El pensamiento atraviesa por distintos estadios del desarrollo, desde un pensamiento menos estructurado, ms determinado por estados de nimo y en muchas ocasiones caracterizados por formas de pensamiento plstico-concretos, hasta un pensamiento ms abstracto y conceptual. Los determinantes psicolgicos ms importantes del pensamiento son: la vigilancia, la claridad de conciencia, la inteligencia, la memoria y la afectividad. El pensamiento necesita de un funcionamiento intacto de todo el cerebro. Los trastornos psicopatolgicos del pensamiento han de ser estudiados a travs del lenguaje, vehculo habitual de transmisin entre las personas. De ah que los trastornos del pensamiento y lenguaje vayan ntimamente relacionados. Sin embargo, con fines expositivos hemos diferenciado en lo posible los trastornos de cada una de estas funciones. La psicopatologa del pensamiento debe abordarse en dos dimensiones: en primer lugar observando sus aspectos formales, relativos sobre todo al curso del mismo, para en segundo lugar abordar los trastornos del contenido del pensamiento. TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO En este epgrafe se incluyen algunos trastornos del curso, de la productividad del pensamiento y del tono. PENSAMIENTO INHIBIDO-LENTIFICADO Con estos trminos se hace referencia a dos tipos de pensamiento que con frecuencia suelen presentarse conjuntamente. El pensamiento lentificado se refiere al retraso, casi siempre continuo, del curso del pensamiento. Se manifiesta por la lentitud en el modo de hablar, en el ritmo de emisin de las palabras, que suele ser mucho menor el habitual. Tambin puede reflejarse en la tardanza del paciente en responder a las preguntas que se le formulan, a pesar de que no se encuentra afectada la comprensin de las mismas. Por su parte el pensamiento inhibido hace hincapi en la vivencia subjetiva del paciente que comunica una dificultad para mantener el ritmo del pensamiento y por tanto de la conversacin. Su queja estriba en una "dificultad para pensar", como si le faltara la energa necesaria para mantener el flujo de ideas. En la clnica ambos trastornos suelen aparecer como consecuencia de un enlentecimiento general de la vida psquica por alteraciones de ndole somtica o estar basados en trastornos de ndole afectiva (depresiones). PENSAMIENTO ACELERADO-IDEOFUGAZ Se caracteriza por una desbordada productividad y un aumento de la velocidad del pensamiento y del lenguaje. Hay una extremada capacidad asociativa que produce un distanciamiento del tema inicial. En ocasiones el slo sonido de una palabra provoca por asociacin otra de fontica parecida (asociaciones por asonancia). El examinador puede seguir casi siempre la superficial y fugaz asociacin de ideas a diferencia del pensamiento incoherente. El enfermo puede sentirlo como una aglomeracin de ideas. Este pensamiento es tpico de la mana. PENSAMIENTO PERSEVERANTE Lo constituye la asociacin de la escasez ideativa junto a la repeticin montona de la misma idea o pensamiento, con imposibilidad de establecer un curso fluido, sin lograr una elaboracin, ni concluirlo. Pueden causarlo el estadio de presueo, insomnio debido a preocupaciones, depresiones y psicosndrome orgnico. Las ideas obsesivas son a menudo perserverantes. PENSAMIENTO PROLIJO Existe una dificultad en la seleccin de ideas, no suprimiendo lo accesorio, perdindose en una profusin de detalles, dando la misma importancia a lo anecdtico que a lo fundamental. Este pensamiento sera tpico de algunos enfermos epilpticos, formando parte de lo que clsicamente se ha denominado carcter viscoso, y en general de los procesos orgnico-cerebrales. PENSAMIENTO INTERRUMPIDO-BLOQUEOS En el pensamiento interrumpido el enfermo siente la sbita interrupcin del curso, quedando cortado; en este caso, hay una ausencia de conciencia a diferencia de los bloqueos. En los bloqueos existe una repentina ruptura del curso, el enfermo se detiene en medio de la conversacin, se calla, "pierde el hilo", reanudando la conversacin con otro tema. La conciencia permanece clara. Mientras que el pensamiento interrumpido suele ser una consecuencia de la interrupcin brusca de la conciencia (ausencias), los bloqueos son una manifestacin tpica de las psicosis esquizofrnicas. PENSAMIENTO INCOHERENTE-DISGREGADO Para algunos autores los dos trminos seran sinnimos. Para otros el pensamiento incoherente expresara una exuberancia asociativa extrema, aunque su grado de comprensin sera mnimo. El sujeto no tendra tiempo de expresar muchas de sus asociaciones, quedando silenciadas, las palabras y las frases quedan sin conexin, se afecta el contacto con la realidad, y suele ser una manifestacin de los trastornos de conciencia. Este cuadro se da en las psicosis exgenas y en todas los tratornos de base somtica que afecten el nivel de conciencia. Cuando el pensamiento carece de coherencia lgica y su contenido es incomprensible, se conoce como pensamiento disgregado. Cuando aparecen fragmentos sin aparente relacin unos con otros, mezclados al azar, hablamos de prdida de asociaciones. En el grado mximo de disgregacin, aparecen neologismos y paralogismos (ver trastornos del lenguaje). Bleuler consideraba que la caracterstica sobresaliente del trastorno formal del pensamiento en la esquizofrenia era la falta de asociaciones, que dara lugar a conceptos confusos y verstiles. Esta falta de la totalidad de las ideas sera el resultado de la condensacin (dos ideas con algo en comn se combinan en un concepto falso), del desplazamiento (se usa una idea para formar una idea asociada), o del uso equivocado de smbolos (utilizacin de los aspectos concretos del smbolo en vez del significado simblico). La falta de conexiones adecuadas entre pensamientos sucesivos (asindesis) motiva la agrupacin de ideas ms o menos relacionadas en vez de secuencias bien estructuradas y que es incapaz de eliminar el material innecesario y enfocar el problema que tiene que resolver. Todo ello da lugar a un tipo de pensamiento concreto por la prdida de la capacidad de abstraccin (este pensamiento tambin puede darse en las enfermedades orgnicas cerebrales, aunque aqu se pierde el repertorio verbal). TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO IDEAS SOBREVALORADAS Son pensamientos que predominan sobre los dems por su especial tonalidad afectiva y que mantienen su predominio permanentemente o durante un periodo largo de tiempo. Gira toda su actividad en torno a s, predominando los temas del honor, la afirmacin social, la venganza. Conducen a una conviccin ms timgena que racional. IDEAS OBSESIVAS Estas ideas aparecen reiteradamente, de caracter molesto y preocupante, que escapan al control del Yo y determinan que el enfermo establezca una serie de estrategias para luchar contra ellas, sin xito, ya que una y otra vez le torturan con su presencia, apareciendo contra el deseo del paciente. Sus caractersticas son: ideas errneas, absurdas para el propio sujeto, aunque se siente obligado a pensarlas de forma repetitiva y que se acompaan de gran angustia. Se expresan como dudas, vacilaciones, escrpulos representaciones o temores irracionales Aunque las ideas obsesivas son propias de los trastornos obsesivo-compulsivoss, tambin pueden aparecer en las depresiones, en la esquizofrenia y en los cuadros orgnicos, sobre todo en los cuadros postencefalticos. IDEAS DELIRANTES Distinguimos entre ideas delirantes primarias y secundarias. Ideas delirantes primarias. Para que una idea pueda ser considerada como delirante, debe cumplir las siguientes premisas: Ser falsa. Ser irrebatible a toda argumentacin lgica. Establecerse por va patolgica (diferencindose de las creencias mgico-religiosas en las que prima los factores