Introducción

El ejercicio físico es uno de los pilares fun-damentales del buen estado de salud yestá demostrado que en su práctica habi-tual, además de reducir el riesgo de en-fermedades cardiovasculares, mejora elbienestar general de la persona. Quizá laidea más extendida respecto a la necesi-dad de hacer ejercicio físico sea la de com-batir los efectos nocivos del sedentarismo.Pero hemos de pensar que además el ejer-cicio ayuda al desarrollo del hombre comoun ser bio-psico-social. Un papel funda-mental de los profesionales sanitarios eshacer hincapié en las actividades de pro-moción de la salud y de prevención de laenfermedad como formas importantes deatención sanitaria. Con ello ayudan a laspersonas al mantenimiento y mejora desu salud. Las actividades de educaciónpara la salud, como la enseñanza de lospatrones del estilo de vida, pueden ayu-dar a cambiar los comportamientos. Porejemplo, inculcar el hábito de realizar ejer-cicio les ayuda a mantener o aumentar susniveles actuales de salud y calidad de vida.Las conductas de salud suelen ser el resul-tado de las opiniones de salud y repercu-ten en ella de forma positiva o negativa.Las conductas positivas son las actividadesrelacionadas con el mantenimiento, la obtención o la recuperación de la buenasalud y la prevención de las enfermeda-des, como, por ejemplo, pautas adecua-das de sueño, ejercicio, dieta y nutrición.Entre las conductas negativas se encuen-tran las prácticas reales o potencialmenteperjudiciales, tales como el tabaquismo, elabuso de alcohol u otras sustancias adic-tivas.En la programación de actividades de ejer-cicio físico para la promoción de la salud

es necesario diseñar pautas para la clasi-ficación inicial de los individuos aten-diendo a factores de edad, salud y formafísica. Desde la perspectiva sanitaria, elpropósito de un programa de promociónde la salud a través de la actividad físicaincluye diversos aspectos: a) identificaciónde aquellas personas con contraindicacio-nes para realizar ejercicio físico; b) cono-cer e identificar las posibles limitacionespara la práctica deportiva; c) identificar,catalogar y distribuir a las personas quepotencialmente realizarán ejercicio, enfunción de sus procesos patológicos y fac-tores de riesgo que pudieran condicionarla evolución y pronóstico de la enferme-dad por la realización de ejercicio físico,y d) identificar a las personas con otrasnecesidades especiales.Es esencial que los métodos empleados en las actividades de detección sanitariasean válidos y con un coste adecuado. Losmétodos empleados pueden ir desde lacumplimentación de cuestionarios de auto-evaluación hasta sofisticadas pruebas diag-nósticas.

Identificación del riesgoEl reconocimiento médico exhaustivo esfundamental para detectar diferentes pro-

cesos patológicos, especialmente signos osíntomas que pudieran expresar enfer-medad cardiopulmonar (tabla 1) o facto-res de riesgo de enfermedad coronaria (ta-bla 2), signos y síntomas que hay quevalorar en un contexto clínico general.La revisión médica debe incluir historiaclínica completa, exploración física y es-tudio electrocardiográfico, que constituyenel primer paso de la valoración cardio-vascular y representan los elementos bá-sicos de la misma. Con la informaciónobtenida se pueden seleccionar los candi-datos a un estudio más complejo (pruebade esfuerzo, ecocardiograma [ECO] Dop-pler, electrocardiograma [ECG] de Holter,etc.), para descartar o diagnosticar conmás certeza la sospecha de alguna car-diopatía. El ECG de 12 derivaciones es-tándar está indicado en cualquier personaque vaya a someterse a esfuerzos físicosde cierta intensidad. El registro puede re-coger signos que en el deportista no de-ben considerarse como patológicos talescomo: bradicardia por hipertonía vagal,arritmia sinusal, marcapasos errante, blo-queos auriculoventriculares de primer osegundo grado, signos todos ellos que de-saparecen con el esfuerzo. Suelen pre-sentarse alteraciones en la conducción conondas P amplias y melladas, y ensancha-miento del complejo QRS con imagen debloqueo de rama derecha. También seaprecian alteraciones en la repolarizacióncomo elevación del segmento ST y delpunto J, ondas T altas y picudas en las de-rivaciones precordiales u ondas T inverti-das y asimétricas en las caras anterior einferior. Las ondas T negativas invertidasen precordiales deben plantear el diag-nóstico diferencial con la cardiomiopatíahipertrófica o isquémica (historia familiar,prueba de esfuerzo, ecocardiograma).Los participantes en un programa de ejer-cicio pueden inicialmente clasificarse en

