PERINATOLOGIA BASADA EN EVIDENCIA.pdf

7252019 PERINATOLOGIA BASADA EN EVIDENCIApdf

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La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS Publicado por Update Software Ltd

Conducta activa en el alumbramiento

La conducta activa se asocia con una reduccioacuten en la incidencia de peacuterdida de sangre

hemorragia postparto (HPP) y necesidad de transfusioacuten de sangre Las asociacionesadversas incluyen prolongacioacuten del alumbramiento anemia materna mayor riesgo denaacuteuseas voacutemitos y aumento de la presioacuten arterial (en los casos que se utilizanreparaciones con cornezuelo de centeno)

Comentario de la BSR Edgardo Abalos

1 RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Se han propuesto diferentes intervenciones para la conducta en el alumbramiento Laconducta activa incluye un grupo de intervenciones como la administracioacuten de

profilaxis uterotoacutenica en el momento o despueacutes del nacimiento del neonato elinzamiento y corte temprano del cordoacuten umbilical y la traccioacuten controlada del cordoacuten

para la expulsioacuten de la placenta Por otra parte la conducta expectante implicaesperar signos de separacioacuten de la placenta y su expulsioacuten espontaacutenea y el

pinzamiento tardiacuteo del cordoacuten umbilical lo que quiere decir pinzar el cordoacuten umbilicalcuando han cesado las pulsaciones del mismo (enfoque de no intervencioacuten) En estarevisioacuten se compararon los dos enfoques Conducta activa versus conducta

expectante en el alumbramiento

Uno de los componentes del enfoque de la conducta activa es la administracioacuten de profilaxis uterotoacutenica en el momento o despueacutes del nacimiento del neonato Laadministracioacuten de ocitocina profilaacutectica independientemente de otros aspectos de laconducta en el alumbramiento se evaluoacute en la revisioacuten titulada Uso profilaacutectico de laocitocina en el alumbramiento El uso de prostaglandinas comparado con

placeboninguacuten tratamiento o con otro uterotoacutenico fue evaluado en la revisioacutentituladaProstaglandinas para la prevencioacuten de la hemorragia postparto Se realizoacuteotra comparacioacuten entre Sintometrinareg (ocitocina + cornezuelo de centeno) y



ocitocina solamente

La conducta activa en el alumbramiento fue evaluada en cinco estudios cliacutenicos queincluyeron casi 6500 mujeres en distintas maternidades La conducta activa estuvoasociada con una reduccioacuten en la incidencia de peacuterdida de sangre hemorragia

postparto necesidad de transfusioacuten de sangre alumbramiento prolongado y anemiamaterna no obstante tambieacuten se asocioacute con un mayor riesgo de naacuteuseas voacutemitos yaumento de la presioacuten arterial en la madre (en los casos que se usaron preparacionescon cornezuelo de centeno) No se evidenciaron efectos adversos evidentes en elneonato

La revisioacuten Uso profilaacutectico de la ocitocina en el alumbramiento incluyecomparaciones de (i) ocitocina versus placeboninguacuten uterotoacutenico (ii) ocitocinaversus alcaloides de cornezuelo de centeno (ergometrina) (iii) ocitocina maacutesergometrina (Sintometrinareg) versus ergometrina solamente en la conducta en el

alumbramiento

El uso de ocitocina reduce a la mitad el riesgo de hemorragia postparto de gt 500 mlde peacuterdida de sangre y disminuye el riesgo de hemorragia postparto severa (peacuterdidade sangre gt 1000 ml) en comparacioacuten con placeboninguacuten uterotoacutenico Estosresultados son coherentes incluso si se utiliza ocitocina como parte del enfoque de laconducta activa o por siacute sola sin otros componentes de la conducta activa Ademaacutesse observoacute una reduccioacuten significativa en el uso de uterotoacutenicos adicionales y ningunadiferencia en la necesidad de transfusiones de sangre o extraccioacuten manual de la

placenta en los subgrupos especificados previamente

No existe suficiente informacioacuten acerca de otros resultados y efectos secundarioscomo tampoco sobre los efectos neonatales

Prostaglandinas para la prevencioacuten de la hemorragia postparto Se comparoacute el uso profilaacutectico de prostaglandinas versus ninguacuten uterotoacutenicoplacebo o versus otrosuterotoacutenicos para la conducta en el alumbramiento Entre las prostaglandinas seincluyeron misoprostol oral y rectal y prostaglandinas intramusculares (PGF2alfa yPGE2) Todos estos faacutermacos se analizaron por separado mientras que la ocitocinala Sintometrinareg y la ergometrina se agruparon como uterotoacutenicos inyectables

convencionales La hemorragia postparto severa (peacuterdida de sangre gt 1000 ml) y eluso de uterotoacutenicos adicionales fueron los resultados cliacutenicamente maacutes relevantesidentificados por los autores

Los resultados de los estudios que compararon el misoprostol oral o rectal con ninguacutenuterotoacutenicoplacebo son ambiguos y provienen de estudios cliacutenicos de escasamagnitud que mostraban efectos en diferentes direcciones Tal como se estimoacute entodos los estudios cliacutenicos se observaron efectos secundarios maacutes frecuentes yconstantes en el grupo de misoprostol

En comparacioacuten con los agentes uterotoacutenicos inyectables convencionales el iacutendice dehemorragias postparto severas y el uso de uterotoacutenicos adicionales fueron estadiacutestica



y significativamente mayores con el uso de 600 microg de misoprostol Los resultadosestaacuten dominados por el estudio de la OMS con gran nuacutemero de pacientes sinembargo otros estudios cliacutenicos demostraron la misma tendencia(1) No seobservaron diferencias significativas en la hemorragia postparto severa con dosis maacutesbajas (es decir 500 microg o 400 microg) Las razones posibles podriacutean estar relacionadascon el menor nuacutemero de mujeres estudiadas El uso de uterotoacutenicos adicionalestambieacuten fue significativamente mayor al utilizar 400 microg de misoprostol encomparacioacuten con uterotoacutenicos inyectables convencionales

En comparacioacuten con otros uterotoacutenicos las prostaglandinas por viacutea intramuscularestuvieron asociadas con una reduccioacuten en la peacuterdida de sangre Debido a que losotros resultados fueron poco frecuentes no fue posible obtener conclusionesconfiables

Los efectos secundarios relacionados con las prostaglandinas en especial temblores

pirexia nauseas vomitos y diarrea fueron frecuentes y constantes en todos losestudios clinicos

Administracioacuten profilaacutectica de Sintometrina reg versus ocitocina para el

alumbramiento

El uso de Sintometrinareg como parte de la conducta activa en el alumbramiento estaacuteasociado con una reduccioacuten significativa de la incidencia de hemorragia postparto(peacuterdida de sangre de gt 500 ml) en comparacioacuten con la ocitocina solamenteindependientemente de la dosis (5 UI o 10 UI) No se observaron diferencias en el

iacutendice de hemorragia postparto severa (peacuterdida de sangre de gt 1000 ml) Noobstante la adicioacuten de ergometrina aumenta la incidencia de presioacuten arterial elevaday voacutemitos efectos perjudiciales que deben tenerse en cuenta en la determinacioacuten deltratamiento maacutes adecuado Una herramienta que resulta de utilidad para evaluar losbeneficios cliacutenicos y praacutecticos de una terapia es el nuacutemero necesario a tratar(NNT)(2) Los resultados principales de la revisioacuten pueden resumirse de la siguientemanera cuando 100 mujeres reciben tratamiento con ocitocina maacutes ergometrina enlugar de ocitocina solamente se prevendraacuten 3 episodios adicionales de peacuterdida desangre de gt 500 ml sin embargo al mismo tiempo se observaraacute 1 caso adicional de

presioacuten arterial elevada y 10 casos adicionales de voacutemitos

En estas revisiones se incluyeron todos los estudios cliacutenicos adecuadamentecontrolados que pudieron identificarse y se evaluaron en funcioacuten de su calidadmetodoloacutegica y elegibilidad En general los meacutetodos de las revisiones son soacutelidosLos revisores realizaron algunos anaacutelisis de subgrupos para determinar si ciertosaspectos de la conducta (como por ejemplo los componentes de la conducta activa)las dosis de uterotoacutenicos o el perfil de riesgo de las mujeres afectan los resultados

2 RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS



21 Magnitud del problema

Alrededor de 515000 mujeres mueren cada antildeo durante el parto principalmente enlos paiacuteses en viacuteas de desarrollo(3) Una proporcioacuten sustancial de estas muertes sedebe a la hemorragia postparto(3) En muchos paiacuteses en viacuteas de desarrollo soacutelo un

porcentaje reducido de mujeres que vive principalmente en aacutereas urbanas puedetener sus partos en centros de salud con prestadores capacitados En las zonasrurales en cambio la mayoriacutea de los partos tiene lugar en forma domiciliaria y un

porcentaje relativamente bajo es asistido por personal meacutedico capacitado Sinembargo debido a la falta de medicamentos sangre equipos adecuados o personalcapacitado en situaciones de emergencia los partos que se realizan en centros desalud tambieacuten pueden ser riesgosos Como consecuencia la hemorragia postpartocontribuye a la mortalidad materna debido no soacutelo al estado de salud deficiente delas madres sino tambieacuten a la falta de salas de arto equipadas adecuadamente y a laconducta inapropiada en el alumbramiento

22 Aplicabilidad de los resultados

Para que la puesta en praacutectica de una poliacutetica de conducta activa en elalumbramiento mediante el uso de un agente uterotoacutenico inyectable sea factibledebe tenerse en cuenta la disponibilidad de personal sanitario capacitado y de centrosde salud para la atencioacuten de los partos El costo de la ocitocina y de las jeringas esrelativamente bajo Sin embargo el personal deberiacutea estar capacitado en las teacutecnicasde conducta activa en el alumbramiento y en la administracioacuten de medicamentosantibioacuteticos y anticonvulsivos por viacutea parenteral en situaciones de emergencia comoun requisito para cualquier centro de salud con salas de parto adecuadamenteequipadas

Los estudios cliacutenicos incluidos en estas revisiones se realizaron en diferentes paiacuteses(Argentina Australia Beacutelgica China Egipto Emiratos Aacuterabes Estados UnidosFinlandia Francia Ghana Holanda Hong Kong India Irlanda Mozambique NigeriaReino Unido Singapur Sudaacutefrica Suecia Suiza Tailandia Vietnam y Zimbabue)Esto garantiza la aplicabilidad universal de las intervenciones pero soacutelo en aacutembitosde atencioacuten secundaria dado que todos ellos se basaron en hospitales Es probableque las poblaciones difieran en lo que respecta a la incidencia del problema pero nohay razones bioloacutegicas que indiquen una variacioacuten en los efectos de los faacutermacos a

administrar

Los hallazgos de estas revisiones no son directamente extrapolables a los lugaresdonde no es factible el uso de ocitoacutecicos inyectables como por ejemplo en paiacutesescon altos iacutendices de partos domiciliarios que no son asistidos por profesionales de lasalud capacitados

Los demaacutes componentes de la conducta activa en el alumbramiento (es decir pinzamiento y corte temprano del cordoacuten umbilical y traccioacuten controlada del cordoacuten para la expulsioacuten de la placenta) no fueron evaluados de manera individual en

ninguna de estas revisiones sistemaacuteticas por lo tanto no pueden hacerserecomendaciones en lo que respecta a estas praacutecticas hasta tanto se disponga de



evidencia confiable

23 Implementacioacuten de la intervencioacuten

De acuerdo con estas revisiones no existe evidencia como para recomendar un

cambio respecto del uso de ocitocina durante la conducta activa en el alumbramientoen lugares donde esta praacutectica es la norma En los centros de salud que planeanadoptarla seriacutea necesario educar y capacitar al personal meacutedico y de enfermeriacutea paragarantizar que cuenten con las destrezas para la implementacioacuten de la poliacutetica Esnecesario disponer de la capacidad para el uso de agentes uterotoacutenicos inyectablesen casos de emergencias relacionadas con hemorragias

3 INVESTIGACIOacuteN

Es necesario evaluar los componentes de la conducta activa en el alumbramiento para sopesar las contribuciones individuales a la efectividad de este abordaje

Es necesario realizar estudios cliacutenicos controlados aleatorizados sobre la conductaactiva versus la conducta expectante en el alumbramiento para las mujeres con

partos domiciliarios independientemente del grado de desarrollo del paiacutes

En lugares donde la conducta activa es la norma no es necesario realizar maacutesestudios cliacutenicos que comparen el misoprostol oral con otros agentes uterotoacutenicos

para el manejo rutinario en el alumbramiento en el nivel de atencioacuten secundaria

Ademaacutes las investigaciones futuras deben concentrarse en la evaluacioacuten econoacutemica ylas opiniones de las mujeres con respecto a la eleccioacuten de faacutermacos uterotoacutenicos

Fuentes de apoyo Centro Rosarino de Estudios Perinatales Rosario Argentina

Agradecimientos a la Srta Marina Cavallera por su colaboracioacuten en la preparacioacuten dela versioacuten en ingleacutes de este manuscrito

REFERENCES

1 Guumllmezoglu AM Villar J Ngoc NN Piaggio G Carroli G Adetoro L Abdel-Aleem HCheng L Hofmeyr GJ Lumbiganon P Unger C Prendiville W Pinol A Elbourne D El-Refaey H Schulz KF for the WHO Collaborative Group To Evaluate Misoprostol in theManagement of the Third Stage of Labour WHO multicentre double-blind randomizedcontrolled trial to evaluate the use of misoprostol in the management of the third

stage of labour The Lancet 2001358689-695



2 Sackett DL Haynes RB Summarising the effects of therapy a new table and somemore terms Evidence based medicine 19972103ndash104

3 Maternal mortality in 2000 Estimates developed by WHO UNICEF UNFPAGeneva World Health Organization 2004 (WHORHR019)

Este documento deberiacutea citarse como Edgardo Abalos Conducta en el alumbramiento Comentario de la BSR(uacuteltima revisioacuten 7 Julio 2004) Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS No 10 Update Software Ltd Oxford

2007




Apoyo continuo para las mujeres durante el parto El apoyo personalizado de una persona sin estudios formales o de un profesional cono sin el acompantildeamiento de un familiar a las pacientes durante el trabajo de parto yarto tiene un efecto positivo en las intervenciones cliacutenicas durante el trabajo de parto

y en el bienestar emocional materno

Comentario de la BSR Ana Langer


Quince estudios cliacutenicos controlados aleatorizados que incluyeron 12 791 participantes evaluaron los efectos del apoyo intraparto permanente personalizado enlas madres y sus neonatos en comparacioacuten con la atencioacuten habitual La inclusioacuten enla revisioacuten sistemaacutetica del estudio de mayor magnitud realizado hasta el momento(1) aportoacute evidencia adicional para respaldar los hallazgos anteriores el apoyo

personalizado proporcionado por una persona sin estudios formales o un profesionalcon o sin compantildeiacutea de un familiar a las pacientes durante el trabajo de parto y partotiene un efecto positivo en las intervenciones cliacutenicas durante el trabajo de parto y en

el bienestar emocional materno Sin embargo la inclusioacuten de este estudio cliacutenico muyamplio y riguroso contribuyoacute ademaacutes a la revisioacuten de algunos de los resultados previos Por ejemplo seguacuten los resultados de algunos estudios cliacutenicos individuales yde meta anaacutelisis realizados anteriormente se observoacute una disminucioacuten en la duracioacutendel trabajo de parto en las participantes que recibieron apoyo durante el mismo Peroluego de agregar los resultados del estudio de Hodnett y colaboradores desaparecioacuteeste efecto positivo sobre la duracioacuten del trabajo de parto

