INTRODUCCIN:

Segn el DSM IV un trastorno de la personalidad se define como:Patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto.

La terapia cognitiva de cualquier trastorno depende de la conceptualizacin de ste ltimo y su adaptacin a las caractersticas nicas de un caso especfico. Beck (2005), presenta una teora de los trastornos de la personalidad centrada inicialmente en la formacin de los procesos de la personalidad y la operacin de los mismos al servicio de la adaptacin, basada en la hiptesis de que los prototipos de nuestras pautas de personalidad pueden derivarse de la herencia filogentica. Las estrategias genticamente determinadas que facilitaron la supervivencia y la reproduccin fueron presumiblemente favorecidas por la seleccin natural.

Pueden observarse derivados de esas estrategias primitivas en los sndromes sintomticos de los trastornos de la personalidad (i.e., trastorno por dependencia).

Ahora bien, segn Beck et al (2005), ante una situacin especfica, el procesamiento de la informacin, que incluye los procesos afectivos, precede a la puesta en prctica de dichas estrategias: la evaluacin de las exigencias particulares de una situacin es anterior y desencadena una estrategia adaptativa o inadaptada. La manera de evaluar una situacin depende por lo menos en parte de las creencias subyacentes pertinentes. Esas creencias estn insertadas en estructuras ms o menos estables, denominadas esquemas, que seleccionan y sintetizan los datos que ingresan. La secuencia psicolgica pasa entonces de la evaluacin a la activacin afectiva y motivacional, y finalmente a la seleccin e instrumentacin de la estrategia pertinente. En otras palabras, los procesos cognitivos, afectivos y motivacionales dependen de los esquemas, unidades fundamentales de la personalidad.

El modo como las personas procesan los datos sobre s mismas y sobre los dems sufre la influencia de sus creencias y los otros componentes de su organizacin cognitiva.(Beck, 2005). Cuando existe algn tipo de trastorno, la utilizacin ordenada de esos datos se vuelve sistemticamente distorsionada de un modo disfuncional. Esa distorsin de la interpretacin y la conducta consecuente reciben su forma de creencias disfuncionales.

Tipos de trastorno de la personalidad segn el DSM-IV

El trastorno paranoide de la personalidad es un patrn de desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los dems. El trastorno esquizoide de la personalidad es un patrn de desconexin de las relaciones sociales y de restriccin de la expresin emocional. El trastorno esquizotpico de la personalidad es un patrn de malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento.El trastorno antisocial de la personalidad es un patrn de desprecio y violacin de los derechos de los dems.El trastorno lmite de la personalidad es un patrn de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una notable impulsividad. El trastorno histrinico de la personalidad es un patrn de emotividad excesiva y demanda de atencin.El trastorno narcisista de la personalidad es un patrn de grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata.El trastorno de la personalidad por evitacin es un patrn de inhibicin social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluacin negativa.El trastorno de la personalidad por dependencia es un patrn de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado.El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es un patrn de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control.

El trastorno de la personalidad no especificado es una categora disponible para dos casos:1) el patrn de personalidad del sujeto cumple el criterio general para un trastorno de la personalidady hay caractersticas de varios trastornos de la personalidad diferentes, pero no se cumplen los criterios para ningn trastorno especfico de la personalidad; o 2) el patrn de personalidad del sujeto cumple el criterio general para un trastorno de la personalidad, pero se considera que el individuo tiene un trastorno de la personalidad que no est incluido en la clasificacin (p. ej., el trastornopasivo-agresivo de la personalidad).

Caractersticas diagnsticas segn el DSM- IV:A. Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrn se manifiesta en dos (o ms) de las reas siguientes:(1) cognicin (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los dems y a los acontecimientos)(2) afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuacin de la respuesta emocional)(3) actividad interpersonal(4) control de los impulsosB. Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.C. Este patrn persistente provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.D. El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta.E. El patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una consecuencia de otro trastorno mental.F. El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia(p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal).

INTERVENCIN A TRAVS DEL JUEGO EN UN PACIENTE CON TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN

Objetivo General: Realizar una intervencin a travs del juego en un paciente con trastorno de la personalidad por evitacin para establecer creencias y actitudes ms adaptativas.

