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PROCEDIMIENTO GENERAL PARA EL MANEJO DE EVENTOS ADVERSOS
Cdigo: PDS-P-01 Versin: 02
1. OBJETO: Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en la
prestacin de servicios de laboratorio clnico mediante el desarrollo
de acciones y la implementacin de herramientas, prcticas que
mejoren las barreras de seguridad, generen un entorno seguro y
disminuyan los riesgos en la atencin. 2. ALCANCE Cubre desde la
identificacin del evento adverso mediante herramientas,
procedimientos y acciones que posibiliten su clasificacin, anlisis
y solucin con el fin de prevenir o mitigar sus consecuencias;
aplica para todas las sedes del Laboratorio Gmez Vesga. 3.
DEFINICIONES 3.1 SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de
elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas
basadas en evidencias que propenden por minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso en el proceso de atencin en salud o de
mitigar sus consecuencias. 3.2 ATENCION EN SALUD: servicios
recibidos por los individuos o las poblaciones para promover,
mantener, monitorizar o restaurar la salud. 3.3 FALLA EN LA
ATENCION EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin prevista
segn lo programado o la ejecucin de un plan incorrecto. 3.4 RIESGO:
es la probabilidad de que un incidente o evento adverso ocurra. 3.5
EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atencin en salud que de
manera no intencional que produjo dao. Puede ser prevenible o no
prevenible. 3.6 INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede
en la atencin clnica de un paciente que no le genera dao, pero que
en su ocurrencia se incorporan fallas en el proceso de atencin. 3.7
INDICIO DE ATENCION INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia
que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia
de un incidente o evento adverso. Preparado por: A. Perilla
Revisado por: S. Pea Aprobado por: E. Gmez Cargo: Coord. Sistema de
Calidad Cargo: Director de Laboratorio Cargo: Gerente General Firma
: Firma : Firma : Fecha: 18-11-31 Fecha: 19-11-13 Fecha:
20-11-13
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3.8 COMPLICACION: es el dao o resultado clnico no esperado no
atribuible a la atencin en salud sino a la enfermedad o a las
condiciones propias del paciente. 3.9 CULTURA DE CALIDAD: conjunto
de comportamientos que caracterizan a las personas y a la
organizacin, tendientes a lograr una mayor efectividad y
satisfaccin de los clientes tanto internos como externos. 3.10
BARRERA DE SEGURIDAD: una accin o circunstancia que reduce a
probabilidad de presentacin del incidente o evento adverso. 3.11
GESTION DEL EVENTO ADVERSO: se define como el conjunto de
herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar
y analizar la progresin de una falla la produccin de dao al
paciente, con el propsito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
3.12 ACCIONES DE REPRODUCCION DE RIESGO: son todas aquellas
intervenciones que se hacen en procesos de atencin en salud para
minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento
adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas,
proactivas como el anlisis de modo y falla en el anlisis
probabilstico del riesgo, y reactivas cuando las acciones se
derivan del aprendizaje obtenido luego de la presentacin del
incidente o evento adverso. 3.13 VIOLACION DE LA SEGURIDAD DE LA
ATENCION EN SALUD: las violaciones de la seguridad de la atencin en
salud son intencionales e implican la desviacin deliberada de un
procedimiento, de un estndar o de una norma de funcionamiento. 4.
