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PLAN DE MEJORA DE LA CALIDADPLAN DE MEJORA DE LA CALIDADEN LA PREVENCIÓN DE LOSEN LA PREVENCIÓN DE LOSEN LA PREVENCIÓN DE LOSEN LA PREVENCIÓN DE LOSERRORES DE MEDICACIÓNERRORES DE MEDICACIÓN
Patricia C. Bermejo Ansia
INTRODUCCIÓNPolítica de Seguridad
del Paciente por el SNS
“Estudio Nacional deEfectos Adversos” (ENEAS)
Estudio sobre la Seguridad de losPacientes en Atención Primaria de Salud(APEAS)
Patricia C. Bermejo Ansia
ERROR DE MEDICACIÓN
Cualquier incidente PREVENIBLEq
Que causa daño al pacienteQue causa daño al pacienteo bien
Que da lugar a una utilización inapropiada de losmedicamentos, cuando estos están bajo el controlde los profesionales sanitarios o del paciente oconsumidor
Patricia C. Bermejo Ansia
“Errar es humanoErrar es humano.Ocultar los errores es imperdonable.
No aprender de ellos no tiene perdón”
Si Li D ldSir Liam Donaldson
Patricia C. Bermejo Ansia
OBJETIVOSRegistros
Recursos
Formación Almacén
Grupo Multidisciplinar
Aumento de la Seguridad en el Manejo de Medicacióng j
Patricia C. Bermejo Ansia
METODOLOGÍAEstudio descriptivo de 12 meses de duración
Universo: PACs de la provincia de Ourense
Patricia C. Bermejo Ansia
METODOLOGÍAR i ió bibli áfiRevisión bibliográfica
Análisis de la situaciónAnálisis de la situación
AuditoríasAuditoríasCondiciones de los almacenesCumplimentación de informesCumplimentación de informesRecursos materiales e informáticos
Análisis estadístico de los datos
Patricia C. Bermejo Ansia
METODOLOGÍAPresentación a los profesionales
Formación específica con grupo multidisciplinar(6 talleres acreditados)
CD con documentación específica
Auditorías
Análisis estadístico de los datos
Patricia C. Bermejo Ansia
RESULTADOS
60%70%80%
64,06%
80%
7%
Médicos de PAC
13%
Enfermeras de PAC
30%40%50%60%
35,94%
20%
17%13%
0%10%20%30% 0%
83%87%
No
Sí0%
MédicosEnfermeras
Profesionales con Formación en Medicación de Urgencias
Patricia C. Bermejo Ansia
RESULTADOSVitamina K 77 2%
Glucosa 50%
Tiamina
Vitamina K
76,8%
80,2%
77,2%
Butilescopolamina
Ciclopentolato
Fluoresceína46,4%
16 2%35,7%
81,0%
13,8%23,9% 21,6%
Bicarbonato Sódico
Biperideno
Butilescopolamina
57,7% 17,9%17,8%16,2%
15,6%11,4%
13,8%
23,1%
11,1%
Ác Valproico
Adenosina
Atenolol
51 9%
44,3%
17,3%
14,1%11,5%
Acetilcisteína Antídoto
Ác. Aminocaproico
Ác.Valproico
46,3%
51,9%
76,3%
10,0%
11,5%
Valoran 0 = nadaPatricia C. Bermejo Ansia
RESULTADOSSalbutamol 68,2% 58,8%
Glucosa 50% Metamizol
Metoclopramida70,9%
,
59,3%
,
3,5%3,8%
63,5%
DiclofenacoFluoresceína
GlucagónGlucosa 50%
80 2%69,5%
61 6%
81,2%
62 8%76,8%
63,5%
C t ilCl. Mórfico 1%
DiazepamDiclofenaco
64 0%
80,2%
58 1%
61,6%
5,9% 80,2%80,2%
62 8%
62,8%
iBicarbonato Sódico
BudesonidaCaptopril 64,0% 58,1%
6,8%3,8%
%
59,0%62,8%
AAS Adrenalina
Atropina
57,0%93,0%
81,0%
Patricia C. Bermejo AnsiaValoran 3 = mucho
RESULTADOSAplicable a su puesto de
trabajo98%
Puntuación global Curso 69% 22%
Utilidad en su puesto 58% 35%
Cumplimiento expectativas 71% 12%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
BuenoExcelenteExcelenteSí
Patricia C. Bermejo Ansia
100% 92% %
RESULTADOSAlmacén:
Condiciones generales70%80%90%
100%
65%
88%92%
80%92%
66%Condiciones generales
Orden40%50%60%
65%
Pre-Intervención
Medicamentos Fotosensibles
Medicamentos Termolábiles%10%20%30% Post-Intervención
Medicamentos Termolábiles
Carro de Parada
0%
Alto riesgo
Patricia C. Bermejo Ansia
existencia
RESULTADOS
con hora
con número 100%
ident Enfra
ident. Med.
