiva, como clave en el dolor fantasma, este concepto nombrado anteriormente “se
apoya tanto en mecanismos periféricos como centrales, considerando que sería la
estimulación Nocioceptiva previa a la amputación la responsable de originar cambios en
regiones somatosensoriales que producirían esta memoria de dolor” (Bermúmez, S.,
Carballal, A. (2013) p. 53
18
Por otro lado los modelo psicológicos subrayan el papel de factores cognitivo (atención)
y emocionales (estrés, depresión, ansiedad, etc.) y los modelos neurofisiológicos discrepan
entre mecanismos periféricos y centrales para explicar el síndrome. Por lo que Sabela B.
(2013) nos dice:
“más allá del debate entre periférico vs central que compete al origen de los fantasmas,
actualmente todo parece indicar que estas dos aproximaciones lejos de ser excluyentes entre
sí, podrían complementarse a la hora de explicar el origen y plantear una intervención en este
tipo de pacientes con el objetivo de aliviarles”. p. 53
4.3 DEFINICIÓN DEL SÍNDROME DEL MIEMBRO FANTASMA
El Síndrome del miembro fantasma es la sensación anómala de la percepción de un
miembro que ha sido amputado y que puede surgir en cualquier parte del cuerpo, este fenómeno
puede presentarse sin dolor, donde el paciente presenta la sensación de que el miembro amputado
aún se encuentra unido a su cuerpo y funciona normalmente; o con dolor donde la persona
manifiesta sensaciones de calambres, agujas, ardor, entre otros (Rivera, 2010).
En la Actualidad se encuentra que el principal exponente en la investigación del
síndrome del miembro fantasma es el neurólogo Vilanayur S. Ramachandran, de la Universidad
de San Diego en California; habla de fantasmas en el cerebro, además aportó un novedoso
tratamiento para el dolor del miembro fantasma llamado la caja del espejo; que consiste en una
19
retroalimentación visual artificial por medio de una caja con un espejo ubicado de manera que el
paciente pueda visualizar su miembro no amputado en reflejo y dé la ilusión de ser el miembro
faltante (Allen, 2016).
De acuerdo con la revista News Medical (2011) a principios de 1990, Tim Pons, en
los Institutos Nacionales de Salud (NIH), manifestó que el cerebro puede reorganizarse si la
información sensorial se corta. Posterior a esto Ramachandran se dio cuenta de que las
sensaciones del miembro fantasma podrían deberse a "las conexiones cruzadas” en la corteza
somatosensorial, que se encuentra en la circunvolución postcentral, y que recibe información de
las extremidades y el cuerpo (Cheriyedath, 2016).
4.4 MODELOS EXPLICATIVOS
Los diversos modelos explicativos encontrados se basan en los Factores
relacionados con la generación del Síndrome de miembro fantasma como se mencionarán a
continuación descritos por Malavera MA, et al (2014):
4.2.1 Factores Periféricos: En donde se señala que el origen del dolor procede del
extremo cortado que inerva a la extremidad o a la presencia de neuromas y produce
descargas espontáneas en pequeñas fibras mielinizadas. La estimulación del tronco
simpático incrementa las descargas espontáneas.
a) Impulsos ectópicos desde el neuroma del muñón y el ganglio de la raíz dorsal
b) Alteraciones estructurales en el ganglio de la raíz dorsal y el cuerno dorsal
20
c) Formación de conexiones no funcionales
d) Actividad simpática
e) Regulación alta y baja de neurotransmisores
4.2.2 Factores centrales: Aquí se considera la teoría del control de “la compuerta” donde
se supone que después de la destrucción de axones sensoriales por la amputación, las
neuronas de rango dinámico amplio se liberan del control inhibidor ocasionando
descargas espontáneas a cualquier nivel del Sistema Nervioso Central.
a) Reorganización cortical
b) Desenmascaramiento de conexiones nerviosas
c) Neuroplasticidad
d) Incongruencia sensorial y motora
e) Alteraciones en la actividad glíal y neuronal
4.2.3 Factores psicológicos: el amputado es susceptible de alteraciones psicológicas
como rechazar la idea de pérdida de un miembro.
a) Reorganización de áreas afectivas del dolor: ínsula, giro cingulado anterior y
corteza frontal.
Existen diversos tratamientos para el miembro fantasma dentro de los cuales podemos
encontrar los fármacos (antidepresivos), estimulación de la medula espinal donde estos nervios
21
son provocados por una corriente eléctrica, esto interfiere con los impulsos que viajan hacia el
cerebro y disminuye el dolor que se siente en el miembro fantasma; estimulación magnética
trascraneal, que es un procedimiento experimental que involucra un fuerte impulso magnético a
través del cuero cabelludo hacia dentro del cerebro.
Otros tratamientos para este síndrome son la terapia de vibración, la acupuntura, la
hipnosis y el biofeedback, aunque a menudo son de poco ayuda para los pacientes.
Según el psicólogo Luis Villalobos de la Universidad de Costa Rica (2014), en la
actualidad se vienen realizando tratamientos con biorretroalimentación EMG (Electromiografía),
encontrando de esta forma un patrón definido para la reducción del dolor fantasma.
22
5. CAPITULO II: CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DEL MIEMBRO
FANTASMA
Desde la Neuropsicología el Síndrome del miembro fantasma se encuentra ante dos
términos relacionados pero que designan fenómenos diferentes la sensación del miembro
fantasma, el dolor fantasma y dolor del muñón. Bermúdez & Carballal (2013) lo exponen así:
“La sensación fantasma, hace referencia a las sensaciones percibidas sobre el miembro
amputado, sin existir en estas sensaciones percepción de dolor. Dentro de estas sensaciones se
pueden encontrar sensaciones de cambios de longitud y de posición del miembro; por otro lado,
el concepto de dolor fantasma hace referencia a las sensaciones de dolor percibidas en el
miembro amputado, entre las distintas sensaciones asociadas al dolor se suelen encontrar las de
quemazón, picor u opresión. Finalmente se debe distinguir los conceptos de miembro y dolor
fantasma de otro relacionado y con el que con frecuencia se produce confusión como es el dolor
del muñón el cual se produce por afectaciones estructurales o problemas de desaferentización en
el muñón”. p.52
De acuerdo con lo anterior se procede a describir cada una de las clasificaciones
encontradas para el Síndrome del miembro fantasma.
5.1 SENSACIÓN FANTASMA
Según Martínez & Cols (2015), el miembro fantasma es la percepción persistente de una
parte del cuerpo después de que ha sido removida por amputación o trauma. Las sensaciones
23
fantasmas pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero se presentan con mayor frecuencia
en las extremidades.
Los pacientes con esta condición experimentan sensaciones sobre el miembro del
cuerpo que han perdido, es decir, una ilusión desadaptativa del cerebro; sensaciones como si
aún el miembro amputado existiera o se encontrara unido a su cuerpo. Esto se presenta
porque el cerebro continúa recibiendo mensajes de los nervios que originalmente llevaban los
impulsos desde el miembro perdido (Vidaña L, Martínez M, 2013).
La mayoría de las personas que han sufrido algún tipo de amputación, aunque no hayan
sentido dolor; si han experimentado sensaciones fantasmas en su momento, como picazón,
placer, sensación de algún artículo de ropa o joyería y sensaciones de movimiento, además de la
propiedad más sobresaliente del miembro fantasma el hormigueo (Vaquerizo 2000).
