PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRA Jorge Carrera Rodriguez. H. M. I. Carlos-Haya.Málaga

PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRA Jorge Carrera Rodriguez. H. M. I. Carlos-Haya.Málaga

PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRA

DR. JORGE CARRERA RODRIGUEZHOSPITAL MATERNO-INFANTIL.CARLOS HAYA.

MALAGA

PERSPECTIVAS Y TOMAS DE DECISIONES DEL OBSTETRAVALORACION DEL ESTADO FETAL. Para ello:

1 Estimaremos la edad de la gestación

2 Estimaremos el peso fetal.

3 Evaluaremos la maduración del feto

4 Evaluaremos el riesgo de infección

5 Comprobaremos el bienestar fetal

PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRA1 EDAD GESTACIONAL. Es imprescindible.

- positividad del test de gestación - data correcta en primer trimestre del embarazo - primeros movimientos fetales - fundamentalmente ECOGRAFIA.

2 PESO FETAL. Ecográficamente el error en el peso es < 10% en el 80% de los fetos. Las medidas utilizadas son las dimensiones cefálicas y abdominales y los huesos largos que en RPM son mas útiles.

PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRA3 MADUREZ FETAL. -La inmadurez pulmonar es la principal causa de

morbimortalidad ,debida a la insuficiente producción del surfactante (lípidos, proteínas y lecitina) por los neumocítos tipo II del alveolo.

-La determinación del L/S (>2) en L.A(Gluck ) ,es buen indicador de madurez fetal.

-El fosfatidilglicerol ( al menos del 3%) que favorece la acción tensoactiva del surfactante.

-Test de Clements que valora la tensión superficial del L.A. -Determinación de celulas naranjas. -La madurez se basará en criterios ECOGRAFICOS y en la

administración de corticoides desde la 24 a 34 semanas

PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRA. 4 INFECCIÓN FETAL. La corioamnionítis

,presente en el 10% de los casos de APP y es indicación de finalizar la gestación. Signos clínicos: -taquicardia materno/fetal –fiebre – dolor uterino – fetidez del L.A: Signos analíticos : -alteración hemograma y PCR Marcadores de la infección intraamniótica con Amenaza de parto pretermino

Marcadores de infección intraamniótica en gestantes normales

Liquido amniótico(amniocentesis)

Cervix/Vagina Suero

Bacterias (Gram) Vaginosis bacteriana PCR elevada

Glucosa baja FEC-G,FNT IL 1,6 elevados

FEC-G,FNT IL 6 elevadas

Leucocitos,FEC-G, FNT IL 1-6 elevados

Fibronectina fetal elevada

IL 6 elevada Vaginosis bacteriana. IL 6 elevada

FEC-G y Ferritina elevadas

PERSPECTIVAS Y TOMAS DE DECISIONES DEL OBSTETRA

5 EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL. Sus objetivos son: -mejorar el pronóstico perinatal detectando el feto de riesgo -confirmar el bienestar y evitar decisiones precipitadas Para ello contamos: - cardiotocografía basal (NST) - estimulación vibroacustica (EVA) - la prueba de tolerancia a las contracciones (PTC) - el perfil biofísico (PB) - la fluxometria Doppler.

Tendremos en cuenta : a) La influencia de la edad gestacional para la interpretación de los tests b)La influencia

de los fármacos sobre la variable estudiada

PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRACARDIOTOCOGRAFIA BASAL (NST).

Es indicador de bienestar fetal basado en que un feto sano reacciona con aceleraciones transitorias de la FCF a los movimientos fetales.

Patron Reactivo: 2 aceleraciones de amplitud >15 lpm de 15 segundos de duración en 20 minutos .Si <32 sem ,amplitud y duracion disminuyen ( en la semana 28 son reactivos el 68% de los fetos frente al 95% en la 34 semana.

PUNTUACION CTG ANTEPARTO DR HERRERA PERAL

PARAMETROS

0 1 2

Linea de Base <100 >180

100-200 160-180

120-160

Fluctuación de L basal

<5 5-10 >25

10-25

Cinética Fetal Sin movimientos <10 >10

Aceleraciones No hay 5 Ó Elipticos

>5

Deceleraciones

Tardias o Precoces iterativa

Precoces o no clasificables

No hay

PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRA EVA.

Trata de solucionar el dilema entre feto sano en reposo o feto en hipoxia ya que ante el estimulo sónico el feto sano reacciona con movimientos bruscos y ascenso de la FCF. Disminuye la tasa de patrones no reactivos y la duración del test no estresante así como la utilización de la PTC

PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES (PTC).

Puede realizarse a partir de la semana 26 en situaciones de riesgo. Tiene un bajo % de falsos negativos ( Manning ,6,4 %) pero elevada tasa de falsos positivos . Por ello no es un ,método muy aconsejado para la valoración del bienestar fetal.

Ha perdido parte de su utilidad por el uso de otros procedimientos y en la amenaza de parto pretermino tiene contraindicación relativa

PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRAPERFIL BIOFISICO. Manning ,1980. Combina variables indicadores

de hipoxiaaguda (NST ,movimentos respiratorios y corporales y tono fetal) con

indicadores de hipoxia crónica (volumen del L.A.). Presenta muy baja tasa de falsos negativos Variable

biofísicaNormal (2) Anormal(0)

Volumen L.A. Bolsillo/s > 2 cm Ausente o bolsillo<2cm

NST Dos ascensos de FCF de 15 lat y 15 seg. En 20 minutos

Menor nº de ascensos y de menos de 15 lat.

Tono fetal Mov activos de extensión –flexión del tronco y/o extremidades

Extensión lenta o ausencia de movimientos fetales

Movimientos respiratorios

Uno o mas de 20 seg en 30 minutos

Ausencia o mov de menos de 20 segundos..

Movimientos corporales

Dos o más movimientos del cuerpo o extremidades en 30 minutos

Menos de dos episodios de movimientos del cuerpo en 20 minutos.

MODIFICACIONES AL PBF. -De Manning que solo añadía NST si una o más de las variables eran

anormales -De Nageotte que sugiere solo el NST y el indice de L.A. Aunque no hay

evidencia que tengan mayor capacidad predictiva que otras variables. -De Vintzileos. Añadía al clásico PBF la maduración placentária.No aceptada.


Puntuación Interpretación Riesgo muerte /mil

Manejo

10/10 Sin asfixia 0,565 Conservador

8/10(LA normal)

Sin asfixia 0,565 Consevador

8/8 (sin NST) Sin asfixia 0,565 Consevador

8/10 (LA<) Asfixia cronica compensada 20-30 Parto si >37 sem

6/10(LA normal)

Posible Asfixia aguda 50 Parto si >37 sem .En prematuros repetir en 24 h

6/10(LA <) Asfixia cronica + posible Asfixia aguda

>50 Parto si >32 s. Si <32 s. repetir en 24 h

4/10(LA normal)

Asfixia aguda probable 115 Parto si >32 s. Si < 32 s. test en 24 h

4/10(LA <) Asfixia crónica +Asfixia aguda probable

>115 Parto si > 26 semanas

2/10(LA normal)

Asfixia aguda 220 Parto si >26 semanas

0/10 Asfixia severa 550 Parto si >26 semanas

PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRAFLUXOMETRIA DOPPLER. Es relativamente reciente para el

estudio del bienestar fetal. Trata de descubrir precozmente en un feto hipóxico mecanismos de centralización circulatoria. Se puede aplicar a diversos territorios vasculares (A.U.,ACM, art Uterinas, vasos cardiacos y flujo venoso).

La eficacia del Doppler en A.U. es mayor en gestaciones de La eficacia del Doppler en A.U. es mayor en gestaciones de alto riesgoalto riesgo (Alfirevic y Neilson,Cochrane ).Nivel (Alfirevic y Neilson,Cochrane ).Nivel 11-A-A

Sin embargo el Doppler en A.U. no ha evidenciado ventajas en Sin embargo el Doppler en A.U. no ha evidenciado ventajas en gestaciones no seleccionadas o consideradas de gestaciones no seleccionadas o consideradas de bajo riesgobajo riesgo..(Goffinet en 1997(Goffinet en 1997 y por Bricker y Neilson en la revisión de la y por Bricker y Neilson en la revisión de la Cochrane .Cochrane .