Hodnett y colaboradores desarrollaron un nuevo protocolo para esta RevisioacutenCochrane Aunque el objetivo primario no sufrioacute modificaciones (es decir evaluar losefectos del apoyo emocional personalizado permanente en las madres y los neonatosen comparacioacuten con la atencioacuten habitual en cualquier aacutembito) se agregaron losobjetivos secundarios para discriminar con mayor claridad los efectos del apoyo bajodiferentes condiciones Con este fin se realizaron nuevos anaacutelisis de subgrupos paraevaluar los efectos de las praacutecticas (es decir anestesia peridural y monitoreo fetalcontinuo) y poliacuteticas de rutina (es decir presencia de acompantildeantes seleccionados

por la parturienta en la sala de partos) las caracteriacutesticas de las personasresponsables de prestar apoyo durante el trabajo de parto (es decir si losacompantildeantes del parto eran miembros del personal de la institucioacuten de salud o no loeran) y el momento del inicio de apoyo permanente (es decir si el apoyo comenzoacuteantes o despueacutes del inicio del trabajo de parto activo) Ademaacutes los autores ampliaron



la discusioacuten acerca de los posibles mecanismos de accioacuten

La investigacioacuten que se implementoacute mayormente en los paiacuteses de altos ingresos(Beacutelgica Canadaacute Reino Unido EEUU) aunque tambieacuten en los de bajos y medianosingresos (Botswana Guatemala Meacutexico y Sudaacutefrica) demostroacute que las parturientasque reciben apoyo personalizado permanente tienen menos probabilidades de recibiranalgesia o anestesia regional tener un parto vaginal instrumentado una cesaacuterea(todas estas diferencias resultaron estadiacutesticamente significativas aunque soacutelomarginalmente) y de informar disconformidad en relacioacuten con la experiencia del parto(riesgo relativo [RR] 073 intervalo de confianza [IC] del 95 065 a 083)

Ademaacutes existe mayor probabilidad de que tengan un parto vaginal espontaacuteneo Elapoyo social contribuye tambieacuten con un mayor nuacutemero de mujeres que consideranmaacutes favorable su experiencia de parto Los efectos positivos son en general maacutescontundentes cuando no se dispone de otras fuentes de apoyo cuando la anestesia

peridural no se utiliza de rutina cuando el apoyo personalizado es suministrado por

una persona que no es empleada del hospital y cuando el apoyo se inicia en loscomienzos del trabajo de parto Estos resultados resultan especialmente relevantes

para los paiacuteses de medianos ingresos en los que la mayor parte de las mujerestienen sus partos en hospitales que prestan atencioacuten obsteacutetrica altamentemedicalizada y no se permite la presencia de acompantildeantes en la sala de partos Nose registraron efectos negativos del apoyo permanente en ninguno de los 15 estudioscliacutenicos que se incluyen en esta revisioacuten



Es frecuente ver en hospitales de paiacuteses de medianos ingresos especialmente en Ameacuterica Latina a parturientas sin apoyo y bajo un modelo de atencioacuten medicalizadoy deshumanizado En esa regioacuten eacuteste es el modelo de atencioacuten prevalente en zonasurbanas donde actualmente reside maacutes del 50 de la poblacioacuten En la actualidaden Meacutexico maacutes del 90 de las mujeres que viven en las grandes ciudades tienen su

parto en hospitales (2) Los iacutendices elevados de episiotomiacuteas y cesaacutereas constituyenlos indicadores que sentildealan con claridad el elevado nivel de medicalizacioacuten del partoen estos lugares (34)

Este modelo de atencioacuten altamente medicalizado puede caracterizarse como uno que promueve el uso de intervenciones innecesarias descuida las necesidadesemocionales de las parturientas y contribuye con un costo global alto de los serviciosmeacutedicos


Los resultados de esta Revisioacuten Cochrane resultan especialmente relevantes para los paiacuteses donde una elevada proporcioacuten de mujeres tienen sus partos en los hospitales

como los paiacuteses de Ameacuterica Latina y algunos de Asia y Aacutefrica Su relevancia es aunmaacutes significativa ya que esta revisioacuten muestra que los efectos positivos del apoyo son



maacutes contundentes cuando no se dispone de otra fuente de apoyo y donde laanestesia peridural y el monitoreo electroacutenico fetal no son una praacutectica de rutinacondiciones que prevalecen en una amplia proporcioacuten de hospitales en los paiacuteses demedianos ingresos Los efectos son tambieacuten maacutes soacutelidos cuando el apoyo comienza alinicio del trabajo de parto Lamentablemente en los hospitales atestados de

pacientes quizaacutes no sea posible prestar apoyo desde el inicio ya que habitualmentelas parturientas son hospitalizadas soacutelo cuando la dilatacioacuten ha progresadoconsiderablemente Ademaacutes el apoyo durante el trabajo de parto no resultariacutearelevante en los lugares donde el parto domiciliario es la norma y donde las mujeresenfrentan dificultades para obtener acceso a las instalaciones de atencioacuten de la saludy donde las instituciones enfrentan importantes deficiencias de recursos tanto a nivelhumano como material


Desde el punto de vista humano es indispensable brindar apoyo a las mujeresdurante el trabajo de parto y probablemente se lograriacutean mejoras en algunosresultados del embarazo y en el bienestar emocional materno Sin embargo el apoyosocial podriacutea no constituir la mejor estrategia para reducir las intervencionesobsteacutetricas en las instituciones de salud altamente medicalizadas Como destacanacertadamente Hodnett y colaboradores (5) ldquoEstos resultados plantean interrogantesacerca de la capacidad del apoyo durante el trabajo de parto para funcionar como unestabilizador contra los aspectos adversos de las intervenciones cliacutenicas de rutinardquo Encambio el apoyo social debe complementar otras intervenciones cuyo objetivo seamodificar las poliacuteticas y las preferencias y praacutecticas de los prestadores Donde los

recursos son limitados y existen necesidades concurrentes las intervenciones debencompararse en cuanto a efectividad y costo antes de recomendarse como praacutectica derutina

Deberiacutean ser pocas las barreras que obstaculizan la implementacioacuten de estaintervencioacuten en los paiacuteses de medianos ingresos No deben ser muy elevados loscostos que competen al suministro de dicho apoyo especialmente si se tiene encuenta que los legos son una opcioacuten maacutes efectiva que los profesionales como

prestadores de atencioacuten Tales personas no necesitariacutean una capacitacioacuten prolongadao compleja y su trabajo no interfeririacutea con la prestacioacuten de servicios de rutina Sinembargo deberiacutea resolverse la posible oposicioacuten de los profesionales de la salud queestuvieran en desacuerdo con la presencia de personas no profesionales en la sala de

preparto y que pueden presentar quejas por el hacinamiento en dicha sala Un programa de apoyo social no requiere destrezas ni tecnologiacutea sofisticadas


Las investigaciones futuras sobre este tema deberiacutean incluir implementacioacuten de

estudios cliacutenicos soacutelidos y con gran cantidad de pacientes en paiacuteses en viacuteas de



desarrollo bajo condiciones de rutina (hospitales muy concurridos rutinas rigurosascaracterizadas por altas tasas de procedimientos meacutedicos y quiruacutergicos baja

prevalencia de lactancia materna) estudios de evaluacioacuten del costo efectividad delapoyo social y estudios de factibilidad y aceptabilidad que incluyan teacutecnicascualitativas detalladas para conocer maacutes acerca de la percepcioacuten de las mujeres y delos prestadores sobre la atencioacuten de rutina y la prestacioacuten de apoyo social losobstaacuteculos en la adopcioacuten de tales intervenciones y las estrategias que ayudariacutean asuperarlos

Fuentes de financiamiento The Population Council Regional Office for Latin Americaand the Caribbean

REFERENCES

1 Hodnett ED Lowe NK Hannah ME Willian AR Stevens B et al Effectiveness ofnurses as providers of birth labor support in North American hospitals Journal of the

American medical association 2002288 (11) 1373-1381

2 Secretariacutea de Salud Estadiacutesticas hospitalarias Meacutexico 2001

3 Althabe F Belizaacuten J Bergel E Episiotomy rates in primiparous women in Latin America hospital based descriptive study BMJ 2002324945-946

4 Langer A Villar J Promoting evidence based practice in maternal care would keepthe knife away BMJ 2002324928-929

5 Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women duringchildbirth (Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 3 2003 OxfordUpdate Software

Este documento deberiacutea citarse como Ana Langer Apoyo continuo para las mujeres durante el parto Comentariode la BSR (uacuteltima revisioacuten 18 Diciembre 2003) Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS No 10 Update

Software Ltd Oxford 2007




Antibioacuteticos para la bacteriuria asintomaacutetica en el

embarazo El uso de antibioacuteticos en el tratamiento de la bacteriuria asintomaacutetica en elembarazo es eficaz y disminuye la incidencia de pielonefritis en las mujerestratadas El tratamiento antibioacutetico tambieacuten parece reducir la incidencia deneonatos prematuros y de bajo peso al nacer

Comentario de la BSR Jorge E Tolosa


El uso de antibioacuteticos para el tratamiento de la bacteriuria asintomaacutetica en elembarazo es eficaz y disminuye la incidencia de pielonefritis en las mujerestratadas El tratamiento antibioacutetico tambieacuten parece reducir la incidencia deneonatos prematuros y de bajo peso al nacer La duracioacuten del tratamientoantibioacutetico (de 3 a 7 diacuteas o ininterrumpidamente durante todo el embarazo) noafectoacute los resultados estudiados Esta revisioacuten no determina que el tratamientoantibioacutetico tenga alguacuten impacto sobre la recurrencia de bacteriuria en los uacuteltimos

meses del embarazo o el puerperio Tampoco se evaluoacute la efectividad de unaestrategia para repetir el urocultivo al finalizar la terapia y repetir el tratamiento enquienes se detecte bacteriuria asintomaacutetica En la presente revisioacuten la asociacioacutensugerida entre la anemia y la bacteriuria asintomaacutetica en el embarazo no fueconsiderada como resultado

De los 13 estudios cliacutenicos incluidos en esta revisioacuten 11 se llevaron a cabo entre1960 y 1975 Muchos de estos estudios tuvieron falencias metodoloacutegicas como elocultamiento inadecuado de la asignacioacuten que pudo haber introducido sesgo Notodos los antibioacuteticos utilizados en los estudios que se incluyen en la revisioacuten seencuentran actualmente en uso

Se han incluido y analizado de manera apropiada todos los estudios cliacutenicosadecuadamente controlados que pudieron identificarse



Se cita que la prevalencia de la bacteriuria asintomaacutetica en el embarazo es del 5

al 101) Las tasas especiacuteficas a cada raza muestran variacionessignificativas(234) Los caacutelculos obtenidos con modelacioacuten matemaacutetica para



evaluar la relacioacuten costo efectividad o costo beneficio de diferentes estrategias dediagnoacutestico variacutean de manera significativa (la tasa de incidencia aproximada es del9) cuando la pielonefritis se considera como resultado(5) En consecuencia esimportante evaluar la prevalencia de la bacteriuria asintomaacutetica en una poblacioacutenespeciacutefica

22 Factibilidad de la intervencioacuten

La efectividad de esta intervencioacuten depende de la disponibilidad de herramientas dediagnoacutestico adecuadas para la bacteriuria asintomaacutetica En muchos paiacuteses en viacuteasde desarrollo es probable que las limitaciones econoacutemicas restrinjan la factibilidadde introducir pruebas de tamizaje generales en todas las embarazadas Es posibleque no todos los lugares cuenten con instalaciones apropiadas para cultivar labacteria a partir de una muestra de orina sin contaminacioacuten (chorro medio) quesigue siendo considerada la mejor prueba de diagnoacutestico Si se dispone de pruebas

de tamizaje el tratamiento de la bacteriuria asintomaacutetica seriacutea factible en lamayoriacutea de los lugares No obstante las limitaciones de recursos en funcioacuten delacceso al tratamiento antibioacutetico en ciertos lugares asiacute como el cumplimientoinadecuado del tratamiento pueden hacer que esta intervencioacuten sea difiacutecil deaplicar

23 Aplicabilidad de los resultados de la Revisioacuten Cochrane

A pesar de que el estudio cliacutenico maacutes reciente que se incluye en esta revisioacuten seublicoacute en 1987 y la mayoriacutea de los demaacutes en los antildeos sesenta los resultados de la

revisioacuten deberiacutean ser extrapolables a todos los aacutembitos Un estudio adicional

incluido en esta revisioacuten actualizada no ha modificado las conclusiones(11)


Pueden surgir dificultades para implementar esta intervencioacuten en varios nivelesdiferentes En primer lugar el prestador de salud debe tener una mayor concienciade la importancia de la bacteriuria asintomaacutetica(6) Se debe facilitar el acceso a las

pruebas de diagnoacutestico adecuadas y a los antibioacuteticos apropiados Los programaseducativos que promueven la disponibilidad del control prenatal y destacan laimportancia de una primera visita prenatal temprana al centro de salud (lt 28

semanas de embarazo) son fundamentales para la implementacioacuten satisfactoria deesta intervencioacuten El meacutedico debe investigar activamente la presencia de cualquiersiacutentoma genitourinario como disuria o flujo vaginal o antecedentes de infeccionesde las viacuteas urinarias especialmente en mujeres con diabetes mellitus o enfermedaddrepanociacutetica

El uso de antibioacuteticos menos costosos basados en pruebas de susceptibilidadbacteriana como la nitrofurantoiacutena y de aquellos faacutermacos que potencialmentetienen menos efectos secundarios aumentaraacute las posibilidades de eacutexito en laimplementacioacuten de esta intervencioacuten No se ha determinado cuaacutel es la duracioacutenmaacutes efectiva de tratamiento(12)



25 Investigacioacuten

Se requiere maacutes informacioacuten sobre la prevalencia de la bacteriuria asintomaacutetica endiversas poblaciones y en diferentes edades gestacionales asiacute como tambieacuten lastasas de recurrencia en quienes completan el tratamiento Se debe analizar la

importancia de los recuentos de colonias en urocultivo maacutes bajos a los utilizadosnormalmente para diagnosticar la bacteriuria asintomaacutetica y sus asociaciones con la

pielonefritis

La investigacioacuten deberiacutea concentrarse en las caracteriacutesticas de diagnoacutestico(sensibilidad especificidad etc) de las pruebas de deteccioacuten de bacteriuriaasintomaacutetica que podriacutean dar un diagnoacutestico tanto o maacutes preciso que el urocultivocuantitativo pero que son menos costosas o complejas(78)

Las correlaciones que podriacutean existir entre la bacteriuria asintomaacutetica y otras

infecciones del aparato genitourinario durante el embarazo y su asociacioacuten con elbajo peso al nacer o los partos prematuros requieren maacutes estudio Dado que lainformacioacuten disponible muestra que el tratamiento antibioacutetico disminuyesignificativamente la incidencia de pielonefritis no seriacutea eacutetico realizar estudioscliacutenicos controlados que comparen un antibioacutetico con placebo en mujeres condiagnoacutestico de bacteriuria asintomaacutetica Se deberaacuten efectuar estudios cliacutenicoscontrolados aleatorizados para probar cuaacutel o cuaacuteles de los tratamientos antibioacuteticosdisponibles actualmente tienen una efectividad igual o mayor son maacutes econoacutemicos

producen menos efectos secundarios y mejoran el cumplimiento terapeacuteutico(12)Dependiendo del tratamiento estaacutendar que se utilice las comparaciones podriacuteanincluir variaciones en la duracioacuten entre una dosis uacutenica 3 a 7 diacuteas 10 a 14 diacuteas(9)o en algunos casos durante todo el embarazo

El impacto de los cambios en la dieta sobre las tasas de bacteriuria asintomaacutetica enel embarazo tambieacuten debe explorarse mediante estudios cliacutenicos controladosaleatorizados(10)

Fuentes de financiamiento Fuentes de apoyo Facultad de Medicina Thomas Jefferson (Thomas Jefferson Medical College) Universidad Thomas Jefferson(Thomas Jefferson University) Departamento de Obstetricia y GinecologiacuteaDivisiones de Investigacioacuten en Salud Reproductiva y Medicina Fetal y Materna

Filadelfia Pensilvania EEUU

REFERENCES

1 Whalley PJ Bacteriuria of pregnancy American journal of obstetrics and

gynecology 196797723-738

2 Dietrich M Hoosen AA Moodley J Moodley S Urogenital tract infections in pregnancy at King Edward VIII Hospital Durban South Africa Genitourinary



medicine 19826839-41

3 Orrett FA Balbirsingh M Carrington L Socio-biological associations of bacteriuriain pregnancy West Indian medical journal 19964426-31

4 Versi E Chia P Griffiths DJ Harlow BL Bacteriuria in pregnancy a comparisonof Bangladeshi and Caucasian women International urogynecology journal and

pelvic floor dysfunction 199788-12

5 Rouse DJ Andrews WW Goldenberg RL Owen J Screening and treatment ofasymptomatic bacteriuria of pregnancy to prevent pyelonephritis a cost-effectiveness and cost- benefit analysis Obstetrics and gynecology 199586119-123

6 Lelekis M Economou E Adamis G Gargalianos P Kosmidis J Asymptomaticbacteriuria of pregnancy do obstetricians bother Journal of

chemotherapy 1994658-60

7 Hagay Z Levy R Miskin A Milmn D Sharabi H Insler V Uriscreen a rapidenzymatic urine screening test useful predictor of significant bacteriuria in

pregnancy Obstetrics and gynecology 199687410-403

8 Joseph KS Brahmadathan KN Abraham S Joseph A Detecting bacteriuria in a primary maternal and child health care programme British medical journal clinical

research edition 1988296906-907

9 Whalley PJ Cunningham FG Short-term versus continuous antimicrobial therapy

for asymptomatic bacteriuria in pregnancy Obstetrics andgynecology 197749262-265

10 Avorn J Monane M Gurwitz JH Glynn RJ Choodnovskiy I Lipsitz LAReduction of bacteriuria and pyuria after the ingestion of cranberry juice Journal

of the American medical association 1994271751-754

11 Pathak UNTang KWilliams LLStuart KL Bacteriuria of pregnancy results oftreatmen t Journal of Infectious Diseases 1969120 (1)91-95

12 Villar J Lydon-Rochelle MT Guumllmezoglu AM Roganti A Duration of treatmentfor asymptomatic bacteriuria during pregnancy (Cochrane Review) In TheCochrane Library Oxford Issue 3 2001 Oxford Update Software

Este documento deberiacutea citarse como Jorge E Tolosa Tratamiento antibioacutetico versus ninguacuten tratamiento parala bacteriuria asintomaacutetica en el embarazo Comentario de la BSR (uacuteltima revisioacuten 13 Octubre 2001)

Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS No 10 Update Software Ltd Oxford 2007



La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMSPublicado por Update Software Ltd

Episiotomiacutea en el parto vaginal

La limitacioacuten del uso de la episiotomiacutea a indicaciones estrictas tiene una serie debeneficios menos traumatismo perineal posterior menos necesidad de sutura ymenos complicaciones Si bien la episiotomiacutea puede aumentar el riesgo detraumatismo perineal anterior no provoca una reduccioacuten en la mayoriacutea de lasmedidas de dolor y de traumatismo perineal o vaginal severos

Comentario de la BSR Jerker Liljestrand


El uso restrictivo de episiotomiacutea en partos vaginales sin complicaciones enoposicioacuten a la episiotomiacutea de rutina se asocia a un menor riesgo de traumatismoerineal posterior y necesidad de sutura No existe diferencia en cuanto al riesgo de

traumatismo vaginal o perineal severos dolor dispareunia o incontinencia urinaria

Sin embargo hay un riesgo aumentado en el traumatismo perineal anterior Estarevisioacuten no resuelve la pregunta acerca del tipo de episiotomiacutea que se deberiacuteaelegir la mediana o la mediolateral

Se incluyeron todos los estudios cliacutenicos adecuadamente controlados que pudieronidentificarse


21 Magnitud del problemaLamentablemente la episiotomiacutea de rutina o el uso liberal de la episiotomiacutea esmuy frecuente en lugares de escasos recursos y en algunos paiacuteses desarrollados Es

probable que estos uacuteltimos contribuyan a la persistencia en cuanto al uso de esta praacutectica tambieacuten en lugares de escasos recursos a pesar de la abrumadoraevidencia contra su uso rutinario

Teniendo en cuenta que en muchos paiacuteses la epidemia de VIHSIDA todaviacuteacontinuacutea creciendo raacutepidamente y que en la mayoriacutea de los paiacuteses afectados maacutes deun tercio de las mujeres tienen neonatos infectados por VIH se debe tener en

cuenta tanto la proteccioacuten de los trabajadores de la salud como el riesgo detransmisioacuten vertical asociado con el uso de la episiotomiacutea Durante la sutura de las



episiotomiacuteas existe un alto riesgo de pincharse un dedo en especial si se utiliza unaaguja pequentildea Los datos actuales indican que posiblemente se ha subestimado el

papel de la transmisioacuten vertical de la infeccioacuten por VIH en el parto Por lo tantocualquier intervencioacuten puede incrementar el riesgo de transmisioacuten vertical

Debido a esto en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo asiacute como en aquellosdesarrollados existen motivos maacutes que suficientes para contrarrestar el usoexcesivo de la episiotomiacutea


Algunos paiacuteses tanto desarrollados como en viacuteas de desarrollo redujeronsatisfactoriamente la frecuencia de sus episiotomiacuteas

El aumento moderado del traumatismo anterior demostrado por la revisioacuten no

deberiacutea considerarse como un factor de impedimento En general el traumatismo perineal anterior es leve y como se demuestra indirectamente en la RevisioacutenCochrane el aumento en el traumatismo anterior no se asocioacute al incremento en eltraumatismo severo o a una mayor necesidad de sutura


Los resultados de la revisioacuten se aplican de igual modo a paiacuteses desarrollados y aaquellos en viacuteas de desarrollo No obstante el uso rutinario de la episiotomiacutea en lasmujeres que padecieron cualquiera de los tipos de mutilacioacuten genital es un aacuterea quese debe investigar En la mayoriacutea de sus formas avanzadas la mutilacioacuten genital

femenina restringe el orificio vaginal significativamente en estos casos la praacutecticade las parteras y el personal meacutedico en esos casos incluye la episiotomiacutea derutina No se cuenta con informacioacuten suficiente acerca de la aplicacioacuten oacuteptima de laepisiotomiacutea en estos casos respecto de la indicacioacuten y la teacutecnica


En algunos paiacuteses se ha limitado el uso de la episiotomiacutea a indicaciones estrictas atraveacutes del cumplimiento de protocolos estaacutendar capacitacioacuten y repeticioacuten de laca acitacioacuten y procesos de supervisioacuten y mejora de la calidad Si se tiene en cuentala solidez de la evidencia y el uso frecuente del procedimiento la reduccioacuten de lastasas de episiotomiacutea pueden considerarse como una prueba de fuego para laaplicacioacuten de la atencioacuten de la salud reproductiva basada en la evidencia


Es necesario realizar maacutes investigaciones acerca de los meacuteritos relativos de laepisiotomiacutea mediana versus la episiotomiacutea mediolateral En este caso losresultados de los estudios cliacutenicos controlados efectuados en paiacuteses desarrolladostambieacuten podriacutean aplicarse en lugares de escasos recursos

Los estudios sobre las consecuencias obsteacutetricas de la mutilacioacuten genital femenina



deberiacutean analizar el valor de la episiotomiacutea en este grupo de mujeres

Fuente de apoyo Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra Suiza

Este documento deberiacutea citarse como Jerker Liljestrand Poliacuteticas de episiotomiacutea en partos vaginalesComentario de la BSR (uacuteltima revisioacuten 20 Octubre 2003) Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS No 10

Update Software Ltd Oxford 2007




Efectos de la suplementacioacuten de rutina con hierro oralcon o sin aacutecido foacutelico durante el embarazo

Maacutes del 50 de las embarazadas en el mundo tienen anemia La suplementacioacutende rutina con hierro (con o sin aacutecido foacutelico) aumenta la concentracioacuten de

hemoglobina en sangre en las embarazadas

Comentario de la BSR Eugene Kongnyuy and Nynke van den Broek


Esta revisioacuten Cochrane (1) evaluoacute estudios cliacutenicos aleatorizados y cuasialeatorizados que compararon (i) el uso de suplementos de hierro diarios (con osin aacutecido foacutelico) con placebo (o sin usar suplemento) (ii) el uso intermitente desuplementos de hierro (con o sin aacutecido foacutelico) con suplementos diarios y (iii) el usointermitente de suplementos de hierro (con o sin aacutecido foacutelico) con placebo (o sin

usar suplemento)

Fue posible realizar cuatro comparaciones separadas en la revisioacuten

11 Hierro diario (solo) versus ninguna intervencioacuten o placebo (29 estudioscliacutenicos)

Las mujeres que recibieron suplementos de hierro diarios teniacutean menor probabilidad de sufrir anemia a teacutermino (definida como lt 110 gdl dehemoglobina) 109 versus 326 (riesgo relativo [RR] 026 intervalo de

confianza [IC] del 95 016 a 043) La heterogeneidad entre los estudios cliacutenicosusados para calcular el riesgo relativo sin embargo fue considerable Al utilizarsolamente los cuatro estudios cliacutenicos que fueron de la maacutes alta calidad (en los quearticiparon 787 mujeres) el resultado general fue el mismo y las mujeres tuvieron

una probabilidad significativamente menor de tener anemia a teacutermino pero ladisminucioacuten del riesgo fue menor 162 para mujeres que tomaban suplementosversus 312 para mujeres que no tomaban suplementos (RR 056 IC 95 040a 078)

La concentracioacuten de hemoglobina a teacutermino demostroacute ser superior por 0753 gdl(IC 95 044 1066) en las mujeres que tomaron suplementos de hierro diariosEste aumento fue superior si la dosis de hierro administrada por diacutea fue superior y



si la suplementacioacuten con hierro comenzoacute despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

La concentracioacuten de hemoglobina superior a los 13 gdl (hemoconcentracioacuten) fuemaacutes probable en las mujeres que recibieron suplementos pero esto no fuesignificativo estadiacutesticamente cuando soacutelo fueron considerados los estudios cliacutenicos

de alta calidad Por lo tanto los autores sugieren que estos resultados seinterpreten con cautela

En seis estudios cliacutenicos (cinco de los cuales fueron de alta calidad) se informoacute si lasmujeres teniacutean deficiencia de hierro o no a teacutermino (de acuerdo con dos o maacutesindicadores de laboratorio) La probabilidad de deficiencia de hierro fuesignificativamente menor en las mujeres que recibieron suplementos de hierro(307 versus 548 RR 044 IC 95 027 a 070) La heterogeneidad entrelos estudios cliacutenicos fue considerable por lo que se recomienda cautela alinterpretar estos resultados

Para los estudios cliacutenicos que evaluaron la anemia ferropeacutenica a teacutermino(hemoglobina lt 110 gdl y un paraacutemetro de laboratorio que indique deficiencia dehierro como miacutenimo) la heterogeneidad entre los efectos del tratamiento fue

pequentildea puede concluirse que fue menos probable que las mujeres que recibieronuna suplementacioacuten de hierro diaria tuvieran deficiencia de hierro a teacutermino (49versus 155 RR 033 IC 95 016 a 069)

Para los neonatos la concentracioacuten de ferritina a los tres y seis meses demostroacute sersuperior pero hubo soacutelo un estudio cliacutenico para cada uno de estos resultados

Curiosamente se observoacute que la concentracioacuten de hemoglobina en los neonatos seredujo a los seis meses en los recieacuten nacidos de mujeres que habiacutean recibidosuplementacioacuten de hierro Nuevamente esto se basoacute en un solo estudio No seobservoacute evidencia de diferencias en anemia severa (definida como lt 70 gdl dehemoglobina) ni de que se hubiera realizado (o requerido) transfusioacuten de sangre

pero el nuacutemero de mujeres para el que dicha informacioacuten estaba disponible (o sehabiacutea reunido) era pequentildeo No se informaron resultados cliacutenicos como el peso alnacer o parto prematuro en la mayoriacutea de los estudios cliacutenicos y la informacioacutenlimitada no sugirioacute diferencias considerables

Tampoco hubo diferencias significativas en el nuacutemero de casos en los que seinformoacute diarrea constipacioacuten naacuteuseas voacutemitos o acidez entre las mujeres quetomaban los suplementos de hierro y aquellas que no los tomaban

12 Hierro diario con el aacutecido foacutelico comparado con ausencia detratamiento (ocho estudios cliacutenicos)

Soacutelo uno de los ocho estudios cliacutenicos fue de alta calidad Los datos de cuatroestudios cliacutenicos sugieren que la anemia a teacutermino fue menos probable (82versus 355 RR 027 IC 95 012 a 056) Debido a la heterogeneidad losresultados deben interpretarse con cautela

13 Suplementacioacuten de hierro intermitente comparada con ingesta diaria



de hierro (dos estudios cliacutenicos)

Ninguno de estos estudios cliacutenicos fue de alta calidad En los estudios cliacutenicos participaron soacutelo 254 mujeres y no se encontroacute evidencia de una diferenciasignificativa para los resultados limitados que se informaron

14 Suplementacioacuten intermitente de hierro (con aacutecido foacutelico) comparadacon hierro diario con aacutecido foacutelico (siete estudios cliacutenicos)

Soacutelo un estudio cliacutenico fue de alta calidad La suplementacioacuten intermitente fuemenos probable que se asocie con la concentracioacuten de hemoglobina de maacutes de130 gdl durante el segundo o tercer trimestre que la suplementacioacuten diaria(775 versus 1931 IC 95 021 a 080) Sin embargo los voacutemitos fueronmaacutes frecuentes con la suplementacioacuten intermitente Los autores de la revisioacutensentildealan que esto posiblemente se deba a la dosis de hierro maacutes alta administrada

con la suplementacioacuten intermitente

En otras revisiones Cochrane se evaluacutea la eficacia de los distintos tratamientos parala anemia ferropeacutenica en el embarazo los efectos de la suplementacioacuten con aacutecidofoacutelico solamente los efectos del hierro y el aacutecido foacutelico combinados conmultivitaminas u otras vitaminas individuales (vitamina A)

En esta revisioacuten los autores incluyeron estudios cliacutenicos aleatorizados y cuasialeatorizados Al reconocer las limitaciones de los estudios cliacutenicos cuasialeatorizados los autores realizaron anaacutelisis de sensibilidad basados en la calidad

metodoloacutegica de los estudios Se observoacute una heterogeneidad significativa entre lamayoriacutea de los resultados lo que significa que los resultados del meta anaacutelisisdeben interpretarse con cautela La heterogeneidad no pudo explicarse mediantelos anaacutelisis de sensibilidad estaacutendar Las diferencias entre los estudios cliacutenicos encuanto a factores metodoloacutegicos (como la aleatorizacioacuten el ocultamiento de laasignacioacuten el cegamiento y las peacuterdidas de seguimiento o las diferencias en lamanera en que se definen y miden los resultados) pueden producir las diferenciasque se observan en los efectos de los tratamientos La heterogeneidad observadaen esta revisioacuten sugiere que o bien los estudios cliacutenicos tienen distintos grados desesgo o bien miden resultados levemente diferentes (o ambos)

Esta revisioacuten se realizoacute cuidadosamente y los resultados se presentan con claridadLos estudios cliacutenicos incluidos cubrieron una gran variedad de poblaciones y gradosde anemia al ingresar en cualquiera de los estudios (es decir el nivel dehemoglobina al comienzo de la suplementacioacuten) Entre otros aspectos los estudioscliacutenicos tambieacuten incluyeron el contenido preciso de hierro de los suplementos (enalgunos casos las diferentes dosis de hierro administradas durante el transcurso deun mismo embarazo) y la duracioacuten de la suplementacioacuten Estos factores debentenerse en cuenta ya que cada uno de ellos influye en los resultados esperados (laconcentracioacuten de hemoglobina el nivel del hierro etc) Por consiguiente lainterpretacioacuten de los datos tambieacuten es bastante difiacutecil



Aunque los autores buscaron resultados ldquocliacutenicosrdquo como el peso al nacer el parto prematuro y la preeclampsia se incluyoacute una cantidad limitada de informacioacuten sobreesos temas en los estudios La mayoriacutea de los estudios cliacutenicos se centraron eniacutendices hematoloacutegicos como la hemoglobina y medidas de laboratorio del nivel delhierro Es maacutes probable que los resultados cliacutenicos se asocien con factores causales

subyacentes que contribuyen con la anemia en el embarazo (por ejemploinfecciones croacutenicas subyacentes que incluyen el paludismo y el VIH y otrasdeficiencias nutricionales) especialmente en el caso de poblaciones de paiacuteses enviacuteas de desarrollo



