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Pautas locales de las pruebas
de susceptibilidad en CUBA
Dra Marcia Hart Casares
Médico Especialista 2 grado Microbiología
Máster en Informática médica
Profesora Auxiliar
Investigador auxiliar
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CUBA
• Mejorar los resultados clínicos. • Reducir los efectos adversos
relacionados con la utilización de antibióticos, incluyendo la resistencia
• Garantizar una terapia coste-efectiva
Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos - ReLAVRA
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Antibiograma Primera aproximación a la eficacia clínica
El antibiograma es la evaluación en el laboratorio de la respuesta de un microorganismo a uno o a varios antimicrobianos y traduce, la primera aproximación, un resultado como factor predictivo de
eficacia clínica
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• Dirigir la terapéutica. • Generar datos que permita seleccionar los
antibióticos a utilizar en un tratamiento empírico . • Vigilar la aparición de nuevos mecanismos de
resistencia. • Desarrollar políticas de uso de antimicrobianos • Detectar precozmente la diseminación epidémica de
una cepa, tanto a nivel hospitalario como comunitario. • Recomendar industria farmacéutica.
Estudios de SENSIBILIDAD
ANTIMICROBIANA
El antibiograma ofrece, una información útil, acumulable y fácilmente comparable con datos históricos de nuestro propio laboratorio o de otros.
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Aspectos clínicos microbiológicos imprescindibles para el Informe de Antibiogramas
Los mo susceptibles pueden volverse intermedios o resistentes después del inicio Tto. Tres a cuatro días y se ha observado con mayor frecuencia en Enterobacter, Citrobacter y Serratia spp. con tercera generación cefalosporinas P. aeruginosa con todos los agentes antimicrobianos Estafilococos con quinolonas. Es una decisión del laboratorio repetir los estudios de susceptibilidad .
1 La selección de los agentes antimicrobianos más apropiados para evaluar e informar es una decisión de cada laboratorio. Recomendaciones para antimicrobianos a probar Grupos A,B,C,U,O ) 2 Estado del Paciente 3 Origen del asilamiento (LCR, Hemocultivo, Herida quirúrgica , Urocultivo )
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El valor de los puntos de corte, La categorización de los puntos de corte clínicos,
La farmacocinética y farmacodinamia
Son capaces de ofrecernos Informes personalizados de los tratamientos
antimicrobianos
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Antibiograma
Difusión
Método disco placa Kirby Bawer
Etest
Puntos de corte múltiples bases de datos farmacológicos y clínicos, se considera que son predictores robustos de los resultados clínicos. Sensible , Intermedia , SDD y Resistente.
Vancomicina Linezolid Fluconazol Colistina Tigeciclina Meropenem Imipenem Teicoplanina
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Vitek Gram negativos, positivos y levaduras
Semicuantitativos o cuantitativos, se basan en la determinación de la concentración mínima inhibitoria (CMI)
Antibiogramas por Dilución
Automatizados
Manuales Dilución en agar o en caldo que se realiza en laboratorios de referencia
Laboratorios clínicos De 11 hospitales
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Aplicación puntos de corte en Cuba 2018
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M100 28Twenty-eighth Informational Supplement”. th Edition del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI): “Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing
Cefazolina bb 500mg Cefalexina Tab 500mg
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Urocultivo ambulatorios Urocultivo Hospitalizados
Cefazolina
Escherichia coli
Cefazolina cefdinir, cefpodoxima y cefuroxima
Como subrogante de cefalosporinas orales
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0
10
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≤1 2 4 8 16 32 ≥64
No
de
aisl
amie
nto
s
CEFOTAXIMA CEFTAZIDIMA CEFEPIME
CMI 4 ug /ml 1 g/ 8 h o 2 g/12 h
CMI 8 ug/ml 2 g/8 h
Cefepime
Kepsiella pneumoniae 2017
Cefalosporinas de Tercera generación
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Carbapenémicos
Cepas con CMI hasta 8 mg/l podrían ser tratadas con carbapenémicos en Altas dosis en infusión prolongada
CMI 2
CMI 4 CMI 8
0102030405060708090
2016 2017 2017 nosocomio
Klebsiella pneumoniae 2017
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CLSI incorporó una nueva metodología para la búsqueda de carbapenemasas en Enterobacterias
mCIM (método modificado de inactivación de carbapenemes)
Sensibilidad y especificidad >99% para la detección de KPC, NDM, VIM, IMP, SPM, SME y carbapenemasas tipo OXA en enterobacterias
positivo
negativo sensibilidad >97% y una especificidad del 100% para la detección de KPC, NDM, VIM, IMP, IMI, SPM, y carbapenemasas tipo OXA en P. aeruginosa.
Acinetobacter spp. pobre especificidad y baja reproducibilidad, no se recomienda este método para Acinetobacter spp.
