PeachtreeSpinePhysiciansPATIENTINFORMATION

Nombre:«PName» FechadeNacimiento:«PDOB»Dirección:«PStreet1» N.odeSeguroSocial«PSSN»Ciudad:«PCity» Sexo:«PSex»Estado:«PState»Códigopostal:«PZipCode» EstadoCivil:«PMaritalStatus»Teléfonodecasa#:«PHTele»¿Estábiendejarunmensaje?SioNo

Raza: Etnicidad:

TeléfonoMóvil:«PCTele»¿Estábiendejarunmensaje?SioNo

Idioma:

CorreoElectrónico:«PEMail» ContactodeEmergencia:«AdditField6»Empleador:«PEmpName» TeléfonodeEmergencia#:«AdditField8»Teléfonodeltrabajo#:«PWTele»¿Estábiendejarunmensaje?SioNo

RelaciónconContactodeEmergencia:«AdditField7»

NombredelGarante:«GName» FechadeNacimientodelGarante:«GDOB»¿Cuálessumétodopreferidodecontacto?Yodoypermisoparadiscutirmicita,facturacióneinformaciónclínicaconlossiguientespersona(s):

*SiUstedtieneunseguro,leayudaremosaobtenerlosmáximosbeneficiospresentándoloporusted.Sinembargo,esperamoselpagodecopagos,coaseguroydeduciblesalmomentodelservicio.EsteEntendidofirmadonosgarantizaelpagoinmediatodetodosloscargossilacompañíadesegurosrechazaelreclamodecualquiercargorelacionadoconestacuenta.Siloscargossiguenpendientesdepago,puedesernecesarioentregarlacuentaaunaagenciadecobro.

INFORMACIÓNDELSEGUROSeguroPrincipal:«PL1CarrName» SeguroSegundario:«PL2CarrName»N.odeCertificado:«PL1Cert»«PL1CertSuffix» N.odeCertificado:«PL2Cert»«PL2CertSuffix»N.odeGrupo:«PL1GroupNo» N.odeGrupo:«PL2GroupNo»NombredelGrupo:«PL1GroupName» NombredelGrupo:«PL2GroupName»Copago: Copago:NombredelSuscriptor:«PL1SubName» NombredelSuscriptor:«PL2SubName»FechadeNacimientodelSuscriptor:«PL1SubDOB» FechadeNacimientodelSuscriptor:«PL2SubDOB»

**PorlapresenteautorizoaPeachtreeSpinePhysiciansadivulgercualquierinformaciónnecesariaparamitratamiento.Autorizoladivulgacióndeinformaciónmédicaodecualquierotraclasenecesariaparaprocesarlosreclamosdesegurodesalud. ***Porlapresenteasignobeneficiosapagar,enminombre,almédicoylainstalaciónquemeprestaservicios.

___________________________________________________ _____________________________________Firma Fecha

PreguntasdeSeguroSecundariodeMedicare:¿EstaelSuscriptoractualmentetrabajando?SI/NO

Encasoafirmativo,¿Tienelaempresamás20empleados?SI/NO¿Estáelsuscriptordeshabilitado?SI/NO

Encasoafirmativo,¿Tienelaempresamás100empleados?SI/NOINFORMACIÓNADICIONAL

NombredelAbogado:«AdditField17» NombredelAjustador:«AdditField21»Teléfono:«AdditField18» Teléfono:«AdditField22»Dirección:«AdditField19» Fax:«AdditField23»Ciudad/Estado/Códigopostal:«AdditField20» FechadeLesión:«AdditField24»

MédicodeCabecera:«PCPName» NombredeFarmacia:«AdditField10»Teléfono:«PCPTele» Teléfono:«AdditField11»Fax:«AdditField9» Fax:«AdditField12»Dirección:«PCPStreet1» Dirección:«AdditField13»Ciudad:«PCPCity» Ciudad:«AdditField14»Estado:«PCPState»CódigoPostal:«PCPZipCode» Estado:«AdditField15»CódigoPostal:«AdditField16»

PeachtreeSpinePhysiciansPainChartNombre:«PName»Fecha:«Custom1»Motivodelavisita:(Marquetodoloquecorresponda)Dolordeespalda(Back) DolordeCuello(Neck) Dolorenlaregióndorsal(Mid-back) Dolordebrazoder.(RTarm) Dolordepiernader.(RTleg) Dolordebrazoizq.(LTarm)Dolordepiernaizq.(LTleg)Eldolorhaalcanzadounaintensidadde:(ninguno)012345678910(intenso)

Fechadelesión:___________________________

¿Sinopresentaunalesión,¿cuántohacequesienteeldolor? #_____DíasSemanasMesesAños(circuléuna) (Days)(Weeks) (Month)(Years)(circleone)

¿Cuandovisitoporprimeravezaalguienparaesteproblema?Fecha:__________NombredelProveedor:________________Eldolores:(circulélasopcionesquecorrespondan)Continuo(continuous)Ocasional(occasional)

¿Elquemomentoempeoraeldolor?(circulélasquecorrespondan) EnLaMañana(Morning)DuranteelDía(Daytime)Alatardecer(Evening)DurantelaNoche(Nighttime)