Bermudez et al (2013) dice que “la sensación del miembro fantasma (phantom limb) hace
referencia a las sensaciones percibidas sobre un miembro amputado, sin existir en estas
sensaciones percepción de dolor. Podemos encontrar sensaciones de cambio de longitud, de
posición del miembro. Entre estas sensaciones se describe el curioso fenómeno del
“telescopaje”, que consiste en que la persona sienta que la parte distal del miembro fantasma se
aproxima al muñón de forma gradual. Otras experiencias que llaman la atención, son aquella que
se refieren a percepciones de objetos que la persona portaba previamente a la realización de la
amputación, (“ es como si llevara un reloj en mi muñeca, un anillo sobre mi dedo”) a este
respecto, encontramos en el foro de la Asociación Nacional de Amputados de España, el caso de
24
una mujer que tras siete años de haber sufrido una amputación de un brazo, refería continuar
percibiendo estas sensaciones y haberse “acostumbrado a ellas”. Sentía que se movía el brazo,
las uñas e incluso que el reloj se apretaba en la muñeca”. p.52
Melzak citado por Bermudez et al, (2013) propone el concepto de neuromatriz, definido
como una red de neuronas que incluyen al tálamo, corteza somatosensorial y sistema límbico,
una red que se conforma de acuerdo a las experiencias vividas y es la encargada de aportarnos
información de que nuestro cuerpo está intacto. Melzak expone que es esta misma red la que
participaría de la sensación del miembro fantasma. p.53
La experiencia del miembro fantasma involucra la sensación subjetiva del paciente. Los
procesos involucrados en la sensación del miembro fantasma son: actividad tanto sensitiva como
motora, el movimiento voluntario, el movimiento imaginario, la propiocepción, la imagen
corporal, la experiencia consciente y la sensación táctil incluyendo la temperatura, presión, tacto
fino y dolor (Treviño, MG., Salazar, S., Escamilla, C., Daniel, S., Martinez, H. & Rivera G.,
2012).
5.2 DOLOR FANTASMA
El dolor de miembro fantasma (DMF) hace referencia a la percepción de dolor en un
miembro que ha sido amputado y se clasifica como un dolor de origen neuropático. El cirujano
francés, Ambroise Paré, en el año 1552 fue el primero en observar que los pacientes se quejaban
de dolor después de padecer la falta de una extremidad, postulo que el sistema central y el
sistema periférico, participan en la generación de dicha sensación. Silas Weir Mitchell en 1872
25
acuñó el término «dolor de miembro fantasma». La incidencia varía desde el 2 y el 80%,
independientemente de la etiología. Tales diferencias en la incidencia reportada por diversos
estudios son debidas a la falta de una definición unificada para el DMF que en muchos casos los
pacientes no reportan el dolor por temor a ser estigmatizados como enfermos mentales. La
incidencia del dolor fantasma parece ser independiente del género, del nivel de la amputación y
de la edad en adultos. A pesar de lo anterior, el dolor fantasma continúa siendo menos frecuente
en niños y jóvenes y prácticamente no existe en sujetos nacidos sin una extremidad (Malavera,
M., Carrillo, S., Gomezese, O., García, R. & Silva, F., 2014).
De acuerdo a la Revista Colombiana de anestesiología Malavera, M., et al (2014) este
síndrome se puede presentar en un corto plazo con presencia de calambres dolorosos o puede
persistir con la percepción intensa de la extremidad pérdida. Se caracteriza por ser más intenso
en las porciones distales, tipo punzante, palpitante, ardor o con calambres. El inicio puede ser
inmediato o muchos años después de la amputación. Estudios prospectivos han reportado que en
el 50% de los sujetos puede ocurrir en las primeras 24h luego de una amputación y en el 60-70%
hasta un año después. Aunque es más común después de la amputación de una extremidad, puede
ocurrir posterior a la remoción quirúrgica de cualquier parte del cuerpo, como los ojos, los senos
y la cara, entre otros.
Se considera que la causa del dolor fantasma es un proceso de interpretación del cerebro y
de la médula ósea; a demás son considerados dolores neuropáticos y, como tales, son difíciles de
tratar. El dolor en los pacientes amputados suele aparecer de forma inmediata después de la
intervención quirúrgica o unas semanas, meses e incluso años después; se puede presentar como
26
ataques de dolor repetido y no continuo. Según algunos pacientes el tipo de dolor que
experimentan no es comparable a ninguna percepción del dolor conocida. Normalmente consiste
en un dolor intenso, de carácter cortante, punzante, ardiente o espástico (Uwe Kern, MD, Bernd
Altkemper y Matthias Kohl, Center of Pain Management and Palliative Care (GB), Wiesbaden;
Medi Ltd. (B.A.), Bayreuth; y Statistics & Mathematics Service (StaMatS) (M.K.), Bayreuth
2006).
5.2.1 Tratamientos
Existen varios tratamientos que buscan ayudar a los pacientes con DMF, pero una minoría
experimenta alivio por tiempo prolongado. El tratamiento puede ser farmacológico o no
farmacológico; En el artículo Fisiopatología y tratamiento del dolor de miembro fantasma
(2013), son definidos de la siguiente manera:
Tratamiento no farmacológico
Este tipo de tratamientos aplica la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET),
la terapia electroconvulsiva (TEC), la terapia del espejo, la acupuntura, la estimulación cerebral
profunda y de la médula espinal, entre otras.
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
La técnica consiste en un generador portátil de corrientes eléctricas que atraviesan
la superficie intacta de la piel y activan fibras nerviosas. Su acción depende del tipo de
fibras estimuladas, ya que si estimula fibrasAβ de diámetro grande produce analgesia
segmentaria (convencional), y si estimula fibrasAδ de diámetro pequeño produce
27
analgesia extra segmentaria. Se ha logrado evidenciar que no existe ningún estudio
clínico aleatorizado que examine la efectividad de esta terapia en el dolor fantasma.
Terapia electroconvulsiva
Es un tratamiento diseñado para aliviar la depresión aguda, el trastorno bipolar y
otras enfermedades mentales, consiste en enviar impulsos eléctricos al cerebro. Causando
una convulsión breve en el cerebro que dura entre 30 segundos y 2 minutos. A los
pacientes que se les aplica esta terapia se les suministra anestesia y otros fármacos.
Terapia del espejo
El tratamiento del dolor de miembro fantasma mediante la Técnica del Espejo
propuesto por Ramachandran consiste en colocar un espejo en paralelo al miembro
contrario al amputado. Al reflejarse en él, lo izquierdo se vuelve derecho y viceversa. Los
miembros quedan entonces reflejados en una postura especular, simétrica e invertida. Es
decir la persona ve reflejada en el espejo la imagen especular de sí misma, en donde su
pierna derecha es la izquierda y viceversa. Según Ramachandran citado en el articulo
“Tratamiento neuropsicológico del miembro fantasma”, para que sea realmente efectiva,
esta técnica requiere ejercicios de repetición diaria de cinco a diez minutos de duración
como mínimo, por espacio de no menos de tres semanas. De esta manera, lo que
estaríamos produciendo es un fenómeno de sobreaprendizaje mediante el cual la
información, antigua y dolorosa, sería borrada gradualmente de la memoria del cerebro
28
por la nueva información visual, que indica que el miembro está sano. En términos
actuales hablaríamos de una realidad virtual que ofrece una señal de retroalimentación
visual externa, que extingue la huella de memoria anterior. Esto pone de manifiesto el
sorprendente grado de plasticidad del cerebro adulto, y la poderosa interacción de la vía
visual sobre la vía sensitivo-motora (Esquerdo J., Maruenda Fernández. R., Robles
Sánchez JI. 2013).
Estimulación magnética transcraneal repetitiva
Existe evidencia de que una única sesión de estimulación magnética transcraneal
repetitiva (EMTr) puede mejorar transitoriamente el dolor en pacientes con dolor
neuropático crónico. La mayoría de los estudios hasta la fecha han aplicado estimulación
sobre el hemisferio ipsilateral al dolor.
Es una forma no invasiva de estimulación de la corteza cerebral, permite la
estimulación incruenta del tejido nervioso (corteza cerebral, medula espinal, vías motoras
centrales y nervios periféricos), sin dolor, y permite interferir de forma controlada la
actividad normal del cerebro humano.
Acupuntura
Bradbrook citado en el artículo de revisión de la revista colombiana de
anestesiología (2013) reportó 3 casos de pacientes con DMF agudo y crónico que
29
recibieron acupuntura sobre la extremidad contralateral con el fin de estimular entradas
(inputs) aferentes normales al sistema nervioso y producir analgesia. Los cambios en la
intensidad del dolor fueron medidos con la EAV, mostrando disminución del dolor en 2 de
los 3 casos después de finalizado el tratamiento. Sin embargo, hasta el momento solo
existen reportes de casos que describen el efecto de la acupuntura y no hay estudios con
un diseño metodológico que permita generar conclusiones.
Tratamientos farmacológicos
Dentro de estos tratamientos podemos encontrar; los antidepresivos, anticonvulsivos,
placebos, vasodilatadores, tranquilizantes mayores y menores, barbitúricos, clonidia, esteroides,
beta bloqueadores y otros. Los fármacos deben complementarse con otros tratamientos como; la
acupuntura, masajes, radioterapia, ultrasonido, TENS, imanoterapia, laser-terapia, técnicas
psicológicas y otras.
5.3 DOLOR DEL MUÑÓN
Según Olarra & Longarela (2007), “El Dolor de Muñón (DM) o Dolor de la Extremidad
Residual: Dolor que aparece en la parte todavía existente de la extremidad amputada. Similar al
DMF, puede deberse a la fijación inadecuada de la prótesis (causa más frecuente), traumatismos
sobre el muñón, aparición de neuromas e insuficiencias vasculares”. p. 429.
Es decir; después de una amputación se pueden presentar una diversidad de síntomas y
uno de ellos puede ser el dolor del muñón, consiste en un engrosamiento de las terminaciones
30
nerviosas que se forma en la cicatriz de la amputación de una extremidad y es doloroso a la
presión. Esta dolencia se presenta porque los neuromas envían intensas señales de dolor incluso
con ligeros rozamientos y en ocasiones es confundida por los pacientes con el dolor del miembro
fantasma. Si al realizar una cirugía de amputación el paciente presenta dolor y se suministran
medidas locales para aliviar el dolor y este persiste se debe pensar en una corrección quirúrgica
del muñón. Al presentarse esta afección los pacientes manifiestan no soportar la prótesis ya que
esta puede generar mucho dolor.
31
6. CAPITULO III: APROXIMACIONES NEUROPSICOLÓGICAS DEL MIEMBRO
FANTASMA
Desde la aparición de la teoría del miembro fantasma se han desarrollado diversas conjeturas
que intentan llegar a la comprensión de este fenómeno, se desconocen los mecanismos
específicos que producen esta afección; sin embargo existen diversas teorías para explicarlo,
como el sistema nervioso, el cual se divide en periférico y central, así como explicaciones de
orden psicológico que permiten analizar este fenómeno mas allá del componente orgánico.
6.1 PERIFERICO
El sistema nervioso periférico (SNP) está formado por dos tipos de nervios, voluntarios e
involuntarios. El SNP voluntario se compone de nervios que inervan musculatura estriada,
formando parte de estos los pares craneales (PC) y los nervios raquídeos (NR). El SNP
involuntario o autónomo a su vez puede ser ortosimpático o parasimpático. El sistema
parasimpático está destinado a inervar musculatura lisa de vísceras, tienen su origen en los
núcleos del tronco del encéfalo. El sistema ortosimpático inerva la musculatura lisa de los vasos
sanguíneos (García Clemente E., 2015).
Según los autores del artículo “dolor de miembro fantasma: fisiopatología y tratamiento”
se puede decir que el dolor fantasma se presenta con mayor frecuencia en los pacientes que
presentan dolor prolongado. Durante la amputación los nervios periféricos son lesionados, esto
se da por la interrupción de los impulsos aferentes a la medula espinal seguida de un proceso de
pérdida de las aferencias, es decir; se trata de la eliminación o interrupción de los impulsos
nerviosos sensitivos al destruirse o lesionarse las fibras nerviosas (Villaseñor et al, 2014)
32
De acuerdo con Gomezese OF et al (2013) posterior a la sección de un nervio se presenta
degeneración retrógrada y acortamiento de las neuronas aferentes y, como consecuencia de la
lesión, edema y regeneración de los axones, fenómeno conocido en inglés como sprouting,
produciendo la formación de neuromas, es decir, llevando a la formación de terminaciones
ampliadas y desorganizadas de fibras tipo A y C, cuya descarga es ectópica y se aumenta durante
el estímulo mecánico y químico. Las fibras tipo C se caracterizan por mostrar una descarga
ectópica con un patrón irregular y lento, relacionándose con una regulación al alza o expresión
de nuevos canales de sodio y disminución de canales de potasio, así como una alteración de las
moléculas de transducción de señales mecano-sensibles. Un ejemplo de lo anterior es la anestesia
local del muñón, la cual no elimina el dolor en todos los casos, mientras que la inyección de
galamina —una sustancia que aumenta la conductibilidad de sodio— genera dolor fantasma. La
conexión no funcional entre axones también puede contribuir a la actividad espontánea anormal.
Sin embargo, el DMF está presente en algunos pacientes inmediatamente después de la
amputación y antes de la formación de un neuroma, lo cual significa que este último mecanismo
no explica completamente la fisiopatología del DMF.
A demás Gomezese et al (2013) nombra en su artículo que un sitio adicional de descarga
ectópica es el ganglio de la raíz dorsal (GRD), el cual se une a la actividad ectópica proveniente
del neuroma del muñón y la amplifica o produce una excitación cruzada, llevando a la
despolarización de neuronas vecinas. Se ha observado que durante la aplicación de agentes
bloqueadores beta-adrenérgicos o durante el bloqueo quirúrgico de la actividad simpática se
produce reducción del dolor, mientras que la inyección de epinefrina lo aumenta. Varios factores
33
externos, como la temperatura, la oxigenación y la inflamación local sobre los neuromas y el
GRD, también tienen un papel crucial en la fisiopatología de esta entidad.
