MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD HOSPITAL DR. LUIS RAZETTI BARINAS DEPARTAMENTO DE PEDIATRAPAUTAS GENERALES DEL SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIATRICAJEFE DE DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA Dra. Judith Sayazo BriceoJEFE DE SERVICIO EMERGENCIA PEDIATRICA Dr. Juan QuintanaADJUNTOSERVICIODEEMERGENCIA PEDIATRICADr. Ral Rodrguez1MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD HOSPITAL DR. LUIS RAZETTI BARINAS DEPARTAMENTO DE PEDIATRIAPAUTAS GENERALES DEL SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIATRICAEl Servicio de Emergencia Peditrica del Hospital Dr. Luis Razetti funciona en la plantabaja de este mismo Centro Hospitalario. Consta de un consultorio con capacidad para 03Mdicos, un rea de observacin, un rea de Ventilterapia, un rea de Aislamiento. El nmero de camas es de 20, entre cunas y camacunas. Tiene un rea de Trauma Shock que todava no esta en funcionamiento.

1. Todos los pacientes que ameritan hospitalizacin en nuestro Centro Asistencial, ingresan a travs de este Servicio, a excepcin de los RN y quemados, UCI y consulta externa de ciruga.

2. Toda Historia Clnica deber acompaarse de los signos vitales del paciente, as como el registro del peso, talla y CC, si el paciente es menor de 5 aos.

3. Todo paciente que amerite su traslado al Servicio de Hospitalizacin, deber tener la autorizacin del Pediatra del Servicio o el de Guardia. A excepcin de los indicados en el aparte.

4. Todo paciente que amerite ser dado de alta deber tener la autorizacin del Pediatra del rea o el de guardia.

5. Toda orden mdica, nota de evolucin, solicitud de examen de laboratorio, rayos x, etc. Debern llevar adems de la firma del Mdico, nombre legible el N0 de registro en el M.P.P. La Salud o en su defecto el N0 del Colegio de Mdicos.

6. Nios que ingresan por Deshidratacin por causa gastrointestinal. Larutina de laboratorio ser un examen de heces directo, los dems exmenes de laboratorio solamente se pedirn dependiendo de las condiciones del nio y patologas asociadas.

7. El examen de heces directo consiste en colocar una sonda de nelaton a travs del

recto, pasar 3 cc. de sol. Fisiolgica y aspirar ese contenido. Con el mismo se hace2un extendido de heces para verlo directamente al microscopio.

8. Todo cambio en las indicaciones mdicas teraputicas, as como la introduccin o la omisin de algn medicamento debe ser razonado en la hoja de evolucin.

9. Todo procedimiento mdico debe ser hecho por el Mdico Residente Asignado alrea de Observacin bajo la supervisin o autorizacin del especialista respectivo.10. Las interconsultas a otras especialidades en caso de ser solicitadas, deben ser autorizadasporel Pediatra del rea o el de Guardia, quedando a criterio del pediatra el cumplimiento o no de las indicaciones del medico consultante. En el caso de que haya divergencias se solicitara una Junta Medica.

11. Es obligacin del Mdico Residente de Postgrado asignado al rea de Observacin pasar la revista, presentando los casos al especialista respectivo.

12. Toda Historia completa que no haya sido realizada por el Mdico de Guardia, ser obligacin de ejecutarle por el Mdico Residente del rea de Observacin.

13. Es obligacin del Mdico Residente de Postgrado realizar los resmenes de egreso de los pacientes dados de alta.

14. Aquellos pacientes que ameriten evaluacin por otro especialista debern hacer solicitud del requerimiento en su Historia Clnica correspondiente y su examen fsico completo.

15. Pacientes que ameriten toracocentesis o toracotomiadeber ser realizada por el Cirujano Pediatra de Guardia o en su defecto por el Pediatra; el Residente lo podr realizar si esta previamente autorizado a excepcin que este en peligro la vida del paciente.

16. En el caso de que el paciente amerite una flebotoma, esta deber ser realizada por el Cirujano Infantil, al menos que este en peligro la vida del paciente o con autorizacin del Pediatra por el Mdico Residente.

17. Las punciones lumbares sern realizadas por el Mdico Residente de Postgrado, sin autorizacin del especialista, cuando a su juicio clnico el paciente lo amerite.

18. La revista Mdica comenzar a las 7:00 a.m. y es obligacin del Residente dePostgrado tener todos los pacientes evolucionados para presentarlos al especialista.

19. Se les realizar Historia de Observacin a los pacientes que ingresen por: Bronquiolitis, Asma Bronquial no complicada, T.E.C. trivial o leve, Primo

3Convulsin Febril, Infecciones Respiratorias Altas, Intoxicaciones que no alteren el estado de conciencia, cualquier otra a juicio del Pediatra.

20. Se les realizar Historia Clnica completa a los pacientes que ingresen por: Asma Bronquial Complicada, T.E.C. moderado o grave, Infecciones Respiratorias Bajas, Abdomen Agudo Mdico y Quirrgico, Intoxicaciones que alteren el estado de conciencia, Status convulsivo, cualquier otra a juicio del Pediatra.

21. El Residente de 3er ao, acompaar al Pediatra en las revistas, tendr a su cargo la evaluacin durante las guardias de los pacientesque por su gravedad as lo ameriten.

22. El Residente de 2do ao ser el encargado de asistir a las cesreas e intervenciones quirrgicas, as como realizar las exanguinotranfusiones durante las guardias.

23. El Residente de 1er ao estar asignado a la Emergencia Peditrica, tendr a su cargo la realizacin de las historias clnicas y el triaje Peditrico, responsabilidad que ser compartida con el Mdico Interno o cualquier otro Residente.

24. La dificultad en la realizacin de cualquier Procedimiento que no pueda realizar el Residente ser responsabilidad del Especialista del Servicio Respectivo o en su defecto al de guardia.

25. El jefe de la guardia es el Pediatra quien es el Representante Legal ante la jefatura del Departamento.

26. La disponibilidad de las Subespecialidades (Neonatologa, Nefrologa) estarn sujetas a criterio del Pediatra, lo cual no limita su evaluacin a Modus Propio.

27. En vista que en esta Residencia de Postgrado est normatizado que el Residente de

3er ao acompae al Pediatra durante la visita, las subespecialidades (Neonatologa, Nefrologa) no tienen Residentes asignados.

4DESHIDRATACINLa deshidratacin es una entidad clnica en la cual se pierde cantidad variable de agua y electrolitos, que conlleva a una alteracin del medio interno, osmolaridad plasmtica y equilibrio cido bsico.

El agua se distribuye en el organismo en un 55% para el espacio intracelular y un 45% el espacio extracelular, este ltimo comprende el plasma 15%, lquido transcelular 2,5%, intersticial 20%, hueso y cartlago 7,5%.Se acepta actualmente que la difusin simple del agua, se realiza a travs de canales funcionantes llamados aquosporinas las cuales estn constituidas por protenas de membrana que se encuentran en diversos rganos y tejidos como el endotelio vascular, hgado, hipotlamo, pncreas, leucocitos, intestinos.

Segn la Magnitud de las Prdidas la Deshidratacin se Clasifica en:Deshidratacin de Primer Grado o leve, cuando el paciente ha perdido hasta el 5% de su peso corporal. (Alteracin del espacio intersticial)

Deshidratacin de Segundo Grado o moderada, cuando se ha perdido entre el 6 y el 10% de su peso corporal. (Altera el espacio intravascular)

Deshidratacin de Tercer Grado o grave, cuando se ha perdido 10%mas de su peso corporal. Son comunes las alteraciones electrolticas, acidobasicas y el schock. (Se alteran los espacios anteriores).

Segn la Alteracin del Sodio:Isotnica: Cuando el Na se mantiene entre 135-145 meq/lt.

Hipotnica: Na por debajo de 130 meq/lt.

Hipertnica: Na por encima de 150 meq/lt.5Evaluacin del Estado de Deshidratacin.IIIIII

SensorioAlertaIntranquilo/IrritanteComa / Hipotona

LagrimasPresentesAusentesAusentes

OjosNormalesHundidosMuy Hundidos

Boca y LenguaHumedadUn poco SecaSeca

SedBebe NormalSediento, bebe con avidezBebe mal o no es capaz

de beber

Signo de PliegueNegativoEsbozoDesaparecemuy

lentamente

DiuresisNormalEscasaAusente

Manejo de la Deshidratacin por Prdidas Gastrointestinales(Planes O.M.S) Objetivos:- Prevenir la deshidratacin.

- Prevenir la desnutricin.

Plan A.SRO 2 aos 100 150 cc x Perdida.

Completar con atol de arroz (1 litro de agua + 50 grs de arroz, hervir por 10 min, reponiendo el agua que se consuma).

Menores de 6 meses Lactancia Materna o formula Lctea habitual. Suero Oral 50 100 cc por perdida.Mayores de 6 meses lo anterior mas dieta habitual especficamente cereales, fideos, lentejas, carne, pollo, verduras (platano verde, zanahoria, ocumo, apio, papas) jugos no dulces (manzana verde, guayaba, durazno) Yogur natural.Suero Oral de 100 -150 cc por perdida.6Plan B.Para tratar la deshidratacin moderada, debe cumplirse en el centro hospitalario.S.R.O. 100 cc x Kg en 4 horas.

El agua previamente hervida donde se prepara el S.R.O, debe estar a temperatura ambiente, si esta fra retarda el vaciamiento gstrico, si esta caliente induce el vmito. Al iniciarse el plan B, el nio debe ser evaluado por el mdico cada hora.

S.R.O. por gastroclisis (si hay vmitos) 20 30 cc x kg en 2 Horas, por sonda orogastrica o nasograstrica dependiendo de la edad.

Indicaciones para el Plan B Que el paciente este conciente Que no haya vomito

No distensin abdominal

No patologas agregadas

Se puede repetir hasta dos veces ( En caso de gastroclisis) 20 a 30 cc x k en dos horas.

Plan C.La finalidad del plan C es expandir rpidamente el volumen intravascular y transformar una deshidratacin grave en una moderada, para instalar precozmente la va oral a travs del plan B.

Para tratar la deshidratacin grave, las soluciones que podemos utilizar son:

1- Solucin fisiolgica o solucin 0,9 %.

2- Solucin Ringer lactato.

3- Solucin 0.45%

4- Sol. Polielectrolica o solucin Pizarro.

Composicin de la Solucin Polielectroltica.Na: 90 meq/lt Cl: 80 meq/lt K:20 grs %

Acetato:30 meq/lt, Glucosa: 20 meq/lt,Osmolaridad: 331 miliosmoles/lt.

Esta solucin es similar a la del suero oral, la nica diferencia es el cambio de citrato por7acetato. Este ltimo se mantiene estable en solucin y se transforma en bicarbonato, una vez perfundido.

Si no disponemos de esta solucin la podemos preparar as:

1/2 solucin fisiolgica.

1/2 solucin glucosa al 5%. Kcl 1 mEq x Kg de peso. Bicarbonato (HCO3) 2 cc x Kg.

Manejo de la deshidratacin gravePodemos utilizar: el siguiente mtodo con el cual recuperamos agua, sodio y potasio: Dficit de agua es igual a % deshidratacin x 10 x peso.

Expansin 50 cc por Kg

Restitucin es igual al dficit expansin

Para saber que tipo de soluciones usar; tenemos que conocer el tipo de deshidratacin en base al dficit de sodio. Si la deshidratacin es isotnica el dficit de sodio es igual al 10% del dficit de agua, si la deshidratacin es hipotnica el dficit de sodio es igual al 15% del dficit de agua y si es hipertnica el dficit de sodio es igual al 7.5%. del dficit de agua.

Si la deshidratacin es hipotnica usaremos solucin fisiolgica en la expansin en 1 hora y solucin fisiolgica en la restitucin en 4 horas .

Si la deshidratacin es isotnica usaremos solucin ringer lactato en la expansin en 2 horas y solucin 0.45 en la restitucin en 6 horas.

Si la deshidratacin es hipertnica usaremos solucin 0.45 para cubrir todo el dficit 12 a

18 horas.

