EXODONCIA COMPLEJACirugía de piezas dentarias retenidas, impactadas

o incluidas:

¿Qué observan ellos y que debemos observar nosotros e n la región anatómica comprometida?

¿Qué observa y cuáles son sus diagnósticos presuntivos de la región anatómica comprometida?

¡Sintomatología que puede estar presente!

infección del área

• La complicacion más agresiva y peligrosa es la infección del área, puede provocar dolor e imposibilidad para masticar, destrucción del hueso e invasión hacia cara y cuello, si no se controla en corto plazo puede poner en peligro la capacidad de respirar del paciente, y en casos graves la vida del paciente.

Los tratamientos de ortodoncia , pueden requierir la extracción de dichos molares para evitar que la presión ejercida hacia el frente provoquen movimientos indeseados y/o fracasos de estos tratamientos, no existe un tiempo especial, se pueden realizar al inicio del tratamiento, durante, o al final, según preferencia e indicación del ortodoncista.

En personas que desempeñan deportes de alto impacto como son: box, karate, foot ball , se recomienda extraer las muelas del juicio aunque no tengan complicación alguna ya que aumenta la posibilidad de fractura del ángulo de la mandíbula , en caso de recibir un golpe en el área facial.

Objetivos. Estarán en capacidad de:

• Describir generalidades en lo referente a diagnóstico, pronóstico y tratamiento de órganos dentarios retenidos, impactados, incluidos.

• Describir condiciones clínicas del tercer molar, clasificaciones usuales,

• Describir los índices de dificultad de la extracción quirúrgica de piezas dentarias retenidas, impactadas o incluidas

• Evaluar beneficio – riesgo del tratamiento quirúrgico de un diente retenido.

Competencias

• Identifica la zona anatómica comprometida, diagnostica y pronostica en función de la salud local y general del paciente.• Relaciona lo clínico con lo radiográfico y se forma criterios para el mejor manejo de paciente.• Diagnóstica si la retención está acompañada de otra patología• Planea tto. considerando la ubicación de las piezas retenida• Hace diseños de los pasos de la intervención quirúrgica.• Identifica complicaciones operatorias o postoperatorias • Receta, recomienda y asesora sobre la dieta y descanso del paciente intervenido.

¿Que hacer ante un motivo de consulta por dientes retenidos?

Podemos tomar las siguientes actitudes:

1. Abstención terapéutica.2. Tracción quirúrgica3. Extracción quirúrgica.4. Trasplante autologo

1. La abstención terapéutica

• No es aconsejable, todo diente incluido o retenido es susceptible de producir patologías de tipo infeccioso, naturaleza de dolor variable, presentar quiste dentigero, reabsorciones radiculares en dientes adyacentes y hasta graves cuadros neurálgicos.

• Se debe Derivar o hacer interconsulta

2. Tracción Quirúrgica

Indicaciones:

• Después de una evaluación clínica local y general se decide como parte del tratamiento la tracción de aquellos dientes retenidos cuyo acceso más favorable sería por vestibular.

1,1 retenido, dilacerado y nivel alto y 2 supernumerarios (Varón de 13 años)

El pronóstico

• El tratamiento de dientes impactados no siempre es bueno; se debe tener en consideración  la posibilidad de que la pieza impactada no se mueva ortodoncicamente y posteriormente proceder a su extracción

• Considerar calidad de hueso. Dilaceraciones, tamaño del quiste que rodea al diente retenido etc.

3. Extracción quirúrgica compleja Se puede hacer previo consentimiento informado

• De terceros molares

• De caninos

• De supernumerarios accesorios o suplementarios

• Raíces de temporales o permanentes incluidas que bloqueen la erupción del diente definitivo o su desplazamiento durante los movimientos ortodoncicos

• De otras piezas

El acceso quirúrgico será por donde lo indique el diagnóstico clínico radiográfico

“Prevalencia de terceros molares retenidos en estudiantes yemenitas de IBB, Republica de Yemen” Hernández Pedroso, Raimundo Padrónhttp://www.sabetodo.com/contenidos/EkEuypkZZZTVUvIogE.php

Hicieron un estudio de prevalencia de los terceros molares retenidos, encontraron en su investigación un 54,7%

Relación de examinados por sexo:En el sexo femenino fue predominante con un total de 155 terceros molares retenidos igual a un 57,1%.

