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Perspectiva ética de los avances en la investigación Genética Fernando Suárez Obando MD
Antecedentes
He Jiankui
Introducción
Anatomía Fisiología
Andreas Vesalius1.514- 1.564
Claude Bernard1.813 – 1.878
t
Correlación AF
Evolución
Charles Darwin1.809 – 1.882
Genética
Gregor Mendel1.822 – 1.884
DNA
Watson y Crick1.920 – . 1.916 - 2004
Sinténica
Mayer y Dobsansky1.904 –2.005 1.900 - 2000
Bioquímica
Archibald Garrod 1.957- 1.936
Desarrollo
Scott Gilbert 1.949 - .
Genoma Humano
Craig Venter - Francis Collins1946 -. , 1950 -.
t
ENCODE
Ewan Birney
ProteomaGenoma Humano
Craig Venter - Francis Collins
t
Retos
Consolid
ació
n
Tra
nsla
cio
nal
Óm
ica
s
Da
tos
Mendelis
mo
Fe
nom
a
1 2 3 4 5 6
Consolid
ació
n
1 Papel del genetista
Especialidad Médica
Genética Médica
Genética Clínica
Básicas - Clínicas
Tra
nsla
cio
nal
2 Efectividad Clínica
Ciencias básicas
Evaluación de la normalidad
Parámetros
Bioestadística
Óm
ica
s
3 Nueva Medicina
Genómica
Exómica
Transcriptómica
Reactómica
Metabolómica
Da
tos
4Informática Translacional
Bioinformática
Informática Médica
Biología computacional
TIC
5Herencia ≠ Enfermedad
Herencia
Complejidad de la enfermedad
Biomarcadores (oligogénica)
Mendelis
mo
6Integración
Metaboloma
Anatomía functional del gen
Fenoma humano
Correlación genotipo – fenotipo
funcional
Fe
nom
a
Consolid
ació
n
Tra
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cio
nal
Óm
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s
Da
tos
Mendelis
mo
Fe
nom
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Parámetros
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• Parámetros de normalidad
• Corresponden a las variables fisiológicas
• Modo de entender las bases biológicas de los fenotipos y su interacción con el medio
• Bases para la toma de decisiones de orden clínico
• Clasificar• Taxonomías
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• Profundo conocimiento de la biología del desarrollo
• Parámetros de normalidad• Corresponden a las variables
fisiológicas• Modo de entender las bases
biológicas de los fenotipos y su interacción con el medio
• No son suficientes para comprender la diversidad
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• Medicina personalizada• Pretensión de discernir la
individualidad del sujeto frente a los demás miembros de su misma especie
• En relación a: • La respuesta terapéutica• Pronóstico• Herencia
• Farmacogenética• Diagnóstico Genético Prenatal• Tamizaje molecular• Medicina de Precisión• Ciencias Ómicas
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• Parámetros de normalidad
• Construidos para las poblaciones (usadas para los individuos)
• MBE (Medicina Basada en la Evidencia)
• Epidemiología Clínica• Salud Pública
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• Individuo se distingue de la población por su particularidad biológica
• Construcción de la normalidad deja de ser un distribución poblacional
• Patrones persisten pero se profundiza en la diferencia dentro de la homogeneidad
• “Derechos humanos, para todos y cada uno”
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Anatomía Fisiología
Andreas Vesalius1.514- 1.564
Correlación AF
Claude Bernard1.813 – 1.878
Co
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ció
n
Tra
nsla
cio
na
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Óm
ica
s
Da
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Me
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Fe
no
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Ejemplos y Dilemas
En la práctica
ComunicaciónDiálogo entre medicos y pacientesque incluya una nueva forma de
conocimiento
Prevalencia
HLA-B*5801 y SCAR con uso de Alopurinol: Asiática: 6-7%
Caucásica: 1%
InvestigaciónFrecuencias alélicas en nuestro
país. Costo beneficio de la implementación
Laboratorio
Genotipificación del paciente(Familiares).
AdvertenciaAlerta a los pacientes que tienen
indicación del medicamento. (Genotipificación)
Susceptibilidad
HLA-B*5801 y SCAR: SíndromeStevens-Johnson y Necrólisis
Epidermica Tóxica
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ComunicaciónHLA-B*5801 y SCAR:Aseguramiento basado en testgenéticos. Grupos familiaressusceptibles. Pólizas estratificadaspor riesgo genético
Prevalencia
HLA-B*5801 y SCAR. Incertidumbresobre el impacto poblacional delevento de interés (¿Tamización?)
InvestigaciónHLA-B*5801 y SCAR: Determinantesbiológicos de la respuesta amedicamentos de acuerdo a “razas”o grupos poblacionales
LaboratorioHLA-B*5801 y SCAR: nuevoslaboratorios (Incremento de costose incremento en el tiempo deoportunidad de atención)
AdvertenciaHLA-B*5801 y SCAR. Oportunidadpara mercadeo dirigido /Manipulación de costos / Noimplementación de MedicinaPersonalizada (“one size fit all”)
Susceptibilidad
HLA-B*5801 y SCAR: Atribuible a unmarcador genético. (Conocimiento.Necesidad de terapias alternas)
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36
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Pruebas de laboratorio:InfectologíaFarmacogenómicaOncogenómicaSusceptibilidad a las enfermedades
Bases Genómicas y Epigenómicas de las enfermedades PrevalentesDiagnóstico Genético Prenatal (DGP)DNA recombinante
Anticuerpos humanizados, Hormonas y vacunas
Clonación terapéuticaTerapia Génica
Gen Vs. Genoma (ómicas)Definición de enfermedad
Requiere un nuevo enfoque (Individuo, tejido, célula)
Repercusión EpidemiológicaIndividuo – PoblaciónNuevas Herramientas:
Bioinformática
Necesidades
INP
UT
1 2 2 3 4
• Atención clínica
• Biología
Molecular
• Técnicas de
laboratorio
• Aspectos éticos y
legales
Genetista Clínico
Actualización
tecnológica
Preparación
Dinámica.
