PERITONITIS

PERITONITIS - SEPSIS INTRAABDOMINAL

Dr. ROLANDO ADRIANZEN T.

PERITONEO Normalmente contiene 50 cc de lquido estril amarillo claro con las siguientes caractersticas:

Densidad 90 x.

Taquipnea > 20 x o hiperventilacin con PCO2 < 32 mmHg.

Leucocitosis > 12,000 o < 4,000.

Neutrfilos inmaduros >10%.

ETIOLOGIA

La inflamacin del peritoneo puede producirse por:

Llegada de grmenes a la cavidad abdominal por infecciones agudas o perforaciones o traumatismos o estrangulacin o infarto intestinal.

Presencia de sustancias qumicas irritantes. P.ej Pancreatitis.

Por la presencia de cuerpos extraos

Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico, sangre, orina. etc.

Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:

Va Directa o Local en donde la contaminacin puede tener lugar por:

a) Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica

b) Ruptura de proceso sptico en cualquier vscera

c) Invasin a la serosa

Va sangunea

Va Linftica

CLASIFICACION POR SU LOCALIZACIN:

Localizadas o Focalizadas

Propagantes, Generalizadas o Difusas

POR EL AGENTE CAUSAL:

Qumica

Bacteriana

Mixta

POR EL INICIO DE ACCION DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN:

Primarias

Secundarias

Terciarias

POR SU DURACION:

Agudas

CrnicasTIPOS DE PERITONITIS POR EL AGENTE CAUSAL

P. QUIMICA: pH del lquido extravasado (alto o bajo) es el factor de agresin PERITONITIS BACTERIANA: Presencia de bacterias que superan mecanismos de defensa peritoneal

PERITONITIS MIXTA: Ms comn puede serlo desde el comienzo o adquirirlo 2dar. TIPOS DE PERITONITIS POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE:

Peritonitis primaria

Peritonitis secundaria

Absceso intraabdominal

Peritonitis terciaria

PERITONITIS PRIMARIA o P. BACTERIANA ESPONTANEA DEL ADULTO (PBE): 1-2 % (Monobact.)

No existe lesin iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Infeccin ( sangre o tracto genital femenino o TBC, Dilisis peritoneal

Asociado: a) Sndrome nefrtico b) Ascitis (cirrosis) c) Huspedes inmunosuprimidos

d) Perihepatitis gonoccica. (CUADRO CLINIC. ATIPICO)

PERITONITIS SECUNDARIA: Por apertura a la cavidad peritoneal del tracto gastrointestinal, genital, biliar o pancretico.

Etiologas: TRANSLOCACION BCTERIANA

Inflamatorias (Apendicitis, Salpingitis,etc)

Mecnica (Hernias Int-ext con estrngulac.)

Vascular (Isquemia Mesentrica,etc)

Neoplsica (Obstruccin con Perforacin)

Traumtica ( Abiertos o cerrados)

Postoperatoria (Dehiscencias , fstulas)

PERITONITIS TERCIARIA:

Persistencia o recurrencia de la infeccin intrabdominal seguida de un aparentemente adecuada terapia de una peritonitis primaria o secundaria. Poco exudado/ no abscesos.

Por fallas de defensa del husped con mayores disfunciones multiorgnicas en pacientes admitidos en UCI.

Grmenes: Enterococus, Candida, Staphylococus epidermidis y Enterobacter.

TIPOS DE PERITONITIS POR SU EVOLUCIN

PERITONITS AGUDAS: Se producen en un tiempo corto y evolucin rpida como mayora de cuadros de Peritonitis Secundarias.

PERITONITIS CRONICAS: Cuadro clnico demora en su forma de presentacin. P ej. Tuberculosa, actinomictica, granulomatosa,etc.MECANISMOS DEFENSIVOS Tendientes a la destruccin bacteriana:

1. Absorcin de las bacterias ( va linfatica (SER por excursin diafragmtica

2. Activacin del Sistema Inmunolgico en sus 2 componentes

Celular( PMN, Macrfagos

Humoral( Ac y Complemento

Se liberan sustancias Vasoactivas y tromboplasmina que transforman al fibringeno( fibrina; se inactiva activador de plasminogeno

3. Limitacin y focalizacin de la infeccin La intensidad y curso clnico dependen de:

1) Magnitud de la agresin

Determinada por:

- Tamao y localizacin de la brecha visceral,

- Tiempo de permanencia abierta y

- Grado de contaminacin de material extravasado.

2) Eficacia de la respuesta agresiva del organismo (Competencia inmunolgica)

Presentando diferentes posibilidades

evolutivas:

A) Resolucin

B) Focalizacin (flemn-plastrn)

C) Difusin

La diseminacin intraperitoneal depende de factores fsicos:

a) Lugar de origen y velocidad con que ocurre la contaminacin

b) Barrera mesentricas y recesos peritoneales

c) Gravedad

d) Presin abdominal

e) Posicin del cuerpo

Circulacin Intraperitoneal

PATRON DE RESPUESTA PRIMARIA EN PERITONITIS INFLAMACION DE LA MEMBRANA( el peritoneo se torne hipermico->aumento diapedesis(neutrofilos(paso humoral.

Edema de cels. Mesoteliales (lisozimas). Produce exudado Per. + fibrina(aislar (adherencias).

RESPUESTA INTESTINAL( paralsis intestinal (Ileo Adnamico).

HIPOVOLEMIA(Trasudado y secuestro (6-7 Lts). Sec. HAD y Aldosterona (ret. Na y elim. K). Quemadura internaPATRON DE RESPUESTA SECUNDARIA Fallas a diferentes niveles del organismo: RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

Respuesta Endocrina(Plido,sudoroso y taquicrdico.

Respuesta Cardaca( Dism. Retorno Venoso y PVC(Secuestro de liquid.)(Dism. Gasto Cardaco(Dism. Nutrientes y Oxgeno (Toxemia)( Dao en el Miocardio y alteracin en la contraccin cardiaca.

Respuesta Respiratoria(Hiperventilacin con disminucin de la oxigenacin Hipoxemia- Pulmn de Shock- IRA

Respuesta Renal( Disminuye la filtracin Glomerular y se produce Acidosis.

Respuesta Metablica( Se altera el metabolismo de H. de C, grasas y protenas

Metabolismo Aerbico( Anaerbico

Aumento de Ac. Lctico.

SEPSIS(SHOCK - BACTERIOLOGIA Peritonitis Primarias O PBE: Cultivos de un solo organismos.

70% PBE Cirrticos enterobacterias (E.coli)

K. Pneumoniae, S. Pneumoniae, enterococos, Strepcocos betahemolticos grupo A.

Dilisis Peritoneal: S. epidermidis, corinebacterias , S. Aureus, Ps. Aeruginosa u hongos.

Algunas Gonoccicas o por Chlamydias

Tuberculosa

Bacteriologa Peritonitis Secundarias:

LA COLONIZACIN ->LOCALIZACIN

Sinergia de Flora Mixta del Tracto Intestinal o de los Anexos( Gram Negativos Aerbicos (Escheria coli, Klebsiella, Proteus, Streptococus fecalis,Psd. Aureoginosa, estafilococo, enterococos, Streptococcus viridans y Grmenes Anaerobios especialmente Bacteroides Fragilis,Clostridium y Streptococcus.

PERITONITIS TERCIARIACULTIVO:

MS FRECUENTES

Negativo

Estafilococo Coagulasa Negativo

Enterococos, Candida sp

MENOS FRECUENTES:

P.aeruginosa, enterobacterias

DIAGNOSTICOEl Diagnstico debe ser precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales:

El dolor abdominal

Contractura muscular

Sntomas y signos de repercusin Txica Infecciosa.

La H.C. debe ser exhaustiva, la Exploracin Clnica debe ser minuciosa y los exmenes complementarios y procedimientos diagnsticos deben ser los ms indicados y necesarios.

SINTOMATOLOGIA(Dependiendo de la etiologa) Dolor Abdominal (Sbito-Gradual)

Nauseas y Vmitos

Trastornos en la Evacuacin Intestinal

Anorexia

Hipo

Sed

Malestar general Decaimiento

FIEBRE (70% EN P. PRIMARIAS)SIGNOS

Minucioso-Completo-Repetido

A) Apariencia General y Funciones Vitales

B) Signos de Shock y Spsis

C) Abdomen lo ms importante para el diagnstico (inspeccin- auscultacin- palpacin y percusin)

Contractura abdominal o defensa muscular involuntaria Vientre en Tabla.

Signo de Blumberg o de Rebote POSITIVO

Concepto de Peritonismo y Abdomen Vencido o Agotado

SIGNOS PERITONEALES Intensidad depender del tipo de la sustancia que irrite (> a