Se ha estimado que maacutes del 50 de las embarazadas del mundo tienen un nivel deconcentracioacuten de hemoglobina indicativo de anemia (hemoglobina lt 110 gdl) Enlos paiacuteses industrializados la anemia en el embarazo se presenta en menos del20 de las mujeres pero aun este nivel de prevalencia se considera deimportancia para la salud puacuteblica (ge10) Las tasas de prevalencia publicadas paralos paiacuteses en viacuteas de desarrollo oscilan entre el 35 y el 72 para Aacutefrica entre el 37y el 75 para Asia y entre el 37 y el 52 para Ameacuterica Latina (2) La anemia nosolamente es comuacuten sino que a menudo tambieacuten es severa Los datos publicadosindican que entre el 2 y el 7 de las embarazadas tienen una concentracioacuten dehemoglobina menor que 70 gdl y probablemente entre el 15 y el 20 menorque 80 gdl (3) Sin embargo la informacioacuten actualizada de muchos paiacuteses auacuten esinsuficiente los escasos estudios publicados generalmente tienen tamantildeosmuestrales pequentildeos y estaacuten realizados a nivel hospitalario

En 1993 el Banco Mundial clasificoacute a la anemia como la octava causa principal deenfermedad en nintildeas y mujeres en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo (4) Aunque sesupone que la anemia es menos comuacuten en mujeres que no estaacuten embarazadas hayuna falta de informacioacuten sobre la prevalencia de anemia en este grupo de

poblacioacuten Tambieacuten se necesitan estudios para evaluar la asociacioacuten entre laanemia en los niveles de hemoglobina del embarazo y antes del embarazo

Cada antildeo maacutes de 529000 mujeres mueren por causas relacionadas con elembarazo y el 99 de estas muertes ocurren en paiacuteses en viacuteas de desarrollo (5)Una revisioacuten sistemaacutetica de las causas de muerte materna informoacute que la anemiaes una causa directa de muerte materna en el 37 de los casos en Aacutefrica (mediacombinada) y en el 128 en Asia (6) En muchos casos puede resultar difiacutecilatribuir la muerte directamente a la anemia y a menudo existen dificultades alestablecer la causa de muerte especialmente en paiacuteses en viacuteas de desarrollo enlos que pueden haber contribuido distintos factores Es probable que la causaresponsable de muchas muertes maternas sea la combinacioacuten de hemorragiaobsteacutetrica y anemia




La informacioacuten sobre la asociacioacuten entre la anemia y la sobrevida materna u otrosresultados del embarazo y perinatales generalmente es limitada y existen severosdefectos metodoloacutegicos en la mayoriacutea de los estudios (7) Debe tenerse en cuenta

que los resultados del embarazo medidos en relacioacuten con la anemia tambieacutenestaraacuten relacionados con causas de anemia subyacentes (VIH deficiencia de hierrohemorragia preparto recurrente etc) Por ejemplo se informoacute un aumento en elriesgo de trabajo de parto prematuro (8910) y bajo peso al nacer (81112)asociado con la anemia en el embarazo Ambos problemas son comunes en los

paiacuteses en viacuteas de desarrollo y contribuyen de manera significativa a una altamortalidad perinatal Sin embargo la mayoriacutea de los trabajos publicados sobre estetema provienen de paiacuteses industrializados en los que la anemia es mucho menos

prevalente es mucho menos severa y el patroacuten de factores etioloacutegicos es posiblemente muy diferente Es poco frecuente que los factores de confusioacuten (como

la pobreza la falta de asistencia a la cliacutenica prenatal y la infeccioacuten recurrente que pueden resultar en bajo peso al nacer y prematurez) se examinen conjuntamentecon la anemia Por lo tanto es necesario realizar otras investigaciones sobre elefecto de la anemia per se sobre el peso al nacer y la prematurez para estableceruna relacioacuten causal clara

A pesar de la falta de criterios estrictos y definiciones estandarizadas en losestudios cliacutenicos a menudo se cree que la anemia relacionada con el embarazo enla regioacuten de Aacutefrica subsahariana es el resultado de deficiencias nutricionales enespecial la deficiencia de hierro (1314)

Los marcados cambios fisioloacutegicos que tienen lugar durante el embarazo tambieacuteninfluyen en las mediciones de laboratorio utilizadas para evaluar el nivel del hierro yhacen necesaria una redefinicioacuten de los valores predictivos para el diagnoacutestico dedeficiencia de hierro en el embarazo (15)

Sin embargo debe tenerse en cuenta que las deficiencias de micronutrientes (porejemplo la deficiencia de hierro) se estudian generalmente de manera aislada perode hecho es muy probable que ocurran juntas y en muchos casos se observaraacute unadeficiencia de multimicronutrientes Una deficiencia de folato vitamina C vitamina

A y vitamina B 12 tambieacuten puede contribuir con la anemia

Ademaacutes existe una compleja interaccioacuten entre la deficiencia demultimicronutrientes y la infeccioacuten Aunque generalmente se reconoce que el

paludismo contribuye con la anemia se ha analizado el papel de otras infeccionescroacutenicas (16) pero no se ha estudiado exhaustivamente en embarazadas En lauacuteltima deacutecada la infeccioacuten con el VIH se ha vuelto maacutes prevalente y ahora debeconsiderarse un posible factor etioloacutegico para la anemia especialmente en los

paiacuteses en viacuteas de desarrollo (1718)

Por lo tanto los posibles factores etioloacutegicos responsables de la anemia son muchos

y se espera que su contribucioacuten relativa variacutee seguacuten el aacuterea geograacutefica ademaacutes de



la estacioacuten


Muchos paiacuteses en viacuteas de desarrollo tienen la poliacutetica de recomendar la

suplementacioacuten de hierro de rutina a todas las embarazadas Los resultados de estarevisioacuten apoyan a esta poliacutetica Los efectos secundarios no deseados se mencionanfrecuentemente como el motivo por el cual las mujeres no toman estossuplementos Sin embargo praacutecticamente no existe evidencia alguna de estosefectos En la praacutectica en la mayoriacutea de las cliacutenicas prenatales de estos lugares loscomprimidos de hierro no estaacuten disponibles de manera sistemaacutetica o gratuita Sedebe abordar este problema

Se sugiere que los suplementos de hierro esteacuten disponibles en todos los niveles deatencioacuten (primario secundario y terciario) Este debe ser un suplemento de aacutecido

foacutelico como miacutenimo pero tambieacuten vale la pena administrar otras combinacionesmultivitamiacutenicas (consulte las revisiones Cochrane relacionadas)

El grado de aumento en la hemoglobina que puede lograrse con los suplementos dehierro dependeraacute de la concentracioacuten de hemoglobina al inicio de lasuplementacioacuten el nivel del hierro al inicio de la suplementacioacuten la absorcioacuten dehierro y otros factores que contribuyen con la anemia (incluidas otras deficienciasde micronutrientes e infecciones)

Es necesario realizar un mayor esfuerzo para supervisar y evaluar laimplementacioacuten los programas de suplementacioacuten de hierro Hay una falta deinformacioacuten de los paiacuteses en viacuteas de desarrollo (la incidencia de la anemia y laanemia severa en las embarazadas y las mujeres que no estaacuten embarazadas losniveles de hemoglobina al inicio y al final del embarazo las medidas del nivel delhierro) Es necesario medir y documentar estos paraacutemetros simples al menos laconcentracioacuten de hemoglobina debe medirse una vez durante cada embarazo comomiacutenimo Esto puede hacerse mediante herramientas simples como la Escala deColor de la OMS (19) y el sistema(20) HemoCue (20)


Actualmente la carga de problemas de anemia en el embarazo es maacutes alta en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo y en las poblaciones que viven en aacutereas de escasosrecursos Sin embargo la mayor parte de la investigacioacuten sobre anemia se harealizado en poblaciones en las que la patologiacutea no es tan frecuente Es necesariorealizar una investigacioacuten primaria sobre la anemia en lugares de escasos recursos

En dichas poblaciones la anemia y la deficiencia de hierro existiraacuten junto con

enfermedades concomitantes como otras deficiencias de micronutrientes ademaacutesde infecciones que afectan la concentracioacuten de hemoglobina y el nivel del hierro



Ademaacutes en estos lugares la suplementacioacuten de hierro se administraraacute junto con por ejemplo vitamina A otras vitaminas o micronutrientes antirretroviralesantihelmiacutenticos y profilaxis para el paludismo Al planificar los estudios seraacutenecesario considerar esto cuidadosamente

Es probable que resultados como el parto prematuro el peso al nacer lamortalidad perinatal relacionada con el bajo peso al nacer etc dependan de otrosfactores ademaacutes de la anemia y el nivel del hierro per se y tal vez no sea realistaesperar que la suplementacioacuten de hierro tenga alguacuten efecto sobre ellos

El tema de la ldquohemoconcentracioacutenrdquo ha recibido mucha atencioacuten en los uacuteltimos antildeos pero es necesario realizar maacutes investigaciones para esclarecer la relevancia delmismo si se tienen en cuenta factores como el grado de expansioacuten plasmaacutetica(fisioloacutegica) durante el embarazo

Fuentes de apoyo ninguna

Agradecimientos ninguno

REFERENCES

1 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects of routine oral iron supplementation with or

without folic acid for women during pregnancy The Cochrane Library Issue 32006Chichester UK John Wiley amp Sons

2 The prevalence of anaemia in women a tabulation of available information World Health Organization 1992Geneva

3 van den Broek N Anaemia and micronutrient deficiencies Br Med

Bull 200367149-160

4 World Bank World Development Report Investing in Health New York Oxford

University Press 1993

5 The world health report 2005 Make every mother and child count World Health

Organization 2005Geneva

6 Khan KS Wojdyla D Say L Guumllmezoglu AM Van Look PFA WHO Analysis ofcauses of maternal death a systematic review Lancet 20063671066-1074

7 Rush D Nutrition and maternal mortality in the developing world Am J Clin

Nutr 200072(1 Suppl)212S-240S

8 Garn SM Ridella SA Petzold AS Falkner F Maternal hematologic levels and pregnancy outcomes Semin Perinatol 19815155-162

9 Klebanoff MA Shiono PH Selby JV Trachtenberg AI Graubard BI Anemia and



spontaneous preterm birth Am J Obstet Gynecol 199116459-63

10 Allen LH Iron-deficiency anemia increases risk of preterm delivery Nutr

Rev 19935149-52

11 Mitchell MC Lerner E Maternal hematologic measures and pregnancy outcomeJ Am Diet Assoc 199292484-486

12 Harrison KA Ibeziako PA Maternal anaemia and fetal birth weight J Obstet

Gynaecol Br Commonw 197380798-804

13 Baker SJ DeMaeyer EM Nutritional anemia its understanding and control withspecial reference to the work of the World Health Organization Am J Clin Nutr

197932368-417

14 DeMaeyer E Adiels-Tegman M The prevalence of anaemia in the world World

Health Stat Q 1985138(3)302-316

15 van den Broek NR Letsky EA White SA Shenkin A Iron status in pregnantwomen which parameters are valid Br J Haematol 1998103817-824

16 Cook JD Iron deficiency anaemia Baillieres Clin Haematol 19947787-804

17 TYip R Dallman PR The roles of inflammation and iron deficiency as causes ofanemia Am J Clin Nutr 1988481295-300

18 van den Broek NR White SA Neilson JP The association betweenasymptomatic human immunodeficiency virus infection and the prevalence and

severity of anemia in pregnant Malawian women Am J Trop MedHyg 1998591004-1007

19 Critchley J Bates I Haemoglobin colour scale for anaemia diagnosis wherethere is no laboratory a systematic review Int J Epidemiol 2005341425-1434

20 Munoz M Romero A Gomez JF Manteca A Naveira E Ramirez G Utility of point-of-care haemoglobin measurement in the HemoCue-B haemoglobin for theinitial diagnosis of anaemia Clin Lab Haematol 20052799-104

Este documento deberiacutea citarse como Eugene Kongnyuy and Nynke van den Broek Effects of routine oralsupplementation with or without folic acid for women during pregnancy Comentario de la BSR (uacuteltima revisioacuten

4 Enero 2007) Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS No 10 Update Software Ltd Oxford 2007




Meacutetodo madre canguro para neonatos con bajo peso alnacer

El uso del meacutetodo madre canguro parece ser una interesante alternativa a lasintervenciones convencionales para el cuidado de neonatos de bajo peso al naceren lugares de escasos recursos Sin embargo la evidencia disponible de la RevisioacutenCochrane es insuficiente como para recomendar el uso a gran escala de estemeacutetodo

Comentario de la BSR HPS Sachdev


Esta revisioacuten compara la efectividad del meacutetodo madre canguro con la atencioacutenconvencional para la reduccioacuten de la mortalidad neonatal y la severidad de laenfermedad para estimular el crecimiento y desarrollo en neonatos de bajo peso al

nacer En esta revisioacuten la atencioacuten convencional incluyoacute tratamiento teacutermico delneonato en incubadora y uso de cunas teacutermicas cunas calefaccionadas mediantelaacutemparas radiantes o cunas abiertas en habitaciones con temperatura caacutelida

Se identificaron 14 estudios cliacutenicos del meacutetodo madre canguro para neonatos debajo peso al nacer Se excluyeron 11 estudios cliacutenicos siete porque no eranaleatorizados uno porque la asignacioacuten se realizoacute por alternancia uno porque laintervencioacuten del meacutetodo madre canguro fue una combinacioacuten de contacto piel a piele incubadora uno porque la intervencioacuten del meacutetodo madre canguro fue soacutelo decontacto piel a piel y uno porque la intervencioacuten del meacutetodo madre canguro fue de

contacto intermitente piel a piel y el peso al nacer de 20 de los 34 neonatosincluidos fue gt 2500g A los efectos del meta anaacutelisis se incluyeron tres estudioscliacutenicos controlados aleatorizados llevados a cabo en paiacuteses en viacuteas de desarrolloque incluiacutean a 1362 neonatos (1 2 3)(1)(2)(3)(4) Todos estos estudios cliacutenicosincluyeron bebeacutes de lt 2000 g Los revisores consideraron que las deficiencias delos meacutetodos utilizados en estos estudios cliacutenicos debilitaron la credibilidad de losresultados

El meta anaacutelisis de los tres estudios cliacutenicos reveloacute que el meacutetodo madre canguroestaba asociado a una reduccioacuten significativa del riesgo de infeccioacuten nosocomial alas 41 semanas de edad corregida y de enfermedad severa incluida la infeccioacuten delas viacuteas respiratorias inferiores a los seis meses de vida Los neonatos del grupo



meacutetodo madre canguro aumentaron significativamente de peso por diacutea luego delalta hospitalaria aunque este resultado tuvo baja significancia cliacutenica (36 gdiacutea IC95 08 a 64) No se registraron diferencias en las tasas de mortalidad de los dosgrupos Ademaacutes el meacutetodo madre canguro se asocioacute a una menor probabilidad delactancia no exclusiva luego del alta hospitalaria (riesgo relativo [RR] 041

intervalo de confianza [IC] del 95 025 a 068) pero no se registroacute diferencia enlas tasas de lactancia exclusiva al primer mes y a los seis meses de seguimiento Enel grupo meacutetodo madre canguro se registroacute una menor cantidad de madresdisconformes con el meacutetodo de atencioacuten de los neonatos (RR 041 IC 95 022 a075) El desarrollo psicomotor fue similar al antildeo de edad

Dado que la mayoriacutea de los resultados resumidos anteriormente derivan deestudios individuales los resultados de este meta anaacutelisis no son contundentes

Ademaacutes en ninguno de los tres estudios incluidos en los meta anaacutelisis se controloacutela duracioacuten de la intervencioacuten y las cointervenciones La estabilizacioacuten se definioacute de

manera incompleta lo que pudo haber sido una variable criacutetica en los recieacutennacidos de muy bajo peso al nacer (lt 1500 g) Dada la escasez de datos losrevisores tampoco pudieron realizar un anaacutelisis de subgrupos planificado en funcioacutende peso al nacer y edad gestacional

