1

PediatríaPediatría

DAYANA DAYANA GAMBOA.GAMBOA.MEDICINA.MEDICINA.

DAYANA DAYANA GAMBOA.GAMBOA.MEDICINA.MEDICINA.

2

3

RNRN 0 – 28 d NNEONATOEONATO P PRECOZRECOZ : : 0 – 7d NNEONATOEONATO T TARDÍOARDÍO:: 8 – 28d

LACTANTELACTANTE 28d – 24m MMENORENOR : : 28d – 12m MAMAYORYOR:: 12m – 24m

PREESCOLARPREESCOLAR 2a – 6aESCOLARESCOLAR 6a – 12a / 6a – 10a

RN A TÉRMINORN A TÉRMINO (37 – 42sem) PPESOESO:: 2.500 – 3.900 grs. TTALLAALLA:: 50cm 3 (47-53cm.) CC:CC: 35cm 3 CT:CT: 0.5-1cm CC CA:CA: 0.5-1cm CT FR:FR: 35-50 rpm FC:FC: 120-160 lpm PA:PA: Sist= 60-96 / Diast= 30-62 HHBB:: 17-19 g/dl HHTOTO:: 60% LLEUCOCITOSEUCOCITOS:: 10000

GGLICEMIALICEMIA:: 40-120 mg/dl FFONTONT A ANTNT:: 20mm 10mm CCIERREIERRE:: 12-15m, antes

de 24m FFONTONT P POSTOST:: CCIERREIERRE:: 2m o antes SSGG E ENFNF:: quejido, palidez, distensión abd. SSGG T TRAUMARAUMA:: hematoma, falta de mov en

extremidad o deformidad MMALFALF E EXTXT:: fisura palatina, labio leporino, ano

imperforado. MMECONIOECONIO-M-MICCIÓNICCIÓN:: antes de 24-48hr.

RN PRETÉRMINORN PRETÉRMINO ( 37sem) IINMADURONMADURO:: 32sem con peso 1500gr MMADUROADURO:: 32sem con peso 1500gr CC:CC: 33 cm CT:CT: 30cm RRIESGOSIESGOS::

- Hipotermia- Asfixia perinatal- Enf Memb Hialina (EMH)

- Apneas- Anemia, policitemia, hiperbilirrubinemia,

hemorragia- Hipoglicemia, hipomagnesemia, hipocalcemia- Fibroplastia retrolental (retinopatía del

prematuro)- Inmadurez inmunológica

RN POSTÉRMINORN POSTÉRMINO ( 42sem) RRIESGOSIESGOS::

- Sx Aspiración de meconio : presencia de dificultad respiratoria en niño con LA meconial sin otra causa que lo justifique. CCLASIFICACIÓNLASIFICACIÓN:

Leve requiere -40 FIO2 en -48hr Moderado requiere +40 FIO2 en -48hr Grave requiere ventilación asistida,

tiene hipertensión pulmonarPPUEDEUEDE P PROVOCARROVOCAR:

Obstrucción mecánica Neumonitis química

Vasoconstricción pulmonar Inactivación del surfactante

RRXX:: Infiltrado Consolidación o atelectasia

NNEONATOEONATO VIGOROSO VIGOROSO: no requiere aspiración traqueal

NNEONATOEONATO NO VIGOROSO NO VIGOROSO: intubación orotraqueal con aspiración

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TEST DE APGARTEST DE APGAR test de Vitalidad del RN

11 ERER MI MINN:: evalúa nivel de tolerancia al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento

0-4 depresión grave, dar reanimac5-7 depresión8-10 normal

55 TOTO MI MINN:: evalúa nivel de adaptabilidad al medio ambiente y su capacidad de recuperación

0-7 riesgo de disfunción del SNC8-10 normal

Falsos +: Inmadurez, efecto de analgésicos narcóticos y sedantes, adm de sulfato de Mg, trauma cerebral agudo, parto precipitado, miopatía congénita, neuropatía congénita, anomalías del SNC, etc. Falsos -: Acidosis materna, aumento de niveles de catecolamina en el feto y algunos RN post-termino.

REFLEJOS:REFLEJOS: BBÚSQUEDAÚSQUEDA : : al golpear suavemente la mejilla del bebe éste se voltea hacia ese lado y abre la boca para tratar de

succionar. Dura aprox hasta los 3m. GGLABELARLABELAR:: se le da un golpe suave en la frente y el niño va a abrir y cerrar los ojos. Dura aprox hasta los 3m. EENDERESAMIENTONDERESAMIENTO DELDEL C CUELLOUELLO:: se le voltea el cuello y él gira el hombro de ese mismo lado hacia donde se esté girando

el cuello. MMOROORO:: al niño acostado se le agarra de las maños y se suelta, va a mover los brazos como si fuera a dar un abrazo.

Presente hasta los 6m. SSUCCIÓNUCCIÓN:: se le coloca la mano del bebe en su boca y él va a empezar a succionar fuerte AAGARREGARRE P PALMARALMAR:: Nac hasta los 6m. AAGARREGARRE P PLANTARLANTAR:: Nac hasta los 8m CCOLOCACIÓNOLOCACIÓN:: cerca del borde y flexiona los pies para apoyarlos. Inicia a los 4d. PPASOSASOS:: Nac-8sem hasta q aprende a caminar CCERVICOERVICO-T-TÓNICOÓNICO ( (DEDE E ESGRIMASGRIMA):): inicia 2-3m hasta los 6m.

CRITERIOCRITERIO PUNTAJEPUNTAJE00 11 22

FCFC 0 100 100EESFSF R RESPESP Ausente Lento-Irreg Bueno TTONOONO M MUSCUSC Flácido Algo Flexión en

extremActivo

IIRRITABRRITAB R REFLEJAEFLEJA Ausente Mueca Tos-estornudo-llantoCCOLOROLOR Cianosis Cuerpo rosado

Extrem cianóticasTodo el cuerpo rosado

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SIGNOS DE ALARMA EN EL RNSIGNOS DE ALARMA EN EL RN SSALIVACIÓNALIVACIÓN E EXCESIVAXCESIVA + + POLIHIDRAMNIOSPOLIHIDRAMNIOS::

» Atresia Esofágica» Ano imperforado » Atresia de cualq parte

IICTERICIACTERICIA:: » Prematuridad » Incompatibilidad ABO – Rh» Sepsis» SDR

DDIARREAIARREA:: » Infección » Mala técnica alimentaria» Mala alimentación de la madre

VVÓMITOÓMITO:: » Irritación de mucosa gástrica por NO aspirar» Mala técnica de alimentación » Atresias y páncreas anular» Estenosis hipertrófica del píloro (2sem-varón-

primogénito)» Sepsis

HHIPERTERMIAIPERTERMIA:: (37°C en piel - 37,5°C rectal) » Falta de líquidos » Infección» Muy abrigado

HHIPOTERMIAIPOTERMIA:: (36°C en piel - 36,5°C rectal)» Prematurez » Infección » Hemorragias (cerebral)» Medio ambiente

AANEMIANEMIA:: » Pérdida de Sangre:

- Placenta previa - Ruptura de cordón umbilical - Hemorragia intracraneal - Ruptura de hígado o bazo

» Hemólisis: - Incompatibilidad ABO – Rh- Enfermedad materna

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7

S O L U C I O N E SS O L U C I O N E S

1 1 SOLUCIÓN 0,9%SOLUCIÓN 0,9% en 100ml hay 0,9gr de NaCl CCONTENIDOONTENIDO : : Na 154 mEq/L

Cl 154 mEq/L OOSMOLARIDADSMOLARIDAD : : 308 mOsm/L (se acerca a la Osm normal) UUSOSSOS : : 1.1. Expandir = dosis: 20-30cc/kg 2.2. Mantenimiento en 4 entidades clínicas: TEC para evitar edema cerebral

Diabetes Emponzoñamiento escorpiónico

Pancreatitis

2 2 SOLUCIÓN 0,45%SOLUCIÓN 0,45% en 100ml hay 0,45gr de NaCl . c/s dextrosa al 5% CCONTENIDOONTENIDO : : Na 77 mEq/L

Cl 77 mEq/L Dextrosa 5%

OOSMOLARIDADSMOLARIDAD : : s/Dextrosa = 154 mOsm/L c/Dextrosa = 432 mOsm/L UUSOSSOS : : 1.1. Mantenimiento

3 3 SOLUCIÓN 0,30%SOLUCIÓN 0,30% en 100ml hay 0,3gr de NaCl CCONTENIDOONTENIDO : : Na 51 mEq/L

Cl 51 mEq/L Dextrosa 5% OOSMOLARIDADSMOLARIDAD : : 380 mOsm/L UUSOSSOS : : 1.1. Mantenimiento

4 4 SOLUCIÓN RINGER LACTATO O HARTMANN SOLUCIÓN RINGER LACTATO O HARTMANN CCONTENIDOONTENIDO : : Na 130 mEq/L

Cl 109 mEq/L K 3-4 mEq/L Ca 3-4 mEq/L Lactato 28 mEq/L

Dextrosa NO tiene OOSMOLARIDADSMOLARIDAD : : 270-272 mOsm/L UUSOSSOS : : 1.1. Expansión

2.2. Quemados (24-48 hrs)3.3. Acidosis

5 5 POLIELECTROLITICAPOLIELECTROLITICA CCONTENIDOONTENIDO : : Dextrosa 10%

NaCl 20% KCl 7,5% Gluc Ca 3-4 mEq/L

DDOSISOSIS : : Na = 2-3 mEq/kg/día ( Sg resultado de Lab) K = 1-2 mEq/kg/día (+ desnutrición - o nada Sx Lisis Tumoral: hay + leucocitos y + riesgo de hiperkalemia)Ca = 100-200 mg/kg/día = 1-2 cc (puede Adm STAT para corregir hipocalcemia sintomática)

UUSOSSOS : : 1.1. RN 48hr hasta los 3m2.2. Desnutridos

Se usa postQx xq al tener cantidad de Na evita q se atraiga agua por lo tanto previene la inflamación

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3.3. Lactantes de 1-3m4.4. Escolar con: Hep A, Intox x fosforo 5.5. Hipoglicemia Ej: niños de 4ª xq necesitan elevado aporte de dextrosa

1 frasco de: NaCl al 20% 1cc equivale a 3,4 mEq/LKCl al 7,5% 1cc equivale a 1 mEq/L Gluc Ca al 10% 1cc equivale a 100 mg

10% = 10gr 10.000mg --- 100ml 10.000 mg ---- 100ml 100mg X ---- 1cc

Ca: 100-200 mg/kg/día llevar mEq a cc = 100mg --- 1cc = 1cc/kg

Se determinan los cc que recibirá en 24hrs, luego Na, K, Ca se suman y se le resta al total, el resultado será la dextrosa.

OJO EOJO ENN RN RN: : RN se puede añadir Gluc Ca 48hr se puede añadir Na 72hr se puede añadir K 1° día: 60cc/Kg c/día 10cc/Kg hasta 150-170 cc/Kg/día

Ej: P= 6kgHP= 6x100cc: 600cc/día /2 = 300cc/12hrNaCl= 2x6: 12mEq/día /3,4mEq = 3,5ccKCl = 1x6: 6 mEq/día /1mEq = 6ccCa = 1x6: 6 mEq/día /1mEq = 6cc

Dextrosa 10% : 584,5cc /2 292,2NaCl 20% : 3,5 cc /2 1,8KCl 7,5% : 6cc /2 3Gluc Ca 10% : 6cc /2 3

300 cc EV cada 12 hrs a razón de 25 microgotas x´

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NUNCANUNCA: : Una Sol de K-Ca pasar rápido x riesgo de paro . Unir bicarbonato con Ca xq precipita, se forma carbonato cálcico. Se Adm en bolsas separadas. Adicionar Na a Sol que contenga Na. Adm dextrosa en TEC Dar más de 60mEq/L de K al día

OJOOJO Adm Ca xq los niños hacen hipocalcemias y más si se quita la leche Adm Ca en px renales sobre todo crónicos xq hacen hipocalcemias

PPREPARACIÓNREPARACIÓN DEDE S SOLUCIONESOLUCIONES :: 1.1. 500cc 0,45% = 500cc dextrosa 5% + 11,5cc NaCl 20%

p 1cc --- 3,4 mEq X --- 38,5 mEq X= 11,5

2.2. 500cc 0,30% = 500cc dextrosa 5% + 7,5cc NaCl 20% 1cc --- 3,4 mEq X --- 25,5 mEq X= 7,5

DDEXTEXT 5% 5% ++ N NAACCLL DEDE 0,9% 0,9%0,45%0,45% 1 : 10,30%0,30% 2 : 10,22%0,22% 3 : 10,18%0,18% 4 : 1

HIPERHIDRATACIÓNHIPERHIDRATACIÓN 3000cc x m2SC. UUSOSSOS : : 1.1. Dengue

2.2. Sx lisis tumoral

F O R M A S D E H I D R A T A C I Ó NF O R M A S D E H I D R A T A C I Ó N

HOLLIDAY SEGARHOLLIDAY SEGAR se usa hasta 30kg1.1. 11 0kg0kg 100cc/kg/día2. 10-2010-20 kgkg 1000cc base + 50cc x c/kg por arriba de 103. 2020 kgkg 1500cc base + 20cc x c/kg por arriba de 20

NOTA: dividir el total hasta que queden en partes 500cc.

Microgotas = Vol / #horas ó gotas x 3 se expresa: microgotas x´Macrogotas = Vol / #horas x 3 ó microgotas/3 se expresa: gotas x´

SUPERFICIE CORPORALSUPERFICIE CORPORAL m2SC1.1. 11 0kg0kg Peso x 4 + 9

1002.2. 1010 kg kg Peso x 4 + 7

Peso + 90

POR GRUPO ETAREOPOR GRUPO ETAREO 1. 11MM 120 – 130 cc x Kg (en vez de holliday)

Ej: P= 26,700kg1500cc + 134 = 1634 cc/24hr 1634/4 = 408 cc c/6hrs.

Se obvian decimales

Se toman 2 decimales

La hidratación será = 1800-2000cc/m2SC/día

La 0,30% tiene 51mEq/L = ½ litro es 25,5

La 0,45% tiene 77mEq/L = ½ litro es 38,5

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R E S T R I C C I O N H I D R I C AR E S T R I C C I O N H I D R I C AEn casos como:

- Sx nefrítico:1000cc x m2SC800 x m2SC600cc x m2SC400cc x m2SC = Gralte se empieza así. Si por Holliday dá X resultado se saca el % q se quiere restringir

- IC

E X P A N S I O NE X P A N S I O NCon Sol 0,9% ó ringer lactato. Cuando está hemodinámicamente inestable. DDOSISOSIS : : 20-30cc x kg. Depende del px cada cuanto administrarlo.

