Perfusion con Resonancia Magn é tica en el diagn ó stico diferencial entre fibrosis y recidiva tumoral en pacientes tratados de c á ncer de recto Alfonso

Perfusion con Resonancia Magnética en el diagnóstico

diferencial entre fibrosis y recidiva tumoral en pacientes tratados de

cáncer de recto Alfonso Iglesias, Mercedes Arias, Marta

Herreros, Beatriz Nieto, Cristina Ruibal, José Enrique

CasalUnidad de Diagnóstico por Imagen (GALARIA)Complejo Hospitalario Universitario de Vigo

Objetivo docente

• Describir la técnica de la perfusión con Resonancia Magnética (RM) en pacientes tratados de neoplasia de recto

• Demostrar las posibilidades y limitaciones de la perfusión con RM en pacientes previamente tratados de cáncer de recto

Contenido• Introducción• Anatomía del recto y RM • Técnicas quirúrgicas y RM • Estudio convencional en RM

- Indicaciones- Técnica- Recidiva - Fibrosis- Problemas diagnósticos

• Estudio de perfusión con RM - Técnica- Recidiva - Fibrosis

• Conclusiones

Introducción•La recidiva pélvica local es la localización más

frecuente de recidiva en pacientes tratados de cáncer de recto.

•Tras cirugía y radioterapia, riesgo de recidiva de un 10%.

•La incidencia de recidiva asintomática puede alcanzar hasta el 39%.

•La RM de pelvis es una técnica muy útil en la detección de recidivas en fase inicial.

•El estudio convencional con RM de la pelvis presenta limitaciones:

• Sólo tiene en cuenta criterios morfológicos (tamaño, señal y captación de contraste).

• Puede haber grandes masas compuestas únicamente por tejido fibroso.

• La detección depende de la comparación con la anatomía normal, marcadamente distorsionada por la radioterapia y/o la cirugía.

•La información funcional obtenida en el estudio de perfusión de la pelvis con RM es útil para detectar recidivas locales y para diferenciar recidiva de cambios post-tratamiento.

IntroducciónIntroducción

AnatomíaAnatomía

CirugíaCirugía

RM Convencional RM Convencional

RM Perfusión RM Perfusión

ConclusionesConclusiones

Introducción


AnatomíaAnatomía

CirugíaCirugía




•La RM es más eficaz que la TC para definir la naturaleza de una masa presacra después de una resección abdomino-perineal de recto, debido a su mayor resolución en contraste, como podemos ver en el siguiente ejemplo

TC en paciente tratado de cáncer de recto con masa presacra y necrosis central (flecha). Se remite al paciente para una RM

Imagen de RM axial potenciada en T1 tras contraste (A) que muestra los mismos hallazgos que el TC, pero la imagen sagital potenciada en T2 (B) demuestra

como la “masa” es realmente un mioma intramural en el fundus uterino (flecha), que presenta una situación presacra. Imagen sagital potenciada en T1 tras contraste (C).

Anatomía del recto y RM

Los dibujos muestran planos sagital (A), coronal (B) y axial (C) de los espacios perianal y perirectal.

Imágenes equivalentes en RM potenciadas en T2 en los planos sagital (D), coronal (E) y axial (F).


AnatomíaAnatomía

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Técnicas quirúrgicas y RM

• La resección quirúrgica es el principal tratamiento del cáncer de recto

• La técnica quirúrgica viene determinada por la localización del tumor (situación cráneo-caudal), con el fin de conseguir una adecuado margen de resección del tumor

• Hay dos tipos de cirugía del recto

- Resección anterior baja - Resección abdominoperineal


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Técnicas quirúrgicas y RM• Resección anterior baja

Se reseca el segmento del recto con el tumor, y se realiza una anastomosis término-terminal (flecha)


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• Esta técnica incluye la escisión total del mesorecto

Técnicas quirúrgicas y RM• Resección Abdominoperineal:

Indicada en tumores de recto bajo con invasión de esfínteres o elevador del ano, o masas de gran tamaño en pelvis estrechas.

La presencia de una fosa rectal vacía provoca el desplazamiento de otras vísceras pélvicas.

La vejiga junto a las vesículas seminales o el útero se desplazan posteriormente, ocupando el espacio presacro; las asas de tubo digestivo también pueden ocupar la fosa rectal vacía


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Técnicas quirúrgicas y RM

Resección abdomino-perineal por cáncer de recto.Imágenes sagitales, potenciadas en T2, de un varón (A) y una mujer (B). Las vesículas seminales (flechas) y el útero (flechas) adoptan una localización presacra y pueden simular una “pseudomasa” presacra en la TC.


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Cirugía Cirugía




Resección Abdominoperineal:

RM Convencional: Indicaciones• La frecuencia de recidivas locales tras cirugía del cáncer de recto varía según las

series entre el 4% y el 50%

• Cuando se sospecha una recidiva, debemos seleccionar correctamente aquellos pacientes que se van a beneficiar de una cirugía adicional

• La técnica quirúrgica seleccionada estará determinada por la extensión de la recidiva y la invasión de estructuras adyacentes

• La RM tiene un papel fundamental en la valoración de estos pacientes


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• 1,5 T

• Bobina de superficie “Phased array “

• Secuencias

– T2 Eco de espín rápida

• Planos: Axial, coronal y sagital

• Alta resolución

• 3 mm grosor de corte

– T1 eco de gradiente con saturación grasa en el plano axial y sagital, antes y después de contraste

RM Convencional: Técnica


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RM Convencional

• Es útil para diferenciar entre fibrosis post-tratamiento y recidiva atendiendo a criterios morfológicos:


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RM PerfusiónRM Perfusión


– Intensidad de señal en imágenes

potenciadas en T2– Márgenes de la masa

– Captación de contraste por la masa (sí o no)

RM Convencional: Recidiva


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HALLAZGOS TIPICOS DE RECIDIVA

Señal en T2 Hiperintensa

Margen Nodular

Realce Intenso


Imagen sagital potenciada en T2 (A) que muestra una masa de señal intermedia en la anastomosis (flecha), que invade la vejiga (cabeza de flecha). Imagen sagital potenciada en T1 con supresión de la grasa tras contraste (B) que muestra un realce difuso de la masa (flecha) más intenso en la periferia


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A B


Imagen sagital potenciada en T2 (A) que muestra una masa tumoral en relación con recidiva en el suelo pélvico tras resección abdomino-perineal y escisión total del meso-recto (flecha). Imagen sagital potenciada en T1 con supresión de la grasa tras contraste (B) que muestra un realce difuso de la masa (flecha)


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RM ConvencionalRM Convencional



A B


Masa sólida que realza tras contraste (flechas) en imagen axial potenciada en T1 con supresión grasa tras contraste (A) y con señal heterogénea ligeramente hiperintensa con respecto al músculo en imagen axial potenciada en T2 (B). Existe invasión de las vesículas seminales (cabezas de flecha)


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RM Convencional: Fibrosis


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HALLAZGOS TIPICOS DE FIBROSIS

Señal en T2 Hipointensa

Margen Angular

Realce Escaso


Masa sólida (flechas) con mínimo realce tras contraste en imagen axial potenciada en T1 con supresión grasa tras contraste (A) y baja intensidad de señal en imagen potenciada en T2 (B), en paciente con antecedente de cáncer de recto tratado con resección anterior baja y radioterapia


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Imágenes potenciadas en T2 sagital (A) y axial (B) que muestran una masa presacra de baja intensidad de señal y morfología laminar (flechas). Mínimo realce tras contraste en imagen potenciada en T1 con supresión grasa (C)


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AB

C

RM Convencional: Problemas• En muchos pacientes con resección abdominoperineal aparece una masa con fibrosis en

el espacio presacro-precoccígeo• La radioterapia causa una inflamación en los tejidos pélvicos con engrosamiento de la

fascia mesorectal. Inflamación, con edema e hipervascularización pueden aparecer en RM años después de finalizado el tratamiento, objetivándose un alargamiento de la señal en imágenes T2 y realce tras contraste, siendo difícil de diferenciar de la recidiva tumoral

• Tumores infiltrantes con respuesta desmoplástica pueden mostrar baja señal en imágenes T2 y simular fibrosis

• La fibrosis presenta un aumento del espacio intersticial y puede realzar en fases tardías y simular recidiva


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RM Convencional: Problemas

• El diagnóstico de recurrencia pélvica y la distinción entre recurrencia y cambios asociados con cirugía y/o radioterapia previas constituyen un reto diagnóstico incluso para la RM


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• Los hallazgos morfológicos en RM no siempre son específicos para diferenciar entre fibrosis y recidiva

RM Perfusión ¿Por qué?

• Baja sensibilidad y especificidad de la RM convencional para diferenciar entre fibrosis y recidiva presacra

• La información funcional que añade el estudio de perfusión con RM, completa la información diagnóstica de las masas presacras en pacientes tratados de cáncer de recto

• El estudio de perfusión con RM aporta no sólo información morfológica sino también información de la cinética de captación, que refleja la microvascularización de las masas presacras


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RM Perfusión: ¿Por qué?


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•Los tumores necesitan nuevos vasos para crecer incluso unos pocos milímetros

NEOANGIOGENESIS

•Pero, estos vasos son anormalesTortuosos y débiles Numerosos shunts arteriovenososAumento de la fragilidad capilarAlta permeabilidad vascular

•Y cuando administramos gadolinio...

•Esto se denomina

Hay más contraste y en fases más precoces en el espacio extravascular

REALCE•Y esto significa

RM Perfusión: ¿Por qué?

• Podemos aprovechar la presencia de esta neovascularizacion utilizando secuencias con contraste, con la misma resolución temporal que las imágenes de RM convencionales pero con una mayor resolución temporal para poder detectar el realce precoz e intenso que se objetiva en las recidivas tumorales


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• Esto significa: Estudio dinámico con RM

RM Perfusión : Técnica

• Imágenes potenciadas en T1 3D-Eco de gradiente con supresión grasa

– 7 fases en el mismo nivel• Una fase previa antes del contraste• Inyección de 0.1 mmol/Kg de gadolinio a

una velocidad de 2,5ml/minuto• 6 fases (una cada minuto durante 6

minutos) tras el comienzo de la inyección

• Estación de trabajo: “Dinámica del realce”

– Mapa de colores– Curvas de captación


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RM Perfusión: Interpretación•Dibujar regiones de interés en las zonas de realce

sospechosas en las primeras fases obtenidas durante el estudio dinámico


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•Análisis de la cinética de captación porcentaje y velocidad de captación en fases precoces y tardías

•Curvas Tiempo (eje X) – Intensidad señal (eje Y)

Lenta y persistente Rápida y meseta Rápida y lavado BAJA MEDIA ALTA

•Se obtienen diferentes tipos de curvas......que se correlacionan con la probabilidad de

malignidad

TiPO I TIPO II TIPO III

RM Perfusión: Interpretación•La información cuantitativa del realce que se obtiene durante la RM dinámica puede también plasmarse en mapas de color que ponen de manifiesto con facilidad la existencia de áreas de sospecha de recidiva tumoral

•Puede valorarse la pendiente de realce de la curva de captación, indicando el color rojo las zonas de mayor inclinación reflejando un realce más intenso y precoz en ese puntoIntroducciónIntroducción

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RM Perfusión: Recidiva Típica

Imagen axial potenciada en T2 (A) que muestra una masa heterogénea de señal intermedia (flechas), con realce en la imagen potenciada en T1 con supresión grasa (B)