Observaron amplio predominio de retención de terceros molares inferiores con un 59,8% Retención de los terceros molares maxilares de 40,2%.

¿Cuándo plantear el tratamiento?

La extracción de una pieza dentaria retenida difícilmente es considerada la opción mas recomendable, puede hacerse en:

• Diente anquilosado

• Reabsorción externa o interna;

• Raíz severamente dilacerada;

• Impactación severa.

• Dolor local y a distancia

Importancia del estudio panorámico de la RX

Rx Indicadas:

- Ortopantomografia, y/o lateral oblicua, periapical, oclusal.

- La técnica De Clarx para el sector anterior

- cefalométrica lateral en

ocasiones es útil.

- Tomografía para casos complicados,

docencia o reporte de caso.

Prever costo-beneficio

Tomografía volumétricaObsérvese la disposición y cantidad de hueso disponible

Estadios de desarrollo de la doctora Nolla para comparaciones radiográficas y el índice de dificultad

CLASIFICACIONTERCEROS MOLARES  RETENIDOS 

Existen varias clasificaciones para los terceros molares que en general siguen los siguientes criterios:

• Posición del Tercer Molar con relación al segundo molar

• Características del espacio retromolar

• Angulo del eje longitudinal del diente

• Cantidad de tejido óseo, o mucoso que cubre el diente retenido.

• Relación del Tercer Molar  con la rama mandibular (Específico para terceros molares inferiores).

Clasificación de WinterWinter clasifica los Terceros  Molares con relación a su posición con respecto al eje longitudinal del segundo molar: 

VerticalMesio anguladoDisto anguladoHorizontal Vestíbulo versiónLinguo versiónInvertido 

NIVEL: Alto y bajo

TERCER MOLAR INVERTIDO

• Revista visión.2005

La Rx periapical tiene mayor concordancia con los hallazgos intraoperatorios que aquellos observados con la ortopantomografía (Dr.Botetano)

Tercer molar en posición mesioangular.Existe falta de cierre apical de dicho diente.

Clasificación Pell y Gregory para terceros molares inferiores Según Parámetros

Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular

Clase I

El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular  es mayor que el diámetro mesiodistal del tercer molar

Clase II 

El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el diámetro mesiosdistal del tercer molar.

  Clase III

 

El tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular.

 

Profundidad relativa del tercer molar

Posición ALa parte  más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano de la superficie oclusal del segundo molar.

 

Posición BLa parte más alta  del tercer molar está entre la línea oclusal y la línea cervical del segundo molar.

Posición C La parte  más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar.

Posición del tercer molar inferior en relación al eje axial  del segundo molar

Puede  ser :

• Mesioangular,

• Distoangular,

• Vertical,

• Horizontal,

• Bucoangular,

• Linguangular

• Invertido.

Uniendo los tres parámetros: R, PR, R2doMPueden tener diferente disposición sus raíces

Vertical Clase I Posición A

Vertical Clase II Posición A

Vertical Clase III Posición A

El grado de dificultad va en aumento

Vertical Clase I Posición B

Vertical Clase III

Posición B

Vertical Clase II Posición B

Necesitara mas osteotomía y fresas mas largas

Vertical Clase I Posición C

Vertical Clase II Posición C

Vertical Clase III Posición C

Posición HorizontalPosibilidad de más odontosecciónes, Osteotomía 2/3 de hueso vestibular

Horizontal Clase I Posición A

Horizontal Clase II Posición A

Horizontal Clase III Posición A

Las raíces pueden estar: rectas, convergentes, divergentes, dilaceradas o fusionadas

Horizontal Clase I Posición B Horizontal Clase II

Posición B

Horizontal Clase III Posición B

Cuidar el soporte de la segunda molar.También interesa saber de la calidad de hueso y el número y disposición de raíces

Horizontal Clase I Posición C

Horizontal Clase II Posición C

Horizontal Clase III Posición C

Posición del tercer molar superior en relación al eje axial  del segundo molar: 

