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EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA ANTE LA SALUD BUCAL DEL PACIENTE CRÓNICO
TEMA 1. LA SALUD BUCODENTAL
Pedro García MartínezDiplomado en enfermería y especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Miembro de la SEVAP
TEMA 1
LA SALUD BUCODENTAL
Pedro García MartínezDiplomado en enfermería y especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Miembro de la SEVAP
TEMA 1. LA SALUD BUCODENTAL.
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ÍNDICE
LA SALUD BUCODENTAL
EL PACIENTE CRÓNICO Y LA AFECTACIÓN BUCODENTAL
LA AFECTACIÓN DE LA SALUD BUCODENTAL EN OTROS GRUPOS DE POBLACIÓN
LA SALIVA
CONCEPTO DE XEROSTOMÍA
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS EN SALUD BUCODENTAL
ETIOLOGÍA
MAGNITUD DEL PROBLEMA
BIBLIOGRAFÍA
TEMA 1. LA SALUD BUCODENTAL.
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LA SALUD BUCODENTAL
La salud bucodental es identificada por la OMS como un elemento fundamental para gozar de buena salud general y una buena calidad de vida(1). Pero, a pesar de que en la definición del concepto de salud general se intentaba dotar a la definición de un carácter positivo: estado de completo bienestar físico, psíquico y social, y no solo la ausencia de enfermedad; no ocurre lo mismo con el concepto específico de salud bucodental, que según la OMS “se puede definir como la ausencia de dolor oro-facial, cáncer de boca o de garganta, infecciones y llagas bucales, enfermedades periodontales (de las encías), caries, pérdida de dientes y otras enfermedades y trastornos que limitan en la persona afectada la capacidad de morder, masticar, sonreír y hablar, al tiempo que repercuten en su bienestar psicosocial”(1). Este concepto queda descrito por otras definiciones anteriores(2) donde se centraba en la afectación que la salud bucodental tiene sobre distintas áreas; a saber: física y psicológica, la influen-cia sobre el crecimiento, calidad de vida, la forma de relación y disfrute de la vida social, alimentación, o la autoimagen.
Sin embargo, otros estudios han descrito la salud bucal desde un punto de vista funcional(3), identifi-cando salud bucal con la capacidad de hacer uso de todas las funciones de las estructuras que forman parte de la boca (maxilares, labios, lengua, paladar, glándulas, dientes, y demás tejidos de cara y cuello) para permitir sin ninguna molestia la masticación, la deglución y la succión y por tanto favorecer los procesos de la alimentación y el apoyo a otros procesos vitales como la respiración. Además, afirman que articular palabras y hablar requieren de la funcionalidad de las estructuras de la boca para poder comunicarse además de permitir gesticular y expresar emociones mediante la sonrisa o el beso. Por último, señalan que la salud bucal es parte del reconocimiento que hacemos de los demás y del au-to-reconocimiento, favoreciendo la autoestima y la posibilidad de relacionarse socialmente de forma asertiva, desde la primera infancia y hasta la edad adulta y la vejez, lo cual favorece el bienestar psico-social(3).
Por tanto, podríamos concluir unificando la información e indicando que salud bucodental sería el estado de bienestar físico, psíquico y social y social basado en un estado de buen funcionamiento de las estructuras bucales y que permite a la persona un desarrollo adecuado de funciones como la ali-mentación, respiración, comunicación y relación social, entre otras.
EL PACIENTE CRÓNICO Y LA AFECTACIÓN BUCODENTAL
El Ministerio de Sanidad, en su Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud(4) define las patologías crónicas como aquellas de larga duración y generalmente de progresión
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lenta que causan mortalidad prematura, conllevan una limitación en la calidad de vida de las personas afectadas y provocan efectos económicos, psicológicos y sociales importantes en las familias, las co-munidades y la sociedad en general(4).
Si atendemos a esta definición el número de patologías que podría incluirse en esta clasificación sería tan amplio que excedería el marco de este curso. No habría más que observar los datos(4) que indican que un 80% de las consultas que se realizan en atención primaria están relacionadas con patologías crónicas.
En la Estrategia para el abordaje de la cronicidad se realiza un esfuerzo para identificar a aquellas personas que sufren patologías crónicas y se centra la atención en el grupo de población de edad avanzada y con limitaciones funcionales, que son los que generan mayor demanda de atención y utilizan un mayor número de recursos sanitarios y sociales(4). Para describir este perfil de paciente, de manera más precisa, se destaca que es muy habitual que el paciente con patología crónica presente pluripatología; es decir, que coexistan dos o más patologías crónicas en el mismo paciente. Que tam-bién presente comorbilidad, presencia de otras entidades, no necesariamente crónicas, que modulen el diagnóstico y tratamiento de la patología principal(4).