MARCO DE REFERENCIA La evidencia cientfica ha demostrado que cuando
un evento adverso ocurre, es la consecuencia final, derivada de una
secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la aparicin de
dicho evento o no se ha prevenido 4.1 CONCEPTOS BASICOS Se dice que
siempre existir el riesgo asistencial o las situaciones no deseadas
que puedan aumentar la probabilidad de que ocurra un evento adverso
con consecuencias negativas hacia el paciente, en otras palabras,
cada cosa que se le hace al paciente, lleva su riesgo. Es por ello
que el enfoque en la atencin debe estar centrado en el usuario y
generar una cultura de seguridad en la institucin es decir, crear
hbitos a travs del tiempo. Para poder catalogar en EVENTO como
ADVERSO, debe demostrar que: 1. Gener dao o lesin 2. Es producto
del proceso de atencin 3. Fue dado sin intencin
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Se clasifican como prevenible y no prevenible, 1. EVENTO ADVERSO
PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se habra
evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado
asistencial disponibles en un momento determinado. 2. EVENTO
ADVERSO NO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se
presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado
asistencial. Si la atencin en salud abarca todos los servicios
recibidos por los individuos o las poblaciones para promover,
mantener monitorear o restaurar la salud, tambin existen los
INDICOS DE UNA ATENCION INSEGURA: 4.1.1 FALLAS EN LA ATENCION EN
SALUD (partiendo de la base que las fallas son no intencionales),
encontramos: 4.1.1.1 FALLAS ACTIVAS: son los errores resultantes de
las decisiones y acciones de las personas que participan en un
proceso. 4.1.1.2 FALLAS LATENTES: son las que se encuentran en los
procesos o sistemas. La relevancia de las fallas latentes estriba
en el carcter preventivo de las acciones para su detencin e
intervencin. La intervencin en las fallas activas esta dirigida a
corregir a las personas; mientras que la intervencin de las fallas
latentes, a corregir a las personas, se da por sentado que fue
suficiente y no se toman acciones para corregir los procesos y, en
consecuencia, es muy probable que la falla activa vuelva a
cometerse y se vuelva a presentar el evento adverso. 4.1.1.3 ERROR
POR ACCION: ejecutar procesos incorrectos, no hacer lo que haba
hacer. Los errores por accin son mucho mas notorios y fciles de
detectar, correspondes a olvidos, torpezas equivocaciones,
descuidos, deslices, lapsus y corresponden al INDIVIDUO y se
consideran ERRORES DE EJECUCION. 4.1.1.5 ERROR POR OMISION:
ejecutar los procesos correctos, no hacer lo que haba que hacer.
Este tipo de errores tienen menos probabilidades de ser detectados
de tal manera que solo es detectado cuando sucede el evento
adverso. Generalmente se debe a procesos mal diseados, protocolos
que no funcionen, procedimientos no estandarizados, falta de
anlisis preventivos que llevan a cometer errores. Corresponden a
los SISTEMAS DE LA INSTITUCION y se consideran ERRORES DE
PLANEACION. 4.1.1.6 ERROR INCONSCIENTE: La persona no se da cuenta
del error y no interviene la voluntad. Se asocian con frecuencia al
cansancio de las personas o sobre carga de trabajo. 4.1.1.7 ERROR
CONSCIENTE: implican la voluntad de la persona en el error.
Normalmente se asocian con el exceso de confianza. Es muy
importante entender en este tipo de errores, que no hay intencin de
hacer dao. Es la conciencia en el error, nunca en la
intencionalidad del dao.
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4.2 DETECCION DE EVENTOS ADVERSOS La resolucin 1446 de 2006
establece como obligatorio para todos los prestadores del Sistema
Obligatorio de Garanta de la Calidad, la vigilancia de eventos
adversos. Esta estrategia es ms efectiva si se combina con un
sistema de reporte de lo encontrado. Es importante recalcar que los
sistemas de reporte que se implementan debern tener como finalidad
el aprendizaje para generar barreras de seguridad. Es esencial
proteger la intimidad y la confidencialidad del proceso. 4.3
EXPLICACION DE LOS SUCESOS ADVERSOS NO ATENCION SEGURA SEGURO SI
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE SI EVENTO ADVERSO PREVENIBLE INSEGURO
NO INCIDENTE 4.3 MODELO ORGANIZACIONAL EXPLICATIVO DE ACCIDENTES O
DEL QUESO SUIZO (James Reason, 2000) De acuerdo con dicho modelo
explicativo, para que se produzca un dao, es necesario que se
alineen las diferentes fallas en los diferentes procesos, a
semejanza de los orificios de un queso: cuando alguno de ellos no
lo hace, el dao no se produce. Igualmente se produce una falla en
uno de los procesos, esta puede acentuar las fallas existentes en
otros procesos a manera de un efecto domin. De acuerdo con este
modelo, muchos factores inciden en la secuencia de un evento
adverso evitable. Por lo tanto, a efectos de evitarlos y de
prevenir la presentacin de los errores, es necesario explorar las
causas por las cuales surgen los errores. El objetivo no es
corregirlos sino identificar las causas y bloquearlas, para evitar
que se vuelva al error.