6.2 CENTRAL
Según Paulsen & Waschke (2012) citados por García (2015) El sistema nerviosos central
(SNC) está conformado por dos estructuras, el encéfalo y la médula espinal; las cuales se
encuentran rodeadas de tres capas membranosas denominadas meninges, entre las que se localiza
el líquido cefalorraquídeo. El SNC controla todas las funciones del organismo, entre las que se
encuentra registrar la existencia y percepción de cada una de las partes de nuestro cuerpo. Estas
sensaciones se dan a través de sistemas sensoriales múltiples y complejos que transmiten y
procesan la información en el SN y que constituyen, finalmente, la representación de uno mismo.
Cuando por algún accidente o proceso patológico se separa alguna de las porciones corporales de
un sujeto, que funcionalmente se concibe como indivisible, se producen trastornos de
identificación neural con el concepto de uno mismo.
Dentro de los factores centrales se considera la teoría del control de “la compuerta” de
Melzak y Wall (1965) que nombran Gomezese et al (2013):
“Donde se supone que después de la destrucción de los axones sensoriales por la
amputación, las neuronas de rango dinámico amplio se liberan del control inhibido ocasionando
descargas espontaneas a cualquier nivel del sistema nerviosos central”. p.42
34
Es decir, que los estímulos que no son dolorosos cierran las “puertas” al estimulo doloroso,
evitando que la sensación dolorosa viaje hasta el sistema nervioso central por lo que la
estimulación positiva es capaz de eliminar el dolor.
6.3 MEMORIA NOCIOCEPTIVA
El concepto de memoria Nocioceptiva como clave en el dolor fantasma según Bermúdez
(2013):
“se apoya en mecanismos tanto centrales, como periféricos, considerando que sería la
estimulación Nocioceptiva previa a la amputación la responsable de originar cambios en
regiones somatosensoriales que producirían esta memoria de dolor. No precisa de procesos
periféricos para ser estimulada” p. 53
Esquerdo (2013) expone que la función de la memoria Nocioceptiva se da cuando la
información sensitiva de cada región anatómica es trasmitida a un área concreta de la corteza
somatosensorial. La activación repetida de cada área acaba generando una memoria
somatosensorial, según el esquema propuesto por Penfield. p. 197
Figura 1: Homúnculo de Penfield.
35
Este esquema que se muestra en la figura anterior, es descrito por Penfield el cual se
denomina homúnculo es básicamente un mapa de la corteza cerebral donde se muestra que cada
órgano y sentido del cuerpo posee su lugar en el cerebro, de modo que si el cerebro recibe un
estimulo en cierta parte de su corteza, se activará la parte del cuerpo a la cual pertenezca esta
parte del cerebro, en el esquema se muestran las partes del cuerpo que tienen un gran tamaño del
que se tiene regularmente en el cuerpo humano. Esto se debe a que en la corteza cerebral el
espacio correspondiente a cada órgano está definido por la sensibilidad del tejido y no por su
tamaño (Villa 2014).
Un ejemplo que podría dar cuenta de la memoria de dolor Nocioceptiva y su relación con
el homúnculo, seria que al observar un paciente con dolor crónico resulta que la creciente de
dolor está relacionado con el aumento de la zona que representa la corteza somatosensorial
primaria.
6.4 CONCEPTO DE NEUROMATRIZ
Figura 2: Neuromatriz de Melzak
36
Melzack citado por Vaquerizo (2000), propone un origen central (supraespinal) para la
explicación del dolor que consiste en una neuromatriz o una red talámica innata general como se
observa en la figura 2, que es, subsecuentemente, modificada por las experiencias de la vida. La
neuromatriz comunica un modelo o neuroseñal (neurosignature) en todas las entradas sensoriales
o experiencias del cuerpo creando un único motivo neural.
Melzack (2000) relata que el cerebro contiene una neuromatriz o red de neuronas que,
sumando respuestas de estimulación sensorial, genera continuamente modelos característicos de
impulsos, indicando que el cuerpo está intacto e inequívocamente es de uno mismo. A estos
modelos les llamó “neurosignature”. Cuenta que estas sensaciones, de dolor fantasma, son reales
porque están producidas por el propio cerebro que opera cuando el cuerpo está intacto”.
En este sentido, puesto que el miembro fantasma se siente con tanto realismo, es
razonable concluir que el cuerpo que sentimos normalmente está atendido por los mismos
procesos neurales en el cerebro. Dichos procesos cerebrales suelen activarse y modularse por
impulsos que reciben del cuerpo, pero también pueden actuar en ausencia de los mismos.
Melzack citado por Vaquerizo (2000), “El cerebro crea la naturaleza de las experiencias.
Estas experiencias o entradas del cuerpo establecen una matriz neural, que es única, en cada
individuo. Melzack construye un único concepto, creado por las experiencias del cuerpo y la
neuromatriz innata, que existe como una integración neural en el tálamo produciendo una
imagen en tres dimensiones del cuerpo. La estructura anatómica del cuerpo en la neuromatriz de
Melzack incluye asas neuronales entre el tálamo, la corteza y el sistema límbico”.
37
De acuerdo con lo anterior el cuerpo se percibe como una unidad y se identifica como
“propio”, diferente del de otras personas y del mundo que nos rodea. La experiencia de una
unidad de sentimientos tan diversos, entre ellos la conciencia corporal como punto de orientación
en el entorno que nos rodea, se debe a procesos neurales centrales y no puede derivarse del
sistema nervioso periférico ni de la médula espinal.
Melzack citado por Vaquerizo (2000), apoya en cuatro premisas la credibilidad a su
teoría de la neuromatriz:
a) parte del hecho de que el miembro fantasma se siente como real, y por esto piensa
que, esta sensación, se basa en procesos neuronales cerebrales idénticos a los que ayudan
a sentir el cuerpo normalmente. Estos procesos cerebrales son en condiciones normales
activados y modulados por entradas (i n p u t) desde el cuerpo, pero también pueden
actuar en ausencia de entradas.
b) de esta forma todas las sensaciones que nosotros sentimos normalmente pueden
ser percibidas en ausencia de entradas desde el cuerpo. Por esto concluye, que el origen
de los modelos que subyacen estas cualidades de experiencias se encuentran en las redes
neurales del cerebro.
c) el cuerpo es percibido como una unidad y es identificado como “uno mismo”. La
experiencia de una unidad de diversos sentimientos es producida por procesos neuronales
centrales y no pueden ser derivados desde el sistema nervioso periférico o de la médula
espinal.
38
d) los procesamientos cerebrales que subyacen, están incorporados por la especificidad
genética, aunque estos sustratos incorporados pueden, por supuesto, ser modificados por
la experiencia.
6.5 TEORÍA REORGANIZACIÓN CEREBRAL
De la Puerta (2014), enuncia la existencia de un mapa corporal mental que subyace y
trasforma la experiencia con nuestro cuerpo, donde el sistema nervioso posee la capacidad de
reorganización cortical por estimulación sensitiva, sensorial, endocrina y motora. El sistema
nervioso cuenta con una plasticidad funcional y estructural que se evidencia en el momento en
que sufre una lesión drástica y en los cambios a lo largo de la vida; al aprender una habilidad o
recuperarse de una lesión tiene lugar cambios plásticos a nivel central, es decir, que posee una
neuroplasticidad o capacidad de una reorganización según la necesidad. Esta neuroplasticidad
con la que cuenta el cerebro, ha sido estudiada en los animales, ya que no se cuenta con un fácil
acceso al cerebro humano, lo que conlleva a una difícil búsqueda de información, pues los
modelos animales no proporcionan información acerca de las funciones mentales superiores
como el lenguaje o la música.
