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Plan estratégico de la Respuesta Nacional
a la Tuberculosis 2019-2021
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Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
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AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD Dr. Rafael Sánchez CárdenasMinistro de Salud Pública y Asistencia Social Dr. Héctor Quezada Viceministerio de Salud Colectiva y Director Ejecutivo de Unidad Ejecutora de Proyectos del Fondo Mundial- Tuberculosis Dr. Neftalí Vásquez Viceministro Garantía de la Calidad Dr. Luis Cruz HolguínDirector General de Planificación Dra. Rosalba Altagracia Arias Cruz Directora Dirección Administrativa y Financiera Dra. Tirsis Quezada Directora Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional Dra. Raquel Pimentel Directora Dirección General de Epidemiología.Dr. José Manuel Puello Director General de Salud de la Población y Gerente de Unidad Ejecutora de Proyectos del Fondo Mundial- Tuberculosis.Dr. Jose Mordán Director del Departamento de Salud de la Familia. Dra. Belkys Marcelino Coordinadora Nacional de Control de la Tuberculosis
AUTORIDADES SERVICIO NACIONAL DE SALUDDr. Chanel Rosa ChupanyDirector General, Servicio Nacional de Salud.
ASESORES TÉCNICOS Dr. Hans Salas, Consultor OPS. Dr. Jorge Victoria, Consultor OPS. Dra. Leonardo Martínez, OASIS Prosalud. Dra. Ydelsi Hernández, OASIS Prosalud.Dr. Rosa Arístides, OASIS Prosalud. Ramona Martínez, OASIS Prosalud.
CONDUCCIÓN TÉCNICA Dra. Belkys Marcelino, Directora (DTB) Dra. Clara De la Cruz, Encargada de MYE (DTB)Dra. Evelyn Lebrón, Oficial MYE (MSP/UEP)Dra. Julia Javier, Consultora Programática (MSP/UEP)
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Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
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Dra. José Manuel Puello, Director General de Salud de la Población, Gerente de Proyectos de Fondo Mundial- Tuberculosis/MSP Dra. Belkys Marcelino, Coordinadora División de tuberculosis (DTB)Dra. Clara de la cruz, Encargada de Monitoreo y Evaluación (DTB)Dra. Julia Javier, Consultora Programática Fondo Mundial/MSP Dra. Evelyn Lebrón, Oficial de Monitoreo y Evaluación Fondo Mundial/MSP Dra. María Rodríguez, Encargada UTN-TB MDR Dra. Mary Mercedes Fernández, Vigilancia Epidemiológica (DTB)Dra. Anyeli García. Asist. De Vigilancia (DTB)Ing. Andrés Rincón. Enc. Sistema de Información (DTB) Dra. Natalia Gross, Técnico (DTB)Lic. Leonarda Reyes, Coordinadora Red Laboratorio (DTB) Dra. Katia Romero, Encargada de Capacitación (DTB)Dr. Elías Pérez, encargado de coinfección TB/VIH División de TBDra. Ingrid Sánchez, Asistente TB DR (DTB) Dr. Rafael Diaz, Supervisor (DTB) Dra. Lissette Portorreal (DTB)Dra. Mayra Tejada Supervisora (DTB) Kathy Eridania Brito. Presidenta de la Asociación de Afectados por Tuberculosis
EQUIPO DE REVISIÓN TÉCNICA Dra. Belkys Marcelino, Coordinadora División de tuberculosis (DTB)Dra. Clara De la Cruz, Encargada de Monitoreo y Evaluación (DTB)Dra. Julia Javier, Consultora Programática Fondo Mundial/MSP Dra. Evelyn Lebrón, Oficial de Monitoreo y Evaluación Fondo Mundial/MSP Lic. Mary Mercedes Fernández, Vigilancia Epidemiológica (DTB)Dra. María Rodríguez, Encargada UTN-TB MDR Dra. Anyeli García. Asist. De Vigilancia (DTB)Ing. Andrés Rincón. Enc. Sistema de Información (DTB) Dr. Luis Feliz Báez. Coordinador Nacional División de VIHDra. Ana Gloria Bido, Coinfeccion TB/VIH, DIGECITSS
COOPERACIÓN TÉCNICA FINANCIERA Unidad Ejecutora de Proyectos con Financiamiento del Fondo Mundial/Ministerio de Salud Pública Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
ELABORACIÓN VERSION DE TRABAJO
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Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA (PEPFAR)/Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) Consejo Nacional de SIDA (CONAVIHSIDA)
EQUIPO ADMINISTRATIVOLicda. Magda EspinalLicdo. Jose Enrique RojasLicda Yarolina AdemanLicda Rosanna ValdezSra. Maria Esther SánchezLicda. Morelis PérezLicdo. Isael DominguezSr. Daniel Peña
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ABREVIATURAS-------------------------------------------------------------------------------------91 Introducción-----------------------------------------------------------------------------------13 1. 2.1 Contexto Nacional-------------------------------------------------------------------15
2.1.1 Panorama Económico General---------------------------------------------------------162.1.2 Pobreza y Desarrollo Humano---------------------------------------------------------162.1.2 Gasto Público en Salud.-----------------------------------------------------------------162.1.3 Proyecciones del contexto macroeconómico nacional:----------------------17
3 Análisis de Situación de la Tuberculosis en la República Dominicana.-182. 3.1 Incidencia de la tuberculosis:-----------------------------------------------------193. 3.2 Mortalidad-----------------------------------------------------------------------------204. 3.3 Tuberculosis farmacorresistente--------------------------------------------------215. 3.4 Coinfección TB/VIH.-------------------------------------------------------------------246. 3.5 Notificación de Casos de Tuberculosis------------------------------------------26