PROCESO DE ATENCIN
LESIN
LESIN
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Existen muchos modelos y herramientas diseadas para el anlisis
causal, como el anlisis de causa-raz, las espinas de pescado
(modelo de Ishikawa), la lluvia de ideas, entre otros, de tal
manera que se pueden definir e identificar las barreras de
seguridad. En el anlisis del incidente o del evento adverso
sucedido es necesario considerar la ocurrencia de fallas en los
procesos de atencin para identificar las barreras de seguridad que
deberan prevenir o neutralizar la ocurrencia del evento. Los
diferentes estudios mundiales han generado clasificaciones de
severidad, ya que los eventos adversos pueden producir desde un dao
leve en el paciente hasta incapacidad, invalidez en grados
variables o incluso la muerte. Sin embargo, de acuerdo con la
literatura, la mayora de los eventos se encuentran en la categora
de levo o moderada. 4.4 METODOLOGIAS PARA EL ANALISIS DE LOS
EVENTOS ADVEROSOS En algunas oportunidades es fcil identificar
acciones u omisiones como causa inmediata de un incidente, un
anlisis mas cuidadoso generalmente descubre una serie de eventos
relacionados que condujeron al resultado adverso. La identificacin
de una desviacin obvia, con respecto a una buena practica, es
apenas el primer paso de una investigacin profunda. Un proceso de
reflexin sistemtico y bien estructurado, tiene ms probabilidad de
xito que aquellos mtodos basados en sospechas basadas en
valoraciones rpidas de expertos. No se debe reemplazar la
experiencia clnica, ni desconocer la importancia de las reflexiones
individuales, por el contrario, se deben utilizar al mximo, en el
momento y la formula adecuada. En el tema de la seguridad, las
causas identificadas se han agrupado de diferentes maneras (causas
organizacionales, de equipos, de insumos, de personas, etc.), y
especficamente en el tema de la seguridad del paciente, en el Reino
Unido, se desarrollo un modelo organizacional de causalidad de
Londres, que busca facilitar los anlisis de errores y eventos
adversos. 4.5 BARRERAS DE SEGURIDAD Todos los eventos adversos e
incidentes se deben identificar y analizar para identificar sus
causas y las acciones para intervenirlos, de manera que a partir
del anlisis causal se deben disear e implementar prcticas seguras
en los diferentes procesos de atencin. Algunas practicas seguras
que utilizan las instituciones para disminuir la probabilidad de
ocurrencia del evento adverso son:
Acciones dirigidas para garantizar una correcta atencin en salud
Acciones a nivel individual y organizacional para disminuir las
fallas asociadas al factor
humano: fatiga, comunicacin, entrenamiento Programas para evitar
cadas de pacientes Barreras de seguridad en la utilizacin de
tecnologa
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El diseo de barreras de seguridad se desprende del anlisis
multicausal d los eventos adversos ocurridos, para lo cual se puede
utilizar protocolo de Londres o el anlisis del modo falla. Estas
barreras deben ser redundantes cuando el proceso lo requiera. 4.6
PROTOCOLO DE LONDRES El protocolo de Londres es una versin revisada
y actualizada de un documento previo conocido como Protocolo para
investigacin y anlisis de incidentes clnicos. Constituye una gua
prctica para administradores de riesgo y otros profesionales. Se
desarrollo teniendo en cuenta la experiencia en investigacin de
accidentes, tanto en el sector salud como en otras industrias que
han avanzado enormemente en la prevencin. Su propsito es facilitar
la investigacin clara y objetivo de los eventos adversos, lo cual
implica ir mucho mas alla de simplemente identificar la falla o de
establecer quien tuvo la culpa. Este protocolo cubre el proceso de
investigacin, anlisis y recomendaciones. Hay que insistir en que la
metodologa propuesta tiene que desligarse de procedimientos
disciplinarios y de aquellos diseados para atacar el individuo. En
salud, con mucha frecuencia, cuando algo sale mal, se tiende a
sobredimensionar la contribucin de uno o dos individuos y
asignarles la culpa de lo ocurrido. Esto no quiere decir que la
inculpacin no pueda existir, lo que significa es que esta no debe
ser el punto de partida, ente otras cosas porque la asignacin
inmediata de culpas distorsiona y dificulta una posterior
investigacin seria y reflexiva. Para que la investigacin de eventos
sea fructfera es necesario que se realice en un ambiente abierto y
justo. Las barreras se disean para evitar accidentes o para mitigar
las consecuencias de las fallas. Estas pueden ser de tipo fsico,
como las barandas; natural, como la distancia; de accin humana,
como las listas de verificacin; tecnolgico, como los cdigos de
barras, y control administrativo, como el entrenamiento y la
supervisin. 4.6.1 primer paso La primera actividad del proceso de
anlisis es siempre la identificacin de las acciones inseguras en
que incurrieron las personas que tiene a su cargo ejecutar la
tarea, es decir las acciones u omisiones que tienen el potencial de
causar un accidente o un evento adverso. 4.6.2 segundo paso
Considerar las circunstancias en que cometieron los errores, las
cuales son conocidas como FACTORES CONTRIBUTIVOS. Estas son
condiciones que predispones a ejecutar acciones inseguras
relacionadas con:
La carga de trabajo y fatiga Conocimiento, pericia o experiencia
inadecuados Supervisin, instruccin o entrenamiento insuficientes
Entorno estresante Cambios rpidos en el interior de la Organizacin
Sistemas de comunicacin deficientes Mala o equivocada programacin
de turnos Mantenimiento insuficiente de equipos e instalaciones
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Todos estos factores son condiciones que pueden afectar el
desempeo de las personas, precipitar errores y afectar los
resultados para el paciente. Todas las acciones inseguras deben
tener sus factores contributivos, basados en la siguiente tabla.
4.6.2.1 FACTORES CONTRIBUTIVOS QUE PUEDEN INFLUENCIAR LA PRCTICA
CLINICA
ORIGEN
FACTOR CONTRIBUTIVO
PACIENTE
complejidad y gravedad lenguaje y comunicacin personalidad y
factores sociales
TAREA Y TECNOLOGA
diseo de la terea y claridad de la estructura disponibilidad y
uso de protocolos disponibilidad y confiabilidad de las pruebas
diagnosticas ayudas para la toma de decisiones
INDIVIDUO
conocimientos, habilidades y competencias salud fsica y
mental
EQUIPO DE TRABAJO
comunicacin verbal y escrita supervisin y disponibilidad de
soporte Estructura del equipo (consistencia, congruencia, etc.)
AMBIENTE
personal suficiente mezcla de habilidades carga de trabajo patrn
de turnos diseo , disponibilidad, y mantenimiento de los equipos
soporte administrativo y general clima laboral ambiente fsico (luz,
espacio y ruido)
ORGANIZACIN Y GERENCIA
recursos y limitaciones financiera estructura organizacional
polticas, estndares y metas prioridades y cultura
organizacional
CONTEXTO INSTITUCIONAL
econmico y regulatorio contactos externos
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4.6.2.2 Tercer paso Definir las barreras de seguridad y/o el
plan de mejoramiento orientado al bloqueo de causas y la prevencin
de errores. 4.6.2.3 cuarto paso Definir un plan para documentar y
socializar los aprendizajes al personal y a la institucin. 4.7
MANEJO DEL PACIENTE Se debe seguir una serie de recomendaciones
para el manejo del paciente y su familia cuando ocurre un evento
adverso:
No negar la ocurrencia del evento adverso, por el contrario,
darle informacin y apoyarlo, definir que se explica, quien lo hace,
como y cuando.