D E F I C I TD E F I C I T FFÓRMULAÓRMULA : : %Deshidratación x 10 x peso. DDESHIDRATACIÓNESHIDRATACIÓN::

1. Leve = 5%2. Moderada = 5-10%3. Severa = 10%

% D% DESHIDRATACIÓNESHIDRATACIÓN:: 1. Avidez por el agua2. Orina: presente o no, características (color, olor..)3. Signos: fontanela deprimida. Ojos hundidos. Saliva filante. Presencia de lágrimas. Pulso. Llenado capilar lento (VN: 2sg; mod: 3-5sg; grave: 5sg). Sg del pliegue (no es confiable porq puede tener mucha piel)

4. Somnoliento, irritable, letárgico.

EESQUEMASQUEMA:: 1. Primeras 8 hrs 1/2 del déficit + 1/3 del mantenimiento 2. 16 hr siguientes la otra 1/2 del déficit + 2/3 de mantenimiento

Si se conoce el peso anterior:100% ---- peso ant X = % deshidratación. X ---- peso actual

B O M B A D E I N F U S I O NB O M B A D E I N F U S I O NVol / #hrs. Se expresa en = ___ cc x hora

S U E R O O R A LS U E R O O R A L

CCOMPOSICIÓNOMPOSICIÓN:: 1. NaCl 3,5gr2. Citrato trisódico deshidratado 2,9gr3. KCl 1,5gr4. Glucosa anhidra 20gr

AALL DISOLVERSEDISOLVERSE ENEN 1L 1L DEDE AGUAAGUA, , LALA MEZCLAMEZCLA C CONTIENEONTIENE:: 1. Na 90mMol/L2. Cl 80mMol/L3. K 20mMol/L4. Citrato 10mMol/L5. Glucosa 111mMol/L

Al total se le resta lo q se use en la expansión

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1. Atresia intestinal2. Obstrucción intestinal3. Colostomía4. Prematuridad5. Sepsis6. Enterocolitis necrotizante7. Ingestión de cáusticos 8. UCI9. Px q necesite O2 y o se pueda quitar para q coma

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NUNCANUNCA: : Adm NPT en: *Px hemodinámicamente inestables (Adm 1° cristaloides)

*Px con inestabilidad H-E ni A-B

OJO: OJO: La NPT viene preparada para el día, NO se puede modificar

AADMINISTRACIÓNDMINISTRACIÓN:: Vía PPERIFÉRICAERIFÉRICA: : si la osmolaridad es 800-900 mOsm, dextrosa 12,5% Vía CCENTRALENTRAL: : cuando se prolonga mucho en el tiempo. Se usan Sol de alta osmolaridad

CCOMPLICACIONESOMPLICACIONES:: 1.1. RRELACIONADASELACIONADAS ALAL A ACCESOCCESO V VASCULARASCULAR: :

-- Falla en la cateterización y neumo-hemo-hidrotórax-- Lesión plexo braquial, conducto torácico-- Hematoma, enfisema subcutáneo-- Embolia-- Problemas Mecánicos: mala ubicación, oclusión, ruptura-embolia del catéter, trombosis, tromboflebitits,

perforación cardiaca-mediastino

2.2. MMETABÓLICASETABÓLICAS::-- Hiperglicemia e hiperosmolaridad : xq no se metaboliza bien el azúcar-- Hipoglicemia : no se Adm suficiente dextrosa. Las concentraciones altas de insulina q aparecen durante la

infusión contínua de glucosa concentrada pueden producir hipoglicemia si se interrumpe inadvertidamente o se detiene bruscamente la NPT, se tiene q ir poco a poco el aporte y luego se deja una polielectrolítica.

-- Alt electrolitos : K – P-- Hipercapnia: aumento en la producción de CO2 durante la Adm de hidratos de carbono. Al CO2 Esf

Ventilatorio-- Lípidos: disnea, cianosis, fenómenos alérgicos cutáneos, nauseas, vómitos, cefalea, dolor espalda, rubor facial,

sudación, fiebre, mareos, inflamación local en zona de infusión. Hay Alt en: pulmón (Alt difusión de O2), Riñón (Sist de Coagulac, Hematopoyético, Inmunológico). Sx Sobrecarga Lipídica: Convulsiones focales, fiebre, leucocitosis, cefalea, dolor abd, nausea, vomito, dolor garganta, anemia, trombocitopenia, hepato-esplenomeg, hipoTA grave

-- productos nitrogenados: Adm aa con cuidado en: Insuf renal y hepática-- Acidosis Metab: por hipercatabolismo-- Alcalosis Metab: inadecuada cantidad de K para compensar la captación cell durante el transporte de glucosa o

pérdida renal de K. inadecuado Cl, aspirado gástrico excesivo

3.3. HHEPATOEPATO-B-BILIARESILIARES

-- Hepatopatías: transaminasas (alanina y aspartato aminotransferasa) es Frec al iniciar NPT, si persiste +20d puede haber hepatitis tóxica (relacionada a infusión de aa) FA en px q reciben NPT +20dEnz Hep + hepatomegalia dolorosa= x acumulac aguda de grasa durante la alimentación con hidratos de C

-- Colecistopatías : colelitiasis x cambios en composición de la bilis y Contracc de vesícula

4.4. IINFECCIOSASNFECCIOSAS R RELACIONADASELACIONADAS ALAL C CATÉTERATÉTER

-- Infección del sitio del catéter, del túnel, colonización del catéter (15 UFC), infección del catéter (15 UFC), sepsis por catéter, infecciones dérmicas.

-- Bolsa contaminada

AADMINISTRACIÓNDMINISTRACIÓN : : en bomba de infusión (Vol total/#hrs). Se expresa en cc/hora

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OJO: OJO: cuando se decide retirar la NPT se debe hacer de forma progresiva

PPREPARACIÓNREPARACIÓN:: 1.1. LLÍQUIDOSÍQUIDOS : : calcular los líquidos en 24hrs (x holliday, SC, etc). Se deben restar los líquidos q se dan para diluir Tto

2.2. AAMINOÁCIDOSMINOÁCIDOS : : la cantidad depende de la patología de base (si la hay). No puede faltar taurina (desarrollo neurológico y retina)

DDOSISOSIS:: inicio 0,5-1gr/Kg. Se 0,5gr diarios o c/48hrs hasta llegar a 1-2gr/kg/día. Máx 4gr/kg/día. CCALCULOALCULO:: Ejm= P: 8Kg. Tiene 160cc/día de aa al 10%

100cc --- 10gr

160cc --- X X= 16gr/día /8Kg = 2gr/kg/día

Ejm= P: 25Kg. Recibe 1,5gr/kg/día de aa al 8,5%1,5gr x 25 kg= 37,5gr/kg

100cc --- 8,5grX cc --- 37,5gr X= 441cc/día

3.3. LLÍPIDOSÍPIDOS ALAL 20% 20% : : DDOSISOSIS:: inicio 0,5-1gr/Kg/día. Se 0,5gr diarios hasta llegar a 3gr/kg/día. CCALCULOALCULO:: Ejm= P: 8Kg. Lípidos 80cc al 20%

100cc --- 20gr

80cc --- X X= 16gr/día /8Kg = 2gr/kg/día

Ejm= P: 25Kg. Recibe 1gr/kg/día de lípidos al 20%1gr x 25 kg= 25gr/kg

100cc --- 20grX cc --- 25gr X= 125cc/día

4.4. EELECTROLITOSLECTROLITOS : : se calcula igual que una polielectrolítica pero para 24hrs, excepto el Mg.

5.5. OOLIGOELEMENTOSLIGOELEMENTOS : : -- Sulfato Mg-- Vit C-- Vit hidrosolub -- Ac fólico-- Vit K DDOSISOSIS:: 0,1 – 0,2cc/kg/día ó 0,3 cc/kg/día (NO +1cc). ( dosis en px con Alt de Coagulac)

6.6. TTTOTO:: lo que se usa en dilución de Fcos se resta a los Líq totales

7.7. DDEXTROSAEXTROSA:: Tto – Líq totales. Cuando se usan 2 dextrosas es para llegar al tenor deseado ó para aporte de calorías. Al: 5 – 10 – 12,5%.....

8.8. IINSULINANSULINA:: si es necesario9.9. TTENORENOR:: mg/kg/min. Se aporta lo q el niño maneja. VN: 5 – 5,5 – 6 VN: 5 – 5,5 – 6

FFÓRMULAÓRMULA:: cc de Dext en 24hr x 10.000 10.000 si la Dext es al 10% (se lleva gr a mg) 100 por el % de dextrosa 1440 Seg en el día Peso (Kg)

CCALCULOALCULO:: Ejm= P: 8Kg. 250cc dextrosa al 10% + 110cc dextrosa al 30%

+

DDOSISOSIS:: 0,25cc/kg/día

110cc x 30.000 100 1440 8 Kg

110cc x 30.000 100 1440 8 Kg

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2,1 mg/kg/min + 2,8 mg/kg/min = 4,9 mg/kg/min de tenor

H I P E R N A T R E M I AH I P E R N A T R E M I A150 mEq/L150 mEq/L

NUNCANUNCA: : Eliminar el Na, Adm en dosis bajas pero no hiponatrémicas o sin Na. Adm agua mineral! Ésta tiene mucho Na. Si no mejora se puede dar agua libre, agua filtrada o hervida.

CCAUSASAUSAS::

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1.1. EEXCESOXCESO DEDE N NAA : hipernatremia propiamente dicha:AA.. Intoxicación salinaIntoxicación salina:

-- Substitución accidental de azúcar x sal en la preparación de la fórmula láctea-- Adición excesiva de Na en la preparación de Sol de hidratación oral en lactantes con diarrea-- Adm excesiva de Sol salina hipertónica -- Leche descremada hervida en exceso. Leche de vaca en polvo sin dilución adecuada-- Ingestión de agua de mar. Enemas salinos (raro)

2.2. FFALTAALTA DEDE A AGUAGUA :: deshidratación hipernatrémica AA.. Pérdida renal de aguaPérdida renal de agua:

-- Diabetes insípida neurogénica o central-- Diabetes insípida nefrogénica (px con pérdida renal de agua superior a la pérdida de Na)

BB.. Pérdidas Extrarrenales de aguaPérdidas Extrarrenales de agua:-- Diarrea y /o vómitos -- Fiebre más sudoración profusa o exposición al calor-- Iatrogénica: diálisis peritoneal o hemodiálisis

FFÓRMULAÓRMULA AGUA LIBRE AGUA LIBRE : : 4cc x kg x c/mEq 150

AADMINISTRARDMINISTRAR : : en un lapso promedio de 4hr con toma cada ½ hora (o sea 8 tomas)El total de la toma se debe pasar a onzas (1 onz = 30cc)

CCONTRAINDICACIÓNONTRAINDICACIÓN DELDEL A AGUAGUA L LIBREIBRE : : Intolerancia oral Glasgow no muy bueno

Si es muy severa = DDIGITALIZARIGITALIZAR!!

CCLÍNICALÍNICA:: Hipertonicidad Irritabilidad NO tiende al shock

H I P O N A T R E M I AH I P O N A T R E M I A 130 mEq/L130 mEq/L

CCAUSASAUSAS:: 1.1. DDEPLECIÓNEPLECIÓN DEDE S SALAL :

AA.. Pérdidas RenalesPérdidas Renales:-- Diuresis Osmótica: poliuria postobstructiva, Fase poliúrica de insuficiencia renal aguda.

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-- Nefropatías tubulointersticiales primarias: nefronoptisis, hidronefrosis, acidosis tubular distal, cistinosis y otras causas de Sx de Fanconi

-- Nefropatías tubulointersticiales secundarias: anemia de cels falciformes-- Otras: hiperplasia suprarrenal congénita

BB.. Pérdidas ExtrarrenalesPérdidas Extrarrenales:-- Gastrointestinales: diarrea-- Secuestro de Na (3° espacio): obstrucción intestinal

2.2. GGANANCIAANANCIA DEDE A AGUAGUA :: AA.. excreción de aguaexcreción de agua:

-- Alteraciones renales: insuficiencia renal aguda en fase oligúrica, insuficiencia renal crónica oligúrica-- Alteraciones NO renales: Sx de secreción inadecuada de ADH

BB.. Excesivo ingreso de aguaExcesivo ingreso de agua:-- Sol EV hipotónicas -- Absorción de enemas hipotónicos

Aportar Na: con Sol polielectrolíticas y aportar hasta compensar. Gralte NO se usa Sol 0,9%. Si tiene una Sol de bajo Na (0,22) se pasa a una de mayor Na (0,45).

FFÓRMULAÓRMULA DEFICIT DE N DEFICIT DE NAA : : Na ideal – Na real x 0,6 x peso. Na Ideal= NO pasar de 135 ó ir subiendo de 5 en 5 ó 10 en 10 sobre el que tenga el px. Se obtienen mEq, hay que pasarlo a cc dividiendo entre 3,4.

Es adicional al mantenimiento. AADMINISTRARDMINISTRAR : :

1.1. 1° mitad en 8 hrs, 2° mitad en las próximas 16 hrs.2.2. ó mitad en 4 hrs3.3. ó todo en 4 hrs en casos extremos (Na 120 mEq)4.4. ó durante las 24 hrs

NUNCANUNCA: : Adm NTP, si se pone inestable Adm cristaloides

HACERHACER: : Control de Na a las 6-8 hrs.