Correccin del Potasio en el dficit.El potasio se indica 0.5 meq x cada 100 cc de solucin a administrar y cuando esta solucin no contiene potasio.

Indicaciones para Administrar Potasio en BoloPotasio menor de 2.5 meq.8Alteracin de ritmo cardiaco. Intoxicacin por digitalicos.

Paralizacin de los msculos respiratorios.

Correlacionar con Clnica; dosis o.5cc x kg pasar en una hora, en solucin fisiolgica o agua destilada. Guardar la relacin de no pasar de 4 meq x cda 100 cc.

Indicaciones para el uso de soluciones en el mantenimiento.Utilizaremos la formula de Hollydai

< 10 kgs. 100 cc x kilo x da + perdidas

> 10 kgs < 20 kgs 1000 cc de base + 50 cc por cada kilo por arriba de 10 + perdidas

> 20 kgs < 30 kgs 1500 cc de base + 20 cc por cada kilo por arriba de 20 + perdidas

> 30 kgs 2000 cc en 24 horas

En la mayora de los casos utilizamos en el mantenimiento solucin 0.30% pero utilizaremos 0.45% en algunos casos.

Indicaciones para utilizar 0.45% en el mantenimiento

1. Nio mayor de 5 aos

2. Signosdeedemacerebral(traumatismocraneoenceflico, meningitis, convulsiones, etc)

3. Cuando amerite sonda naso gstrica u oro gstrica.

4. Cuando se requiera mantener tonicidad del plasma a base de sodio

(dengue).9EQUILIBRIO ACIDO - BASE.Existen dos tipo principales de alteraciones del equilibrio cido base en primer lugar modificaciones primarias de la concentracin de bicarbonato serico resultando en acidosis o alcalosis metablica, 2do. lugar las que modifica la presin de CO2 resultando en acidosis o alcalosis respiratoria.

Acidosis Metablica.Desequilibrio entre laproducciny excrecin delin hidrogeno. Ganancia de hidrogeniones y prdida de base. Lo cual traduce:

Tipos de Acidosis Metablica.Brecha aninica normal o hipercloremica. Brecha aninico aumentado o normocloremica.

Brecha aninico = Na +K-(Cl + HCO3)Vn=7mEq/L +/- 4 mEq/L (Bibliografa Manual de liquidos y electrolitos de Jaime Borrero R) Clnica:Polipnea, hipernea, respiracin kussmaul, palidez, hipertonia, nauseas, vmito, dolor

abdominal, letargia, convulsiones, coma, arritmia ventricular

(PH 7,20), vaso constriccin pulmonar, hipocalcemia.

Tratamiento.Tratar la causa para obtener correccin de la acidemia. Ejemplo: tratar la deshidratacin, Cetoacidosis. Uso de HCO3 acidemia importante (pH < 7,20). Exceso de base < 12, HCO3< 12, CO2< 20.

Calculo de el HCO3 = (HCO3 ideal - HCO3 paciente) x peso x 0,3.

Las 2/3 partes inicialmente, diluir en solucin glucosada en 7cc, cada cc de bicarbonato. PCO2 deseado= 1,5xHCO3 +8+/-2.

10Alcalosis Metablica. de pH por elevacin primaria de la concentracin de bicarbonato.

Ganancia de lcalis por prdida de cido.

Traduce Hco3 , pH

Clnica:Confusin mental, letargia, calambres, taquicardia supraventricular, arritmias prolongacin del intervalo Qt, hipocalcemia, hipocalemia.

Tratamiento:1. Corregir deshidratacin.

2. Corregir dficit de K y Mg.

3. Oxigenoterapia.

4. Acetozolamida en alcalosis severa, si no se ha corregido lo anterior.

5. CO2 deseado = 0,9 x HCO3 + 9 +/- 2

Alcalosis Respiratoria.Hiperventilacin que origina del CO2 y de pH.

Clnica:Disnea, taquicardia, arritmia ventricular y auricular, dolor supraesternal, hipotensin, sincope, hipocalcemia, calambres, hipocalemia.

Tratamiento.Corregir el estmulo que origina la hiperventilacin ejemplo: traumatismos, infecciones, tumores intracraneales, drogas, fiebre.

1. Tratar la causa subyacente

2. Bolsa plstica para inhalacin de CO2

3. Compensacin HCO3 esperado = 24-2 (40-PCO2)

1011Acidosis Respiratoria:Acumulacin de de lo cual CO2, PCO2 HCO3 y pH Clnica.Hipercapnia, letargia, obnubilacin, convulsiones, coma.

Tratamiento.1. Tratar la causa subyacente.

2. Administrar oxigeno.

3. Ventilacin mecanica.

4. HCO3 esperado = 24+ esperado = 24+ (PCO2-40)

1012ASMA BRONQUIALLa crisis asmtica se caracteriza por un aumento de la obstruccin de las vas areas con disminucin en el flujo areo respiratorio.

La crisis asmtica se caracteriza por: Dificultad respiratoria progresiva, tos, sibilancias y opresin torcica.

Caractersticamente hay alteraciones progresivas de la ventilacin / perfusin, que en casos severos llevan a hipoxemia, fatiga muscular respiratoria y acidosis respiratoria por

retencin de CO2.PuntajeMsculos accesoriosSibilanciasDisnea

0No retraccionesNo SibilanciasNo disnea

1Retracciones IntercorstalesSibilancias al Final de la

EspiracinDisneamnima

Actividad normal

2Retracciones Intercorstales

SupraesternalesSibilancias Espiratorias e

InspiratoriasDisneaModerada

Disminucindela

Actividad

3Aleteo NasalSilencio RespiratorioDisneaSeveraen

Reposo

Puntaje de 1-3: Leve. Puntaje de 4-6: Moderado. Puntaje de 7-9: Severa. Fuente:

Fundamentos de Pediatra Dr. Ricardo Posada 1999.13Clasificacin de la Severidad y Conducta Teraputica en el Asma Pocket Guide ForAsthum Management (Noviembre 2006)Asma Controlada Presencia de sntomas 1 2 veces x semana

Necesario B2 de accin corta, duracin 1-2 veces x semana

Ausencia de sntomas nocturnos

Limitacin para las actividades y de exacerbaciones

Funcin pulmonar normal

Asma Parcialmente Controlada Sntomas diurnos ms 2 veces por semana

Necesidad de Beta 2 de duracin corta ms de 2 veces por semana

Cualquier sntoma nocturno

Cualquier limitacin para la actividad fsica

Funcin pulmonar < 80%

1 ms exacerbaciones al ao

Asma NO Controlada Cursa con una exacerbaciones en cualquier semana puntual que tenga 3 ms

caractersticas del asma parcialmente controlado en cualquier semana puntual.14Tratamiento:El NAEP (National Asthma Education Program) con Organismo del Control del Asma en los E.E.U.U. concluy que los principios de tratamiento en la crisis del asma son:

1.El objetivo principal del tratamiento es la reversin rpida de la obstruccin bronquial.

2.La Reversin rpida de esta obstruccin puede conseguirse con la administracin repetitiva de Beta-2-adrenergicos por va inhalatoria.

3.La administracin precoz de Esteroides sistmicos acelera la mejora de los pacientes que fallan o responden incompletamente a los Beta-2-inhalados.

4.Si hay hipoxemia, debe corregirse con la administracin de oxigeno suplementario.

En pocos casos se requiere manejo en UCI y/o ventilacin mecnica.

5.El monitoreo del paciente requiere evaluacin clnica y mediciones de la funcin pulmonar (Mini flujo pico) peridicas, para establecer la respuesta al tratamiento.

Tratamiento Hospitalario.

1)Oxigenoterapia, con FI02 mayor de 40% con mascara o cmara de oxihod.

2)Administrar lquidos por va ev. Evitar sobrehidratacin por riesgo de edema pulmonar. 75% de los requerimientos bsales.

3)Posicin semisentada.

4)Beta2 adrenrgicos + bromuro de Ipatropiun por va inhalatoria cada 1-2-3-4 horas dependiendo del grado de dificultad respiratoria. La combinacin de estas drogas produce una mejora ms prolongada de la funcin pulmonar.

5)Esteroides por va endovenosa, hidrocortisona10 mgs x Kg inicial seguido de 5 mgs x Kg x dsis cada 6 horas. El ideal es la metil prednisolona (por su alta afinidad por el tejido pulmonar) 2 mg x Kg inicial y luego mantenimiento 1 mg x Kg x dsis c/8horas. Dosis maxima 100 mgs.

6)Aminofilina, se reserva para los casos en que la respuesta a los Beta 2 y esteroides es pobre. Generalmente si a las 24 horas el paciente no ha mejorado clnicamente o esta en insuficiencia respiratoria.

Si se va a utilizar, hacerlo as: Bolo inicial, 7 mgs x Kg en 50 cc de Sol. glucosada al 5% en

20 a 30 minutos. Continuar con aminofilina 5 mg x Kg x dsisc/6 horas en 20 a 30 minutos.

15Criterios para Admisin a la U.CI. (Criterios de Downer)1)PA CO2 elevada > 50 Pa O2 menor de 50 mm/Hg y cianosis con FIO2 mayor de

40%.

2)Uso Persistente de msculos accesorios, especialmente esternocleidomastoideo.

3)Diaforesis intensa.

4)Somnolencia, confusin o coma.

5)Complicaciones: Neumotrax, Neumomediastino, enfisema subcutneo

6)Haber recibido sin mejora O2INFECCIONES REPIRATORIAS BAJAS.Se refieren a todos aquellos procesos, infecciosos que ocurren de la bifurcacin traqueal hacia abajo y que comprenden bronquios y parnquima pulmonar.

Se dividen en bronquitis y neumonas.

Bronquitis.El concepto es visto actualmente como parte de la enfermedad respiratoria baja asociada a obstruccin y/o sibilancia (ERBAS) se considera como parte de un proceso catarral agudo que llega a involucrar vas areas inferiores.

Clnica:Tos inespecfica, presencia de adventicios bronquiales tales como bulosos, roncus, y sibilantes. Puede haber fiebre.

Etiologa viral y bacteriana (neumococo, stafilococo, hemofilus influenzae).

Tratamiento:-Penicilina Cristalina 300.000 unidades x Kg x da

-Acetaminofen 15 mgrs x Kg x dosis si hay fiebre.

-Medidas generales. Oxigeno si hay criterio.

-Rx de trax PA

-Hematologa Completa.

-

NeumonasEs una inflamacin del parnquima pulmonar. Desde el punto de vista anatmico se clasifican en lobar o bronconeumona, neumona instersticial, empiema y absceso.Se inicia generalmente en el bronquio pero al final el compromiso radicara en el alveolo, sitio donde se lleva a cabo la hematosis pulmonar cuya expresin es el crepitante.

Etiologa:

Por los menos 10 tipos de virus se han seleccionado en la etiologa viral, siendo el V.S.R. el17ms frecuente; otros en importancia son Parainfluenza 2, Influenza A y B y adenovirus.

Clasificacin de la Etiologa Bacteriana de Acuerdo al Grupo Etario.Fuente:XI Congreso Nacional de Puericultura y Pediatra Archivos

Venezolanos de Puericultura y Pediatra Vol. 62. Ao 1999.

1 mes 3 meses < 5 aosDiplococo Neumoniae H. Influenzae Stafilococos Aureus

Streptococo B hemoltico, Grupo A.> 5 aos < 10 aosDiplococo Neumoniae Micoplasma Neumoniae Stafilococos Aureus

Neumona Neumoccica.Forma ms frecuente de presentacin es la lobar agudo, comienza con fiebre alta, palidez, Fascie Txica, quejido, polipnea, submatidez o estertores crepitantes. Pueden anunciarse con distensin abdominal y/o dolor abdominal, leo, manifestaciones neurolgicas. En el lapso de 48 horas presentan marcada, mejora y cae la fiebre. Tratamiento de eleccin penicilina cristalina. 300.000 u x Kp/da (dosis inhibitoria mnima). Repartida cada 4 horas intra venosa.

Neumona por Haemophilus Influenzae Tipo B.La forma lobar y la bronconeumona son las ms frecuentes afecta ms a menores de 3 aos. Suele acompaarse de otitis media y sinusitis. Clnicamente es indistinguible de la

18neumona por neumococo. Tratamiento de eleccin ampicilina para las cepas sensibles, cloranfenicol o cefotaxime para las cepas resistentes.