La unión de conceptos como paciente de edad avanzada, con limitaciones funcionales, pluripatología y comorbilidades nos conducen al perfil de paciente crónico complejo, que el propio Ministerio identi-fica como aquel que presenta mayor complejidad en su manejo al presentar necesidades cambiantes que obligan a revalorizaciones continuas y hacen necesaria la utilización ordenada de diversos niveles asistenciales y en algunos casos servicios sanitarios y sociales(4).
En la revisión de los factores de riesgo asociados a patología crónica en España, Gutiérrez realiza un enfoque sobre este grupo de enfermedades tan heterogéneo y destaca, entre otras, el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades respiratorias crónicas, las enfermedades cere-brovasculares y la diabetes(5) debido a su alta morbimortalidad.
Observando el perfil general del paciente crónico observamos que muchas de las circunstancias que definen a estas personas serán factores de riesgo para el mantenimiento de su salud bucoden-tal: pluripatología, limitaciones funcionales, edad avanzada, polifarmacia… Por tanto, es posible deducir que, dada su alta prevalencia, las enfermedades bucales son las más comunes de las en-fermedades crónicas. Representan un importante problema de salud pública por las necesidades y demanda de atención dental que derivan, el costo de su tratamiento y el impacto en los individuos y en la sociedad(6,7).
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LA AFECTACIÓN DE LA SALUD BUCODENTAL EN OTROS GRUPOS DE POBLACIÓN
La población afectada de enfermedades discapacitantes presentan un problema de salud muy común asociado a afecciones bucodentales. La higiene oral deficiente, altos índices de placa bacteriana y dietas cariogénicas disminuyen su salud bucodental. Además, otras alteraciones como el bruxismo, la incontinencia salival o las malformaciones dentales, -comunes en pacientes con discapacidades físicas o psíquicas(8)-, provocan que este grupo de población también sea tenido en cuenta en los programas dirigidos a la mejora de salud bucodental.
La población afectada por el Síndrome de Sjögren o Síndrome de ojo seco, aunque presente una me-nor presencia en la población general, requiere una atención especial en este curso ya que se trata de una patología autoinmune sistémica que entre sus manifestaciones presenta xeroftalmia y xerostomía, sequedad ocular y bucal. En el proceso de la enfermedad se produce una destrucción progresiva de las glándulas exocrinas, disminuyendo las secreciones glandulares y provocando sintomatología asociada a las mucosas afectadas(9).
LA SALIVA
La saliva es un líquido transparente y con cierta viscosidad compuesto por los fluidos de las glándulas salivares y otros componentes. Entre los elementos que la componen encontramos agua, mucina, proteínas, sales, enzimas, bacterias, restos epiteliales, linfocitos y granulocitos, entre otros. La secreción diaria de saliva oscila entre 500 y 1.500 ml y esta actividad, contralada por el sistema nervioso autóno-mo, es afectada por los ritmos circadianos y diversos estímulos sensoriales. Su pico de producción se produce al mediodía y disminuye durante la noche y los momentos de sueño. También aumenta en el periodo previo a las comidas, manteniéndose durante y después del proceso de alimentación.
Los estímulos nerviosos que promueven la secreción de saliva están relacionados con estímulos tác-tiles o gustativos en la boca, el movimiento de los músculos masticatorios y estados psicológicos que activen las vías simpáticas y parasimpáticas del sistema nervioso. Así, las situaciones de activación ner-viosa simpática, como pueden ser estímulos que provoquen estado de alerta o ansiedad, provocarán un descenso en la cantidad de saliva producida.
El flujo medio de saliva producido por una persona es de 1,5-2,0 ml/min en los momentos de mayor estimulación glandular, disminuyendo esta producción en situación basal a cifras de aproximadamente 0,3-0,4 ml/min(1).
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Las funciones de la saliva están relacionadas con cada uno de sus componentes, pero para evitar un estudio pormenorizado de estas, realizamos una presentación de manera general:
• La saliva tiene una gran relevancia en el proceso de alimentación y nutrición. En primer lugar, favo-recerá el contacto gustativo con los alimentos, mejorando la disposición y el disfrute de los mismos. También favorecerá el proceso de deglución mediante el ablandamiento y lubricación del bolo ali-menticio. Por último, ayudará en la digestión de algunos componentes glucídicos y grasos mediante la presencia de enzimas como la amilasa o la lipasa salival.