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PAUTAS Y REQUERIMIENTOS PARA LAREALIZACIÓN DE EJERCICIO FÍSICO.DETECCIÓN DE RIESGO, CONSEJOSY LIMITACIONESA. Martín PastorCentro de Medicina Deportiva. Junta de Castilla y León. Valladolid

Medicine 2002; 8(85):4563-4568

TABLA 1Principales síntomas o signos que sugieren enfermedad cardiopulmonar

Dolor o molestia de naturaleza isquémica

Disnea en reposo o después de ejercicio suave

Mareos o síncopes

Ortopnea o disnea paroxística nocturna

Edema en tobillo

Palpitaciones o taquicardia

Claudicación intermitente

Soplo cardíaco diagnosticado

Mala recuperación después del ejercicio

tres estratos, de acuerdo al riesgo previ-sible (tabla 3).

Prueba de esfuerzoA partir de los 35 años de edad, 40 paranumerosos autores, las personas que ini-cien un programa de ejercicio físico regu-

lar deberían someterse a una prueba deesfuerzo limitada por síntomas, en la que,aparte de estudiar la normalidad del sis-tema de adaptación cardiovascular, pue-de determinarse el consumo de oxígeno(VO2) max (directamente con ergometríacon análisis de gases o por estimación in-directa) o MET (equivalentes metabólicos

del metabolismo basal de un individuo) al-canzados y la frecuencia máxima obteni-da. Con esos datos se podrá indicar la in-tensidad más recomendable de ejercicio adesarrollar. La prueba de esfuerzo clínicaes un procedimiento relativamente segu-ro: el riesgo de muerte durante o inme-diatamente después de la prueba de es-fuerzo es ≥ 0,01%, el riesgo de infarto demiocardio de 0,04% y el riesgo de unacomplicación que requiera hospitalizacióndel 0,1%. Las contraindicaciones a la prue-ba de esfuerzo se señalan en la tabla 4.

Consejos para la realizaciónde ejercicio físicoEn líneas generales, para conseguir ade-cuadas respuestas de adaptación al ejer-cicio en el adulto es preciso tener presenteque los estímulos mínimos no producenadaptación, los intermedios proporcionanrespuestas óptimas y los máximos puedenconllevar situaciones peligrosas. En la pla-nificación de ejercicio físico deben desa-rrollarse todos los aspectos, pero aten-diendo preferentemente al desarrollo dela resistencia, flexibilidad, coordinación yacondicionamiento muscular. Puede serconveniente potenciar algún grupo mus-cular deficitario al comienzo del acon-dicionamiento aeróbico. No rehabilitaradecuadamente los músculos necesariospuede conllevar lesiones recidivantes y elabandono de los programas del acondi-cionamiento físico. Cuando el individuolleve tiempo sin realizar una actividad de-portiva o no la haya hecho nunca, se ten-drá prudencia al principio del acondicio-namiento, recomendando intensidades deesfuerzo suaves, en torno a los 3-4 MET,con ligeros aumentos cada 3 ó 4 semanas.La supervisión por un profesional espe-cializado es necesaria en este grupo depersonas.Tanto si las recomendaciones se realizanpor personal técnico a individuos conside-rados aisladamente, como si se hace des-de los servicios de salud pública por mediode campañas o programas de educación sa-nitaria, es necesario que se definan clara-mente los objetivos que se pretenden con-seguir, el tipo de ejercicio recomendado yla intensidad, la frecuencia y la duracióndel mismo. El programa aconsejado siem-pre se adecuará a la edad, sexo, estado desalud, constitución, forma física e interéspersonal. Al indicar un programa de ejer-

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MEDICINA DEL DEPORTE

TABLA 2Factores de riesgo de enfermedad coronaria

Edad Hombres mayores de 45 añosMujeres mayores de 55 años con menopausia precoz sin terapia sustitutoria

Antecedentes familiares Infarto de miocardio o muerte súbita antes de los 55 años del padre u otro familiar varón de primer grado. O antes de 65 años de la madre y otro familiar de primergrado