Describesudolor:(circulélasquecorrespondan) Sordo(Dull)Agudo(Sharp)Adolorido(Aching)Punzante(Knifelike)Puñalada(Stabbing)Palpitante(Throbbing)Dispara(Shooting)Ardor(Burning)Hormigueo(Likepinsandneedles)

¿Quéhaceempeorareldolor?(circulélasopciones)

Levantarpeso(lifting)Agacharse(bending)Recostarse(laying)Conducir(driving)Permanecersentado(sitting)Permanecerdepie(standing)Cambiosdeclima(weather)Caminar(walking)Toser(coughing)Estornudar(sneezing)

¿Quéaliviaeldolor?(circulélasopciones)Medicamentos(medications)Flexionar(bending)Recostarse(laying)Permanecersentado(sitting)Permanecerdepie(standing)Caminar(walking)Cambiardeposición(changingpositions)Nada(nothing)

Marquelaubicacióndeldolor:Derecha Derecha

¿Quésíntomasasociadospresenta?(circulélasopciones)AdormecimientoDebilidadRigidezAflojamiento(numbness)(weakness)(catching)(givingout)

¿Hanotadocambiosenelcontroldelaevacuaciónintestinalodelavejiga?(circuléuna)

Sí(yes) No(no)

¿Hatenidounatemperatura>101.5ºFsincausaaparente?(circuléuna)

Sí(yes) No(no)

¿Habajadomásde15librasdepesosintratar?(circuléuna)

Sí(yes) No(no)

¿Quétratamientoharecibidoparaesteproblema?(Marquetodoloquecorrespondaeincluyalaprimerafechadeservicioylosdetalles)

Fecha Resultados/Detalles

Medicamentos__________________________________(Medications)Fisioterapia__________________________________(PhysicalTherapy)Cuidadoquiropráctico_________________________________(ChiropracticCare)Inyecciónes__________________________________(Injections)Cirugía__________________________________(Surgery)Doctor__________________________________Otro__________________________________(Other)Nada(Nothing)¿Quéestudiosdediagnósticolehanrealizadoporesteproblema?(Marquetodoloquecorrespondaeincluyalaprimerafechadeservicioylosdetalles

Fecha Results/Details

Radiografías__________________________________(x-rays)ResonanciaMagnética__________________________________(MRI)TomografíaComputarizada________________________________CTscanEstudiodeNervios_________________________________EMGOtro_________________________________(Other)NadaNothingSilossíntomassondebidoaunalesión,¿quéclasedelesiónsufrió?(Marquélasopcionesquecorrespondan)

Relacionadoconeltrabajo(workrelated)Accidentedetránsito(Trafficaccident)Porlevantarpeso(lifting)Caída(fall)Caídadeunobjetosobreelcuerpo(objectfellonyou)Pormovimientorepetitivo(repetitiveuse)

Revisión de sistema:¿Tieneactualmentealgunosdelossiguientessíntomasmédicos?(marquetodoloquecorresponda)

Síntoma Si NoAumentodepeso(weightgain) Plandeinstruccionesanticipadasparalaatenciónmédica(advancedcareplan)

Sarpullido(Rash) Trastornosvisuales(visualdisturbances) Dolordegarganta(sorethroat) Faltadealiento(shortnessofbreath) Tos(cough) Dolordepecho(chestpain) Manos/piesfríos(coldhands/feet) Piernashinchadas(swellinginlegs) Estreñimiento(constipation) Incontinenciaintestinal(Incontinenceofbowel) Náuseas(Nausea) Incontinenciaurinaria(Incontinenceofbladder) Debilidadmuscular(muscleweakness) Problemasdeequilibrio(Balanceproblems) Convulsiones(Seizures) Trastornosdelsueño(sleepdisturbance) Sentirsetriste(feelingsofsadness) Cambiosenelapetito(appetitiechanges) Sangradoanormal(abnormalbleeding)

HistoriaMédica/HistoriaFamiliar:(marquetodoloqueaplicaaustedOaunmiembrodelafamilia)

Enfermedad Usted FamiliaHistoriadedolordeespalda(HistoryofBackPain) Cáncer(cancer) Enfermedadescardíacas(HeartDisease) Presiónarterialalta(highbloodpressure)** Diabetes(Diabetes)** Nivelesaltosdegrasas/colesterol(HighBloodFats/Cholesterol)

Problemasenlasvenas/coágulosdesangre(Veintrouble/Bloodclots)

DerrameCerebral/Accidentecerebrovascular(Stroke/TIA)

Asma(Asthma) Apneadelsueño(SleepApnea) Enfermedadespulmonares(LungDisease) Reflujogastroesofágico/úlcerasestomacales(Esophagealreflux/stomachulcers)

Enfermedadeshepáticas/hepatitis(liverdisease/hepatitis)

Enfermedadesrenales/delavejiga(kidneybladderdisease)

Anomalíasenlosórganosreproductoresfemeninos(abnormalitiesoffemaleorgans)