ident. Pac.
35%73%
AP sí
AMC sí
ident. Enfra. 35%pre-intervenciónpost-intervención
Hi Dt
Motivo consulta
Tto. Actual
74%81%
41%
Tto. Casa
Tto. PAC
Hip. Dtca.
85%
74%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Patricia C. Bermejo Ansia
RESULTADOSExistencia de informe (imprescindible)( p )
Identificación del paciente (imprescindible)
Identificación del médico
Alergias Medicamentosas Conocidas o IntoleranciasAlergias Medicamentosas Conocidas o Intolerancias
Antecedentes Personales 6 de 8 ítems
M d ít
Motivo de ConsultaMenos de 6 ítems
Hipótesis Diagnóstica
Tratamiento Actual 62,28%62,28%Tratamiento Actual
Patricia C. Bermejo Ansia
RESULTADOS
80%% 78%
%50%60%70%
%
64% 71%50%
71% 78%
10%20%30%40% 42%
Pre-intervención
Post-intervención0%
Patricia C. Bermejo Ansia
RESULTADOS100%
98%
100%
100%
92%94%96%
90%
i ió88%90%92%
pre intervención
post intervención84%86%
IInternetIntranet
Patricia C. Bermejo Ansia
FACILITARON EL CAMBIO
Buena recepción de los talleresBuena recepción de los talleres
Edad media de los profesionalesEdad media de los profesionales
Colaboración en la recogida de informacióng
Patricia C. Bermejo Ansia
DIFICULTARON EL CAMBIO
Disparidad en el archivo de registrosDisparidad en el archivo de registros
Ausencia de algunas copiasAusencia de algunas copias
Falta de oportunidad para registrar o firmarp p g
Imprecisiones en la medicación administradap
Dificultad de lectura e interpretación de datos
Patricia C. Bermejo Ansia
PROBLEMAS O FALLOS
Formación a todo el equipo del PACFormación a todo el equipo del PAC
Registros de personal de PAC o que hace guardiasRegistros de personal de PAC o que hace guardias
Necesidad de unificación de registrog
Ausencia de hoja o apartado para la administración j p pde medicamentos
Patricia C. Bermejo Ansia
CONCLUSIONES…Formación específica del 80% de los profesionales de PAC
C li i t d l % d l di i d l éCumplimiento del 100% de las condiciones de almacén en 3PACs y aumento en general del resto
100% de registros con al menos 6 de los 8 ítems correctosen 2 PACs y mejora en 9 de los 14 PACs
Aumento de un 7,3% de los recursos bibliográficos einformáticosinformáticos
Patricia C. Bermejo Ansia
Acceso del 100% de los ordenadores a Intranet y 90% a
CONCLUSIONES…Acceso del 100% de los ordenadores a Intranet y 90% aInternet
Reclutados profesionales de alta valía en el tema deMedicación de Urgencias y relacionados
Identificación del sentir e inquietudes de los profesionales
Necesidad de:Actuación sobre todo el equipo del PACDesarrollar informes más detallados y unificadosCreación de un archivo de copias más protocolizados
Patricia C. Bermejo Ansia
D ió d á d j l CONCLUSIONES…Detección de nuevas áreas de mejora en la Prevención de Errores de Medicación
Supuso la creación de una base de datos muy valiosa
Patricia C. Bermejo Ansia
“El error del pasadoes la sabiduría y el éxito del futuro”y
Dale Turner
Patricia C. Bermejo Ansia