Fumador habitual

Hipertensión Presión arterial ≥ 140/90 mmHg

Hipercolesterolemia Colesterol total en sangre > 200 mg/dl o HDL < 35 mg/dl

Diabetes

Obesidad

Vida sedentaria

TABLA 3Estratificación inicial del riesgo

Aparentemente sanos Asintomáticos. No más de un factor de riesgo de enfermedad coronaria (tabla 2)

Riesgo incrementado Personas con signos o síntomas de una enfermedad cardiopulmonar (tabla 1)o metabólica y/o dos o más factores de riesgo de enfermedad coronaria

Enfermedad diagnosticada Personas con enfermedad cardíaca, pulmonar, metabólica u otras que condicionen la actividad física

TABLA 4Contraindicaciones a la prueba de esfuerzo

Contraindicaciones absolutas

Cambio reciente en el ECG en reposo que sugiere un infarto u otro evento cardíaco agudoInfarto de miocardio reciente complicadoAngina inestableArritmia ventricular no controladaArritmia auricular con afectación de la función cardíacaBloqueo AV de tercer grado sin marcapasosInsuficiencia cardíaca congestiva agudaEstenosis aórtica aguda graveAneurisma disecante sospechado o diagnosticadoMiocarditis o pericarditis sospechadas o diagnosticadasTromboflebitis o trombos intracardíacosEmbolismo pulmonar o sistémico recienteInfecciones agudasPsicosis

Contraindicaciones relativas

Presión arterial diastólica > 115 mmHg en reposo, o presión arterial sistólica > 200 mmHgEnfermedad valvular cardíaca moderadaAlteraciones electrolíticas conocidas (hipocaliemia, hipomagnesemia)Marcapasos de ritmo fijoEctopia ventricular compleja o frecuenteAneurisma ventricularEnfermedades metabólicas no controladasEnfermedades infecciosas crónicasTrastornos neuromusculares, musculoesqueléticos o reumatoides que aumentan con el ejercicioEmbarazo complicado o avanzado

ECG: electrocardiograma; AV; auriculoventricular.

cicio físico es necesario tener en cuenta al-gunas variables fundamentales en orden ala adecuada realización de la actividad.

Tipo de actividad

El ejercicio dinámico aeróbico representa eltipo de ejercicio recomendable para la con-secución, de forma general, de objetivosen salud. En la realización de la actividadse implicarán grandes masas muscularesque trabajan a ritmo estable, con aportesuficiente de oxígeno para satisfacer lasdemandas energéticas. Se incluirán ejer-cicios gimnásticos para mejorar la flexibi-lidad, coordinación y fuerza muscular, queaunque no repercuta significativamente enmejoras cardiovasculares son recomenda-dos como un complemento de la actividaddinámica aeróbica.Los ejercicios terapéuticos serán aquéllosdirigidos a mejorar la pérdida o disminu-ción de alguna función. El ejercicio reco-mendado dependerá del interés del indi-viduo en una determinada actividad y deltiempo disponible. A los 65 años se sueleproducir un descenso del 20% de la fuer-za muscular, efecto no sólo atribuible alpaso de los años, sino también a los efec-tos de la falta de actividad. El entrena-miento regular de la fuerza en ancianosha demostrado que la incrementa, con unahipertrofia muscular entre leve y modera-da. Algún tipo de dolor vertebral, espe-cialmente lumbar, se origina o potenciacomo consecuencia de debilidad muscu-lar y disminución de la funcionalidad ar-ticular. Los ejercicios potenciadores de lafuerza muscular serían beneficiosos en es-tas circunstancias. Proporcionan apoyo yprotección a la columna, fortaleciendo lamusculatura paravertebral. Siempre se hade considerar la indicación preventiva.Para la inclusión de ejercicios de poten-ciación de la fuerza muscular mediante ellevantamiento de peso será preciso teneren cuenta una serie de aspectos:1. Iniciarlos con cargas ligeras para ir aumentándolas moderadamente.2. Individualizar la planificación del nú-mero de repeticiones y las cargas.3. Una carga excesiva contribuye poco aldesarrollo de la fuerza y aumenta mucholas posibilidades de una lesión muscular oarticular.4. Adiestrar para la ejecución correcta delos ejercicios. No se debe sacrificar una eje-cución correcta por mover una carga máspesada o realizar una repetición adicional.

El peso “extra” movilizado con una técni-ca incorrecta, lejos de facilitar el fortaleci-miento de los grupos musculares desea-dos, puede producir problemas lesionales.En edades avanzadas de la vida se puedentener limitaciones importantes de la flexi-bilidad. Los cambios que se producen conel envejecimiento no han sido bien docu-mentados, aunque una buena parte se atri-buye a la disminución de movimiento delas articulaciones que se utilizan menos enlas actividades cotidianas. La articulaciónen proceso de envejecimiento es, por re-gla general, menos flexible y menos mó-vil. Los cambios del tejido conectivo enmúsculos, ligamentos, cápsulas articularesy tendones parecen ser responsables de lamayor parte de la pérdida de flexibilidady movilidad. La programación de ejerciciopara la mejora de la flexibilidad ha apor-tado una mejora significativa de la ampli-tud de movimiento articular.Un buen programa de ejercicio físico parala promoción de la salud incluirá, por con-siguiente, una parte fundamental de tra-bajo aeróbico como la marcha, carrera, bi-cicleta, natación, etc., complementado conejercicios gimnásticos para mejorar laflexibilidad, elasticidad, potencia muscu-lar, etc. Se pretenderá que los individuossedentarios se conviertan en moderada-mente activos. Cuando una persona ya ac-tiva se empeña en una extremada activi-dad, los beneficios esperados no serán tanevidentes.

Intensidad de la actividad

Se ha constatado que el estímulo mínimopara que se produzca un efecto benefi-cioso sobre la capacidad aeróbica se co-rresponde con una carga de trabajo del50% del consumo máximo de oxígeno. Enpersonas con mala forma física, sedenta-rios, el efecto positivo puede producirsecon cargas menores. Si se utiliza la fre-cuencia cardíaca para controlar la inten-sidad, los límites deseables oscilarán en-tre el 50% y el 85% de la máxima. En elcaso de que la frecuencia cardíaca no estéen los límites prescritos será preciso au-mentar o disminuir la intensidad del ejer-cicio. Una vez que se ha adquirido expe-riencia no será difícil mantener laintensidad requerida con mediciones oca-sionales del pulso. Caso de estimar la in-tensidad en MET a partir de la potenciadesarrollada en la prueba de esfuerzo esútil utilizar la fórmula:

0,60 + MET máximos/100 X MET máxi-mos = MET de trabajo

Cuando se conoce el umbral anaeróbico,bien sea por métodos ventilatorios, bienpor determinación de lactatos en pruebade esfuerzo, es posible indicar de formamás exacta la intensidad del esfuerzo re-comendable desde la perspectiva de la me-jora de la calidad de vida.Una sesión de ejercicio de intensidad y du-ración apropiadas debe dejar a las perso-nas que lo realizan sin fatiga, sintiéndosedescansadas y completamente recupera-das antes de transcurrida una hora desdela finalización de la sesión. Hay datos quepueden ayudar a ajustar la intensidad delejercicio; por ejemplo, si durante la carrerase va demasiado rápido y se hace difícilmantener una conversación normal conun compañero de actividad se deberá dis-minuir la intensidad hasta conseguirlo. Setiene que poder respirar cómodamente.De esta forma se realizará un ejercicio mássaludable, a la vez que resultará más pla-centero y permitirá la comunicación in-terpersonal.Al principio de un programa puede indi-carse caminar rápido. A medida que eltiempo transcurre, el ritmo necesario paramantener la frecuencia en los niveles pla-nificados se incrementará. Esto ocurrirácomo consecuencia de las adaptaciones fi-siológicas al ejercicio. Se va soportandoun mismo ritmo de ejercicio precisandomenor trabajo cardíaco. Cuando se dé estacircunstancia se podrá incrementar pro-gresivamente la frecuencia cardíaca e in-cluir ya la carrera o una actividad mixtade carrera y paseo rápido. Paralelamentea la mejora de la condición física se in-crementará el tiempo de carrera y dismi-nuirá el de paseo. Cuando todo el perío-do programado se realice en carrera sepuede seguir con esta actividad o alterarcon otro ejercicio como tenis, natación, ci-clismo, etc. Conviene programar una com-binación de actividades para aumentar laposibilidad de que el ejercicio se realicecon la periodicidad necesaria para man-tener o mejorar la forma física, siempresin sobrepasar los porcentajes de frecuen-cia cardíaca señalados.Es muy importante que al inicio del pro-grama se informe adecuadamente de lossíntomas que pudieran presentarse du-rante su práctica, susceptibles de cardio-patía isquémica u otros problemas, y quesiempre deben comunicarse al responsa-