Anomalíasenlaprostate(abnormalitiesofprostate) Enfermedadtiroides(Thyroiddisease) Sangradoanormal(abnormalbleeding) Problemassanguíneosanemia/conteoalto/bajo(bloodproblemsanemia,high/lowwhitecount)

Enfermedadesarticulares(Jointdisease) Ansiedad/depresión/enfermedadpsiquiátrica(anxiety/depression/psychiatricillness)

Antecedentesdedrogadicción(historyofsubstanceaddiction)

Enfermedadesdelapiel(skindisease) Otras(other):_____________________

¿Estáembarazada??SiNoNoestoysegura(Unknown)Areyoucurrentlypregnant

HistoriaQuirúrgica:(marquetodoloquecorresponda)

Cosmética(Cosmetic)

Intestinal(Bowel)

Vascular(vascular)

Cáncer(Cancer)

Pulmonar(Lung)

Riñón/Vejiga(Kidney/Bladder)

Cabeza/Cerebral(Head/Brain)

Apéndice(Appendix)

Hígado/Vesículabiliar(Liver/GallBladder)

Cataratas(Cataract)

Hernia(Hernia)

Próstata/ÓrganosFemeninos(Prostate/FemaleOrgans)

Amígdalas(Tonsils)

Hueso/Articulaciones(Bone/Joint)

Nasales/Nariz(Sinus/Nose)

Corazón(Heart)

Columna(Spine)

Otros:Other:____________

HistoriaSocial:¿Conquienvive?(Marquetodoloqueaplica)Solo(self)Cónyuge(spouse)Familia(family)Hijos(children)Hijo/a(child)Padre(s)(parents)Amigo(friend)Compañerodehabitación(roommate)Pareja(significantother)Compañero/a(partner)Cuidador(caregiver)Hogardegrupo(grouphome)Otro:_________Mascota(s)(pets):________

ConsumodeTabaco:Ninguno Fuma MasticarTobaccoUse:(circleone)(none) (smoke) Chew/Dip)ConsumodeAlcohol:(marque) Si NoAlcoholUse:(circleone) ConsumodeDrogasIlegales:(marque) Si NoIllegalDrugUse:(circleone)

HistoriaOcupacional:OccupationalHistory:¿Cualessuocupación?Whatisyouroccupation?_________________________________________________

¿Estatrabajandoactualmente?Areyoucurrentlyworking?(Marqueelquecorresponde)(circleone) Si No

Alergias:Allergies:(Porfavorlistatodaslasalergiasymedicamentosycontactantes)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Medicaciones:Medications(PorfavorlistaTODOSsusmedicamentosactuales,incluyendomedicamentossinreceta.Indiquelasdosisylafrecuenciaconlaquetomaelmedicamento)NOMBRE DOSIS FRECUENCIA________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Incluyacualquierotrapreocupaciónocomentario:____________________________________________________

PeachtreeSpinePhysiciansInjuryForm NombredelPaciente:_____________________________

FechaDeAccidente:_________________________________________

Sulesiónfuerelacionadaconsutrabajo? Si/No

Porfavorcompleteeláreacorrespondienteacontinuaciónsegúneltipodelesion

Accidente de Tráfico(Porfavormarquesusrespuestas):TrafficAccident(Pleasecircleyouranswers):

Lugardelaccidentedetráfico:Locationofthemotorvehicleaccident:

Callepública Callequenoespública (fueradelavia,Andenetc.)Publicroad Non-publicroad (offroad, sidewalk,etc)

QueTipodevehículoqueestaba:TypeofVehicleyouwerein:Carro Camioneta Van Camionetadetransportepesado(Camion,bus,etc)(car) (SUV) Heavytransportvehicle(semi-truck,bus,etc)

Motocicleta(2o3ruedas)bicicleta Sincarro,PeatonalMotorcycle(2or3wheeled)Bicycle Novehicle,Pedestrian

Suubicaciónenelvehículo(siesapplicable):Yourlocationinvehicle(ifapplicable):Conductor PasajeroDelantero PasajerotraseroDriver FrontPassenger RearPassenger

Estabausandouncinturóndeseguridad(siesapplicable)?Wereyouwearingaseatbelt(ifapplicable)?Si No

Contraquéseestrelló?Whatdidyoucollidewith?Carro Camioneta Van Camionetadetransportepesado(Camion,bus,etc)(car) (SUV) Heavytransportvehicle(semi-truck,bus,etc.)

Motocicleta(2o3ruedas)bicicletas Peaton Objecto(baranda,poste,etc) Nada(vehículovolcado)Motorcycle(2or3wheeled)Bicycle Pedestrian FixedObject(guardrail,pole,etc) Nothing(overturnedvehicle)

Fueheridoporunabolsadeaire(siesapplicable)?Wereyouinjuredbyanairbag(ifapplicable)?Si No

________________________________________________________________________________________________ Caidas /Resbalones /Tropiezos (Porfavormarquesusrespuestas):Falls/Slips/Stumbles(Pleasecircleyouranswers):Dedóndeustedsecalló?Whatdidyoufallfrom?