Fueron adecuadas las estrategias de buacutesqueda y el anaacutelisis de la revisioacuten Los datosse analizaron adecuadamente Las limitaciones de la revisioacuten se deben

principalmente a los datos e informacioacuten restringida disponible de los estudioscliacutenicos Por ejemplo los bebeacutes con un peso al nacer de lt 2000 g conforman una

poblacioacuten heterogeacutenea integrada por neonatos prematuros y neonatos con retardo

de crecimiento cuyo pronoacutestico es marcadamente diferente Por consiguiente talcomo lo destacaron los revisores la estratificacioacuten habriacutea resultado de muchautilidad Ademaacutes los revisores mencionan la realizacioacuten de cointervenciones perono incluyen un anaacutelisis de sus resultados Es posible que la imposibilidad decontrolar la atencioacuten convencional haya afectado los resultados ya que laatencioacuten convencional a diferencia del meacutetodo madre canguro no eraestandarizada Por uacuteltimo en lo que respecta al grupo control la revisioacuten no

proporciona informacioacuten detallada sobre la naturaleza y la intensidad de la participacioacuten materna en el cuidado del neonato



El bajo peso al nacer es un problema de salud importante en los paiacuteses en viacuteas dedesarrollo que afecta al 30 de los nacimientos especialmente en los paiacuteses de

Asia del Sur(5) Los neonatos de bajo peso al nacer pueden ser tanto recieacuten nacidos prematuros como recieacuten nacidos a teacutermino con retardo de crecimiento En la regioacutendel sur de Asia casi dos tercios de los bebeacutes de bajo peso al nacer sufren retardode crecimiento y la morbilidad en dichos casos es diferente de la que padecen los

bebeacutes prematuros(5) La hipotermia y la ausencia de lactancia son los principalesfactores subyacentes que contribuyen a la morbilidad en neonatos de bajo peso al



nacer predisponieacutendolos a las infecciones y a la mortalidad durante el periacuteodoneonatal y el primer antildeo de vida Los costos de la prestacioacuten de atencioacutenhospitalaria convencional para estos neonatos en condiciones de escasos recursosson altos Ademaacutes no se dispone de suficiente personal de enfermeriacutea capacitado

para prestar una atencioacuten oacuteptima a estos neonatos Por consiguiente es necesario

que se investiguen estrategias alternativas costo efectivas que permitan unamayor participacioacuten de las madres y familiares en el cuidado de estos neonatos yque permitan mejorar sus pronoacutesticos


Ninguno de los estudios clinicos incluidos se desarrollo en la region de Asia del Surla cuna de los neonatos de bajo peso al nacer Auacuten no se ha evaluado laaceptabilidad por parte de las madres de mantener al bebeacute 24 horas en contacto

piel a piel entre sus mamas en zonas caacutelidas y huacutemedas (como en Asia del Sur y

otras regiones tropicales huacutemedas) Tanto desde el punto de vista climaacutetico comocultural seriacutea conveniente obtener mayor evidencia proveniente de diferenteslugares En un estudio excluido que se realizoacute(6)en India fue bien aceptada laintervencioacuten del contacto piel a piel de por lo menos 4 horas diarias y la atencioacuten enincubadora durante el resto del tiempo No obstante es necesario contar conevidencia concreta del meacutetodo de madre canguro en totalidad En la actualidadesta teacutecnica no es una praacutectica comuacuten particularmente en el sur de Asia Suimplementacioacuten seriacutea factible uacutenicamente si existiera una fuerte motivacioacuten y elcompromiso nacional de cambiar las praacutecticas del personal meacutedico y de lasmadres(7) El alta hospitalaria temprana programada es uno de los componentesdel meacutetodo madre canguro para bebeacutes de bajo peso al nacer Un estudio realizadoen Mozambique sugirioacute que el alta hospitalaria temprana de los neonatos de bajo

peso al nacer en quienes se aplicoacute el meacutetodo madre canguro durante la temporadade friacuteo (10 a 12 ordmC durante la noche) podriacutea ocasionar maacutes rehospitalizaciones ymuertes neonatales(8) Tampoco se comproboacute la factibilidad de esta praacutectica paraneonatos de muy bajo peso al nacer (definido como peso al nacer lt 1500g)(9(10)


El uso del meacutetodo madre canguro parece ser una interesante alternativa a las

intervenciones convencionales para el cuidado de neonatos de bajo peso al naceren lugares de escasos recursos Sin embargo la evidencia disponible de la RevisioacutenCochrane auacuten no permite apoyar el uso de este meacutetodo a gran escala

La implementacioacuten del meacutetodo madre canguro en paiacuteses en viacuteas de desarrollo exigela reforma sustancial de las pautas de salud nacionales Tambieacuten seraacute necesariomejorar la disponibilidad y la capacitacioacuten del personal de salud a fin de capacitar alas mujeres en el uso de esta teacutecnica Este meacutetodo podriacutea ser factible en hospitalesseleccionados pero quizaacutes resulte maacutes difiacutecil ponerlo en praacutectica a nivel nacional




Es necesario investigar el efecto del meacutetodo madre canguro en neonatos de bajo

peso al nacer estratificado por peso y gestacioacuten El efecto de la inmovilizacioacuten prolongada sobre el metabolismo mineral oacuteseo de los bebeacutes de bajo peso al nacertambieacuten merece ser investigado Actualmente diversos centros de salud delsubcontinente de la India proporcionan alojamiento conjunto para las madres y susbebeacutes de bajo peso al nacer (peso al nacer de entre 1500 y 1999 gramos) De estamanera el neonato puede estar en contacto fiacutesico (pero no necesariamente encontacto piel a piel) con su madre para obtener proteccioacuten teacutermica y se facilita lalactancia exclusiva y el alta hospitalaria temprana programada Posiblemente estemeacutetodo sea particularmente factible en casos en los que la poblacioacuten de neonatosde bajo peso al nacer esteacute conformada mayormente por neonatos con retardo de

crecimiento Seriacutea interesante evaluar y comparar las estrategias alternativas parala atencioacuten del neonato de bajo peso al nacer en lugares de escasos recursos

Fuente de apoyo Ninguno

Agradecimientos a S Ramji Profesor y profesional a cargo Divisioacuten deNeonatologiacutea Departamento de Pediatriacutea Maulana Azad Medical College NuevaDelhi India

REFERENCES

1 Charpak N Rui-Pelaez JG Figueroa de CZ Charpak Y Kangaroo mother versustraditional care for newborn infants lt2000 grams a randomized controlled trialPediatrics 1997100682-688

2 Cattaneo A Davanzo R Worku B Surjono A Esheverria M Bedri A et alKangaroo mother care for low birthweight infants A randomized controlled trial indifferent settings Acta paediatrica 199887976-985

3 Sloan NL Leon Camacho LW Ointo Rojas E Stern C and Maternidad Isidro Ayora Study team Kangaroo mother method Randomized controlled trial ofalternative method for care for stabilized low birthweight infants The

Lancet 1994344782-785

4 Charpak N Ruiz-Pelaez JG Figueroa De CZ Charpak Y A randomized controlledtrial of kangaroo mother care results of follow-up at 1 year of corrected age Pediatrics 20011081072-1079

5 Sachdev HPS Low Birth Weight in South Asia In Gillespie SR ed Malnutrition

in South Asia A Regional Profile ROSA Publication No 5 Kathmandu NepalUNICEF Regional Office for South Asia 199723-50



6 Ramanathan K Paul VK Deorari AK Taneja A George G Kangaroo mother carein very low birth weight infants Indian Journal of Pediatrics 2001681019-1023

7 Lincetto O Nazir AI Cattaneo A Kangaroo mother care with limited resourcesJournal of Tropical Pediatrics 200046293-295

8 Lincetto O Vos ET Graca A Macome C Tallarico M Fernandez A Impact ofseason and discharge weight on complications and growth of Kangaroo mother caretreated low birth weight infants in Mozambique Acta paediatrica 199887433-439

9 Kambarami RA Chidede O Kowo DT Kangaroo care for well low birth weightinfants at Harare Central Hospital maternity Unit-Zimbabwe Central African journal

of medicine 19994556-59

10 Bergman NJ Jurisoo LA The lsquoKangaroo-methodrsquo for treating low birth weight

babies in a developing country Tropical doctor 19942457-60

Este documento deberiacutea citarse como HPS Sachdev Meacutetodo madre canguro para reducir la morbimortalidaden neonatos de bajo peso al nacer Comentario de la BSR (uacuteltima revisioacuten 2 Junio 2003) Biblioteca de Salud

Reproductiva de la OMS No 10 Update Software Ltd Oxford 2007




Suplementacioacuten periconcepcional para la prevencioacuten dedefectos del tubo neural

Las mujeres que toman suplementacioacuten de folatos en torno al momento de laconcepcioacuten tienen menos probabilidades de dar a luz neonatos con defectos deltubo neural En los paiacuteses en viacuteas de desarrollo puede no ser faacutecil implementaresta intervencioacuten de manera generalizada Puede ser factible en cambioconcentrarse en la administracioacuten de comprimidos de folato y hierro a las recieacutencasadas en poblaciones de alto riesgo y a aquellas con nacimientos previos con

defectos del tubo neural

Comentario de la BSR Babar Hasan Zulfiqar A Bhutta


El objetivo principal de esta revisioacuten fue determinar si existiacutea un efecto beneficiosoal administrar folato o complejos multivitamiacutenicos durante el periacuteodo

periconcepcional en particular sobre la incidencia de los defectos del tubo neural pero tambieacuten sobre otras anomaliacuteas congeacutenitas y la sobrevida fetal

En el meta anaacutelisis se incluyeron cuatro estudios cliacutenicos El anaacutelisis demostroacute unefecto beneficioso de la suplementacioacuten con folato sobre la incidencia de losdefectos del tubo neural El odds ratio (OR) del nacimiento de un neonato condefectos del tubo neural en el grupo que recibioacute suplementacioacuten comparado con elgrupo que no recibioacute suplementacioacuten fue 028 (IC 95 015 a 053) Este efecto

beneficioso tambieacuten redujo la recurrencia (OR 013 IC 95 003 a 065) y la presentacioacuten del defecto por primera vez (OR 032 IC 95 016-064) El anaacutelisistambieacuten demostroacute una relacioacuten estadiacutesticamente significativa entre lasuplementacioacuten con folato como monoterapia y la reduccioacuten de la prevalencia de losdefectos del tubo neural mientras que la administracioacuten de complejosmultivitamiacutenicos sin folato tuvo pocos beneficios en este aspecto La comparacioacutendirecta entre el grupo folato versus el grupo complejos multivitamiacutenicos indicoacute unareduccioacuten estadiacutesticamente significativa de la incidencia de defectos del tubo neuralen el grupo folato (OR 028 IC 95 009 a 092)

No se registroacute un aumento estadiacutesticamente significativo en los efectos adversos dela suplementacioacuten con folato como las tasas de aborto espontaacuteneo o embarazo



ectoacutepico Sin embargo el revisor principal destacoacute un aacuterea potencial de preocupacioacuten Tres de los cuatro estudios cliacutenicos incluidos en el meta anaacutelisismostraron un incremento en los embarazos muacuteltiples si bien los resultados noalcanzaron significancia estadiacutestica (OR 14 IC 95 093-211) Los revisoresadmiten que incluso un pequentildeo aumento de los embarazos muacuteltiples en la

poblacioacuten podriacutea alterar notablemente la relacioacuten riesgo-beneficio de lasuplementacioacuten con folato

La calidad de los cuatro estudios incluidos fue variada Todos los estudios evaluadosteniacutean una potencia estadiacutestica relativamente baja como para identificar alguacutenimpacto de la suplementacioacuten con folato yo complejos multivitamiacutenicos sobre larevalencia de defectos congeacutenitos serios diferentes de los defectos del tubo neural

En general sin embargo todos los estudios concordaron en demostrar un fuerteefecto beneficioso de la suplementacioacuten con folato sobre la incidencia de losdefectos del tubo neural

Un nuevo estudio cliacutenico a gran escala realizado en China(1) corroboroacute loshallazgos mencionados En este estudio cliacutenico cuasi experimental realizado enregiones de alta y baja prevalencia de defectos del tubo neural a las mujeres que

planeaban casarse y que por lo tanto se les realizaba un examen prenupcial se les pidioacute que tomaran 400 mcg de aacutecido foacutelico diarios hasta el final del primer trimestrede embarazo Las mujeres que recibieron folato en el periacuteodo periconcepcional conun alto iacutendice de cumplimiento terapeacuteutico (definido como tasa de uso delsuplemento de 80 como miacutenimo) presentaron una reduccioacuten del riesgo de 85en la regioacuten con altos iacutendices de defectos del tubo neural y una disminucioacuten del

riesgo de 40 en la regioacuten con iacutendices maacutes bajos de defectos del tubo neural

En general la revisioacuten apoya firmemente la suplementacioacuten periconcepcional confolato para la prevencioacuten de defectos del tubo neural

Si bien no se incluyeron los estudios cliacutenicos de China(1) e India(2) la estrategiade buacutesqueda fue adecuada La revisioacuten no trata adecuadamente la necesidad deevaluar los medios maacutes efectivos para administrar la suplementacioacuten con folato

Aunque los principales resultados medidos fueron los defectos del tubo neural yotras malformaciones congeacutenitas deberiacutea haberse mencionado el efecto de lasuplementacioacuten con folato sobre otros resultados adversos en el embarazo Elrevisor no hace referencia a laRevisioacuten Cochrane relacionada cuyo autor fueMahomed(3) quien evaluo el efecto de la suplementacion con folato sobre variosresultados del embarazo



Los datos recientemente publicados sobre la prevalencia de este problema en paiacuteses en viacuteas de desarrollo son contradictorios y a su vez escasos Sin embargo



dado que las intervenciones en salud puacuteblica que incluyen la suplementacioacuten confolato son pocas es probable que los iacutendices de prevalencia mencionados en losestudios anteriores (citados maacutes adelante) no se hayan alterado de manerasignificativa Como se informoacute en varios relevamientos epidemioloacutegicos(45) la

prevalencia de los defectos del tubo neural fue bastante alta y variada en diferentes

regiones de la India (desde 111000 nacidos vivos en Kolkata hasta 181000nacidos vivos en el estado de Rajasthan) Otro estudio(6) indicoacute que la prevalenciade los defectos del tubo neural fue de 114 por cada 1000 nacimientos en una delas regiones de la India Un estudio realizado en China(7) mostroacute que en larovincia nortentildea de Hebei los iacutendices de defectos del tubo neural oscilaron entre 5

y 6 por cada 1000 nacidos vivos mientras que los iacutendices fueron mucho maacutes bajos(1 de cada 1000 nacimientos) en las provincias surentildeas de Zhejiang y Jiangsu Lamagnitud del problema puede calcularse a partir de los iacutendices de prevalencia enEEUU que seguacuten una encuesta(8) realizada entre 1985 y 1994 fue de 1 de cada1000 nacidos vivos Un informe de la OMS realizado en 1992(910) indicoacute que el

orcentaje de embarazadas con un nivel de aacutecido foacutelico seacuterico inferior a 3 ngml fuemaacutes elevado entre las embarazadas en Sri Lanka (57) seguido por India(416) Myanmar (13) y Tailandia (15)


La suplementacioacuten con folato seriacutea muy beneficiosa en los paiacuteses en viacuteas dedesarrollo por varias razones En primer lugar la prevalencia de los defectos deltubo neural en estos paiacuteses es muy elevada en comparacioacuten con los paiacutesesdesarrollados Los suplementos de aacutecido foacutelico son poco costosos y se obtienenfaacutecilmente Dado que la suplementacioacuten con hierro se recomienda casiuniversalmente en el embarazo especialmente en los programas de saludreproductiva de los paiacuteses en viacuteas de desarrollo seriacutea conveniente combinar ambasintervenciones Sin embargo la clave estaacute en administrar el suplemento de aacutecidofoacutelico en el periacuteodo periconcepcional que quizaacutes no resulte faacutecil en los programasde salud puacuteblica destinados principalmente a las embarazadas

