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Abril, 2013

Peritonitis Aguda: Como Disminuir su Incidencia?

XII Jornadas de Diálisis 2013 Sociedad Chilena de Nefrología

Temas

-  Datos de Diálisis Peritoneal

-  Diagnóstico

-  Definición

-  Fisiopatología

-  Factores de Riesgo

-  Prevención

-  Sugerencias

Kavanagh, NDT 2004;19:2584 – 91 Perez Fontan, PDI 2005;25:274 – 84.

LA PERITONITIS ASOCIADA CON LA DP Complicación más importante derivada de esta técnica

- Hospitalizaciones de los pacientes en DP (15-35%)

- Transferencia a Hemodiálisis (30-80%)

- Altas tasas de peritonitis se asocian > mortalidad

PERITONITIS

Registro Nacional

(15- 35 %)

0

10

20

30

40

50

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

30,5

42,1

30,2

25

45,7

26,3

17 10

4 5 10

7,8

2 2,3 3

%

Transferencia a HD Hospitalización Peritoni?s Mortalidad Peritoni?s

PERTONITIS MORTALIDAD

%

Mortalidad: 1 –6 % de los episodios de peritonitis

0,21 episodio paciente año (año 2011) 0,25 episodio paciente año (año 2012)

PERITONITIS

2011 Cultivo (-) 31,3% Cultivo (+) 68,7% 2012 Cultivo (-) 24 % Cultivo (+) 76%

% Cultivos (+) Stapylococus coagulasa (-) 35 % Stapylococus aureus 22 % Streptococcus 7 % Echerichia coli 4 % Corynebacterium 1 % Enterococcus 3 % Klebsiella 7 % Candida 1 % Otras 20% Klebsiella, Acinetobacter, Bacillus, Haemophylus..

Registro Nacional

Tasas de Peritonitis

Perit Dial Int 2011; 31(6):614-630

El riesgo de peritonitis no se distribuye uniformemente en los programas DP.

En un programa DP es posible lograr bajas tasas de peritonitis si se presta mucha atención:

-  Causas de peritonitis -  implementación de Protocolos para reducir el riesgo de infección

El riesgo de peritonitis no se distribuye uniformemente en la población DP ya que algunos pacientes nunca tienen peritonitis, mientras otros tienen episodios frecuentes

Conceptos Básicos

Temas


-  Diagnóstico

-  Definición



-  Prevención

-  Sugerencias

PERITONITIS-DIAGNOSTICO LABORATORIO

DIALIZADO PERITONEAL Ø  RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS

Más de 100 leucocitos/ul con PMN > 50% Ø  GRAM (20 – 42%) Ø  CULTIVOS (positivos 78 – 96%) Ø  AMILASA: 50 U/L dializado (30U/L)

- 10 % de las peritonitis tienen recuento celular menor de 100 leuc. por ul con más de 50% de PMN, cultivo (+). Respuesta inmunológica débil durante la peritonitis

-  Predominio de linfocitos: micobacterias, hongos

-  N° leucocitos en el dializado ni el recuento diferencial predicen el microorganismo causal

PERITONITIS - PRESENTACION CLINICA

Ø  LIQUIDO PERITONEAL TURBIO 98 - 100 Ø  DOLOR ABDOMINAL 67 - 97

Ø  DOLOR DE REBOTE 35 - 62 Ø  FIEBRE 34 - 36 Ø  ESCALOFRIOS 18 - 23 Ø  NAUSEAS 30 - 35 Ø VOMITOS 25 - 30 Ø DIARREA 7 - 15

% Leucocitos 2560 xmm3

PMN 98% Amilasa 16 U/L

Otras Causas de Dializado Turbio

Con recuento de leucocitos bajo 300 células/ul y con líquido estéril -  Glóbulos rojos (hemorragia, la ovulación o la menstruación)

-  Fibrina y otras proteínas

-  Lípidos (ascitis quilosa)

- Tiempo de permanencia prolongada -  Eosinofílica -  Peritoneo seco

Leucocitos 90 x mm3 PMN 10% Triglicéridos: 120 mg/dl Gram (-) Cultivo (-)