Delsuelo Escalones Escalera Techo Tropezadoconalgo DeslizamientosincaídaLevelground Stairs Ladder Roof Stumbledintosomething Slipwithoutfall

LugardeCaida/Resbalon/Tropiezo(siesapplicable):Placeoffall/slip/stumble(Ifapplicable)Casa(Home) Tienda(Store) Restaurante(Restaurant) Noaplica(N/A)

Lesionado/Golpeado por Objecto (Por favor marque sus respuestas):StruckByObject(Pleasecircleyouranswers):Quéobjeto(s)loGolpeo/Lesiono?Whatobject(s)wereyoustruckby?

______________________________

LugardeLesión(Porfavormarquesurespuesta):PlaceofInjury(Ifapplicable)Casa(Home) Tienda(Store) Restaurante(Restaurant) Noaplica(N/A)

Lesiones por Levantar(Porfavormarquesusrespuestas):LiftingInjury(Pleasecircleyouranswers):Quéobjetoestabalevantandocuandoselesionó?Whatobjectwereyouliftingwhenyouinjuredyourself?

_________________________________

LugardeLesiónporLevantar(Porfavormarquesurespuesta):PlaceofInjury(Ifapplicable)Casa(Home) Tienda(store) Restaurante(Restaurant) Noaplica(N/A)s

Otras lesiones no mencionadasOtherInjurynotListed(escriba aqui):______________________________________________

AccidentInformationForm

PatientName:«PName»

1.) Dateofaccident:______________DidyougotoERorseeadoctor?Ifso,when,where,andwhathappened?:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.) Dideitherdriverreceiveacitationorticketfromthepolice?Ifso,whoreceivedthecitation/ticket?:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.) DoyouhaveMEDPAYwithyourcarinsurance?Ifso,pleaseprovideMEDPAYinformation:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.) Whowastheatfaultdriver?You?Driveroftheothervehicle?Unsure?:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.) VehicleDamage:___None___Scratch___Dent___TotalLossWhatareaandpercentageofyourcarwasdamaged?

Signature_________________________________________Date:________________

FormulariodeseleccióndeSeguranzadebidoalesionpersonal

Paciente:«PName» Fechadeaccidenté:________________________________________________________Comoresultadodelaccidenteantesreferenciada,Elijoquelosserviciosrelacionadosconesteaccidenteseanfacturadosa:oCoberturadepagosmédicos/Auto:coberturadeseguroAutomóvilPrimeraparteatravésdemicompañíadeAuto,enlaqueunareclamaciónyahasidopresentada.oSegurodesalud:Degrupooseguromédicoindividualquecubrelosaccidentesautomovilísticos.Cualquieraplicablecopago/deducible/coaseguroserácobradoaltiempodeservicio.oAbogadoconderechoderetención:Hecontratadoaunabogadoqueliquidaramiscuentasmédicasalfinaldemitratamiento.oYopago:Voyapagarpormisserviciosmédicosporadelantadoenelmomentodelservicio.****Todoslosserviciosnopagadossonlaresponsabilidaddelpaciente,sintenerencuentaquienfuefacturado.Firma__________________________________________ Fecha_________________

CONTRACT,LIENANDASSIGNMENTINCONTRACT

I,«PName»(client),herebyauthorizeanddirectyou,asmyattorney,topaydirectlytosaidproviderofmedicalservicessuchsumsasmaydueandowningforprofessionalservicesrenderedtomebyreasonofthisaccidentandtoholdsuchsumsfromanynetsettlement, judgmentorVerdictasmaybenecessaryadequately toprotectsaidproviderofsuchmedical services. Iherebyagree in theeventanotherattorney is substituted in thismatter,Iwillinstructsaidattorneytocomplywiththetermsofthisagreementandtoexecuteanagreement.IherebyfurthergiveanassignmentincontractandLientosaidproviderforpaymentfrommysettlement,judgmentorverdict,ofmedicalservicesagainstanyandallproceedsofanynetsettlement,judgmentorverdictwhichmaybepaidtoyou,myattorney,ormyselfastheresultoftheinjuriesforwhichIhavebeentreatedorinjuriesinconnectiontherewith.Silacantidadnetarecuperadaesmenosqueloscargospendientesendeudaatodoslosproveedoresdelcuidadodelasalud,bajolasnotasdeproteccionoderechosdelgravamen,elacuerdonetoderecaudacioinserafiguradoseguncomoseanecesarioporprioridadlegalbajoelEstadodeGeorgiauotrasleyesqueapliquen.