Un anaacutelisis econoacutemico del enriquecimiento de cereales con aacutecido foacutelico realizado enEEUU(11) demostroacute claramente que el enriquecimiento de alimentos constituiacutea unmeacutetodo costo efectivo para la suplementacioacuten con folato La relacioacuten costo beneficiose estima en 431 para el enriquecimiento de nivel bajo y 611 para el nivel alto

Estos meacutetodos de enriquecimiento de alimentos son opciones potencialmente costoefectivas para la implementacioacuten a nivel poblacional de programas a gran escala desuplementacioacuten con folato


La aplicabilidad de los resultados de los estudios cliacutenicos revisados en este anaacutelisises obvia para los paiacuteses en viacuteas de desarrollo En un estudio cliacutenico multiceacutentricoaleatorizado controlado con placebo realizado en India(2) se observoacute un beneficiosimilar de la suplementacioacuten con complejos multivitamiacutenicos (consistiacutea en 5 mg de

folato) con un iacutendice de recurrencia en el grupo vitaminas del 29 encomparacioacuten con un 70 en el grupo placebo (p=006) Sin embargo la criacutetica a



este estudio cliacutenico es el iacutendice extremadamente alto aunque similar dedeserciones tanto en el grupo intervencioacuten (407) como el grupo placebo(396) lo que podriacutea afectar la interpretacioacuten de los datos


La Revisioacuten Cochrane defiende firmemente la implementacioacuten raacutepida de estaintervencioacuten Si bien puede implementarse raacutepida y faacutecilmente en los paiacutesesdesarrollados (la mayoriacutea de los cuales tiene programas establecidosadecuadamente) quizaacutes no resulte sencillo hacerlo en paiacuteses en viacuteas de desarrolloLa implementacioacuten de las intervenciones periconcepcionales puede llegar a sercomplicada en especial en aquellos lugares donde los programas de saludreproductiva estaacuten principalmente dirigidos a las intervenciones en el embarazo ydonde la atencioacuten prenatal generalmente comienza despueacutes del primer trimestrePuede ser factible en cambio concentrarse en la administracioacuten de comprimidos de

folato y hierro a las recieacuten casadas en poblaciones de alto riesgo y aqueacutellas connacimientos previos con defectos del tubo neural


Si bien los beneficios de la suplementacioacuten periconcepcional con folato para larevencioacuten de los defectos del tubo neural parecen claros quedan varias cuestiones

que ameritan una investigacioacuten maacutes profunda Entre ellas se incluye ladeterminacioacuten del meacutetodo de suplementacioacuten maacutes factible y maacutes costo efectiva

para poblaciones en riesgo la determinacioacuten de la dosis maacutes adecuada y otrosbeneficios posibles sobre los resultados del embarazo A continuacioacuten se enumeran

los puntos que merecen una consideracioacuten maacutes profunda

Dado que un estudio cliacutenico controlado con placebo ya no seriacutea eacutetico

resultariacutea uacutetil un estudio cliacutenico que determine las diferentes dosis desuplementacioacuten con folato y su efecto en la disminucioacuten de la prevalencia dedefectos del tubo neural no soacutelo para determinar la dosis miacutenima efectiva(que actualmente se considera de 04 mgdiacutea) para la disminucioacuten de laincidencia de defectos del tubo neural sino tambieacuten la dosis miacutenimarequerida para disminuir la prevalencia de los defectos del tubo neuralrecurrentes (que actualmente es de 4 mgdiacutea)

Deberiacutea realizarse un estudio cliacutenico de efectividad a nivel de la comunidad

para encontrar el meacutetodo maacutes costo efectivo y sustentable para lasuplementacioacuten con folato durante el periacuteodo periconcepcional Esto puedeimplicar comparaciones de abordajes como el enriquecimiento de alimentosel asesoramiento nutricional la suplementacioacuten con folato en centrosmeacutedicos de atencioacuten primaria o una combinacioacuten de meacutetodos Un estudioreciente(12) de la relacioacuten entre el folato eritrocitario y el consumo dediferentes fuentes de folato demostroacute que quienes recibiacutean aacutecido foacutelico

presentaban niveles medios de folato eritrocitario maacutes elevados que quienesconsumiacutean cereales enriquecidos con aacutecido foacutelico Se encontraron niveles de

folato eritrocitario superiores a 400 mcgml (nivel considerado oacuteptimo parala prevencioacuten de los defectos del tubo neural) casi exclusivamente entre las



mujeres que recibieron suplemento de aacutecido foacutelico Diversos estudios tambieacuten han revelado iacutendices de consumo de folato

altamente variables tanto por parte de mujeres que estaban embarazadas ono Un estudio cuyo objetivo era determinar el conocimiento las actitudes ylas praacutecticas de las madres en cuanto a la ingesta de aacutecido foacutelico durante el

periacuteodo periconcepcional(13) mostroacute que soacutelo el 76 de las mujeresreconociacutea su importancia y que soacutelo el 44 de ellas habiacutea recibidosuplementos Por lo tanto es necesario realizar investigaciones adicionalessobre las estrategias para mejorar el cumplimiento de la ingesta de aacutecidofoacutelico

Aunque la evidencia que vincula la deficiencia de folato con un mayor riesgode defectos del tubo neural es dominante no se puede excluir el efectoadicional de la carencia de otros micronutrientes Deberiacutean realizarse maacutesinvestigaciones para determinar la relacioacuten entre la prevalencia de lasdeficiencias de otras vitaminas y micronutrientes y el riesgo de defectos del

tubo neural El seguimiento de dichos estudios podriacutea realizarse con estudioscliacutenicos controlados aleatorizados para evaluar cualquier efecto beneficiosode la administracioacuten de suplementos adicionales combinados con folato

La incidencia supuestamente mayor de embarazos muacuteltiples entre mujeresque recibieron suplementos de folato merece una evaluacioacuten maacutes profunda

REFERENCES

1 Berry RJ Li Z Erickson JD Li S Moore CA Wang H Mulinare J Zhao P WongLY Gindler J Hong SX Correa A Prevention of neural-tube defects with folic acid inChina China-US Collaborative Project for Neural Tube Defect Prevention[corrected erratum to be published] New England journal of

medicine 19993411485-1490

2 Multicentric study of efficacy of periconceptional folic acid containing vitaminsupplementation in prevention of open neural tube defects from India Indian

journal of medical research 2000112206-211

3 Mahomed K Folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review) In TheCochrane Library Issue issue 2 2001 Oxford Update software

4 Sharma JB and Gulati N Potential relationship between dengue fever and neuraltube defects in a northern district of India International journal of gynecology and

obstetrics 199239291

5 Agarwal SS Folic acid for prevention of neural tube defects Bulletin of the

nutrition foundation of India 1998195-8

6 Kulkrani ML Mathew MA Reddy V The range of neural tube defects in southern

India Archives of diseases in childhood 198964201-204



7 Xiao KZ Zhang ZY Su YM et al Central nervous system congenitalmalformations specially neural tube defects in 29 provinces metropolitan citiesand autonomous regions of China Chinese Birth Defects Monitoring Program

International journal of epidemiology 199019978-982

8 Centers for Disease Control and Prevention Surveillance for anencephaly andspina bifida and the impact of prenatal diagnosis United States 1985- 1994

Morbidity and mortality weekly report 1996 4444(SS-4)1-13

9 WHO The prevalence of anemia in women a tabulation of available informationGeneva World Health Organization 19922

10 Basu RN Sood SK Ramachandran K Mathur M Ramalingaswamy VEtiopathogenesis of nutritional anemia in pregnancy a therapeutic approachAmerican journal of clinical nutrition 197326591-594

11 Romano PS Waitzman NJ Scheffler RM Randy D Folic acid fortification ofgrain an economic analysis American journal of public health 19958585667-676

12 Brown JE Jacobs DR Jr Hartman TJ Barosso GM Stang JS Gross MD et alPredictors of red cell folate level in women attempting pregnancyJAMA 1997277548-552

13 Sen S Manzoor A Deviasumathy M Newton C Maternal knowledge attitudeand practice regarding folic acid intake during the periconceptional period Public

health nutrition 20014909-912

Este documento deberiacutea citarse como Babar Hasan Zulfiqar A Bhutta Suplementacioacuten con folato periconcepcional para la prevencioacuten de defectos del tubo neural Comentario de la BSR (uacuteltima revisioacuten 7

Enero 2002) Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS No 10 Update Software Ltd Oxford 2007



983117983119983108983105983116983113983108983105983108983109983123 983108983109 983105983124983109983118983107983113983119983118 983120983119983123983113983106983116983109983117983109983118983124983109 983106983109983118983109983110983113983107983113983119983123983105983123


Posicioacuten en el periacuteodo expulsivo del trabajo de parto delas mujeres sin anestesia peridural

El parto en posicioacuten vertical parece estar asociado con varios beneficios entre ellosla reduccioacuten en la duracioacuten del periacuteodo expulsivo del trabajo de parto Mientras seespera confirmacioacuten sobre estos beneficios se debe permitir que las mujeres elijan

la posicioacuten que deseen para tener el parto

Comentario de la BSR Tina Lavender y Rose Mlay


Esta revisioacuten(1) evaluacutea los beneficios y los riesgos de las diferentes posiciones para

el parto que adoptan las mujeres durante el periacuteodo expulsivo del trabajo de partoIncluye 20 estudios cliacutenicos en los que participaron 6136 mujeres En general losestudios cliacutenicos fueron de calidad metodoloacutegica variable Los autores realizaron unanaacutelisis de sensibilidad (mediante la exclusioacuten de estudios cliacutenicos de calidaddeficiente) para comparar la posicioacuten vertical o lateral con la posicioacuten decuacutebitodorsal o de litotomiacutea Los hallazgos mostraron que en aquellas mujeres que norecibieron anestesia peridural el parto en posicioacuten vertical o lateral se asocioacute conuna reduccioacuten en la duracioacuten del periacuteodo expulsivo una pequentildea reduccioacuten en los

partos asistidos una reduccioacuten en las episiotomiacuteas un aumento en los desgarros perineales de segundo grado un aumento de la peacuterdida de sangre estimada

superior a 500 ml una disminucioacuten de la manifestacioacuten de dolor intenso durante eleriacuteodo expulsivo del trabajo de parto y menos patrones anormales en la frecuenciacardiaca fetal

La revisioacuten sugiere los posibles beneficios de la posicioacuten vertical para el parto conla posibilidad de un mayor riesgo de peacuterdida de sangre superior a 500 ml Losautores concluyen que este hallazgo deberiacutea considerarse como tentativo hasta quese obtengan mejores datos Entretanto se debe alentar a las mujeres a queadopten las posiciones para el parto que les resulten maacutes coacutemodas

La estrategia de buacutesqueda fue rigurosa y se evaluaron todos los informes de losestudios identificados como potencialmente elegibles Tanto la extraccioacuten de datos



como el anaacutelisis y la presentacioacuten fueron claros y concisos



La posicioacuten para el parto que adoptan las mujeres estaacute influenciada por variosfactores incluida la conducta instintiva y las normas culturales En algunos paiacutesesen viacuteas de desarrollo (como en algunas partes de Asia Aacutefrica y Ameacuterica) la

posicioacuten de cuclillas por ejemplo es una posicioacuten sentada habitual En la RepuacuteblicaUnida de Tanzania por ejemplo las mujeres que tienen el parto en sus casas conla ayuda de comadronas o familiares utilizan la posicioacuten de cuclillas u otras

posiciones verticales elegidas por la mujer Contrariamente a esta praacutectica culturalcasi todas las mujeres que tienen el parto en los centros de salud lo hacen en

posicioacuten decuacutebito dorsal Es concebible que la falta de opciones de posiciones parael parto en los centros de salud podriacutea estar contribuyendo con la eleccioacuten de lasmujeres a tener el parto en sus casas con personas no capacitadas en vez dehacerlo en los centros de salud Soacutelo el 47 de las mujeres de Tanzania tienen el

parto en un centro de salud En los paiacuteses desarrollados donde el parto esmedicalizado se considera que las intervenciones maternas cliacutenicas y de monitoreodurante el trabajo de parto limitan las opciones de las posiciones de las mujeres

para el parto En el hospital maacutes grande de mujeres en Europa por ejemplo losdatos de auditoriacutea locales demuestran que el 86 de las mujeres tienen el parto en

posicioacuten decuacutebito dorsal o semirecostada La identificacioacuten de una posicioacuten oacuteptimacon la posibilidad de mejorar los resultados cliacutenicos es por consiguientesumamente importante para todas las mujeres


Los estudios incluidos en esta revisioacuten se realizaron en una amplia variedad de paiacuteses y regiones ya sean desarrollados o en viacuteas de desarrollo (dos en India unoen la Regioacuten Administrativa Especial de Hong Kong uno en Tailandia uno enKuwait uno en Irlanda cinco en Inglaterra dos en Finlandia uno en Escocia unoen Australia uno en Nueva Zelanda uno en Francia uno en Canadaacute y uno enSuecia) Dado que no parece haber diferencias en los resultados seguacuten el lugar se

puede esperar que los resultados de la revisioacuten sistemaacutetica se apliquen a todos loslugares incluidos aquellos de bajos recursos


Dadas las limitaciones metodoloacutegicas de los estudios cliacutenicos y la interpretacioacutencautelosa de los autores es razonable recomendar que se debe permitir que cadamujer elija la posicioacuten preferida para el periacuteodo expulsivo del trabajo de parto En

Aacutefrica por ejemplo donde existe una escasez criacutetica de asistentes capacitados en partos permitir que las mujeres tengan el parto en una posicioacuten vertical tiene el potencial para mejorar los resultados del parto la reduccioacuten en la duracioacuten del periacuteodo expulsivo del trabajo de parto puede ayudar a reducir el hacinamiento en



las salas de preparto y a reducir el tiempo que dedican los prestadores de salud acada mujer

El verdadero desafiacuteo de los profesionales de la salud en todos los aacutembitos esbrindarles a las mujeres (1) informacioacuten imparcial en la cual basar las opciones de

las posiciones para el parto y (2) consejos sobre coacutemo prepararse para tener el parto en la posicioacuten elegida Posiblemente se requiera la capacitacioacuten de ciertos prestadores de salud para apoyar a las mujeres a tener el parto en diferentes

osiciones Es un desafiacuteo la creacioacuten dentro del sistema de salud de una cultura queapoye la opcioacuten de darles a las mujeres la libertad de elegir la posicioacuten preferida

para el parto Por ejemplo a los prestadores de salud en la Repuacuteblica Unida deTanzania no les resulta coacutemodo que la mujer esteacute de cuclillas en la cama para tenerel parto porque temen que el bebeacute pueda caerse al suelo


Se debe realizar un estudio cliacutenico controlado aleatorizado multiceacutentrico de buenacalidad (que incluya tanto a paiacuteses en viacuteas de desarrollo como a paiacutesesdesarrollados) sobre los resultados a corto y a largo plazo de las diferentes

posiciones para el parto Ademaacutes se debe realizar una investigacioacuten cualitativa para explorar el impacto del lugar donde se realiza el parto sobre la posicioacutenmaterna para el parto Tambieacuten se deben investigar las creencias de los

prestadores de salud respecto a las posiciones para el parto y su capacidad paraaconsejar a las mujeres sobre estas posiciones Ademaacutes se debe realizar unainvestigacioacuten sobre el valor de preparar a las mujeres para las diferentes posiciones

para el parto

REFERENCES

1 Gupta JK Hofmeyr GJ Smyth R Position in the second stage of labour forwomen without epidural anaesthesia (Cochrane Review) The Cochrane Database of

Systematic Reviews 2004 Issue 1

Este documento deberiacutea citarse como Tina Lavender y Rose Mlay Posicioacuten en el periacuteodo expulsivo del trabajode parto de las mujeres sin anestesia peridural Comentario de la BSR (uacuteltima revisioacuten 15 de diciembre de

2006) Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS No 10 Update Software Ltd Oxford 2007




El contacto temprano piel a piel parece ofrecer algunosbeneficios cliacutenicos en particular para la lactancia

