Clínica Especialidad en Endodoncia 2011

Dra.PaulinaA.VialR.ResidenteEspecialidaddeEndodoncia

2012DirectordePrograma:Prof.Dra.AliciaCaroMolina

Docentes Guías: Dra. Alicia Caro M.Dr. Fernando Bahamondes.

Periodontitis apical persistente

Nombre:  C.B.BSexo: Femenino

Edad:  22 añosOcupación: Estudiante técnico paramédico en  

Odontología y trabaja en heladería.

Motivo de consultaConsulta por diente anterior (2.1) que fue

tratado con Endodoncia en Septiembre de2010, hace dos meses presenta fístula,asintomático.

Fecha de ingreso a clínica EspecialidadLunes 5 de Julio de 2011

Anamnesis sitémica:Sin antecedentes sistémicos relevantes,  cuadrosepisódicos  de resfríos comunes.Historia familiar de hipertensión (papá/abuelos)

Anamnesis odontológica:Indice COP mayor de 4.  Varias obturaciones.Higiene regular.

Sintomatología actual:Mínima. Dolor leve a la palpación en fondo de vestíbulo (sin aumento de volumen). Negativo a la percusión.

Intraoral:Diente 2.1 con obturación extensa por palatino. Leve oscurecimiento de corona.Fístula activa vestibular.Estado periodontal normal.

Radiografía previa (de estudio)

• Sin reabsorción ósea marginal.

•Cámara pulpar obturada.

• Canal radicular amplio con relleno radiopaco y aparentemente recto.

•Radiolucidez periapical compatible con lesión de 6 por 7 mm.

12/05/2011

Diagnóstico pulpar:Diente 2.1 tratado con Tratamiento Endodóntico corto.

Diagnóstico clínico:Absceso dentoalveolar crónico en relación a diente 2.1.

Diagnóstico periapical:Periodontitis apical sintomática persistente.

Pronóstico dudoso.Sundquist y col,1990  “ El índice de éxito del retratamiento endodóntico por lo general es menor que  el del inicial”

Allen,1989: .análisis de 1300 casos  con indicación de retratamientoconvencional (radiolucides apical –sintomáticos)                          65,6% de éxito

Tratamiento indicado.1. Retratamiento convencional.2. Cirugía periapical complementaria.

Retratamiento endodóntico

Desobturación – PBM –Medicación –Obturación/ 

Cirugía

ATB sistémico

Remoción de obturación

Paciente ingresa el 5 de Julio de 2011. El día 19 de Julio llega con 1 hora de retraso y se le debe cambiar hora.

Se ausenta a próximas sesiones, por motivos de estudio, pese a reiterados llamados propios y por recepcionista clínica C.

Retoma tratamiento en Diciembre, porque comienza a sentir dolor.

19/12/11 (Dra. Martin):‐ Retoma tratamiento. Sintomatología esporádica, intensa. Permanencia de fístula activa.

‐ Desobturación de conducto con sistema rotatorio ProTaperpara desobturación.

D2 a 2/3 de LE ‐1D3 a LE ‐3Desobturación apical limas K manual más solvente (eucaliptol)

‐ Control de longitud con LAE, y confirmación con Rxde conductometría.

‐ Se realiza PBM manual hasta MAF #80.

‐ Irrigación de hipoclorito 5.25% y suero.

‐ Medicación pasta hidróxido de calcio en suero.

‐ Temporización con ionómero.

Longitud de trabajo definifida 22 mm.

19/12/11Radiografía control de longitud.LRI = 22.5 mm.Se decide Lt= 22 mm.

02/01/12 (Dra. Nazar):‐ Fístula persiste, sin secreción purulenta.‐ Repaso PBM #80 a misma Lt.‐ Irrigación hipoclorito 5.25%/suero.‐Medicación hidróxido de calcio en suero.‐Temporización ionómero.‐ATB sistémica: Clavinex Duo (7 días).

16/01/12 (Dr. Bahamondes):‐ Fístula persistente.‐Trabajo con microscopio.‐ Se chequea nuevamente Lt, y docente decide aumentar Lt a 22.5 (casi a ras)‐ Por decisión conjunta con docente, se trabaja lima de pasaje #08 a 23 mm. ‐ Se realiza PBM a nueva longitud MAF 100.

‐ Irrigación: suero – EDTA 10% – hipoclorito 5.25%  – suero.

‐ Medicación con hidróxido de calcio en suero.‐ Temporización con ionómero.

23/01/12 (Dra. Caro):‐Control.‐Notable mejoría en tejido blando.‐ Fístula de aspecto cicatricial (No activa).‐No duele a palpación ni percusión. Dolor a masticación.‐ Rp. Ibuprofeno 600 mg comprimidos cada 8 hrs. por 3 días.‐ Próximo control en Marzo 2012 para obturación final.

‐ Para este caso, no se decidió la obturación enel último control puesto que persistía unaleve molestia y de modo de dar más tiempo ala reparación del tejido. La obturación serealizará cuando regrese en Marzo a control yfin de su tratamiento.