CCLÍNICALÍNICA:: Vómitos Letargia, hipotonía TIENDE al shock con mayor facilidad

H I P O K A L E M I AH I P O K A L E M I A3,5 mEq/L3,5 mEq/L

CCAUSASAUSAS:: 1.1. PPÉRDIDAÉRDIDA E EXCESIVAXCESIVA DEDE K K :

AA.. Pérdidas UrinariasPérdidas Urinarias:

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-- Enfermedades Renales: tubulopatías renales (acidosis tubular distal, Sx de Fanconi y cistinosis), fase poliúrica de insuficiencia renal aguda

-- Causas Renales NO Intrínsecas: DM, natriuréticos, hiperaldosteronismo primario y secundario, Sx de Cushing primario y secundario

BB.. Pérdidas GastrointestinalesPérdidas Gastrointestinales:-- Vómitos y/o diarrea -- Fístulas gastrointestinales o biliares-- Uso crónico de laxantes, uso prolongado de resinas de intercambio catiónico

2.2. IINGESTANGESTA I INSUFICIENTENSUFICIENTE: : 30 30 MMEEQQ//MM 22 //DÍADÍA : a. Desnutrición proteicocalóricab. Alimentación parenteral prolongada sin aporte adecuado de K

3.3. PPASOASO DEDE K K DELDEL ESPACIOESPACIO EXTRACELLEXTRACELL ALAL INTRACELLINTRACELL:: a. Alcalosis, Adm de bicarbonato de Na, glucosa, insulina

4.4. HHIPOCALEMIAIPOCALEMIA F FAMILIARAMILIAR

Poco aporte de K Diuréticos Desnutrición, diarreas. Se ve en px desnutridos con cuadros diarreicos, produce: ileo paralítico, adinamia,

alteraciones electrocardiográficas. Px con desnutrición + diarrea = Adm 3-4meq/Kg

PPLANLAN:: 1.1. el aporte en Sol de mantenimiento, no importa cuál sea la Sol2.2. Corregir el K:

AA.. 0,5 meq/kg/hora en 4-6hr. Seria= 0,5cc (no hay q hacer nada para pasar a cc)BB.. 1-2 mEq/kg a pasar en 4-6hr

H I P E R K A L E M I AH I P E R K A L E M I A>5,5 mEq/L>5,5 mEq/L

CCAUSASAUSAS:: 1.1. FFALSAALSA H HIPERCALEMIAIPERCALEMIA :

AA.. Hemólisis eritrocitaria durante la obtención de la muestra de sangre

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2.2. DEDE LALA E EXCRESIÓNXCRESIÓN R RENALENAL DEDE K K : AA.. Reducción de la filtración glomerular en enfermedades renales; IRA e IRCBB.. Diuréticos que retienen K: espirolonactona CC.. Alteración de suprarrenales: crisis addisonianas, hiperplasia suprarrenal congénita

3.3. IINGESTIÓNNGESTIÓN OO A ADMDM EXCESIVAEXCESIVA DEDE K ( K (HABITUALMENTEHABITUALMENTE CONCON DEDE LALA FILTRACIÓNFILTRACIÓN GLOMERULARGLOMERULAR)) AA.. Oral: suplementos de KBB.. Parenteral: Adm EV rápida de Sol con alto contenido de K

4.4. PPASOASO DELDEL E ESPACIOSPACIO I INTRACELLNTRACELL ALAL E EXTRACELLXTRACELL:: AA.. Acidosis MetabBB.. Catabolismo proteínicoCC.. Hemólisis aguda: anemias hemolíticas

OJO = POJO = PELIGROELIGRO C CARDIOVASCARDIOVASC!! Manifestaciones electrocardiográficas:

1.1. Ondas T picudas o acuminadas2.2. Ensanchamiento del QRS3.3. Aplanamiento de onda P, hasta desaparecer4.4. Inversión del segmento ST5.5. Fibrilación ventricular

PPLANLAN:: 1.1. OMITIR K!!2.2. Adm Bolo de Gluc de Ca (es cardioprotector) = Dosis: 0,5cc/kg STAT3.3. Terapia inhalatoria con Salbutamol (2 Agonista, permite q el K entre a la cel) = dosis Altas: 0,15mg/kg4.4. Adm bicarbonato de Na (permite q el K entre a la cel) = Dosis: 2-3 mEq/kg STAT (llevar a cc dividiendo entre 0,6)5.5. Adm Sol Dextrosa al 50% 1cc x kg + 0,5 UI de Insulina Cristalina/kg STAT

SSII F FALLAALLA

6.6. Kayexalate (Resina de intercambio catiónico)= Dosis: 0,5-1 gr/kg/dosis. Se puede repetir dosis. Principio activo: Sulfonato de poliestireno: intercambia Na por K en colon. Presentación: VO – Enema

SSII F FALLAALLA

7.7. Diálisis

D E S E Q U I L I B R I O A C I D O – B A S ED E S E Q U I L I B R I O A C I D O – B A S E

1.1. CCOMPENSADOOMPENSADO : Alt de CO2 – HCO3 pero el pH normal (7,35-7,45)2.2. DDESCOMPENSADOESCOMPENSADO : Alt de CO2 – HCO3 y del pH ( 7,35 ó 7,45)

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ACIDOSIS METABÓLICAACIDOSIS METABÓLICA :: condición que se caracteriza por depleción de los bicarbonatos plasmáticos acompañada (acidosis metab descompensada o parcialmente compensada) o no (acidosis metab co mpletamente compensada) de desviación del pH sérico por debajo de 7,35

1.1. CCOMPENSADAOMPENSADA : pH normal – HCO3 2.2. DDESCOMPENSADAESCOMPENSADA : pH – HCO3

CCAUSASAUSAS:: 1.1. GGANANCIAANANCIA DEDE A ACIDOSCIDOS F FUERTESUERTES PORPOR ELEL L LÍQUIDOÍQUIDO E EXTRACELULARXTRACELULAR :

AA.. Ganancia de Acidos ExógenosGanancia de Acidos Exógenos:-- Ingestión: salicilatos, metanol, etilenglicol-- Adm de Sales de Cl: cloruro de amonio

BB.. Ganancia de Acidos EndógenosGanancia de Acidos Endógenos:-- Cetoacidosis: DM-- Acidosis lástica

CC.. Diminución de la Excreción de AcidosDiminución de la Excreción de Acidos::-- Insuf Renal Aguda-- Insuf Renal Crónica-- Acidosis Tubular distal

2.2. PPÉRDIDAÉRDIDA DEDE B BASESASES DELDEL L LÍQUIDOÍQUIDO E EXTRACELULARXTRACELULAR : AA.. Pérdida Renal de BasesPérdida Renal de Bases:

-- Acidosis Tubular proximal -- Insuficiencia suprarrenal

BB.. Pérdida Intestinal de BasesPérdida Intestinal de Bases:-- Vómitos y diarrea-- Succión intestinal prolong-- Fístulas gastrointestinales

OJO = LOJO = LOO + + IMPORTANTEIMPORTANTE: CORREGIR : CORREGIR LALA C CAUSAAUSA!! AANTESNTES DEDE A ADMDM HCO HCO33 CUMPLIRCUMPLIR BOLO DE CBOLO DE CAA : 1 : 1CCCC/K/KGG PARAPARA EVITAREVITAR HIPOCALCEMIAHIPOCALCEMIA

ADM HCOADM HCO 33 SOLO CUANDO SOLO CUANDO PPH SEA H SEA 7,2; 7,2; ENEN C CETOACIDOSISETOACIDOSIS DARDAR CONCON PPH H 7,0. 7,0.

DDÉFICITÉFICIT DEDE HCO HCO 33 :: HCO3 ideal - HCO3 actual x 0,3 x pesoBE (Exceso Base) x 0,3 x peso

AADMINISTRARDMINISTRAR : E: ENN A AGUAGUA D DESTILADAESTILADA, , DILUCIÓNDILUCIÓN 1:1 ( 1:1 (AA PARTESPARTES =) 1 =) 1CCCC XX´́1.1. La mitad de los cc del resultado.2.2. ó 1/3 de los cc del resultado3.3. ó un poquito menos de la mitad

CCOMPENSADOOMPENSADO, VER: , VER: HCO3 total BE PO2 y PCO2

EESPERARSPERAR UNASUNAS 4 H 4 HRSRS PARAPARA CONTROLCONTROL GASOMÉTRICOGASOMÉTRICO YY VERVER SISI ESES NECESARIONECESARIO PASARPASAR LALA OTRAOTRA MITADMITAD. .

NOTA= NOTA= Se puede Adm Citrato por HCO3 La diarrea produce Acidosis Metab xq se pierde HCO3 por las heces

El resultado son los mEq de déficit pasar a cc.mEq de deficit = cc. 0,6

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Cuando CO2 NO volverse loco con el HCO3 xq éste se descompone en CO2 y agua. Antes del HCO3 dar ventilación

ACIDOSIS RESPIRATORIAACIDOSIS RESPIRATORIA :: HHIPERVENTILARIPERVENTILAR= = colocar Ambú o ventilación mecánica

ANIÓN GAP:ANIÓN GAP: Cationes (Na-K) – Aniones (Cl-HCO3) VN: 12 VN: 12 4 4

FIOFIO 22 :: iniciar O2al 100% e ir si lo necesita. (cada dez que se pida gasometría anotar cuánto de O2 recibe)

N E U M O N I AN E U M O N I A

CCLASIFICACIÓNLASIFICACIÓN:: 1.1. NAC

NO complicada

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Complicada (necrosis o derrame)2.2. Nosocomial

Asociada a ventilador

CCRITERIOSRITERIOS DEDE H HOSPITALIZACIÓNOSPITALIZACIÓN:: 1.1. Todo 3m2.2. Intolerancia VO3.3. Taquipnea: 0-2m: FR 60; 1-12m: FR 50; 12m-5a: FR 404.4. Fracaso a Tto anterior5.5. Domicilio lejano6.6. Neumonía complicada 7.7. Riesgo psicosocial8.8. Sat O2 92%9.9. Hipoxemia10.10. Cianosis11.11. Patología de base (cardiopatía, nefropatía, oncológico)12.12. Desnutrición

EETAPASTAPAS:: 1.1. CCONGESTIÓNONGESTIÓN : : hay vasodilatación, escape de fluido al alveolo, presencia de neutrófilos2.2. HHEPATIZACIÓNEPATIZACIÓN R ROJAOJA : : hay extravasación de GR, diapédesis y depósitos de fibrina en poros de Kohn (orificio que

comunica una alveolo y otro)3.3. HHEPATIZACIÓNEPATIZACIÓN G GRISRIS : : hay degradación celular, tapones de fibrina, formación de detritos cell4.4. RRESOLUCIÓNESOLUCIÓN : : fagocitosis de elementos celulares, detritos y bacterianos.

SSÍNTOMASÍNTOMAS:: 1.1. Inicio como cuadro catarral2.2. Fiebre3.3. Tos4.4. Disnea5.5. Cianosis

EETIOLOGÍATIOLOGÍA S SGG G GRUPORUPO E ETAREOTAREO::

0 – 28 0 – 28 DD 11MM – 3 – 3MM 33MM – 5 – 5AA 55AA

Importante los 5a y dentro de ellos los 1a

MIXTA hasta un 30%: virus-virus; bact-bact; bact-virus

SSIGNOSIGNOS C CLÍNICOSLÍNICOS:: 1. IINSPECCIÓNNSPECCIÓN: : Dificultad Resp (aleteo nasal, tiraje subcostal, intercostal,

xifoideo). Taquipnea2. PPALPACIÓNALPACIÓN: : frémito vocal 3. PPERCUSIÓNERCUSIÓN: : Zona de matidez si hay consolidación4. AAUSCULTACIÓNUSCULTACIÓN: : roncus, crepitantes, sibilantes (si hay component broncoobs)

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BACT

ERIA

S- S. grupo B- Enterobacterias (E. coli,

Klebsiella pneumoniae, Proteus)

- Staphylococcus aureus- Listeria monocytogenes- Chlamydia trachomatis-- Ureaplasma urealyticum

- S. grupo B- Enterobacterias (E. coli,

Klebsiella pneumoniae, Proteus)

- Staphylococcus aureus- Listeria monocytogenes- Chlamydia trachomatis-- Ureaplasma urealyticum-- B. pertussis-- H. influenzae tipo B-- S. pneumoniae

-- H. influenzae tipo B-- S. pneumoniae-- Atípicos -- M. catarrhalis- Staphylococcus aureus

-- S. pneumoniae-- Atípicos -- NUNCA haemophylus- Staphylococcus aureus

VIRU

S

- Herpes simplex- Citomegalovirus- Enterovirus

- VSR- Adenovirus- Rhinovirus - Influenzae A-B- Parainfluenzae 1-2-3- Metapneumovirus (coronavirus, SRAS, picornavirus..)

PPATRONESATRONES R RADIOLÓGICOSADIOLÓGICOS:: LLOBAROBAR OO A ALVEOLARLVEOLAR pensar en Bacterias IINTERSTICIALNTERSTICIAL pensar en Virus

OORDENESRDENES M MÉDICASÉDICAS:: 1.1. Hospitalizar si es necesario 2.2. Hidratación Parenteral (deshidratación – intolerancia VO)3.3. O2 si lo necesita (PO2 y SatO2 )4.4. Antipirético – analgésico: Acetaminofen 15mg/kg/dosis SOS T° 38,55.5. Aerosolterapia si hay sibilancias6.6. ATB según Grupo Etareo:

0 – 28 0 – 28 DD = = -- Ampicilina 200mg/Kg/día c/6hr + cefotaxime 200mg/Kg/día c/6hr ó amikacina 15mg/Kg/día OD o c/12hr-- Oxacilina 200mg/Kg/día c/6hr + cefotaxime ó amikacina

1 – 3 1 – 3 MM = = -- Igual al ant pero se puede usar ceftriaxone 100mg/Kg/día c/12-24hr

33MM - 5 - 5AA = = -- Ampicilina Sulbactam 200mg/Kg/día c/6hr + Macrólido (si lo necesita)-- Cefalosp 3ª G monoterapia ó + Macrólido-- Penicilina Cristalina 200.000UI/kg/día c/4hr + cloramfenicol 75-100mg/kg/día c/6hr

55AA = = -- Penicilina Cristalina + Macrólido (fijo)-- Cefalosp 3ª G

Patrón Extraño pensar en: TB - Micosis

Variación = Vancomicina 40mg/Kg/día c/12hr + cefotaxime o Meropenem 20mg/Kg/dosis c/8hr

No Adm en RN x su competencia con la bilirrubina en su unión con la Alb, puede producir ictericia

Variación 1a= Entrada: en Complicada VancomicinaImportante: Oxacilina + Cefalosp 3ª G en neumonía c/c derrame 2a: con riesgo de neumococo y estafilococo = Vancomicina + Cefalosp 3ª G Vancomicina 40mg/Kg/día c/6hr + Imipenem 60-100mg/Kg/día c/6hr ó Meropenem 20mg/Kg/dosis c/8hrLinezolid 600mg c/12-24hr + Imipenem ó Meropenem

Azitromicina: 10mg/Kg/día OD VOClaritromicina: 15mg/Kg/día c/12hr VO-EV

Neumonía + Conjuntivitis C. trachomatis

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7.7. Paraclínica: HC, reactantes de fase aguda, Serología, gases arteriales8.8. Rx tórax (PA, AP, lateral, decúbito lateral c/rayos horizontales)9.9. Cabecera a 30° 10.10. Control de signos vitales11.11. Curva térmica

RRXX :: VVIRALIRAL:: Patrón bronconeumónico NEUMOCOCONEUMOCOCO:: consolidación gralte 1 sólo lóbulo IINFLUENZANFLUENZA:: infiltrado parahiliar S. S. AUREUSAUREUS :: infiltrado bronconeumónico c/neumatocele, puede hacer derrame.