socio-culturales. No derivarse directamente de otras manifestaciones psicopatolgicas. Lo fundamental de la experiencia delirante primaria es que aparece un significado nuevo asociado a algn otro suceso psicolgico. Kurt Schneider ha sugerido que estas experiencias pueden reducirse a las siguientes: humor delirante, percepcin delirante, ocurrencia delirante, interpretacin delirante y representacin delirante. Para algunos autores lo primario sera un trastorno de la actividad del Yo que se reflejara en la vida afectiva, dando lugar a estados especiales de nimo denominados humor delirante o trema, del que surgiran las ideas delirantes como tablas de salvacin. Los contenidos no se deberan al azar sino que son respuestas universales a sentimientos y acontecimientos ntimos. El humor delirante o trema hace referencia a un estado de nimo especial caracterizado por la actitud de perplejidad, expectacin, ante la realidad exterior, que conlleva la vivencia de que las cosas suelen perder su significado habitual, sin llegar el paciente a captar qu pueden significar, pero con la certeza de que est en relacin con l mismo. Este estado especial se manifiesta por los "presentimientos" (algo importante y grave va a ocurrir), "ideas de vaga significacin" (las cosas significan "algo" en relacin con el paciente), "oscuras sospechas" y "vivencias de lo puesto" (los objetos son colocados y puestos para indicar "algo" al paciente). Percepcin delirante. Es la atribucin de un significado nuevo, generalmente autorreferencial, a un objeto normalmente percibido. El paciente en el momento de percibir el objeto lo vincula con un significado absolutamente descontextualizado del objeto (un perro significa que el fin del mundo es inminente, o un cochecito de nio significa que lo van a matar). No existe ningun proceso de elaboracin del significado del objeto percibido, lo que dara lugar a una interpretacin, sino que la vinculacin objeto-significado absurdo se da en el instante mismo de la percepcin. Este significado suele ser de tipo autorreferencial. La percepcin delirante es considerada desde Kurt Schneider un sntoma de primer rango para el diagnstico de esquizofrenia . Ocurrencia delirante. Se trata de una certeza sbita de caracter delirante, sin que medie percepcin alguna. Aqu el fenmeno se produce a nivel del pensamiento sin intervencin de la percepcin, surge primariamente del propio proceso mental del sujeto. Son mucho ms frecuentes que las percepciones delirantes, pero tienen menos valor para el diagnstico de esquizofrenia. Interpretacin delirante. Consiste en la valoracin delirante de hechos, ideas, actuaciones u otros fenmenos psquicos correctos. El sujeto establece conexiones entre varios acontecimientos presentes y pasados, por lo que supone un trabajo de elaboracin ms compleja que en el caso de la ocurrencia o la percepcin delirante. Representacin delirante. Tambin denominada recuerdos delirantes. Es dar un significado nuevo a un recuerdo, de forma que el enfermo interpreta el pasado con una configuracin delirante. Ideas delirantes secundarias o deliroides. Contienen todas las caractersticas de las ideas delirantes primarias, a excepcin de que siempre se derivan de manifestaciones psicopatolgicas de otra ndole, por ejemplo, a partir de un fenmeno alucinatorio o de un estado de nimo depresivo o eufrico. Por ello este tipo de fenmeno psicopatolgico puede estar presente no slo en las psicosis esquizofrnicas, sino tambin en todo tipo de psicosis y en los trastornos afectivos. Contenido de los delirios. El contenido de los delirios es muy variable y est en relacin con la biografa del propio paciente o con el medio social y cultural en que vive. Los agruparemos segn su presentacin en las siguientes patologas: Los delirios msticos son frecuentes en las psicosis de base orgnica como la epilptica; el delirio autorreferencial y de perjuicio en la esquizofrenia; el delirio de celos en el alcohlico; el delirio de grandeza en la mana; el delirio de enfermedad, de culpa, nihilista y de runa en la depresin; el delirio erotomanaco en la esquizofrenia y la mana... Evolucin de los delirios. Distinguimos tres posibilidades de evolucin: El delirio persiste con igual intensidad a lo largo del tiempo; a medida que se va cronificando, la fuerza operante sobre la conducta va disminuyendo. El delirio se aisla o encapsula, permitiendo una actividad del pensamiento y de la conducta poco o nada contaminadas por la influencia del mismo, aunque persiste. El delirio se degrada hasta su disolucin. Ira desde una disminucin de la certeza del delirio, la aparicin de recuerdos delirantes (en el que aun no se acepta la falsedad del delirio aunque se vive como externo al Yo) y el recuerdo del delirio (se recuerda la temtica del delirio y se aprecia su falsedad). PSICOPATOLOGIA DEL LENGUAJE Definimos el lenguaje como un sistema de signos que sirve de vehculo para expresar vivencias, ideas, y, en definitiva, para establecer la comunicacin con otras personas. Para el funcionamiento correcto del lenguaje es necesario la coordinacin motora de todo el aparato destinado a la fonacin, as como la integridad de las reas cerebrales responsables del lenguaje. Ya se hizo referencia a la estrecha relacin entre pensamiento y lenguaje, en tanto que el lenguaje es el vehculo de expresin del pensamiento, y as mismo el lenguaje ejerce un importante influjo sobre el pensamiento. TRASTORNOS FUNCIONALES (NO ORGANICOS) En ellos no se demuestra alteracin de tipo sensorial, motor, o de comprensin, expresin o elaboracin del lenguaje y son consecuencia de un trastorno psquico. TRASTORNOS FORMALES DEL LENGUAJE Mutismo. Podra considerarse como la mxima expresin de alteracin del lenguaje, consistente en la ausencia del mismo, conservndose indemne la funcin verbal. El sujeto no habla, pero es capaz de hablar, permaneciendo generalmente inmvil, o con escasez de movimientos. Puede aparecer mutismo en las siguientes patologas: Depresiones graves (estupor depresivo). El enfermo presenta una inhibicin del lenguaje con prdida del impulso para hablar. Cuadros psicticos. Como en la esquizofrenia catatnica (estupor catatnico), en cuyo caso el paciente permanece insensible a la reiteracin de las preguntas, con los dientes apretados y la expresin impenetrable, generalmente acompaado de gran angustia y desesperacin. Tambin en pacientes delirantes crnicos y paranoides el paciente puede aparecer como ocupado en otra cosa, lejano, distrado, ajeno a la conversacin. Cuadros orgnicos. Puede aparecer mutismo en estados demenciales avanzados o en proceso orgnico-cerebrales de otra etiologa. Histeria. Generalmente reactivo a una situacin estresante, aunque a veces no se detecta un motivo justificante. Sbitamente el paciente no puede seguir hablando de forma transitoria. Taquifasia. Consiste en la produccin acelerada de palabras. El sujeto parece saltar de una palabra a otra, habla sin parar, unas veces siguiendo un orden, y otras veces de forma incoherente. Generalmente va unido a un hablar excesivo y compulsivo en cuyo caso hablamos de logorrea. Suele observarse en cuadros psicticos acompaados de gran agitacin psicomotriz, y en trastornos orgnicos. Bradifasia. Se trata de un enlentecimiento de la emisin de las palabras. Se observa en melanclicos, confusionales, y a veces en la esquizofrenia. Musitacin. Que consiste en el cuchicheo de palabras en voz baja sin intencin de comunicarse con las otras personas. El paciente parece estar hablando consigo mismo. Es propio de la esquizofrenia y de enfermos con deterioro importante. Estereotipia verbal. Repeticin frecuente de la misma slaba, frase o palabra en un contexto inadecuado. Se presenta en esquizofrenias, epilepsias