Enfermedades Gástricas43Kristien M.AJ. Tytgat y Guido N.J. Tytgat

Fig� 43�1a El patrón normal pliegues en el cuerpo gástrico.b Una onda peristáltica circular concéntrica en su camino hacia el píloro.c El antro normal, con una abertura pilórica normal.d Vista en retroflexión del cardias y la parte superior del es-tómago.

encima del cuerpo gástrico y colindando con el diafragma. Los pliegues o rugosidades comienzan en la parte superior del estómago, y corren hacia el antro distal (Fig� 43�1 a). Los pliegues o las rugosidades son normalmente suaves y flexibles. Por lo general, casi completamente aplanadas con disten-sión del estómago. Cuatro pliegues rectos paralelos verticales corren a lo lar-go de la curvatura menor hacia el ángulo. El antro es generalmente suave y está libre de pliegues. El peristaltismo gástrico comienza en el cuerpo medio gástrico, y avanza hacia el antro (Fig� 43�1 b). El píloro está normalmente abierto. Cuando la onda de contracción lo alcanza, el píloro se cierra. Este es probablemente importante para la mezcla y trituración de los alimentos, y para permitir que sólo líquidos y las partículas pequeñas pasen hacia el duodeno. Las contracciones peristálticas normalmente ocurren con una frecuencia de tres por minuto. Es útil ver un movimiento de onda de contracción del cuerpo gástrico hacia el antro, para determinar si existe una falta de simetría o si hay un área que es menos flexible. La apertura del píloro es normalmente redonda u ovalada (Fig� 43�1 c). De vez en cuando, un pliegue atraviesa la abertura. El paso del instrumento al bulbo generalmente se

Estómago Normal - Variantes Anatómicas - Prolapso y Rasgado de la Mucosa

Los estómagos normales tienen una variedad de formas. Algunos son largos y verticales, otros son transversales. Durante la endoscopia, el estómago se infla suavemente con aire, para que toda la superficie de la mucosa pueda ser inspeccionada. Se hacen observaciones del color de la mucosa, el grado de brillo, y si los vasos sanguíneos se pueden ver en un estómago no demasiado distendido. Las ondas y los pliegues son inspeccionados por el calibre, regula-ridad y flexibilidad, y si se aplanan y desaparecen a medida que el estómago se infla. Toda la superficie gástrica es inspeccionada por lesiones, incluyendo erosiones, úlceras, nódulos, pólipos, tumores, desgarros, etc. El estómago tiene tres compartimentos: el antro, cuerpo gástrico (cor-pus), y el fondo. El fondo es el área en forma de cúpula inmediatamente por

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Fig� 43�2a El patrón pit de surco o acanalado.b El patrón pit foveolar o redondo, con forma de panal de abeja, de la red capilar subepitelial.

Fig� 43�3 Las diversas formas de la hernia hiatal.a Anatomía normal.b Hernia axial hiatal deslizante.c Hernia hiatal paraesofágica.d Hernia combinada de hiato.e Estómago al revés.

El cardias se ajusta perfectamente normal alrededor del endoscopio cuando se ve en retroflexión. Cuando existe una hernia hiatal, esta posición cómoda se pierde, y una bolsa o cúpula puede verse entrando en el tórax a través del anillo de hiato (Figs� 43�3 a 43�5). Una definición común de la hernia hiatal se basa en la dislocación de la unión esofagogástrica por encima del diafrag-ma durante la respiración tranquila y en ausencia de náuseas o vómitos. Tres puntos de referencia son útiles en la identificación de la unión esófago-gás-trica: en la extensión proximal de los pliegues gástricos, en la pinza distal de los vasos alrededor del esófago, y la pizca del esfínter esofágico inferior. Un estrechamiento de anillo, provocando disfagia cuando el diámetro es inferior a 13 mm, a nivel de la mucosa de la unión escamoso-cilíndrica que se llama un anillo de Schatzki (Fig�43�6). Una hernia hiatal se combina a menudo con la evidencia de la esofagitis por reflujo o metaplasia columnar del esó-fago. Los cambios inflamatorios leves también pueden ser vistos en el punto proximal de los pliegues gástricos en el saco de hiato. En raras circunstancias, hay engrosamiento por polipoide de este pliegue -conocido como el “pólipo centinela” (Fig� 43�7). Las úlceras cabalgantes (úlceras de Cameron) pueden desarrollarse como consecuencia del constante movimiento de ir y venir de la mucosa gástrica a través de la abrazadera del diafragma, causando daños

Hernia de Hiato

Cuando el endoscopio está en retroflexión, la observación detallada de la curvatura menor, cardias y fondo es posible. El endoscopio en retroflexión puede ser levantado cerca del cardias y fondo superior (Fig� 43�1 d). La visualización del antro y el píloro en ocasiones no es inmediatamente aparente después de la introducción del endoscopio, especialmente cuando hay angulación aguda del antro y cuerpo gástrico. Problemas con la orienta-ción también se producen cuando hay una formación en cascada, en los que la parte superior del estómago parece estar separada de la parte distal por un puente de tejido. Con un poco de maniobras del endoscopio, por lo general, es posible avanzar el instrumento a lo largo de la curvatura menor, hasta el estómago distal y el antro. Hay varios órganos adyacentes al estómago que puede causar la compre-sión extrínseca de la luz gástrica. La impresión por el bazo generalmente se observa en la zona posterior de la curvatura mayor. Normalmente, el revestimiento gástrico tiene un color salmón uniforme. Con una cuidadosa inspección, se puede observar el área gástrica, y con una gran ampliación del patrón pit. El patrón pit es diferente en el antro (con una depresión o patrón acanalado) en comparación con el cuerpo gástrico (con un patrón foveolar o patrón pit redondo) (Fig� 43�2). Las áreas gástricas son irregulares o están ausentes en los pacientes con gastritis atrófica o metapla-sia intestinal, y ampliado en pacientes con hipersecreción ácida. Los vasos sanguíneos no se ven normalmente en un estómago sano.

produce después de una ligera presión que se ejerce con la punta bien centrada del final de un endoscopio de visión en el canal pilórico. Esta maniobra puede en ocasiones tener que repetirse varias veces, debido al desplazamiento de la punta flexible como consecuencia de la actividad motora antral.

a b

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Fig� 43�6a Un anillo de Schatzki en un paciente con hernia de hiato.b Un anillo de Schatzki situado en el nivel distal de la zona del vaso empalizado.

Fig� 43�7 Un pólipo centinela en una hernia de hiato fusionada con la mucosa escamosa.

a, b

Fig� 43�4 Hernia hiatal por deslizamiento, vista desde el lado del esófago (a) y en retroflexión desde el estómago (b).

a b

Fig� 43�5 Gradación de la gravedad de la hernia hiatal.a Ninguna.

b Leve. c Severa.

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Fig� 43�8 Úlceras Cameron en una hernia de hiato, no es raro que una causa de sangrado crónico intermitente.

Fig� 43�9 El estómago al revés.a Imagen radiográfica.b Imagen endoscópica.

Fig� 43�10 La ubicación de los distintos tipos de divertículo gástrico.

a, b

mecánicos (Fig. 43.8). Estas úlceras pueden causar la pérdida crónica de san-gre y anemia [1].

Hernia Paraesofágica

En una hernia paraesofágica, el cardias se mantiene en su posición normal en el diafragma, pero un saco herniario se desarrolla a lo largo del cardias en el tórax izquierdo. Un diagnóstico endoscópico adecuado sólo puede hacerse después de retroflexión del endoscopio en el estómago. Adyacente al cardias, que se ajusta cómodamente alrededor del endoscopio, una bolsa se puede ver que extiende en el tórax izquierdo. Se debe evitar entrar a la bolsa pa-raesofágica con el endoscopio, para evitar la impactación. Esto incluso puede pasar inadvertido durante las arcadas. Una hernia paraesofágica puede dar lugar a complicaciones (encarcelamiento, estrangulación, ulceración, necro-sis isquémica, la hemorragia crónica, etc.)

Estómago al Revés

Un estómago al revés es la consecuencia de la rotación axial y hernia paraeso-fágica en la que se disloca todo el estómago en el tórax, con lo que el píloro queda al lado del cardias (Fig� 43�9). El endoscopista debe estar siempre consciente de esta posibilidad siempre que se encuentran dificultades en la orientación, o si resulta imposible identificar o llegar al píloro. Por lo general, el endoscopio se desliza a lo largo de la curvatura mayor, creando un lazo que prohíbe el paso más allá al píloro y el duodeno. Un estómago al revés, en principio, es tratado quirúrgicamente. Sin embargo, cuando la cirugía no es posible, la corrección endoscópica del vólvulo se puede intentar, por lo general, con la fijación de la pared anterior gástrica con una gastrostomía percutánea.

Divertículos Gástricos

La localización más común de un divertículo gástrico congénito es el área sub-cardial de la curvatura menor (Fig� 43�10). Por lo general, un divertículo gás-trico está cubierto con mucosa de aspecto normal. Las complicaciones incluyen ulceración, debido a los residuos de comida estancada o de captura de drogas.

Prolapso Gastroesofágico

Recurrentes arcadas pueden llevar al prolapso gástrico, conocido como “gas-tropatía por prolapso.” Un cúmulo de pliegues gástricos edematoso y conges-tionado, puede ser visto prolapsando en el esófago, durante náuseas y vómitos (Fig� 43�11). El trauma por prolapso causa una región circunscrita de 1-3 cm de ancho en o por debajo del cardias, que está congestionado y edematoso y en ocasiones francamente hemorrágico. Además, erosiones y incluso francas ulceraciones, pueden estar presentes. La fricción y la compresión de los plie-gues gástricos en contra de la unión esofagogástrica, o estrangulación vascu-lar de la articulación de prolapso, puede provocar hemorragias petequiales o equimóticas [2].

Desgarros de Mallory-Weiss

El desgarro mucoso, como se ve en el síndrome de Mallory-Weiss, es tam-bién una consecuencia de las excesivas náuseas o vómitos [3] (Fig� 43�12). La distensión repentina de la parte superior del estómago, en presencia de un

Hernia Axial Mixta y Paraesofágica

Una combinación de una hernia de deslizamiento y paraesofágica puede ocu-rrir, lo que permite una parte variable del estómago entrar en el mediastinum conocido como “estómago torácico.” Después que el cardias se ha pasado, una gran parte del estómago se puede observar a la izquierda, antes de cru-zar la membrana. Dependiendo de la magnitud de la hernia, los síntomas de plenitud posprandial, disfagia, singultus recurrente o síntomas cardíacos pueden ocurrir.

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