1.-Cefotaxime 100-200 mg. x k/da para dividir cada 6 horas IV

2.-Ampicilina 200 mg. x k/da para dividir cada 4 horas IV mas Cloranfenicol 100 mg. x k/da para dividir cada 6 horas IV

3.- Ampicilina Sulbactan 150.mg x k x dia cada 8 horas.

Neumona Estafilococica.Prevalece en menores de 1 ao, se caracteriza por fiebre alta, compromiso del estado general, con lesiones vesiculares en piel, dificultad respiratoria, afecta mas a desnutridos. La forma ms frecuente de presentacin es el derrame pleural. Tratamiento de eleccin

1.-oxacilina 200 a 300 mg. x k/da para dividir cada 4 horas IV

Neumona por Clamydia Tracomatis.Afecta a menores de 4 meses, hay antecedentes de conjuntivitisyfaringitis.Es caracterstico la ausencia de fiebre, taquipnea progresiva, tos en estacatto (Tipo Coqueluchoide) que puede finalizar en cianosis o vmito. La forma de presentacin es intersticial. Se acompaa de eosinofilia y aumento de la IgG e IgM, Tratamiento de eleccin

1.-Estolato de Eritromicina 50 mg. x k/da x 2 semanas.

2.- azitromicina 10 mgr x k dia.

Menores de um ms no usar Eritromicina

Neumona pon Mcoplasma PneumonieComienza en forma lenta con malestar, fiebre y tos intensa (Tipo Coqueluchoide). Dolor de garganta. Es responsable de la mitad de las neumonas del escolar. Forma de presentacin es la intersticial y bronconeumona. El diagnostico se confirma por el aislamiento de micoplasma de la nasofaringe.

Auscultacin: Estertores Sibilantes. Rx: Neumonitis Intersticial

1.-TTO: Eritromicina 50 mg. x k/da durante 14 das.192.- Claritromicina 15 mgr x k dia.Manejo Infecciones Respiratorias Bajas1. Si el paciente no tolera la va oral o tiene dificultad respiratoria, indicar hidratacin parenteral a requerimientos basales (frmula de Holliday). Si tolera la va oral no es necesario indicar hidratacin parenteral.

2. Posicin Semisentada.

3. Oxigenoterpia por cateter nasal, mascara u oxihood a una F1O2 40%.

4. Si el nio tiene ms de 1 mes y menos de 3 meses, indicar ampiclina 200 mg x kg x da ms oxacilina 200 mgs x kg x da cefotaxime 100 a 200 mg x kg x da + oxacilina 200 mg x kg x da.

5. Si el nio tiene ms de 3 meses y menos de 5 aos en neumonas no complicadas indicar penicilina cristalina 300.000 uds x kg x da.

6. Si el nio tiene ms de 5 aos y menos de 10 aos, indicar penicilina cristalina

300.000 uds x kg x da.

7. Si el nio presenta una neumona complicada derrame pleural (Piotrax, Neumotrax), indicar oxacilina 200 mg x kg x da) ms Cefotaxime 200 mgr x k dias.

8. Controlar FR FC Tcmp. y pulso cada 46 horas dependiendo de la severidad clnica, estado de conciencia (por las alteraciones gasometricas)

9. Antipirticos tipo acetaminofen 15 mg x kg x dsis, si la temperatura es mayor de

38.5 cada 6 horas.10. Gasometria en casos graves.20BRONQUIOLITISEs una infeccin viral aguda del aparato respiratorio que se presenta generalmente en menores de un ao con su mayor pico a los 6 meses y compromete los bronquolos terminales, es producida por el virus Sincitial respiratorio en un 60-80% de los casos y tambin se implica el Parainfluenza III, Adenovirus, Rinovirus y Virus de la Influenzae. Clnicamente se caracteriza por tos, taquipnea y sibilancias, Pujo.

El diagnostico ante todo es clnico. Los rayos x de trax revela atrapamiento de aire, infiltrados intersticiales peribronquiales y atelectasias segmentarias. La hematologa es de poca utilidad.

El estudio virolgico se hace de muestras obtenidas por aspirados nasofaringeos, para buscar el antigeno vral por inmunofluorescencia indirectas tambin se puede aislar el virus en cultivos.

Tratamiento.Sintomatico.Tomar una va perifrica para soporte hidroelectroltico de mantenimiento. Se recomienda restringir lquido, 75 % de los requerimentos basales.

Oxigenoterapia canula nasal u oxihood.

Enpacientesconantecedentesfamiliaresdeatopa,broncodilatadoresporvia inhalatoria.Antipirticos acetaminofen, si el nio tiene fiebre.

Agentes antivirales: Ribavirina que es agente antiviral activo contra el VSR, en aerosol en partculas nebulizadas por 2 o 3 das pero su alto costo limita su uso y adems

autolimitante.21CRUPEl Crup es la entidad Clnica que se caracteriza por tos disfonica (metlica), estridor laringeo y diversos grados de dificultad respiratoria.

Se clasifica en Supraglotico e Infraglotico. El Supraglotico comprende la Epiglotitis: y el Infraglotico:a)Laringotraqueitis,b)Laringotraqueobronquitis,c)Traqueitis Bacteriana.,d)Laringotraqueoneumonia.

La Epiglotitis es una enfermedad potencialmente fatal, causada por infeccin bacteriana de la epiglotis, repliegues aritenoepiglticos y los cartlagos aritenoides. Es producida por el Haemophilus Influenzae tipo B. Ocurre mas frecuentemente entre los 2 ylos 5 aos.

Clnica.Inicio subito y rpido. Signos de toxicidad. Dolor de garganta e incapacidad para digerir, taquicardia, palidez, posicin en trpode, disfagia y sialorrea. Los rayos x lateral de cuello no es diagnostico pero sirve para diferenciar una laringotraqueitis; el signo clsico radiolgico es una epiglotis edematizada con aspectos de impronta del pulgar.

Laringotraqueitis.Es la forma ms comn de obstruccin aguda de la va area superior en nios. Etiologa viral en un 90% de los casos, el resto es de tipo espasmdico. Los virus implicados son el Parainfluenza tipo 1, tipo 2 y 3, virus influenza tipo A.

Clnica:Comienza como un resfriado comn y posteriormente se instalan los signos de obstruccin respiratoria superior casi siempre parcial, la fiebre flucta entre 37.8 y 40 grados. La auscultacin respiratoria es normal, de evolucin favorable.

Estudio radiolgico anteroposterior de cuello revela imagen en punta de lpiz.22Crup espasmdico: es subito y nocturno, no hay fiebre, no compromiso del estado general. Etiologa desconocida, pero se cree representa un laringoespasmo como resultado de una reaccin de hipersensibilidad la infeccin por el Parainfluenza tipo 1, en nios que previamente han sido infectados por el virus Parainfluenza tipo 3.

Laringo traqueobronquitis.El proceso infeccioso abarca laringe traquea y bronquios 80 a 90% es de etiologa viral menos del 10% etiologa bacteriana. Cuando la etiologa es viral los virus implicados son los mismos de la Laringotraqueitis, si la etiologa es bacteriana se menciona al Diplococo neumoniae como agente productor.

Las manifestaciones clnicas son tos perruna, estridor larngeo, dificultad respiratoria acompaado de manifestaciones de un catarro comn. A la auscultacin hay roncus, bulosos y sibilancias.

Traqueitis Bacteriana:Es una rarainfraglotitis causada por una infeccin bacteriana localizada en la trquea y bronquios mayores. Despus de los tres primeros das de evolucin similar al Crup viral, el nio desarrolla fiebre alta, aspecto txico, secreciones nasofaringea espesas y fetida. A nivel del cuello zona de celulitis.

El agente etiolgico ms frecuente implicado es el Stafilococos Aureus.23Valoracin de la Severidad del CrupPuntaje

Estridor InspiratorioNegativo

En Reposo con estetoscopio

En Reposo sin estetoscopio012

RetraccionesNegativo

Leve Moderada Severa0123

Entrada de AireNormal

Disminuida

Ausente012

CianosisNegativa

Con Agitacin

En reposo045

Tabla de Puntaje de Westley: < 3 Manejo Ambulatorio

>3< 8 Manejo Hospitalario

> 8 Intubacin

Manejo.1. Oxigenoterapia en campana ceflica o catter nasal.

2. Hidratacin de acuerdo a requerimientos bsales para fluidificar.

3. Adrenalina, por su accin alfa adrenrgica sobre los capilares de la mucosa subgltica produciendo vasoconstriccin que mejora el edema. Nebulizar dosis: segn el peso: < 10 Kg.: 2.5 cc diluidos en 3 cc de solucin fisiolgica o agua estril cada 20x 3 dosis . > 10 kg. 5 cc diluidos en 3 cc de solucin 0,9% o agua estril, cada 20x 3 dosis, mximo o segn respuesta del paciente. Si el paciente no mejora con el tratamiento de ataque y requiere hospitalizacin las nebulizaciones deben realizarse cada 2-4-6 horas de acuerdo a severidad de la obstruccin.

4. Budesonide presentacion 1cc = 0.5 mg en leve 2 mg inhalados las primeras 24 horas orden diarias, moderado a severo 4 mg inhalados cda 12 horas las primeras 48 horas.

5. Dexametasona 0.6 mg x k dia EV o IM una sola dosis las primeras 24 horas, si no hay Budesonide.

6. Antibiticos: no estn indicados solo se recomienda en el caso de Epiglotitis y traqueitis bacteriana. En el caso de Epiglotitis usar: a) Ampicilina 200 mgs x kg x da + Cloranfenicol 100 mgr, b) Cefalosporina de III 200 mgs generacin. En caso

de traqueitis bacteriana usar oxacilina 200 mg x Kg x da.24RINOFARINGITIS.Enfermedad de los nios que corresponde al resfriado comn en los adultos.

Factores Predisponentes.Fri, humedad.

Manifestaciones Clnicas.-Son mas graves en los nios pequeos que en los de mayor edad.

-Fiebre precoz en el curso de la infeccin.

-Los nios muy pequeos suelen estar apirticos y los dems pueden tener pequeas febriculas.

-> 3 meses presentan fiebre de comienzo brusco de 39 a 40 Centigrados irritabilidad, tos seca y escasa, habitualmente al acostarse y estornudo; la rinorrea aparece en pocas horas dando paso rpidamente a la obstruccin nasal que dificulta la alimentacin.

Tratamiento.Sintomtico, acetaminofen a 15 mg x kg / dsis25FARINGOAMIGDALITIS.Las amigdalas adenoides que forman parte del anillo de Waldeyer constituyen la primera puerta de defensa frente a diferentes agentes provenientes del aire inhalado, alimentos, en el caso de las amigdalas virus, bacterias, polvo, alergenos, tienen gran importancia desde el punto de vista inmunolgico. En los nio generalmente se encuentra aumentada de tamao sin que esto implique patologa alguna alcanzando su tamao mximo de 4 a 10 aos.

ETIOLOGA DE LA FARINGOAMIGDALITIS VIRAL.-Coxsackie tipo A y B

-Herpes simple

-Adenovirus.

-Virus echo

-Virus de la influenza parainfluenza

-Virus de Epstein Barr

Clnica.Ms frecuente en menores de 3 aos fiebre alta, nauseas, vmito, cefaleas, adenopatas cervicales dolorosas. Exudado purulento en amigdalas, enantema, paladar blando, artralgia, rinorrea, tos seca, ronquera.

Tratamiento.Sintomtico, acetaminofen 15 mg x kg / dsis .

ETIOLOGA DE LA FARINGOAMIGDALITIS BACTERIANA.-Estreptococo B del grupo A.-Corynebactterium Difteriae.

-Estreptococos del grupo C, B y G.

-Mycoplasma pneumonie.26Clnica.Frecuente en mayores de 3 aos, fiebre alta odinofagia, amigdalas con placas purulentas, adenopatias anteriores, petequias en paladar, tos.