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PAUTAS Y REQUERIMIENTOS PARA LA REALIZACIÓN DE EJERCICIO FÍSICO.DETECCIÓN DE RIESGO, CONSEJOS Y LIMITACIONES

ble sanitario. Algunos de estos síntomasson: dolor en tórax, cuello o mandíbula,problemas respiratorios, desfallecimientoo desmayos, latidos cardíacos irregulares,náuseas o vómitos durante o después delejercicio, debilidad o movimientos inco-ordinados, cambios de peso significativo,excesiva tardanza en la recuperación y, engeneral, intolerancia al ejercicio. Ante lapresentación de cualquiera de estos sín-tomas se interrumpirá el ejercicio y se pro-cederá a la valoración pertinente.

Frecuencia y duración

Para la consecución de objetivos en salud,las sesiones de ejercicio pueden realizar-se durante 20-30 minutos inicialmentepara pasar posteriormente a una duraciónen torno a los 50 minutos. Con mayor du-ración y frecuencia mejor forma física po-dría obtenerse, aunque con 20 minutostres veces por semana a la intensidad re-querida se pueden lograr resultados satis-factorios. El ejercicio ha de ser continua-do en el tiempo. Los efectos beneficiososrevertirán en caso de abandono del pro-grama.Para muchos autores la frecuencia está in-terrelacionada tanto con la intensidadcomo con la duración del ejercicio. De-penderá de esas dos variables. Consideranque la capacidad funcional es de crucialimportancia. Los individuos con capacidadfuncional menor a 3 MET obtendrán me-jores resultados con sesiones múltiples ydiarias con actividad de corta duración.Dos o tres sesiones semanales serían re-comendables para los individuos con ca-pacidad funcional de 3 a 5 MET. Se reco-miendan de 3 a 5 sesiones semanales paralas personas con capacidad funcional ma-yor a 5 MET. Siempre el número de se-siones de ejercicio semanales va a versepoderosamente influenciado por los obje-tivos calóricos que se persiguen, las pre-ferencias de los participantes y las limita-ciones en la disponibilidad de tiempo enla vida cotidiana de cada persona.

Ritmo de progresión

El ritmo de progresión que se recomien-da en los programas de ejercicio físico dependerá de la capacidad funcional, elestado de salud y los objetivos y prefe-rencias individuales. En lo que respecta aadultos aparentemente sanos, la pres-

cripción de ejercicio con la pretensión demejorar la forma física general tiene tresfases de progresión: inicial, mejora y man-tenimiento.

Fase inicial

Debe incluir actividades aeróbicas de bajaintensidad y ejercicios para mejorar la re-sistencia muscular. Siempre serán ejerci-cios compatibles con posibles problemasosteomusculares. Será necesario disminuirla intensidad si se ha comenzado con unritmo demasiado fuerte. Aunque esta fasesuele durar de 4 a 6 semanas, va a estarinfluenciada por la capacidad del indivi-duo para adaptarse a la actividad diseña-da para el programa. La duración de unasesión de ejercicio en la fase inicial esaproximadamente de 12 a 15 minutos has-ta 20. Puede ser suficiente tres días porsemana en días no consecutivos. Si la dis-ponibilidad de tiempo lo permite, variassesiones diarias con menor duración pue-den conseguir resultados muy satisfacto-rios. Los objetivos que se pretenden con-seguir deben estar claramente establecidosal comienzo del programa, y ser realistas,dependerán de las limitaciones de los par-ticipantes y de la infraestructura disponi-ble y su grado de consecución será per-manentemente evaluado. Las actividadesserán diseñadas y desarrolladas con la par-ticipación de un equipo profesional multi-disciplinario.

Fase de mejora

Durante ella, el participante en el progra-ma progresa a un ritmo más rápido. Estafase dura de 4 a 5 meses y durante ella laintensidad aumenta progresivamente. Laduración del ejercicio va aumentando cadados o tres semanas hasta que se realizansesiones continuadas durante 30-50 mi-nutos. La frecuencia y magnitud de los in-crementos estarán relacionadas con la ca-pacidad del particpante para adaptarse alprograma. Las personas con capacidadfuncional discreta deberán alargar sus pe-ríodos de adaptación a cada fase. Las per-sonas con edades avanzadas también ne-cesitarán mayores períodos de adaptación.