Objetivos especficos:

1) Comprender los rasgos caractersticos del paciente con trastorno de la personalidad por evitacin2) Aplicar los criterios diagnsticos encontrados en el DSM-IV

3) Determinar los rasgos presentes en la evaluacin segn el modelo propuesto por Beck, 1995 (miedo al rechazo, autocrtica, evaluacin incorrecta de las reacciones de los dems, ansiedad por la ansiedad, excusas y racionalizaciones)4) Aplicar tcnicas de juego de roles para practicar conductas adaptativas necesarias para el universo social 5) Dramatizar situaciones traumticas vividas por el paciente en las cuales se originaron las creencias desadaptativas 6) Identificar los esquemas cognitivos (autoesquemas, esquemas condicionantes) propuestos por Aaron Beck 7) Construir y validar creencias ms positivas para reemplazar a las viejas creencias contraproducentes 8) Reencuadrar la ansiedad producida por las actitudes irracionales y contraproducentes 9) Efectuar juegos de narrativa para la modificacin de creencias irracionales del paciente y la evolucin de estas en actitudes adaptativas 10) Mejorar las habilidades sociales11) Fortalecer hbitos constructivos

Marco Terico:

La caracterstica esencial del trastorno de la personalidad por evitacin es un patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de inadecuacin y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa que comienzan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos.

Los sujetos con trastorno de la personalidad por evitacin evitan trabajos o actividades escolares que impliquen un contacto interpersonal importante, porque tienen miedo de las crticas, la desaprobacin o el rechazo (Criterio 1). Pueden declinar las ofertas de promocin laboral debido a que las nuevas responsabilidades ocasionaran crticas de los compaeros. Estos individuos evitan hacer nuevos amigos a no ser que estn seguros de que van a ser apreciados y aceptados sin crticas (Criterio 2). Hasta que no superan pruebas muy exigentes que demuestren lo contrario, se considera que los dems son crticos y les rechazan. Las personas con este trastorno no participan en actividades de grupo a no ser que reciban ofertas repetidas y generosas de apoyo y proteccin.

La intimidad personal suele ser difcil para ellos, aunque son capaces de establecer relaciones ntimas cuando hay seguridad de una aceptacin acrtica. Pueden actuar con represin, tener dificultades para hablar de s mismos y tener sentimientos ntimos de temor a ser comprometidos, ridiculizados o avergonzados (Criterio 3).

Los sujetos con este trastorno, puesto que les preocupa la posibilidad de ser criticados o rechazados en las situaciones sociales, tienen el umbral para detectar estas reacciones exageradamente bajo (Criterio 4). Pueden sentirse extremadamente ofendidos si alguien se muestra crtico o incluso levemente en contra. Tienden a ser tmidos, callados, inhibidos e invisibles por temor a que la atencin vaya a comportar la humillacin o el rechazo. Piensan que digan lo que digan los dems lo van a encontrar equivocado y que, por tanto, es mejor no decir nada. Reaccionan mal a las bromas sutiles que son sugerentes de ridculo o burla. A pesar de sus ansias de participacin activa en la vida social, temen poner su bienestar en manos de los dems. Los sujetos con trastorno de la personalidad por evitacin estn inhibidos en las situaciones interpersonales nuevas porque se sienten inferiores y tienen una baja autoestima (Criterio 5). Las dudas respecto a su aptitud social y su inters personal se hacen especialmente manifiestas en las situaciones que implican interacciones con extraos. Estos sujetos se creen a s mismos socialmente ineptos, personalmente poco interesantes o inferiores a los dems (Criterio 6). Normalmente son reacios a asumir riesgos personales o a involucrarse en nuevas actividades, ya que esto puede ponerles en aprietos (Criterio 7). Son propensos a exagerar el peligro potencial de las situaciones ordinarias, y de su necesidad de certeza y seguridad puede surgir un estilo de vida restrictivo. Los sujetos con este trastorno son capaces de anular una entrevista laboral por temor a encontrarse en aprietos por no vestir adecuadamente. Los sntomas somticos secundarios u otros problemas pueden ser una razn suficiente para evitar nuevas actividades.

Criterios para el diagnstico de Trastorno de la personalidad por evitacin Un patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes tems:(1) evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las crticas, la desaprobacin o el rechazo(2) es reacio a implicarse con la gente si no est seguro de que va a agradar(3) demuestra represin en las relaciones ntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado(4) est preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales(5) est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad(6) se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los dems(7) es extremadamente reacio a correr riesgos

Trastorno de personalidad por evitacin segn la conceptualizacin de Aaron Beck:

De nios, suelen haber tenido alguna persona significativa que les criticaba y rechazaba. A partir de ellos desarrollan sus esquemas ms tpicos que podemos agrupar en creencias acerca de si mismos (Ej: Soy inadecuado) y creencias acerca de los dems (Ej: La gente me rechaza). Los esquemas de Beck equivalen al trmino actitudes, es decir, creencias cargadas de emociones que nos predisponen a actuar en forma congruente con ellas.

Concepcin de s mismas: Se consideran socialmente ineptas e incompetentes en el estudio o el trabajo. Concepcin de los dems: Los ven como potencialmente crticos, desinteresados o despectivos. Creencias: No es infrecuente que las personas con este trastorno tengan las siguientes creencias nucleares: "No soy bueno... Soy indigno... No merezco ser amado. No tolero sentimientos desagradables". Estas creencias nutren el nivel siguiente (superior) de las creencias condicionales: "Si las personas se me acercan, descubrirn mi 'verdadero yo' real y me rechazarn; eso sera intolerable". O bien: "Si emprendo algo nuevo y no tengo xito, eso sera devastador". El nivel siguiente, que dicta su conducta, consiste en creencias instrumentales o de autoinstruccin, como por ejemplo: "Lo mejor es mantenerse libre de compromisos arriesgados", "Debo evitar a toda costa las situaciones desagradables", "Si pienso o siento que algo es desagradable, debo tratar de suprimirlo en seguida, distrayndome o con un remedio rpido (bebida, drogas, etctera)".

Amenazas: Las amenazas principales son ser descubierto como "un fraude", ser degradado, humillado, rechazado.

Estrategia: La principal estrategia consiste en evitar las situaciones en las que se puede ser evaluado, por lo cual estos individuos tienden a mantenerse de forma vacilante en los mrgenes de los grupos sociales, y evitan atraer la atencin. En las situaciones de trabajo tienden a no asumir nuevas responsabilidades y a no hacer nada por progresar, por miedo al fracaso y a la represalia de los otros.

Afecto: El principal afecto es la disforia, una combinacin de ansiedad y tristeza, relacionada con la carencia de los placeres que quisieran obtener en sus relaciones personales y de la sensacin de dominio que se consigue al lograr los objetivos. Experimentan una ansiedad relacionada con el temor a exponerse en situaciones sociales o de trabajo. Su baja tolerancia a la disforia les impide desarrollar mtodos para superar la timidez y afirmarse ms eficazmente. Como son introspectivos y controlan continuamente sus sentimientos, tienen una aguda sensibilidad a su propia tristeza o ansiedad. Paradjicamente, a pesar de su excesiva conciencia de los sentimientos penosos, evitan identificarse con pensamientos desagradables tendencia sta coherente con su estrategia principal y que se denomina "evitacin cognitiva". La baja tolerancia a los sentimientos desagradables y la sensibilidad ante el fracaso o el rechazo invaden todas sus acciones. A diferencia de la persona dependiente, que controla su miedo a fracasar apoyndose en otros, el individuo evitativo reduce sus expectativas y se abstiene de todo compromiso que suponga el riesgo de fracaso o rechazo.

De estos esquemas se derivan sus actitudes de:

Miedo al rechazo: Creen que todos reaccionaran de la misma manera negativa que la figura que los rechazaba. Continuamente temen que descubran que son defectuosos y que los rechacen por ello. Temen no poder soportar la disforia que les producir ese rechazo y por eso evitan las relaciones y las situaciones sociales

Autocrtica: Tienen pensamientos automticos autodenigrantes, cada vez que se encuentran en situaciones sociales o cuando piensan en futuros encuentros. Estos pensamientos automticos, surgen de sus esquemas y no suelen someterlos a evaluacin, porque los encuentran verdicos. Hacen tambin predicciones negativas como no les gustar, me criticarn, etc, que tambin aceptan sin cuestionrselas ni ponerlas a prueba.

Evaluacin incorrecta de las reacciones de los dems: Interpretan reacciones neutras o positivas como negativas (Ej: Si alguien los elogia creen que es para ridiculizarles o por lstima). Van buscando reacciones en cualquier persona. Creen que si alguien me juzga negativamente, la crtica tiene que ser justa. Temen cualquier situacin en que puedan ser evaluados, porque cualquier reaccin negativa, o incluso neutra, la toman como confirmacin de su propia creencia de que son defectuosos y de que no gustan a nadie. Carecen de criterios personales para juzgarse en forma positiva. Se basan exclusivamente en cmo le perciben los dems.

Exclusin de los datos positivos: Aunque se le presenten pruebas de que es aceptado o de que gusta, cree que el otro est equivocado o que le est engaando

Ansiedad por la ansiedad: Se siente culpable por estar ansioso ya que cree que no debera estarlo. Teme que si se permite sentirse ansioso, su ansiedad ir ms hasta perder el control. Piensan algo as como no debera estar ansioso, y como lo estoy soy inepto

Evitacin cognitiva, conductual y emocional

La mayora, adems de la evitacin social, presenta tambin evitacin de cualquier pensamiento, emocin o actividad que les produzca incomodidad. Esta evitacin a veces se produce de forma sutil, por ej: Distrayendose. La evitacin queda reforzada y se transforma en un hbito, porque reduce el malestar a corto plazo. Generalmente no tienen consciencia de que evitan la ansiedad y ms bien interpretan negativamente sus pautas de evitacin creyendo que soy perezoso, soy un inepto, etc

Excusas y racionalizaciones: Su situacin es egodistnica, y generalmente, saben que tienen que hacer para mejorar sus vidas. Pero el coste inmediato, en emociones negativas les parece demasiado alto. Por lo tanto, buscan numerosas excusas como no me va a gustar, lo har ms adelante, esta gente es demasiado superficial, etc. En el fondo no se cree capaz de alcanzar sus metas.