Tratamiento.Penicilina Benzatinica LA, dsis 600000 uds intramuscular una solo dosis en menores de

25 kilos y 1200000 LA uds intramuscular una sola dsis mayores de 25 kilos. Alrgico a la penicilina utilizamos Eritromicina 50 mg / kg / da cada 6 horas x 10 das. Acetaminofen a

15 mg / kg / dsis, cada 6 horas si hay fiebre.

SINUSITIS AGUDA.Es una infeccin de uno o ms senos paranasales que usualmente complica una infeccin viral del tracto respiratorio superior.

Se clasifica en aguda (menor de 4 semanas) y crnico (mayor de 4 semanas).

Desarrollo de los Senos ParanasalesLos senos maxilar y etmoidal se forman en el tercero o cuarto mes de gestacin, por lo que estn presentes al nacimiento, an cuando son muy pequeos.

Seno etmoidal se neumatiza a los 6 meses. Seno maxilar se neumatiza al ao.

Seno esfenoidal aparece desde el nacimiento y se neumatiza a los 2 aos. Seno frontal aparece a los 2 aos y se neumatiza a los 7 aos.

Las celdillas etmoidales aparecen a los 30 meses y se neumatizan a los 5 aos.

Factores Predisponentes de la Sinusitis.-Infeccin viral del tracto respiratorio superior.

-Rinitis alrgica.

-Adenoides hipertroficas

-Sndrome del cilio inmvil.

-Infecciones dentales.

-Desviaciones del tabique nasal.27-Polipos nasales y tumores.

-Atresia de coana.

-Cuerpo extrao.

-Trauma facial.

-Paladar hendido.

-Rinitis medicamentosa Inmersin.

Clnica.La descarga nasal y la tos diurna que continan ms de 10 das. La descarga nasal puede ser de cualquier tipo espesa, delgada, mucoide y purulenta, y la tos puede ser seca o hmeda, se presenta por lo general durante el da y empeora en la noche.

La halitosis es comn en preescolares.

Otra presentacin es la de un nio con resfriado fiebre alta mayor de 39 C descarga nasal purulenta, puede haber edema periorbitario y dolor facial, la cefalea puede presentarse hacia atrs o encima de los ojos y se da en nios mayores de 5 aos.

Diagnostico.-Radiografa.

-Ultrasonido.

-Trasiluminacin.

-Rinoscopia fibro ptica.

-Puncin y aspiracin antral.

-TAC y Resonancia magnetica.

Hay 4 proyecciones para la evaluacin de los senos paranasales.

-Waters parasenos maxilares.

-Caldwel senos etmoidales y frontales.

-Lateral Interna: Senos esfenoidales.

-Submento vertical: etmoides posterior y esfenoides. Hallazgos Radiolgicos Considerados Criterios Diagnsticos son:

1. Engrosamiento de la mucosa > 5mm

2. Niveles hidro-areos.

3. Opacificacin.28ETIOLOGIA DE LA SINUSITIS.AgudoCrnica

Streptoccus pneumoniae+-

Moraxella Catarrales+-

Hemophylus Influenzae++

Staphylococcus aureus-+

Anaerobios-+

En adicin a las bacterias los virus ms aislados son: Influenza A, Rinovirus, parainfluenza

y adenovirus generalmente asociado con Moraxella Catarralis. Ocasionalmente hongos: Aspergillos, Candida albicans.

Tratamiento.Tratamiento Mdico o de soporte 40-50% se resuelve con antibiticos/ 60% presenta mejora sin antibitico.

Hidratacin: oral o parenteral

Agua, soluciones de reposiciones, jugos, gaseosas.

Analgesico Antipirtico; de eleccin: Acetaminofn.

AINES: poca evidencia de beneficio.

Descongestionantes Nasales:en Venezuela solo se consigue combinada con antihistaminicos

oOximetazolina.

oFenilefrina.No usar mas de 3 das

oNafazolina

No usar antihistaminicos en rinosinusitis. Ni en los lactantes por su potencial toxicidad

Manejo del edema de la mucosa: solucin con gotas fisiologicas hipertnicas (1 litro de agua, mas 9 gr de sal Una cucharadita Rasa, hervir tapado por 20 minutos

y luego usar a temperatura ambiente)29 Antibioticoterapia:a.Amoxicilina: 80 mgs x k dia cada 12 h x 10 dias

b. Amoxicilina + acido clavulanico si no hay mejoria con el anterior despus de 3 dias. Dosis 50 mgs x k dia cada 8 h.

c. Macrlidos (Alergicos). .

Si no responde al tratamiento sospechar germenes resistentes: solicitar T.A.C en busca de variantes anatmicas y referir a ORL.

Tratamiento Quirurgico cuando fracasa el trataminto mdico durante 2 ciclos, por complicaciones, y para correcciones de alteraciones anatmicas.

OTITIS MEDIA AGUDAConcepto.Inflamacin de la mucosa del odo medio de hasta 3 semanas de evolucin con afectacin de la mucosa de la trompa de eustaquio y la mastoide.

Clasificacin Cronolgica de la Otitis Media.-Aguda hasta 3 semanas.

-Subaguda de 3 semanas a 3 meses.

-Crnica de ms de 3 meses.

Etapas.a) Tubotimpanitis: es la etapa ms temprana y se produce por obstruccin de la trompa de eustaquio. Al explorar el odo mdio, se observa la membrana timpnica con el reflejo de la luz y de la movilidad y en la etapa de hiperemia, el paciente experimenta malestar general fiebre mayor de 39 0C dolor de odo e inyeccin de los vasos alrededor del margen de la membrana timpatica.

b) Exudativa es una etapa pre-supurativa, se caracteriza por fiebre alta, nauseas vmitos y anorexia, malestar general, dolor muscular generalizado y hasta

diarrea. La membrana timpanica esta roja, principalmente la pars flcida. Existe30perdida de la audicin tanto para tonos altos como para bajos.

c) Supurativa la fiebre pude llegar a 400C, el dolor de odo es pulsatil, se acentua el tinitus, el timpano es convexo, tenso, abombado y blanquecino y no hay motilidad. Se observa ruptura de la membrana timpnica usualmente la parte tensa con salida de material purulento o serosanguinolento.

d) Mastoiditis Aguda: la recurrencia del dolor usualmente es nocturna, descarga

copiosa del material purulento y fiebre de baja intensidad.e)Diagnostico. Por otoscopia.Tratamiento:a) Amoxacilina 80 mgs x kg x da cada 12 horas por 10das. (si al 3er dia no hay mejoria indicar Amoxacilina Acido Clavulanico.

b) Trimetroprin Sulfametoxasol: 10 mgs x k dia cada 12 h. x 10 dias.c) Alternativas: Cefalosporinas de 2da. Generacin 50 mg x kg x da cada 8 o cada 12 horas por 7 dias

Alergia a la penicilina: Eritromicina 50 mg x kg x da x 10 das. Antihistamnico-descongestionantes.

OTITIS EXTERNA DIFUSA AGUDA (OIDO DEL NADADOR).Es un proceso inflamatorio infeccioso del conducto auditivo externo que se diagnostica por anamnesis y exploracin otolgica.

Los sntomas cardinales son: prurito, hipersensibilidad a la palpacin y dolor.

Tratamiento.Limpieza acuciosa y atraumtica del conducto mediante cuidadosa aspiracin y desbridamiento bajo microscopio. Utilizar gotas ticas tpicas (que contengan esteroides,

antibitico contra germen gram + y un antimictico31CUERPO EXTRAO (ASPIRACIN)La aspiracin de un cuerpo extrao puede presentarse como obstruccin aguda de la va area superior o inferior, o como un problema respiratorio crnico. Requiere de un diagnostico precoz. Recordar que antes del accidente, el nio estaba sano.

Los nios son los ms frecuentes comprometidos y en ellos el origen es generalmente accidental. Si un cuerpo extrao se aloja en la laringe o la traquea, la muerte puede sobrevenir rpidamente por sofocamiento. La mayora de los cuerpos extraos que alcanzan la traquea van a los bronquios, ms comnmente el derecho. El curso de lo eventos depende de la naturaleza del cuerpo extrao. Los minerales pueden causar poca inflamacin local, pero los vegetales como las semillas originan inflamacin intensa y secrecin purulentas profunda. Los objetos puntuados pueden causar hemorragias. Si la obstruccin es parcial se desarrolla hiperaireacin localizada unilateral o lobal se produce colapso y bronquiectasias Clnica.Laringe: Tos seca que se hace crupal, disfona, afona, estridor larngeo, tiraje, disnea y

cianosis.

Traquea: Tos, hipoventilacin, sibilancias en el hemitrax afectado.

Diagnstico:-Antecedentes.

-Clnica de inicio brusco

-Signos radiolgicos: evidencias del cuerpo extrao si es radiopaco, hperinsuflacin localizada, neumotrax, neumomediastino.

Tratamiento.-Mantener la va area permeable.

-Hidratacin segn requerimiento.

-Oxigenacin adecuada.

-Estudio radiolgico fluoroscpia.

-Laringoscopia o broncoscopia/extraccin.

-Esteroide post extraccin (hidrocortisona 5 mg x kg dsis)

-Antibitico en caso de infecciones o complicaciones, tambin se debe colocar si la extraccin es traumtica. Penicilina cristalina o ampicilina.

32CARDIOPATIA CONGENITASe clasifica en Acianogenas y cianogenas

Acianogenas flujo pulmonar con corto circuito: CIV (Comunicacin Interventricular)

CIA (Comunicacin Interauricular)

PCA (Persistencia Conducto Arterioso)

Flujo pulmonar normal: EP (Estenosis Pulmonar)

EA (Estenosis Aortica)

CA (Coartacin Aortica)

CiangenosEntre ellos trminos:

TF (Tetraloga de Fallot)

TGV (Transposicin grandes Vasos)

Drenaje venoso anomalo.

Atresia Tricuspidea

CIV. (Comunicacin Interventricular)Es la ms frecuente con un 20%.

Clnica.Sospechar en Soplo sistlico, cuarto espacio intercostal con lnea para esternal derecha, irradiacin en banda asociado a otras malformaciones cardacas.

Rx. Cardiomegalia variable por crecimiento del ventrculo izquierdo o biventricular, flujo pulmonar.

Conducta. Frecuentemente cierre espontneo. Conducta Quirrgica.

Hipertensin pulmonar 2/3 ms de la presin sistmica.33Compromiso del desarrollo pondoestatural. Infeccin pulmonar frecuente.

CIA. (Comunicacin Interauricular)Representa el 10%.

Clnica.Soplos sistlicos en borde paraesternal izquierdo. Segundo espacio intercostal. Rx. del cono pulmonar y de la vascularizacin pulmonar.

Tratamiento.Anomalas tipo osteum secundum quirrgica si el gradiente pulmonar es superior al sistmico 2:1.

PCA. (Persistencia Conducto Arterioso)Representan el 12%.

Clnica. de la presin del pulso (pulso salton), soplo sistlico en segundo espacio intercostal derecho. Soplo en maquinaria.

Rx. Cardiomegalia de la vascularizacin pulmonar, de tamao de la aorta ascendente.

Tratamiento.Quirrgico. En algunos deben mantenerse el ductus (atresia pulmonar, atresia aortca, atresia tricuspidea).-

COARTACIN DE LA AORTARepresenta el 7%.

Clnica.Disminucin de los pulsos femorales con relacin a los radiales presin arterial elevada en34miembros superiores. Soplos sistlicos en foco aortico, borde para esternal izquierdo cerca del apex o axila izquierda. Clnica precoz, horas al nacimiento, anemia, ictericia, signos de hipoxia por anemia, insuficiencia cardiaca precoz.

Rx. Signo del 3. Dilatacin aortica pre y post coartacin en el esofagograma.

Tratamiento.Quirrgico. A los 2 o 4aos.

Antes si hay hipertensin arterial, falla cardiaca al usar el cateter baln.

TETRALOGA DE FALLOTEs la ms frecuente cardiopatacianogenapresentaestenosispulmonar, comunicacin interventricular, hipertrofia ventrculo derecho y cabalgamiento de la aorta.

Clnica.Comprometimiento del desarrollo y crecimiento, desnutricin, hipocratismo digital, posicin en cunclillas, crisis hipoxica, policitemia, cianosis despues del 3 mes de nacido. No desarrollara insuficiencia cardiaca.

Rx. Corazn en forma de sueco, apex levantado y redondo, ausencia del cono de la arteria pulmonar, disminucin de la vascularizacin pulmonar.

Tratamiento.Oxigeno, morfina 0,1 mg por kg va EV, hidratacin, correccin de la acidosis bicarbonato

3 mEq x Kg x dosis, betabloqueadores (propanol 0.2 mg por kg IV). No usar digitalicos.

TRASPOSICIN DE GRANDES VASOSNacimiento de la aorta del ventrculo derecho y de la arteria pulmonar del ventrculo izquierdo. Representa un 7%.

Clnica.Cianosis al nacimiento, hipoxia, falla cardiaca IC precoz, hipocratismo digital, retardo del crecimiento pondo estatural.

351.-Profilaxis Ampicilina ms Amikacina

2.- Cefotaxime.

Si se acompaa de procesos infecciosos en vias respiratorias para prevenir endocarditis bacterianas. Si la infeccion es en piel se usa Oxacilina mas Amikacina, en infecciones genitourinaria Cefotaxime mas Amikacina.

LABORATORIO: Hematologia completa Electrolito

Creatinina

RX de torax P.A Electro Cardiograma Eco Cardiograma

Tratamiento.Corregir la acidosis, tratar la falla cardaca y quirrgico.

DRENAJE VENOSO ANOMALO.Las venas pulmonares drenan a la aurcula derecha. Representa un 7%.

Clnica.Taquipnea, insuficiencia cardaca congestiva, cianosis, pulsos normales. Rx. Cardiomegalias, flujo pulmonar aumentado e imagen en mueco de nieve. Tratamiento Quirrgico.

ATRESIA TRICUSPIDEA.Agenesia del orificio tricuspideo con ausencia de comunicacin entre ventrculo derecho y aurcula derecha.Clnica.Cianosis, falla cardaca derecha precoz, tratamiento quirrgico.36Medidas Generales en las Cardiopatias Congnitas.-Oxigenoterapia a excepcin del P.C.A.

-Posicin semisentada.

-Dieta hiposdica., si no tolera va oral restriccin hdrica (50% de requerimiento bsales.

-Control de signos vitales (F.C. pulso, temperatura y tensin arterial.

-Uso de diurticos. (Furosemida 1 mg / kg / dsis).

-Digitalizacin si hay signos de insuficiencia cardiaca excepto en la crisis hipoxia de la tetraloga de Fallot).

-nter consulta con cardiologa

-Mantener tratamiento de cardiologa si ya existe

INSUFICIENCIA CARDIACA.Incapacidad del corazn para proveer el aporte normal de oxigeno y nutrientes a los diferentes rganos y tejidos del organismo.

Causas: Generales:-Aumento de la precarga.

-Disminucin de la contractilidad.

-Aumento de la post carga.

Especficas:-Cardiopatas congnitas.

-Cardiopatas adquiridas.

-Recinnacidos:persistenciadecirculacinfetal:isquemiamiocrdica, miocardiopatas hipertrfica del hijo de madre diabtica.

-Lactantes y pre-escolares: endocarditis infecciosa, miocarditis.

-Escolares y adolescentes: fiebre reumtica, endocarditis y miocarditis.

Clasificacin:Segn el rea afectada se puede dividir en tres grupos:

1) Insuficiencia Cardaca Izquierda: Cuando el problema tiene su origen en el37ventrculoizquierdo,producindoseaumentodelvolumentelediastlico, hipertensin sobre aurcula izquierda, aumento de la presin del territorio venocapilar pulmonar y exudacin de lquido al espacio intersticial y a la luz alveolar, conformandose as el cuadro de congestin pulmonar y el sintoma caracterstico que lo expresa es la de disnea de esfuerzo y la ortopnea.

2) Insuficiencia Cardaca Derecha: Cuando el origen se encuentra en el ventrculo derecho, lo cual produce sobrecarga auricular derecha y congestin del territorio venoso sistmico, expresadas en un edema con tendencia a la generalizacin y la hepatomegalia y la ingurgitacion yugular.

3) Insuficiencia Cardaca Global: En este caso la afectacin biventricular como consecuencia de una falla izquierda, que progresa en sentido retrgrado, hasta afectar el lado derecho del corazn. Hay mezcla de los signos clnicos de ambos tipos de insuficiencia. (disnea + edema)

Cuadro Clnico.Los signos clnicos de mayor importancia para el diagnostico del sndrome de falla cardaca enniosson:taquicardia,taquipnea,ortopnea,palidez,retencindelquidos, hepatomegalia diaforsis, cuando la falla esta muy avanzada estertores pulmonares. No necesariamente debe presentarse la auscultacin de un soplo cardaco.

Clasificacin de los Soplos.Grado I/VI: Se escucha con dificultad.

Grado II/VI: Se escucha bien con estetoscopio, pero con baja intensidad.

Grado III/VI: Se escucha fcilmente con estetoscopio e intenso.

Grado IV/VI: Frmito se escucha bien con estetoscopio al Trax pero no al retirarse.

Grado V/VI: Frmito, se escucha bien con estetoscopio separado.

Grado VI/VI: Frmito, se escucha sin estetoscopio.

Manejo de la Insuficiencia Cardiaca.1.Medidas Generales.

2.Reposo en cama.

3.Posicin semisentada.384.Oxigeno hmedo.

5.Regulacin del equilibrio cido base.

6.Adecuado aporte de calcio y glucosa.

7.Restriccin de sal y de lquidos.

Medicacin Usual. a. Diurticos.Furosemda : 1 2mgs/kg/dosis via ev c/8 12 horas.

b.Dgitlcos.Se utiliza si la fc esta por encima de 160 x mm en el lactante. En el niomayor frecuencia cardiaca mayor de 120. Su principal efecto hemodinmico es el incremento en la fuerza de contraccin ventricular, la Digoxina incrementa la disponibilidad de calcio intracelular para la contraccin miocrdica por inhibicin de la bomba Na+ -K+ ATPasa.

Formas de Presentacin.-Betametildigoxina: gotas: vo. Lanitop 1 gota=0,013 mg.

Lanicor: 1 gota = 0,0 16 mg.

-Dosis de Impregnacin preescolar 0,04 lactantes0,06 mg x kg. La mitad de la dsis stat y la otra mitad en 2 dsis c/8 horas.

Mantenimiento.Si la fc mejora pasar a dsis de mantenimiento se administra una tercera parte (25%) de la dsis de impregnacin c/12 hrs. Vo. =.0 1 mgr x k dia la cual se inicia 12 hras despus de la ultima dosis de impregnacin.

c. Inotrpicos:til tan solo en sndrome de bajo gasto severo; en el perodo de recuperacin inmediata despus de paro cardaco. Deber ser suspendido tan pronto se obtenga un ritmo cardaco aceptable.

-Isoproterenol: 0,02 a 0,2 mgs/kg/min. En infusin continua.

-2 a 5 mcg/kg/min. Dosis Dopa

-5 a10 mcg/Kg/min. Dosis Beta

-Mayor 10 mcg/Kg/min. Dosis Alfa39d. Vasodilatadores.Se debe hacer monitoreo de la presin arterial sistmica y de la presin venosa central. Aumentan la funcin de bomba por alterar la resistencia y la capacitancia de los lechos vasculares. Al relajar el msculo arteriolar, la resistencia precapilar se reduce, la postcarga se disminuye y el gasto cardaco se aumenta.

-Nitroprusiato de sodio: 0,5 a 8 mcg/kg/min IV

-Hidralazina: 0,3 mg/kg. IV, para ser continuada por va oral con intervalos de 8 horas, en administraciones que varan entre 2 y 10 mg/kg/da.

e. Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina.Los enfermos con insuficiencia cardaca tienden a presentar concentraciones elevadas de la renina plasmtica ocasionando aumento de la resistencia vascular sistmica secundaria al efecto de la angotensina. Los inhibidores de la ECA frenan la conversin de la angiotensina 1, de la angiotensina II activa y, en los pacientes con insuficiencia cardaca, reducen la presin del llenado ventricular y aumentan el gasto cardaco.

-Captopril: La dsis deben ajustarse a cada caso 0,1 0,3 mg/kg en una a dos tomas. Los nios mayores pueden recibir entre 12,5 y 25 mg al da.

-Betabloqueantes: dsis propanol, va oral 1 a 2 mg/kg/da repartidos en 2 o 3 tomas. IV: 0,05 a 0,2 mg/kg.

Intoxicacin Digtalica.Hallazgos Clnicos: nauseas, vmito, anorexia, adinamia, pulso lento.

Hallazgos al ECG: bradicardia, extrasistolia supraventricular y ventricular (bigeminismo frecuente), bloques A-V, alteraciones de ST y QR.

Laboratorio:Determinar niveles de digoxina en sangre (valores normales hasta 4 ng/nl! en nios menores y hasta 2 ng/nl! en nios mayores) y niveles de potasio srico (no debe ser inferior a 3,5 meq/dl).

Tratamiento.Suspenderdigitalydiurtico.Corregirdeficienciasdepotasio.Controlarlas arritmiascardacas mediante el uso de difenil hidantoina sdica

(5 10 mg/kg) IV procainamida (2,5 mg/kg IV).

Adenosina 1 mg x k pasar endovenoso rapido en menos de 5 mts.40ABDOMEN AGUDO MEDICOEs el conjunto de patologas que generalmente se inician en forma brusca con dolor abdominal, alteraciones de la motilidad intestinal y fiebre, que requiere un diagnostico y tratamiento temprano.

Tipos de Dolor Abdominal.1. Dolor Visceral o Esplcnico.Sus receptores se hallan situados en su propio rgano desde donde parten hacia los ganglios simpticos situados fundamentalmente en el plexo celiaco y continan por los nervios esplnicos hacia los ganglios de las races posteriores a travs de las ramas comunicantes blancas. Una vez en la mdula las fibras nerviosas simpticas ascienden paralelas a los haces espinotalmicos, alcanzando el cortex cerebral.

El dolor visceral puede ser inducido por distensin o estiramiento, isquemia, inflamacin o espasmo, es sordo, es mal localizado, debido a la inervacin multisegmentaria de las vsceras. Puede ser continuo, intermitente, como clico, puede acompaarse de respuestas reflejas del S.N. autnomo: sudoracin, nauseas y vmitos.

2. Parietal o Somtico.Se debe a impulsos originados en el peritoneo parietal, los impulsos llegan a partir de receptores localizados en la piel, peritoneo: visceral y peritoneo parietal, se dirigen a los ganglios de las races posteriores de la mdula siguiendo por el asta posterior y haces radicados al corte cerebral donde tiene lugar la interpretacin del estmulo doloroso.

Es ms localizado.

Se agrava con los movimientos y la tos.

Es de mayor intensidad.

3. Referido.Se percibe a distancia de la vscera afectada. El rea de localizacin del dolor referido suele estar inervado por el mismo segmento medular y comparte las vas centrales para las neuronas aferentes como la neumona basal.

Causas del Dolor Abdominal Agudo de Orden Mdico.-Clico de los 3 primeros meses del lactante.41-Dolor abdominal recurrente de carcter funcional en el nio.

-Diarrea aguda. Sndrome disentrico.

-Parasitosis intestinal, principalmente ascaridiasis y giardiasis, helycobacter pilori.

-Estreimiento.

-Hepatitis viral.

-Procesos renales, sobre todo litiasis e infecciones urinarias.

-Adenitis Mesentrica.

-Afecciones respiratorias (Neumonas, derrame pleural).

Crisis de anemia drepanocitica.Diferencia entre Dolor Abdominal.MdicoQuirrgico

Dolor tipo clico con periodo de acalmia.

Aparece primero la fiebre y el vmito o lo acompaan.Dolor de tipo constante que no mejora.

Apareceprimeroeldolorseguidode vmitos y posteriormente fiebre.

Entre la temperatura oral y rectal no hay

diferencia.Entre la temperatura oral rectal, hay

diferencia de 0.5 c

La leucocitosis es extensa con NeutrofiliaLa leucocitosis varia entre 12000 y 15000

polimorfonucleares. Neutrofila.