Fase de mantenimiento

La fase de mantenimiento del programade ejercicio comienza normalmente trans-curridos 6 meses de acondicionamiento.

Durante esta fase no será necesario au-mentar los estímulos de acondiciona-miento. Las mejoras serán mínimas, perola perseverancia en la actividad permitirámantener el nivel conseguido.

Otras pautas a tener en cuenta

Antes del comienzo de la sesión de ejer-cicio debe dedicarse un tiempo al “calen-tamiento”, y al “enfriamiento” después derealizarlo. El calentamiento tendrá una du-ración de 5 a 10 minutos y consistirá enuna actividad intermedia entre la que sevenía desarrollando antes del inicio delprograma y la actividad dinámica progra-mada para realizar durante la sesión quese va a iniciar. La gimnasia, el paseo y lacarrera suave son buenas pautas de ca-lentamiento. En los casos en los que laactividad programada sea la carrera o elpaseo rápido, el calentamiento puede realizarse comenzando a ritmo menor du-rante los 5-10 minutos previos al fijadopara la sesión. Al finalizar, es importanterealizar ejercicios de recuperación y rela-jación progresivos, durante 8-10 minutos.Se incluirán maniobras respiratorias y deestiramiento, que son importantes porquepermiten la recuperación de las variableshemodinámicas, facilitan la eliminación delactatos acortando el tiempo de deuda deoxígeno y tonifican, relajan y favorecen laeliminación de lactatos acortando el tiem-po de deuda de oxígeno y tonifican, rela-jan y favorecen la nutrición de la muscu-latura. En la ducha se evitará el aguademasiado caliente.Es preciso mantener una hidratación co-rrecta y utilizar ropa y calzado adecuadoy, por supuesto, abandonar el alcohol y eltabaco.Es fundamental tener en cuenta la ade-cuación de los programas a las circuns-tancias individuales y conocer los benefi-cios y riesgos, así como mantener unestrecho control sanitario del individuo yrealizar evaluaciones periódicas del gradode consecución de los objetivos plantea-dos. En la tabla 5 se señalan algunas pau-tas generales que es preciso tener en cuen-ta para la realización de un programa deejercicio físico.Las diversas condiciones medioambienta-les siempre se valorarán a la hora de di-señar las actividades de un programa deejercicio físico. En la tabla 6 se señalanlas recomendaciones para la realizaciónde ejercicio físico en ambiente caluroso.

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MEDICINA DEL DEPORTE

Consideraciones para lapráctica de ejercicio físicopor personas conenfermedad crónicaPaciente diabético

Un buen enfoque de la problemática deldiabético incluye que realice y asimile elejercicio pertinente para mantener su au-tocontrol. Para ello, será preciso ajustar sutratamiento farmacológico, su dieta y laduración e intensidad del ejercicio. Unaadecuada formación del diabético incluirásu transformación de sujeto sedentario apersona activa que desarrolle ejercicio fí-sico programado de forma individualiza-da. El diabético ha de valorar la impor-tancia del ejercicio físico regularmentepracticado dado que: a) ayuda a perderpeso; b) reduce los niveles de glucosa ensangre por incrementar la acción de la in-sulina e induce una mejor tolerancia a laglucosa; c) puede coadyuvar como agentepreventivo de angiopatía; d) incrementarla sensanción de bienestar general, y e)ayuda a la interrelación social.Un buen control metabólico del diabéticoes necesario para el desarrollo de ejerci-cio físico. Deben limitarse los ejercicios