y demencias orgnicas. Verbigeracin. Se tratara de una forma de repeticin automtica de frases o palabras escasamente comprensibles en el curso de un lenguaje verborreico. Propio de la agitacin catatnica y de otros trastornos esquizofrnicos. Ecolalia. Trastorno que consiste en la repeticin de palabras y frases emitidas por el interlocutor como si fuera su eco. Propia de esquizofrnicos, estados catatnicos, demencias y oligofrenias. TRASTORNOS DEL VOCABULARIO Y SINTAXIS Neologismos. Son palabras nuevas inventadas por el paciente, o bien palabras normales a las que le atribuye un significado especial. Pueden ser totalmente inventadas, o bien formadas por contraccin o distorsin de otros trminos. Se observa sobre todo en esquizofrnicos, en los que el origen de ste fenmeno podra estar en la necesidad de encontrar una palabra para expresar una vivencia del todo ajena a lo normal, en la simple repeticin de trminos aportados por las alucinaciones auditivas, o en el uso de un lenguaje simblico particular inducido por las ideas delirantes. Paralogismos. En los que el paciente utiliza palabras del vocabulario habitual, pero para significar un concepto distinto del que la propia palabra tiene. Es decir, atribuye a una palabra normal un significado peculiar y propio, del todo ajeno al real. Lo vemos sobre todo en esquizofrnicos. Pararrespuestas. Son aquellas respuestas no apropiadas a las preguntas formuladas. Distinguimos pararespuestas en el sindrome de Ganser (simulacin), en el que el contenido de las respuestas nos indica que el paciente entiende lo que se le dice y deliberadamente habla de un tema relacionado. Por ejemplo, cuando se le pregunta su edad contesta "en Enero de 1968", y cuando se le pregunta la fecha de nacimiento contesta "26 aos". Tambin puede observarse este fenmeno en pacientes esquizofrnicos, los cuales contestan lo primero que se les viene a la cabeza sin relacin alguna con la pregunta. Parasintxis y paragramatismos. Consiste en el uso de frases incompletas, palabras entrecortadas, monoslabos, expresiones complicadas o alteracin del orden de las palabras que da lugar a un lenguaje incoherente, ilgico e incomprensible. Este trastorno del lenguaje en su forma ms severa se encuentra en un tipo de esquizofrenia denominada esquizoafasia. TRASTORNOS ORGANICOS DEL LENGUAJE Afasias. Son alteraciones del lenguaje secundarias a lesiones cerebrales localizadas en el hemisferio dominante. Se distinguen varios tipos de afasias segn la localizacin del dao cerebral. Describiremos las dos ms importantes. Afasia motora o de Brocca. El sujeto entiende el lenguaje hablado y escrito pero es incapaz de articular palabras. Permanece mudo o altera palabras mutilandolas a veces (parafasias). La lesin est localizada en el area 44 de Broca. Afasia sensitiva de Wernicke. El sujeto es incapaz de entender el contenido del lenguaje. Habla mal, con lagunas en el vocabulario. Puede acompaarse de alexia (incapacidad para leer), agrafia (incapacidad para escribir) y acalculia (incapacidad para realizar clculos). La lesin cerebral est localizada en la circunvolucin temporal posterior. ALTERACIONES DE LA ARTICULACION Disartria. Trastorno de la articulacin del lenguaje, secundario a mltiples causas, desde alteraciones a nivel central, hasta alteraciones del aparato de la fonacin. La medicacin neurolptica puede dar lugar a disartria. Disfona, Afona. Trastorno de la emisin del lenguaje que consiste en la voz apagada o ausente, respectivamente. Puede ser secundario a patologa orgnica, o menos frecuentemente de etiologa psicgena (trastornos emocionales, histricos...). Dislalia. Expresin de los sonidos de forma defectuosa. Tartamudez. Trastorno del ritmo del lenguaje. Su causa puede ser puramente psicgena (trauma psquico, conflictos afectivos...) o secundario a un retraso del desarrollo psicomotor.