IfullyunderstandthatIamdirectlyandfullyresponsibletosaidproviderofmedicalservicesforallprofessionalbillssubmittedbythemforservicesrendered tome and that this agreement ismade solely to give said provider ofmedical services additional protection and in considerationof hisawaitingpayment. And I further understand that suchpayment is not contingenton any settlement, judgmentor verdictwhich Imayeventuallyrecoversuchfee.IagreethataboveassignmentisirrevocableandintheeventthatIcontradictsuchassignment,Iauthorizemyattorneytoholdintrustsaidamountsuntilacourtofequityordamagesmayresolvethevalidityofthisassignment.__________(PatientInitials)

IfurtheracknowledgethatthetreatmentIamseekingisnotrelatedtoaWorkersCompclaimnorexpectanymedicalbillstobereimbursedfromaWorkersCompSettlement.___________(PatientInitials)

Dated_________________________Patient’sSignature: Theundersignedbeingattorneyofrecordfortheaboveclientdoesherebyacknowledgenoticeoftheassignmentofcontractand lien,andagreestoobserve all the termsof the above, agrees towithhold such items fromanynet settlement, judgmentor verdict asmaybenecessarily adequate toprotect the saidproviderofmedical servicesnamedabove,as the inherentdutyofa fiduciary. Asattorneyof record, I acknowledge receiptof saidassignmentundercontractlawandtheobligationimposedbytheGeorgiaProfessionalRulesofConduct1.15(I)(b)astotheassignmentsandlien.

Dated Attorney’sSignature:

ACUERDODEOTORGAMIENTODEDERECHODEPREFERENCIA

Yo,«PName»,porelpresenteloautorizoyleordenoausted,miabogado,pagardirectamentealproveedormencionadodeserviciosmédicoslosmontosadeudadosporlosserviciosprofesionalesquemehaprovistoconmotivodeesteaccidenteyaretenerdichosmontosdelimportenetodecualquierconciliación,sentenciaoveredictosegúnfueranecesarioparabrindarlaprotecciónadecuadaalproveedordetalesserviciosmédicos.Porelpresentoaceptoqueencasodereemplazodemiabogadoenesteasunto,indicaréalnuevoabogadoquerespetelostérminosdeesteacuerdoyqueperfeccioneunacuerdo.Porelpresenteotorgounderechodepreferenciaalproveedordeserviciosmédicosenrelaciónconelcasosobrecualquieringresoprovenientedelimportenetodetodaconciliación,sentenciaoveredictoquepudierapagárseleausted,miabogado,oamí,aconsecuenciadelaslesionesparalascualesherecibidotratamientoodecualquierlesiónrelacionada.Silacantidadnetarecuperadaesmenosqueloscargospendientesendeudaatodoslosproveedoresdelcuidadodelasalud,bajolasnotasdeproteccionoderechosdelgravamen,elacuerdonetoderecaudacioinserafiguradoseguncomoseanecesarioporprioridadlegalbajoelEstadodeGeorgiauotrasleyesqueapliquen.

Comprendo cabalmente que soy directa y totalmente responsable ante dicho proveedor de servicios médicos por las facturas de serviciosprofesionalesremitidasporlosserviciosquemehanprovisto,asícomoqueesteacuerdoseejecutaexclusivamenteparabrindaradichoproveedorprotecciónadicionalyenconsideracióndelpagoensuspenso.Asimismo,comprendoqueelpagonodependedeconciliación,sentenciaoveredictoalgunoatravésdelcual,eventualmente,yopudierarecuperartaleshonorarios.Estoydeacuerdoenquelaasignaciónanterioresirrevocabley,enelcasodequemecontradigodichacesión,autorizoamiabogadoparaquecustodiedichascantidadeshastaenuntribunaldeequidadodedañospuederesolverlavalidezdeestaasignación.______________(inicialesdelpaciente)Además,aceptoquehedecididoprescindirde cualquier coberturade seguromédico con laquepudiera contaren favorde lautilizaciónde losserviciosbrindadosporelmencionadoproveedor.______________(inicialesdelpaciente)Tambiénreconozcoqueeltratamientoqueestoybuscandonoestárelacionadoconunareclamacióndecompensacióndetrabajadoresniesperoquelasfacturasmédicasseanreembolsadosdecompensacióndetrabajadores.____________(Inicialesdelpaciente)

Fecha____________________________FirmadelPaciente:______________________________________________

PeachtreeSpinePhysiciansReconocimientodeRecibodelasPrácticasdePrivacidadylosDerechosdelPaciente

Yo,___________________________SemehadadolaoportunidadderecibirunacopiadeAvisodePeachtreeSpinePhysiciansdesusPrácticasdePrivacidadyDerechosdelPaciente._______________________________________Nombre _______________________________________Firma Fecha

DIRECCIONANTICIPADA(TestamentoenVida)

(Marqueunadelascasillasacontinuación)

PeachtreeSpinePhysiciansnoesuncentrodecuidadosagudos;Porlotanto,independientementedelcontenidodecualquierdirectivaavanzadaoinstruccionesdeunsustitutodeatenciónmédica,siocurreuneventoadversodurantesutratamiento,iniciaremosmedidasdereanimaciónocualquierotramedidaestabilizadoraylotransferiremosaunhospitalparaunaevaluación/tratamientoadicional.Cualquierinformaciónsobrelasdirectivasactualesdecuidadodelasaludoelpodernotarialdecuidadodelasaludserácompartidaconlafacilidaddondeustedestransferido.Sinotieneunadirectivaavanzadaperolegustaríauna,leproporcionaremosunaparausted.[]Sí,tengounadirectivaavanzada,queheproporcionadoysoyconscientedelapolíticadeestainstalaciónencuantoalcumplimientodeestedocumento.[]Sí,tengounadirectivaavanzada,peronoheproporcionadounaaestainstalación.(Segúnsudirectivaavanzada,sinohayposibilidaddesupervivencia,seleccioneunadelassiguientesopciones:[]Resucitar[]NoResucitar)[]No,notengounadirectivaavanzadaynoquierouna.[]Unadirectivaavanzadamehasidoproporcionadaamisolicitud.