El Doppler parece ser mas eficaz en gestaciones El Doppler parece ser mas eficaz en gestaciones pretérmino pretérmino para distinguir el feto pequeño sin patología placentaria del para distinguir el feto pequeño sin patología placentaria del feto RCIU y para llevar un adecuado control y decidir el feto RCIU y para llevar un adecuado control y decidir el momento del parto siendo fundamental para ello el Doppler momento del parto siendo fundamental para ello el Doppler venosovenoso

PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRA ESTRATEGIAS EN LA ASISTENCIA AL PARTO PRETERMINO

A )Consideraciones materiales: 1) Personal de que disponemos : Obstetras, Neonatologos,

Matronas, Anestesistas. 2) Conocer las tasas de morbimortalidad y las estadísticas del

Centro Hospitalario . Dotación de recursos tecnológicos (UCIN)

3)En casos de derivación de Centros Comarcales : -Necesidad de contactar previamente con el Centro receptor

y recibir la aceptación del traslado. Valorar tiempos - Responsabilidad es del médico /os que transfiere a la

paciente hasta su llegada al Centro receptor

PERSPECTIVA Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRAESTRATEGIAS EN LA ASISTENCIA AL PARTO PRETERMINOB)Consideraciones Bioéticas. 1) Viabilidad fetal y Calidad de vida. Conceptos difusos que implican: -la capacidad de nacer vivo -la capacidad de nacer vivo y sobrevivir -la capacidad de nacer vivo y sobrevivir

normalmente

2) La asistencia perinatal se orienta a mejorar la supervivencia neonatal con estricto respeto a las normas de asistencia obstétrica habitual.

3) Información a los padres (morbimortalidad materno-fetal; riesgos a corto y largo plazo y posible evolución)


4) Toma de decisiones. Quien debe tomarla:

a) Los padres o familia unicamente. No adecuado conocimiento real

b)Dialogo padres-equipo médico. Es el ideal. Consenso sobre terapia potencialmente peligrosa o no testada.

c) Protocolo Institucional. Es más aséptico. Implica falta de autonomía para padres y equipo medico. Distintos protocolos

d)Guías de Actuación Social. Se basa en los principios éticos reevaluados constantemente realizados por la propia sociedad. Hay diversos modelos en USA y Canadá

PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRA5) En situación de conflicto el médico actuará basandose en

el mejor interés para el paciente (el feto), cuando :

- El tratamiento beneficioso para el feto supone para la madre un riesgo que no es mayor que su no utilización.

- No se realiza tratamiento si el riesgo de lesión o muerte es innegable

-El tratamiento es una práctica clínica habitual ,protocolizada , aceptada y con beneficios evidentes.

-Optimo nivel de información a los padres tanto para el inicio como para la abstención terapéutica.

PERPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRA

Recomendaciones de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología y de la Sociedad de Pediatría de Canadá:

Edad gestacional < 22 semanas (154 dias): -Las decisiones terapéuticas se basaran en la salud de la madre. El feto no es viable -Como los RN no tienen expectativas de vida sus cuidados serán paliativos.(Infravaloración de la edad gestacional) .

Edad de la gestación de 22 semanas completas (154-160 días): - Supervivencia no documentada. Escasa información de lesiones - Las decisiones se basaran en la salud de la madre - Cuidados paliativos al RN. Conducta activa si infravaloración

de la edad y previa información a los padres


Edad de la gestación de 23 a 24 semanas completas (161 a 174 días)- Los RN a las 23 semanas tienen pronóstico distinto a los de 25 sem. El

20-35% de los supervivientes (paralisis cerebral. ceguera, retraso mental). El 10% graves.

-Ante la alta tasa de mortalidad la cesárea por indicación fetal es rara.-Iniciar la reanimación del RN en ausencia de anomalías congénitas

graves Edad de la gestación entre 25 y 26 semanas completas(175 a 188 días) -La supervivencia es del 50%.Las lesiones a largo plazo al 10-25% de

ellos.- La vía del parto se basa tanto en la madre como en el feto. Se acepta

la cesárea.-Salvo anomalías incompatibles con la vida se debe intentar la

reanimación de todos los niños de esta edad.

PERSPECTIVAS Y TOMAS DE DECISIONES DEL OBSTETRA MANEJO DEL RN EN EL LIMITE DE LA VIABILIDAD EN NUESTRO CENTRO

EGVigilancia

fetalTransporte CTC Cesárea Reanimación

22 +0 - 22 +7FCF

(soni,Eco)Indic mater No Solo indic mat.

Cuidados de confort

23 +0 - 23 +7FCF .Eco

Doppler NSTSí Sí Solo indic mat. Individualizar

24 +0 - 24 +7FCF Eco.

