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PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) PAG 1EMPRESA

1. AUTORIZACIONES

NOMBRE DE LA EMPRESA:

RESPONSABLE: NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

DE EJECUTAR EL TRABAJO (Ing.Residente de la contratista)

DEL AREA DONDE SE REALIZA ELTRABAJO - YURA

SUPERVISOR DE SEGURIDAD DE LACONTRATISTA

SUPERVISOR DE YURA A CARGO DELA CONTRATISTA

REVISADO POR: NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

OTROS

LUGAR / ÁREA DONDE SE REALIZAN LOS TRABAJOS VALIDEZ DEL PETAR

FECHA: DESDE LAS: HASTA LAS:

HRS. HRS.

2. DESCRIPCION DEL TRABAJO:

3. RIESGOS DETECTADOS: 4. MEDIDAS DE CONTROL ADOPTADAS:

5. OTROS CONTROLES ADMINISTRATIVOS NECESARIOS (MARCAR CON UNA "X") Deben ir aduntos alPETAR

CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA CHECK LIST ESPACIOS CONFINADOS CHECKL LIST IZAJES

CHECKL LIST TRABAJOS EN CALIENTE CHECKL LIST EXCAVACIONESOTROS …………………………………………

6. PREVISIONES QUE DEBEN TOMARSE: OBSERVACION

¿Existe un Procedimiento, Instructivo o Cartilla de seguridad aprobado, para la realización delSI NO

Trabajo?

¿El personal que va a realizar el Trabajo conoce el Procedimiento, instructivo o Cartilla? NOSI NOAPLICA

¿El encargado de realizar el trabajo ha hecho las coordinaciones necesarias con las áreas NOSI NO

involucradas? APLICA

¿Los trabajadores que van a realizar la labor, tienen experiencia en este tipo de trabajos? NOSI NOAPLICA

¿Se ha realizado el Analisis de Seguridad en el trabajo (AST)? SI NO

¿Los accesorios y equipos para realizar el trabajo, han sido revisados y estan en buenas condiciones? SI NO

¿Todos los trabajadores cuentan con los equipos de protección personal y son los adecuados? SI NO

¿Se ha delimitado, señalizado y/o aislado convenientemente el área de trabajo? NOSI NOAPLICA

¿Se cuenta con la iluminacion adecuada para realizar el trabajo? SI NO

¿Se han tomado las previsiones necesarias en caso ocurra una emergencia? (equipos, personal ySI NO

comunicaciones)

¿En caso de tener tareas criticas, cuentan con los respectivos Check List estándares que NOSI NO

corresponden? (Verificar el item 5, en caso de necesitar otros documentos, colocarlo en observación) APLICA

Si todas las respuestas son Positivas (SI) puede iniciar el trabajo, tomar en cuenta que deberá subsanar todas las respuestas negativas antes de comenzar el trabajo. Además se deberá adicionar al presente formato los AST y checklist desarrollados por el Equipo de Trabajo que participa en la tarea.

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7. AUTORIZACIÓN DE LOS RESPONSABLES DE ÁREAS ALEDAÑAS O COMPARTIDAS A LA ZONA DONDE SE HACE EL TRABAJO

Los responsables de las áreas aledañas o responsables de áreas compartidas, que se encuentren en la zona de influencia del trabajo que se va a a realizar deben tomar conocimiento de la actividad a realizarse asi como de los riesgos que implica y verificar que su personal adoptará las medidas de seguridad suficientes.

FECHA HORA INICIOHORA

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMATERMINO

8. CANCELACIÓN DEL PERMISO (Ante algún incumplimiento al reglamento interno de seguridad y salud de YURA S.A. ó ante algún incumplimiento a las medidas de control señaladas al inicio del trabajo y en caso de estes realizando practicas que atenten contra la integridad del personal involucrado)

OBSERVACIONES Y HALLAZGOS OBSERVADO POR:

9. TERMINO DEL TRABAJO, CIERRE DEL PERMISO (En caso el trabajo se haya llevado a cabo sin percances ni observaciones que hayan cancelado el permiso (PETAR)

ITEM OK OBSERVACIÓN

RESTABLECIMIENTO DE SERVICIOS O FUNCIONES DETENIDAD POR EL TRABAJO

RETIRO DE MATERIALES, EQUIPOS, HERRAMIENTAS

ORDEN Y LIMPIEZA

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMARESPONSABLES DEL

CIERRE: (El responsable deltrabajo con el supervisor deseguridad de la contratista)

9. AMPLIACIONES Y NOTAS: