Placenta Previa Datos Sonogràficos

Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 ⁄ Nº 3 ⁄ 2007

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DIAGNOSTICO PRENATAL

Placenta previa: Clasificación ultrasonográfica

Dr. Rubén González G.Unidad de Ultrasonografía Comunal, Pedro Aguirre Cerda, Servicio Salud Metropolitano Sur.

Integramédica. Santiago, Chile.

AbstractAntepartum haemorrhage due to abnormal placental

insertion is one of the leading causes of maternal and perinatal morbimortality.

Due to its relevance and lack of uniform criteria in the definition of their different subtypes, we propose a novel ultrasound classification of placental insertion.

This classification is based on the relation between the placenta and the cervix and takes into account numerous publications on the matter considering clinical implications.

We also review the ultrasound diagnostic criteria of placental accretism due to its strong relationship with placenta previa and cesarean section scars.

Finally we propose clinical management of the different subtypes of placental insertion.Key Words: Placenta previa, Placenta accreta, Transvaginal ultrasonography.

ResumenUna de las principales causas de morbimortalidad

materna y perinatal la constituye la hemorragia obstétrica, originada en anomalías de la inserción placentaria.

Dada su relevancia, y por no haber una definición clara de sus subtipos, se presenta una propuesta de clasificación ultrasonográfica de la inserción placentaria, basada en la relación de la placenta con el cuello uterino, la que tendría utilidad clínica al considerar la experiencia documentada en numerosas publicaciones acerca del tema. Como condición fundamental en la evaluación ultrasonográfica de placenta previa, y debido al incremento en la frecuencia de cesáreas, se revisa el diagnóstico de acretismo placentario.

Se establece el manejo de estas anomalías según dicha clasificación.Palabras clave: Acretismo, Placenta previa, Placentario, Ultrasonografía transvaginal.

IntroducciónLas hemorragias del embarazo son causales de

importante morbimortalidad. Se las divide en aquellas que afectan la primera mitad y segunda mitad de éste. Entre las últimas destacan la placenta previa (PP), el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) y rotura uterina. En el puerperio se agregan el acretismo, y la inercia uterina. La hemorragia obstétrica es la causa más importante de mortalidad materna en los países desarrollados(1,2).

En Chile, la muerte materna por hemorragia del post parto ha experimentado un notable retroceso. Ocupaba el 5° lugar de causalidad en 1990, llega al 3er lugar a fines de los ’90; el 2000 cae al 4° lugar, y el 2003 al 7°(3-5).

La hemorragia del post parto por anomalías de la inserción placentaria es la principal indicación de histerectomía (HT) obstétrica(6-8).

El enfoque clínico tradicional ha sido el manejo de la metrorragia de la segunda mitad del embarazo enfrentándola obligadamente como una urgencia obstétrica, pero con el advenimiento del estudio ultrasonográfico y la posibilidad de diagnóstico prenatal, se hace evidente la posibilidad de anticiparse a la urgencia y estar preparado frente a las anomalías de inserción placentaria y de sus temidas complicaciones, generando estrategias preventivas.

Es norma en todo estudio ultrasonográfico (ULS) informar la localización de la placenta y su relación con el orificio cervical interno (OCI)(9-13). Sin embargo, sólo en los últimos años se ha interpretado el cómo aplicar esta información en el manejo clínico de las pacientes.

Placenta previaEn muchos textos se define clásicamente PP

como aquélla implantada en el segmento inferior del útero(13). Pero una definición actual establece que es la implantación de la placenta en el cuello uterino(2), la que tendría un mejor sustento fisiopatológico, evolutivo y práctico.

Su incidencia es de 3,8/1.000 embarazos (rango: 1,4 a 7/1.000)(14).

González R. Placenta previa: Clasificación ultrasonográfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.

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Tabla I. Clasificación ultrasonográfica TV de la inserción placentaria (para 2° y 3er trimestre).

Inserción Placentaria DOP

PNI >5 cm

PIB >2 a 5 cm

PPM >0 a 2 cm

PPO 0 cm

PPO Sobrepuesta OL > 0 cm

PPOT OL > 2 cm

DOP= distancia OCI al borde placentario; PNI= placenta normo inserta; PIB= placenta de inserción baja; PPM= placenta previa marginal; PPO= placenta previa oclusiva; PPOT= placenta previa oclusiva total; OL (overlap)= sobreposición. En la práctica, todas las PPO son sobrepuestas.

Figura 1. Placenta normo inserta.

Se asocia a riesgo significativo de hemorragia (RR: 9,81), hospitalización, transfusión (RR: 10,05), parto prematuro, alta frecuencia de cesárea, y de HT post cesárea: 5,3% (RR de 33,26 comparado con cesárea sin PP)(15,16).

La mortalidad perinatal (MPN) está aumentada 3 a 4 veces, dada principalmente por parto prematuro.

Diagnóstico y clasificaciónEl método clásico de clasificación del tipo de PP

mediante palpación de la placenta al examen vaginal en el momento del parto se encuentra obsoleto en la era ecográfica. Además su tipo cambiaba según la dilatación cervical, lo que la hacía más imprecisa y confusa(13,17,18). Es más, la palpación del borde placentario no debe hacerse, ya que aun hecha con precaución por un explorador experimentado, puede aumentar la hemorragia y generar un shock(2,19).

Actualmente el diagnóstico de la mayoría de las PP es realizado mediante ultrasonografía rutinaria del segundo trimestre, por vía transvaginal(20). El ULS TV en cualquier edad gestacional debe considerarse el Gold Standard para diagnosticar PP, ya que la vía transabdominal (TA) presenta inconvenientes en la correcta localización placentaria, describiéndose hasta 60% de relocalización por vía TV(13,18,21).

Además, la vía TA tiene pobre visualización de placenta posterior, la cabeza fetal interfiere con su visión, así como la obesidad materna, y el llene vesical, generando falsos (+) para PP entre un 25%(22) y un 72%, en ULS de segundo trimestre. Otros factores, como la contracción miometrial también pueden confundir(23). En cambio, la vía TV tiene una sensibilidad de 87,5%, especificidad de 98,8%, y un valor predictivo positivo de 93,3%, y valor predictivo negativo de 97,6%. Además, la vía TV ha demostrado ser segura en presencia de metrorragia estable, al no agravar el sangrado vaginal(24).

Clasificación ultrasonográficaNo existe consenso en una clasificación

ultrasonográfica de PP, ni en su definición, que permita diferenciar claramente sus subtipos(2,12,25,26).

Es por ello que se presenta una propuesta de clasificación ultrasonográfica, que establece subtipos bien definidos (Tabla I) (Figuras 1 a 5) y con valor pronóstico, para ser aplicada en el segundo y tercer trimestre, basada en la “distancia entre el orificio cervical interno (OCI) y el borde placentario” (DOP), medido en milímetros, por vía TV. Además se establece la necesidad de medir la sobreposición, en relación al OCI(18,26,27), sea anterior, posterior o lateral.

La obtención de la imagen correcta de medición debe cumplir los mismos requisitos técnicos establecidos para la medición de la longitud cervical(28,29), al visualizar en el mismo plano el OCE, OCI y el canal cervical, pero en caso de DOP >2 cm, la ampliación de la

imagen será lo suficiente para medir y documentar esta longitud. Si en el plano sagital no se ve el borde placentario, el transductor es angulado en su eje mayor y/o rotando en 90° en cada dirección, evaluando los 4 cuadrantes en búsqueda de tejido placentario(30), manteniendo una buena visión de las paredes uterinas. En caso de metrorragia, el transductor se introduce gradualmente en el canal vaginal, bajo observación continua en tiempo real, y no es necesario llegar a contactar el cérvix para una adecuada exploración(20,24), reduciendo con ello la posibilidad de generar una hemorragia.

En aquellas PIB de 2° trimestre debe descartarse la presencia de vasa previa. Su detección permite sobrevida del 97%, v/s mortalidad del 56% cuando no hay diagnóstico prenatal(20).


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Predicción de PP y EGUn estudio longitudinal de Mustafá et al., establece

el diagnóstico ULS vía TV de PP, encontrándola presente a las 11 a 14 semanas en el 42,0%; a las 20 a 24 semanas en el 3,9%; y al término en el 1,9%(31). Mientras que Taipale et al., encuentran PP en el 4% a las 12 a 16 semanas, 2% a las 18 a 20, y 1% a las 21 a 23 semanas(32). Esto muestra que hay diferentes criterios diagnósticos, entre estudios. Pero también ocurre en un mismo estudio al evaluar distintos períodos, como en nuestra experiencia publicada respecto de ultrasonografía rutinaria precoz y detección de anomalías, en la que el diagnóstico de anomalía de inserción placentaria afectaba en promedio al 3% entre las 12 a 19 semanas, pero era 6,3% en 1996, mientras que al 2001 cae al 0,74%(33). Todo esto tiene que ver más con cambios en el criterio diagnóstico que con otros factores.

Lo anterior indica que la predicción de PP al término establecida por ULS del primer trimestre es baja.

Entre el año 2003 y mediados del 2007 se evaluaron mediante ULS, del período 22 a 26 semanas, más de 2.700 embarazadas en la Unidad de Ultrasonografía Comunal de Pedro Aguirre Cerda (población de bajo riesgo de anomalías congénitas), encontrando una incidencia de PP (adheridas al cuello) de 5/1.000 ó 1/198.

Varios estudios establecen una mejor predicción de PP al término cuando se ha encontrado presente en la exploración ULS del período 18 a 23 semanas, con una incidencia de 1 a 2%, y persistencia <20% a las 26 a 30 semanas (Tabla II)(14,32,34).

Figura 2. Placenta de inserción baja.

Figura 3. Placenta previa marginal.

Figura 4. Placenta previa oclusiva.

Figura 5. Placenta previa oclusiva total.

Tabla II. Predicción de PP al término, por ULS de trimestre medio(14,32,34).

DOP Persistencia de PP al término

Sobrepasa > 0 cm. (PPO) 9 a 67 %

Sobrepasa >15 mm. (PPO) 19 %

Sobrepasa >25 mm. (PPOT) 40 a 100 %

DOP= distancia OCI al borde placentario; PP= placenta previa.

Si se encuentra PP sobrepuesta (OL) en este período, 2/3 requerirán cesárea por PP al término. Si OL > 25 mm, todas terminan en cesárea(14).

Esto entrega otro argumento a favor de la realización de ULS rutinaria en el período 22 a 26 semanas(35). Debe evaluarse la localización de la placenta mediante ULS en toda paciente, en el trimestre medio. Si hay sospecha, debe combinarse con vía TV, e informar el DOP en caso de PP. Si ésta es asintomática, se reevalúa a las 34 a 35 semanas para definir conducta,


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dado que el desarrollo continuo y progresivo del segmento inferior del útero(14) se hace más evidente desde las 30 semanas y puede hacer “migrar” la localización placentaria(11,12,14,23,26), lo que hace que la mayoría (93%) de las PPM encontradas en el trimestre medio no se encuentren al término(22).

Existe otro predictor, entre las 28 a 32 semanas, que es el grosor de la cuña, en el borde placentario cercano al OCI. Si la cuña es delgada (≤ 10 mm. y/o ángulo < 45°) se asocia a parto vaginal. Si la cuña es gruesa (> 10mm o ángulo ≥ 45°) tiene mayor frecuencia de hemorragia e intervención(30) (Figuras 6 y 7).

La evaluación ULS TV previa al término (35 semanas) predice la vía del parto, al medir el DOP, estableciendo que si esta distancia es >2 cm. (PIB), hay un 63 a 90% de parto normal. Si es >0 a 2 cm. (PPM), hay un 40 a 90% de cesárea. Y si es 0 (PPO) o la placenta está sobrepuesta, se obtiene un 100% de cesárea(26,27).

Toda sobreposición >2 cm. (PPOT) después de las 26 semanas termina en cesárea(36,37) Tabla III.

AcretismoEs la adherencia anormal de la placenta a la

pared uterina (miometrio) subyacente, sin decidua basal interpuesta(13).

Incidencia: 1/2.500 embarazos (r: 1/500 a 1/70.000). Se presenta en 1/10 PP, y en 1/22.000 cuando no hay PP (RR 2065)(38).

Riesgo de HT: 5 %Es la causa del 23% a más del 50% de las HT

obstétricas(2,39).Mortalidad materna: 7 a 20%Mortalidad perinatal: 9% (40).

Tipos de acretismo y frecuencia(12,13,38,41).Acreta vera (78%): Las vellosidades se adhieren al miometrio sin invadirloIncreta (17%): invaden el miometrioPercreta (5%): traspasan el miometrioPercreta con invasión de órganos adyacentes.

Factores de Riesgo(38,42).En la tabla IV se detallan los factores de riesgo

de acretismo placentario, destacando la PP, las cicatrices uterinas y la edad materna. En el 89% de las pacientes con acretismo coexiste la PP.

Figura 6. Cuña del borde placentario “delgada”.

Figura 7. Cuña del borde placentario “gruesa”.

Tabla III. Predicción de Cesárea mediante ULS (2 a 3 sem.) previo al término.

DOP Cesárea % Cesárea % Promedio (27) (26) Cesárea

> 2 cm. PIB 0 37 ≈25 a 30%

> 0 a 2 cm. PPM 46 90 >50%

OL PPO 100 100 todas

DOP= distancia OCI al borde placentario; PIB= placenta de inserción baja; PPM= placenta previa marginal; PPO= placenta previa oclusiva; OL (overlap)= sobreposición.

Tabla IV. Factores de r iesgo de acret ismo placentario(16,38,42). Factores de riesgoPlacenta previa 89 %Cesárea anterior o cirugías uterinas 73-77 %Legrados uterinos 48 %AbortosEdad materna >35 años 45-50 %Multiparidad 66 %Aumento de α-feto proteína y β -HCGAntecedentes de endometritisAblación endometrialRadiación uterinaTabaquismo 41 %


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6. Grosor de cuña placentaria > 10 mm en PP Lateral. (PPM*).

Al Doppler color:1. Flujo Turbulento o pulsátil al Doppler color de estos

lagos, difuso o focal.2. Canales vasculares dilatados subplacentarios,

con flujo venoso pulsátil sobre el cuello.3. Interfase útero - vesical hipervascular (alto

componente arterial diastólico y/o venoso pulsátil o turbulento) o hipervascularización difusa o focal subplacentaria sobre el cérvix. Cuando los signos ecográficos de acretismo están

presentes, el 80% requiere histerectomía(49,50).Finberg et al. establecen los criterios para graduar

el patrón de lagunas placentarias(49). Los tipos invasores de acretismo se asocian a lagunas grados 2 y 3, lo que se relaciona significativamente con una alta tasa de complicaciones clínicas. Con lagunas de grado ≥ 2, se obtiene una sensibilidad de 100%, especificidad de 97,2%, valor predictivo positivo de 93,8%, y un valor predictivo negativo de 100%, para el diagnóstico de placenta increta o percreta(48).

A pesar de ser un diagnóstico muy relevante, aunque no tan frecuente, se ha publicado poco en Chile, respecto de placenta previa y acretismo. En 1997 aparece el primer caso publicado de diagnóstico prenatal de PP percreta, con invasión a vejiga, realizado en la Maternidad del HBLT(51).

Se han reportado seis estudios nacionales relacionados con acretismo(51-56), en 12 pacientes (aunque otros lo mencionan, en casos de HT obstétrica y/o ligadura de arterias hipogástricas)(6-8).

En 8 hubo diagnóstico ULS prenatal. Con 2 acretas, 4 incretas, y 6 percretas. De éstas, 11 requieren HT (8 subtotal y 3 total), y se reporta sólo 1 manejo conservador en una PP acreta(55).

Según los datos de Perucca et al. 2002(54), en el HBLT la incidencia PP percreta es de 1/6.400 partos ó 0,16/1.000.

Si la frecuencia de acreta es 78%, debiéramos tener 2,5/1.000 de ellas. Increta (17%) un 0,54/1.000, y percreta (5%) un 0,16/1.000. Esto daría un “total de acretismo estimado” de 3,2/1.000, ó 1/313 partos, lo que sería más frecuente que lo publicado en estudios extranjeros.

Para una maternidad con 5.000 partos al año, de 16 casos estimados de PP, debiera haber 12 acretas, 3 incretas y 1 percreta, lo que se ajusta bien con lo publicado por este autor. Si esto se cumple, una unidad de ULS con examen universal, rutinario de trimestre medio, debiera encontrar al menos un caso de acretismo por mes.

Del análisis de los estudios nacionales se determina que existe un cambio sustancial en la gravedad del cuadro, y su evolución, dependiendo del grado de

Tabla V. Riesgo de PP y Acretismo en PP(38,44,45).

Factor de riesgo Riesgo de PP Acretismo en PP

Utero sin cicatrices 0,26 a 0,3 % 4 a 5 %

Con 1 cesárea 0,65 a 0,8 % 3 a 24 %

Con 2 cesáreas 1,8 a 2,0 % 11 a 47 %

Con 3 cesáreas 3,0 a 4,2 % 35 a 40 %

4 ó más 10 % 50 a 67 %

PP= placenta previa.

En un útero sin cicatrices, el riesgo de PP es de 0,26%, y el de acretismo en presencia de PP es de 5% (Tabla V), lo que se incrementa sustancialmente al aumentar el número de cicatrices(38,43-45). De tal manera que en presencia de PP, el riesgo basal de acretismo se triplica con una cesárea, y con cada nueva cicatriz, se incrementa en un 15%.

En presencia de PP, con una o más cesáreas, el riesgo de acretismo es de 22 a 35%(38,44), lo que genera la necesidad de HT obstétrica en el 82%. En ausencia de cesárea, el acretismo origina un 58% de HT obstétrica(44).