Doppler.NSTSí Sí

Indic. mater

Fetal? Individualizar

25 +0 -25 +7Ecografía-

Doppler NSTSí Sí

Indic materna y/o fetal

Activa


Donde está el limite de la viabilidad ? Antes de la semana 22 la supervivencia es nula , en la 23 semana es del 15% y a partir de la semana 24 se aprecia un incremento significativo. Por ello el manejo del parto en las semanas 23-25 es de difícil manejo bioético.

EG NSV SV sin HIC3-4 ni LPV

N % total RN N % sv% RN

totales

24 18 5 27.70 4 80 22.2

25 26 14 53.84 11 78.5 42.3

26 32 19 59.37 16 84.2 50

27 35 27 77.14 26 96.2 74.2

Resultados en RN extremadamente prematuros en HMI Carlos Haya (20008-1/2010)


Edad gestacional superior a 27 semanas ( más de 189 días)

PRESENTACION CEFALICA. La vía recomendada es la vaginal y la Cesárea se utilizará con las indicaciones obstétricas habituales.

EN LA DILATACION: - El diagnostico de la asfixia fetal se basa en los mismos

parámetros que en el feto a termino. Monitorización continua

- Es aconsejable mantener integras las membranas mientras no entorpezca la progresión . El liquido amniótico reduce la compresión de la cabeza y del cordón.

-El método anestésico de elección es la epidural

PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRA EN EL PERIODO EXPULSIVO. Su objetivo es minimizar el

riesgo de traumatismo e hipoxia fetal, procurando que su duración no sea prolongada. Debe permitirse la evolución espontanea.

-Episiotomía amplia . -Pinzamiento inmediato del cordón -No Forceps profilactico .Si se usará si está indicado -No es aconsejable la utilización de la ventosa obstétrica -Si se realiza cesárea la incisión deberá ser la adecuada para

evitar traumatismos al feto

Asistencia Neonatal inmediata. -Realizada por personal experto y adiestrado en el paritorio

-Traslado posterior a la UCIN

PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRPRESENTACION PODALICA. El “Term Breech Trial” de Hannah y col. publicado por Lancet

demostró la diferencia en la morbimortalidad en los partos de nalgas según fuesen cesáreas programadas o parto vía vaginal en fetos a termino.

En los preterminos existen estudios retrospectivos contradictorios la mayoría de ellos (Main y col, Gravenhorts y col a favor de la via alta ) y otros como Wolf no establece diferencias entre una vía vaginal o abdominal. Cibilis achaca la mayor morbimortalidad a otras causas y no a la vía del parto

En la actualidad se recomienda cesárea cuando la edad es inferior a 32 -33 semanas y el peso es inferior a 1.500 grs a pesar de la falta de evidencia cientifica

PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRAGESTACION MULTIPLE.A pesar de su relativa baja incidencia , son los responsables del 10% de la

mortalidad perinatal (prematuridad,bajo peso y complicaciones en el trabajo de parto).

En un metaanálisis (Hogle,2003) en gestaciones > 32 sem.no encontró diferencias de morbimortalidad entre cesárea o parto vaginal .Solo se justificaría la cesárea si el primer feto es podálica o pesos < 1.500 grs

< 32 semanas .En estudio retrospectivo (Grisaru,2000) concluyó que con primer feto de nalgas se hará cesárea. Si el primero es cefálica no hay consenso

-Parto vaginal en vertex-vertex en > 33 sem o peso >1.500 grs ACOG -Cesárea si el primer feto está en podálica . -En presentación vertex-no vertex . No hay consenso

.


CONCLUSIONES: El derecho a la vida plena nadie lo discute y McCornick la define

éticamente como “ capacidad mínima para el establecimiento de relaciones afectivas e intelectuales con los demás”.

Otros añaden términos como independencia personal o sin serias limitaciones físicas o alto grado de sufrimiento.

Por tanto: a) Hay que valorar los índices pronósticos propios o de otrosb) Estaremos condicionado por nuestro entorno inmediatoc)Valorar las actuaciones bajo el punto de vista jurídicod)Debemos huir de actitudes excesivamente vitalistas que sean

gravosas tanto para la calidad de vida como para la gestión sanitaria

PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRAe) El carácter dinámico de la medicina obliga a avanzar

cientifica y tecnologicamentef) Establecer registros de la evolución a largo plazog) Hemos de valorar el entorno familiar y

social .Trabajadores socialesh) Información correcta y clara e individualización .i) Tratar de crear clima de confianza entre padres y personal

sanitario j) Comités de bioética en cada Centro


MUCHAS GRACIAS

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