Hacer todo lo necesario para mitigar las consecuencias del
evento adverso Resarcir al paciente que ha padecido un evento
adverso, entendido esto como el
reconocimiento, soporte y acompaamiento en lo que sea
pertinente. Explicarle que es lo que se har para prevenir futuras
ocurrencias de eventos como el que se
haya presentado. Mostrar que no se eluden las responsabilidades
ante la ocurrencia del evento adverso y que
se tiene la voluntad d contribuir al resarcimiento de las
consecuencias de este. En caso de que la situacin lo amerite,
presentarle excusas al paciente y su familia por la
ocurrencia del evento adverso. 4.8 REPORTE EXTRAINSTITUCIONAL El
sistema de reporte extra institucional del evento adverso y su
manejo deben ser considerados como un aprendizaje para que las
fallas de unos sirvan a todos los actores del sistema de salud
cuando los mismos errores ocurren repetidas veces en el ejercicio
de la atencin en salud y los pacientes continan siendo afectados no
intencionalmente por errores evitables. El sistema de reporte
extrainstitucional es voluntario y recoge aquellos eventos adversos
originados en situaciones que ameriten acciones a nivel del sistema
o coordinacin entre diferentes actores. El reporte puede capturar
los errores, los daos y lesiones involuntarias, los incidentes, los
funcionamientos defectuosos de los equipos, los fracasos en los
procesos, para estandarizar, comunicar, analizar, mejorar y
desplegar las lecciones aprendidas de eventos adversos informados.
El sistema de reporte extra institucional puede generar acciones a
travs de la concentracin de los diferentes entes: comit de calidad
a nivel institucional, o del establecimiento de normas:
Normalizacin en salud, o generar alertas normativas: Ministerio de
la proteccin Social y dems
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4.9 MARCO LEGAL El manejo de los eventos adversos no deben
fomentar la impunidad cuando la accin insegura se deba a
negligencia o impericia o haya verdadera intencin de hacer dao,
pero de igual manera, procura proteger proteger al profesional que
de manera tica y responsable analiza las fallas de la atencin y los
eventos adversos para desarrollar barreras de seguridad que
protejan al paciente. Con lo anterior se respeta el marco legal en
Colombia. De acuerdo con las experiencias nacionales e
internacionales, se definen tres mecanismos bsicos que benefician a
las instituciones y a los profesionales de la salud, ante la
ocurrencia de eventos adversos: 1. prevenir la ocurrencia de
eventos adversos a travs de acciones contundentes que mejoren y
garanticen la atencin y aplicacin de procedimientos seguros y por
tanto, disminucin de procesos legales. 2. adecuados protocolos para
el manejo de pacientes, mejorando el resarcimiento de la institucin
y del profesional con este, que en muchas ocasiones evitan que los
pacientes o sus familias instauren acciones legales que de no
hacerlo, si se hubieran producido. 3. cuando el evento adverso
llega a una instancia legal, tener procesos relacionados con la
seguridad del paciente podra constituirse en un factor atenuante y
no tenerlos, podra ser un factor agravante. Es por lo anterior, que
el marco regulatorio al interior de la institucin debe
contemplar:
Estimular el reporte y sancionar el no reporte Revisar la
reincidencia en las mismas fallas de atencin, cuando han existido
acciones de
mejoramiento Proteger la confidencialidad del anlisis del
reporte de los eventos adversos Garantizar la confidencialidad del
paciente y de la historia clnica. 4.10 ATENCIONES INSEGURAS QUE
PUEDEN CAUSAR EVENTOS ADVERSOS
Segn la internacional classification for patient safety de la
alianza mundial para la seguridad del paciente de la organizacin
mundial de la salud (OMS), se clasifican las atenciones inseguras
por tipos. Tipo 1: relacionados con trmites administrativos Tipo 2:
relacionados con fallas en procesos o procedimientos asistenciales
Tipo 3: relacionados con fallas en los registros Tipo 4:
relacionados con infeccin ocasionada por la atencin en salud Tipo
5: relacionados con la medicin o administracin de lquidos
corporales Tipo 6: relacionados con la sangre y sus derivados Tipo
7: relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentos Tipo 8: relacionados con la administracin de oxigeno o
gases medicinales Tipo 9: relacionados con los dispositivos y
equipos mdicos Tipo 10: relacionados con el comportamiento o las
creencias de los pacientes Tipo 11: relacionados con cadas Tipo 12:
relacionados con accidentes de pacientes Tipo 13: relacionados con
la infraestructura o el ambiente fsico Tipo 14: relacionados con la
gestin de los recursos o con la gestin organizacional Tipo 15:
relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa.
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5. FLUJOGRAMA Y DESCRIPCIN
PROCEDIMIENTO GENERAL PARA EL MANEJO DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN
CAMPO EN EL SITIO DE ANLISIS
1 IDENTIFICACION Y DECISION DE INVESTIGAR EL EVENTO ADVERSO
2 SELECCIN DE LAS PERSONAS DEL
EQUIPO INVESTIGADOR
3 RECOLECCION Y ORGANIZACIN DE LOS DATOS
4 DETERMINACION DE LA CRONOLOGIA DEL EVENTO
9 RECOMENDACIONES Y DESARROLLO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
8 IDENTIFICACION DE LOS FACTORES CONTRIBUTIVOS
7 IDENTIFICACION DE LAS ACCIONES INSEGURAS
6 ORGANIZACIN DE LOS DATOS RECOLECTADOS
5 IDENTIFICACION DE LAS ACCIONES INSEGURAS
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1 Identificacin y decisin de investigar el evento adverso
Comit de calidad Se decide investigar el evento adverso a travs
de protocolo de Londres de acuerdo con: * Gravedad para el cliente
* Gravedad para la familia * Gravedad para la organizacin *
Aprendizaje organizacional
2 Seleccin de los integrantes del equipo investigador
Comit de calidad Se selecciona: Grupo de 3 a 5 personas Se
designa el lder Debe ser un equipo
multidisciplinario Contar con suficiente tiempo
para comprometerse con el proceso de anlisis
3 Obtencin y organizacin de los datos
Grupo Se debe realizar: Registros clnicos Documentacin
relacionada con
el suceso Entrevistas con los implicados Evaluar las evidencias
fsicas Evaluar las condiciones
relevantes Organizar la informacin
secuencialmente Realizar la entrevista lo mas
pronto posible, antes de las 72 horas de haber ocurrido el
suceso
4 Determinacin de la cronologa del suceso
Grupo A medida que se obtienen los datos, se organizan
secuencialmente
5 Identificacin de las acciones inseguras
Grupo Se van identificando las acciones inseguras de acuerdo con
lo referido por los entrevistados
6 Organizacin de los datos recolectados
Grupo Integrar toda la informacin recolectada y organizar de
manera objetiva y razonable la cronologa de los hechos
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7 Identificacin de las acciones inseguras
Grupo Se identifican las causas relevantes, puede ser necesario
volver a reunir a los entrevistados para aclarecer situaciones y a
cada accin insegura los posibles factores contributivos
8 Identificacin de los factores contributivos
Grupo A las principales acciones inseguras, se le identifican
sus factores contributivos segn el origen: * Paciente * Tarea y
tecnologa * Individuo * Equipo de trabajo * Ambiente * Organizacin
y gerencia * contexto institucional
9 Recomendaciones y desarrollo del plan de mejoramiento
Grupo Se elaboran las recomendaciones y estrategias de mejora
frente a las debilidades encontradas a travs de un plan de accin
(que, quien, como, cuando, con que) dirigido a corregir los
factores contributivos encontrados y a generar barreras de
seguridad. Se presenta el plan de accin a gerencia General para su
apropiacin y se programa el seguimiento.