Manejo del Dolor Abdominal. Hospitalizar.

Suspender va oral.

Hidratacin parenteral, ms requerimientos de Kcl. (previa diuresis).

Colocar sonda nasogstrica, y posicin semisentada si hay distensin abdominal o vmitos.

Solicitar exmenes paraclnicos: hematologa completa, uroanlisis, coproanlisis, electrolitos.

Rx simple de abdomen de pie.

Dejar evolucionar y evaluar cada 6 horas.

Tratar causa desencadenante.42PARASITOSIS INTESTINALESLas infecciones por parsitos intestinales se encuentran ampliamente distribuidas en muchas regiones del mundo. Factores sociales, ambientales, econmicos y de educacin contribuyen para que estos parasitismos continen siendo un problema mayor de Salud Pblica. Las parasitosis pueden ser nicas o mltiples de mayor frecuencia y severidad en los menores de 5 aos, as como tambin el hecho de ser factor coadyuvante para la desnutricin, lo cual puede agravar las manifestaciones clnicas y producir la muerte.

Se dividen en: ProtozoariosyMetazoarios(Nematelmintosyplatelmintos).Las infecciones ms frecuentes son por Nematodos:

-Ascaridiasis

-Tricocefalosis

-Uncinariasis

-Oxiuriasis

-Estrongiloidiasis.

Los platelmintos comprenden a los cestodes o tenias y los tremtodos o fasciolas.

-Parasitoss intestinales por protozoarios: Amibiasis intestinal.

Glardiass intestinal.Tricocefalosis:La tricocefalosis es la infestacin por trichuri - trichura. Habitat: ciego y colon ascendente.

Clnica:-Asintomticos.

-Cuadro severos: diarrea sanguinolenta con moco, dolores abdominales, tenesmo, prolapso rectal si la infestacin es masiva, insomnio, anorexia, cosinofilia leve, dolor en FID. Es causa de diarrea persistente, anemia, desnutricin

Diagnostico: Examen directo de heces.

Tratamiento:Mebendazol 100 mg BID x 3 das

Albendazol 400 mg dsis nica.43Oxiuriasis:Infecciones producida por oxiuros (Enterovius vermiculares).

Manifestaciones Clnicas.Es una parasitosis familiar

Prurito anal, raras veces veces prurito vulvar. Se puede producir uretritis, vaginitis, salpingitis y peritonitis pelviana por la migracin aberrante del gusano adulto desde el perine.

Habitat: ciego y apndice.

Diagnstico:Visualizacin de los gusanos adultos en la regin perineal, 2 a 3 horas despus de que el nio se haya dormido o en las heces. Como alternativa se puede aplicar una cinta adhesiva transparente en la piel perineal, luego se aplica la cinta sobre un porta objeto de vidrio y se examina bajo lente microscpico.

Tratamiento.Hervir toda las sabanas, para el nio y la de los familiares

Mebendazol: 100 mg BID x 3 das.

Pamoato de Pirantel 10 mg x kg (dsis nica)

ASCARIDIASISInfecciones producidas por ascaris lumbricoides.

Manifestaciones Clnicas.En algunos pacientes aparecen sntomas gastrointestinales inespecficos. Durante la fase migratoria larval puede desarrollarse una neumonitis transitoria aguda (sndrome de Loffler) asociada con fiebre y eosinofilia pronunciada. Pacientes con infecciones importantes puede desarrollarse una obstruccin intestinal aguda. La migracin de los vermes puede producir peritonitis secundaria a la penetracin de la pared y obstruccin del coledoco con ictericia obstructiva aguda.

Habitat: intestino delgado. (yeyuno) Diagnstico: Examen microscospico de heces.

Tratamiento. Infecciones asintomticas y sintomticas.Pamoato de pirantel 10 mg x k dia. En obstruccin intestinal Piperazina -75 mgs x kg/ dia BI D no pasar de 3.5 grs

cerrarsondas x 1 hora luego de administrar tratamiento.44GIARDIASISInfeccin por Giardia lamblia.

Manifestaciones Clnicas.Diarrea acuosa aguda con dolor abdominal (epigastrico) o puede experimentar una enfermedad prolongada, intermitente y a menudo debilitante que se caracteriza por la evacuacin de heces diarreicas o blandas mal-olientes, distencin abdominal asociadas con flatulencia, distensin abdominal y anorexia, restos alimenticios en las heces.

Diagnstico.Identificacin de trofozoitos o quistes en examen directo de un frotis de muestras de heces o de lquido duodenal o la deteccin de antigenos de giardia lamblia por inmunoensayo enzimtico.

Tratamiento.Metronidazol 30 mg x kg/dia x 7 das Furazolidona: 10 mg/kg/da x 7 das. Tinidazol: 30 mg x kg/dosis unica. Celectan 15 mgr x k dosis BID x 3 dais

ESTRONGILOIDIASIS Parasitosis por strongyloides stercolaris. Clnica:La infeccin puede manifestarse por eosinofilia aislada (>500/mL).

Las larvas infecciosas que ingresan primero al cuerpo pueden producir ppulas pruriginosas en el sitio de penetracin de la piel, habitualmente sobre los pies. La migracin de las larvas a travs de los pulmones puede causar neumonitis, con tos productiva de esputo con estrias sanguino lentas.

La fase intestinal puede acompaarse de dolor abdominal vago, distensin, vmitos, diarrea.

Lesiones cutneas pruriginosasen regin perianal, las nalgas y parte superior del muslo.

Trayectos migratorios eritematosos, pruriginosos y serpiginosos: larva migrans cutnea.45Diagnstico.-Examen de heces (Larvas).

-Inmunoensayo enzimtico.

-Eosinofllia (>500 ml).

Tratamiento.-Tiabendazol 25 mgs x kg x da x 3 das b. Albendazol 400 mg dsis nica

UNCINARIASIS (Ancylostoma Duodenal y Necator Americanus) Manifestaciones Clnicas.Por la penetracin de las larvas en la piel (pies~ produce pinchazos y ardor seguidos

Por prurito y una erupcin papulovesiculosa que persiste duranteuna osemanas. Neumomtis en infestaciones graves.

-La ingestin oral de larvas infecciosas de ancylostoma duodenale puede presentar prurito farngeo, disfona, nuseas y vmitos poco despus de la ingestin.

-Dolor abdominal, diarrea y eosinofilia, pronunciada 29 a 38 das despus de la exposicin.

-Infeccin crnica es causa de anemia microcta hipocrmica. (sospechada por los

antecedentes de melena)

-Diagnstico: demostracin microscpica de huevos de uncinarias en las heces.

Tratamiento.1) Albendazol 400 mg/x 3 dias en los menores de 2 aos usar la mitad de la dosis del adulto.

2) Mebendazol 100 mg BID x 3 das.

3) Pamoato de pirantel 10 mg x kg/d x 3 das

En presencia de anemia: sulfato ferroso 5 mg x kg/d. Las transfusiones son necesarios cuando el grado de anemia es severo y el paciente presenta descompensacin hemodinmica: concentrado globular 10 cc x kg. Repartido en 5 cc x kg Stat y los otros 5

cc x kg 12 o 24 horas despues.46AMIBIASIS INTESTINAL.Los sndromes clnicos asociados con infeccin por Entamoeba histolytica son mltiples:

-Amibiasis intestinal asintomtico (portadores sanos).

-Amibiass intestinal sintomtica. Distencn abdominal, flatulencia, constipacin y en ocasiones deposiciones flojas.

-Otras personas pueden presentar una colitis no disentrica con diarrea y dolor abdominal intermitentes o una colitis amebiana aguda (disentera) asociada con clicos abdominales, tenesmo y diarrea con sangre y pus; raro el vomito y la fiebre.

-El compromiso progresivo del colon pueden producir un megacolon txico, ulceracin del colon y raras veces una perforacin.

-Complicaciones: Abscesos heptico, abscesos pericardio con taponamiento.

Diagnstico.Demostracin del trofozoitos o quistes en las heces. Demostracin de Anticuerpos antiamebiano en suero. Tratamiento.Formas sintomticas:Metronidazol 50 mg x kg/dia TID x 10 dias

Tindazol 60 mg x kg/x 3 dias.Ornidazol 30 mg x kg/d en 2 dsis por 5 a 10 das

Secnidazol 30 mg x kg/dosis nica. Debe ser seguido de un amebicida luminal.

Formas asintomticas (intraluminares, quistes).

-Amibas: teclozan 10 mg x kg x da x 7 das.

-Diyodohidroxiquinoleina 40 mg x kg/da en 3 dsis x 21 das mayores de un ao.

-Aminoglucsido de accin intestinal: tecloxan 10 mgr x k dias x 7 dias.47HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIORSe considera hemorragia del tracto digestivo superior aquella que se origina encima del ngulo de treitz, ubicado entre la porcin ascendente del duodeno y su borde interno y el borde del rin izquierdo.

Hematemesis: Vmito de sangre, puede ser color rojo brillante u oscuro por conversin de hemoglobina en hematina.

Melena: Heces negras petrosas que contienen sangre digerida (va digestiva superior)

Hematoquecia: Sangre roja en las heces (hemorragia de la porcin distal).

Clnica: Vmito, deposiciones con sangre y dolor abdominal, si ha sangrado abundante y signo de choque se trata de hemorragia grave.

Hematemesis, aspirado nasogstricoSangre en la Sonda nasogstricaContinua la HemorragiaDesaparece con IrrigacinEndoscopiaobservacin + antagonistaH2, anticidos, sucralfato

No.DiagnsticoValoracin Electiva

Diagnstico

Angiografa,EndoscopiaObservacin y

LaparoscopiaTeraputicaTto. Mdico

Radiografa.Para evaluar el patrn del aire en el intestino y observar si el pacientepresenta signo de enterocolitis necrotizante. La Rx deber hacerse de pie.

Ultrasonido.48Permite precisar en muchos casos varices esofgicas porla existencia de hipertensin portal.Gammagrafia.Tc. 99 entre la sospecha de mucosa gstrica ectopia sangrante (ej. Divertculo de Meckel) glbulos rojos con pirofosfato en el caso de sangrado intestinal y coloide marcados con tecnecio, para la localizacin aguda del sitio sangrante.

Tomografa Axial Computarizada.Los estudios contrastados pueden aportar informacin en el caso de masas sangrantes.

Resonancia Nuclear Magntica.Las indicaciones similares a la T.A.C.

Angiografa.Tiene sus limitaciones para el uso en edad peditrica.

Manejo.1. Tomar una vena perifrica.

2.Lavado gstrico con agua helada, emplear sonda nasogstrica grande ya que las de pequeo calibre no eliminarn cogulos grandes. Mantener la sonda colocada para detectar un posible resangrado.

3.Monitorear, el nivel de conciencia, la frecuencia cardiaca y tensin arterial cada 15 min. a 30 min. Si el sangrado es severo y distanciar de acuerdo a su evolucin.

4.Control de hb - HTO cada 2 horas hasta que cese la hemorragia.

5.Colocar sonda de Foley para controlar Diuresis.

6.Posicin semisentada.

Tratamiento Mdico.1- En caso de hipotensin utilizar expansores de volumen: Sol. Ringer lactato a ritmo 20 cc x kg hora hasta restablecer el volumen intravascular evidenciado por mejora de la perfusin y la tensin arterial. Luego ajustar lquidos de acuerdo al ritmo de prdidas sanguneas ya que el volumen disminuido puede exacerbar las varices sangrantes. Transfundir sangre total o concentrado globular para mantener la HB por encima de 10 gr/dl (HTO mayor 30%).

2- Utilizar bloqueadores H2 como:

1. Ranitidina: 3 5 mg/kg/dia ev c/12 horas e incluso cada 8 horas.

2.Omeprazol (inhibidor de la bomba) 1 a 3 mg x k dia cada 8 horas

3. Sucralfato 20 a 25 mg/kg/dosis49Suspensin, 5 cc = 1 g). Puede prevenir la recidiva de la hemorragia especialmente en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa. Los anticidos se administran 1 hora despus de la comida y el sucralfato 15 30 minutos antes de las comidas.