BBACTERIASACTERIAS VVIRUSIRUS ( (BRONCONEUMONÍABRONCONEUMONÍA)) MMYCOPLASMAYCOPLASMA

CCLÍNICALÍNICA Insp: Tóxico - febril - Sg dific respPalp: vibraciones vocales, en zona de neumonía (hace consolidación). Perc: Matidez en zona de consolidación.Ausc: Crepitantes

Infiltrado interst difuso.Insp: gralte no dific resp. Fiebre no es alta.Palp: Vibraciones vocales normales.Perc: Resonancia.Ausc: Crepitantes

Tos, puede estar o no febril.Insp: Si/No dific respPalp: Si/No vibraciones voc (si hay consolidación, no es lo frec).Usual patrón bronconeumAusc: Crepitantes.

BBACTERIASACTERIAS VVIRUSIRUS MMYCOPLASMAYCOPLASMA

EEXPLORACIÓNXPLORACIÓN INICIALINICIAL

- Hiper-aereación- Infiltrado alveolar- Opacidad lobar o

segmentaria (Zona de mayor densidad, x consolidación)

- Hiper- aereación- Infiltrado intersticial difuso o

peri hiliar.

- Infiltrado parahiliar parcheado. (Bronconeumónic q pocas vcs hac consolidación)

- Alveolo-intersticial- Lobular aislado o contiguo.

PPROGRESIÓNROGRESIÓN Rápida Insidioso (es más lenta) Insidioso, lentaCCOMPLICACIÓNOMPLICACIÓN: : DERRAMEDERRAME PLEURALPLEURAL

Difuso, rápidamenteProgresivo (sobre todo cuando es por: H. Influenzae, S. pneumoniae, S. aureus (mayor incidencia))

- Raro, escaso- No progresivo

- Raro, pequeño- No progresivo

RRECUENTOECUENTO YY FORMULAFORMULA

>15000 pred granulocitos(, leucocitosis con desv )

< 15 000 pred linfocitos. (desv ) Normal o puede llegar 15000, pero no mayores.

PCR PCR ELEVADAELEVADA Casi siempre Rara RaraVSG 30VSG 30MM 1 1HRHR Casi siempre Casi siempre puede Casi siempre puede

VVIRUSIRUS NNEUMOCOCOEUMOCOCO S. GS. GRUPORUPO A A SSTAPHYLOCOCCUSTAPHYLOCOCCUS MMYCOPLASMAYCOPLASMA H. IH. INFLUENZAENFLUENZAE

BBACTERIASACTERIAS VVIRUSIRUS MMYCOPLASMAYCOPLASMA

EEDADDAD CualquieraLactantes

Cualquiera Escolar.Adolescentes.

TTEMPEMP 39 °C 39 °C 39 °C o bajaCCOMIENZOOMIENZO Agudo. Desp Infec resp alta Infec resp alta q empeora Tos q empeora

EENFNF D DOMICILIOOMICILIO Raros Frecuente Frecuente, semanas antes

TTTOTO COMPLICADACOMPLICADA= = durante 21dTTTOTO NO NO COMPLICADACOMPLICADA= = durante 7-10d

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TTTOTO Sintomático (Viral=fracaso Tto ATB). TTTOTO A ANTIVIRALNTIVIRAL:: **Amantadina: 8a: 5-9mg/kg/día. VO.8a:100-200mg/kg/día**Ribavirina (aeros continuo 2-3 vcs/dia x 3-7d

**P. Cristalina **Cefotaxima **Ceftriaxona **Vancomicina **Amp/Sulb **Amox/Ac Clav

**VO:VO: Amox/Ac clav ó Amp/ Sulb **VEV:VEV: P. Cristalina No mejora Cefotaxime.**TTTOTO A AMBMB:: 2-3sem (10d) Amox/Ac clav ó Amp/ Sulb

**Elec Oxacilina.**No mejora Vancomicina + Cefotaxime **Teicoplanina

**Azitromicina no hay compromiso (5-7d)**Claritromicina (14-21d)

**Ceftriaxona **Cefotaxime **Cloranfenicol **Derrame Pleural: drenar + Tto VO x 10-14d con: Cefalosp 3° G o Amp/Sulb o Amox/Ac Clav

NNEUMATOCELEEUMATOCELE= = Gralte múltiples, pared delgada, sin contenidoAABCESOSBCESOS P PULMULM= = pared gruesa, hay niveles H-A, tiene contenido. Cubrir Anaerobios: Penicilina-Amp/Sulb-ClindamicinaPPIONEUMOTÓRAXIONEUMOTÓRAX= = líquido + air. Gralte en neumonías necrotizantes

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D E R R A M E P L E U R A LD E R R A M E P L E U R A L

TTRASUDADORASUDADO:: ultrafiltrado de plasma (Sx nefrótico, ICC, hipoalbuminemia)EEXUDADOXUDADO:: se produce por perm vascular (Infecc, quilotórax, Mt pleural)

CCRITERIOSRITERIOS DEDE L LIGHTIGHT

TRASUDADOTRASUDADO EXUDADOEXUDADOLDH 200UI 200UIProt LP/plasma 0,5 0,5LDH LP/plasma 0,6 0,6

EEXUDADOXUDADO

EETAPASTAPAS DELDEL D DERRAMEERRAME:: 1.1. FFASEASE E EXUDATIVAXUDATIVA : : no hay mayores cambios2.2. FFASEASE F FIBRINOPURULENTAIBRINOPURULENTA:: 3.3. FFASEASE DEDE O ORGANIZACIÓNRGANIZACIÓN:: si no es tratado se endurece la pleura por proliferación de fibroblastos y hay que llevar a

decorticación

¿C¿CUANDOUANDO Q QUITARUITAR ELEL T TUBOUBO?? 1.1. Mejoría clínica y radiológica2.2. Líquido más claro3.3. Gasto 50cc/24hrs

OJO:OJO: ¡ ¡NO quitar el tubo rápido! Dejarlo pinzado 24 hrs y hacer control radiológico antes de quitarloTto ATB durante 21d aprox

Neumonía Necrotizante= se van excavando y queda imagen de NEUMATOCELE, gralte múltiples, de pared delgada, sin contenido Neumonía Apical= derecha y en lactantes: Descartar RGE Curva de Damoiseau= línea parabólica de convexidad superior que forma el límite superior de derrames pleuríticos

TRASUDADOTRASUDADO EXUDADOEXUDADODensidad 1.016 1.016Proteínas gr% 3 gr 3 grLDH UI 200UI 200UIProt LP/plasma 0,5 0,5LDH LP/plasma 0,6 0,6PMN 2500 2500Eritrocitos 10.000 10.000Glucosa mg% 60 50pH 7,4 7,3Colesterol mg% ---

DPN DPN ((NONO COMPCOMP)) EEMPIEMAMPIEMA ((COMPCOMP))Glucosa 40mg/dl 40 mg/dlpH 7,2 7,0LDH 1000 1000Celularidad No aporta mucha inf con Desv Gram No sale nada en la tinción Dice si es Gram + o - Cultivo probab q salga - probab q aparezca germen Aspecto Citrilo Turbio – purulento

TTORACOCENTESISORACOCENTESIS= = con yelco N° 14 en 6-7° espacio IC (x debajo de la percusión mate) con línea axilar media

TTUBOUBO DEDE T TÓRAXÓRAX= = 8-9° espacio IC con línea axilar post

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A T E L E C T A S I AA T E L E C T A S I A

CCAUSASAUSAS:: 1.1. Déficit de surfactante2.2. Por obstrucción= cuerpo extraño – tapones de moco3.3. Intubación 4.4. Compresión5.5. Por retracción (Tej cicatrizal, Ej TBC)

SSIGNOSIGNOS INDIRECTOS: INDIRECTOS: 1.1. NO hay broncograma aéreo2.2. Pinzamiento de arcos intercostales3.3. Triángulo con vértice mirando al hilio4.4. Elevación del hemidiafragma5.5. Desplazamiento de cardiomediastino hacia la atelectasia6.6. Hipertransparencia del campo pulmonar contralateral

SSIGNOIGNO DIRECTO: DIRECTO: 1.1. Cisura va hacia la atelectasia

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E M P O N Z O Ñ A M I E N T O O F Í D I C OE M P O N Z O Ñ A M I E N T O O F Í D I C O

FFAMILIASAMILIAS : Viperidae:

- Bothrops sp mapanare - Crotalus sp cascabel- Lachesis sp cuaima

Elapidae- Micrurus sp coral

MMANIFESTACIONESANIFESTACIONES C CLÍNICASLÍNICAS :

BBOTHROPSOTHROPS: provoca reacción inflamatoria aguda, efecto coagulante x activación del facto X y V que provocan transformación del fibrinógeno a fibrina y posteriormente coagulopatía por consumo y efecto vasculo-tóxico

LEVELEVE MODERADOMODERADO GRAVEGRAVE* LocalLocal:

- Edema y equimosis- Flictenas- Sangramiento en orificio de

entrada- Dolor

* SistémicoSistémico: - Taquicardia - Fibrinógeno 120-160mg/dl

- Dolor e incapacidad funcional - Edema y equimosis que puede

abarcar 3 segm (4cm del control)

- Sangramiento local o sistémico - Flictenas- Tiempos incoagulables - Fibrinógeno 70-110mg/dl

- Dolor intenso con incapacidad funcional

- Edema y equimosis en + 3 segm- Tiempos incoagulables- Destrucción de tejidos- Fibrinógeno 70mg/dl - CID – Shock

MMICRURUSICRURUS: efecto anticolinérgico bloqueando ACH pre y post sináptica*LocalLocal: dolor escaso o hipoestesia

*SistémicoSistémico: OJO OJO SIEMPRESIEMPRE CONSIDERARSECONSIDERARSE COMOCOMO GRAVEGRAVE - Parálisis facial y faringo-laríngeas- Sialorrea y disfagia - Oftalmoplejia- Anisocoria - Ptosis - Parálisis de Musc Resp

LLACHESISACHESIS: similar a Bothrops. * OJO OJO hace RABDOMIÓLISIS liberac de MIOGLOBINAS IRA

TTRATAMIENTORATAMIENTO:: 1. SSUEROUERO= OJO OJO DILUIRDILUIR ENEN 250 250CCCC DEDE S SOLOL 0,9% O DAD 5% 0,9% O DAD 5%

POLIVALENTE: **1amp1amp de suero polivalentepolivalente (Bothrops y Crotalus) (Bothrops y Crotalus) neutraliza NO menos de:

-- 20mg20mg de venina Bothropica -- 15mg15mg de venina Crotálica

ESPECÍFICO: **1amp1amp de suero BothrópicoBothrópico neutraliza 25mg25mg de venina **1amp1amp de suero CrotálicoCrotálico neutraliza 20mg20mg de venina

VVENENOSASENENOSAS NNOO V VENENOSASENENOSAS

Cabeza Cabeza Foseta loreal No tiene Foseta lorealSolenoglifas (dientes ant, retráctiles, cubiertos x memb, acanalados)

Aglifas (sin colmillos) proteoglifas (ant y no muy grandes)

Pupila Pupila Coral: anillos completos negro-blanco-rojo, largas, ojos pequeños

Coral: anillos incompletos, cortas, ojos grandes

GGRAVEDADRAVEDAD MMGG DEDE VENENOVENENO AA SERSER NEUTRALIZADOSNEUTRALIZADOS

LLEVEEVE 100mg de venina = 5amp EVMMODERADOODERADO 200mg de venina = 10amp EVGGRAVERAVE 300mg de venina = 15amp EV

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CORAL: Neostigmina Dosis: 0,5mg EV c/30min x 3 dosis.

2. Dexametasona 5-8mg/Kg/dosis

Repetir el kid c/12hrs si no mejoran los síntomas

3. ATBATB=- P. Cristalina 200.000UI/KG/día c/4hr- Clindamicina 30-40mg/Kg/día c/6-8hr- Amp/Sulb 200mg/Kg/día c/6hr- Oxacilina 200mg/Kg/día c/6hr- Cefotaxime 200mg/Kg/día c/6-8hr

ESQUEMA: - Penicilina- Penicilina + clindamicina - Amp/Sulb- Oxacilina + clindamicina - Cefotaxime + clindamicina

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4. PPXX G GRAVERAVE= Adm crioprecipitado o PFC y Vit K si está hemodinámicamente descompensado

5. RREACCIÓNEACCIÓN A ALÉRGICALÉRGICA= (20% de los px lo presenta)- Hidrocortisona (se puede Adm previamente)- Suspender la infusión - Antihistamínico= Clorfeniramina (Clorotrimetón) VEV dosis: ¼ – ½ ó amp completa - Adrenalina SC 0,1cc/10Kg/dosis c/20min hasta 3 dosis- Empezar a goteo lento

6. FFASCIOTOMÍAASCIOTOMÍA Q QUÍMICAUÍMICA= si es muy marcado el edema con Dexametasona a dosis altas (No Adm +72hr)

OORDENESRDENES M MÉDICASÉDICAS:: 1. Hospitalizar en E/P2. Dieta absoluta3. Suero antiofídico 4. Toxoide tetánico 0,5cc IM STAT5. Antitoxina tetánica 1500IU IM STAT6. P. Cristalina 200.000UI/Kg/día c/4hr 7. Hidrocortisona (amp 500mg/4ml) dosis: 10mg/kg/dosis VEV STAT8. Hidrocortisona 5mg/kg/dosis VEV c/6hr9. Ketoprofeno 5mg/Kg/dosis c/4-6hr10.Omeprazol 1mg/Kg/día OD11.Pentoxifilina 10mg/Kg/día c/12hr (300mg/15ml) (si hay necrosis, para restaurar la microcirculación)12.Laboratorio: HC – TP – TPT – Fibrinógeno – glicemia – Urea – Creat – uroanálisis 13.Vigilar sangramiento 14.Elevar miembro afecto15.Llenar ficha epidemiológica 16.Control Sg vitales17.Avisar anormalidad

E M P O N Z O Ñ A M I E N T O E S C O R P I Ó N I C OE M P O N Z O Ñ A M I E N T O E S C O R P I Ó N I C O

SSUEROUERO= **1amp1amp de suero neutraliza 1mg/Kg/día de venina escorpiónica Tityus discrepans. Cada caja contiene 5amp OJO OJO DILUIRDILUIR ENEN 50 50CCCC DEDE S SOLOL 0,9% 0,9% (NO usar dextrosa porque la venina produce descarga adrenérgica y puede haber hiperglicemia por daño pancreático) DDARAR== 5a 5 – 10amp

