FECHA: PERMISO DE TRABAJO

EMPRESA: AGROINCE LTDA Y CÍA. S.C.A.HORA DE INICIO: HORA DE FINALIZACION:VÁLIDO DEL DÍA: AL DÍA:

PERMISO CEDIDO A:

EJECUTORES DEL TRABAJO NOMBRES Y APELLIDOS:BRIGADISTASNOMBRES Y APELLIDOS

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR Remoción Reparación Obra civil Limpieza Saneamiento Otro, cuál?SITIO DONDE SE REALIZA EL TRABAJO:Descripcion del trabajo:Sitio donde se realiza el trabajo:Tiempo estimado de realización de trabajo:

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOSCasco de seguridad con barbuquejo SI N

AArnés tipo rescate SI N

AGafa de seguridad con banda ajustable SI N

ACuerda o eslinga SI N

AGuantes de cuero SI N

AMascarilla para material particulado SI N

ARespirador de cartucho SI N

ACalzado dieléctrico SI N

ATrípode SI N

AEquipo autocontenido SI N

AEscaleras portátiles(tijera, sencilla, extensión) SI N

AAndamios SI N

ABotiquín SI N

AExtintor SI N

ACinta demarcación SI N

AElementos de señalización SI N

Apolainas SI N

AGuantes dieléctricos SI N

AELEMENTOS DE PROTECCION CONTRA CAIDA Y SISTEMAS DE ACCESO NECESARIO PARA ESTE TRABAJO

Mecanismos de anclaje SI NA

Mosquetones SI NA

Puntos de anclaje SI NA

Eslinga para restricción SI NA

Líneas de vida horizontal cable SI NA

Eslinga para posicionamiento SI NA

Líneas de vida horizontal cuerda SI NA

Eslinga para detención SI NA

Líneas de vida vertical cable SI NA

Arnés de seguridad SI NA

Líneas de vida vertical cuerda SI NA

Poleas SI NA

Grúas con canasta SI NA

Elevadores o montacargas SI NA

MEDIDAS DE SEGURIDADTRABAJO EN CALIENTE RIESGO ELECTRICO

¿Se encuentra el equipo o zona libre de gases, presión, piso mojado o húmedo, elementos combustibles?

SI NA

¿Ha sido el equipo identificado ydesconectado eléctricamente?

SI NA

¿Verifico el estado de los equipos? SI NA

¿Área demarcada y señalizada? SI NA

¿Se encuentra equipos y herramientas en buen estado?

SI NA

¿Se inspecciono las conexiones, tableros ySubestaciones?

SI NA

¿Se realizó la inducción al personal en la prevención de riesgos?

SI NA

Todas las fuentes de alimentación de equipo han sido bloqueadas y etiquetadas.

SI NA

SI NA

Se han tenido en cuenta las distancias mínimas de seguridad.

SI NA

SI NA

Los circuitos y/o equipos a trabajar han sido previamente identificados.

SI NA

ESPACIOS CONFINADOS TRABAJO EN ALTURAS¿Realizo inspección previa al sitio? SI N

ASistema de protección contra caídas SI N

A¿Se ha revisado si hay presencia de tuberías y/o cableado de cualquier tipo?

SI NA

Área demarcada y señalizada SI NA

¿Se verifico las condiciones físicas de las personas que ingresan?

SI NA

Se realizó inspección a los equipos de trabajo y herramientas

SI NA

¿Verifico el estado de los equipos y elementos de protección personal?

SI NA

Inspección a escaleras (parales, peldaños, trava peldaños, polea, cuerda y zapatas.)

SI NA

¿Se encuentra el personal capacitado en primeros auxilios?

SI NA

Cuenta con sistema de aseguramiento para las herramientas y equipos

SI NA

OBSERVACIONES:

APROBADO POR:CARGO: