NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO PLAN DE CUIDADOSDOMINIO : 4 Actividad y reposo CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonar

RESULTADOS (NOC) INDICADORES ESCALA DE MEDICIÒN

PUNTUACIÒNDIANA

DIAGNOSTICO DE ENFERMEÌA(ED. FR.CD.)

DOMINIO.II Salud fisiológica

CLASE. E Cardiopulmonar*J Neurocognitiva

ETIQUETA DIAGNOSTICA: 00029 Disminución del gasto cardiaco.FACTORES RELACIONADOS:Alteración de la frecuencia cardiaca, Alteración del ritmo cardiaco, * Alteración del ritmo de eyección

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS. Arritmias, Palpitaciones, Taquicardia prolongación del tiempo de llenado capilar, cambios del color de la piel, Disminución del índice cardiaco

0405 Perfusión tisular cardiaca

0413 Severidad de la perdida de sangre040520 Arritmia040521 Taquicardia

(*J ) 0912 Estado neurológico: Conciencia

0405501 Fracción de eyección0405503 Índice cardiaco

0413301 Perdida sanguínea visible041302 Hematuria

1.-Desviacion grave del rango normal.2.- Desviación sustancial del rango normal.3.- Desviación moderada del rango normal.4.-Desviacion leve del rango normal.5.- Sin desviación del rango normal.

1.- Grave2.- Sustancial3.- Moderado4.-Leve5.- Ninguno

MANTENER:

AUMENTAR:

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: N. control de la perfusión tisular CAMPO: CLASE:

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 4160 control de hemorragias INTERVENCIÓN INTERDEPENDIENTE:ACTIVIDADES:

-Aplicar vendaje compresivo, si esta indicado-Identificar causa de la hemorragia-Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre-Tomar nota del nivel de hemoglobina/hematocrito antes y después de la perdida de sangre, si esta indicado-Evaluar la respuesta psicológica del paciente a la hemorragia y su percepción de los sucesos-Realizar hemotest de todas las secreciones y observar si hay sangre en emesis, esputo, heces, orina, drenaje nasogástrico y drenaje de heridas si procede

4020 Disminución de la hemorragia-Identificar la causa de la perdida de sangre

ACTIVIDADES.4180 Manejo de la hipovolemia-Observar si hay indicios de deshidratación(poca turgencia de la piel, retraso del llenado capilar, pulso débil/suave, sed intensa, sequedad de membranas y mucosas, disminución de la diuresis e hipotensión-Vigilar la perdida de líquidos(hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea)-Vigilar signos vitales, cuando proceda-Calcular las necesidades de líquidos según la zona de superficie corporal y el tamaño de la quemadura, si es el caso-Controlar la respuesta del paciente a la estimulación de líquidos.Administrar soluciones hipotónicas](]5% de solución acuosa de dextrosa, D5 p solución salina 0,45) para la rehidratación intracelular, si es el casoAdministrar soluciones isotónicas(salina normal y soluciones de Ringer lactato) para la rehidratación extracelular, si corresponde-Iniciar la ad ministración de líquidos prescrita, si procede