5a 3 – 4amp

PPRODUCERODUCE= Taquiarritmias Adm -Bloqueante Daño pancreático

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OORDENESRDENES M MÉDICASÉDICAS:: 1. Hospitalizar en E/P2. Dieta absoluta3. HP: Sol 0,9%4. Suero antiescorpiónico: ampollas requeridas diluido en 50cc Sol 0,9% EV en 10min, reevaluación clínica y

paraclínica a las 6hr5. Metilprednisolona 4mg/Kg STAT OD, máx 2 dosis6. Ketoprofeno 5mg/Kg/dia c/4-6hr 7. Metoclopramida 0,1mg/Kg/dosis c/8hr8. O2 con mascarilla a 5Lt x´9. Laboratorio: HC – TP – TPT – glicemia – Urea – Creat – TGO – TGP- amilasa – lipasa sérica – Enz cardiacas (CPK-MB,

troponina T) – calcemia () – gases arteriales – Na – K 10.Rx tórax PA11.Electrocardiograma12.Monitoreo cardiorespiratorio estricto 13.Elevar miembro afecto 14.Control de líquidos ingeridos y eliminados 15.Control Sg vitales16.Avisar anormalidad

D E N G U ED E N G U E

Notas= ** Producido por Aedes aegypti. Flavivirus (ARN) ** 4 serotipos (DEN 1, 2, 3 y 4). Todos pueden causar Enf grave y mortal. ** Linfotrópico – Hepatotrópico ** Predomina en: Raza blanca – niños – viajeros

HHIPÓTESISIPÓTESIS para explicar la patogenia del DH y el Sx. de Choque por dengue

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-- Teoría de RosenTeoría de Rosen Los casos de SCD son causados por cepas muy virulentas (NO toma en cuenta los aspectos inmunológicos de la infección).-- Teoria de Halstead o SecuencialTeoria de Halstead o Secuencial La RI a una infección 1ª por un determinado serotipo, origina Ac neutralizantes para virus homólogos que protegen al individuo a largo plazo, pero además, produce Ac a niveles subneutralizantes para serotipos heterólogos, responsables del Fenómeno de Inmuno-Amplificación. De tal forma, si es infectado por otro serotipo, desarrolla Ac neutralizantes contra éste, con los que forma IC, todo lo cual favorece el > # de células diana infectadas (monocitos-Ǿ) en el dengue 2º, contribuyendo a la diseminación de las células infectadas por todos los tejidos. Dentro de la célula ocurre la multiplicación viral hasta la destrucción de la misma; los CD4 producen IFN-gamma que activa los monocitos, los cuales son destruidos por la acción de CD4 y CD8 citotóxicos, liberándose FNT- alfa, IL-1 y PAF en altas concentraciones. Estos la permeabilidad vascular y desarrollan el Sx de Fuga Capilar, que produce shock, trastornos de la coagulación y por ende, manifestaciones hemorrágicas (ayudado por los niveles de ON).

También se ha encontrado mayor riesgo tras la 2ª infección por un virus de una cepa de origen asiático o de los serotipos 2 y 3 y casi nunca cuando el virus es DEN- 1.

MANIFESTACIONES CLINICAS 1. CCRITERIOSRITERIOS CLINICOS: CLINICOS: Fiebre de 2 a 7 días, bifásica, con 2 o + de:- Cefalea - Dolor retro-ocular - Decaimiento - Mialgias - Artralgias - Dolor abdominal - Erupción maculo-papular - Manifestaciones hemorrágicas leves como serían

las petequias en mucosa.

2. CCRITERIOSRITERIOS LABORATORIO: LABORATORIO: - Leucopenia, con tendencia hacia la Linfocitosis- Las plaquetas pueden estar Normales o

ligeramente - Hematocrito NO tiene modificación- Pruebas de coagulación Normal

3. CCRITERIOSRITERIOS EPIDEMIOLÓGICOS: EPIDEMIOLÓGICOS: - Presencia en la localidad de algún caso

confirmado por laboratorio para ese momento.

B.B. DDENGUEENGUE H HEMORRÁGICOEMORRÁGICO (DH): (DH):

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1. CCRITERIOSRITERIOS CLINICOS: CLINICOS: Fiebre de 2 a 7 días, bifásica- Manifestaciones hemorrágicas: prueba de lazo o

torniquete +, sangramiento mod – grave por piel y mucosas petequias generalizada, equimosis, hematomas, epistaxis, gingivorragias, hematemesis, rectorragia, melena, hematuria, metrorragia.

2. CCRITERIOSRITERIOS LABORATORIO: LABORATORIO: - Trombocitopenia (Plaq 100.000/mm3)Plaq x

depresión medular- Hematocrito: 20% ó <20% en el periodo de

convalescencia- Hipoproteinemia

3. OTROS CRITERIOS PARACLINICOS:OTROS CRITERIOS PARACLINICOS: - Extravasación de plasma pleural, articular,

pericárdico, ascitis, engrosamiento de las paredes del colédoco

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CCLASIFICACIÓNLASIFICACIÓN DEDE GRAVEDAD GRAVEDAD PORPOR DH DH GGRADORADO I: I:

-- Criterios clínicos y de laboratorio para el DH. -- Única manifestación hemorrágica: prueba de

lazo o torniquete + GGRADORADO II: II:

-- Criterios del grado I. -- Hemorragia espontánea: epistaxis,

gingivorragia, petequias generalizadas

GGRADORADO III: III: -- Criterios del grado II. -- Inicio del Shock (SCD). -- Sg Alarma

GGRADORADO IV: IV: -- Sg Shock profundo. -- Acidosis Metab. -- Sangramiento o no por CID. -- Convulsión, Coma, Muerte

HHBB/H/HTOTO= VN= = VN= 3:1 tres veces la Hb3,5 H3,5 HEMOCONCENTRACIÓNEMOCONCENTRACIÓN

SSGG A ALARMALARMA==-- Dolor Abd-- Vómitos-- Astenia-- HipoTA-- Sudoración-- Frialdad distal-- Irritabilida-- GU-- Serositis.

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DIAGNOSTICO:1.1. LLABORATORIOABORATORIO:: HC – Alb – Aminotransferasas – Uro-Coproanálisis2.2. TTESTEST E ESPECÍFICOSPECÍFICO DELDEL D DENGUEENGUE::

-- Tomar al 5 5TOTO día de iniciado los St (con pruebas de aislamiento viral con la determinación de los serotipos)-- Serología: IgM 3-5d desp del inicio de la fiebre, persiste de 30-90d

IgG 1-2d desp inicio de la infección. Con IgM indica 2ª infección

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE FD:1.1. HHIDRATACIÓNIDRATACIÓN::

-- Lactante= Mantener lactancia materna y otros líquidos por VO-- Niños Mayores= abundantes líquidos, una taza o un tetero de agua, suero oral, sopa, jugo de frutas c/2-3hr

2.2. FFIEBREIEBRE:: -- Acetaminofen 10-15mg/Kg/día c/4-6hr SOS-- Medios físicos

3.3. Reposo relativo en casa4.4. Monitoreo clínico diario, toma TA, prueba lazo, Hematología diaria5.5. Uso de mosquitero 6.6. Notificación obligatoria del caso a los servicios de salud

CCRITERIOSRITERIOS DEDE HOSPITALIZACIÓNHOSPITALIZACIÓN -- Sg Alarma-- Manifestaciones hemorrágicas-- Plaq 100.000/mm3

-- Hto igual o 20%-- Derrame pleural o Abd-- Marcado decaimiento -- Intolerancia a los líquidos - Domicilio lejano

IgM+ e IgG- IgM+ e IgG- = = primoinfeccIgM+ e IgG+ IgM+ e IgG+ = = 2ª infecc

PPRUEBARUEBA T TORNIQUETEORNIQUETE OO L LAZOAZO: : EVALUAEVALUA FRAGILIDADFRAGILIDAD CAPILARCAPILAR= = se insufla el manguito de presión a un pto intermedio entre PrS y PrD por 5 min. Se desinfla el manguito y se espera q la piel regrese a su coloración normal. Se cuentan el número de petequias por pulgada2 en la superf ventral de antebrazo. 20 ó + petequias por pulgada2 (3 x cm3) indica prueba +.

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TRATAMIENTO DE DH:1.1. HP:HP: -- Lactante= 120-150cc/Kg/día (Sol 0,30 o 0,45%)-- Pre-escolares – Escolares= 100cc/kg/día (Sol 0,45%) ó Holliday-Segar + ½ 2.2. Acetaminofen 10-15mg/Kg/día c/4-6hr SOS

TRATAMIENTO DE SCD:1.1. EEXPANSORESXPANSORES DEDE V VOLUMENOLUMEN:: -- Ringer Lactato= 20cc/Kg hasta normalizar la TA, sino repetir 2-3 veces con intervalos de 20-30min con control

adecuado de TA y diuresis - Si no hay respuesta Adm Plasma sanguíneo

CCRITERIOSRITERIOS DEDE TRANSFUSIÓNTRANSFUSIÓN -- Sangramiento importante activo de piel y mucosas (Plaq 100.000/mm3)-- TP-TPT prolong con evidencia de sangrado (hematomas, equimosis)-- En caso de Shock refractario q no responda a ringer lactato Adm Plasma Fresco como expansor de Vol-- Si tiene Plaq 20.000/mm3 y está sangrando activamente transfundir 1UI concentrado plaquetario por casa 10kg

de peso -- Plaq 10.000/mm3 tenga o no sangrado-- Si tiene TP-TPT prolong PFC 10cc/kg c/6-8hr

CCRITERIOSRITERIOS DEDE ALTAALTA -- Recuperación del Estado general-- Franco ascenso de plaquetas (50.000/mm3) y descenso del hematocrito <20%. -- Estabilidad de la TA y la temperatura (48 hrs mínimo sin ganchos febriles).-- Ausencia de sangramientos.-- Recuperación del apetito

OORDENESRDENES M MÉDICASÉDICAS:: 1. Hospitalizar en E/P2. Dieta blanda acorde a edad (o absoluta si tiene dolor Abd) con abundantes líquidos 3. HP: Sol 0,45% + KCl, depende si es lactante o preescolar 4. Omeprazol 1mg/kg/día OD5. Acetaminofen 15mg/kg/día c/4-6hr 6. Laboratorio: HC – TP – TPT – glicemia – Urea – Creat – sangre oculta en heces – uroanálisis 7. Rx tórax PA8. Ecografía Abd9. Llenar ficha epidemiológica 10.Uso de mosquitero11.Control de líquidos ingeridos y eliminados 12.Control Sg vitales13.13. Curva térmica14.14. Avisar anormalidad

S I N D R O M E D I A R R E I C O A G U DS I N D R O M E D I A R R E I C O A G U D OO

3 3 ÓÓ MÁSMÁS EVACUACIONESEVACUACIONES LÍQUIDASLÍQUIDAS OO SEMILÍQUIDASSEMILÍQUIDAS ENEN 24 24 HRSHRS, , OO UNAUNA SOLASOLA CONCON MOCOMOCO, , SANGRESANGRE OO PUSPUS DEDE MENOSMENOS DEDE 2 2SEMSEM DEDE DURACIÓNDURACIÓN. .

CCOLERIFORMEOLERIFORME DDISENTERIFORMEISENTERIFORME

FFIEBREIEBRE Baja Alta VVÓMITOÓMITO Frec InfrecEEDODO G GRALRAL Bueno TóxicoHHECESECES Acuosa MocoVVOLOL Normal o EEVACVAC/D/DÍAÍA 10 10AAZUCARESZUCARES R REDUCIDOSEDUCIDOS 0 a ++++ -PPHH 5 a 7,5 6 a 7,5SSANGREANGRE - +PMNPMN 0 – escasos Abundantes MMECANISMOECANISMO Toxinas Invasión DDESHIDRATACIÓNESHIDRATACIÓN Severa Leves GGÉRMENESÉRMENES Rotavirus – ECEP

– cólera – yersinia ECEI – ECEA, Salmonella

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SSXX D DIARREICOIARREICO C COLERIFORMEOLERIFORME:: inicio agudo +3 por día, líquidas o semilíquidas, sin sangre, que puede acompañarse de vómito, fiebre y apetito. 14días.

SSXX D DIARREICOIARREICO D DISENTERIFORMEISENTERIFORME:: con sangre visible en las heces con anorexia y pérdida de peso.

TTIPOSIPOS DEDE D DIARREAIARREA:: 1. OsmóticaOsmótica : intolerancia a azúcares2. SecretoraSecretora : OJO OJO 70% de los casos! secreción de Cl- que arrastra Na+ y H2O. ++ común en Rotavirus. 3. InvasivaInvasiva : Shiguella, Campilobacter, E. histolytica, Clostridium. 4. Por alteración de la motilidadPor alteración de la motilidad .

EETIOLOGÍATIOLOGÍA::

PLANES DE REHIDRATACIÓN:

Sales de rehidratación estándar: tiene cantidades similares de glucosa y Na para asegurar cotransporte de ambos y además citrato trisódico para corregir acidosis.