• La saliva está relacionada como un medio de protección de la cavidad oral ya que interviene como sistema tampón para controlar el pH de la boca, disminuyendo los efectos de los ácidos y bases de los alimentos al contacto con la mucosa.
• La continua producción y eliminación por vía digestiva de la saliva favorece la lubricación y limpieza de las mucosas. Dentro de la protección otorgada por la saliva se encuentra la reducción de la pro-liferación bacteriana y fúngica, disminuyendo el riesgo de infecciones.
• El efecto lubricante de la saliva en las piezas dentales disminuye el desgaste y mejora el estado de mineralización dental.
• La presencia de una producción normal de saliva tiene una acción coadyuvante en la reparación tisular.
• Otras funciones atribuibles a la saliva, de una gran importancia en las relaciones sociales, son la facilitación de los procesos fonatorios, disminuye la halitosis, mejora la sensación de higiene bucal, lubrica de los labios…
CONCEPTO DE XEROSTOMÍA
Existen dos conceptos que es necesario diferenciar dentro del ámbito de los cuidados de la cavidad oral relacionados con la producción de saliva. En primer lugar, existe un déficit de producción de saliva objetivable mediante distintas técnicas y que se conoce como hiposialia. En segundo lugar, encontra-mos la queja subjetiva del paciente al percibir la sensación de boca seca, que puede estar asociada a un proceso de hiposecreción salival, a un aumento de evaporación de la saliva producida o a una sensación no objetivable de sequedad en las mucosas, y que se denomina xerostomía. Por tanto, xe-rostomía e hiposialia son dos entidades muy relacionadas, pero no siempre tienen porque presentarse unidas(10).
Aunque la xerostomía no es una entidad muy consultada, y será necesaria una entrevista confirmatoria durante la valoración del paciente, es necesario identificar algunos de los signos y síntomas asociados a la sequedad bucal o que pueden derivarse de un estado mantenido de xerostomía o hiposialia. La observación de esta sintomatología será un elemento clave en la sospecha y posterior estudio para
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el diagnóstico más preciso de ambas entidades. El profesional de enfermería valorará, entre otros, los siguientes signos y síntomas en su exploración de la cavidad bucal y en la entrevista con el paciente(11):
• Saliva viscosa, pegajosa o espumosa.• Dificultad para hablar con normalidad.• Dificultad en la deglución.• Sequedad en mucosa oral.• Halitosis. • Lesiones traumáticas orales o fisuras de evolución lenta.• Acumulación de placa.• Sensación de quemazón oral.• Mucosa eritematosa.• Queilitis angular.• Candidiasis oral recidivante.• Aumento de caries.• Mayor sensibilidad dental.• Gingivitis.• Reflujo ácido acentuado.
Ya que en el ámbito enfermero no aparece la xerostomía como diagnóstico enfermero, y por tanto no es una entidad clínica que podamos diagnosticar, es necesario identificar la sintomatología para facilitar su diagnóstico y tratamiento de la manera más precoz y efectiva posible. Por otro lado, in-dicar que el concepto de xerostomía, en el manual diagnóstico NANDA, solo se encuentra relacionado como una característica definitoria en el diagnóstico de deterioro de la mucosa oral(4), (véase Tema 7).
Por último, para concluir el tema conceptual, recordar que el diagnóstico de hiposalivación o hiposialia se realiza cuando el flujo estimulado de saliva es inferior a 0,5-0,7 ml/min o el flujo basal se sitúa por debajo de 0,1 ml/min(10). Y por su parte, la xerostomía se identificaría cuando el flujo de producción de saliva es inferior a la suma de la cantidad de saliva absorbida por las mucosas y evaporada en la boca o bien como la sensación subjetiva de boca seca(11).
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS EN SALUD BUCODENTAL(10)
Enfermería como miembro del equipo multiprofesional sanitario interviene y colabora en la valoración, diagnóstico y tratamiento de las distintas afecciones bucales que pueden afectar a las personas. Pero también tienen un marco propio que les permite una acción independiente en su práctica clínica y que
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viene determinada por los problemas asociados a las respuestas humanas y que concretamos en los diagnósticos enfermeros.
La identificación de los diagnósticos enfermeros es una labor conjunta entre enfermería y el usuario de sus servicios. Esta labor conjunta permitirá que los diagnósticos sean más precisos y sirvan de guía para el logro de resultados positivos para la salud.
Una revisión de los diagnósticos NANDA relacionados con la salud bucodental, que nos marcarán los objetivos a conseguir y que nos pueden hacer más precisa nuestra intervención, nos muestra como principales diagnósticos a valorar en nuestra intervención, los siguientes:
• Deterioro de la mucosa oral: definido como la alteración de los labios y/o tejidos blandos de la cavidad oral.