Estos riesgos aparecen cuando la implantación es en pared anterior, sobre la cicatriz(19), lo que ocurre en el 80% de los casos. La implantación en pared anterior, sin cicatriz ocurre en el 46%(43).

Sólo en la mitad de los casos hay sospecha antenatal(38,46).

Su incidencia va en aumento, en relación al incremento de los partos por cesárea.

Esto es preocupante en nuestro medio, porque nuestro país presenta uno de los índices más altos de cesárea del mundo(47).

Todos estos factores acentúan la necesidad de un diagnóstico prenatal precoz, lo que puede mejorar el pronóstico perinatal al estar preparado para prevenir y enfrentar sus complicaciones(48).

Diagnóstico ULS de acretismo(20,41,49,50)

Este es un diagnóstico difícil(13), pero se sospecha en presencia de:En escala de grises:1. Ausencia o adelgazamiento severo del

miometrio hipoecoico retroplacentario.2. Adelgazamiento o desaparición de la línea

hiperecogénica (interfase) de serosas uterina y vesical.

3. Extensión de ecogenicidad placentaria, más allá de la serosa uterina.

4. Irregularidad en la superficie vesical. 5. Placenta con incremento en sus espacios

intervellosos (lagos).


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invasión, lo que resalta la necesidad de hacer el mayor esfuerzo en determinar prenatalmente el tipo de acretismo. Aquellas pacientes que dan síntomas por hemorragia en forma más precoz (trimestre medio), tienen una evolución de mayor gravedad, lo que concuerda con la literatura(12,19).

ManejoNo es el objetivo del presente estudio, pero

brevemente debemos decir que:“Nunca se planifica de más, ante la sospecha

de acretismo…”Esta decisión expresa la instancia del cruce de

riesgos entre el aumento de riesgo hemodinámico materno por mayor hemorragia v/s el momento de menor riesgo fetal por inmadurez(2).

Lecturas recomendadas para el manejo: referencias 2, 19, 20, 25, 55.

ConclusiónLa evaluación ultrasonográfica rutinaria del

trimestre medio es fundamental para la detección de las anomalías de inserción placentaria y definir un plan de seguimiento y manejo.

El diagnóstico ultrasonográfico presenta 2 pasos “críticos”.1. Clasificar el tipo de placenta previa. (“Propuesta

actual”)2. Descartar acretismo (“Examen dirigido”).

Cuando hay PP el ultrasonografista debe preguntar dirigidamente por el antecedente de cesárea.

La aplicación de la presente “Clasificación ULS de PP” permite diferenciar (2° trimestre) y reclasificar (3er trimestre) con claridad, los tipos de inserción placentaria. Basados en ella, es posible proponer una guía de manejo clínico.

En el período 22 a 26 semanasSi hay PP asintomática, la paciente y su tratante

deben ser informados, indicando por escrito la necesidad de control con ULS combinado (TA – TV) a las 34 a 35 semanas.

La paciente que presente metrorragia, consultará de urgencia, y según evolución y magnitud del sangrado, se hará seguimiento ULS seriado hospitalizada o ambulatoria, preparando al binomio para una eventual interrupción anticipada.

Se informará que la mayoría (80%) no tendrá esta condición al término.

En caso de PPO, se sugerirá reposo, suspender el coito y consultar de urgencia ante contracciones uterinas y/o genitorragia.

Con la ULS de 34 a 35 semanasSi el DOP > 20mm. (PIB, PNI), se opta por parto

vaginal, según otras condiciones obstétricas.Si el DOP = 0 ó hay sobreposición (PPO), la

indicación es cesárea a las 37 a 38 semanas.Si el DOP > 0 a 20 mm (PPM), el manejo no es

tan claro (controversial). Se evaluará caso a caso con ULS seriada cada 1 a 2 semanas, con alguna opción de parto vaginal si al término del embarazo el DOP es > 10 a 20 mm y la cuña del borde placentario es delgada.

Ante la sospecha de acretismo, el embarazo se interrumpirá programado, en un Centro Terciario, por equipo quirúrgico experimentado, eventualmente multidisciplinario, con evaluación preanestésica, disponibilidad de UCI adulto, neonatal, y banco de sangre.

En la medida de lo posible, y según la urgencia, debe informarse al paciente y familiares, de los riesgos propios de la condición y su manejo, dejando adecuado registro de esto.

La conducta conservadora termina en presencia de hemorragia severa, ante la cual la cesárea de urgencia no debe posponerse, como tampoco el correcto control vascular de la hemorragia ante la sospecha de acretismo, sea conservador o ablativo.

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Correspondencia: Dr. Rubén González [email protected]

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Placenta Previa Datos Sonogràficos