El contacto temprano piel a piel parece ofrecer algunos beneficios cliacutenicos enarticular para la lactancia Los hospitales y centros de maternidad necesitaraacutenoliacuteticas de apoyo aunque pocos recursos adicionales para ayudar a implementar

esta intervencioacuten que podriacutea considerarse natural

Comentario de la BSR Haroon Saloojee


El contacto temprano piel a piel (skin-to-skin contact SSC) consiste en colocar alrecieacuten nacido desnudo en posicioacuten decuacutebito ventral sobre el pecho desnudo de lamadre apenas nace o poco tiempo despueacutes (dentro de las 24 horas del nacimiento)Si bien desde una perspectiva evolutiva el contacto piel a piel es la norma en

muchos lugares la praacutectica corriente es separar al recieacuten nacido de la madre pocodespueacutes del nacimiento El objetivo de esta revisioacuten fue examinar los efectos delcontacto temprano piel a piel en la exclusividad y la duracioacuten de la lactancia maternay la fisiologiacutea y la conducta de la madre y el recieacuten nacido

Diecisiete estudios que incluyeron 806 mujeres cumplieron con los criterios deinclusioacuten De ellos 16 fueron estudios cliacutenicos aleatorizados y uno fue cuasialeatorizado Ninguno de ellos cumplioacute con todos los criterios de calidad metodoloacutegicade los revisores En general la calidad de los estudios incluidos se consideroacuteldquomarginalmente adecuadardquo Las dos aacutereas maacutes problemaacuteticas fueron el ocultamiento

de la asignacioacuten (implementacioacuten de la secuencia de asignacioacuten aleatoria sinconocimiento previo de las asignaciones de la intervencioacuten) y el sesgo de desempentildeodel prestador (el personal de parto y postparto pudo estar al tanto de la asignacioacutende las madres a los grupos)

Hubo variaciones importantes entre los estudios con respecto a coacutemo se implementoacutela intervencioacuten y en la medicioacuten de sus resultados Estas dos variaciones limitaronseriamente la capacidad de los revisores para realizar un meta anaacutelisis de los datosEsto representa un obstaacuteculo importante para efectuar recomendaciones praacutecticas yconcluyentes sobre este tema Por ejemplo la duracioacuten del contacto piel a piel varioacute

de aproximadamente 15 minutos a 48 horas de contacto continuo Aunque seincluyeron 40 resultados cliacutenicos soacutelo 11 se midieron por maacutes de un estudio y soacutelo



se evaluaron tres resultados en cinco o maacutes estudios

La revisioacuten observoacute efectos estadiacutesticamente significativos y positivos del contactotemprano piel a piel en (i) la lactancia materna de 1 a 3 meses despueacutes delnacimiento (8 estudios cliacutenicos 329 participantes odds ratio [OR] 215 intervalo deconfianza [IC] del 95 110 a 422) y (ii) la duracioacuten de la lactancia materna(estudios cliacutenicos 266 participantes diferencia ponderada de las medias 4199 diacuteasIC 95 1397 a 7000)

La revisioacuten tambieacuten demostroacute beneficios estadiacutesticamente significativos del contacto piel a piel respecto del mantenimiento de la temperatura del recieacuten nacido en elrango teacutermico neutral del llanto del recieacuten nacido de la glucemia del recieacuten nacidode las puntuaciones globales con respecto al amor y a la conducta de contactoafectivo materno durante la lactancia materna dentro de los primeros diacuteas posterioresal nacimiento No se identificaron efectos negativos importantes del contacto

temprano piel a piel

Aunque la revisioacuten se actualizoacute por uacuteltima vez en abril de 2003 ya se requiere unaactualizacioacuten adicional debido a que durante los tres uacuteltimos antildeos se han publicadovarios estudios nuevos relevantes Estos estudios incluyen un estudio de granmagnitud (204 pares de madres y recieacuten nacidos) que examina los efectos delcontacto piel a piel en el inicio y la duracioacuten de la lactancia materna (1) Otro trabajoreciente ha explorado la influencia de la intervencioacuten en el control del dolor y latemperatura los efectos en la conducta y su relevancia en prematuros Tambieacuten sehan evaluado las consecuencias negativas posibles (por ejemplo bradicardia y

desaturacioacuten) del contacto piel a piel



El resultado predominantemente investigado en la mayoriacutea de los estudios de estarevisioacuten fue la praacutectica de la lactancia materna Globalmente las praacutecticas delactancia materna deficientes incluidos los iacutendices de inicio bajos los periacuteodos brevesde lactancia materna exclusiva y la interrupcioacuten temprana de la lactancia maternason problemas reconocidos Las bases de datos que informan sobre las tendenciasinternacionales de lactancia materna se encuentran disponibles en liacutenea(23) Engeneral si bien los iacutendices de inicio de la lactancia materna en la mayoriacutea de los

paiacuteses en viacuteas de desarrollo excede el 90(4) la mayor dificultad es mantener unalactancia materna exclusiva durante seis meses con aproximadamente el 35 derecieacuten nacidos alimentados con lactancia materna exclusiva entre los 0 a 4 meses deedad en los 94 paiacuteses monitoreados por el Banco General de Datos sobre LactanciaMaterna de la OMS (WHO Global Data Bank on Breastfeeding) (2) Los niveles maacutesaltos ocurren en Asia Oriental y el Paciacutefico(5) De forma maacutes positiva muchasmadres continuacutean con la lactancia materna despueacutes del primer antildeo de vida en paiacuteses

de escasos recursos Los niveles globales de lactancia materna continua han



aumentado y son relativamente altos (79) al antildeo de edad y alrededor de la mitadde los recieacuten nacidos continuacutea con la lactancia materna a los dos antildeos de edad(5)


Los estudios representaron a poblaciones diversas de Canadaacute Espantildea EstadosUnidos Guatemala Suecia y Taiwaacuten Todos menos uno de los 17 estudios incluyeronuacutenicamente recieacuten nacidos a teacutermino sanos

Es difiacutecil extrapolar los resultados de esta revisioacuten a varios lugares de escasosrecursos debido a que la revisioacuten se basa en estudios que se realizaron casiexclusivamente en paiacuteses desarrollados con los recursos necesarios Las decisionesde los padres respecto de la lactancia materna se ven influenciadas por unainteraccioacuten compleja de factores que incluyen el aacutembito geograacutefico (paiacutes zonaurbanarural) las creencias culturales los recursos disponibles una enfermedad

subyacente (por ejemplo VIH) y el nivel educacional entre otros Por lo tanto unose pregunta cuaacutel podriacutea ser la contribucioacuten relativa del contacto piel a piel en unanaacutelisis multivariado de los determinantes de la praacutectica de la lactancia maternadonde se incluyen otros determinantes tales como las creencias culturales o el nivelsociodemograacutefico

Ninguno de los estudios incluidos en la revisioacuten proporcionoacute datos sobre cuaacutentosrecieacuten nacidos del grupo de contacto piel a piel fueron amamantados o con queacuteeficacia se realizoacute la lactancia materna mientras se ofreciacutea la intervencioacuten Esdiscutible si seriacutea posible reproducir los beneficios de la lactancia materna descrita en

la revisioacuten (por ejemplo la cantidad de mujeres que sigue amamantando de 1 a 3meses postparto o la duracioacuten de la lactancia materna) en cohortes de mujeres provenientes de lugares de escasos recursos donde se espera que gt 90 inicie ycontinuacutee la lactancia materna durante los tres primeros meses de vida

En lugares con menos recursos un resultado maacutes pertinente consistiriacutea en que lacapacidad de la intervencioacuten contribuyera con los iacutendices de lactancia maternaexclusiva Soacutelo uno de los estudios incluidos proporcionoacute datos sobre este tema

De manera similar es difiacutecil extrapolar estos datos (sobre el viacutenculo de la madre y elrecieacuten nacido) a lugares de escasos recursos en cualquier parte del mundo Cabedestacar que dos estudios de la revisioacuten que incluyeron mujeres pobres tuvierondiferencias estadiacutesticamente significativas respecto de las conductas de contactoafectivo a favor del grupo de contacto piel a piel


Teniendo en cuenta la evidencia disponible el contacto piel a piel parece ofreceralgunos beneficios cliacutenicos especialmente para la lactancia materna Los resultados

positivos de esta revisioacuten se obtuvieron en diversos paiacuteses (principalmente en paiacutesescon los recursos necesarios) y entre mujeres de clase socioeconoacutemica baja y alta

La capacidad y el entusiasmo de introducir el contacto piel a piel variaraacuten seguacuten los



diferentes lugares Se necesitan poliacuteticas de apoyo en hospitales y centros deobstetricia que ayuden a facilitar el inicio temprano del contacto piel a piel Las

praacutecticas tales como el manejo de recieacuten nacidos despueacutes del nacimiento estaacuten bienestablecidas como parte del funcionamiento institucional y podriacutean resultar difiacutecilesde cambiar Tambieacuten puede ser necesario informar a las parteras sobre los beneficiosdel contacto piel a piel debido a que el contacto piel a piel para facilitar el inicio de lalactancia materna no se promueve adecuadamente en la mayoriacutea de los libros detexto para parteras(6) Finalmente en condiciones huacutemedas y muy calurosas tal vezsea necesario alentar a las madres a que superen su rechazo de colocar al recieacutennacido en contacto piel a piel durante un periacuteodo prolongado

Por otro lado la intervencioacuten requiere algunos recursos adicionales y promueve una praacutectica que podriacutea considerarse como ldquonaturalrdquo En algunos paiacuteses las praacutecticas postparto en la sala de parto (por ejemplo la limpieza y la medicioacuten del recieacutennacido la asistencia en la lactancia materna y la sutura de la episiotomiacutea) a menudo

interfieren con el primer contacto entre la madre y el recieacuten nacido(7) Incluso en lasunidades con mucha actividad la supervisioacuten de esta actividad (contacto piel a piel)requiere un tiempo miacutenimo adicional y deberiacutea tener prioridad sobre las otras rutinashospitalarias El momento oportuno de la intervencioacuten podriacutea ser importante porquela mayoriacutea de los recieacuten nacidos estaacuten muy alertas durante las primeras dos horasdespueacutes del nacimiento y si no se los perturba y no estaacuten medicados se prenderaacutencorrectamente al pezoacuten en la primera hora

Otro desarrollo que puede facilitar la introduccioacuten y aceptacioacuten del contacto piel a pielcomo una rutina para todos los recieacuten nacidos a teacutermino sanos es el aumento del uso

del meacutetodo madre canguro (que incluye el contacto piel a piel como un componente)en muchas unidades que atienden a recieacuten nacidos de bajo peso al nacer

Lo que puede resultar maacutes difiacutecil de proporcionar sistemaacuteticamente en una sala de parto o una unidad de partos en lugares de escasos recursos es la asistencia en lalactancia materna inicial (especialmente para las primiacuteparas) un componente de laintervencioacuten que se asocia con resultados maacutes satisfactorios El amamantamientoefectivo podriacutea ser un componente importante del contacto piel a piel en lo querespecta al eacutexito de la lactancia materna a largo plazo Existen muchas ideasculturales negativas sobre el calostro en diferentes lugares del mundo y pueden ser

una barrera significativa para el inicio temprano de la lactancia materna De manerasimilar las madres que son VIH positivas pueden elegir ofrecerle el contacto piel a piel a sus recieacuten nacidos pero pueden decidir no amamantar si han elegido laalimentacioacuten con una foacutermula


Se justifica realizar investigaciones primarias adicionales que proporcionen pruebasmaacutes convincentes del valor de esta intervencioacuten Esto es especialmente necesario

debido a que la calidad metodoloacutegica de los estudios incluidos fue soacuteloldquomarginalmente adecuadardquo las caracteriacutesticas del contacto piel a piel y las



condiciones del control fueron diversas y resultoacute difiacutecil combinar muchas de lasmedidas de resultado

Las preguntas que requieren investigaciones adicionales incluyen

- iquestCuaacutel es la influencia en los resultados de la lactancia materna del momentooportuno (en queacute momento despueacutes del nacimiento) de la dosis (durante cuaacutentotiempo) y de los componentes ofrecidos (por ejemplo amamantamiento) de laintervencioacuten

- iquestCuaacutel es el efecto del contacto temprano piel a piel en las madres que tienen un parto por cesaacuterea

- iquestEn queacute difieren los recieacuten nacidos a teacutermino y los prematuros cuando ambosreciben la intervencioacuten

- iquestCuaacutel es el punto de vista (actitudes y respuestas incluida la resistencia) de los prestadores de salud respecto de la implementacioacuten de esta intervencioacuten

- iquestQueacute opinan las madres sobre la intervencioacuten y cuaacutel es su nivel de satisfaccioacuten conla intervencioacuten en el contexto de la experiencia general del nacimiento (utilizandomeacutetodos cualitativos)

Todas las preguntas anteriores son relevantes en lugares que cuentan con losrecursos necesarios como en aqueacutellos de escasos recursos Sin embargo es probable

que los resultados variacuteen en los diferentes lugares incluso dentro de los distritos deuna regioacuten dependiendo de la manera en que se introduce e implementa laintervencioacuten


Fuentes de apoyo ninguno

REFERENCES

1 Carfoot S Williamson P and Dickson R A randomized controlled trial in the northof England examining the effects of skin-to-skin care on breast feedingMidwifery 20052171ndash79

2 Global Data Bank on Breastfeeding URL httpwwwwhointnutdb_bfdhtm(accessed 16 Sept 2005)

3 UNICEF Global Database Breastfeeding indicators Available at

httpwwwchildinfoorgeddbbrfeedtestdatabasehtm (accessed 16 Sept 2005)



4 La Leche League International Center for Breastfeeding Information Breastfeedingstatistics Schaumburg IL USA Available athttpwwwlalecheleagueorgcbibfstats03html (accessed 16 Sept 2005)

5 UNICEF End decade databases Breastfeeding Available at

httpwwwchildinfoorgeddbbrfeedindexhtm (accessed 16 Sept 2005)

6 Cooke M Cantrill R and Creedy D The first breastfeed a content analysis ofmidwifery textbooks Breastfeed Review 2003115ndash11

7 Awi DD and Alikor EA The influence of pre- and post- artum factors on the time ofcontact between mother and her new-born after vaginal delivery Nigeria Journal of

Medicine 200413272ndash275

Este documento deberiacutea citarse como Haroon Saloojee Contacto temprano piel a piel entre las madres y susrecieacuten nacidos sanos Comentario de la BSR (uacuteltima revisioacuten 6 Marzo 2006) Biblioteca de Salud Reproductiva de

la OMS No 10 Update Software Ltd Oxford 2007




Medicioacuten de la altura uterina durante el embarazo

No se halloacute evidencia de alguacuten beneficio o dantildeo asociado con la medicioacuten derutina de la altura uterina en las embarazadas Sin embargo la literaturadisponible indica que la medicioacuten de la altura uterina es un buen meacutetodo

para detectar neonatos pequentildeos para la edad gestacional en paiacuteses en viacuteasde desarrollo Por lo tanto todaviacutea debe recomendarse como praacutecticaestaacutendar en el control prenatal y en lugar de reemplazar debecomplementar la exploracioacuten del uacutetero graacutevido

Comentario de la BSR Eckhart Buchmann


La Revisioacuten Cochrane incluyoacute un estudio cliacutenico de escasa magnitud uacutenicamenteNo se halloacute evidencia de alguacuten beneficio o dantildeo asociado con la medicioacuten derutina de la altura uterina en las embarazadas

En la seccioacuten de la discusioacuten el autor de la revisioacuten destacoacute que en comparacioacuten

con estudios observacionales previos la sensibilidad de los meacutetodos de deteccioacutende neonatos pequentildeos para la edad gestacional fue considerablemente menorEse hecho puede atribuirse a los estrictos criterios empleados para detectar losfetos pequentildeos para la edad gestacional (tres mediciones estaacuteticas consecutivasdos por debajo del percentilo diez o una reduccioacuten en la altura uterina) Es

probable que el uso de una uacutenica medicioacuten por debajo del percentilo diez(1)diera como resultado una mayor sensibilidad con cierta peacuterdida de especificidadLas mediciones se realizaron solo a partir de la semana 29 de embarazo lo queimplico una reduccion adicional de sensibilidad potencial de las mediciones