3.5.1 Distribución geográfica.------------------------------------------------------------------263.5.2 Distribución por Grupo de edad y Sexo.---------------------------------------------273.5.3 Distribución por tipo de población.---------------------------------------------------27
7. 3.6 Resultados del tratamiento en pacientes con tuberculosis, año 2016-------283.6.2 Resultados de tratamiento de casos TB Drogorresistente----------------------303.6. 3 Resultados de tratamiento de casos con coinfección TB/VIH----------------------31
8. 3.7 Atención a la tuberculosis en poblaciones clave------------------------323.7.1 Personas privadas de libertad (PPL)------------------------------------------------------323.7.2 Atención a la tuberculosis en Migrantes haitianos-----------------------------------333.7.3 Atención a la tuberculosis en Población menor de 15 años----------------------35Determinantes Sociales y Tuberculosis----------------------------------------------------------353.7.4.1 La Tuberculosis como factor empobrecedor------------------------------------36
9. 3.8. Atención a la tuberculosis en Grupos de riesgo----------------------------------363.8.1 Personas que viven con el VIH---------------------------------------------------------------363.8.2 Estudio de contactos-------------------------------------------------------------------------373.8.3 Personal de salud------------------------------------------------------------------------------37
4. Análisis de respuesta y brechas-----------------------------------------------------------------3710. 4.1. Rectoría y Salud Colectiva-----------------------------------------------------------------3711. 4.2. Provisión de servicios.----------------------------------------------------------------------3812. 4.3 Respuestas y Brechas por pilares, componentes y líneas de acción-----------384.3.1 Metodología para el análisis de brechas programáticas-----------------------------384.3.2 Matriz utilizada para la identificación de las brechas programáticas-----------39
5. Brechas epidemiológicas---------------------------------------------------------------------------406. Desafíos y conclusiones del análisis de respuestas y brechas-----------------------4113. 6.1 Desafíos institucionales-------------------------------------------------------------------------41
14. 6.2 Desafíos Estrategicos----------------------------------------------------------------------4215. 6.3. Desafios programáticos------------------------------------------------------------------42
Contenido
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Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
16. 6.4. Prestación de Servicios:--------------------------------------------------------------427. Marco bioético y valores---------------------------------------------------------------------------478. Abordaje estratégico PEN 2019-2021----------------------------------------------------------48
17. 8.1 Objetivo General------------------------------------------------------------------------4818. 8.2 Indicadores de Impacto---------------------------------------------------------------48
8.2.1 Tasa de incidencia Estimada OMS por 100,000----------------------------------------488.2.2 Mortalidad Estimada por 100,000-------------------------------------------------------48
19. 8.3 Objetivos Estratégicos-----------------------------------------------------------------498.3.1 Objetivo Estratégico 1-------------------------------------------------------------------498.3.2 Objetivo Estratégico 2------------------------------------------------------------------498.3.3 Objetivo Estratégico 3-------------------------------------------------------------------4920. 8.4 Indicadores de Resultados-----------------------------------------------------------508.4.1 Tasa detección de casos de TB en todas las formas---------------------------508.4.2 Índice de éxito de tratamiento en todos los casos nuevos de TB--------------508.4.3 Tasa detección de TBDR Casos notificados de TB farmacorresistente---------508.4.4 Tasa éxito tratamiento TB DR----------------------------------------------------------508.4.5 Proporción de fallecidos coinfectados-----------------------------------------------5021. 8.5 Matrices de Planificación: Componentes, estrategia, indicadores de procesos y líneas de acción por cada Objetico estratégico---------------------53 Pilar 1------------------------------------------------------------------------------------------54 Pilar 2------------------------------------------------------------------------------------------62 Pilar 3------------------------------------------------------------------------------------------65
9. Escenarios de Priorización-------------------------------------------------------------------------66 9.1. Priorización provincial---------------------------------------------------------------66 9.2 Universalización de las pruebas moleculares---------------------------------66 9.3 Modelo demostrativo TB/VIH-----------------------------------------------------67 9.4 Poblaciones priorizadas------------------------------------------------------------67
10. Costeo Plan Estratégico Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021--------67 Procedimientos de Cálculo del Modelo---------------------------------------------70 Tablas Resumen Costeo Estratégico Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021------------------------------------------------------------------------------------71
11. Plan de Transición del Programa del Control de la Tuberculosis en la República Dominicana apoyado por el Fondo Mundial-----------------------------------------------7412. Anexos--------------------------------------------------------------------------------------------------77
12.2 Estimaciones y proyecciones 2019-2021---------------------------------------78 Lista de participantes del dialogo nacional-----------------------------------------92 Listado Punto focal para Tuberculosis, Direcciones Provinciales y de Área de Salud--------------------------------------------------------------------------------------99
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ACMS Abogacía. Comunicación y Movilización SocialARV: Antirretrovirales.CDC: Centro para el Control de Enfermedades DIES Dirección de Información Estadísticas de SaludDTB División Programa TBDVIH División Programa VIHDPS Dirección Provincial de SaludDMS Dirección Municipal de SaludIDH: Índice de Desarrollo Humano.IEC: Información, Educación, Comunicación. LNSPD: Laboratorio Nacional de Salud Publica Dr. Defillo.MDR-TB: Tuberculosis Multidrogo Resistente.ODS: Objetivos de Desarrollo Sostenible.OMS: Organización Mundial de la Salud.ONG: Organización No Gubernamental. OPS: Organización Panamericana de la Salud.PEN Plan Estratégico NacionalPEN TB Plan Estratégico Nacional de la Respuesta a la TuberculosisPEN VIH Plan Estratégico Nacional de la Respuesta al VIHPEPFAR Presidents Emergency Plan for AIDS ReliefPPL Personas Privadas de LibertadPVV Personas viviendo con el VIH. PS Prueba de sensibilidadPROSOLI Programa Progresando con SolidaridadPT Plan de TransiciónRRHH Recursos humanos.RNTB Respuesta Nacional a la TBSIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. SIUBEN Sistema Único de BeneficiariosSNS Servicio Nacional de SaludSUGEMI Sistema Único de Gestión de Medicamentos e InsumosSUTMER Sistema Único de Transporte de Muestra y Envío de Resultados
ABREVIATURAS
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Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
SR Sintomáticos RespiratoriosSRS Servicios Regionales de SaludTB Bacteria de la Tuberculosis (Tuberculosis Bacter)TB DR Tuberculosis Drogo resistenteTARV: Terapia Antirretroviral TP-TMX Terapia Preventiva con Trimetoprin SulfaTPI Terapia preventiva con IsoniacidaUEP/MSP-FM Unidad Ejecutora de Proyectos de Fondo MundialUNGM Unidad Nacional de Gestión de MedicamentosURGM Unidades Regionales de Gestión de MedicamentosUSAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo InternacionalVIH: Virus de inmunodeficiencia humana.
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La tuberculosis (TB) sigue siendo una de las enfermedades transmisibles que causan mayor mortalidad en el mundo. En el 2017, se estima que 10 millones de personas desarrollaron la tuberculosis y 1,7 millones murieron a causa de la enfer-medad, 500 000 de los cuales eran VIH-positivos. La tuberculosis ha ido disminuy-endo lentamente cada año y se estima que 37 millones de vidas fueron salvadas entre años 2000 y 2017 a través de un efectivo diagnóstico y tratamiento.
En el presente, la República Dominicana ha reducido de forma considerable la incidencia de la Tuberculosis y se acerca al cumplimiento de los Objetivos de De-sarrollo Sostenibles relacionados con esta enfermedad. Sin embargo, necesitamos mantener la lucha contra este problema prioritario de salud por lo que asumimos el reto mundial de eliminación de esta enfermedad al 2035, los compromisos de la declaración de la Reunión Ministerial de Moscú y la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el Fin de la Tuberculosis.
El Ministerio de Salud Pública (MSP), como autoridad sanitaria máxima del Sistema Nacional de Salud, en su rol de rectoría, tiene la responsabilidad de promover el diseño y ejecución de las políticas públicas saludables y políticas de salud. Es a través del Plan Plurianual, el Plan Decenal de Salud (PLANDES) y la Estrategia Nacional de Desarrollo que hemos garantizado que la lucha contra esta enfermedad siga siendo un compromiso y una prioridad nacional. En estos instrumentos se ha plasmado la direccionalidad de las intervenciones sanitarias con el fin de fomentar salud en la sociedad como un producto social.
En marzo del 2018, el Ministerio de Salud, bajo la conducción de la División de Tuberculosis, juntos con los actores de la respuesta nacional, llevo a cabo un proceso de diálogo nacional, en el cual evaluamos los resultados del medio tiempo del Plan Estratégico Nacional de la Respuesta a la Tuberculosis 2015-2020, evidenciando importantes avances en el control de la enfermedad en el país. Se identificaron los retos y desafíos, entre los que se destacan la influencia marcada de los determinantes sociales en el comportamiento de la tuberculosis, la presencia de altas tasas de TB, coinfección TB/VIH y TB Drogoresistente en zonas geográficas con elevada concentración poblacional, los efectos de los elevados niveles de migración y la vinculación de la población excluida que vive en condiciones de extrema pobreza, lo que genera la necesidad de garantizar el apoyo social a los pa-cientes y sus familiares, así como la reinserción laboral a través de un compromiso de los distintos sectores del gobierno y la sociedad dominicana.
Presentación
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Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
Con la ejecución de este plan, esperamos continuar consolidando los resultados obtenidos hasta ahora y alcanzar para el 2021 una considerable reducción de la incidencia y prevalencia, así como de la mortalidad por tuberculosis en el país.
El Ministerio de Salud Pública pone a disposición de los actores del Sistema Na-cional de Salud, una herramienta de trabajo para guiar su accionar en los próximos 3 años y fomentar la utilización efectiva y transparente de los recursos financieros nacionales e internacionales para alcanzar las metas asumidas en el marco de la respuesta a la tuberculosis 2019-2021.
Dr. Rafael Sánchez CárdenasMinistro de Salud
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La República Dominicana es uno de los países con mayor incidencia de casos de TB en la región de Las Américas1. La OMS estimó en el año 2016 una tasa de incidencia para el país de 60 casos por 100,000 habitantes. En ese mismo año, la tasa de incidencia registrada fue de 42 casos por cada 100,000 habitantes.
República Dominicana ha adoptado el enfoque para la reducción de la inci-dencia y mortalidad de la TB en el país basado en la estrategia ¨Fin a la TB¨ que combina un enfoque integral de intervenciones sanitarias y sociales, enfocando sus intervenciones en poblaciones clave y grupos de riesgo. La adopción de esta nueva estrategia plantea entonces la revisión del marco estratégico nacional, cuyo agotamiento estaba previsto para el 2014 y en marzo del 2015 publica su nuevo plan estratégico nacional 2015-2020.
Según plantea la OMS, poner fin a la epidemia de TB requerirá no solo que los programas nacionales de TB se amplíen e innoven para permitir que todos los que lo necesiten tengan acceso al diagnóstico, al tratamiento y a los servicios de prevención de la TB, sino también trabajar con todos los organismos guberna-mentales y no gubernamentales, comunidades y organizaciones de la sociedad civil, para velar por que el diseño y la aplicación de los programas relevantes en el ámbito de salud y social tengan en cuenta la TB. Esta definición conceptual de la OMS con referencia a la estrategia, plantea que los planes estratégicos deberán enfocar sus intervenciones en un marco multisectorial y en un entorno en que los programas nacionales de TB deberán incluir el mayor número de actores que pueda apoyarle.
Los cambios en el marco estructural influenciarán la respuesta que se dará al marco operativo, esto significará un mayor esfuerzo en lograr la superación de los desafíos institucionales, la integración de actores, una mejor coordinación y una dedicación especial a las acciones de planificación, al análisis de las informaciones para la toma de decisiones y al monitoreo de las intervenciones y de las respuestas.
El PEN 2015-2020 integra en su estructura las intervenciones que en el contexto de transición eran requeridas para una respuesta eficiente y en base a esto inicia su proceso de implementación.
Bajo el conocimiento de que este PEN (2015-2020) se realizó en un ambiente de cambios y procesos en transición, los actores de la respuesta nacional junto a programa nacional y a la unidad ejecutora de proyecto definen una serie de herramientas que le permitirán ir observando la tendencia de los cambios que imponía el contexto antes descrito.
La elaboración de un PEN en un contexto de transición institucional y financiera influye en el desempeño de la respuesta, con la revisión de este PEN (2019-2021)
1. Introducción
1OMS: WHO Report TB 2017.
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Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
se pretende visibilizar estratégicamente los elementos críticos y las intervenciones operativas para avanzar a las metas de Fin a la TB en el 2035.
Con esta actualización se pretende abordar diferentes líneas de acción y procesos priorizados por el país y que según el análisis de respuestas aún no se han implementado. El plan de transición desarrollado viene a representar una alternativa de financiamiento a la luz del fin de la donación del Fondo Mundial y que plantea los componentes e intervenciones a los que se debe dar respuesta como país.
Durante la ejecución del plan 2015-2020 se diseñaron importantes estrategias, iniciativas, reglamentaciones y disposiciones que en este PEN serán implementa-das tales como: Paquetes de intervenciones definidas para ONG que intervienen la población de migrantes haitianos, iniciativa de grandes ciudades, estrategia DOTS, Procedimientos del SUGEMI, Guía Nacional para la Detección, Diagnóstico y Prevención de la TB en niños, niñas y adolescentes, Guía de Coinfección TB/VIH, Modelo Integrado de Atención a la Coinfección TB/VIH, intervenciones para la captación y tratamiento oportuno en PPL y la estrategia para el cambio de com-portamiento del personal de salud.
Además de estas iniciativas y estrategias durante el período 2019-2021 se implementarán disposiciones, reglamentaciones y resoluciones que estaban en proceso de implementación o que son nuevas, tales como: Manual de Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la TB, que sustituye la estrategia de búsqueda de contacto, el Instructivo de Apoyo a la Salud Mental que sustituye la Estrategia de Adherencia, el Manual para Implementación de Acciones por el Nivel Descon-centrado, los Lineamientos del SUTMER y la resolución ministerial que permite la realización de pruebas de VIH en el primer nivel de atención.
En este PEN 2019-2021 se mantienen las líneas de trabajo vinculados a la par-ticipación de los afectados y al fortalecimiento de la institución que los agrupa. Esta revisión del PEN, se diseña teniendo en cuenta los compromisos con la Estrategia Fin a la TB que plantea eliminar la epidemia en el 2035, y en ese marco tiene metas intermedias para el 2020 y el 2025. También fueron incluidas las metas planteadas en los Objetivos de Desarrollo Sostenido, que plantea en su objetivo 3 Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades y más específicamente a la meta 3.3: que dispone que al 2030, se debe poner fin a las epidemias del SIDA, la tuberculosis malaria y otras enfermedades transmisibles.
Se han considerado también los compromisos asumidos en la reunión ministerial y la declaración de Moscú del 2017 asi como la reunión de alto nivel de la asamblea general de las naciones unidas sobre el Fin de la Tuberculosis, llamada: Una respuesta urgente a una epidemia Mundial.
Esta Actualización del PEN, presenta los desafíos que enfrenta el país y plantea las acciones que contribuirán a lograr importantes y trascendentales avances en la Respuesta Nacional a la Tuberculosis y el Fin de la Epidemia en el país.
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La República Dominicana, tiene una población estimada de 10.265.569 habitantes para el 2018, de éstos 5.129.592 son hombres y 5.135.978 son mujeres2 .
Gráfico 1. Estimación de población según grupos de edades 2015-2025
Las mujeres en edad de 15 a 49 años, representan el 26,2% y los hombres el 29,9% de la población3. Con una tasa global de fecundidad de 2.5 según la encuesta Enhogar .
2.1.1 Panorama Económico General4
La República Dominicana es uno de los países del área con mejor desempeño económico, con un promedio de 6,7 % anual en la última década, convirtiendo al país en uno de los de mejor desempeño en la región de Latinoamérica y el Caribe. El Producto Interno Bruto (PIB) real de la República Dominicana registró un crecimiento de 4.6% en el año 2017. En el último trimestre del año la economía dominicana cerró creciendo 6.5, siendo esta la economía de mayor crecimiento en toda la región, según la CEPAL6.
Según la CEPAL7, en el año 2013 la pobreza de la población pasó de un 47,5% a un 40,7%8 influido básicamente por una disminución de la tasa de desempleo de 6.2 % en el 2014 a 5.9 % en el 2016. Esto significó un incremento en los puestos formales de empleos y un crecimiento interanual de 6,6% en el número de coti-zantes al Sistema Dominicano de Seguridad Socia9. El crecimiento económico no ha sido homogéneo en todas las zonas del país, pues hay diferencias importantes en dicho crecimiento, ya que las diferencias son de hasta de un 14.80 %, según cifras del MEPYD10.
2Oficina Nacional de Estadísticas (2016)) Estimación y proyección de Población, 2016.3República Dominicana, (2014) Encuesta de Hogares (Enhogar) 2014. Santo Domingo.4CONAVIHSIDA.(2014) Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-sida 2015-2018, pág:11. Santo Domingo; septiembre 2014. 5Banco Central de la República Dominicana, (2017) Informe de la Economía 2017.6CEPAL (2017) Centro Ameriza y República Dominicana, Evolución Económica 2016 y perspectiva para el 2017, Cepal, 2017, 7Ídem 8Ídem9CNSS (2014) 10Ministerio de Economía Planificación y Desarrollo (2017), Marco Macroeconómico 2017-2021: Página WEB
2. Contexto2.1 Contexto Nacional
1200000 2015 20251000000
800000600000400000200000
EDAD
ES 0-4
5-9
10-1
415
-19
20-2
425
-29
30-3
435
-39
40-4
445
-49
50-5
455
-59
60-6
465
-59
70-7
475
79 80 y
más
0
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Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
2.1.2 Pobreza y Desarrollo Humano A pesar del comportamiento de las variables macroeconómicas, y al crecimiento en el PIB, con lo cual el Banco Mundial clasifica al país en el grupo de ingreso mediano alto, existen desigualdades al interior del país. El mapa de la pobreza evidencia grandes bolsones de pobreza en República Dominicana y destaca las diferencias entre las diferentes regiones del país, destacándose los mayores porcentajes de personas y hogares pobres en las regiones de Enriquillo y el Valle, ambas en el litoral sur del país.
En el informe sobre el Desarrollo Humano publicado por el PNUD se plantea que el país ocupa el lugar 99 entre los 188 países registrados, evidenciando una mejora en dos posiciones con relación al 2015, el informe señala que pesar de ese ligero avance, indicadores como la Desigualdad y las limitaciones de amplios segmentos para beneficiarse del crecimiento económico.
La OMS11 ha establecido claramente el papel de los determinantes de la salud en los resultados sanitarios de la población, y asocia a estos determinantes tanto el nivel de pobreza, de desigualdad y el gasto público en salud.
La OPS12 establece además la fuerte asociación entre las profundas desigual-dades y la salud y plantea que la TB ha sido y sigue siendo un ejemplo de cómo esta variables se conjugan para afectar a los más vulnerables en las Américas. En ese informe la OPS vincula mayor aparición de TB en países con menor índice de desarrollo humano, con mayor desigualdad y mayores índices de pobreza. En el reporte mundial de TB del año 2017, la OMS señala que para alcanzar las metas específicas de la Estrategia Fin a la TB es necesario que se preste atención a los Determinantes Sociales y económicos de la Enfermedad y que puedan superarse los rezagos pendientes de los ODM para pasar a lo ODS13.
2.1.2Gasto Público en Salud. Según la medición del gasto en salud, el gasto total en salud se caracteriza por un alto porcentaje de gastos proveniente de aportes de los hogares14.
El gasto total en salud (GTS) en el país representó en promedio un 5.2% del PIB entre los años 2004 y 2014, mientras que el Gasto Corriente en Salud (GCS) representó en promedio un 5.1% del PIB. En el año 2004 el GCS público apenas representaba un 1.2% del PIB, alcanzando el 2.9% en el año 201415.
11 OMS 2012) Documento de orientación regional sobre los determinantes sociales de la salud en la Región de las Américas. 12Ídem 13OMS (2017) informe mundial sobre la Tuberculosis 2017 14Fundación Plenitud, (2012) Estimación del gasto nacional en salud de la República Dominicana, 1995-2011,
17
Al cierre del 2017, el 70% de la población del país se encontraba afiliada al Sistema de Seguridad Social, en los regímenes subsidiado y contributivo. Se ha ampliado la cobertura de medicamentos y adición de nuevos fármacos en el Cuadro Básico, y se ha incrementado la cobertura en atenciones de alto costo y máximo nivel de complejidad.
2.1.3 Proyecciones del contexto macroeconómico nacional:
El contexto macroeconómico para el período 2018-2021 correspondiente al alcance temporal del Plan Estratégico del Programa para el Control de la Tubercu-losis presenta el siguiente comportamiento.
El Producto Interno Bruto (PIB) real de la República Dominicana registró un crecimiento de 4.6% en el año 2017; mientras que la inflación anual durante ese mismo año, medida a través de la variación del índice de precios al consumidor (IPC), concluyó el año en 4.20%, en torno al valor central del rango meta estab-lecido en el Programa Monetario del país16. El 22.62% de la inflación ocurrida durante el año 2017 se debió a los aumentos registrados en los precios de los combustibles derivados del petróleo; incremento que continuó en el primer trimestre del año 201817.
15Ministerio de Salud Pública. Serie homogénea del gasto sanitario para el período 2004-2014, aplicando el Sistema de Cuen tas de Salud (SCS) 2011. Rep. Dominicana 2017.16Banco Central de la República Dominicana. Informe de la economía dominicana. Enero-Diciembre 2017. ISSN 1729-551317 Banco Central de la República Dominicana. Departamento de Cuentas Nacionales y Estadísticas Económicas. División de Precios. Informe Índice
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
%
7.00 6.604.75 5.00 5.00 5.00
2021202020192018201720162015
Gráfico 2. Tendencia PIB Real 2015-2021
18
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
La tasa de desocupación abierta mostró una reducción de 1.6 puntos por-centuales en su valor promedio pasando de 7.1% en el año 2016 a 5.5% en el año 201718; mientras que, al cierre del año 2016, el 30.5% de la población eran considerados pobres y el 6.5% se encontraban en la pobreza extrema o indigencia. La desigualdad, medida a través del índice Gini, muestra que desde el año 2000 el país presenta mejoras distributivas de importancia; no obstante, para el 2016 se registra un incremento en la desigualdad, con un índice Gini de 0.4683, lo que rep-resenta un incremento de 0.012 puntos respecto al 2015, cuando registró 0.4564. Según la zona de residencia, la zona urbana experimenta mayor desigualdad en toda la serie, con un índice Gini de 0.4727, superior al índice de 0.4128 registrado en la zona rural19.
Se espera que en este período la economía experimentara un nivel de crecimiento anual del orden del 5% en términos reales, correspondiente al valor utilizado como referencia para la formulación del presupuesto del 2018. Este crec-imiento sería mayor a un 6.4% al registrado en al año 2017, (4.7%).
Desde el 2015 se estableció una meta de inflación anual de un 4%, con un rango de tolerancia de más o menos 1%, la cual se usó de referencia para la elaboración del presupuesto del 2017 y 2018 y se estima será utilizado en los correspondientes períodos 2019-2021.
Respecto al tipo de cambio, el presupuesto 2017 se formuló bajo el supuesto de que el valor del tipo de cambio promedio alcanzaría los RD$48.24 por dólar americano, en cambio la tasa promedio real registrada fue menor que la estimada (RD$47.53). Las proyecciones para el período 2019-2021 la sitúan en el orden de RD$52.19; RD$54.26; RD$56.43, respectivamente.
3. Análisis de Situación de la Tuberculosis en la República Dominicana.
El análisis de situación de la tuberculosis nos muestra el comportamiento de la enfermedad las barreras de acceso y los principales determinantes sociales que afectan el control de la Tuberculosis en el país, para la realización de este análisis se tomaron los datos e informaciones disponibles hasta el año 2017. Las fuentes de información utilizadas fueron el Sistema de Análisis Operacional
18Banco Central de la República Dominicana. Resultados preliminares de la economía dominicana, enero-diciembre 2017. Pre-sentación Lic. Héctor Valdez Albizu, Gobernador. Enero 2018.19 Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo, Oficina Nacional de Estadísticas. Boletín de Estadísticas oficiales de Pobr-eza. Año 2, No. 3, Boletín semestral Octubre 2016. ISSN 2415-0312.
19
y Epidemiológico (SIOE) de la División de Tuberculosis (DT), los Informes Operacio-nales de la División, base de datos de la Dirección de Estadísticas en Salud (DIES), las informaciones del Informe Anual de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los resultados de investigaciones operativas de la División. Perfil Epidemiológico de la TB. República Dominicana 2018.
3.1 Incidencia de la tuberculosis:
La República Dominicana ha avanzado significativamente en el control de la tuberculosis (TB), la incidencia estimada por la OMS se redujo de 100 por 100,000 habitantes en el año 2002 a 45 por 100,000 habitantes en el año 2017. Esta cifra continúa siendo superior al promedio de la región de Las Américas, de 27 por 100,000 habitantes20.
Esta reducción en la incidencia, según análisis de la OMS, está relacionada a los esfuerzos de detección de casos en grupos de riesgo, Personas viviendo con VIH, Migrantes y Personas Privadas de Libertad.
En el año 2017, la OMS estimó la ocurrencia de 4800 casos de TB en el país. En ese mismo año, el país registró 4093 casos, 3,851 nuevos y recaídas, marcando una diferencia de 949 casos no detectados en relación a los casos estimados por OMS. Los casos confirmados por baciloscopía en ese mismo período representaron el 56% de los casos nuevos y el 47% de las recaídas.
En el año 2017, fueron notificados 4,093 casos de TB de todas las formas, para un 80% de alcance de los estimados de la OMS.
20Global Tuberculosis Reporte, 2017. http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
Gráfico 3. Incidencia estimada y registrada y casos BK+ de Tuberculosis, República Dominicana 2009-2017
Fuente: WHO Reporte TB 2017, Sistema de Información Operacional y Epidemiológica del PNCT (SIOE)
80
60
40
20
0
Años2009
Incidencia estimada Incidencia notificada Incidencia BK+ Linear (Incidencia notificada)
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017Incid
encia
X 10
0,000
hab
.
20
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
La detección de casos ha estado basada en la búsqueda de Sintomáticos Respira-torios (SR) en los establecimientos de salud y poblaciones vulnerables. La captación de casos a partir de los sintomáticos respiratorios evaluados en los servicios de salud ha disminuido notablemente desde el año 2014 cuando se captó el 95% de los SR esperados a un 74% en el año 2016. Esto coincide con el proceso simultáneo de reestructuración y remozamiento de 56 centros de salud en el país, incluyendo los principales hospitales provinciales, regionales, generales y especializados, lo cual ha reducido considerablemente la oferta de atenciones, incluyendo el diagnóstico de laboratorio.
Para lograr producir un efecto potencial en la cadena de trasmisión de la tubercu-losis21, los países deben alcanzar al menos un 90% de detección y un 90% de curación de casos de TB. El país alcanzo un 66% de detección de casos en relación con los estimados en el año 2016.
3.2 Mortalidad La mortalidad por Tuberculosis ha alcanzado la meta de los ODM al 2015 que esta-blecía la reducción del 50% con respecto al 199022. En el 2017 la mortalidad estimada por TB para el país, según la OMS, fue de 2.8 por 100,000 habitantes, muy cercana de la media regional que fue de 2.3 por 100,000 habitantes.
La Dirección General de Estadísticas de Salud (DIES) del Ministerio de Salud muestra una ligera reducción en los registros de muertes por TB en el año 2016 en comparación con el año 2015, que era de 3.7 a 3,3 por 100,000 habitantes. El análisis de la mortalidad de los años 2015 y 2016 afirma que las altas tasas de mortalidad posiblemente estén asociadas a demora diagnóstica en grupos de riesgo y poblaciones clave23 .