TERAPIA DE JUEGOS

La Asociacin para la Terapia de Juego (Association for Play Therapy) la defini como el uso sistemtico de un modelo terico para establecer un proceso interpersonal en que terapeutas capacitados utilizan los poderes teraputicos del juego para ayudar a los clientes a prevenir o resolver dificultades psicosociales y a alcanzar un crecimiento y desarrollo ptimos

La definicin de la terapia de juego tambin sugiere que los terapeutas del se esfuerzan por reconocer, admitir y utilizar los poderes curativos del juego.Esos poderes teraputicos, conocidos tambin como mecanismos de cambio, son las fuerzas activas del juego que ayudan a los clientes a superar sus problemas psicosociales y a alcanzar un desarrollo positivo.

IMPORTANCIA DE LA TERAPIA DE JUEGO

Los poderes teraputicos del juego pueden clasificarse en ocho categoras generales: comunicacin, regulacin emocional, mejora de la relacin, juicio moral, manejo del estrs, fortalecimiento del yo, preparacin para la vida y autorrealizacin

En su libro Terapia de juego con adultos, Charles E. Sheaffer explica:

Para los adultos, el juego sigue siendo un vehculo importante, ya que promueve numerosas conductas adaptativas que incluyen la creatividad, el ensayo de roles y la integracin mente/cuerpo En este sentido la terapia de juegos se enfoca en ayudar al paciente a reconocer sus autoesquemas y esquemas condicionantes, reestructuracin de recuerdos, evaluacin de pensamientos.

Tcnicas de juego utilizadas en las sesiones:

Juego de roles (Rol Play):

Basado en la dramaterapia. Especficamente en el modelo de rol-contrarol de Robert J Landy (1993), el cual ofrece un sistema de roles determinado por una diversidad de factores biolgicos, psicolgicos, sociales y culturales. Los roles dentro del sistema existen de manera natural en relacin con sus contrapartes, con los cuales buscan el equilibrio. Sin embargo, a medida que se desarrolla el sistema de roles y el individuo se ve expuesto a un nmero de cambios y retos tanto internos como externos, el equilibrio natural se trastorna, de manera que uno o ms roles tienden a expandirse o contraerse.

En este sentido el juego de roles ser utilizado para confrontar al sujeto con las figuras de conflicto y para el ensayo y entrenamiento de respuestas asertivas a la hora de presentarse situaciones que generen ansiedad y conductas evitativas.

Juegos de Narrativa: En este sentido se tomar el modelo PPI (Personificacin, proyeccin e identificacin) Propuesto por Ann Cattanach (1994) y Sue Jennings (1999). Centrndonos principalmente en el juego proyectivo a travs de la narracin de prrafos al paciente para que este construya una historia acerca de ellos. Permitiendo la proyeccin e identificacin de conflictos y creencias irracionales presentes en el sujeto.

Juegos de visualizacin creativa:

Estos juegos se realizarn dentro de la terapia para relajar al sujeto y bajar sus niveles de ansiedad.

Juegos de socializacin:

Se utilizarn para exponer al paciente a situaciones sociales en donde tenga contacto con otras personas para poner a prueba sus ideas de autocrtica y rechazo. Posteriormente se le preguntar al paciente como se sinti y se trabajar en funcin de sus respuestas.

Ensayo de situaciones:

Se le pide al sujeto que ensaye situaciones que produzcan ansiedad y como sera su respuesta ante estas situaciones. Esto se realiza con la finalidad de producir respuestas adaptativas ante dichas situaciones.

ESTUDIO DE CASO

Se trata de un paciente de 45 aos de edad que entra al Centro Cardioligico Docente de Aragua (CEDOCABAR) por haber presentado previamente un evento isqumico. Este paciente ingresa al rea de psicologa para la realizacin de una entrevista inicial y posterior seguimiento. Presenta un diagnstico anterior de trastorno de ansiedad generalizada realizado hace 2 aos por la psicloga tratante del paciente en ese entonces y estar medicado actualmente con Alprazolam de 2mg durante la noche.

1) Establecimiento de la relacin teraputica: En esta primera parte se tomar en cuenta todo lo referente al encuadre teraputico, establecimiento de rapport, evaluacin y diagnstico para el posterior tratamiento. Esta parte consta de 3 sesiones, las cuales sern las primeras de la terapia. En la 2da sesin se aplicaron las pruebas BDI de Beck Y STAY, para medir las variables de depresin y ansiedad, respectivamente. De acuerdo a los resultados observados en las pruebas y basado en los criterios diagnsticos del DSM IV, se le informa al paciente del diagnstico y se le pide que realice una tarea para la prxima sesin, la cual consiste en establecer una lista de situaciones que le producen ansiedad. De mayor a menor.

2) En la fase dos se comienza propiamente con el tratamiento, tomando como punto de partida lo reflejado en la tarea realizada por el paciente en la sesin anterior. Como primer punto a tratar en la lista realizada por el paciente tenemos las situaciones en el mbito laboral.

Segn el vrb del paciente No me gustan las situaciones de confrontacin en mi trabajo, me da miedo salir de mi zona de confort y decirle a los clientes que si no me van a pagar que se cambien de asesor, temo que me hagan dao, me manden a matar o algo as. Adems le tengo que dar de comer a mi familia

Cuando se le interroga al paciente sobre cmo podran hacerle dao solo por reclamar sus derechos de pago este respondi Es que en mi trabajo todo es como una lucha, hay gente muy vengativa, y te dir algo, todo es como una especie de juego recompensa-castigo Entiendes? Entonces si yo por lo menos no hago bien mi trabajo, recibo un castigo, que prefera evitar eso

Mediante un juego de visualizacin se le pidi al paciente que evocara una situacin en su empleo que le haya generado un ataque de ansiedad. Posterior a ello se le explic mediante un diagrama cmo operaba el mecanismo de la ansiedad mediante la TRE de Albert Ellis y como se originaban las conductas de evitacin, y que en las prximas sesiones se trabajara en funcin a ello. Se le pidi que hiciera como tarea un registro de cogniciones de lo que pensaba cada vez que se encontraba en situaciones similares. Este registro de cogniciones se utilizara en las sesiones siguientes del tratamiento.

En la siguiente sesin (N6) tomando como referencia el registro de cogniciones del paciente se procedi mediante un juego de roles a trabajar sobre los pensamientos de miedo que a su vez generan la sensacin de ansiedad, los cuales fueron los ms recurrentes en el registro semanal realizado por l. Se le pide que aproveche el espacio para realizar un ejercicio en donde el paciente est enfrentando una situacin de conflicto con uno de sus clientes, luego se le pide que responda a la situacin desde la posicin del cliente, y cmo cree que reaccionara este. Este ejercicio se hizo con la finalidad de que el paciente reconociera el pensamiento irracional de miedo que surga en el al imaginar la situacin, y que era muy distinto cuando la situacin se presentaba.

Los fantasmas asustan ms de lejos que de cerca

Esta frase fue dicha por el terapeuta la paciente en el cierre de la sesin y se le pidi que reflexionara en ella.

Sesin N 7

Esta sesin consisti en juego de socializacin mediante una sesin de yoga de la risa en conjunto con el grupo de pacientes del CEDOCABAR. En esta sesin el paciente tuvo la oportunidad de exponerse a situaciones sociales, poniendo a prueba sus creencias de autocrtica y pensamientos de inaptitud y rechazo. Al terminar la sesin se le pregunt al paciente como se sinti en la actividad, el cual refiri Me sent bien, pero me cuesta a veces intervenir dentro del grupo, me gustara ser como A.C, l se ve que es suelto y tiene mucho liderazgo dentro del grupo. Luego de esto se le pidi la paciente que hiciera una lista de las cualidades positivas que vea en l, y que la trajese la siguiente sesin.

Sesin Nro 8: El paciente expresa en terapia sentirse desanimado ya que siente que su esposa no le presta atencin a lo cual refiere S que es por mi culpa, no debe ser fcil vivir con una persona como yo, pero ella es una gran mujer, imagnate, tiene hasta doctorado, yo le debo mucho a ella y trato de mejorar para ella. Se le pregunt al paciente como se senta respecto al trato de su esposa hacia l y que si le pareca justo que ella yo tratase de esa forma, a lo cual l respondi que no, pero que deba sentirse agobiada por l y por su situacin, por el no poder manejar su situacin. A partir de esto se inst al paciente a realizar una dramatizacin de cmo le gustara que su esposa lo tratase y se alent a tener una comunicacin asertiva con ella respecto a lo que l senta con esta situacin permitiendo as la expresin y sentimientos de emociones dentro de la terapia, la cual ser llevada luego paso a paso a situaciones de la vida cotidiana. Se inst tambin al paciente a realizar actividades fuera de la terapia como el baile, o el ejercicio fsico y se le explic los beneficios a nivel fsico y psicolgico de ests rutinas.

Sesin Nro 9: Consisti en una terapia de relajacin mediante el modelo Jacobson. Esta sesin se hizo en conjunto con los dems pacientes del rea de rehabilitaicn cardiovascular del CEDOCABAR. Esto se hizo para bajar los niveles de ansiedad mostrados por el paciente en sesiones anteriores, alentando a este a realizar estos ejercicios al menos 3 veces por semana.