PPLANLAN AA :: Px con SDA NO deshidratados, en el hogar.a.a. Alimentación continuab.b. Bebidas abundantes:

- 2a = dar 50-100ml de SRO luego de cada deposición diarreica - De 2-10a = dar 100-200ml de SRO luego de cada deposición diarreica - 10a = tanto como lo desee.

c.c. Consulta oportuna

PPLANLAN BB :: se rehidrata bajo supervisión médica con SRO.a.a. 100cc/Kg en 4 hrs repartidos en 8 tomas (c/30min)b.b. Si a las 4hrs el px aun se encuentra deshidratado REPETIR PLAN B

SSGG-S-STT AA BB CCDDIARREAIARREA 4días 4 -10 días 10 díasVVÓMITOÓMITO 0 – pocos Pocos FrecSSEDED Normal + de lo normal NO puede beberOORINARINA Normal Poca-oscura NO orinó x 6hrsEEDODO G GRALRAL Bueno, alerta Irritable LetárgicoOOJOSJOS Normales Hundidos Muy hundidosLLÁGRIMASÁGRIMAS + - -BBOCAOCA Húmeda Seca Muy secaPPIELIEL Pliegue se recupera

con rapidezPliegue se recupera lentamnt pero -2sg

Pliegue se recupera muy lento +2sg

FFONTANELAONTANELA Normal Hundida Muy hundidaRRESPESP Normal Rápida Rápida-profunda (Kussmaul)PPULSOULSO Normal Rápido Muy rápido, débil

VVIRUSIRUS BBACTERIASACTERIAS PPARÁSITOSARÁSITOS - Rotavirus - Calicivirus - Adenovirus - Astrovirus

- ECET (viajero) – ECEP (autolimitada) – ECEA - ECEI (disentería crónica) – ECEH - Campylobacter- Shiguella- Cólera- Salmonella

- Giardia lamblia - Blastocystis hominis

OJOOJO= = pH normal 6,5+5 Leu x C+5 Leu x C= = invasivo

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c.c. Si aparecen o vómitos suspender VO durante 10min y luego reiniciar SRO a dosis de 0,5ml/Kg c/5min- Si no vomita durante 20min se empieza a suero hasta dosis inicial - Si continúa con vómitos se pasa suero por SNG a 5gtas/Kg/min y luego ir hasta más de 40gtas/Kg/min

TRO en desnutridosTRO en desnutridos: en desnutridos los Sg de deshidratación no son tan evidentes. El desnutrido grave tiene deficiencia de K y exceso de Na, por lo tanto se deben utilizar SRO especiales (ReSomal) que tiene menos Na (45mMol) y mas K (40mMol). Se Adm = 70-100ml/Kg durante 12hrs

»» Iniciando 5ml/Kg c/30min durante 2hr»» 5-10ml/Kg/hr durante las siguientes 4-10hrsContraindicaciones de TROContraindicaciones de TRO:

-- Vómitos incoercibles -- Gasto fecal de 10gr/Kg/hr-- Alt edo de conciencia -- Ileo -- Patología asociada-- Shock hipovolémico

PPLANLAN CC :: a.a. Con: Ringer lactato o Sol 0,9%b.b. Dosis: 100cc/kg en 3hr

-50cc/Kg en la 1° hr-25cc/Kg en la 2° hr-25cc/Kg en la 3° hr

c.c. Tiene 5 etapas:1.1. RREEXPANSIÓNEEXPANSIÓN::

- Px en edo de deshidratación 10% (preshock-shock)- Dosis: 20-40cc/Kg a pasar en ½hr o + rápido si es necesario- Con: Ringer lactato o Sol fisiológica

2.2. DDÉFICITÉFICIT:: - Px con edo de deshidratación 5-10%- Dosis: %Deshidratación x 10 x peso- Con: Sol 0,45% en Desh iso-hipotónica, se pasa en 2hr EV

Ringer Lactato o Sol 0,9% en Deshidratacion hipertónica, se pasa en 6hr EV3.3. MMANTENIMIENTOANTENIMIENTO::

- 0 – 4días 60cc/Kg/día- 5 – 8días 80cc/Kg/día- 8d – 10Kg 100cc/Kg/día- 10 – 20Kg 1000cc base + 50cc por c/Kg por encima de 10- 20Kg 1500cc base + 20cc por c/Kg por encima de 20

4.4. PPÉRDIDASÉRDIDAS C CONCURRENTESONCURRENTES:: - Vómitos-diarrea: se reponen cc a cc- Polipnea: 1cc por c/resp por encima de lo normal para la edad- Temp: 10cc por c/grado por encima de 38°

5.5. AADMDM DEDE K: K: - Dosis:3-5mEq/Kg/día

TRATAMIENTO EMPIRICO DE DIARREA BACTERIANA: »» CCEFTIBUTENEFTIBUTEN 9 9MGMG/K/KGG/D/DÍAÍA VO OD VO OD XX 3-5 3-5DÍASDÍAS

Shigella E. coli Salmonella Yersinia

»» AAZITROMICINAZITROMICINA 10 10MGMG/K/KGG/D/DÍAÍA VO OD VO OD XX 5 5DÍASDÍAS

Campylobacter

»» MMETRONIDAZOLETRONIDAZOL 30 30MGMG/K/KGG/D/DÍAÍA CC/8/8HRHR XX 10 10DÍASDÍAS

Entamoeba Blastocystis

Al mejorar y poder beber pasar al plan B

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Giardia Trichuris

»» PPIPERACINAIPERACINA 100 100MGMG/K/KGG/D/DÍAÍA VO OD VO OD XX 3 3DÍASDÍAS

Ascaris

»» IIVERMECTINAVERMECTINA 200 200MGMG/K/KGG/D/DÍAÍA CC/12/12HRHR VO VO XX 2 2DÍASDÍAS

Strongiloides

»» HHIDRASECIDRASEC hipersecreción intestinal 1,5mg/Kg/dosis c/8hr. Sobres de 10-30mg

»» FFLORESTORLORESTOR - L - LIOLACTILIOLACTIL Reconstituyentes de Flora intestinal

» GGLUTAPAKLUTAPAK (Glutamina) conserva estructura y control del enterocito y traslocación bacteriana. 0,5mg/Kg/día.

OORDENESRDENES M MÉDICASÉDICAS: P: PLANLAN CC 1. Hospitalizar en E/P2. Dieta antidiarreica 3. HP: Bolo Ringer lactato4. Hidratación de mantenimiento 5. Cefotaxime 200mg/kg/día c/6hr6. Omeprazol 1mg/Kg/día OD7. Laboratorio: HC – PCR – Na – K – Cl – coproanálisis – sangre oculta en heces – coprocultivo 8. Curva térmica 9. Control de gasto fecal 10.Avisar eventualidades

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S I N D R O M E M E M B R A N A H I A L I N AS I N D R O M E M E M B R A N A H I A L I N A

Déficit de surfactante pulmonar

CCLÍNICALÍNICA:: 1. Polipnea 2. Sg de dificultad resp progresiva

TTESTEST DEDE S SILVERMANILVERMAN:: para valorar grado de dificultad respiratoria

3 3 PTOSPTOS dificultad resp Leve4-6 4-6 PTOSPTOS dificultad resp moderada 7 7 PTOSPTOS dificultad resp severa

RRXX:: patrón reticular con broncograma aéreo “vidrio esmerilado”

TTTOTO:: 1.1. Oxihood 2.2. CPAP3.3. Tubo endotraqueal4.4. Surfactante (Survanta) 100mg/Kg/dosis. Se puede repetir 4 veces con intervalo de 4-6hrs. Se debe colocar a

través de tubo endotraqueal 5.5. Mantener: pH 7,25; PO2 50-80mmHg; PCO2 45-55mmHg.

22 11 00QQUEJIDOUEJIDO Audible c/estetosc Audible s/estetosc Ausente RRESPESP N NASALASAL Aleteo Dilatación Ausente RRETRACETRAC C COSTALOSTAL Marcada Débil Ausente RRETRACETRAC E ESTERNALSTERNAL Hundimiento del

cuerpoHundimiento de la punta

Ausente

CCONCORDANCIAONCORDANCIA TTORACOORACO-A-ABDBD

Discordancia Hundimiento de tórax y Abd

Expansión de ambos en inspiración

40

41

I C T E R I C I A N E O N A T A LI C T E R I C I A N E O N A T A L

IICTERICIACTERICIA C CAUSADAAUSADA PORPOR B BILIRRUBINEMIAILIRRUBINEMIA AA P PREDOMINIOREDOMINIO INDIRECTA (NO C INDIRECTA (NO CONJUGADAONJUGADA). VN: ). VN: BIBI: 1,3 - 1,5: 1,3 - 1,5MGMG//DLDL. . BDBD: 1,5: 1,5MGMG//DLDL

1. IICTERICIACTERICIA F FISIOLÓGICAISIOLÓGICA : » Aparece luego de las 24hrs de vida y se resuelve antes de los 10d. El valor de bilirrubina No Conjug sérica gralte

hasta 6-8mg/dl a los 3d de vida y a menos de 1,5mg/dl al 10mo día en RN a término normales

» Criterios : -- Aparición a partir del 2°día-- Cifras máximas de bilirrubina inferiores a:

13mg/dl en RNAT alimentados con leche de fórmula 17mg/dl en RNAT alimentados con leche materna 15mg/dl en RNPT alimentados con leche de fórmula

-- Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina Indirecta (B. directa 1,5mg/dl)-- El diario de bilirrubina NO debe ser superior a 5mg/dl-- Duración inferior a:

1 sem en RNAT 2 sem en RNPT

» Causas :-- Inmadurez del sistema enzimático del hígado -- producción de bilirrubina x masa globular en RN que la 1° sem-- Circulación enterohepática en el niño que recibe lactancia materna está la reabsorción de bilirrubina x de

niveles de -glucoroniltransferasa durante los primeros 3d-- Insuficiencia hepática relativa luego de clampeo de cordón.

2. IICTERICIACTERICIA NO F NO FISIOLÓGICAISIOLÓGICA : » Se produce durante las primeras 24hrs donde el valor de bilirrubina supera 15mg/dl en RNAT y 10mg/dl en RNPT» Se evidencia hemólisis aguda

» Causas:-- Hemolíticas:

Incompatibilidad Rh: más precozmente, 97% de los casos por Ag RhD Incompatibilidad ABO Esferocitosis, glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, Sepsis

-- Hematomas y hemorragias -- Policitemia

MMANIFESTACIONESANIFESTACIONES C CLÍNICASLÍNICAS -- Tinte ictérico de piel, mucosas y fluidos corporales de aparición céfalo-caudal -- Si hay hemólisis: palidez, hepato-esplenomegalia

TTRATAMIENTORATAMIENTO

RNAT RNAT SANOSANO

EEDADDAD (H (HRSRS)) CCONSIDERARONSIDERAR FT FT FTFT EEXANGUINOTRANSFXANGUINOTRANSF

24hrs --- --- ---25 – 48 12mg/dl 15mg/dl 20mg/dl

Coombs directo ++ = hemólisis

Bilirrubina 20mg/dl se coloca en FT x 24hr, si no mejora se hace exanguinotransf

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49 – 72 15mg/dl 18mg/dl 20mg/dl 72 17mg/dl 20mg/dl 20mg/dl

RN de 35-37sem sanoEEDADDAD (H (HRSRS)) CCONSIDERARONSIDERAR FT FT FTFT EEXANGUINOTRANSFXANGUINOTRANSF

24hrs --- --- ---25 – 48 10mg/dl 12mg/dl 20mg/dl49 – 72 12mg/dl 15mg/dl 20mg/dl 72 15mg/dl 17mg/dl 20mg/dl

OORDENESRDENES M MÉDICASÉDICAS:: 1. Hospitalizar en URN2. Lactancia materna exclusiva3. FT con cobertor de ojos y genitales 4. Gammaglobulina 1gr/Kg/dosis STAT5. Laboratorio: HC – reticulocitos – BT – BD – BI – Coombs directo e indirecto (hijo y madre respect) – Tipiaje 6. Cuidados propios del servicio 7. Avisar eventualidade

S E P S I S N E O N A T A LS E P S I S N E O N A T A L

SSXX C CLÍNICOLÍNICO C CARACTERIZADOARACTERIZADO PORPOR S SGG YY S STT DEDE IINFECCNFECC S SISTÉMICAISTÉMICA, , QQ SESE C CONFIRMAONFIRMA ALAL A AISLARSEISLARSE ENEN HHEMOCULTIVOSEMOCULTIVOS OO C CULTIVOULTIVO DEDE LCR, B LCR, BACTERIASACTERIAS,, HHONGOSONGOS OO V VIRUSIRUS YY QQ SESE M MANIFIESTAANIFIESTA D DENTROENTRO DEDE LOSLOS P PRIMEROSRIMEROS 28 28DIASDIAS DEDE VIDAVIDA

1. SSEPSISEPSIS N NEONATALEONATAL T TEMPRANAEMPRANA : ocurre en las primeras 72hrs de vida, refleja TRANSMISIÓN VERTICAL

» Etiología: + Frec: E. coli, S. agalactiae, L. monocytogenes-- MsOsIs 1.1. Mycoplasma hominis. 2.2. Ureaplasma urealyticum. 3.3. Fusobacterium spp. 4.4. Gardnerella spp. 5.5.

Bacteroides spp. 6.6. Peptostreptococcus spp. 7.7. Neisseria gonorrhoeae. 8.8. Chlamydia trachomatis

-- MsOsRs 1.1. Streptococo -hemolítico del grupo B. 2.2. Streptococcus agalactiae. 3.3. Gram – entéricos

2.2. SSEPSISEPSIS N NEONATALEONATAL T TARDÍAARDÍA : se presenta luego de las primeras 72hrs de vida, refleja TRANSMISIÓN HORIZONTAL de la comunidad o intrahospitalaria

» Etiología: + Frec: S. epidermidis, E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa-- 1.1. S. aureus. 2. 2. Staphylococcus coagulasa-negativos. 3.3. Enterococcus. 4. 4. Candida spp. 5.5. P. aeruginosa. 6.6.

Acinetobacter. 7.7.Enterobacter

SRIF SRIF ((7272HRHR)) - FR 60, quejido/retracción, desaturación- Inestabilidad de Temp ( 36°C o 37,9°C)- Llenado capilar 3 seg- Leucocitos 4.000 o 34.000- PCR 10mg/dl- IL-6 o IL-8 70pg/ml- RCP +: gen RNAr 16s

SSEPSISEPSIS 1 o + de los criterios de SRIF, con Sg y St de infecciónSSEPSISEPSIS S SEVERAEVERA Sepsis asociada con hipoTA o disfunción de 1 órganoSSHOCKHOCK S SÉPTICOÉPTICO Sepsis severa con hipoTA q requiere reanimación con

líq y soporte inotrópico SSXX F FALLAALLA MMULTIORGÁNICAULTIORGÁNICA

Presencia de falla multiorgánica con soporte y Tto completo

SSEPSISEPSIS NNOSOCOMIALOSOCOMIAL

48 posteriores al ingreso a UCIN, sin antecedentes de infecc en la admisión

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MMANIFESTACIONESANIFESTACIONES C CLÍNICASLÍNICAS -- Apnea -- Rechazo a VO-- Distensión abdominal -- Prueba de Guayaco +-- soporte ventilatorio -- Letargia -- Hipotonía -- SN temprana: aparición abrupta con falla multisistémica, distres resp severo, cianosis, apnea-- SN tardía: aparición subaguda, incidiosa, deterioro de edo hemodinámico, ventilatorio y matabólico,

desaceleraciones de la FC, necesidad de parámetros ventilatorios

DDIAGNOSTICOIAGNOSTICO Historia clínica Exploración física Paraclínica:

Hemograma -- Leucopenia o leucocitosis. (neutropenia MAL pronóstico)-- Plaquetas 150.000/ml se relaciona a infecc severas

PCR 10mg/L (solicitar desp de 24hr de vida) Procalcitonina 3 ng/ml en menores de 48hrs y 0,5ng/ml en mayores de 48hrs IL-6 IgM Hemocultivos: “prueba de oro” RCP PL Urocultivo – coprocultivo

TTRATAMIENTORATAMIENTO 1.1. AAMPICILINAMPICILINA + + AMINOGLUCÓSIDOSAMINOGLUCÓSIDOS transmisión vertical: S. agalactiae, enterobacterias (E. coli, Klebsiella) y L.

monocytogenes2.2. AAMPICILINAMPICILINA + C + CEFOTAXIMEEFOTAXIME SI hay meningitis3.3. VVANCOMICINAANCOMICINA + M + MEROPENEMEROPENEM

4.4. VVANCOMICINAANCOMICINA Gram +5.5. FFLUCONAZOLLUCONAZOL hongos

OORDENESRDENES M MEDICASEDICAS:: 1.1. Hospitalizar en UPN2.2. Dieta o HP3.3. Ampicilina 100mg/Kg/día c/6hr4.4. Cefotaxime 150mg/Kg/día c/6-8hr5.5. Acetaminofen ½ supositorio de 125mg c/6hr SOS Temp 38°C6.6. Omeprazol 1mg/Kg/día OD7. Laboratorio: HC – PCR – Glucosa – Urea – Creat – PL – hemo-uro-coprocultivo 8. Curva térmica 9. Cuidados propios del servicio10. Avisar eventualidades 11.