• Gestión ineficaz de la propia salud: definida como patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos.
• Protección ineficaz: definida como disminución de la capacidad de autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones.
• Deterioro de la dentición: definido como alteración de los patrones de desarrollo/erupción de los dientes o de la integridad estructural de cada uno de ellos.
• Deterioro de la integridad tisular: definida como lesión de la membrana mucosa, corneal, tegu-mentaria o de los tejidos subcutáneos.
ETIOLOGÍA
Son muchos los factores que pueden provocar xerostomía, ya sea asociada a una hiposecreción salival por afectación del sistema de inervación glandular, a una inflamación de glándulas y conductos secre-tores o a un déficit de hidratación sistémico. Entre las principales causas de boca seca encontramos, en primer lugar, el uso de fármacos de diversos tipos, entre ellos: anticoagulantes, antidepresivos, antihipertensivos, antirretrovirales, antidiabéticos, levotiroxina, suplementos multivitamínicos, AINE’s o inhaladores con esteroides(13), véase Anexo I. Aunque es una lista muy amplia de fármacos los que incluyen como efecto secundario la xerostomía, presentan la ventaja de mantener una capacidad residual en las glándulas salivares que puede ser estimulada para mejorar la situación, en caso de que estos fármacos sean imprescindibles para el tratamiento del paciente(14,15). Es adecuado revisar la me-dicación que toma cualquier persona que presenta xerostomía para valorar la posibilidad de cambio en la medicación sin detrimento de los objetivos terapéuticos. Debido a la complejidad y amplitud de este factor etiológico se realiza un resumen en la Tabla I, modificada de De Luca(16).
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Medicamentos xerogénicos
• Antidepresivos tricíclicos
• Antiespasmódicos
• Neurolépticos
• Inhibidores de la MAO
• Antiparkinsonianos
• Litio
• Agonistas adrenérgicos centrales
• Diuréticos
• Descongestionantes nasales
• Antihistamínicos
• Broncodilatadores
• Descongestivos- anticatarrales
• Anorexígenos
Tabla I. Medicamentos xerogénicos.
Otro de los componentes etiológicos de gran importancia son las enfermedades que provocan pro-cesos inflamatorios crónicos, como pueden ser las enfermedades reumatológicas y autoinmunes que causan un deterioro de las glándulas y sus conductos secretores. En este grupo, encontramos uno de los síndromes que más se relaciona con la boca seca, como es el síndrome de Sjögren, patología reumatológica y autoinmune conocida como el síndrome seco. Estas patologías inflamatorias crónicas al inicio provocan un descenso de la producción de saliva que puede ser recuperable al resolverse la situación, pero si se prolongan lo suficiente puede provocar lesiones irreversibles en las glándulas sali-vares dejando como secuela la ausencia de saliva.
Si revisamos algunas de las patologías que se han relacionado con la xerostomía como síntoma común asociado(15,17,18) encontraremos el ya mencionado síndrome de Sjögren, ya sea de forma primaria o asociado a artritis reumatoide, lupus eritematoso o esclerodermia como forma secundaria; pacientes con VIH tratados con antirretrovirales; enfermedad de Alzheimer donde se aúnan, en su fase avan-zada, la edad, la medicación y las dificultades de nutrición e hidratación. En la diabetes y la hiperten-sión la boca seca puede ser tanto síntoma de la enfermedad como efecto de la medicación prescrita. También se ha asociado a lesiones nerviosas en cabeza y cuello, eliminación quirúrgica de glándulas salivares, anemia o deshidratación por pérdidas asociadas a fiebre, sudoración profusa, vómitos, dia-rrea, hemorragias o quemaduras.
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La radioterapia en los pacientes con tumores de cabeza y cuello presentan una alteración importante de la salivación y si el campo radiado incluye las zonas glandulares es habitual que éstas se destruyan presentando ausencia de saliva(17,18).
La quimioterapia también puede provocar afectación de la salivación, aunque con menor impacto que la radioterapia(17,18).
Otras causas que pueden causar boca seca, con menor impacto que las descritas anteriormente, serían la edad, estilos de vida poco saludables o alteraciones psicológicas. La edad es un factor relacionado con la xerostomía en el que se aúnan el proceso de deterioro natural de los tejidos a un aumento de las personas que sufren patologías múltiples y son tratadas con fármacos que, como ya hemos visto son la principal fuente de xerostomía.