Temas


-  Diagnóstico

-  Definición



-  Prevención

-  Sugerencias

PERITONITIS RECURRENTE Peritonitis por el mismo microorganismo dentro de las 2-4 semanas post tratamiento antibiótico. PERITONITIS REFRACTARIA Peritonitis no resuelta a pesar del tratamiento Antibiótico. PERITONITIS A REPETICION Peritonitis generalmente por diferentes microorganismos PERITONITIS ESCLEROSANTE

PERITONITIS - DEFINICIONES

Clinical Outcomes in 57 Peritonitis Episode

(%)

Curación inicial 87.7 Peritonitis a repetición 28.1 Peritonitis recurrente 5.3 Peritonis refractaria 3.5 Retiro del catéter 3.5 Muerte por peritonitis 3.5

PERITONITIS RESULTADOS CLINICOS

PUC, 2001- 2004

Temas


-  Diagnóstico

-  Definición



-  Prevención

-  Sugerencias

Ruta de entrada

Ø CONTAMINACION RELACIONADA CON LA TECNICA (21%) Staphylococcus coagulasa negativa, Corynebacterium sp, Acinetobacter sp.

Peritonitis - Patogénesis

- Contaminación al tiempo de la conexión -  Rotura del sistema -  Perdida del minicap

Ruta de entrada


Ø RELACIONADO CON CATETER (10 – 25 %) Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus Pseudomonas sp.


-  Biofilm -  Infección del orificio de salida -  Infección del túnel

Ruta de entrada



Ø TRANSLOCACION ENTERICA Gram negativos, Anaerobios: Clostridium sp, Bacteroids sp. Hongos


-  Diverticulitis - Colecistitis -  Isquemia Intestinal - Colitis -  Perforación Intestinal - Colonoscopía -  Perforación gástrica - Constipación

Ruta de entrada



Ø TRANSLOCACION ENTERICA Gram negativos, Anaerobios: Clostridium sp, Bacteroids sp.

Ø HEMATOGENA Streptococcus viridans, Staphylococcus


-  Procedimientos dentales

- Sepsis

Ruta de entrada



Ø TRANSLOCACION ENTERICA Gram negativos, Anaerobios: Clostridium sp, Bacteroids sp.

Ø HEMATOGENA Streptococcus viridans

Ø GINECOLOGICA: Uterino – vaginal (hongos), dispositivo IU


- Parto Vaginal -  Fuga vaginal de líquido peritoneal -  Histeroscopía

Temas


-  Diagnóstico

-  Definición



-  Prevención

-  Sugerencias

Identificación de factores de riesgo - Instalación del catéter

PERITONITIS FACTORES DE RIESGO


- Tipo de catéter Tenckhoff silicona1

2 Cuff Swan neck 2

-  Antibiótico Profiláctico (cefazolina –1 dosis vancomicina) -  Marcar previamente el sitio de salida del catéter -  Limpieza de la piel -  Evitar trauma y hematoma del sitio de salida -  Dejar cubierto por 1 semana

1 Strippoli GF, Cochrane Database Syst Rev 2004; (4):CD004680 1,2 Lo WK, Perit Dial Int 2003; 23(Suppl 2):S127–31.


-  Uso de antibióticos previos (hongos) -  Portador de S. aureus nasal -  Inmunosupresión - Infección del orificio de salida del catéter


Tratamiento de la Infección Orificio de Salida Disminuye Peritonitis


-  Uso de antibióticos previos (hongos) -  Portador de S. aureus nasal -  Inmunosupresión -  Infección del orificio de salida del catéter - Contaminación – quiebre de la técnica: antibióticos 1-48 hrs. Líquido claro con cultivo (+) tratar -  Peritonitis previa -  Niños -  Hipoalbuminemia


Es un factor de riesgo importante para el desarrollo posterior de peritonitis en pacientes con DP. Peritonitis recurrente, a su vez, conduce a una disminución de albúmina sérica. La albúmina sérica en un paciente en DP se asocia significativamente con peritonitis y deben ser es t rechamente moni tor izados durante e l seguimiento Wang Q, J Bernardini, Piraino B et al. La albúmina en el inicio de peritoneal diálisis predice el desarrollo de peritonitis. Am J Kidney Dis 2003; 41: 664-669.