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RM perfusión: Cinética del realce (C,D,E) mostrando realce precoz, y lavado en fase tardía (Curva tipo III, con alta sospecha de malignidad)

A B

RM Perfusión: Fibrosis TípicaImagen axial potenciada en T2 (A) que muestra una masa de morfología laminar y baja señal en el espacio presacro (flecha). Mínimo realce en imagen axial potenciada en T1 con supresión grasa tras contraste (B)


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RM Perfusión: Cinética de realce (C,D,E) mostrando realce progresivo (Curva tipo I, con alta probabilidad de benignidad)

BA

•A veces no es tan sencillo...

•RM convencional (imágenes potenciadas en T2 y en T1 tras gadolinio) de una masa presacra en un paciente con antecedente de cirugía y radioterapia por cáncer de recto, hace tres años.

¿Cuál es su diagnóstico?¿Recidiva o fibrosis?

Imagen sagital potenciada en T2 (A) que muestra una masa presacra de baja señal sugestiva de corresponder a fibrosis (flecha). Realce marcado en imagen potenciada en T1 con supresión grasa tras contraste (B) (flecha)

CASO 1

•RM Perfusión en la zona sospechosa con el mapa de color y curvas de captación

RM perfusión: Cinética del realce (C,D) muestra realce precoz y lavado en fase tardía (curva tipo III con alta sospecha de malignidad)

RECIDIVA

CASO 1

•RM Convencional (imágenes potenciadas en T2 y en T1 tras gadolinio) de una masa presacra en un paciente con antecedente de cáncer de recto tratado con cirugía y radioterapia

Imágenes STIR axial (A), axial potenciada en T2 (B) y sagital potenciada en T2 (C) que muestran una masa en el espacio presacro con alta intensidad de señal sugestiva de corresponder a recidiva (flecha). Imagen sagital potenciada en T1 con supresión grasa tras contraste (D) que muestra captación de contraste

C

A B

D

CASO 2


•RM perfusión con el mapa de color y las curvas de captación en el área sospechosa

RM Perfusión: Cinética de realce (E,F,G) mostrando un realce progresivo (curva tipo I con alta probabilidad de benignidad)

FIBROSIS

E

F G

CASO 2

•RM Convencional (imágenes potenciadas en T2 y en T1 tras gadolinio) de una masa presacra en paciente con historia previa de cáncer de recto tratado con cirugía y radioterapia

Imágenes potenciadas en T2 axial (A) y sagital (B) que muestran una masa presacra de alta señal sugestiva de recidiva (flechas) y axial (C) y sagital (D) potenciadas en T1 con supresión grasa tras contraste muestran captación de predominio central

B

A C

D

CASO 3


•RM Perfusión en el área sospechosa con el mapa de color y curvas de captación

RM Perfusión: cinética de realce (E,F,G) mostrando un realce progresivo (curva tipo I con alta probabilidad de benignidad)

FIBROSIS

CASO 3

E GF

Conclusiones• Las masas presacras son frecuentes en

pacientes tratados de cáncer de recto• La alta resolución en contraste de la RM

constituye una herramienta valiosa para el diagnóstico

• La especificidad del estudio de RM convencional es aún baja

• La RM perfusión proporciona información útil adicional en el diagnóstico diferencial entre fibrosis y recidiva

• Esto implica únicamente una ligera modificación de la técnica sin molestias adicionales para el paciente

• La RM perfusión y la RM convencional son complementarias en el estudio de pacientes tratados de cáncer de recto


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Conclusiones• El análisis de las imágenes de

perfusión con RM supera a la imagen convencional con RM en el diagnóstico diferencial entre la recidiva tumoral y los cambios post-tratamiento en pacientes con cáncer de recto

• La perfusión con RM puede incorporarse al estudio de rutina de la pelvis en pacientes con cáncer de recto tratado para diferenciar entre recidiva tumoral y cambios post-tratamiento


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