4- Somatostatina 3 mcro gm x k horas em bolo luego em bomba de infusion. Despues de estdio endoscpico o valoracion x gastroenterologo.

5- Propanolol 1 a 3 mg x k dia comenzar dosis bajas aumentar progresivamente de acuerdo

TA y FC. Utilizar despus de 5 dias del uso de somatostatina.

Endoscopias.En mano experta, de un gastroenterlogo peditrico en las primeras 24 horas. Tambin la endoscopia se utiliza para masas sangrantes, plipos.

La ciruga se indica cuando el control de la hemorragia no es factible por otros medios y el paciente tiene perdidas hemticas grandes y continuas de la hemorragia.

ANEMIA DREPANOCITICA Es la hemoglobinopatia mas frecuente en nuestro medio.

Un trastorno gentico autosomico recesivo. Se afecta el cromosoma 11

Donde es sustituido el aminocido glutmico por valina en la posicin 6 de la cadena beta formando la hemoglobina S.

Frecuente en raza negra.

Los portadores sanos heterocigotos simples no sufren la enfermedad y en los homocigotos se presentan los estados clnicos ms graves.

Clnica.-Crisis dolorosa. (dolor en ms de un sitio corporal)

-Crisis hiperhemoltica.

-Crisis aplasica.

-Secuestro esplnico (la ms grave). Forma aguda, palidez progresiva y marcada por la anemia donde al secuestro expresado en una esplenomegalia con alteraciones del estado general y su conciencia.

Diagnostico.-Epidemiolgico.

-Clnico.

-Laboratorio: frotis de sangre perifrica, presencia de clulas falciformes en azul50brillante de cresil.

-La electroforesis de Hb, revela una banda anormal en acetato de celulosa a pH 8,6 y agar citrato pH 6,2 adems de dar positiva la prueba de solubilidad. Es la que realmente confirma el diagnostico definitivo.

-Estudio del ADN.

Tratamiento de las crisis.-Hidratacin parenteral (150 cc x kg / da)

-Analgsico: acetaminofen 15 mgs x kg dosis o Ibuprofeno 10 mgs x kg x dosis, si hay inflamacin.

-cido flico de 5 mgs orden diaria.

-Antibioticoterapia en caso de un proceso Infeccioso Pulmonar, penicilina cristalina

300000 undxkg /da. En Osteomelitis cloranfenicol 100 mgs x kg / da o Cefotaxime

150 mg x k dia.

-Vacuna contra neumococo o Antineumococo, sino se puede vacunar indicar penicilina benzatilica mensual, vacuna antihemofilus influenzae y antihepatitis B, en caso de no tenerla por el riesgo de infeccin por trasfusiones a recibir.

-Para disminuir la ciclemia:

oTransplante de mdula sea.

oReemplazo del gen defectuoso (gen 11) por donacin.

oAumentar HbF con butiratos, hidroxiurea: mecanismos de accion aumenta la hemoglobina fetal. Dosis de 15 30mgr x kg x dia.

Indicaciones de la hiroxiurea:

1. Mas de tres crisis dolorosas al ao2. A.C.V

3. Nefropatia4. retinopata proliferativa bilateral

-Control por oftalmologa cada 6 meses durante el 1er ao y luego anual.

-Examen de orina mensual.

Criterios para transfundir en el nio drepanocitico-Dos desviaciones por debajo de la Hb. Que maneje habitualmente51-Que tenga un cuadro infeccioso pulmonar-Que tenga un ACV.

-Que tenga un priapismo -Crisis dolorosa que no ceden con el tratamiento

-Crisis plstica o de secuestro.

ANEMIA FERROPENICA. Manifestaciones Clnicas.-Son debidas en parte a la anemia y a la falta de hierro tisular.

-Los sntomas por anemia son insidiosos, palidez, fatiga y palpitaciones.

-Atrofia de papilas linguales con ardor lingual.

-Fisuras de las comisuras labiales o estomatitis angular en los lactantes irritabilidad, insomnio y anorexia.

-Dolores neurlgicos.

-Trastornos vasos motores y sensacin de fro.

Diagnostico.-Concentracin de hierro plasmtico lmite inferior 60 mg x dl.

-Concentracin de ferritina plasmtica, lmites normales 360 mg x dl.

-Anemia microcitica hipocromica en frotis de sangre perifrica.

-Mdula sea hay una hipercelularidad a expensa de la serie eritoblastica.

-La hemosiderina esta disminuida o ausente.

Tratamiento.Sulfato ferroso oral 5 mg x kg x da de hierro elemental x tres meses o hasta que la hemoglobina alcance valor normal.

52CELULITIS FACIAL.Las celulitis: Son procesos inflamatorios profundos de la piel y del tejidocelular subcutneo. Son graves, con repercusin sistmica y tendencia a generalizarse.

Clnicamente se manifiestan con sntomas y signos locales a nivel de la piel, que esta enrojecida, brillante y muy dolorosa, donde pueden observarse trayectos linfticos y adenopatas satlites; hay signos y sntomas sistmicos tales como: fiebre, dolor, escalofros, taquicardia y puede haber afectacin del S.N.C, con confusin obnubilacin.

Clasificacion del Dr. Guido Tata:Celulitis Periorbitaria: Proceso inflamatorio eritematoso pre-septal con equimosis, sin proptosis, sin alteracin en los movimientos oculares sin dolor, sin compromiso visual, ni fotofobia, con puerta de entrada. Estafilococos Aureos.

Celulitis Orbitaria post-septal: Proceso inflamatorio eritematoso por detrs de septun con equimosis, proptosis, con movimientos oculares dolorosos y visin anormal, fotofobia. No tiene puerta de entrada. Hemophylus influenzae.

Celulitis Bucal: Proceso agudo de color violceo-eritematoso en la mejilla sin foco en piel ni cavidad oral pudiendo existir otitis del mismo lado. Etiologia: Hemophylus influenzae Celulitis Facial: Proceso agudo eritematoso en la cara con puerta de entrada en piel o cavidad oral. Agente productore en piel estafilococos aurios, en boca anaerobios.

Angina De Ludwig: Proceso inflamatorio del piso de la lengua con invasin de los espacios submaxilares y submentonianos y de evolucin rpida.agente causal anaerobios Fascitis Necrotizante del Cuello: Cuadro txico, severo con lesiones de tamao variable, gangrena local. Etiologia mixta

Granuloma Letal de Lnea Media: es el proceso inflamatorio necrtico en la lnea media

de la cara frecuente en R.N.53Tratamiento:

Recomendaciones empricas antes de tener el Resultado de los Cultivos (2)ENTIDADFACTORPREDISPONENTEEXMENESRECOMENDADOSGRMENESTRATAMIENTOANTIBITICO

Celulitis

FacialPuerta de entrada

PielGram

CultivoEstafilococo

EstrectococoPenicilina

50.000-100.000

U/Kg/d. Oxacilina 100 mg/Kg/d IV. Si es leve

Cefalexima 50 mg/Kg/d VO.

Puerta de entrada

Oral y CariesAnaerobiosPenicilina 50-

100.000 U/Kg/d.

Clindamicina

C/6h 20 mg/Kg/d. IV.

Por mordedura de

animal o humano.Cultivos para

anaerobiosPrecoz Pasteurella

MulticucicaAmoxacilina

acidoclavulanico

Angina de

LudwingSiempre

Caries o Heridas En mucosa oral. LingualCultivo para

anaerobios Hemocultivo Biopsia en InmunosuprimidoAnaerbicos

y Gram Negativos en InmunosuprimidosVigilar va area

Intubac-traqueost. Penicilina 300.000

U/Kg/d. c/4-6h ceftazidine c/6h.

40 mg/kg/d.IV. En Inmunosuprimidos Clindamicina + Aminoglucsidos.

Granuloma

letal de la Lnea MediaSepsis

Intubaciones Diarreas Paciente Debilitado

Vasculitis Infecciosa? HipersensibilidadHemocultivo

Gram

BiopsiaGram Negativos

Pseudomonas

EstafilococoCaftazidine 100-

150 mg/kg/d, c/6h

+

Oxacilina c/6h

100 mg/kg/d. ceftazidine Caftazidine + Aminugliosico en Pseudomonas .

Fascitis

NecrosantePaciente debilitado

InmunosuprimidoGram y

Cultivo deEstreptococo +

EstafilococoOxacilina

100-150 U/Kg/d.

54del

CuelloLa lesin

Indispensable Cultivo de AnaerobiosSinergismo

C. Anaerobios y

Gram NegativosIV. c/6h +

Aminiglicsidos Ceftazidine 100 mg/kg/d. Tratamiento quirrgico

Vigilar Ca y proteinas .

INFECCIONES DE LA PIEL STREPTODERMIAS STAFILODERMIASLesiones Primarias.1. Mcula: Son alteraciones de la coloracin de la piel sin modificaciones de otras caracterstica.

2. Ppula: Son pequeas elevaciones slidas y circunscrita sobre la superficie de la piel, menores de 1 cm de dimetro, debido a una exudacin o proliferacin de la piel y que se resuelve espontneamente sin dejar cicatriz.

3. Vescula: Son pequeas elevaciones circunscrita de la epidermis con un contenido claro lquido, son menores de 0,5 cm.

4. Pstula: Es un vescula cuyo contenido se ha convertido en pus; al resolverse deja cicatriz por comprometer la dermis.

5. Tumor: Es una lesin slida, circunscrita, elevada y que generalmente es origen neoplsico.

Lesiones Secundarias de la Piel:1.Fisura: Es una solucin lineal de continuidad en la epidermis, con exposicin de la dermis pero sin perdida de sustancia.

2.Ulcera: Es la prdida de sustancia de los tegumentos que comprenden la epidermis y una parte o la totalidad del corion.

3.Costra: Resulta de la desecacin del suero, sangre o pus que se produce en ciertas lesiones de la piel.

4.Exulceracin: Es una perdida de la sustancia muy superficial que solo interesa la epidermis.

5.Erosin: Es un enrojecimiento de la piel en general provocada por el rascado, en pequeas hemorragias purtiformes.

6.Escaras: Es una costra negra o pardusca que resulta de la necrosis del tejido por

efecto de la presin sobre la piel.557.Cicatriz: Es una neo formacin Tisular para reparar una prdida de sustancia a consecuencia de un proceso inflamatorio.

8.Atrofia: Es un adelgazamiento de la piel con desaparicin de las fascie cutnea.

9.Absceso: Es un proceso que afecta la piel y tejido celular subcutneo y tiende a formar una cavidad llena de pus, es de borde preciso, reblandecidade localizacin variable y tamao; de origen streptococos o staphylococos. Tratamiento: drenaje quirrgico y antibitico oxacilina de 100 a 200 mg x k dia.

10. Flegmon: Es una infeccin similar al absceso pero que afecta al tejido celular subcutneo y aponeurtico. Generalmente es circunscrito y duro. No siempre termina con drenaje quirrgico.

Tratamiento:Antibiticoquecubrengermenesstsphylococosaureusy streptococos B hemolticos del grupo B (cefalosparina de 3er generacion 150 mg x k dia)

11. Piomiositis: Denominada tambin miositis bacteriana, afecta al msculo estriado respeta la fascie. La edad ms frecuente es de 5 9 aos, el sexo masculino es ms afectado con respecto al femenino, el sataphilococo aureo es el ms frecuente relacionados con traumatismos (considerar drenaje) Tratamiento oxacilina de 100 a 200 mg x k dia.

STREPTODERMIA1.Erispela: Es una infeccin superficial de la piel con marcado compromiso de los vasos linfticos regionales producida por la mayora de los casos por streptococos B hemoltico del grupo A y menos comn por staphylococos.

Tratamiento: Penicilina cristalina 300.000 uds x k dia.

En caso de alergia Clindamicina 40 mg x k dia, claritromicina 15 mg x k dia2.Linfangitis Aguda: Proceso infeccioso que compromete los vasos linfticos subcutneos. En caso de alegia claritromicina o clindamicina 40 mg x k dias

-Streptococos B hemolticos grupo A.

-Tratamiento penicilina cristalina = 300.000 udes x kg x dias563. Celulitis: Es una infeccin del tejido celular subcutneo producida por streptococos B hemolticos del grupo A y estafilococos aureus, caracterizado por un eritema difuso, edematoso, caliente y doloroso, y tiene puerta de entrada tratamiento oxacilina 100

200 mgs x kg x dia si es alergico igual al anterior.

4. Fascitis Necrotizante: Proceso eritematoso con cambios evolutivos rpidos, purpurico y tendencia a la necrosis y esfacelacin. Es una entidad rara en nios, ms frecuentes en neonatos y pacientes con alteraciones inmunolgicas que comienzan como celulitis de evolucin rpida y progresiva, invadiendo profundamente hasta llegar a la fascie muscular. El manejo depende del germen aislado, con terapia antibitica sistmica y cefalosparina 3er generacion ( ceftazidime 15 mg x k dia) + aminoglucosidos y metronidazol E.v. Abordaje quirurgico.

5. Gangrena Estreptococica: Variante de erisipela, paciente inmunosuprimido, lesiones ftidas, paciente txico tratamiento penicilina cristalina 300.000 Uds x k dia limpieza local.

6.

Fiebre Escarlatina:Erupcineritematosadifusa,descamativa,lengua aframbuesada, toxina eritrognca del streptococos beta del grupo A tratamiento penicilina cristalina 300.000 Uds x k dia.

7. Boquera: Erupcin eritematosa difusa, queilitis angular, fisura axial, dolorosa en una o ambas comisuras labiales.

Tratamiento con Penicilina Cristalina 300.000 Uds x k dia, IV c/4h tratamiento topico.

STAFILODERMIASFoliculitis: Es la inflamacin del foliculo pilosebceo por el staphylococos aureus y provoca supuracin y necrosis. El tratamiento antibiotico sistmico no suele ser necesario y solo se requieren medidas locales con jabones antispticos. Antibiticos tpicos, lociones, jaleas.

Impetigo Ampolloso:Tres cuadros clnicos se encuentran:571. Impetigo ampolloso como tal.

2. Enfermedad exfoliativa (Sndrome de piel escaldada estafilococcica.

3. Erupcin escarlatiniforme no estreptococcica.

El impetigo ampolloso ocurre principalmente en el RN o en el nio mayor, caracterizado por rpida progresin de vesculas a ampollas, las cuales suelen comprometer reas de piel aparentemente sana. Contienen lquido amarillo claro que se torna turbio, que luego se rompen y colapsan formando reas como quemaduras tratamiento: oxacilina 100 a 200 mg x k dia. Limpieza local mipucosin.

Furunculo Carbunco: Lesin perifolicular que pueden originarse de otros foliculos.

Si afecta varios foliculos se forma el carbunco.

Localizacin: Cara, cuello, glteos, axilas.

Frecuente en lnmunosuprimidos.

Tratamiento: Compresas hmedas, antibiticos (oxacilina 150 mgs x kg x dia

Hidroadenitis Supurativa Infeccin supurativa de las glndulas apocrinas en la regin axilar, perineal y genital.

Producida ms frecuente por stafilococo

Medida locales, secantes como acetatode aluminio, antisepticos, antibiticos tpicos (bacitracina), (bactroban) tratamiento oxacilina 100 a 150 mg x k dia.

58ARTRITIS SPTICA.Es una emergencia mdico quirrgica, se produce por invasin de microorganismos pigenos, por siembra hematgena, mas frecuente por va directa (heridas, punciones), por inoculacin.

EtiologaNeonatos: Enterobacterias 42 % *E. Coli. **Stafilococus Aureus epidermidis. *Proteus.

*Klebsiella.

Lactantes: * Stafilococus aureus 80%* Hemophilus Influenzae tipo B. * Salmonellas.

* Pneumococos.

Pre-Escolares:*Stafilococus aureus. * Salmonella. * Pneumococos.

Adolescentes: *Stafilococus Aureus. * Gonococus.

Clnica:Inicio Agudo.

Generales: Mal estado general aspecto txico, fiebre, inapetencia, irritabilidad, llanto al cambio de posicin (RN y lactantes).

Locales: Dolor localizado, rehsa caminar (>2 das), signos de inflamacin (3-5 da), contractura en flexin, impide el movimiento.

Articulaciones afectadas: cadera, tobillo, rodilla, hombro y codo.

Examen Clnico:-Aumento de Volumen Articular.

-Sensibilidad aumentada hasta el dolor.

-Disminucin del movimiento activo.

-Dolor al movimiento pasivo.

-Eritema. Infeccin cercana y avanzada.

Diagnostico. Clnico:

Paraclnica:

oGammagrafa sea (90-100%)59oRx Convencional (90%).

oEcografa.

oTAC.

oProcedimiento quirrgico.

oHemocultivo + 40%.

oHematologa VSG PCR.

Tratamiento.-Menores de 2 aos (S. Aureus, HI, Streptococos, enterobacterias).

oOxacilina IV 200 mg/kg x dia 2-3 semanas mas Cefotaxime o

oCefotaxime:200 mg x kg xdia 2-3 semanas. Mas Amikasina

15mgsxkgxdia

-Mayores de 2 aos: (S. Aureus, Streptococos) Oxacilina.

-Aislado el germen: tratamiento especfico.

-Drenaje quirrgico y cultivo

-Inmovilizacin las primeras 12 horas deben ser evaluados como una -emergencia por traumatologa, para hacer el drenaje de la articulacin iniciar antibitico por Pediatra.

MENINGITISEs la inflamacin de las meninges, identificada por un nmero anormal de leucocitos en el

LCR, causada por una gran variedad de agentes infecciosos y no infecciosos donde la ms frecuente es de origen bacteriano.

60Meningitis Bacteriana.Meningitis con evidencia de patgenos bacterianos en el LCR.

Meningitis Asptica.Meningitis en ausencia de bacterias detectables por las tcnicas habituales de laboratorio generalmente es un sndrome agudo, de curso corto y benigno, la mayora de las veces producido por virus y en forma epidmica (enterovirus, parotiditis, arbovrus, varicela zoster, etc). Pero tambin originado por causas no infecciosas.

Meningitis Viral Etiologa.Coxsackie A 79 y Biol 5.Echo 3,4,6,9, 11 16, 18, 19, 25, 30, 31, 33. Enterovirus Sarampin

Parotiditis Varicela

Herpesvirus polovirus

Manifestaciones Clnicas.-Sndrome infeccioso: fiebre, anorexia, irritabilidad.

-Sndrome de hipertensin endocraneana: cefalea vmito, abombamiento de fontanela y edema papilar en casos severos.

-Sndrome Menngeo: rigidez de nuca, signos de kernig y Brudzinski.

-Sndrome enceflico o de dao neuronal:comromiso del nivel de conciencia, convulsiones, vomitos incohercibles, dficit motor y/o sensitivo.

La fiebre es el sntoma ms frecuente (99%).

Vmito (74%), irritabilidad (70%), signos de irritacin.

Menngea (65%). Convulsiones (40%). Fontanela abombada (51%)

Sin embargo las manifestaciones clnicas varan segn la edad del paciente:

En RN Prematuros y a trminos: Los sntomas pueden ser vagos o inespecficos parecidos a la sepsis o trastornos metablicos: vmito, anorexia, respiracin irregular, palidez o cianosis, somnolencia, fontanela abombada, convulsiones, hipotermia, toque del

estado general61En Lactantes: (1 mes 2 aos).

Fiebre, vmito, irritabilidad, abombamiento de fontanela, alteraciones de la mirada y el compromiso de la conciencia.

Preescolares y Escolares.Fiebre, cefalea, vmitos, signos de irritacin, menngea, las convulsiones son menos frecuentes y en algunos pacientes puede ocurrir delirio y comportamiento maniaco.

Diagnstico.Clnico:(Sospecha)

Confirmacin: puncin lumbar y examen del LCR Gram Citoqumico y cultivo.

Fadeback del LCREtiologa.R.N.:- Escherichae Coli.

- Estreptococos Beta-Grupo B.

- Klebsiella.

- Serratia.

- Listeria Monocytgenes.

- Proteus Pseudomonas.Lactantes.Hemophilus Influenzae tipo B. Estreptococo Neumoniae. Neiseria Miningitidis.

Bacilo de Koch.

Pre- Escolares y Escolares: Estreptococo neumoniae. Hemophilus Influenzae. Neiseria Meningitiditis. Bacilo de Koch.

Virales:Cosackie, echo, enterovirus, adenovirus, parotiditis, herpes virus, sarampin, varicela62arbovirus, polivirus.

Micotica: Candida albicans. Criptococus.Exploraciones Complementarias.Especficas: LCR Hemocultivo Urocultivo

P.P.D.

Inespecficas: Hematologa completa glicemia electrolitos plaquetas factores de coagulacin: PT y PTT

Fondo de ojo. EEG. TAC. PCR. Prueba de aglutinacin en latex.

Citoqumico del LCR en diferentes Infecciones del SNCLCRMENINGITIS

BACTERIANA. AGUDAMENINGITIS

ASEPTICAMENINGITIS

TBCABSCESO

CEREBRAL

AspectoTurbioCristalinoXantocromicoo

claroCristalino

Protenas

(mg/dL)100-30050-170> 300 500< 500< 500Escasas

% PMN> 50 %< 50%< 50%< 50%

Valores normales en el citoqumico del LCR segn la edad.LCRRN 1. Semana> 2 meses AspectoXantocromicoCristalino Protenas (mg/Dl)20-17015-45

Glucosa (mg/dL) 30 40

Celulas0-320-5

% PMN 60%0

Tratamiento.1) Especfico.632) Soporte.

Especifico: Antibioticoterapia inicial segn edades ante sospecha de MB. Lactantes:

> de 1 mes y < 3 meses: Ampicilina + Cefotaxime o.Ampicilina + Ceftriaxone Ampicilina + Cloranfenicol

> de 3 meses y < de 3aos.- Cefotaxime o Ceftriaxone.

Si el neumococo es resistente asociar al Cefotaxime Vancomicina

Duracin del tratamiento. Hemophilus Influenzae: 7 - 10 das. S. Pneumoniae: 10 14 das.

N. meningitidis 5 a 7 das.

E. Coli Klebsiella, Pseudomonas = 21 das. L. Monocytogenes: 14-21 das.

Tratamiento de Soporte.1. Hidratacin parenteral a requerimientos bsales solo se hace restriccin de lquidos si el paciente presenta sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Alto tenor de sodio

En el paciente crticamente enfermo se suprime la va oral, despus se evala su condicin para decidir si se alimenta via oral.

2. Medicin diaria del permetro ceflico.

3. Crisis convulsivas: Diazepan IV sin diluir, dsis: 0.3 0,5 mg x kg; si persisten se repiten la dsis a los 10 minutos, si no ceden: fenitoina sodica Ev: 15 mg x kg.

4. Edema Cerebral: va aerea permeable; si las condiciones lo ameritan ventilacin asistida, lquidos 800 1200 cc x m2 x da. Y manitol 05 1 gr x kg x dosis para pasar en 20 minutos repetir es opcional. Glicerol 1.5 cc x k dosis c/ 6/h a traves de SNG.

5. Uso de Esteroides en meningitis por Hemophylus Influenzae. Dexametasona 0,8 mg/kg.

Ev c/12 horas por 2 das. (4 dsis ). 20 minutos antes del tratamiento con los antibioticos

6. Monitoreo peridico (especialmente en lactantes) y estado neurolgico.647.- Control de peso

8.- Balance Hdrico

9.- TAC si se sospecha de complicaciones

10.- Control de signos vital. Bajar temperatura con Acetaminofen.65DENGUEDEFINICINEs una enfermedad aguda de etiologa viral y trasmitida por mosquitos del gnero aedes. Se caracteriza, por fiebre, cefalea, dolores osteomusculares, exantema y leucopenia.

CLASIFICACIN SEGN OMS1) Fiebre por Dengue

2) Dengue Hemorrgico (Grado I II III y IV)

CRITERIOS PARA DENGUE HEMORRAGICO1. Viremia mas

2. Manifestaciones Hemorrgicas o prueba del torniquete+.

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