El género es otro factor asociado a la boca seca. Existe una relación entre los cambios hormonales y la producción de la saliva que provoca cambios tanto cuantitativos como cualitativos en la misma. Los momentos de estrés hormonal en la mujer aumentan el riesgo de xerostomía, incrementándose claramente en el momento de la menopausia y concretado en la asociación con mujeres en edades superiores a 50 años(20).
Algunos estilos de vida poco saludables, el consumo de tabaco y el consumo de alcohol también han sido estudiados tanto como desencadenantes de la boca seca como agravantes de un estado previo de hiposalivación. Otros comportamientos como respirar con la boca abierta o los pacientes roncadores son más propensos a esta alteración ya que se provoca una mayor evaporación de saliva en la boca que aumenta el riesgo de xerostomía(15-17).
Por último, destacar algunas situaciones que aumentan la respuesta nerviosa simpática y disminuyen la secreción de saliva. En este grupo serán destacables aquellas patologías que cursen con un aumento de ansiedad. Además, a esta alteración de la producción de saliva, habrá que incluir el efecto de algu-nos de los psicofármacos que son prescritos y que pueden tener como efecto secundario la disminu-ción de la producción de saliva o la alteración de su composición(17), Véase Tabla II.
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Factores de riesgo asociados a xerostomía
1. Edad avanzada y género femenino.
2. Alteraciones en inervación, producción y drenado de las glándulas salivares.
3. Enfermedades sistémicas.
4. Tratamientos farmacológicos.
5. Tratamientos antineoplásicos: radioterapia y quimioterapia.
6. Ansiedad y otras alteraciones psicológicas.
7. Procesos que conlleven deshidratación.
8. Consumo de tabaco o respiración con boca abierta.
Tabla II. Factores asociados a la aparición de xerostomía.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
La xerostomía ha sido definida por la Federación Dental Internacional como “la enfermedad del hom-bre moderno”, por lo que será tenida en cuenta por todos los profesionales de la salud en sus distintas intervenciones y será un motivo de molestia para los pacientes y su calidad de vida(16,21).
En relación con las patologías orales más prevalentes, la xerostomía es la segunda patología en impor-tancia y afecta a un 10,6% de la población, por un 23,4% de prevalencia del síndrome de ardor bucal que ocupa la primera posición(22). También es necesario destacar el perfil de morbilidad no diagnosti-cada que presenta esta patología, ya que sólo uno de cada 1.500 pacientes que consultan al médico u odontólogo lo realizan por sequedad de boca, y al ser valorados por los profesionales, un 10% de los consultados confirman la presencia de sequedad de boca(23).
Si bien la boca seca ha sido estudiada y destacada como un problema relevante en la población mayor, distintos estudios(21) han mostrado que también constituye una patología prevalente entre las perso-nas jóvenes, ya que hasta un 30% de las personas de veinte años estudiadas en los países nórdicos presentaban xerostomía. Además, esta alteración puede tener un alto impacto en la calidad de vida porque puede provocar pérdidas prematuras de piezas dentales y, además podría ser un factor de aler-ta ya que se relacionaban con un aumento en el consumo de antidepresivos, alcohol y tabaco(16,21).
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Otros estudios presentados en la revisión de Mortazavi(24) muestran cifras de menor afectación entre los jóvenes de treinta años, con un 10-19,3% de prevalencia; siendo la década de los 50 años el mo-mento de ascenso de esta patología.
En datos generales, la revisión de Villa(14) presenta resultados con un amplio rango de dispersión en la prevalencia de la xerostomía oscilando entre el 5,5% y el 46% de la población, aunque clásicamente se acepta que una de cada cuatro personas padece boca seca(16), incrementándose estas cifras a partir de los cincuenta años. La asociación entre xerostomía y la edad se ha visto reflejada en distintos estudios que nos muestran prevalencias de entre el 12 y el 40% de esta patología(15).
Es destacable la mayor afectación en la población femenina, asociada a momentos de cambios hormo-nales importantes como son el embarazo, climaterio y menopausia. Alcanzando porcentajes de hasta un 80% entre las mujeres que durante la menopausia presentan sequedad de mucosas, entre ellas la boca seca(16,21).
En estudios en casos más concretos, como entre los pacientes sometidos a radioterapia en cabeza y cuello, se observa una reducción del flujo de saliva del 30-40% cuando es terapia unilateral, del 50-60% si es terapia bilateral, y en el caso de irradiación directa de glándulas salivares la prevalencia de la xerostomía aumenta hasta 94-100%(25).
Por tanto, con las cifras anteriores podemos afirmar que nos encontramos ante un problema de gran importancia y poco consultado por la población, por lo que el impacto podría ser aún mayor de lo que muestran los estudios.
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