Posición Vertical Posición Mesoangular Posición Distoangular

Mucho cuidado al hacer los colgajos y la osteotomía

Posición Transversa Posición TransversaPosición invertida

Posición del tercer molar superior en relación a la profundidad con respecto al segundo molar: 

Posición B Posición C

Posición A

Etiología de los dientes retenidos

- Discrepancias entre el arco maxilar y el tamaño de los dientes.- Patrón de erupción anormal.- Malposición de gérmenes dentarios.- Presencia de dientes supernumerarios.- Pérdida prematura de dientes temporales, - Retención prolongada o anquilosis de temporales- Antecedentes de trauma maxilar.- Presencia de fisuras congénitas.- Quistes y tumores odontogénicos.- Disminución del tamaño de los maxilares como proceso evolutivo.- Cambio de hábitos alimenticios.(atrofias)

Valoración ClínicaEn el examen clínico debemos analizar cuidadosamente:

- La oclusión, - La erupción del diente contralateral y la erupción del antagonista. - Si existe apiñamiento y malposiciones dentarias. - Observar y palpar la zona del diente retenido o incluido, permite reconocer la presencia de inflamación o infección así como otro tipo de manifestaciones clínicas. - Se puede observar vestibulización o lingualización de dientes adyacentes al diente retenido. En el antagonista puede haber extrusión

- Cuando el diente temporal no se reabsorbe en el tiempo esperado se debe sospechar un trastorno en la erupción del diente permanente.

Tercer molar superior posición ectópica y en estrecha relación con la fosa Pterigopalatina

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/2005168/lecciones/Capitulo1/Lec4-2.html

En una Rx se determina el tipo de retención

• Intraósea o submucosa

• Semiretenida (medio bucal)

• La cara inaccesible

• La relación con fronteras anatómicas

• Número y disposición de raíces

• Raíces: largas convergente, divergente, cónica,

• El septum interradicular

Ortopantomografía cefalométrica lateral

Observe las fronteras anatómicas de interés

Todo órgano dentario retenido se considera como encerrado en un cubo óseo (algunos huesos se sacrifican)

v

A

M

Huesos que se sacrifican

• Oclusal

• Vestíbular

• Distal

Huesos que se respetan:

• lingual,

• Mesial

Huesos que no se toca

• Apical

Pasos de la técnica quirúrgica• Asepsia

• Anestesia

• Incisión

• Osteotomía - irrigación

• Odontosección - irrigación

• Exodoncia propiamente dicha

• Limpieza de la cavidad,

• Curetaje (capuchón pericoronario)

• Alisado o limado del hueso

• Irrigación abundante

• Reposición del colgajo

• Gingivoplastia (opcional)

• Sutura (previa plastia si conviene)

• Apósito

Listado de Instrumental y materiales

• Botadores: Recto, Pata de cabra, angulados o apicales

• Fresas quirúrgicas: redondas, troncocónicas o fisura extralarga

• Fórceps: para molar superior, Pico de loro, milano y raigonero

• Cureta para alveolo, limas

• Gasa,

• Vaselina

• Suero fisiológico

• Equipo de sutura

• RX para control antes de sutura

Entre otros

Quiste dentigero y diente retenido

• Regezi y Sciubba, 1993, describen al quiste dentígero como un quiste odontogénico frecuente, asociado a la corona de un diente no erupcionado, que se asocia a la ruptura del retículo estrellado durante la amelogénesis, denominado epitelio reducido del esmalte.

Complicaciones operatorias y postoperatoria

• Dolor quirúrgico

• Hemorragia

• Enfisema.

• Fractura de tablas, tuberosidad o mandíbula

• Fractura de instrumentos

• Complicación con el seno maxilar (Prueba de valsalba)

• Fractura de otros dientes, deglución de diente

• Periostitis traumática y/o séptica

• Edema, trismo, celulitis, fiebre. parestesia

• Alveolitis seca (anticonceptivos, p. inmunocomprometidos)

• Absceso pulmonar por aspiración de dientes

Considerar que:

• Normalmente el grado de inflamación tras la extracción compleja está en relación con la dificultad quirúrgica, el tiempo de la intervención así como el nivel de defensas del paciente

Esquema de una parestesia

Figure 1. The area of altered sensation (anesthesia and dysesthesia) resulting from an inferior alveolar nerve block in two patients. In each case, the area increased over a one-year period after commencing on the lower lip. M. ANTHONY POGREL, D.D.S., M.D., F.A.C.S., F.R.C.S. and SRI THAMBY, B.D.S.,

M.D.SC., F.R.A.C.D.S.

http://jada.ada.org/cgi/content/full/131/7/901

Angel Dommar , odontólogo UCV COV: 6521, dice al respecto…

• Lo mas común es un traumatismo al nervio lingual, el cual en casi todos los casos, por no decir todos, es reversible, una aguja no esta en capacidad de dañar permanentemente este nervio.

En 25años de ejercicio profesional no tuvo casos con trauma del nervio lingual y durante todos esos años de realizar exodoncias de cordales nunca tuvo una parestesia permanente del dentario inferior,

En su consulta, desde el comienzo, eliminó el uso de anestesias con adrenalina, que es un vasoconstrictor central, solo utilizó anestésicos con vasocontrictor periférico o sin vaso constrictor cuando hay una recomendación directa del médico de no utilizar vasocontrictor.

Utilizo anestesia del grupo de las lidocaínas y agujas calibre 30 que son las mas delgadas para uso odontológico.

La lidocaina tiene varias cualidades, tiene propiedad regenerativa y baja el ritmo cardiaco, esto último en pacientes nerviosos actúa muy bien.

“Disestesia dolorosa”

Existe una complicación de la parestesia que es considerada grave y se llama “Hiperpatía” o “Disestesia dolorosa” en la que al simple roce de la zona afectada se produce un dolor paroxístico (como un disparo) o sensación de quemazón, o electricidad y es parecido a la “Neuralgia de trigémino”. Entidad poco conocida y se supone que se debe a una “dislocación axonal” (los axones se reconectan de manera cruzada), no se conoce tratamiento pero afortunadamente existen muy pocos reportes mundiales respecto a la misma.

Recomendaciones e Indicaciones

• Evitar hacer la cirugía en situaciones clínicas agudas

• Asistirse de todas las radiografías que fuese necesarias

• Paciencia quirúrgica y trabajo en armonía del equipo quirúrgico

• Materiales e instrumental suficiente y en las mejores condiciones para evitar riesgos,

• Equipo Rx. y radiografías para controles intraoperatorios o urgencias

¿Qué hacer en la zona anatómica comprometida y especificamente

si es el tercer molar

• Prueba de vitalidad

• Desfocalizar

• Caries – obturación: temporal o definitiva.

• Importante es la oclusión y ATM

• Y mensurar la apertura bucal

Doble Retención DentariaÍndice de dificultad por posición y relaciones

Paciente mujer de 22 años UNICA 2002

Fractura que puede ocurrir en exodoncia de piezas impactadas.

Dicen los autores en referencia a terceros molares, retenidos o impactados

Winter (1926) clasificó al tercer molar inferior según el ángulo que formaba su eje mayor en relación con el eje mayor del segundo molar

Pell y Gregory (1933) establecieron un índice basándose en la relación que existe entre el nivel del diente y el plano oclusal del segundo molar así como la relación entre el tercer molar y el espacio que existe entre la rama ascendente y el segundo molar.

Archer en 1979 presentó una clasificación exhaustiva de los terceros molares mandibulares relacionando el espacio existente, cuánto ha erupcionado y su relación longitudinal con la segunda molar. 

Koerner 1995, muestra dos factores para medir la dificultad de la extracción, considera la edad como un indicador, cuya puntuación más elevada está asociada a los adultos mayores (más de 35 años) y una puntuación más baja a los más jóvenes, cuyas raíces no estan totalmente formadas.Relaciona también la forma facial con el acceso quirúrgico.

García et al. 2000, evaluaron 166 extracciones del tercer molar inferior en posición vertical realizadas por un solo cirujano. Cada pieza fue clasificada según la escala de Pell-Gregory como fácil o difícil. Encontró que las consideradas difíciles no lo fueron en el momento de la extracción.

• Reyneke et al. 2002 observaron que la presencia de un tercer molar inferior no erupcionado aumentaba el grado de dificultad del acto quirúrgico durante la osteotomía.