OFFICEUSEONLY

On________________(Date)at________(AM/PM)wemadeagoodfaithattempttoobtainawrittenacknowledgementofreceiptofourNPP,butacknowledgementcouldnotbeobtainedbecauseofthefollowingreasons:

_____Patientrefusedtosign

_____Communicationbarrierspreventedobtainingareceipt

_____Anemergencypreventedobtainingareceipt

_____Other:_____________________________

NO SHOW / PÓLIZA DE CANCELACIÓN

Nuestroobjetivoessatisfacerlasnecesidadesdenuestrospacientesyharemostodoloposibleparaprogramarsuscitasdemaneraeficiente.Acambio,essuresponsabilidadhacertodoloposibleparamantenersuscitasprogramadasyllegarpuntualmenteenelmomentoindicado.Sinembargo,nosdamoscuentadequeeventosimprevistospuedenimpedirlemantenersucita.Demanerajustayconsideraciónanuestrosotrospacientes,porlapresentesolicitamosqueustednotifiqueanuestraoficinainmediatamentecuandoustedsedacuentadequenopodrámantenersucita.Sinecesitacancelaroreprogramarsucita,debehacerloporlomenos24horasantesdesucitaprogramadaenlaoficinay48horasantesdesucitaprogramadaparaprocedimientoypoderevitarpagarunatarifa.Enunesfuerzoparaveralospacientespuntualmenteenlahoraprogramada,estaoficinanoreservalascitasdobleenlaagenda;Porlotanto,lanotificaciónde24/48horasesnecesariaparaquepodamosprogramaraotrospacientesquenecesitencitasinmediatas.Lastarifassonlassiguientes:Faltaracitaenlaoficina$50.00Faltaracitaderesonanciamagnética(MRI)$100.00Faltaralacitadeunprocedimiento$100.00**Lastarifasnoestáncubiertasporelseguroydebenserpagadasantesdequepuedareprogramarsucita._______________________________________ ___________________FirmadelPaciente Fecha

ConsentimientoinformadodelclienteparaCorreoelectrónicoymensajedetextoUstedpuededarpermisoaPeachtreeSpinePhysiciansparacomunicarseconustedporcorreoelectrónicoymensajedetexto(tambiénconocidocomoSMS).Esteformularioproporcionainformaciónsobrelosriesgosdeestasformasdecomunicación,directricesparalacomunicaciónporcorreoelectrónico/textoycómousamoslacomunicaciónporcorreoelectrónico/texto.Tambiénseutilizaráparadocumentarsuconsentimientoparalacomunicaciónconustedporcorreoelectrónicoymensajedetexto

1. Cómousaremoselcorreoelectrónicoylamensajeríadetexto:Utilizamosestosmétodosparacomunicarnossolosobreasuntosnosensiblesynourgentes.Todaslascomunicacionesconodepartedeustedpuedenserpartedesuhistorialmédico.Ustedtieneelmismoderechodeaccesoaesascomunicacionescomolohaceconelrestodesuhistorialmédico.SucorreoelectrónicoymensajesdetextopuedenserenviadosaotromiembrodelpersonaldePSPcomoseanecesarioparaelmanejoapropiado.Norevelaremossusmensajesdecorreoelectróniconimensajesdetextoalosinvestigadoresuotrosamenosquelopermitanlasleyesestatalesofederales.ConsultenuestroAvisodePrácticasdePrivacidadparaobtenerinformaciónsobrelosusospermitidosdesuinformacióndesaludySusderechosenmateriadeprivacidad

2. Riesgodeusarcorreoelectrónicoymensajesdetexto:Elusodecorreoelectrónicoymensajesdetextotiene

unaseriederiesgosqueusteddebeconsiderar.Estosriesgosincluyen,peronoselimitana,losiguiente:a. Loscorreoselectrónicosylostextospuedenserdistribuidos,reenviados,almacenados

electrónicamenteyenpapel,ydifundidosadestinatariosnodeseados.b. Losremitentespuedendesviarfácilmenteuncorreoelectrónicootextoyenviarlainformaciónaun

destinatarionodeseado.c. Copiasdeseguridaddecorreoselectrónicosytextospuedenexistirinclusodespuésdequeelremitente

y/oeldestinatariohaeliminadosucopia.d. Losempleadoresylosserviciosenlíneatienenelderechodeinspeccionarloscorreoselectrónicosylos

textosenviadosatravésdesussistemasdeempresa.e. Loscorreoselectrónicosylostextospuedenserinterceptados,alterados,reenviadosoutilizadossin

autorizaciónodetección.f. Loscorreoselectrónicosylostextospuedenserutilizadoscomoevidenciaenlacorte.g. Elcorreoelectrónicoymensajesdetextopuedennosersegurosy,porlotanto,esposiblequeun

terceropuedaviolarlaconfidencialidaddedichascomunicaciones.

3. Condicionesparaelusodelcorreoelectrónicoymensajesdetexto:PSPnopuedegarantizar,sinoqueutilizarámediosrazonablesparamantenerlaseguridadylaconfidencialidaddelainformacióndecorreoelectrónico/textoenviadayrecibida.Usteddebereconocerydarsuconsentimientoalassiguientescondiciones:

a. ENUNAEMERGENCIAMÉDICA,NOUSEELCORREOELECTRÓNICO,LLAMEAL911.Noenvíeuncorreo

electrónicoparaproblemasurgentes.Sitieneunproblemaurgentedurantelashorasdeoficina,llameanuestraoficinaal404-843-3323.Losmensajesurgentesolasnecesidadesdebensertransmitidosanosotrosmedianteelusodelacomunicacióntelefónicaregular.

b. Loscorreoselectrónicosnodebensercontiemposensible.Aunquetratamosderesponderdiariamente

alosmensajesdecorreoelectrónico,nopodemosgarantizarqueseleayrespondauncorreoelectrónicoenparticularenunperíododeterminadodetiempo.Sinoharecibidonoticiasdenosotrosdentrodelas48horas,llameanuestraoficinaparadarleseguimientosihemosrecibidosucorreoelectrónico.

c. Usteddebehablarconalguienennuestraoficinaparadiscutirsituacionescomplejasy/osensiblesenlugardeenviarmensajesdecorreoelectrónicoomensajesdetextoconrespectoatalessituaciones

d. Losmensajesdecorreoelectrónicoytextopuedenserarchivadoselectrónicamenteensuexpedientemédico.

e. Elpersonalclíniconoenviarásucorreoelectrónico/textosidentificablesatercerossinsuconsentimientoporescrito,exceptosegúnloautorizadoporlaley.

f. Usteddebeusarsumejorjuicioalconsiderarelusodemensajesdecorreoelectrónicoodetextoparalacomunicacióndeinformaciónmédicasensible.Elpersonalclíniconoesresponsabledelcontenidodelosmensajes.

g. PSPnoesresponsabledelasviolacionesdelaconfidencialidadcausadasporustedocualquiertercero.h. Essuresponsabilidaddarseguimientoconnuestropersonalsiesnecesario.

4. Retirarelconsentimiento:Entiendoquepuedorevocaresteconsentimientoencualquiermomento

informandoaPSPporescrito.Mirevocacióndelconsentimientonoafectarámicapacidadparaobteneratenciónmédicafuturanicausarálapérdidadebeneficiosalosquedeotramaneratendríaderecho.

5. Reconocimientoyacuerdodelcliente:Reconozcoqueheleídoyentiendocompletamenteesteformulariode

consentimiento.EntiendolosriesgosasociadosalusodelcorreoelectrónicoymensajesdetextocomounaformadecomunicaciónentreelpersonaldePSPyyo,yaceptolascondicioneseinstruccionesdescritas,asícomocualquierotrainstrucciónquePSPpuedaimponerparacomunicarseconmigoporcorreoelectrónicoomensajedetexto.

NombredelPaciente:_____________________________________Firma:__________________________________ Fecha:_____________

ACUERDODEMEDICAMENTOSElpropósitodeesteAcuerdoesprevenirmalentendidossobreciertosmedicamentosqueustedtomaráparaelmanejodeldolor.Estoesparaayudaraustedyasumédicoacumplirconlaleyconrespectoalosmedicamentosparaelcontroldeldolor.EntiendoqueesteAcuerdoesesencialparalaconfianzanecesariaenunarelaciónmédico/pacienteyquemimédicosecomprometeconeltratamientobasadoenesteAcuerdo.EntiendoquesivioloesteAcuerdo,mimédicoseveráobligadoadejardeprescribirestosmedicamentosparaelcontroldeldolor.Mecomunicarécompletamenteconmimédicosobreelcarácterylaintensidaddemidolor,elefectodeldolorenmividacotidianaylobienqueelmedicamentoestáayudandoaaliviareldolor.Nousarésustanciasilegalescontroladas,incluyendomarihuana,cocaína,etc.Nocompartiré,venderéointercambiarémimedicamentoconnadie.Protegerémimedicacióndepérdidaorobo.Losmedicamentosperdidosorobadosnopuedenserreemplazados.Estoydeacuerdoenquesólounmédicopuedeprescribirmedicamentosparaeldolor.Silosmedicamentosparaeldolorsonrecibidosdeotrasprácticasmédicas,nuestraclínicanopodráprescribirmedicamentosparaeldolorposteriormente.Estoydeacuerdoenquemisrecetasparamedicamentosparaeldolorpuedenserrellenadassóloenelmomentodeunavisitaalaoficinaodurantelashorasnormalesdeoficina. Sisumédicodecabeceraprescribenarcóticos,losmédicosdePeachtreeSpinePhysiciansestánobligadosporleyarealizarexámenesUDS(examendeorina/droga)alazarcada3mesesparagarantizarelcumplimientodelasleyesestatalesyfederales.Alnoparticiparenlaspruebasolosresultadossoninconsistentesresultaráeneldarlealtadelapráctica. Autorizoamimédicoyamifarmaciaacooperarplenamenteconcualquieragenciadecumplimientodelaleydelaciudad,estadoofederalincluyendolaJuntadeFarmaciadeesteestado,enlainvestigacióndecualquierposibleusoindebido,ventauotrodesvíodemismedicamentos.AutorizoamimédicoaproporcionarunacopiadeesteAcuerdoamifarmacia.AceptorenunciaracualquierprivilegiooderechodeprivacidadoconfidencialidadaplicableconrespectoaesteAcuerdoylosmedicamentospresentadosparamanejodeldolorEstoydeacuerdoenqueusarémimedicamentosegúnloprescritoyqueelusodemimedicamentoaunritmomayorresultaráenmifaltademedicaciónduranteunperíododetiempo.Aceptoseguirestosprocedimientosquemehanexplicadocompletamente.Todasmispreguntasypreocupacionesconrespectoamismedicamentoshansidorespondidasadecuadamente.MehasidoentregadaunacopiadeesteAcuerdo.Nadaenestedocumentoseconsideraráquealteraladiscrecióndemimédicoparausarsumejorjuicioalrecomendaropcionesdetratamientoymedicamentos.ElpresenteAcuerdoseingresóeneste______díade________________,____________.FirmadelPaciente:________________________________________________________ «PName»Testigo:___________________________________________________________Firmadelmédico:______________________________________________________