Aparentemente la seleccioacuten de estudios cliacutenicos elegibles fue satisfactoria



En comparacioacuten con neonatos normales aquellos pequentildeos para la edadgestacional presentaron tasas de morbimortalidad maacutes elevadas En los paiacuteses enviacuteas de desarrollo este trastorno representa un problema en alrededor del 20de los nacimientos Identificar los embarazos de riesgo de manera temprana

posibilita la puesta en praacutectica oportuna de medidas incluido por ejemplo el



traslado a un centro mejor equipado


La medicioacuten de la altura uterina con una cinta meacutetrica es simple y de bajo costo

Es posible que el personal sanitario y las embarazadas acepten este tipo deintervencioacuten especialmente en lugares donde el acceso a tecnologiacutea avanzada

por ejemplo la ecografiacutea es limitado


El personal sanitario que trabaja en lugares de escasos recursos obtendraacuten unmiacutenimo beneficio a partir de esta revisioacuten debido a dos razones En primer lugarla revisioacuten incluyoacute un solo estudio cliacutenico sin la cantidad de pacientes suficientecomo para definir evidencia de beneficio o dantildeo asociado a la medicioacuten de laaltura uterina En segundo lugar el estudio cliacutenico se llevoacute a cabo en Dinamarca

un paiacutes con sistemas de salud muy avanzados donde se realiza una ecografiacuteadeterminacioacuten del lactoacutegeno placentario y prediccioacuten del peso fetal a todas lasmujeres al inicio del embarazo ademaacutes de contar con acceso a una atencioacuten dela salud altamente especializada Como consecuencia este tipo de resultados son

poco relevantes para paiacuteses en viacuteas de desarrollo


Seguacuten las publicaciones disponibles la medicioacuten de la altura uterina es unmeacutetodo adecuado para la deteccioacuten de neonatos pequentildeos para la edad

gestacional y se la considera una intervencioacuten potencialmente uacutetil en paiacuteses enviacuteas de desarrollo(12) Puede contribuir a la identificacioacuten de embarazosmuacuteltiples y a la evaluacioacuten de la edad gestacional en la primera presentacioacuten Porlo tanto todaviacutea debe recomendarse en paiacuteses en viacuteas de desarrollo como

praacutectica estaacutendar en el control prenatal y en lugar de reemplazar debecomplementar la exploracioacuten del uacutetero graacutevido

Para la implementacioacuten de rutina de la medicioacuten de la altura uterina senecesitaraacuten

a) Cintas meacutetricas y la elaboracioacuten de una ficha prenatal que incluya las curvasde crecimiento en un graacutefico con los percentilos 10 50 y 90

b) Capacitacioacuten de los trabajadores de la salud

c) Protocolos claros para el manejo de los problemas detectados incluidos loscriterios para la derivacioacuten

d) Auditoriacuteas continuas sobre la praacutectica y calidad de las mediciones de la alturauterina




Es necesario realizar un estudio cliacutenico multiceacutentrico con un gran nuacutemero de pacientes aleatorizado controlado y bien disentildeado para evaluar la efectividad dela medicioacuten de rutina de la altura uterina en lugares de escasos recursos dondelas embarazadas no tienen acceso a la ecografiacutea y concurren al control meacutedicodurante el segundo trimestre del embarazo Las medidas de resultado principales

deberiacutean ser la morbilidad y la mortalidad perinatal Dicho estudio tendraacute que preveer el problema de un seguimiento deficiente de las pacientes para evitarque se vea afectada la validez de los resultados

REFERENCES

1 Belizan JM Villar J Nardin JC Malamud J Sainz de Vicuna L Diagnosis of

intrauterine growth retardation by a simple clinical method measurement ofuterine height American journal of obstetrics and gynecology 1978131643-646

2 Pattinson RC Theron GB Inter-observer variation in symphysis-fundusmeasurements A plea for individualised antenatal care South African medical

journal 198976621-622

Este documento deberiacutea citarse como Eckhart Buchmann Medicioacuten de rutina de la altura uterina durante elembarazo Comentario de la BSR (uacuteltima revisioacuten 20 Febrero 2003) Biblioteca de Salud Reproductiva de la

OMS No 10 Update Software Ltd Oxford 2007




Cuidado toacutepico del cordoacuten umbilical en el nacimiento

No se hallaron diferencias en los iacutendices de infeccioacuten del cordoacuten umbilical cuando secomparoacute el uso de antiseacuteptico toacutepico con cuidado del cordoacuten en seco o placebo Sinembargo el autor considera que la evidencia disponible es incompleta yrecomienda que en los aacutembitos donde el riesgo de infeccioacuten bacteriana es alto

puede ser prudente utilizar un antiseacuteptico seguacuten las preferencias locales

Comentario de la BSR Haroldo Capurro


La revisioacuten corregida abarca 22 estudios cliacutenicos con 8959 sujetos Del total de losestudios cliacutenicos 11 son nuevos y 2 fueron realizados en un paiacutes en viacuteas dedesarrollo (Tailandia) No se observaron infecciones sisteacutemicas o muertes (losresultados primarios de la revisioacuten) en ninguno de los estudios cliacutenicos No se

hallaron diferencias en las tasas de infeccioacuten del cordoacuten umbilical cuando secomparoacute el uso de antiseacuteptico toacutepico con el cuidado del cordoacuten en seco o placebo(riesgo relativo [RR] 053 intervalo de confianza del 95 [IC 95] 035ndash113)

Aparentemente la triple tincioacuten toacutepica fue maacutes efectiva que el alcohol (cuatroestudios cliacutenicos 1560 neonatos RR 030 IC 95 019 a 049) o povidonayodada (un estudio clinico 183 neonatos RR 015 IC 95 007 a 032) en la

prevencioacuten de la infeccioacuten del cordoacuten Aparentemente la triple tincioacuten toacutepica y losantibioacuteticos estaacuten asociados con tiempos maacutes prolongados de separacioacuten delcordoacuten En uno de los estudios el uso de un antiseacuteptico toacutepico estuvo asociado conun menor nivel de ansiedad de los padres en comparacioacuten con el cuidado del

cordoacuten en seco

Los meacutetodos estadiacutesticos utilizados fueron adecuados Si los datos lo permitenseriacutea apropiado realizar un anaacutelisis de subgrupo de a teacutermino versus prematuros yde paiacuteses desarrollados versus en viacuteas de desarrollo



Cada antildeo un tercio de las muertes neonatales en todo el mundo (15 millones) sedebe a infeccioacuten(1) y muchas de ellas comienzan como infeccioacuten del cordoacuten



umbilical Las praacutecticas aseacutepticas simples preventivas no estaacuten implementadas enforma universal En 14 paiacuteses de Ameacuterica Latina se estudiaron casi 100 000muertes de lactantes menores de 1 antildeo Hasta un 16 de las muertes se debierona infeccioacuten(2) variando entre el 313 en El Salvador y el 75 en Costa RicaDada la alta variedad de partos institucionales en la regioacuten (con excepcioacuten del

242 en Haitiacute)(3) las infecciones de cordoacuten deberiacutean ser prevenibles en lamayoriacutea de los casos


Las infecciones del cordoacuten umbilical ocurren en todos los aacutembitos Sin embargoson mucho maacutes probables en los paiacuteses de bajos ingresos y en los lugares donde lamayoriacutea de los partos no son asistidos por personal capacitado Todos los estudioscliacutenicos incluidos en la revisioacuten excepto dos de ellos se llevaron a cabo enhospitales en paiacuteses desarrollados En algunos aacutembitos las praacutecticas populares

culturales o tradicionales generan una mayor susceptibilidad de infeccioacuten delcordoacuten


La evidencia poco uniforme revisada no permite recomendar la implementacioacuten deuna intervencioacuten especiacutefica Actualmente independientemente del aacutembito sedesconoce la mejor manera de manejar el cordoacuten umbilical En aacutembitos donde elriesgo de infeccioacuten bacteriana es elevado puede ser prudente el uso de unantiseacuteptico seguacuten las preferencias locales


Dado que hasta un tercio de las muertes neonatales se deben a infeccionesdeberiacutean realizarse estudios cliacutenicos controlados aleatorizados con indicadores deresultado similares a los que se sentildealan en esta revisioacuten Seriacutea importante llevar acabo dichos estudios cliacutenicos en paiacuteses y aacutembitos con altas tasas de infeccioacutenneonatal y mortalidad

REFERENCES

1 The World Health Report 1998 Life in the 21st century A vision for all GenevaWorld Health Organization 1998

2 World Health Organization Table 2 ndash Infant death [en liacutenea] Accessed 30September 2004 World Health Organization Mortality database httpwww3whointwhosismorttable2cfmpath

3 Pan American Health Organization (PAHO) Regional Office of the World Health



Organization Health Analysis and Information Systems Health Situation in the Americas 2003 Basic Indicators Accessed 30 September 2004httpwwwpahoorgEnglishSHAcoredatatabulator newTabulatorhtm

Este documento deberiacutea citarse como Haroldo Capurro Cuidado toacutepico de rutina del cordoacuten umbilical en elnacimiento Comentario de la BSR (uacuteltima revisioacuten 30 Septiembre 2004) Biblioteca de Salud Reproductiva de




983117983119983108983105983116983113983108983105983108983109983123 983108983109 983105983124983109983118983107983113983119983118 983120983119983123983113983106983116983109983117983109983118983124983109 983120983109983122983114983125983108983113983107983113983105983116983109983123


Antibioacuteticos profilaacutecticos para el trabajo de parto prematuro con membranas intactas

El tratamiento de profilaxis antibioacutetica para el trabajo de parto prematuro con

membranas intactas no demuestra un beneficio global para los resultadosneonatales Por el contrario aumenta el riesgo de mortalidad neonatal Estetratamiento no puede recomendarse para la praacutectica de rutina

Comentario de la BSR Isaac Adewole


Las infecciones subcliacutenicas y cliacutenicas han estado involucradas en la etiologiacutea deltrabajo de parto prematuro Esto ha llevado a sugerir que las mujeres con trabajode parto prematuro deben ser tratadas con antibioacuteticos a fin de reducir la incidenciade parto prematuro La Revisioacuten Cochrane encontroacute que el tratamiento antibioacutetico

para mujeres con trabajo de parto prematuro y membranas intactas reduce lainfeccioacuten materna definida como corioamnionitis o endometritis (riesgo relativo[RR] 074 intervalo de confianza del 95 (IC 95) 064 a 087) pero no tieneefecto alguno en la reduccioacuten del parto prematuro o los resultados neonatalesadversos

Se incluyeron y analizaron adecuadamente todos los estudios cliacutenicos controladosque se pudieron identificar



El parto prematuro es un problema importante que contribuye significativamente ala mortalidad perinatal en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo(1) Ademaacutes el cuidado

del neonato prematuro en unidades de cuidados intensivos neonatales constituyeuna gran carga financiera para los servicios de salud y tambieacuten para las familias El



problema se agrava en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo debido a una malaasignacioacuten de los recursos para la salud y una buacutesqueda de control prenatal baja ytardiacutea En la actualidad se acepta ampliamente el papel de las infeccionessubcliacutenicas y cliacutenicas del tracto genital en el trabajo de parto prematuro En casitoda la regioacuten de Aacutefrica subsahariana prevalecen las infecciones del tracto

reproductivo y por lo tanto la contribucioacuten de la infeccioacuten al parto prematurotiende a ser maacutes alta que en otras regiones del mundo


En la actualidad la evidencia disponible no justifica el uso de antibioacuteticos en eltrabajo de parto prematuro con membranas intactas Muchas de nuestras pacientesson analfabetas y pobres y se inscriben tardiacuteamente para recibir control prenatal yllegan a los centros de salud en trabajo de parto avanzado cuando la factibilidad deuna intervencioacuten satisfactoria puede ser baja Aun si la intervencioacuten fuera efectiva

el costo del suministro de antibioacuteticos para una semana en especial un macroacutelido obetalactaacutemico podriacutea acercarse a los 20 doacutelares estadounidenses (maacutes de un mesde salario para un trabajador promedio de Nigeria) y con seguridad estaacute fuera delalcance del ciudadano promedio Por lo tanto no se los recomienda en situacionesdonde su valor no estaacute claramente establecido


Si bien la mayoriacutea de los estudios cliacutenicos incluidos en la revisioacuten fue realizada en paiacuteses desarrollados el estudio cliacutenico maacutes grande con maacutes de 7000 mujeresincluyoacute a muchos centros de paiacuteses en viacuteas de desarrollo Por lo tanto los

resultados son generalizables a los paiacuteses en viacuteas de desarrollo


No corresponde


1 A pesar de los resultados negativos de la revisioacuten existe la posibilidad de realizarmaacutes estudios cliacutenicos aleatorizados controlados con puntos finales cliacutenicosadecuados en especial en paiacuteses en viacuteas de desarrollo

2 Tambieacuten se deben realizar investigaciones sobre la manera de promover laconsulta temprana y la asistencia regular a los consultorios de control prenatalTodos los esfuerzos deben apuntar a la evaluacioacuten de aquellos paquetes deinformacioacuten sencilla que pudieran ser uacutetiles para establecer un diagnoacutesticotemprano del trabajo de parto prematuro3 Los investigadores tambieacuten deben esforzarse para determinar el patroacuten de lasinfecciones del tracto genital en el embarazo en sus centros locales y estableceruna poliacutetica local de reacutegimen de antibioacuteticos

Fuente de apoyo Facultad de Medicina Universidad de Ibadaacuten (College of

Medicine University of Ibadan) Nigeria



Agradecimientos a Bukky Komolafe - Bibliotecaria meacutedica Dr Sina Oladokun - Admisor ejecutivo Universidad de Ibadaacuten (University of Ibadan) Nigeria

REFERENCES

1 Vaahtera M Kulmala T Ndekha MD Koivisto AM Cullinan T Salin ML Ashorn Antenatal and perinatal predictors of infant mortality in rural Malaw Archives of

disease in childhood fetal and neonatal edition 200082200-204

Este documento deberiacutea citarse como Isaac Adewole Antibioacuteticos para el trabajo de parto prematuro conmembranas intactas Comentario de la BSR (uacuteltima revisioacuten 15 Noviembre 2002) Biblioteca de Salud




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Conducta activa en el alumbramiento

La conducta activa se asocia con una reduccioacuten en la incidencia de peacuterdida de sangre

hemorragia postparto (HPP) y necesidad de transfusioacuten de sangre Las asociacionesadversas incluyen prolongacioacuten del alumbramiento anemia materna mayor riesgo denaacuteuseas voacutemitos y aumento de la presioacuten arterial (en los casos que se utilizanreparaciones con cornezuelo de centeno)

Comentario de la BSR Edgardo Abalos


Se han propuesto diferentes intervenciones para la conducta en el alumbramiento Laconducta activa incluye un grupo de intervenciones como la administracioacuten de

profilaxis uterotoacutenica en el momento o despueacutes del nacimiento del neonato elinzamiento y corte temprano del cordoacuten umbilical y la traccioacuten controlada del cordoacuten

para la expulsioacuten de la placenta Por otra parte la conducta expectante implicaesperar signos de separacioacuten de la placenta y su expulsioacuten espontaacutenea y el

pinzamiento tardiacuteo del cordoacuten umbilical lo que quiere decir pinzar el cordoacuten umbilicalcuando han cesado las pulsaciones del mismo (enfoque de no intervencioacuten) En estarevisioacuten se compararon los dos enfoques Conducta activa versus conducta

expectante en el alumbramiento

Uno de los componentes del enfoque de la conducta activa es la administracioacuten de profilaxis uterotoacutenica en el momento o despueacutes del nacimiento del neonato Laadministracioacuten de ocitocina profilaacutectica independientemente de otros aspectos de laconducta en el alumbramiento se evaluoacute en la revisioacuten titulada Uso profilaacutectico de laocitocina en el alumbramiento El uso de prostaglandinas comparado con

placeboninguacuten tratamiento o con otro uterotoacutenico fue evaluado en la revisioacutentituladaProstaglandinas para la prevencioacuten de la hemorragia postparto Se realizoacuteotra comparacioacuten entre Sintometrinareg (ocitocina + cornezuelo de centeno) y



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