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Hasta aquí bien podemos decir que la cepa tiene una Carbapenemasa
Aparecen la necesidad de realizar estudios de detección de mecanismos de resistencia con implicación en el tratamiento
Imipenem + EDTA carbapenemasa clase B Meropenem + boronico carbapenemasa A
Estudios fenotípicos
eCIM (Método modificado de inactivación de carbapenemes con el agregado de EDTA) solo validado para Enterobacterias
Diagnostico Clínico tenemos incorporado
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Enterobacterias resistentes a carbapenémicos con una Carbapenemasa A
Enterobacterias resistentes a carbapenémicos con una Carbapenemasa A y C
Zidebactam es un potenciador
betalactámico con actividad contra carbapenem resistentes A baumannii, P. aeruginosa y Enterobacteriaceae debido a la unión de penicilina inhibición de proteína 2
57 % con metaloBlactamasa Clase B 39 % con KPC Clase A 4,3 lo dos mecanismos
Ceftazidime /avibactam Inhibe Carbapemasa clase A
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Nuevos Puntos de corte Ceftazidima/avibactam para Enterobacterias y P. aeruginosa Ceftolozane/tazobactam para Enterobacterias
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Desafíos en los métodos para evaluación de Colistina
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Evaluación de la Colistina
• Desestima a la utilización de difusión (disco y Etest) • Errores por encima de lo recomendado en equipos automatizados Vitek y Phoenix por falsa sensibilidad
Se Recomienda Microdilución en caldo Las policubetas deben ser poliestireno sin tratamiento Se debe usar sulfato de polimixina no el metanosulfato
Método de referencia
Método aceptable
Método cuestionado
Microdilución en caldo
Sensititre Difusión en discos
Macrodilución en agar
Microscan Etest
PCR de los genes mcr
Elución discos col Predifusion con tab col Col test Rapid polymyxin NP test
Vitek Phoenix
Sensible confirmar otro método
Resistente Reportar R no aplica DD
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Puntos de corte para Tigeciclina
EUCAST Enterobacterias: S ≤1 - I=2 - R ≥4 μg/ml Difusión solo para E. coli S ≥ 18 - I=15-17 - R ≤ 14mm Acinetobacter sp.: Recomiendan hacer CIM pero no interpretar
Puntos de corte Fosfomicina
Discos 50μg/ml: R ≤12mm – I=13-15 - S ≥15mm Discos 200μg/ml: R ≤15mm – I=16 - S ≥17mm
No deben considerarse las colonias dentro del halo de inhibición, sino que debe leerse sólo el crecimiento que genera un halo definido
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Tabla 2C se eliminaron todos los puntos de corte de los grupos de aminoglucósidos a excepción de Gentamicina, y se agregó el siguiente comentario:
Informe de meticilino resistencia
Para los Staphylococcus que sean sensibles, Gentamicina se usa en combinación con alguna droga que sea sensible
CIM de Dalbavancina para Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp. β-hemoliticos, Streptococcus spp. grupo viridans
≤0.25
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Si S. aureus es sensible a Oxacilina No reportar Vancomicina, Quinolonas ni otros antibióticos no-betalactamicos . Reportar Oxacilina con una nota que diga que puede usarse cualquier Beta-lactamico Si el S. aureus es MRSA : Reportar Vancomicina y las demás opciones terapéuticas como Linezolid, Daptomicina, Ceftaroline , Clindamicina y TMP-SMX
Reporte de SAMR y la CIM de Vancomicina Si la CIM es ≥de 2 μgms /ml •Existe alto riesgo falla terapéutica ( > 48% ) en infecciones severas sobre en lugares donde la penetración del antibiótico es subóptima (pulmón, meninges, hueso) Si la CIM es ≥ 1 μgms /ml El riesgo de falla terapéutica es menor y podría usarse Vancomicina con dosis de carga 25-30 mg/kg y luego 15 mg /kg cada 12 horas. Se requiere evaluar la respuesta terapéutica en 48 horas.
REGLA DE SUPRESION DE ANTIBIOTICOS
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0,5 1 2
Distribución de CMI de
Vancomicina HCQ HA 2017
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La categoría de sensible no lleva implícito el éxito terapéutico. La categoría de resistente se correlaciona con un ~60% de fracaso terapéutico. En la categoría de intermedio, sólo aplicable a 5-fluorocitosina La categoría S-DD para el fluconazol se basa en los niveles de antifúngico que se alcanzan con dosis ≥ 400 mg/día en pacientes con buen funcionamiento renal.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
CMI=1 CMI=2 CMI=4 CMI=8 CMI=16 CMI=32
2011
2012
2013
2014
2016
2 parapsilosis 1 guillermondii 2 tropicalis
Distribución de CMI Fluconazol
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Muchas gracias © ESCMID eLibrary by a
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