• Delgado. 2001 realizó un estudio para determinar las diferentes características de un tercer molar observadas en las radiografías panorámicas, clasifico las raíces en 16 tipos: Raíces rectas, curvas separadas, fusionadas, con dirección distal o mesial,

simples, múltiples y otras. 

Indice de dificultad por N° de Raíces. UNICA 2008

• supernumerario rudimentario Índice de

Paciente FDe 24 años, Pz.2.8, UNICA 2008 distoanguladanivel alto.

Dos raíces, una de ellas dilacerada

Supernumer. RudimentarioDificultadad imprevista

Germectomia de tercer molar inferior. Corona completa y seccionada . Pulpa. Pz 3,8, edad 15 años UNICA 2009

• El termino “muela del juicio” se la atribuye a : Hierionimus Cardus. Dens sensus et sapienta et intelectus (dens sensus)

• Muela de la prudencia

• Muela de la discreción

• Cordal

Revista Estomatológica HeredianaISSN 1019-4355 versión impresa  Rev. Estomatol. Herediana v.16 n.1 Lima ene./junio 2006

Muchas veces al extraer un tercer molar inferior impactado, lo primero que se retira es la corona, lo cual se realiza sin mayor dificultad. La dificultad se presenta al retirar la raíz . Su variante anatomía la hace de difícil acceso e incluso puede sorprendernos en el mismo proceso quirúrgico. Por lo que debería incluirse dentro de los índices de dificultad la forma de las raíces para así poder conocer que tan complicado puede ser el procedimiento y el tiempo que tomará realizarlo.

CIRUGIA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR, POSICIÓN VERTICALApreciación critica. Participación del estudiantado. Tipo de retención

Osteotomía con fresa redonda # 8Aplicación en mesial de un elevador Clev-dent

- ¿ Cuándo lima ?- Observe la disposición de los puntos- Primer punto?(Oral surgical)

Aspectos :Clínico y RadiográficoNivel alto y nivel bajoCómo será el riesgo relacionado con el procedimiento?

Problema serio, sería que la pieza se fuera a los espacios pterigomaxilar o infratemporal, donde muchas veces se debe recurrir a la internación del paciente y a la ayuda de un cirujano cardiovascular para que ligue la arteria maxilar interna para prevenir hemorragias.

Técnica para evitar este tipo de accidente, tomado de la Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial 2005; 27 (2) mar.-abr.Hernández S. Hernández M, Moros E, Hernández Mdel Hospital Universitario «Miguel de Servet», Zaragoza, España. Utilizan:

Un dispositivo de anclaje que se une con un hilo de seguridad a la cara vestibular u oclusal del molar impactado expuesto quirúrgicamente. Hace falta un instrumento especializado, que consta de los elementos de anclaje habitualmente utilizados para fijar tendones, músculos y otros componentes en articulaciones pequeñas. se fijan al diente fresando un orificio del diámetro y profundidad necesario para acomodar el dispositivo de anclaje.

Este orificio (Fig. 4A) actuará como una guía para la instalación exacta del anclaje (Fig. 4B). El anclaje está unido a un hilo quirúrgico (Fig. 4C) que sirve para localizar y extraer más fácilmente el molar si se desplaza hacia el seno o la fosa pterigomaxilar

Posoperatorio, control Radiografico

Dientes retenidos, impactados o incluidos y otras anomalías

Cualquier pieza dentaria : Temporal, Permanente oRaíz Incluida

Supernumerario:- Accesorio- Suplementario

Odontoma:- Compuesto- Complejo

Tratamiento: - Abstención - Cirugía: Tracción Exodoncia o exceresis Trasplante

¿Qué motivos de consulta odontológica tendrá este pacientito en todo su vida?

Dar alimentos fibrosos para desarrollar el maxilar y la mandíbula

• Preguntas

• Resumen

• Conclusiones

Cordal superior derecho desplazado al seno maxilar. (A) Ortopantomografía inicial. (B) Radiografía panorámica que muestra el 1.8 intro- ducido en el seno maxilar derecho. (C) Tomografía computadorizada que confirma (D) Extracción del tercer molar mediante un abordaje de Cadwell-Luc

Gracias