HIPOALBUMINEMIA EN EL INICIO DE DP


-  Uso de antibióticos previos (hongos) -  Portador de S. aureus nasal -  Inmunosupresión -  Infección del orificio de salida del catéter -  Contaminación – quiebre de la técnica: antibióticos 1- 48 hrs. Líquido claro con cultivo (+) tratar -  Peritonitis previa -  Niños -  Hipoalbuminemia -  Anemia -  Depresión -  Falta de motivación por la técnica


Análisis de regresión múltiple para el analisis de tiempo hasta el 1er episodio perit. 109  Pacientes, tasa peritonitis 0,22 episodio/paciente /año. 20,18% tenían más de un episodio (excluyendo peritonitis recurrente y recidivante) 24,8% de los pacientes fueron asignados al PD por razones obligatorias por pérdida de la posibilidad de acceso AV o problemas para llegar a la unidad de HD.

Elección de la Técnica DP

Oygar, Nefrologia 2011; 31 (4) :435-440






-  Uso de antibióticos previos (hongos) -  Portador de S. aureus nasal -  Inmunosupresión -  Infección del orificio de salida del catéter - Contaminación – quiebre de la técnica: antibióticos 1- 48 hrs. Líquido claro con cultivo (+) tratar -  Peritonitis previa -  Niños -  Hipoalbuminemia -  Anemia -  Depresión -  Falta de motivación por la técnica

- Diabetes M – edad adultos NO Troidle, Seminars in Dialysis, 2003

Wang Q, Am J Kidney Dis 2003.


Temas


-  Diagnóstico

-  Definición



-  Prevención

-  Sugerencias

- Instalación del catéter DP - Cuidado del punto de inserción adecuada Incluye

Profilaxis Staphylococcus aureus -  Formación de los pacientes con reeducación periódica -  Formación de los pacientes para disminuir el riesgo de infección -  Tratamiento de contaminación -  Prevención relacionada con el procedimiento -  Prevención de peritonitis fúngica.

PROTOCOLOS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCION EN DP

-  Monitorización continua de las infecciones, tanto del sito de salida del catéter y peritonitis - Revisión continua de todos los episodio de infección para determinar la causa raíz del evento -  Una vez identificada la causa realizar intervención

PLAN DE MEJORA DE CALIDAD DEL PROGRAMA DP

PERITONITIS PREVENCION

-  Catéter: profilaxis antibióticos – instalación -  Orificio de salida del catéter: prevenir infección

Aseo – curación diaria Jabón agua

Povidona Clorhexidina Peróxido de hidrógeno Inmovilización del catéter

-  Pesquisa y tratamiento de los portadores de Staphylococcus aureus nasal -  Tratamiento Infección del orificio y túnel -  Conexiones: Flush líneas al inicio de la diálisis1

-  Educación – reeducación 1 Li PK, Am J Kidney Dis 2002; 40:373–80.

PERITONITIS PREVENCION

Procedimientos -  Procedimientos dentales: Amoxicilina 2 gr. 2 hrs previo -  Colonoscopia: Ampicilina 1gr + Aminoglicosidos 1 dosis + Metronidazol (previo) -  Constipación: lactulosa - otros -  Diarrea: lavado de manos – AB

-  Prevención Peritonitis por hongos: En TTO antibióticos prolongados o repetidos. Fluconazol 200 mg día.

Temas


-  Diagnóstico

-  Definición


-  Tratamiento


-  Prevención

-  Sugerencias

Ø  Monitorear Incidencia de : Peritonitis Infección del orificio de salida Infección del túnel

Ø  Evaluar si la población de pacientes ha presentado cambios en la frecuencia e incidencia de peritonitis

Ø Tipos de microorganismos aislados

Ø  Aparición de resistencia

Ø  Tratar portadores de Staphylococcus aureus nasal

Ø  Identificar factores de riesgo

Ø  Profilaxis

PERITONITIS SUGERENCIAS

PERITONITIS

PUC episodio/paciente/año

140 pc.

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