Interpretación
Desarrollo de
enfermedad
Contexto
Herencia
Proyección
Manejo de la
información
Responsabilidad
INP
UT
Etapa 1
Genetista Clínico
Desarrollo biotecnológico (¿Profundidad?)
Conocimiento
Preparación
• Atención clínica
• Biología
Molecular
• Técnicas de
laboratorio
• Aspectos éticos y
legales
INP
UT
Etapa 2
Genetista Clínico
La variabilidad genética se refleja en la
variabilidad de resultados (Hoy es una VUS
mañana una variante patogénica)
Dinámica
Interpretación
• Atención clínica
• Biología
Molecular
• Técnicas de
laboratorio
• Aspectos éticos y
legales
INP
UT
Etapa 3
Genetista Clínico
¿Cuál es la historia natural de la enfermedad?
¿Cuándo se cruza el horizonte clínico?
Desarrollo de la enfermedad
Contexto clínico
• Atención clínica
• Biología
Molecular
• Técnicas de
laboratorio
• Aspectos éticos y
legales
INP
UT
Etapa 4
Genetista Clínico
Enfermedad Hereditaria
Herencia de la susceptibilidad
Metabolismo heredado
Modulación epigenética
Herencia
Proyección
• Atención clínica
• Biología
Molecular
• Técnicas de
laboratorio
• Aspectos éticos y
legales
INP
UT
Etapa 5
Genetista Clínico
Estado de portador
Diagnóstico prenatal
Diagnóstico presintomático
Información
Responsabilidad
• Atención clínica
• Biología
Molecular
• Técnicas de
laboratorio
• Aspectos éticos y
legales
INP
UT
1 2 2 3 4
• Atención clínica
• Biología
Molecular
• Técnicas de
laboratorio
• Aspectos éticos y
legales
Genetista Clínico
Actualización
tecnológica
Preparación
Dinámica.
Interpretación
Desarrollo de
enfermedad
Contexto
Herencia
Proyección
Manejo de la
información
Responsabilidad
BRCA 1 y BRCA 2
Sintomáticos y pre-sintomáticos.
Cáncer de seno
Estudio al probando
Prueba a los familiares
Farmacogenética
Arritmias
Cardiomiopatías.
Dislipidemia familiar
Manejo específico y preventivo (familiar)
Dislipidemia
Tratamientos farmacológicos y quirúrgicos
BRCA 1 y 2
Dosificación y Medicina personalizada.
Farmacogenética
Contexto: enfermedades
prevalentes
Mutaciones puntuales a MLPA
y Secuenciación
Actualización tecnológica:
Polimorfismos específicos
Genes accionables
Interpretación: Microarray
Perspectiva: Salud Global/Salud Pública
Variantes: SNPs
Perfil poblacional Genética de
poblaciones
Big Data (individuos y
familias –
Poblaciones)
Marcadores
poblacionales
Colombia
Perfiles poblacionales
(moleculares)
Enfermedades de baja/alta
prevalencia
Conclusiones
• Era Genómica de la Medicina
• Genética – Genómica Médica
• Laboratorio de Biología Molecular
Conclusiones
• Interpretación de datos de laboratorio
• Bioestadística
• Bioinformática
• Mendeliana – Oligogénica
• Asesoría Genética
• Diagnósticos / Horizonte clínicos
• Edición de genes /Terapia Génica
Conclusiones
• Aspectos éticos:
• Precisión de la información
• Interpretación dinámica
• Privacidad de los datos
• Generaciones / Herencia
• Poblaciones
Conclusiones
• Práctica de la Medicina
• Genética – Medicina
• Medicina personalizada
• Medicina de precisión• Terapias de remplazo enzimático
• Terapia Génica
• Edición de genes
• Clonación terapéutica
• Genética sin fronteras
Decálogo
• Un resultado genético no es una condena. El determinismo genético es una falacia. (Existen los determinantes genéticos y las bases biológicas)
• Ninguno test genético es exacto. (Depende del contexto clínico y de la evidencia disponible)
• Los test genéticos no predicen el futuro. (Estiman una magnitud de riesgo)
• Ver más genes no necesariamente es un mejor trabajo diagnóstico. (El “escopetazo” nunca ha funcionado bien en Medicina)
• En los test genéticos, los parámetros de normalidad son flexibles, varían con el tiempo y su significancia clínica cambia con la edad y el contexto. (El valor de referencia es una guía)
Decálogo
• Los test genéticos implican ancestros y descendencia - Más que un solo paciente. (Mis genes viene de mis padres, pasan a mis hijos)
• Los resultados son para tomar decisiones – Planear de antemano. (Saber interpretar, saber que hacer sin el resultado es positivo, negativo o indeterminado)
• Los test genéticos deben circunscribirse al ámbito médico. (Las implicaciones se extienden a los Servicios de Salud, Aseguradoras en salud, Aseguradoras de vida, Derecho Médico)
• Las decisiones deben ser conjuntas. (Juntas interdisciplinarias que evalúen la necesidad de uso de los test o al menos que generen guías para las decisiones individuales)
• Algo que sea técnicamente posible no lo hace obligatorio. (La genética, no es mas que una herramienta que por si sola no debe superar la construcción de criterio)
Perspectiva ética de los avances en la investigación Genética
Fernando Suárez Obando MD
