Captulo 37ESTUDIO ANTOMO-CLNICO DE LA PELVIS SEA. ESTRECHOS, PLANOS Y DIMETROS PLVICOS. PELVIMETRA. ESTUDIO RADIOLGICO DE LA PELVIS. DIFERENCIACIN SEXUAL DE LA PELVISBernal AB, Hofner K, Morales A, Perea A, Poblador Torres E

ESTUDIO ANATOMO-CLNICO DE LA PELVISLa pelvis es un cinturn seo situado entre la columna vertebral a la que sostiene y los miembros inferiores sobre los que se apoya. Ha sido modelada, en los primeros aos de la vida, por la presin de la parte superior del cuerpo, transmitida por el raquis, y la contrapresin venida desde el suelo, transmitida por los fmures. Est constituida por la reunin de cuatro huesos: el sacro, por detrs y los dos coxales, formados primitivamente por el ilion por arriba y fuera, el isquion por abajo y el pubis por delante. Estos huesos se relacionan entre s por cuatro articulaciones: Articulacin sacroilaca: (derecha e izquierda) Es una snfisis esttica o de muy poca movilidad (movimientos de nutacin y contranutacin semejante a una basculacin del sacro sobre un eje transversal) aunque en el embarazo estos son facilitados y exagerados. Articulacin interpbica: Es una snfisis. Dispone de un fibrocartlago interseo y un manguito fibroso periarticular cuya relajacin durante el embarazo le confiere una extensibilidad importante para el momento del parto estimada en 3-4 mm. Este fenmeno, ms evidente en multparas, comienza pronto y progresa hasta el quinto o sexto mes para quedar estacionaria y regresar despus del parto. Articulacin sacrococcigea: Es del tipo anfiartrosis y permite movimientos de flexin y extensin. Dispone de un disco interarticular y un fuerte sistema ligamentario (anterior, posterior y lateral) cuyo reblandecimiento durante la gestacin facilita el aumento del dimetro anteroposterior en 2-3 cm. a este nivel, en el momento del parto.

PELVIS VERDADERA U OBSTTRICADesde el punto de vista obsttrico la pelvis se divide en dos partes por el accidente anatmico llamado lnea innominada o iliopectnea, diferencindose por tanto la pelvis falsa, superior o grande, de poca importancia para nuestra especialidad y la pelvis verdadera, inferior o pequea, de gran importancia topolgica, ya que constituye el canal seo en el conducto del parto, estando ocupada en los humanos, al igual que en la mayora de los vertebrados por recto, vejiga, y los rganos reproductores en la mujer. La pelvis verdadera u obsttrica se encuentra delimitada por: El sacro, el cual est compuesto de cinco vrtebras fusionadas aunque, en ocasiones, existe una vrtebra ms dando lugar al llamado sacro largo, de mal pronstico en obstetricia. Morfolgicamente es un pirmide con la base orientada hacia delante y arriba, el vrtice hacia abajo y atrs y presentando, habitualmente, una concavidad interna o anterior cuya cuerda mide 12 cm de media. Su borde anterosuperior corresponde al cuerpo vertebral de la S-1 y se denomina promontorio. La snfisis pbica est constituida por el cartlago que une las dos ramas anteriores del pubis. La snfisis constituye la pared anterior de la pelvis menor y representa el pivote alrededor del cual la presentacin fetal se va a encajar y posteriormente desprender. La forma de esta articulacin es un ovoide, donde el eje mayor es oblicuo hacia abajo y atrs formando un ngulo de 50 con la vertical. Las paredes laterales pueden ser verticales, convergentes o divergentes y presentan una altura que oscila entre los 8 cm y 11,5 cm. Estos dos detalles, altura de las paredes laterales e inclinacin de las mismas, tienen una gran

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Figura 1. Estrecho superior. A) Dimetro anteroposterior. B) Dimetro transverso mximo. C) Dimetro oblcuo.

Figura 2. Estrecho inferior. A) Dimetro anteroposterior. B) Dimetro biisquitico.

importancia a la hora de hacer el diagnstico del tipo de la pelvis como luego veremos. El estrecho superior (Figura 1) constituye el rea que delimita cranealmente la pelvis sea verdadera u obsttrica. Su permetro, que mide 3864 cm de media, es una lnea que parte desde el promontorio por atrs, pasa por los alerones del sacro, las lneas innominadas y termina en la snfisis pbica por delante. El concepto de este trmino no es exactamente de plano o de anillo sino de un verdadero canal, debido a que no todos los accidentes anatmicos expuestos estn a la misma altura. En una mujer en bipedestacin se observa una inclinacin del estrecho superior con respecto a la horizontal que vara entre los 55-70, presentando un eje que sigue la direccin de la lnea umbilicococcgea. Los dimetros del estrecho superior son: Dimetro antero-posterior (Figura 3): es la distancia desde al promontorio al pubis, denominndose si se toma como referencia el extremo superior de ste conjugado verdadero (11,5-12 cm) o bien, si se mide desde la parte de la articulacin pbica ms interna o prxima al promontorio, conjugado obsttrico (11 cm) el cual constituye el conjugado real por ser la distancia ms corta entre los accidentes anatmicos antes citados. Si se mide hasta el borde inferior del pubis se conoce como conjugado diagonal, el cual suele medir 12,5 cm de media. El segundo conjugado (12,5 cm)es la distancia entre el punto ms interno del pubis y la articulacin S-1/S-2. Dimetro transverso: se describe como la mayor distancia entre dos puntos de la lnea innominada y perpendicular al dimetro anteroposterior. Su tamao y posicin vara segn la forma del estrecho superior como luego veremos. Mide 13 cm de media. Dimetros oblicuos: son dos derecho o izquierdo. Se extienden desde la articulacin sacroilaca hasta la tuberosidad iliopubiana contralateral. Miden por trmino medio menos de 13 cm.

Figura 3. Dimetros anteroposteriores plvicos. A) Conjugado verdadero. B) Conjugado obsttrico. C) Conjunto diagonal. B) Coccigeo-pbico.

El estrecho inferior (Figura 2) est limitado posteriormente por sacro y cccix y lateralmente por las espinas citicas. Tiene en la prctica una forma romboidal estando sus lados posteriores definidas por los poderosos ligamentos sacrociticos, mayor y menor, y el msculo isquiococcigeo. Los lados anteriores del figurado rombo son las ramas isquiopubianas unidas en la lnea media por el ligamento pbico inferior. Se describen el dimetro anteroposterior (12,5 cm aunque aumenta en el momento del parto) (Figura 3) que separa el vrtice del cccix del punto medio de la snfisis del pubis y el dimetro transversal que separa las tuberosidades isquiticas. Al medir 11 cm de media es el dimetro menor de la pelvis y por tanto de gran importancia para el obstetra en la direccin mdica del parto. La excavacin plvica es el espacio o hueco de la pelvis verdadera delimitada cranealmente por el estrecho superior, caudalmente por el estrecho inferior, ventralmente por el pubis, dorsalmente por el sacro y lateralmente por los huesos coxales. Estos conceptos son la base de la osteometra plvica pero hay otros que clsicamente han sido de utilidad en

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obstetricia como los denominados plano mayor, refiriendose al espacio comprendido entre el estrecho superior y el estrecho medio, plano menor, suele coincidir con el estrecho inferior, y el concepto de sagital posterior, que corresponde a la parte del dimetro anteroposterior del estrecho superior que queda por detrs de la interseccin con el dimetro transverso obsttrico. El hecho de que el dimetro mayor en el estrecho superior sea el transversal y en el estrecho inferior el anteroposterior explica la rotacin fisiolgica de 90 que suele realizar la cabeza fetal desde el encajamiento hasta que sale al exterior. Las lneas perpendiculares que imaginariamente se levantan en el punto medio de cada plano de la pelvis se conocen como ejes. El del estrecho superior est inclinado hacia abajo y atrs, y su prolongacin pasara por el ombligo y por el cccix. El del estrecho inferior si se prolongara incidira en el promontorio sacro. De esta forma se puede calcular el eje en cualquier plano intermedio y la resultante de todos ellos formara el eje plvico, el cual es importante por ser la direccin que deber seguir el feto en el periodo expulsivo por el canal del parto. Todas las pelvis presentan una inclinacin hacia delante, formando respecto de la horizontal, un ngulo de 6070 el estrecho superior y un ngulo de 15 el estrecho inferior, estando por ello las partes posteriores de cada plano ms elevadas que las anteriores.Figura 4. Planos de Hodge.

Figura 5. Tipos de pelvis.

PLANOS PELVICOSFueron descritos por Hodge y tienen gran importancia en obstetricia, ya que nos permite seguir la altura de la presentacin fetal a lo largo del canal del parto como si de un sistema de coordenadas se tratara. Son cuatro, todos paralelos (Figura 4): Primero: coincide con el estrecho superior. Segundo: pasa por el punto inferior de la snfisis del pbis y a la altura de la S-2/S-3. Tercero: a la altura de las espinas citicas. Cuarto: coincide con el extremo caudal del cccix.

Pelvis ginecoideSe caracteriza por la posicin del dimetro transverso centrada, de tal manera que el sagital posterior es similar al anterior, lo que le confiere una forma ovalada o redondeada. Las paredes laterales son verticales y las espinas citicas no sobresalen demasiado. El arco pbico es ancho. Es sin duda el tipo de pelvis ms frecuente en el sexo femenino, constituyendo en casi todas las series registradas un porcentaje superior al 50%. Esta morfologa es la ms fisiolgica para el parto coincidiendo en el encajamiento la sutura sagital con el dimetro transverso del estrecho superior para luego rotar 90 y pasar a occpito anterior.

Tipos de pelvisLos criterios definidos originalmente en la clasificacin de Caldwell-Moloy se basaban, fundamentalmente, en la morfologa del estrecho superior. Trazando el dimetro transverso se divide ste en dos reas: el segmento posterior (que determina el tipo de pelvis) y el anterior (que determina la tendencia) describindose acadmicamente cuatro tipos de pelvis, aunque la mayora, en la prctica clnica, no sean formas puras sino mixtas (Figura 5).

Pelvis androideEl dimetro transverso est retrasado por lo que el sagital posterior es ms corto que el anterior. El sacro est adelantado en la pelvis y el ngulo pbico es agudo por lo que se le ha comparado morfolgicamente a un corazn de naipe francs al revs. Las paredes son convergentes y las espinas citicas prominentes. Es la de peor pronstico para el parto. Su frecuencia vara segn la raza, desde un 20% para la blanca hasta un 12% en las dems razas.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)Anteroposterior: Entre el pubis y el cccix. Mide 11 cm. Adems se puede explorar el arco pbico con los pulgares en la snfisis y con el resto de los dedos recorriendo el pubis, el cual es muy agudo, como un arco gtico, en las pelvis masculinas y en las femeninas del tipo antropoide y androide, y obtuso, semejante a un arco romano, en las pelvis femeninas del tipo ginecoide y platipeloide. El rombo de Michaelis. Se dibuja en la espalda, con la mujer de pie, un rombo cuyos vrtices seran la apfisis espinosa de la L-5, las dos espinas ilacas superoposteriores y la bifurcacin superior del pliegue interglteo. En este rombo se distinguen dos mitades (superior/inferior; derecho/izquierdo) de tal manera que si la altura del tringulo superior es corta se puede suponer una pelvis plana y si hay asimetra entre los ngulos laterales se habla de pelvis oblicua.

Pelvis antropoideTiene forma de valo con su eje mayor en sentido anteroposterior. Las paredes laterales presentan convergencia aunque no muy pronunciada. Suele asociarse a un sacro recto y con seis vrtebras lo que confiere una gran profundidad a este tipo de pelvis. Las espinas isquiticas suelen ser prominentes y el arco pbico algo estrecho. Se encuentra en el 25-30% de las mujeres blancas siendo mucho ms frecuente en las dems razas llegando incluso en algunas series hasta el 50%.

Pelvis platipeloideSe caracteriza por tener un dimetro transverso, aunque centrado, muy ancho en relacin al anteroposterior lo que le confiere una morfologa de pelvis aplanada. El sacro es excavado y corto y el arco pbico es muy ancho. Es la ms rara de las pelvis encontrndose slo en menos de un 3% de las mujeres.

Pelvimetra interna o vaginalCreemos que tiene ms valor que la anterior. Se llama as porque los datos son aportados por la exploracin vaginal que realiza el toclogo. Adems de estudiar la proporcionalidad entre la pelvis materna y la presentacin fetal se pueden obtener los siguientes datos: Dimetro promontosubpbico o conjugado diagonal: se localiza el promontorio con la punta de los dedos 2 y 3 y estando stos extendidos se marca en ellos con la otra mano el borde inferior de la snfisis del pubis. Midiendo posteriormente esta distancia con un comps obtenemos el conjugado diagonal al cual restndole 1,5 cm (2,5 cm en snfisis elevadas y enderezadas y 0,5 cm si ocurre al revs) estimaremos el conjugado obsttrico. Morfologa del sacro y el promontorio. Caractersticas anatmicas de las espinas citicas, las cuales son prominentes en la pelvis androide y antropoide mientras que son poco marcadas en la pelvis ginecoide y platipeloide. La profundidad y altura de la pelvis. El ngulo pbico. Las paredes laterales, valorando su inclinacin (paralelas, convergentes y divergentes).