isométricos, como los que se producen enel levantamiento de pesas, dado que pue-den influir negativamente sobre las cifrasde presión arterial. Los episodios de hipo-glucemia, durante o después del ejerciciopueden ser evitados mediante ingestión decarbohidratos antes, durante o después de la actividad. Durante el ejercicio pue-den agotarse las reservas de glucógeno. Elaumento de la captación de glucosa re-querida para restaurarlos puede determi-nar disminución de las cifras de glucemiaprovocando un estado hipoglucémico. Laprogresión del ejercicio será bien contro-lada y deberá realizarlo siempre en com-pañía. En el diabético se pondrá especialatención a la adecuada utilización del cal-zado deportivo como pauta coadyuvante ala prevención de heridas.Con el objetivo de prevenir la hemorragiao el desprendimiento de retina, así comola hemorragia de vítro, se les aconsejará,especialmente si padecen retinopatía pro-liferativa activa, que eviten las actividadesenérgicas. Por tanto, se evitarán las acti-vidades que impliquen levantar objetos pe-sados o aquellos ejercicios realizados conla cabeza en posición baja o que incluyancabeceos bruscos.En los diabéticos insulinodependientes ha-brá que extremar la vigilancia sanitaria da-dos los problemas que por hipoglucemiapuedan plantearse, especialmente si la ac-tividad no se realiza adecuadamente. Laaparición de hipoglucemia dependerá devarios factores, como la intensidad y du-ración del ejercicio, estado nutricional ymetabólico, entrenamiento previo, hora ala que se practica, así como el tipo y do-sis de insulina. Habrá que abstenerse dehacer ejercicio en el período de máximaacción de la insulina, dependiendo del tipoutilizado. Tampoco se inyectará insulinaen las extremidades que participen en elejercicio, pues es posible que se absorbacon mayor rapidez debido al aumento delflujo sanguíneo en el lugar de la inyección.Puede evitarse aplicando la inyección enel abdomen y esperar unos 60-90 minu-tos para iniciar la correspondiente sesiónde ejercicio. No es posible establecer pau-tas fijas para la administración de insuli-na dado el gran número de variables aconsiderar. Puede ser útil realizar razona-blemente controles de glucemia antes, enel transcurso y después del ejercicio du-rante los primeros días para obtener da-tos que ayuden a determinar la pauta aseguir en cada individuo. El ejercicio que

se prevé realizar determinará cambioscompensadores en la ingestión de ali-mentos o en la dosificación de la insulinapor lo que tiene sentido y es importanteel autocontrol frecuente de la glucosa san-guínea antes, durante y después del ejer-cicio previsto. Con esas mediciones po-dremos evaluar las respuestas metabólicasindividualizadas que nos permitirán ajus-tar los posibles suplementos de carbohi-dratos o la reducción en la dosificación deinsulina.

El enfermo con osteoporosis

La osteoporosis es una enfermedad me-tabólica ósea relacionada con la edad. Secaracteriza por pérdida de la masa óseatotal. Para el abordaje del problema de laosteoporosis la prevención constituye elfactor más importante. Interesa conseguirel máximo pico de masa ósea antes deque se inicie su declive. La actividad físi-ca en edades tempranas de la vida con-tribuye a la adquisición de mayor masaósea máxima. Incrementos relativamenteligeros en los niveles de ejercicio físicopueden contribuir, junto a la ingesta decalcio, a la reducción significativa del ries-go de osteoporosis en fases más avanza-das de la vida. La prevención de la osteo-porosis se debe realizar desde la niñez. Larealización de ejercicio físico regular des-de esa época forma parte de la estrategianecesaria para la formación ósea. La acti-vidad realizada en ambiente soleado uneal efecto beneficioso del ejercicio la acti-vidad de la vitamina D como consecuen-cia de los acontecimientos fisiológicos pro-ducidos a partir de la radiación solar.El papel de la actividad física en el desa-rrollo y mantenimiento de la masa ósea hasido suficientemente documentado por di-ferentes estudios. En animales de ex-perimentación, y también en el hombre, lainmovilización se asocia a un aumento delos niveles séricos de calcio ionizado y a un incremento de su excreción urina-

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PAUTAS Y REQUERIMIENTOS PARA LA REALIZACIÓN DE EJERCICIO FÍSICO.DETECCIÓN DE RIESGO, CONSEJOS Y LIMITACIONES

TABLA 5Pautas generales a tener en cuenta para la

realización de un programa de ejercicio físico

Interrogar sobre antecedentes médico-deportivos

Decartar contraindicaciones absolutas

Conocer la medicación que pueda estar tomándose

Conocer la motivación por la que se decide realizar ejercicio físico

Valoración médica de aptitud para el ejercicio

Control sanitario adecuado

Enseñar la actividad a realizar y fomentar la adquisición de hábitos positivos y abandono de hábitos negativos de vida