Check Out Order Summary for «PName»«PDOB» Case Manager __________________

Billing Level ___________________ (OFFICE USE ONLY)

Diagnostics

EMG/NCS: o RLE oRUE oLLE oLUE oBLE oBUE

MRI: o Cervical without contrast oCervical with contrast

o Lumbar without contrast oLumbar with contrast

o Other: __________________________________________________________________________________________

Xray: ____________________________________________________________________________________________________

CT: _____________________________________________________________________________________________________

Other: ___________________________________________________________________________________________________

Procedures

ESI: o L TFESI o C TFESI o Caudal o C ILESI

Facet/RF: o C MBB/Facet o C RF o L MBB/Facet o L RF

o SIJI

Other: __________________________________________________________________________________________________ Medications

o Mobic 7.5mg #___ o Mobic 15mg #___ o Tramadol 50mg #___ o Dendracin o Other __________

Referrals

Physical Therapy: o Specify - ____________________________________________________________ o Patient Choose

Chiropractic: o Specify - ________________________________________________________________ o Patient Choose

MD/Surgeon: o Specify - ________________________________________________________________ o Patient Choose

Follow-up

o OV o PC __________________________________________________ Day(s)/Week(s)/Month(s)

o OV o PC __________________________________________________ After Therapy

o OV o PC __________________________________________________ After MRI

o OV o PC __________________________________________________ After Injection

o PRN

Date__________________________________

Date__________________________________

I, the undersigned patient, hereby assign on any settlement, claim, judgment, or verdict as a result of said accident/illness and directs you, my attorney, to pay directly to said center, such sumsas may be due andowing for services rendered me, and to withhold such sums from settlement, claim judgment,or verdictas may be necessary to protect said CP Healthcare. These amounts will be disbursed to CP Healthcare at time of settlement.

I hereby authorize CP Healthcare Power of Attorney for the endorsement of insurance checks for services rendered, which may be received by them directly. I fully understand that I am directly and fully responsible to CP Healthcare for all medical bills submitted for services rendered me, and that this agreement is made solely for CP Healthcare as additional protection, and in consideration of their waiting for payment. I further understand that such payment is not contingent on any settlement, claim, judgment, or verdict by which I may eventually recover said fee. Further, if this is not resolved within (1) year from date of service, I will agree to make monthly payments thereafter until case is resolved.

I hereby also instruct and direct my current attorney to notify in writing, CP Healthcare, within 24 hours on the telephone followed by a letter of significant change of my case as follows:

1. The date of the closing of my case with recovery. 2. The date of the closing of my case without recovery. 3. The date of changing legal representation, indicating the name and address of the law firm that anyone, including myself, has to which transferred my case.

Patient’s signature_________________________________________________________

Witness Signature__________________________________________________________

I, the undersigned, being attorney of record or authorized representative of insurance carrier for the above patient, hereby acknowledge receipt of the above lien, and agree to honor the same to protect adequately said CP Healthcare.

Authorized Signature_______________________________________________________ Date_________________________________ Notice: The signature of the above attorney is only to acknowledge receipt of the above lien, but in no way is the above attorney personally responsible for any bills on behalf of the above client. Please date, sign, and mail to: CP Healthcare 500 18th Street Suite B -50 Columbus, GA 31901: or fax to 706-256-3454

Healthcare A Lien Friendly Company

Letter of Protection 50018thStreetSuiteB50Columbus,GA319011-844-FOR-MRIS(1-844-367-6747)

To: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(atty info) RE: (patient info) ______________________________________________________________________________________________ DOI_______________________________________________