7. BIBLIOGRAFIA Amaya Luengas, Sergio, MD. Asesor seor, Centro
de Gestin Hospitalaria. Seguridad del paciente: conceptos y
anlisis. 2011. Alcalda de Medelln, Modelo de excelencia en la
gestin para organizaciones del sector Salud. Versin 2011. Contreras
John Douglas, MD. Secretaria de Salud de Bogota, curso bsico
formacin de lderes de seguridad del paciente. 2011 Ministerio de la
proteccin social, lineamientos para la implementacin de la poltica
de seguridad del paciente. Bogota, noviembre de 2008.
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8. HISTORIA DE CAMBIOS
NUMERAL
MODIFICADO
NATURALEZA DEL CAMBIO
Versin 02
5.
En el flujograma se separa las actividades en campo y la del
sitio de anlisis.
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REPORTE DE INCIDENTES Y EVNTOS ADVERSOS
Cdigo: CNC-F-02 Versin: 02
1. ANALISIS EVENTO ADVERSO: ___ INCIDENTE: ___ COMPLICACION: ___
PREVENIBLE: ___ NO PREVENIBLE: ___ 2. ASOCIADO AL USO DE UN
DISPOSITIVO MEDICO (TECNOVIGILANCIA) NOMBRE DEL DISPOSITIVO MEDICO:
NOMBRE DEL FABRICANTE: REGISTRO SANITARIO: HE SIDO UTILIZADO MAS DE
UNA VEZ: LOTE: SI MODELO NO REFERENCIA 3. ACCIONES DE MEJORA PLAN
ANEXO: ___ 4. APROBACION COMIT DE CALIDAD: _______________________
_______________________ _______________________
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REPORTE DE INCIDENTES Y EVNTOS ADVERSOS
Cdigo: CNC-F-02 Versin: 01
1. IDENTIFICACION FECHA DEL SUCESO: HORA DEL SUCESO NOMBRE DEL
PACIENTE: N. IDENTIFICACION: N. HISTORIA CLINICA EDAD: SEDE:
SECCION: 2. DESCRIPCION DEL SUCESO 3. CORRECTIVO APLICADO NOMBRE
DEL MEDICO TRATANTE: SERVICIO: ESPECIALIDAD: NOMBRE DE QUIEN
REPORTA:
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ANEXO N. 1
CARACTERIZACION DE EVENTOS ADVERSOS EN EL LABORATORIO GOMEZ
VESGA
1. RELACIONADO CON LA RECEPCION DE PACIENTES O MUESTRAS
Identificacin equivocada del paciente
2. RELACIONADO CON LA TOMA DE MUESTRA
Procedimiento de muestra equivocada
Procesamiento muestra que no cumple requisitos Perdida, dao o
deterioro de la muestra
Flebitis por venopuncion Cadas intrainstitucionales
3. RELACIONADO CON EL REPORTE DE RESULTADOS
falta de oportunidad en el reporte de resultados reporte
equivocado por transcripcin o digitacin
4. RELACIONADOS CON LA ENTREGA DE RESULTADOS
Entrega en fsico equivocada
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EVENTO ADVERSO
TRATAMIENTO
Identificacin
equivocada del paciente
Se encuentra que desde la recepcion de la muestra fue
recibida con error en la identificacin: numero, nombres o
apellidos. Se requiere nueva muestra.
Procesamiento de muestra equivocada
En el anlisis de muestra se procesa muestra equivocada. Requiere
proceso o nueva muestra si la anterior a perdido la
estabilidad.
Procesamiento de muestra que no cumple
requisitos
Genera resultado equivocado. Requiere nueva muestra
Perdida, dao o deterioro de la muestra
Por causas internas la muestra esta extraviada, he perdido la
estabilidad por falta de conservacin, ha sido daada en su totalidad
durante el anlisis de muestras. Requiere nueva
muestra.
Cadas intrainstitucionales
Durante la parte asistencial el paciente cae y se produce evitar
su repeticin
Falta de oportunidad en el reporte de resultado
Revisin de los factores contributivos para evitar su
repeticin
Reporte equivocado de resultado por digitacin
Correccin del resultado
Entrega de resultado en fsico equivocada
Entrega correcta del resultado en fsico