A demás la neuroplasticidad se presenta en una variedad de niveles (estructuras
moleculares, cambios en la expresión genética y comportamiento). Años de investigación
demuestran que se producen cambios importantes en las áreas más bajas del procesamiento
neocortical y que estos cambios pueden alterar profundamente el patrón de activación neuronal
en respuesta a la experiencia. El mejor método conocido para facilitar la plasticidad neuronal es
39
la rehabilitación, y es por esto que se deben desarrollar terapias que dirijan su objetivo principal
a modificar la alteración de los mapas corticales que se representan en los pacientes amputados.
En la actualidad estas terapias son una posibilidad y de fácil acceso para los pacientes,
gracias a los avances científicos con los que se confirma el uso de nuevas herramientas como la
estimulación magnética de alta y baja intensidad o las corrientes directas, la imaginería motora
graduada a través de las neuronas espejo en pacientes con MF, entre otros avances científicos con
los que se permite demostrar que el sistema nervioso adulto puede experimentar reorganización
de la corteza somatosensorial, que hasta el momento había sido considerado algo imposible
fisiológicamente (De la puerta, 2014).
Por otro lado Bayona et al (2011) habla de tres conceptos distintos pero con un mismo fin,
la neuroplasticidad, neuromodulación y neurorrehabilitación. Según su artículo la
neuroplasticidad consiste en un sistema nervioso cerrado y dinámico, que asimila, reorganiza y
modifica los mecanismos biológicos, bioquímicos y fisiológicos que posee y esta
neuroplasticidad implica cambios en el tejido neural que incluye regeneración axonal,
colateralización, neurogénesis, sinaptogénesis y reorganización funcional, entre otros
mecanismos. Al nombrar la neuromodulación se refiere a la capacidad de las neuronas de alterar
las propiedades eléctricas en respuesta a los cambios bioquímicos, resultado de la estimulación
hormonal o sináptica y está se caracterizado por la aplicación de electroterapia, aunque de
manera reciente se han incluido otros elementos, como la estimulación magnética a altas y bajas
intensidades, la estimulación somatosensorial y sensoperceptual, la neuronavegacion
electromagnética e, inclusive, la acupuntura. Existen también avances en la neuromodulación
40
medular, principalmente en dolor crónico. Esta última genera cambios a largo plazo en la
actividad metabólica neuronal y su respuesta a diversos estímulos eléctricos, magnéticos o
químicos, empleados en la neurorrehabilitación clínica. Dicha neurorrehabilitación es una
intervención necesaria en los pacientes que han padecido una alteración neural, cuyo fundamento
es la recuperación funcional del paciente. Por lo anterior es importante que los especialistas se
centren no solo en el diagnóstico y en un buen tratamiento médico o quirúrgico, sino en orientar
al paciente en la neurorrehabilitación y así lograr una adecuada calidad de vida, tanto para el
paciente como para su familia. En la siguiente figura se representa lo dicho anteriormente:
Figura 3: Representación esquemática de la interrelación existente entre la neuroplasticidad y la
neuromodulación, que son el fundamento para la ejecución de una adecuada
neurorrehabilitación.
41
6.6 CONCEPTO DE NEUROPLASTICIDAD
El concepto de neuroplasticidad ha venido tomando fuerza asociado a la salud, el
aprendizaje y conducta en el individuo sano. Esta capacidad del sistema nervioso involucra
asimilación, reorganización y modificación de nuestros mecanismos biológicos, bioquímicos y
fisiológicos. Gracias a los avances científicos de los últimos años, se puede decir que el concepto
de plasticidad neuronal se tiene como premisa base para decir que el cerebro cuenta con la
capacidad de presentar cambios externos y dinámicos, ya que las investigaciones sobre miembro
fantasma ponen al descubierto la existencia de un mapa corporal mental que subyace y modifica
la experiencia con nuestro cuerpo, cuyo sistema nervioso posee la capacidad de reorganización
cortical por estimulación sensitiva, sensorial, endocrina y motora. La relación entre miembro
fantasma y neuroplasticidad es compleja, difícil de investigar a pesar de los avances científicos
obtenidos y, a la vez, es dinámica, ya que esta capacidad responde a las necesidades de salud en
el ser humano en las diferentes etapas de su vida (De la puerta Huertas R, 2014).
42
7. CAPITULO IV: TRATAMIENTOS
7.1 IMAGINERÍA MOTORA
Morales & Mejía (2012) Exponen que La Imaginería Motora Graduada (IMG), es un
tratamiento relativamente nuevo para la neurociencia, el cual pretende generar una reeducación
de la función cortical, como estrategia para disminuir el dolor crónico. Este es un programa
integral diseñado para activar de forma secuencial las redes corticales motoras y mejorar la
organización cortical en 3 etapas: a) restauración de la lateralidad, b) imaginería motora, y c) la
terapia espejo.
Recientes investigaciones sobre los cambios corticales en pacientes con dolor crónico han
llevado a una reevaluación de las patologías que se presentan con dolor crónico y sus
tratamientos. Este es el caso del síndrome de miembro fantasma con dolor (SMFD), el cual se
centraba en los estímulos nociceptivos periféricos, y ahora se replantean como una disfunción a
nivel central.
Con esta técnica se intenta normalizar la secuencia de procesamientos centrales para
remediar el dolor crónico amparado en la neurociencia y en dos regalos de esta, como son las
neuronas espejos y la neuromatriz.
En el artículo de Imaginería motora graduada de Morales & Mejía (2012) se aplicó la
técnica de IMG a 51 pacientes con SMFD, teniendo cada una de las 3 fases del tratamiento una
duración de 2 semanas. Este estudio concluyó que el tratamiento con IMG reduce el dolor y la
43
discapacidad en estos pacientes, pero los mecanismos de los efectos no están claros.
Se concluyó que existe evidencia de que la Imaginería Motora Graduada reduce el
Síndrome de Miembro Fantasma con Dolor. La cual es una técnica prometedora para pacientes
con dolor crónico, aun que es necesario investigar más al respecto para establecer si existe una
función real de cada una de las fases de la IMG en el tratamiento del SMFD (Morales & Mejía,
2012)
7.2 CAJA ESPEJO
Ramachandran citado por García (s.f.), piensa que la base de este fenómeno se encuentra en la
parálisis aprendida, pues el miembro fantasma también carece de movilidad y el cerebro se
queda fijado en la idea de un brazo sin movimiento. Para ello, el neurólogo inventó la caja
espejo.
Triviño et. al (2012) expresa que en la mayoría de los artículos se encuentra que el
tratamiento más frecuente para tratar a los pacientes con DMF, es la caja espejo, es una caja
sencilla de cartón que se divide a la mitad por un espejo, el paciente ingresa su miembro intacto
y el otro amputado con el objetivo de engañar al cerebro que observa el miembro que realiza
movimientos simétricos y de esta manera provee retroalimentación visual necesaria para forzar al
miembro fantasma a obedecer los comandos motores del paciente.