Hacer amena la actividad

Entorno adecuado

Posibilitar la interrelación social

“Calentamiento” previo al ejercicio y “enfriamiento” a su finalización

Duración progresiva de las sesiones hasta alcanzar en torno a 50 minutos

Periodicidad diaria o en días alternos

Intensidad desde aproximadamente 50% de la frecuencia cardíaca teórica máxima al principio hasta aproximadamente un 75%

Evaluaciones periódicas

Individualizar la planificación

TABLA 6Recomendaciones para la realización de ejercicio

físico en ambiente caluroso

Realizarlo en horas sin excesivo sol

No realizar esfuerzos innecesarios

Ropa clara y holgada

Esmerar la hidratación

Aclimatarse adecuadamente al calor

ria. Estos hallazgos se relacionan con unaumento de la resorción y un descenso dela neoformación óseas. La disminución demasa ósea que se produce durante la in-movilización se relaciona directamente conla inactividad física. Esto se apoya en ob-servaciones que muestran un descenso dela masa ósea en extremidades inmo-vilizadas, en tanto que el resto del esque-leto permanece normal. Se produce unapérdida de masa ósea generalizada si seinmoviliza todo el cuerpo. Esta constata-ción pudiera indicar que los cambios en elremodelado óseo dependen fundamental-mente de estímulos locales más que de in-fluencias hormonales generales. Aun te-niendo en cuenta esos resultados, no sepuede excluir un papel hormonal como in-ductor de los cambios reseñados, dado quela extirpación de las glándulas paratiroidespreviene casi totalmente el desarrollo de lapérdida ósea asociada a la inmovilización.La simple deambulación es capaz de prevenir el descenso de la masa ósea. La observación de que el incremento deejercicio físico disminuye la pérdida óseay puede estimular la formación de huesoha aconsejado su inclusión en los progra-mas de prevención y tratamiento de la os-teoporosis. La realización de ejercicio hade reunir una serie de características (ta-bla 7). La actividad debe realizarse gra-dualmente con el objeto de adaptar tantoel sistema cardiorrespiratorio como elosteoarticular a la actividad programada.Se pondrá especial cuidado en minimizarel riesgo de caídas y los esfuerzos y pos-turas en flexión mantenida de columna.Los ejercicios de extensión que fortalez-can los músculos erectores dorsales seconsideran como los más eficaces paraprevenir las fracturas y aplastamiento delos cuerpos vertebrales que puede produ-cir “redondeamiento” y dolor de espalda,así como pérdida de talla. Se ha consta-tado que el contenido mineral del huesodel antebrazo está estrechamiente rela-cionado con los esfuerzos físicos realiza-

dos en las actividades que necesitan fuer-za de presión. Por otra parte, los cambiosen la fuerza de presión fueron un fiel re-flejo de los cambios en el contenido mi-neral del hueso refleja rápidamente las de-mandas físicas que se realizan sobre él.Son numerosos los trabajos que han de-mostrado una correlación inversa entre elriesgo de fractura y la actividad física. Laactividad física y la fuerza muscular pue-den proteger frente a la fractura de cade-ra, preservando la masa ósea o reducien-do el riesgo y gravedad de las caídas.La prevención primaria para la osteopo-rosis trata de conseguir que la materiaósea sea lo más abundante posible antesde que, por aumento en la edad, se iniciesu pérdida.Las mujeres premenopáusicas que comoconsecuencia de la realización de ejerci-cio físico muy intenso presentan ameno-rrea pueden padecer osteoporosis precozpor descenso de su densidad ósea.Las personas con enfermedad articular de-generativa no deberían realizar activida-des en las que haya que soportar peso. Laactividad en bicicleta y los ejercicios en elagua pueden dar buenos resultados, aligual que la actividad a intervalos. Los ejer-cicios para mejorar la fuerza serán de bajaresistencia y pocas repeticiones.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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MEDICINA DEL DEPORTE

TABLA 7Pautas para la práctica de ejercicio físico como

factor preventivo de osteoporosis

Iniciarlo precozmente

Incremento gradual

Continuado en el tiempo. Regularmente

En ambiente moderadamente soleado

Eliminar riesgo de caídas

Evitar posturas y esfuerzos en flexión mantenida de la columna

Potenciar los ejercicios de extensión que fortalezcan los músculos erectores del dorso

La realización de ejercicios isométricos puede ser útil para aumentar la masa ósea en determinadas localizaciones