DECLARACION JURADA

PERSONA JURIDICA:

Denominación o razón social:_________________________________________________________

Fecha de inscripción ______ / ______ / ______ Nº ______________________________________

CUIT / CDI ________________________________________________________________________

Fecha del contrato o escritura de constitución ______ / ______ / ______

Domicilio legal _____________________________________________________________________

Teléfono sede social ________________________ E-mail ___________________________________

Actividad principal que realiza _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

Nombre y apellido __________________________________________________________________

Fecha de nacimiento ______ / ______ / ______, Lugar: ____________________________________

Nacionalidad ___________________________ sexo _______________ estado civil ______________

DNI / LE / LC ___________________________________ CUIT / CUIL / CDI______________________

Domicilio real: Calle ____________________________________________ Nº __________________

Localidad _____________________________ Provincia _______________________ CP __________

Teléfono ______________________________ E-mail ______________________________________

Profesión, oficio ____________________________________________________________________

__________________________

Firma del peticionante

Disposición D.N. Nº 293/2012, Modificada por Disp D.N. Nº 446/2013

Encubrimiento y lavado de activos de origen delictivo

PERSONAS JURÍDICAS

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