M E N I N G I T I SM E N I N G I T I S

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CCLASIFICACIÓNLASIFICACIÓN:: 1.1. BBACTERIANAACTERIANA

2.2. AASÉPTICASÉPTICA (V (VIRALIRAL))3.3. PARCIALMENTEPARCIALMENTE TRATADATRATADA OO M MODIFICADAODIFICADA PORPOR ATB ATB modifica Gram y cultivo pero NO las características citoquímicas!4.4. BBACTERIANAACTERIANA L LINFOCITARIAINFOCITARIA

EETIOLOGÍATIOLOGÍA::

0 – 28 0 – 28 DD 11MM – 3 – 3MM 33MM – 5 – 5AA 55AA

BACT

ERIA

S

- S. grupo B- Enterobacterias (E. coli,

Klebsiella pneumoniae, Proteus)

- Listeria monocytogenes- Enterococcus - Staphylococcus aureus- Gram - : Citrobacter,

Acinetobacter, Serratia

- S. grupo B- Enterobacterias (E. coli,

Klebsiella pneumoniae, Proteus)

- Listeria monocytogenes-- Enterococcus - S. pneumoniae-- H. influenzae tipo B-- Neisseria meningitidis-- Staphylococcus aureus

-- S. pneumoniae-- N. meningitidis-- H. influenzae tipo B-- Staphylococcus aureus

-- S. pneumoniae- N. meningitidis- Staphylococcus aureus

VIRU

S

- Herpes simplex 2- Citomegalovirus- Enterovirus- Adenovirus - Epstein barr - Coxsackievirus

SSÍNTOMASÍNTOMAS:: Fiebre Distermia: ó (hipotermia sobre todo en RN) Convulsión Vómitos RN y lactantes: irritable, rechazo al alimento, apnea (sólo RN), chupeteo, parpadeo, hipoactivo Mayores: fiebre, cefalea, rigidez de nuca, fotofobia, vómito Sg de irritación meníngea en niños 18m

-- BBRUDZINSKRUDZINSK II:: se coloca una mano sobre el pecho y al hacer flexión del cuello se flexionan las rodillas involuntariamente ó se flexiona un MsIs y él flexiona el otro

-- KKERNINGERNING :: al elevar MsIs por el talón él los flexiona ó la mano sobre la rodilla y se sienta al px, él realiza flexión de las piernas

-- LLÍNEAÍNEA DEDE T TROUSSEAUROUSSEAU:: al rozar se hace una línea que es pálida y luego enrrojece rápidamente -- PPARROTARROT:: dilatación pupilar cuando se pellizca el cuello

EENTRADANTRADA:: »» Hematógena »» Por contigüidad » Traumatismo

EEDEMADEMA:: »» CCITOTÓXICOITOTÓXICO: proteasas y radicales libres »» VVASOGÉNICOASOGÉNICO: lesión endotelial » IINTERSTICIALNTERSTICIAL: obstrucción de la circulación del LCR

PLPL :: Se realiza a todo px con sospecha de meningitis antes de iniciar ATB

Mucosa resp + Frec como pto de partida

Atraviesa BHE a través de plexos coroideos y microvasc cerebral

45

CCONTRAINDICACIONESONTRAINDICACIONES DEDE PL: PL: 1.1. PrIC VER pupilas:

midriasis, anisocoria. Triada de Cushing: riesgo inminente de herniación cerebral. Si se sospecha hacer eco o TAC previamente

2.2. Inestabilidad cardiopulm

3.3. Shock 4.4. Infección en sitio de

punción* 5.5. Trombocitopenia con

manifestaciones hemorrágicas*

* * RELATIVASRELATIVAS

TTÉCNICAÉCNICA DEDE PL: PL: Px en decúbito lateral Cabeza del niño hacia la

mano dominante del examinador

Ligeramente flexionado pero bien sujeto

Gralte entre L3-L4 a nivel de las espinas postero-superiores, se marca con la mano izquierda

Asepsia y antisepsia Aplicar botón de

anestesia Bisel hacia arriba y dirigir

la aguja ligeramente hacia la región cefálica

1cc (20gtas) por tubo

RRIESGOSIESGOS DEDE PL: PL: Enclavamiento Cefalea Arrastrar gérmen si no se realiza asepsia adecuadamente

RREALIZAREALIZAR:: 1.1. Citoquímico y gram2.2. Cultivo y antibiograma3.3. Multiplex: Reacción en cadena de polimerasa

-- Adenovirus-- Enterovirus-- Virus JC-- Toxoplasma gondii-- Virus Herpes Simplex 1-2

-- Citomegalovirus-- Virus Epstein Barr-- Virus Varicela Zoster-- Virus Herpes Humano tipo 6)

46

4.4. Phadebat: técnica de coaglutinación: anticuerpos desarrollados en conejo-- Streptococcus pneumonia-- Haemophilus influenzae tipo B

-- Neisseria meningitides-- Streptococcus agalactiae)

5.5. Electroforesis de proteínas

CCAMBIOSAMBIOS NORMALES NORMALES ENEN RN-3 RN-3MM:: Celularidad = 28 – 30 cels Proteinorraquia = 150 – 190 mg/dl Puede haber segmentados

CCAMBIOSAMBIOS NORMALES NORMALES ENEN N NIÑOSIÑOS:: Celularidad = hasta 5 cels NO segmentados sino

mononucleares Proteinorraquia = 15 – 45 mg/dl Glucosa = 50 – 60% de valor sérico (50-60)

PL TPL TRAUMÁTICARAUMÁTICA:: »» FFALSOSALSOS +: +:

-- Se resta 1cel por c/600-700 hematíes que reporte el citoquímico, o sea, se debe cuantificar hematíes -- Se resta 1mg/dl por c/800-1000 hematíes reportados

RREPETIREPETIR PL: PL: 1.1. PL traumática: de una vez en el espacio inmediatamente superior ó en el mismo espacio a las 6-8hrs después de

la 1°2.2. Todo RN a las 72hrs3.3. A las 48-72hrs como control4.4. Px que se deteriora 5.5. LCR sumamente alterado con deterioro del estado neurológico 6.6. Si es Gram – repetir a las 72hrs 7.7. Previo a TAC o ecograma transfontanelar

FFACTORESACTORES DEDE MAL P MAL PRONÓSTICORONÓSTICO:: Células = 10.000 Proteínas = 1.000 Glucosa = 10 Persisten convulsiones más allá de 72hrs Presencia de Focalización Meningitis + shock séptico

CCAUSASAUSAS DEDE LCR T LCR TURBIOURBIO::

IDEAL: procesar muestra antes de los 30min de haberse tomado

Predominio de Linfocitos + glucorraquia muy baja= pensar en TBC

Todo niño con primoconvulsión febril 12m hacer PL

Lactato 35mg% = infecc bacteriana LDH 24

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Proteinorraquia 150 Hematíes 400/mm3

Bacterias 105

Leucocitos 200/mm3

OORDENESRDENES M MÉDICASÉDICAS::

1.1. Hospitalizar en EP 2.2. Dieta acorde a la edad (si tolera VO); absoluta con NTP o Sol según los días de hosp; restricción hídrica 3.3. HP4.4. ATB según Grupo Etareo:

0 – 28 0 – 28 DD = = -- Ampicilina 200-400mg/Kg/día c/6hr + cefotaxime 300mg/Kg/día c/6hr -- Vancomicina 60mg/Kg/día c/6hr + cefotaxime 300mg/Kg/día c/6hr -- Vancomicina 60mg/Kg/día c/6hr + Meropenem 40mg/Kg/dosis c/8hr

1 – 3 1 – 3 MM = = -- Igual al ant pero se puede usar ceftriaxone 150mg/Kg/día c/12-24hr

33MM - 5 - 5AA = = -- Cefalosp 3ª G monoterapia -- Ampicilina 200-400mg/Kg/día c/6hr + Cloramfenicol 75-100mg/kg/día c/6hr-- Penicilina 400.000UI/kg/día c/4hr + cloramfenicol -- Vancomicina + Cefotaxime o Ceftriaxone

55AA = = -- Penicilina Cristalina monoterapia 400.000UI/kg/día c/4hr-- Cefalosp 3ª G monoterapia ó + Vancomicina

Cualq Carbapenems Imipenem 60-100mg/Kg/día c/6hr ó Meropenem 40mg/Kg/dosis c/8hr + Vancomicina

5.5. Dexametasona 0,8mg/Kg/día c/12hrs x 48hrs (iniciar 20min antes de Adm el ATB)6.6. Anticonvulsivante: Diazepam 0,3mg/Kg/dosis SOS convulsión7.7. Antipirético – analgésico: Acetaminofen 15mg/kg/dosis c/6hr SOS T° 38,58.8. Paraclínica: HC – reactantes de fase aguda – citoquímico y gram de LCR – Electrolitos – hemo-copro-urocultivo –

TAC 9.9. Medir perímetro cefálico y peso diario 10.10. Medir líquidos ingeridos y eliminados 11.11. Llenas ficha epidemiológica 12.12. Cabecera a 30° (como medida antiedema)13.13. Curva térmica 14.14. Control de signos vitales15.15. Curva térmica 16.16. Avisas eventualidades

CCOMPLICACIONESOMPLICACIONES:: Sx Secrec Inadecuada de ADH si la hay se hace

restricción hídrica! Se corrige Na y Adm furosemida

»» Parámetros: Na-Osm orina ó Na-Osm sérico Hidrocefalia

Colecciones o empiemas subdurales Abscesos cerebral por Citrobacter! Hacer TAC Sordera (hipoacusia neurosensorial) Convulsiones (focos epileptógenos) Retardo psicomotor

PPROFILAXISROFILAXIS ENEN M MENINGOCOCCEMIAENINGOCOCCEMIA:: (debe haber estado por lo menos 4hrs diarias en un espacio de m2) Rifampicina »» Niños: 20mg/kg/día BID x 2d

No Adm en RN x su competencia con la bilirrubina en su unión con la Alb, puede producir ictericia

EE-- x el riesgo de Sec Inadecuada de ADH

TTTOTO= = PROMEDIOPROMEDIO 10 10DD

Meningococo: 7dH. influenzae: 10dNeumococo: 10-14dRN: Gram +: 14d Gram -: 21d

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»» Adultos: 600mg VO BID x 2d

Ceftriaxone

»» 12a: 125mg IM STAT»» 12a: 250mg IM STAT

Ciprofloxacina»» Adultos: 500mg VO STAT

Q U E M A D U R A SQ U E M A D U R A S

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GGRADOSRADOS:: 1.1. GGRADORADO I I solo epidermis2.2. GGRADORADO II II epidermis y parte de la dermis 3.3. GGRADORADO III III epidermis y dermis completa (NO duele)4.4. GGRADORADO IV IV daño de musc y esqueleto

FFISIOPATOLOGÍAISIOPATOLOGÍA:: RRESPUESTAESPUESTA LOCAL LOCAL»» Zona de Coagulación pérdida irreversible de tejido, por coagulación de las proteínas constitutivas »» Zona de Estasis disminución de la perfusión tisular. Tejido potencialmente salvable. Hipotensión, infección y

edema pueden dañar la zona»» Zona de Hiperemia región más externa, en la cual la perfusión está aumentada

RRESPUESTAESPUESTA SISTÉMICA SISTÉMICA1.1. Liberación de citoquinas y mediadores inflamatorios 2. Cardiovasc disminución de la contractibilidad miocárdica (FNT-), aumento de la permeabilidad capilar3. Respiratorio broncoconstricción, SDR4. Metabólico aumenta el gasto metabólico basal 5. Inmunológico reducción de respuesta inmune celular y humoral

EESTIMACIÓNSTIMACIÓN DEDE % % DEDE SCQ: SCQ:

1.1. RREGLAEGLA DEDE LOSLOS “9” “9” DEDE W WALLACEALLACE ( ( 10 10AÑOSAÑOS))»» Cabeza y Cuello ........... 9% »» Brazos ........................ 18% »» Torso .......................... 36% »» Piernas ........................ 36% »» Periné ......................... 1%

2.2. GGRÁFICORÁFICO DEDE L LUNDUND-B-BROWDERROWDER ( ( 10 10AÑOSAÑOS))»» Es el método + preciso

3.3. SSUPERFICIEUPERFICIE P PALMARALMAR

50

»» La superficie palmar (incluido dedos) corresponde a 1% de SCQ

QQUEMADURAUEMADURA MMENORENOR MMODERADAODERADA GGRAVERAVE

1° 1° YY 2° 2° 10% SCQ 10-20% SCQ 20% SCQ

3°3° 2% SCQ 2-10% SCQ 10% SCQ

HHIDRATACIÓNIDRATACIÓN:: 2 2AA: 10% SCQ. : 10% SCQ. 22AA: 15% SCQ : 15% SCQ

A.A. MMÉTODOÉTODO DEDE CARVAJAL O GALVESTON CARVAJAL O GALVESTON 1eras 24hrs : 5.000cc/m2SCQ + 2.000cc/m2SC

»» Pasar ½ en las 1eras 8hrs a partir del accidente»» Otra ½ en las próximas 16hrs

2das 24hrs : 3.750cc/m2SCQ + 1.500cc/m2SC»» Se distribuye en las 24hrs según la cantidad

SSOLOL :: 1° día gralte Sol 0,9% o ringer lactato Luego Sol 0,45% c/dextrosa

OJOOJO: : NUNCA calcular con + de 50% de SCQ, sólo se coloca en el Dx

B.B. MMÉTODOÉTODO DEDE CARVAJAL MODIFICADO CARVAJAL MODIFICADO ((1010AA)) 1° día : 5.000cc/m2SCQ + 2.000cc/m2SC

»» Pasar ½ en las 1eras 8hrs a partir del accidente»» Otra ½ en las próximas 16hrs

2° día : 4.000cc/m2SCQ + 2.000cc/m2SC Se distribuye de acuerdo al Vol durante el día 3° día : 3.000cc/m2SCQ + 2.000cc/m2SC