PELVIMETRAComo su nombre indica es el conjunto de tcnicas empleadas para medir la pelvis.

Pelvimetra externaActualmente no se le concede valor clnico aunque no deja de llamar la atencin su utilidad para el diagnstico de ciertas malformaciones y otras lesiones plvicas importantes. Para realizarla se utiliza el pelvmetro de Budin o el de Baudeloque. Se pueden medir los siguientes dimetros: Anteroposterior, de Baudeloque o conjugado externo :desde la apfisis espinosa de la quinta lumbar hasta el vrtice de la snfisis del pubis. Suele medir 20 cm. Biespinoso anterior: desde una espina ilaca anterosuperior a la otra. Es muy variable (Testut lo cifra entre 23 y 24 cm). Biespinoso posterior: entre las dos espinas ilacas posteriores y superiores. La media es entre 8 y 10 cm. Bicrestal: entre las partes ms alejadas de las crestas ilacas. Mide 28 cm aunque es muy variable. Bitrocantreo: distancia entre los dos trocnteres femorales. Mide 32 cm. Para medirlo es preciso que la mujer junte los muslos y los talones. Biisquitico: se recomienda realizarlo segn el mtodo de Varnier que utiliza una cinta mtrica deprimiendo con los pulgares el tejido que cubre las espinas isquiticas. Mide 11 cm.

RadiopelvimetraEl examen clnico de la pelvis tiene sus limitaciones por lo que se intent conocer la forma y los dimetros plvicos asistidos por la radiologa, lo cual le confiere una precisin que no disponen las tcnicas anteriormente descritas. La radiopelvimetra que se realiza al final del embarazo no tiene repercusin ni sobre la madre, ni sobre el feto, da-

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da la escasa radiacin que reciben, no obstante se acepta la recomendacin de limitar su uso, debido a que generalmente no es necesaria ni til para tomar decisiones obsttricas y no presentar un aceptable valor predictivo en el desarrollo y en la finalizacin de un parto. Por tanto slo debe utilizarse en casos concretos, en los que el mdico considere que esta exploracin contribuir a una mejor asistencia. Siguiendo esta corriente, y sin olvidar que todava existen escuelas que discrepan de esta opinin, las indicaciones mdicas de la radiopelvimetra son cada vez ms excepcionales como en los partos vaginales con una cesrea previa o presentacin podlica y malformaciones plvicas. Existen numerosos mtodos para realizar la radiopelvimetra, sin embargo, el ms usado es el propuesto por Thoms. Con dicho mtodo se obtienen dos clichs: uno anteroposterior y otro lateral. Clich anteroposterior: La embarazada est sentada sobre la mesa de rayos X y su espalda forma un ngulo de 45 con la horizontal. Los datos que aporta el clich anteroposterior son la forma del estrecho superior y sus dimetros. Clich de perfil La embarazada se coloca de pie, juntando los talones, para que aparezcan superpuestos en la pelcula las cabezas de ambos fmures. En este clich obtendremos el conjugado obsttrico y, adems, la forma del sacro y su longitud as como si existe una lumbarizacin de la primera vrtebra sacra o sacralizacin de la quinta vrtebra lumbar. Si el parto est avanzado podemos valorar tambin la radioproporcionalidad que es la relacin entre el tamao de la cabeza fetal, insinuada, y el de la pelvis. Otras proyecciones de inters en obstetricia son: Proyeccin de Fernstron: sirve para conocer la morfologa y dimetros del estrecho inferior. La mujer se sita en decbito supino con las piernas semiflexionadas y en abduccin moderada, se coloca la placa bajo los glteos y el haz se coloca paralelo y equidistante entre los fmures. Esta proyeccin sirve para medir el dimetro biisquitico y conocer la forma del ngulo pbico. Radiografa simple de embarazo: con la embarazada en decbito supino se centra el haz de rayos a 8 cm por encima del pubis. Se usa en partos de presentaciones podlicas y en partos de embarazos gemelares, para conocer la actitud, posicin, situacin y presentacin fetal.

Tomografa computerizadaTiene las ventajas de reducir la exposicin a las radiaciones ionizantes y de tener una mayor precisin con lo que salen beneficiados la explorada, el feto y el obstetra. No obstante la limitacin tcnica conduce a una aplicacin clnica an poco frecuente.

EcopelvimetraA pesar de los avances de esta tcnica todava se duda de la precisin de las medidas conseguidas por la ecografa. En la actualidad tiene poca vigencia.

Resonancia MagnticaEsta es sin duda la tcnica ms segura y precisa para la evaluacin de la pelvis sea y de las partes blandas del canal de parto. Su problema radica en su el elevado coste y en el tiempo que se requiere para un estudio adecuado.

DIFERENCIACIN SEXUAL DE LA PELVISEstudios radiolgicos minuciosos hechos por Borrel y Fernstrn durante los ltimos meses de embarazo y en recin nacidos, han puesto de manifiesto que ya durante la vida fetal, existe una diferenciacin sexual en la forma de la pelvis. Los fetos masculinos, tienen un estrecho superior de forma androide con un dimetro transversal desplazado hacia atrs, las paredes laterales convergen hacia un punto distal, la distancia entre las espinas ilacas es corta y el arco pbico es estrecho y alto. Los fetos femeninos por el contrario muestran un estrecho superior de forma oval. El sacro, independientemente del sexo, tiene forma cncava y las paredes laterales de la pelvis no convergen, son paralelas. En el recin nacido la pelvis se compone de cartlago y hueso. El ilion, isquion y pubis estn enlazados por tejido cartilaginoso. La osificacin se produce en diversos momentos del crecimiento. Cuando el nio comienza a permanecer en pie, la pelvis sufre unas modificaciones caractersticas, como consecuencia de la posicin y sobrecarga por el tronco y las piernas. Marton, Hayden y Thoms, en 59 nios entre los cuatro y quince aos, encontraron un tipo de pelvis oval longitudinal en ms del 70% de los casos. Este tipo, que no se encontraba en los recin nacidos, es debido a cambios experimentados por la sobrecarga de la pelvis en posicin sentada y de marcha. Otra caracterstica de la pelvis infantil es que los acetbulos hacen prominencia en la cavidad plvica. Las acciones de levantarse y sentarse, hacen que

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)La mejora en la alimentacin y en la forma de vida ha hecho desaparecer las grandes desproporciones plvicas y en la actualidad observamos slo pequeas desviaciones morfolgicas.

el promontorio experimente una sobrecarga mayor, lo cual produce un desplazamiento en las articulaciones ileosacras. La porcin superior del sacro es impulsada hacia delante y se aproxima a la snfisis, mientras que la porcin inferior es dificultada en su desplazamiento hacia atrs, por los recios ligamentos sacroisquiticos. Este hecho hace que se pronuncie ms la concavidad sacra. La profundidad mxima corresponde a la S-3. Esta transformacin se completa a los 8-9 aos de edad. Durante la pubertad tambin ocurren transformaciones que hacen que el estrecho superior tenga una forma oval transversal en vez de longitudinal. El acetbulo, no hace ya prominencia en la pelvis, y el ngulo del pubis se amplia al distanciarse las cabezas femorales. Este proceso se ha podido demostrar radiogrficamente que se produce en un ao y medio y que la madurez sexual anticipada acelera el proceso. De todo lo anterior se deduce que en la morfologa definitiva de la pelvis influyen muchos factores: genticos, mecnicos, hormonales, metablicos, alimentarios... Del buen desarrollo entre unos y otros hace que se desarrolle una pelvis normal o no, tan importante a la hora del parto.

LECTURAS RECOMENDADASBorrel U, Fernstrom I. Diagnstico radiolgico en tocologa; Ginecologa y Obstetricia; Kaser y cols. Ed. Salvat; Barcelona; 1970. Engelman Ph, Tescher M. Etude clinique et radiologique du bassin normal; Encycl med chir, Paris, Obsttrique, 9, 5007 A10. 1975. Greenhill JP, Friedman EA. Conducto del parto; Obstetricia; Ed. interamericana; Mxico, 1977. Hanzal E, Kainz C. et al. An analysis of the prediction of cephalopelvic disproportion. Arch Gynecol Obstet, 1993, 253(4):161-6. Testut L, Latarjet A. Pelvis; Anatomia humana; Ed. Salvat; Barcelona, 1987. Williams et al. Pelvis normal; Obstetricia; Ed. Masson. Barcelona, 1996. Wright DJ, Godding L et al. Technical note: digital radiographic pelvimetry, a novel, low dose, accurate technique. Br J Radiol, 1995 May; 68(809):528-30.

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