Sesin Nro 10: En esta sesin se hizo una revisin del registro de situaciones del paciente, y se trabaja mediante un juego de roles y cambios de rol, una situacin de conflicto presentada en el lugar de trabajo de este. En este ejercicio se utilizaron dos sillas, con el paciente sentado en una de ellas y se le pidi que imaginase a la persona del conflicto en la silla sobrante. Luego de esto se le pide la paciente que haga un cambio de rol, cambiando tambin de silla y respondiese como si l estuviese siendo la persona del conflicto. Este ejercicio, conocido como silla vaca se hizo para confrontar la paciente con la evitacin conductual y cognitiva y emocional de la situacin, poniendo a prueba sus creencias irracionales de miedo, que originaban ansiedad. Tambin para trabajar la autocrtica y el miedo al rechazo de este en dichas situaciones.

Sesin N 11: En esta sesin el paciente refiere haber tenido una situacin de trabajo, en la cual deba concretar una reunin con un colega y un jefe para conceptualizar un proyecto. Dicha reunin no haba podido concretarse debido a que el paciente no saba cmo reunirlos y llevar el rumbo de la reunin. En este sentido se trabaj, mediante una dramatizacin, que consisti en ensayar las habilidades del paciente respecto al manejo de la situacin, en la cual el paciente deba actuar como el jefe de la reunin y del proyecto a concretar, poniendo el tiempo de la reunin y las pautas referidas al tema a tratar mientras que el terapeuta tom el papel del colega invitado. Este juego de dramatizacin se hizo para mejorar las habilidades sociales del paciente en situaciones de organizacin y manejo que se presentaban tan a menudo en su lugar de trabajo. Luego del ejercicio se le pregunt al paciente como se haba sentido durante el ejercicio, y este refiri Me sent exigido, porque estaba saliendo de mi zona de confort, nunca haba dirigido yo una reunin.

Sesin N 12: La siguiente sesin consisti en una dinmica de grupo realizada con los otros pacientes de la unidad de rehabilitacin cardiovascular, la dinmica llevaba por nombre el regalo de la alegra, y consiste en entregar a cada persona una hoja con su nombre, luego los pacientes se intercambiarn las hojas y cada uno escribir aspectos positivos y agradables que ve en cada uno de los integrantes de la dinmica. La finalidad de este ejercicio es reforzar los aspectos positivos presentes en el paciente y poner a prueba la autocrtica y valoracin negativa de este sobre s mismo. Al final de la dinmica se le pregunt al paciente como se senta y este respondi No pens que los dems me viesen de esta manera, me siento feliz, me gusta este grupo, me siento en confianza con ellos. Luego de esto se alent al paciente a observar esos aspectos positivos y contrastarlos con los sentimientos de autocrtica observados en terapia, ayudando al paciente a identificarlos y poniendo a prueba su validez

Sesin Nro13: En esta sesin, por medio de la exploracin de los eventos traumticos ocurridos en la niez del paciente, este refiri una situacin en la cual haba recibido maltrato fsico por parte de su padre, el cual segn vrb del paciente Es una persona de carcter dominante, senta pnico cuando saba que l iba a llegar a la casa, haba nios que se sentan felices con su papa en casa, yo senta miedo Luego de esto se le pregunt al paciente Por qu crea que su padre actuaba de esa manera, a lo cual respondi que l tampoco tuvo una niez fcil mi abuelo fue muy duro con l, pienso que es por eso que l es as. Debido a la ansiedad que produca en el paciente hablar de su figura paterna se realiz un ejercicio de relajacin por medio del control de la respiracin y la visualizacin de un sitio que produjese tranquilidad en el paciente. Se le asign una tarea para la prxima sesin, que consista en escribir una situacin en la cual fue agredido por su padre, como reaccion a esta situacin, y como le gustara haber reaccionado ante la misma. Se inst al paciente a realizar alguna actividad como el ejercicio fsico, ya que este refiri que siempre fue una persona activa que le gustaba entrenar pero que con las presiones del trabajo no haba podido volver a hacerlo. Esto se hizo con el fin de fortalecer hbitos constructivos en el paciente que lo ayudaran a reencuadrar la ansiedad presente en este.

Sesin No14: Se revis la tarea realizada por el paciente, luego de esto y mediante un juego de roles se gui al paciente pidindole que se sentar en una de las sillas del consultorio y colocndole una silla vacia frente a l, se le pidi al paciente que imaginase que en esa silla vaca estaba su padre, luego de esto se gui al sujeto mediante algunas instrucciones para que reaccionase de la manera que hubiese querido en la situacin descrita en la tarea realizada. El paciente refiri no poder hacerlo ya que se senta presionado por la situacin, luego de esto se le aplic al paciente una terapia de relajacin basada en el mtodo de relajacin muscular progresiva de Jacobson para bajar sus niveles de ansiedad. Se le asign una tarea para la sesin siguiente la cual consista en establecer una comunicacin verbal con su padre sobre un tema determinado y evaluar los pensamientos y emociones que emanaban de l mientras se daba esa conversacin. Esto con el fin de evaluar la imagen que el paciente tiene de su padre y trabajar sobre su aspecto de evitacin conductual, cognitiva y emocional.

Debido a que el paciente cumpli con su programa de rehabilitacin el cual constaba de 2 meses las siguientes sesiones sern propuestas para la realizacin de los objetivos pendientes y culminacin del plan.

Sesin numero 15: En esta sesin se monitorear la tarea realizada por el paciente, tomando como objeto de estudio los pensamientos presentados al momento de la realizacin y las emociones suscitadas debido a esos pensamientos. Se confrontan dichos pensamientos ponindolos a prueba mediante la realizacin y comprobacin de hiptesis basadas en esos pensamientos. Este ejercicio se realiza con el fin de reestructurar esquemas de valoracin negativa del paciente respecto a su figura paterna que pueden estar originando en l sentimientos de miedo y ansiedad.

Sesin Nro 16: Mediante un juego de narrativa en el cual el terapeuta leer un fragmento extrado del libro Terapia cognitiva para los trastornos de personalidad en el cual el personaje central del fragmento comparte caractersticas que el paciente puede relacionar con las observadas en su comportamiento, luego de esto se le pide al paciente que construya una historia sobre Por qu el personaje del fragmento se siente y acta de esa manera? Cules son las causas de su comportamiento? Y que puede hacer para mejorarlo. Este juego de narrativa va dirigido a que el paciente tome conciencia de sus esquemas cognitivos que generan sus conductas de evitacin ya que mediante la proyeccin puede verlos reflejados en el personaje de la historia, y as desarrollar sus propias estrategias de afrontamientos para poder reemplazar esos esquemas en otros ms positivos y favorecer la aparicin de conductas adaptativas

Sesin nmero 17: Esta sesin consistir en la evaluacin del paciente mediante la aplicacin del test de STAY, con lo cual se podr constatar la mejora del paciente en cuanto a su estado de ansiedad presentado en las primeras sesiones, comparando los resultados actuales, con los observados la primera vez que el test le fue aplicado. Se seguir instando al paciente al fortalecimiento de hbitos positivos como lo son el ensayo y manejo de situaciones sociales a modo de prctica para las situaciones de vida cotidiana. El sondeo cognitivo de sus estados emocionales cuando se presentan situaciones sociales que pueden resultar incmodas, realizacin de actividades fsicas que ayuden al manejo de la ansiedad y fortalecimiento del estado de nimo como beneficio principal de las actividades fsicas. Sesin Nro 18: En esta sesin se evaluar el estado anmico del paciente mediante la aplicacin del BDI y su posterior comparacin con el aplicado primeramente. Luego de esto se proceder al fortalecer el hecho de que el paciente reconozca sus virtudes y aspectos positivos, en contraste con la valoracin negativa que vena haciendo de s mismo hasta ahora, pidindole que realice una lista de aquellos aspectos positivos que ha desarrollado durante el tratamiento y que los ponga en prctica a lo largo de su vida cotidiana a manera de fortalecimiento de hbitos constructivos para l

Sesin Nro 19:Se prepara la paciente para la finalizacin de la relacin teraputica explicndoles que la sesin siguiente ser la ltima. Se le felicitar por los resultados obtenidos y la colaboracin prestada, y se le reforzar positivamente mediante elogios para que siga continuando con su proceso, hacindole entender que la responsabilidad queda ahora de su parte y quede debe seguir trabajando en s mismo. Esto con el fin de evitar la fantasa en la realizacin de deseos del paciente, hacindole saber que si quiere lograr algo, es capaz de trabajar por ello y desarrollar las herramientas para lograrlo.

Sesin Nro20:Se le pide al paciente que haga una lista de Cmo era antes de venir a consulta y cmo es ahora ya finalizado el tratamiento? La realizacin de este ejercicio servir de base para que el paciente tome consciencia de su mejora a lo largo de las sesiones fortaleciendo as su autoestima y autoconcepto trabajando sobre la valoracin negativa de s mismo que presentaba desde un principio. Aunado a esto se le brind al paciente una serie de recomendaciones explicadas ms adelante.

CONCLUSIONES.

Los objetivos especficos logrados en el plan propuesto fueron tomados del tratamiento usado por Aaron Beck para el trastorno de personalidad por evitacin, trabajando el trastorno de personalidad referido por el paciente en un segundo plano. Mediante el juego de roles y la dramaterapia el paciente pudo trabajar aspectos relacionados con la evitacin conductual, cognitiva y emocional de aquellas situaciones que le parecan aterradoras en un principio, creando un clima de seguridad para que el paciente pusiese a prueba la aparicin de conductas adaptativas que en su momento provocaban en este miedo y ansiedad. En los juegos socializacin encuadrados en la sesin de yoga de la risa y dinmicas de grupo realizadas junto a los otros pacientes del programa de rehabilitacin cardiovascular del CEDOCABAR el paciente pudo poner a prueba la valoracin negativa que posea de s mismo, la evaluacin incorrecta de las reacciones de los dems y la exclusin de datos positivos. Este ltimo aspecto tambin es trabajo mediante la realizacin de la lista de cualidades positivas, la cual fue aumentando a lo largo del tratamiento. En cuanto a las conductas del paciente observadas en el cumplimiento de su programa de rehabilitacin se pudo constatar una mejora notable ya que a medida que las sesiones transcurran el paciente conversaba e intervena con frecuencia en las actividades realizadas dentro del centro, refiriendo sentirse bien y seguro dentro del mismo. Los juegos de visualizacin creativa se realizaron para ayudar al paciente a evocar con ms claridad recuerdos y situaciones traumticas y ponerlas en un contexto en la cual el paciente pudiese enfrentarlas, poniendo a prueba sus creencias desadpatativas y reemplazando as esos esquemas cognitivos negativos por unos positivos y adaptados.

Mediante el ensayo guiado de situaciones el paciente poda ejercitar aquellas situaciones que no poda enfrentar en tiempo real debido a valoracin negativa que haca de estas y el miedo y la ansiedad que le producan. Al ejercitar dichas situaciones en consulta el paciente, guiado por el terapeuta poda poner a prueba que tan racionales eran las hiptesis antes propuestas debido a sus creencias negativas. Mediante esta tcnica y en conjunto con el juego de roles el paciente pudo Ensayar situaciones sociales que debido al miedo al rechazo presentado con anterioridad para posteriormente realizarlas en su vida cotidiana y el espacio en el que este se desenvolva para as tambin reemplazar aquellos esquemas negativos que posea sobre s mismo y las personas.

Aspectos trabajados en el plan:-Miedo al rechazo-Evitacin cognitiva, conductual y emocional-Autocrtica-Exclusin de datos positivos-Excusas racionalizadas-Entrenamiento en habilidades sociales

RECOMENDACIONES Ests recomendaciones sern dadas al paciente en las ltimas 3 sesiones y funcionarn como soporte para la prevencin de recadas. Dichas recomendaciones son extradas del modelo de tratamiento para pacientes con trastornos de la personalidad por evitacin:

Redactar frases con autoinstrucciones para afrontar posibles dificultades. Ej.:- Qu hacer si advierto que vuelvo a tener conductas de evitacin- Qu hacer si empiezo a creer ms en mis antiguas creencias irracionales que enlas nuevas creencias racionales- Qu hacer si sufro un retrocesoIdear un sistema para seguir trabajando en la auto-psicoterapia, con- Revisin de materiales de la terapia- Libros de autoayuda- Autorregistros, planificando un tiempo para hacerlos habitualmente- Hacer autorregistros siempre que noten emociones o conductas contraproducentes- Planificacin de tareas y revisin semanal, analizando si se han hecho evitaciones y qu hacer para eliminarlas- Tarjetas donde se anotan: por un lado la actitud disfuncional y las pruebas en contra, y por el dorso la actitud funcional y las pruebas que la respaldan (para leerlas cada da o semana)- Leer y anotar argumentos en contra de la creencia disfuncional y a favor de la nueva creencia funcional

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Charles, E, Shaefer (2005) Terapia de Juego con Adultos. Editorial Manual Moderno, Mexico DF

Virginia M. Axline (1975) Terapia de Juegos. Editorial Diana, Mexico DF

Charles, E Sheafer (2012) Fundamentos de la Terapia de Juegos, 2da Edicin. Editorial Manual Moderno, Mexico DF

Aaron T. Beck, Arthur Freeman Y otros. Terapia Cognitiva de los Trastornos de Personalidad (1995).

Lopez Pell, Fernando Andres. Rondn, Juan Manuel. Cellerino, Cecilia. Silvina Mara. Guas esquematizadas de Tratamiento de los Trastornos de Personalidad desde los Modelos de Beck, Freeman, Davis y otros (2005) Prensa Mdica Latinoamericana. Argentina.

Colina, Luzmaya y Rodriguez, Arturo. Terapia cognitiva para los Trastornos de Personalidad (2008) Editorial CEC,SA. Caracas, Venezuela

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUADECANATO DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALESESCUELA DE PSICOLOGIA

INTERVENCIN A TRAVS DEL JUEGO EN UN PACIENTE CON TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN

Tutor:Autor:Lic. German Fuenmayor Jess TiapeCI: 19.724.850

San Joaquin de Turmero, 15 de julio de 2015