En otras palabras se encuentra que Esquerdo et al (2013) exponen que existen varias
técnicas psicológicas que han sido descritas como útiles en el tratamiento de pacientes
44
amputados con DMF que no presentaban alteraciones psiquiátricas relevantes. Entre estas téc-
nicas tenemos el biofeedback y la hipnosis. Cuando predominan los factores periféricos el
biofeedback parece ser una alternativa eficaz. El tratamiento neuropsicológico seguido con la
paciente, es el tratamiento del dolor de miembro fantasma mediante la Técnica del Espejo
propuesto por Ramachandran (Figura 4). Este procedimiento consiste en colocar un espejo en
paralelo al miembro contrario al amputado. Al reflejarse en él, lo izquierdo se vuelve derecho y
viceversa. Los miembros quedan entonces reflejados en una postura especular, simétrica e
invertida. Es decir la persona ve reflejada en el espejo la imagen especular de sí misma, en donde
su pierna derecha es la izquierda y viceversa. Según Ramachandran citado en el artículo de
Esquerdo (2013), para que sea realmente efectiva, esta técnica requiere ejercicios de repetición
diaria de cinco a diez minutos de duración como mínimo, por espacio de no menos de tres
semanas. En términos actuales hablaríamos de una realidad virtual que ofrece una señal de
retroalimentación visual externa, que extingue la huella de memoria anterior. Esto pone de
manifiesto el sorprendente grado de plasticidad del cerebro adulto, y la poderosa interacción de
la vía visual sobre la vía sensitivo-motora. Lo anterior se representa con la siguiente imagen:
Figura 4: Posicionamiento para el tratamiento del dolor de miembro fantasma mediante la
Técnica del Espejo.
45
En el artículo de Esquerdo et al (2013) nombra que tras la evaluación de un paciente al que se
le aplica el tratamiento de la caja espejo con 30 sesiones como la descrita anteriormente, de 20-
30 minutos en el gimnasio. Se realizan 4 sesiones más de seguimiento, hasta que la paciente es
dada de alta por el Servicio de Rehabilitación; por medio de este caso el autor logra concluir con
respecto a la caja espejo que esta técnica no es efectiva en todos los pacientes, por lo que aún
quedan muchos ajustes por explicar. En el anterior caso se evidencia como el dolor del MF se
logra reducir tras 4 meses y 30 sesiones de tratamiento.
46
8. CAPITULO V: FACTORES PSICOSOCIALES
El miembro fantasma debe ser entendido desde una perspectiva bio-psico-social , debido
a que este síndrome tiene implicaciones en estos tres ámbitos, en el estudio realizado por Tonan
da Luz SC, Souza JB, Andrade MC, Honorio GJS, Ávila AVO, Berral FJ (2011), propusieron
determinar el miembro fantasma a través de abordaje biopsicosocial, utilizando como muestra 52
personas amputadas incluyendo pacientes con cualquier dolor y etiología, de ambos sexos, con o
sin dolor fantasma; se encontró que los principales factores que desencadenaban o aliviaban el
dolor fueron el estrés emocional, físico y el cambio de temperatura, con esto se logra entender
que este síndrome va mas allá del componente físico, debido a que el dolor persiste también por
la activación de la corteza cerebral, afectando así componentes emocionales y del
comportamiento, estos son los elementos que permiten la manifestación de este estimulo
doloroso, limitando y afectando la calidad de vida de los pacientes que sufren (SMF).
8.1 RELACIÓN DE FACTORES SOCIOCULTURALES Y PSICOSOCIALES
8.1.1 Psicología
Actualmente el ser humano le atribuye gran importancia al aspecto físico de su cuerpo, los
estándares estéticos, sociales y psicológicos establecen la necesidad de que el cuerpo de las
personas manifieste que se encuentra en las mejores condiciones para el agrado de la sociedad.
La perdida de una parte del cuerpo implica la alteración funcional dentro de su contexto.
47
Para Barrera (2013), las amputaciones pueden ocurrir en tres formas básicas,
amputaciones en el nacimiento o congénitas, amputaciones accidentales o traumáticas, que
ocurren regularmente en accidentes de tránsito y accidentes laborales y amputaciones por
enfermedad. Cada una de ellas trae consecuencias psicológicas diferentes. Las amputaciones de
nacimiento implican alteraciones para la adaptación en el desarrollo psicológico cognitivo y
social, se podría decir que las consecuencias psicológicas en primera estancia estarían orientadas
hacia el núcleo familiar de la persona afectada. A lo largo de su vida las repercusiones
psicológicas empiezan a presentarse en consecuencia de su aprendizaje corporal y del apoyo que
obtiene (negativo o positivo) de quien lo rodea. Las personas que nacen con una limitación
congénita suelen adaptarse más fácil a su entorno que las personas que sufren de una
amputación súbita. Por otro lado se tiene que las amputaciones por enfermedad se presentan en
gran parte en adultos mayores donde se encuentran con más frecuencia enfermedades crónicas o
degenerativas, como; la diabetes y el cáncer donde la amputación es un hecho claro ante los ojos
del paciente por lo cual lo prepara para la situación que debe enfrentar y la intervención se
hace necesaria para evitar complicaciones en la salud del paciente.
En el caso de las amputaciones traumáticas, las cuales suelen suceder en accidentes, en un
atentado violento, en guerras. En estos casos las consecuencias psicológicas tienen mayores
complicaciones dependiendo de las características de cada persona, de su edad, su sexo, su
estado de desarrollo, su actividad laboral o profesional.
8.1.2 La crisis existencial en el amputado
48
Cuando se sufre una amputación, la apariencia física cambia a los ojos de uno mismo y
para los demás. Como los valores asociados con la apariencia son importantes cuando algún
miembro de nuestra sociedad no cumple con estos modelos, sufre una pérdida de aceptación y
por ello se crean problemas interpersonales.
Muchos estudios han indicado de acuerdo a Vaquerizo (2000) que entre el 20 al 40% de
los amputados presentan síntomas depresivos. No obstante, el dolor crónico cambia la
personalidad de la gente y la conciencia de otros problemas corporales. Entre los factores
psicológicos que agravan el dolor se encuentra el estrés y la ansiedad, es decir; que en los
pacientes se pueden presentar pensamientos negativos (caridad, vergüenza, castigo, culpabilidad
y humillación) donde se siente inútil ante la sociedad, en este sentido encontramos pensamientos
suicidas como lo menciona Zamorano (2012) quien dice que estas personas experimentan
además de la crisis existencial alteraciones somáticas que conllevan al amputado a querer
terminar con su vida.
8.1.3 Mecanismos de defensa involucrados en el paciente amputado
El comportamiento que adquiere el paciente después de una amputación depende de sus
vivencias por lo tanto en muchos casos, entran en juego los mecanismos de defensa inconsciente
como la proyección, desplazamiento, racionalización, regresión somatizada y negación. En este
sentido encontramos que estos mecanismos se definen de la siguiente manera Barrera (2013):
La proyección en el conflicto emocional que vive el paciente se debe a los sentimientos
de hostilidad o a otras actitudes, deseos o intereses, que emergen del afectado, por lo que
49
se prefiere atribuir las propias actitudes o los propios sentimientos o pensamientos hacia
otras personas. El tipo de proyección que tenga el paciente va a depender de la estructura
psíquica y de cómo lo interiorice y lo perciba.
El desplazamiento se muestra a través de fobias. Encierra un conflicto emocional muy
doloroso como son miedos y amenazas referidas a un objeto, como por ejemplo, un
paciente que es tratado de mala manera por un médico de un hospital y luego asegura al
salir de allí, todo el personal médico siempre trata mal a los enfermos, generalizando la
conducta.
La racionalización se manifiesta en explicaciones y justificaciones egoístas de la
conducta, debido a impulsos socialmente inaceptables o a una baja autoestima, por lo que,
quien utiliza esta forma de defensa, da explicaciones falsas, pero socialmente aceptables,
para justificar lo que en si es inaceptable.
La regresión somatizada: es un mecanismo que trata de calmar la ansiedad. Es cuando
el YO intenta volver a situaciones o épocas anteriores, en las cuales la gratificación le era
segura o al menos no tan amenazante; se observa muy frecuentemente en casi todos los
indispuestos por una enfermedad seria.
La negación: se trata de una negación colérica y obstinada de alguna situación o suceso,
que es evidente para otros. Esto, debido a una realidad dolorosa. Así rechazan el
50
conocimiento o la consciencia de algo que si es real. En pocas palabras, se niega como un
verdadero hecho que es doloroso para el YO.
Estos mecanismos de defensa nombrados anteriormente son principalmente inconscientes
en el individuo amputado y los emplean como defensa de las emociones o pensamientos que le
producen ansiedad, depresión o una herida a su autoestima.
8.1.4 Las etapas de duelo en el paciente amputado
El modelo de la psiquiatra suizo-estadounidense Küber-Ross (1969), en su libro la muerte y los
moribundos pp. 59 – 177 consideró que el proceso de duelo se da de la siguiente manera:
1. Negación. Donde el paciente amputado no aceptará lo sucedido con pensamientos
como “esto no me está pasando a mí”, “estoy bien no pasa nada, “sigo siendo el
mismo”, con frecuencia no querer hablar del tema.
2. Ira. Donde el paciente amputado tratará de buscar culpables sentirá rabia, podrá auto-
culparse, aparecerán los “hubiera”, “si hubiera hecho esto o aquello”, el coraje dirigido
casi siempre al personal médico a quién se le acusa de carniceros, etc., la oposición
(intento de evitar o posponer la cirugía alegando pretextos).
3. Negociación. El paciente amputado Intentará negociar (con Dios, con el médico, con la
pareja etc.) para obtener a cambio la restitución de lo perdido, aunque a veces eso sea
imposible como en el caso de la amputación de una parte del cuerpo.
51
4. Depresión. El paciente amputado Buscará estar solo evitará el contacto con los demás
con frecuencia puede presentarse alteraciones del sueño, sentimientos negativos sobre la
realidad y el futuro, desesperación e incluso ideas de muerte, sentimiento de desamparo.
Es una de las etapas más difíciles y complicadas, sin embargo su existencia indica que la
aceptación de la pérdida va siendo más probable, porque en cierta manera está
manifestando la rendición, en una lucha contra lo innegable.
5. Aceptación. El Paciente amputado afrontará cognitivamente la situación, y que puede
no alcanzarse hasta que el paciente este bien dentro del proceso de rehabilitación.
8.1.5 Consecuencias psicológicas
Generalizar las consecuencias psicológicas en los pacientes afectados es algo
contraproducente debido a que cada individuo que ha sido amputado posee unas características
únicas que influyen en su rehabilitación; estas características como ya se menciono
anteriormente están determinadas por la edad, sexo, características de la amputación, atributos
psicológicos y físicos propios de edades y situaciones concretas.
Estas consecuencias psicológicas son explicadas por Gayoso (2010), diciendo que los
aspectos principales que sufre el paciente son de índole personal el cual es un factor influyente
en la adaptación emocional después de la amputación. Es posible que no exista un proceso
psicológico genuino derivado del hecho de la amputación, pero no se puede evitar la presencia de
trastornos del estado de ánimo, una mayor presencia, en definitiva, de cuadros depresivos. Otro
52
cuadro sintomático de mayor hostilidad es la dependencia, inhibición, ansiedad o compulsividad,
que carecen de base estadística que los fundamente en datos.
Como se mencionó inicialmente y como lo explica este autor las consecuencias
psicológicas de los pacientes están ligadas en gran medida al paciente en su individualidad y
construcción psíquica estructuradas a través de las experiencias aprendidas a lo largo de su vida.
Otro aspecto importante a resaltar es la “dependencia” como exponen Oliveira & Roseira
(2007).
“es un aspecto que es motivo de preocupación en la persona amputada. Ser dependiente
es asustador, motivo de infelicidad, de inseguridad, de miedo. El no poder realizar sus
actividades cotidianas o de realizarlas con ayuda, lleva al paciente a tener sentimientos de
inferioridad, baja autoestima y preocupación”.
Esta dependencia es un factor que involucra varios aspectos de la vida de una persona
amputada debido a que se refiere al hecho de no solo la necesidad de ayuda en su hogar sino en
otros contextos como el trabajo y jornadas lúdicas o de dispersión.
Los pensamientos de desarrollo depresivo, que en menor medida pueden ser pasajeros y
frecuentes en las personas amputadas, generan una respuesta de afrontación en el sujeto. Es
decir que cada que se le atribuye más importancia a los denominados pensamientos
“recurrente”, siendo estos un modelo basado en la repetición de pensamientos depresivos,
53
dándole vueltas continuamente a los mismos aspectos negativos o dolorosos de la experiencia, en
una retroalimentación circular. Se acompaña de pregunta inútiles tipo ¿Por qué? o ¿Por qué a mí?
Es una forma de pensar que va a aumentar las atribuciones negativas, ya dolorosas de la
amputación. Aumenta el pesimismo y las interpretaciones negativas sesgadas. Facilita el acceso a
recuerdos negativos y disminuya la efectividad a la hora de solucionar problemas. Tan
importante como todo lo anterior es que a este estilo recurrente disminuye el efecto beneficioso
que supone el apoyo social como amortiguador del estrés (Barrera 2013).
Dentro del proceso de duelo existen pacientes que desarrollan un auténtico trastorno del
estado de ánimo o depresión clínica, los factores que pueden aumentar el riesgo de este
desarrollo depresivo pueden ser una pobre integración social previa a la amputación, las
relaciones sociales influyen en la medida que el individuo se sienta rechazado, fuera del grupo de
iguales, pudiendo aumentar la amputación el rango de exclusión si ya existe, previamente,
condicionamientos de introversión y aislamiento social. Carecer de confidentes, no comprender
ni previa ni inmediatamente, ni a posteriori, la necesidad de la amputación y atribuir sus causas a
terceros (fases primarias del duelo no realizadas) también favorecen un desarrollo emocional
patológico. Otro factor importante sería: la escasa actividad deportiva con anterioridad a la
amputación, la situación de re-amputación y aspectos técnicos como las amputaciones realizadas
en hospitales no especializados y el largo tiempo transcurrido entre la amputación y la
adaptación a la prótesis (Barrera, 2013).
54
8.2 MIEMBRO FANTASMA E IMAGEN CORPORAL
Es importante hablar de la relación que existe entre el síndrome del miembro fantasma y
la imagen o esquema corporal. Según Garófano & Arteaga (1997), el esquema corporal es
definido como “la intuición global o conocimiento inmediato de nuestro cuerpo, ya sea en reposo
o movimiento en función de la interacción de sus partes y de la relación con el espacio y objetos
que nos rodean” (p. 24).
Esté concepto es hace referencia a la organización perceptual construida sobre una base
fisiológica que constituye el cuerpo humano como se evidencia en la siguiente figura. De hecho,
Herrera & Guayadol (2007) plantean que de acuerdo a estudios recientes se ha demostrado que la
representación del propio cuerpo es una función psicológica innegable con su fundamento
neurobiológico correspondiente.
Figura 5: Representación de la imagen corporal en el cerebro
55
Según Lopera (1995), el cuerpo está representado en el sistema nervioso central, es decir
que cada una de las partes del cuerpo se encuentra representada a nivel cerebral (un ejemplo de
esto es el esquema del homúnculo). Dichas representaciones surgen del mismo cuerpo, por
medio de las vías somatosensoriales y propioceptivas. El esquema corporal se viene
desarrollando desde el momento de la concepción, surge a partir de la integración de los
receptores corporales.
A demás, según Lopera (1995), otros aspectos significativos como la distinción que tiene
la representación de los patrones de movimiento y la sensibilidad para la construcción del
esquema corporal, siguen algunos principios como: la representación contra - lateral, es decir,
que cada uno de los hemisferios cerebrales está encargado de recibir la información sensitiva y
controlar el lado opuesto del cuerpo; en cuanto a la representación jerárquica, se encarga de darle
cierta prioridad a cada parte corporal, por lo tanto la representación del rostro o de la mano, tiene
más cabida cerebral que la representación de las vísceras, es por esta razón que después de una
intervención donde es extraída una vísera del cuerpo (intestino, estómago, entre otras) no se
manifiesta ningún tipo de sensaciones fantasmas, ya que las representaciones en el sistema
nervioso central son muy débiles y por último la representación somato tópica asimétrica que
tiene en cuenta a la funcionalidad de cada una de las secciones del propio cuerpo.
Según Lopera (1995), existen trastornos del esquema corporal presentes tanto en el
hemisferio derecho como izquierdo, pero los trastornos del hemisferio derecho tienden a
representarse de forma unilateralmente, mientras que las lesiones del hemisferio izquierdo
tienden a generar trastornos bilaterales como por ejemplo desorientación del lado derecho-
56
izquierdo del cuerpo o agnosia digital. Sin embargo cuando existen lesiones somáticas, con
pérdida de algún miembro del cuerpo sin ningún compromiso cerebral (amputación), se generan
a su vez trastornos del esquema corporal, como puede ser el trastorno del miembro fantasma.
Después de una amputación, la corteza cerebral responsable de la sensación y
movimientos de la extremidad perdida sufre una reorganización, como se ha mencionado
anteriormente (Ramachandran 1998). Esta reorganización trae consigo extrañas sensaciones
referidas, como por ejemplo que las experiencias táctiles sobre el rostro también evoquen
percepciones táctiles en el miembro perdido debido a su cercanía en la corteza cerebral
somatosensorial.
57
9. CONCLUSIONES
Como una de las conclusiones extraídas luego de culminar el presente trabajo y a partir de
la revisión bibliográfica que comprende el periodo 2006 al 2016, la aparición de esta alteración
cuenta con una diversidad de aportes teóricos donde el mayor porcentaje se enfoca hacia los
aspectos fisiológicos, por lo cual se puede decir que existe una explicación sobre sus causas y
consecuencias, pero paradójicamente se observa que hacia la parte neuropsicológica aparece en
menores cantidades, lo que conlleva a no contar con una claridad especifica del problema ya que
no se encuentra una teoría que explique el síndrome del miembro fantasma en su totalidad, a
pesar de ser un problema de relevancia social porque afecta la calidad de vida de las personas
que la padecen.
En este trabajo fue importante resaltar la prioridad que tiene esta afección en su totalidad sin
centrarse en los mecanismos fisiológicos sino incluir los aspectos biopsicosociales del individuo.
A través del aporte que nos hacen Tonon da Luz et al, (2012) en el artículo “Valoración del
síndrome del dolor fantasma en amputados: abordaje biopsicosocial”, donde habla de la
importancia de abordar este síndrome desde las diferentes disciplinas y comprender las
interrelaciones de los componentes individuales de cada paciente.
Se logra analizar que desde la fisiopatología existen muchos modelos explicativos para el
síndrome del miembro fantasma , en las investigaciones se evidencia claramente como los
amputados con presencia del síndrome se les suministra una gran cantidad de fármacos con el fin
de disminuir dichas sensaciones, pero es evidente que los tratamientos no son determinantes para
el control del dolor fantasma, sino que esta afección va mas allá de lo meramente fisiológico, es
58
decir, que se involucran también componentes emocionales y del comportamiento.
En el ámbito social las implicaciones que conlleva a este síndrome se presentan debido a que
el dolor impide de manera determinante que el paciente realice diversas actividades que hacen
parte de su vida cotidiana, además de sus relaciones interpersonales, familiares y sus proyectos
futuros que involucran diferentes estancias físicas, biológicas y psicológicas.
En cuanto a las aproximaciones teóricas algunos enfoques plantean que tanto el sistema
nervioso central como el periférico tienen implicaciones en el síndrome del miembro fantasma,
puesto que existe un complemento entre ellos, donde el SNC se encarga de transportar todos los
impulsos nerviosos (eferente) y el Sistema nervioso periférico de las percepciones (aferentes),
que se presentan en este síndrome, como lo nombra Bermúdez (2013) diciendo que mas allá de
un debate entre el sistema nervioso central y periférico todo parece indicar que se complementan
entre sí, esto es debido a que las diversas teorías de solución a este síndrome que están enfocadas
exclusivamente a las teorías periféricas o centrales no han sido totalmente eficaces.
Se puede concluir que se logran identificar diferentes tratamientos donde es evidente que su
principal enfoque está determinado por el dolor, ya que, este es incapacitante para los pacientes
que padecen el síndrome, encontrando principalmente tratamientos farmacológicos y no
farmacológicos como acupuntura, estimulación magnética, estimulación transcraneal,
estimulación nerviosa eléctrica, terapia electroconvulsiva, terapia espejo, imaginería motora,
antidepresivos, anticonvulsivos, entre otros. Dentro de los tratamientos que involucran los
aspectos neuropsicológicos se encontró que dentro de las investigaciones uno de los más
59
significativos para el síndrome del miembro fantasma es la terapia con la caja espejo propuesta
por Ramachandram.
Finalmente se puede decir que este síndrome es una respuesta fisiológica pero que las
alteraciones psicológicas que sufre el paciente como respuesta a los ajustes de la nueva condición
física influyen en el aumento o reducción de la percepción mental o apoyo terapéutico. Es
importante tener en cuenta que el objetivo es encontrar estrategias para afrontarlo, reducir
estados emocionales como la depresión, la modificación de pensamientos negativos por positivos
y procurar reincorporar al paciente de nuevo con su familia, comunidad y cotidianidad de vida
(trabajo, recreación, entre otros). Se debe tener en cuenta también el tipo de síntomas que padece
el paciente ya que de esto dependerá el tratamiento que se debe aplicar. Además una terapia
temprana puede marcar la diferencia en disminuir de forma significativa o hasta eliminar las
causas que envuelvan la aparición de sensibilización a nivel central y periférico.
60
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