Lesión periapical extensa. Flora microbiana resistente: MO “rebeldes”. Largo período de discontinuidad en tratamiento.

Remanencia de MO intraradiculares

Biofilm extrarradicular

Reacción de cuerpo extraño

Quistes verdaderos

PERIODONTITIS APICAL 

PERSISTENTE

El 91% de las patologías periapicales son :- granulomas- abscesos- falsos quistes

El 9% restante son quistes verdaderos que requieren tratamiento quirúrgico , además de la terapia convencional.

Nair PN. New perspectives on radicular cysts:do they heal? I Endod J 1998;31:155-60)

Endodoncia convencional

1.‐Controlar.2.‐ Retratamiento convencional3.‐ Retratamiento quirúrgico4.‐ Extracción

Retratamiento convencional 1° elección porpermitir remodelado y limpieza, acción dehidróxido de calcio (estimulación de fosfatasasalcalinas)

Minerva Stomatol. 2011 Sep;60(9):417‐26. The treatment of the large periradicular endodonticinjury. [Article in English, Italian] Riccitiello F, Stabile P, Amato M, Rengo S, D'Ambrosio C.

Las principales causas de falla en eltratamiento endodóntico convencional sedeben a problemas durante IBM. Necesidadde una IBQM.

La persistencia de lesiones apicales se debena un inadecuado control microbiológico (E.faecalis).

Distel y cols. Biofilm formation in medicated root canals. JOE Vol. 28, No. 10, Octubre 2002.

Factores de virulencia E. faecalis:‐ Hemolysina‐ Gelatinasa‐ Sustancia agregante de enterococos

Es uno de los pocos MO resistentes a Ca(OH)2

Distel y cols. Biofilm formation in medicated root canals. JOE Vol. 28, No. 10, Octubre 2002

Límite de trabajo: Máxima desinfección.De los casos de fracaso  en donde la lesión periapical persiste, el nivel de 

la obturación apical del nuevo tratamiento influye en el éxito de la  siguiente forma:

‐ 67% de éxitos cuando el material de obturación apical se encuentra entre 0‐2 mm del ápice‐ 65% de éxitos cuando el material de obturación apical se encuentra corto en más de 2 mm‐ 50% para las situaciones de sobreobturación de material .

Sjögren,Hagglund; Sundqvist y Wing , Factors affecting the long‐term resuits of EndodonticTreatment. J Endod 1990 16, 10:498‐504.

Utiización de irrigante activo:Hipoclorito de sodio 5.25%.En asociación con EDTA, eficaz remoción de barro dentinario

Mejor acción de pastas medicamentosas en base a hidróxido de calcio, mayor poder de penetración

Irrigación activa ultrasónica pasiva demostró ser más eficazen la remoción de smear layer en comparación a laactivación mecánica manual y presión apical negativa.

J. Endodontics 2011 Sep;37(9):1272‐5. Epub 2011 Jul 16. Efficacy of different final irrigation activation techniques on smear layer removal. 

Saber, Hashem

Bystrom, Happonen, Sjogren y Sundqvist:Cicatrización periapical condicionada por el tamaño inicial dela lesión periapical (observación de 5 años para poderconfirmar la cicatrización completa del periodonto apical)

Strindberg :La desaparición de la imagen radiolúcida puede tardar hasta9 años.

Healing of periapical lesions of pulpiess teeth after endodontic treatment with controlied asepsis. Endo. Dent. Traumtol 1987;3:58‐63.

10.* Strindberg L. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. Acta Odontol Scand 14: Suppl 21, 1956.

BystromA, Happonen R‐P, SjogrenU, Sundqvist

Interrelación de contenidos entregados (lima de pasaje, quelantes, activación).

Esperar a evolución del cuadro, independiente del tiempo que conlleve.

Importancia del manejo de una cadena aséptica.

Manejo del paciente (explicar en casos de pronóstico dudoso las alternativas de tratamiento).

Minerva Stomatol. 2011 Sep;60(9):417‐26. The treatment of the largeperiradicular endodontic injury. [Article in English, Italian] RiccitielloF, Stabile P, Amato M, Rengo S, D'AmbrosioC.

Distel y cols. Biofilm formation in medicated root canals. JOE Vol. 28, No. 10, Octubre 2002

Apuntes de clases 2011

Ciencia Endodontica,Carlos Estrela.(caps.14y15).

Healing of periapical lesions of pulpiess teeth after endodontic treatment with controlied asepsis. Endo. Dent. Traumtol 1987;3:58‐63.

Strindberg L. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. Acta Odontol Scand 14: Suppl 21, 1956.BystromA, Happonen R‐P, SjogrenU, Sundqvist

J. Endodontics 2011 Sep;37(9):1272‐5. Epub 2011 Jul 16.  Efficacy of differentfinal irrigation activation techniques on smear layer removal.  Saber, Hashem

Sjögren,Hagglund; Sundqvist y Wing , Factors affecting the long‐term resuits of Endodontic Treatment. J Endod 1990 16, 10:498‐504.