SSOLOL :: 1° día gralte Sol 0,9% o ringer lactato Luego Sol 0,45% c/dextrosa

C.C. PARKLAND MPARKLAND MODIFICADOODIFICADO PORPOR F FILKENSTAINILKENSTAIN:: 1° día : 4cc x %SCQ x Peso +

»» 10Kg = 100cc/Kg »» 10-20Kg = 50cc/Kg»» 20Kg = 20cc/Kg

AADMDM ALBÚMINA S ALBÚMINA SII:: »» 40% de SCQ»» 8hrs de evolución»» Oligo-anuria (0,8cc/Kg/hr)»» Edema

PPEDIREDIR F FXX R RENALENAL

OORDENESRDENES M MEDICASEDICAS:: 1.1. Hospitalizar en E/P aislado2.2. Dieta absoluta3.3. HP4.4. ATB:

Ampicilina/Sulbactam 200mg/Kg/día c/6hr Cefoperazona/Sulbactam 20-40mg/Kg/día c/6-12hr (se asocia Infecc nosocomial) Ceftaxidime 100mg/Kg/día c/8hr (gram - , Pseudomona)

EEJMJM= P: 18= P: 18KGKG SCQ: 35% SCQ: 35%18 x 4 + 7 = 0,73 m2SCT 100% --- 0,73 m2SCQ 18 + 90 35% --- X = 0,25m2SCQ

5000 x 0,25 + 2000 x 0,73 1.250cc/ m2SCQ + 1.460cc/ m2SCT

Total: 2.710cc/día* 1eras 8 hrs= 1355cc* Sig 16hrs = 1355cc

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5.5. ketoprofeno 4mg/Kg/día c/6hr6.6. Omeprazol 1mg/Kg/día OD7.7. Toxoide tetánico8. Laboratorio: HC – Glucosa – Urea – Creat – proteínas totales y fracc – Na-K 9. Control de líquidos ingeridos y eliminados10. Cura según servicio 11. Control de signos vitales 12. Avisar eventualidades

S I N D R O M E C O N V U L S I V OS I N D R O M E C O N V U L S I V O

CCONVULSIÓNONVULSIÓN F FEBRILEBRIL::

1. TIPICA: TIPICA: » Entre 6m – 5a» Generalizada » Duración 15min » Estado post-convulsion 1 hr» 1 sola crisis en episodio febril » Durante las 1eras 24hrs de fiebre» No hay antecedentes de epilepsia

2. ATIPICA: ATIPICA: » NO cumple alguno de los criterios ant » Compleja o focal » Estado postconvulsión prolongado » Sg neurológicos anormales » Duración 15min

TTIPOSIPOS DEDE C CRISISRISIS::

1. PARCIAL: PARCIAL: DESCARGADESCARGA NEURONALNEURONAL OO 1 1 ZONAZONA DEDE CORTEZACORTEZA

»» Simple : fenomenos motores, sensitivos o sensoriales SIN pérdida de la conciencia »» Compleja : pierde la conciencia durante 1-2min con movimientos automáticos

2. GENERALIZADA: GENERALIZADA: DESCARGADESCARGA DEDE AMBOSAMBOS HEMISFERIOSHEMISFERIOS ( (METABÓLICOMETABÓLICO))

»» Ausencia »» Mioclónicas»» Tónico-clónicas»» Febriles

CCAUSASAUSAS::

CCRITERIOSRITERIOS DEDE I INGRESONGRESO::

1. Focalización 2. 2 años 3. TAC anormal 4. Crisis reiteradas

RN:RN: 66MM:: 66MM-3-3AA:: 33AA::Anoxia perinatalTraumaHemorragia intracranealInfección Hipoglicemia

InfecciónHiponatremia HipocalcemiaHipomagnesemiaAnomalías del SNCEnf metabólicas

InfecciónTraumatismo FiebreIntoxicación

Crisis idiopáticasInfeccionesTraumatismo Intoxicación Enf degenerativa

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5. Angustia familiar 6. Crisis de origen NO epiléptico (Metab – tóxico..)7. Tto ATB previo

QQUÉUÉ H HACERACER?:?:

1. Manejo de vía aérea con colocación de O2 al 100%2. Monitoreo de Sg vitales: TA, FR, FC3. 2 meses:

1. Fenobarbital 10-15mg/Kg/dosis EV en 15min Si no cede a los 10-15min

2. Fenobarbital 10mg/Kg/dosis EV en 15min Si no cede a los 10-15min

3. DFH 15-20mg/Kg/dosis EV en 20-30min Si no cede en 10-15min

4. DFH 10mg/Kg/dosis EV en 20-30min4. 2 meses:

1. Diazepam 0,3-0,5mg/Kg/dosis EV 1-2mg/Kg/minSi no cede a los 10min

2. Diazepam (se puede Adm 2 veces +)No cede

3. Valproato 20mg/Kg/dosis EV en 3-5min ó DFH 15-20mg/Kg/dosis EV en 20-30min

No cede 4. DFH 10mg/Kg/dosis EV en 20-30min

OORDENESRDENES M MEDICASEDICAS::

1.1. Hospitalizar en E/P 2.2. Dieta absoluta3.3. HP de mantenimiento + KCl4.4. Diazepam (Amp 10mg/2ml) o Fenobarbital (Amp 200mg/4ml) SOS convulsión5.5. DFH (Epamin) 5mg/Kg/dosis c/12hr (Amp 100mg/2ml. Susp 125mg/5ml)6.6. Acetaminofen 15mg/Kg/dosis c/6hrs SOS Temp 38,5°C 7.7. Omeprazol 1mg/Kg/día OD8. Laboratorio: HC – e- - 9. Curva térmica10. Control de signos vitales 11. I/C con neurología 12. Avisar eventualidades

DFH= DFH= diluir en 20cc de Sol 0,9%

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I N T O X I C A C I O N E SI N T O X I C A C I O N E S

C A U S T I C O S C A U S T I C O S (limpia hornos – cloro – detergentes)

ÁÁLCALISLCALIS ÁÁCIDOSCIDOS - - pH 12 - - pH 2- - necrosis x licuefacción - - necrosis x coagulación - - 85% de los casos provoca sólo lesión en orofaringe y esófago ya que en estomago se neutraliza

- - 85% lesión de antro pilórico y duodeno xq son más fluidos y pasa rápido x esófago

CCLÍNICALÍNICA::

» La mayoría está asintomático » Sialorrea » Irritabilidad » Pirosis » Dolor y ardor retroesternal y Abd » Tos, estridor »» Alcalis: disfagia y lesiones en cavidad oral

NONO H HACERACER::

» Inducir emesis» Lavado gástrico o colocar SNG» Adm sust neutralizantes » Adm Inh H2 porque potencia el efecto del álcali

CCOMPLICACIONESOMPLICACIONES: ALCALIS: ALCALIS

1. Perforación esofágica Mediastinitis!2. Fístulas: aorto-esofágicas ó traqueo-esofágicas3. Infecciones: neumonía…4. Estenosis esofágica: se establecen entre la 3era y 4ta sem, por ello debe ir a consulta. Esto es debido a

proliferacion de fibroblastos. Hacer esofagograma a las 3sem. Si se presenta hay que hacer dilataciones de Tucker5. RGE6. Ca

OORDENESRDENES M MEDICASEDICAS::

1.1. Hospitalizar en E/P 2.2. Dieta absoluta3.3. HP 4.4. Penicilina cristalina 200.000UI/Kg/día c/6hrs ó Amp/Sulb 200mg/Kg/día c/6hrs5.5. Dexametasona 0,6mg/Kg/día c/8hrs6.6. Metoclopramida 0,1mg/Kg/dosis c/8hr7.7. Ketoprofeno 3mg/Kg/día8.8. Omeprazol 1mg/Kg/día OD9. Laboratorio: HC – glic – urea – Creat – Rx tórax 10. I/C con gastroenterología 11. Control de signos vitales

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12. Avisar eventualidades

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O R G A N O F O S F O R A D O S O R G A N O F O S F O R A D O S (Inh la Acetilcolinesterasa, se acumula ACh). Pueden inhalarse, ingerirse o absorberse x piel. Campeón.

EEFECTOSFECTOS::

MMEDIDASEDIDAS DEDE DESCONTAMINACION: DESCONTAMINACION:

1. Bañar con guantes 2. SNG: lavado gástrico 10cc/Kg Sol 0,9% (NUNA hacer en cáusticos ni hidrocarburos)3. Carbón activado: 250mg/Kg/dosis4. Catártico (laxante): Sal de Epson (Sulfato de Mg): 250mg/Kg/dosis

OJO:OJO: en paracua NO Adm O2

OORDENESRDENES M MEDICASEDICAS::

1.1. Hospitalizar en E/P 2.2. Mascara de O2 a 5Lts3.3. Dieta absoluta4.4. HP de mantenimiento + KCl5.5. Atropina 0,05mg/Kg/dosis EV c/5min (0,5mg/1ml. 1mg/1ml). Luego espaciar el intervalo

de la dosis hasta que desaparezcan los St. NO la dosis.6.6. Lavado gástrico con carbón activado 7. Control de signos vitales 8. Control de TA 9. Avisar eventualidades

SSXX I INTERMEDIONTERMEDIO:: Aparece después de 24-96hrs de la intoxicación aguda aparentemente bien tratada. Se debe a la persistencia de la Inhibición de la acetilcolinesterasa o que ésta sólo se reactivó parcialmente. Clínica:

» Insuf resp de aparición brusca consecuencia de la debilidad y parálisis de los musc resp» Se afectan algunos pares craneales y musc flexores proximales de la nuca y extremidades» Recuperación en 15-20d, no mejora con Tto.

SSXX T TARDÍOARDÍO:: inicia unas 3sem desp de la exposición c/s cuadro previo de intoxicación aguda. Por fosforilación de estereasa que provoca neurotoxicidad de grandes neuronas distalesClínica:

» Parestesias en pies y manos» Debilidad progresiva y ascendente » Arreflexia generalizada

CUMARÍNICOS:CUMARÍNICOS: ANTIDOTO: Vit K.

MMUSCARÍNICOSUSCARÍNICOS NNICOTÍNICOSICOTÍNICOS CCENTRALESENTRALES - - Miosis-visión borrosa- - Sialorrea - - Diaforesis - - Incontinencia urinaria- - Diarrea - - Náuseas-vómitos- - HipoTA- bradi- - Broncorrea (mejor parámetro para evaluar atropinización)

- - Fasciculaciones- - Debilidad musc- - Calambres- - Temblores - - Opresión torácica- - Hiperglicemia- - HTA-Taqui

- - Cefalea-vértigo- - Mareo- - Ataxia- - Irritabilidad- - Convulsión

AATROPINIZACIÓNTROPINIZACIÓN= = - Caliente- Rojo- Loco- Seco- Ciego- sec bronquiales

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F O S F O R OF O S F O R O

OORDENESRDENES M MEDICASEDICAS::

1.1. Hospitalizar en E/P 2.2. Dieta absoluta3.3. HP 4.4. Lavado gástrico 10cc/Kg5.5. Carbón activado 6.6. Catártico (sal de Epson)7.7. N-acetilcisteina (Fluimucil)

»» Dosis Ataq: 140mg/Kg STAT»» Dosis Mant: 70mg/Kg/dosis c/6hrs durante 14-21d

8. Control de signos vitales 9. Avisar eventualidad

C E T O A C I D O S I SC E T O A C I D O S I S

1. Muy deshidratado pero está orinando 2. Muy deshidratado y no se consigue la causa3. Aliento 4. Dolor abdominal - Vómitos5. Sg de deshidratación6. Resp de Kussmaul para compensar la del HCO3

7. Osm 330 criterio de UCI

Hay:

Glicemia 250mg/dl el de la glicemia produce lipólisis, se liberan Ac grasos a la sangre que llegan al hígado y se producen los cuerpos cetónicos por -oxidación de esos Ac grasos

Cetonemia (si no hay cetonemia no es cetoacidosis) 1. Acetoacetato 2. -hidroxibutirato HCO3 45 pH 7,3 Anión Gap (VN: 12 4) Aminoacidemia debido a la proteólisis que libera aa lo cual agrava la acidosis metab Liberación de hormonas contrarreguladoras glucagón! – hormona de crecimiento – catecolaminas – cortisol

hay liberación de Ac grasos + lipólisis y glicemia En el hígado se glucogenólisis-gluconeogenesis A nivel Renal hay poliuria por diuresis osmótica

PPLANLAN:: 1.1. HP con Sol 0,9% hasta q glicemia a 250-300mg/dl luego Sol 0,45% c/dextrosa y se alterna Sol 0,9 con 0,45

c/dextrosa, si la glicemia está muy sólo 0,45 c/dextrosa o sólo dextrosa si llega a hipoglicemia»» Expandir 20cc/Kg en el tiempo que sea necesario las veces q sean necesarias hasta 3 veces ó»» Déficit ó»» Después de expandir se deja 10cc/Kg/hora x 6-8hrs, si se recupera a 5cc y luego a mantenimiento

2.2. Control de glicemia c/2hrs iniclamente, luego espaciar más. Siempre PREprandial!3.3. Insulina:

»» Infusión continua 0,05-0,1UI/Kg/hr, NO +10%/hr-- A 250cc de Sol 0,9% añadir 50UI de insulina cristalina

(Acc rápida), de esta mezcla Adm 0,5cc/Kg/hr (frasco 100UI/1ml)

EEJMJM= = P:24 Kg24Kg x 0,1UI/Kg/hr = 2,4UI/hr24Kg x 0,5cc/Kg/hr = 12cc/hr (se pasa esto)

250 ---- 50UI X ---- 2,4 = 12cc (sólo pa sabr q es cierto)

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-- A 100cc de Sol 0,9% añadir tantas UI de insulina cristalina como pese el px y de esa mezcla Adm 10cc/hr y si se quiere dar la mitad seria 5cc/hr

NO ANO ADMDM S SUBCUTÁNEAUBCUTÁNEA XQXQ HAYHAY MALAMALA PERFUSIÓNPERFUSIÓN XX LALA DESHIDRATACIÓNDESHIDRATACIÓN, A, ADMDM VEV. VEV.4.4. Vía SC depende de la glicemia. Mientras más alta 0,25-0,3UI/Kg/dosis c/2-

4hr; no muy alta 0,1-0,15UI/Kg/dosis5.5. Mantenimiento NPH 0,5-1UI/Kg/día:

»» 2/3 en la mañana justo antes de comer»» 1/3 en la noche justo antes de comer

6.6. Esquema móvil:»» NPH fijo + Insulina cristalina según tabla que la endocrino deje en la historia.

7.7. Bicarbonato: Adm en pH 7,18.8. Sol de mantemiento Siempre llevar K+ para evitar hipokalemia 9.9. ATB si tiene infección (+frec en DM: Infecc urinarias, Resp, piel)

EEJMJM= = P: 32Kg = 32UI/hr 32UI x 0,1 = 3,2UI/hr

100cc ---- 32 X ---- 3,2 x= 10cc/hr

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