21 Análisis Situación de la Tuberculosis PEN TB 2015-2020. 22Análisis Situación de la Tuberculosis PEN TB 2015-2020. Pag.3 23De la Cruz, Clara (2016) Análisis de la mortalidad en pacientes con tuberculosis 2015-2016, DTB. RD.
3.83.73.63.53.43.33.23.1
3.7
2015 2016
3.3
Año ocurrencia
Tasa
X 10
0,000
hab
.
Gráfico 4. Tasa de Mortalidad Tuberculosis, Dirección de Estadísticas Vitales, R. D. 2015-2016
Fuente: Informe de análisis de la mortalidad en pacientes con Tuberculosis, Rep. Dom.2015-2016. División de Tuberculosis MSP
21
Durante los años 2015 y 2016 las muertes registradas por la DTB fueron de 381 y 343 respectivamente, mientras la DIES reportó 370 y 336 muertos en el mismo período. El porcentaje de concordancia de las bases de datos de tuberculosis como causa de muerte fue de 97% para el 2015 y 98% para el 2016, mostrando los esfuerzos importantes que el país ha venido realizado desde el año 2010 en la mejoría de los registros vitales y el uso de éstos como fuentes de información para revisar y ajustar las estimaciones de la mortalidad y actualización de los datos de muertes notificadas a la OMS24. En el reporte preliminar del año 2017, la DIES ha registrado 319 muertes (224 TB y 95 Coinfectado TB/VIH).
3.3 Tuberculosis farmacorresistente La carga de TB DR se estimó alta en el país partiendo de un estudio de prevalencia de la resistencia a fármacos de primera línea realizado en el 1996,19 el cual mostró una tasa de MDR inicial de 6.6%. La OPS/OMS en el 2015 ajustó las estimaciones para los países sin vigilancia rutinaria y encuestas que datan de más de 10 años a 3% para los casos nuevos y 12% los antes tratados. En el 2016, la OMS realizó otro ajuste basado en el histórico de reportes y estima en 2.9% para los casos nuevos y 34% para los antes tratados.20
La cobertura de Pruebas de Sensibilidad a Drogas de Primera Línea (DPL) es baja, solo el 9 % casos nuevos y 19 % casos previamente tratados accedieron a esta prueba solo 423 casos de TB tienen documentada en el SIOE. El país debe avanzar hacia la cobertura universal de PS en todos los casos diagnosticados.
A pesar de la baja cobertura, en el 2016 el Laboratorio Central de Tubercu-losis reportó 107 casos de TB RR/MDR, alcanzando el 63% de la estimación de la OMS (107/169). De estos casos solo 80% (86 casos) iniciaron tratamiento al momento de recibir la PS, 12% (13 casos) habían fallecido, 2% (dos casos) estaban en seguimiento por cultivo, 1% (1 un caso) emigró a Haití, 1% (1 caso) rehúsa recibir el tratamiento, 1% (1 caso) no localizado y 3% (3 casos) pendientes de evaluar25.
El 90% (96 casos) de los 107 casos de TB DR conoce su condición de VIH y representan un 11% de coinfección TB DR/VIH (12 casos).
Informes de la DTB señalan que la letalidad es de 12% (13/107 casos), posible-mente asociado a limitada cobertura de las pruebas de sensibilidad en este grupo, los cuales habían fallecido cuando se recibieron los resultados (falta de diagnóstico
24DTB (2015) Análisis de Situación de la TB, PEN TB 2015-202025Ídem
22
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
oportuno debido a que los métodos convencionales tardan de 16 a 20 semanas)26. No obstante, la DTB también informa que para este período se incrementó la cober-tura de PS a drogas de segunda línea (DSL) por MGIT en 86% en relación al 2015 que era de 69%. Los resultados de PS a DSL se obtienen 3-8 semanas después del reporte de la PS a fármacos de primera línea; urge la introducción de métodos de diagnósticos más rápidos (LPA).
En el 2017 los casos reportados sospechososde TB RR/MDR, poli resistentes y confirmadosnotificados desde las Unidades Técnicas Regionales (UTRs) se incre-mentaron a 211 casos. Eso muestra un aumento sostenido en el número de casos reportados en relación al 2016 (199casos) y 2015 (150 casos)27 . Lo cual se atribuye a esfuerzos crecientes en la mejoría del acceso a PS con la introducción del Xpert, la desconcentración de la atención con la implementación de las Unidades Técnicas Regionales (UTR) de atención a la TB RR/MDR y al inicio de la implementación de Pruebas Moleculares rápidas. La DTB sostiene que aún es un desafío importante la entrega oportuna de los resultados de las PS a los centros que realizan las solicitudes, lo que afecta directamente la entrada a tratamiento de los casos identificados28.
26Ídem27Informe de Gestión 2017 PNCT, pág. 11. Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana (documento borrador)28 De la Cruz, Clara (2018) Informaciones de la reunión Perfil de la TB en RD.
SERVICIO REGIONAL DE SALUD (SRS
AÑOS2014
No. No. No. No.% % % %2015 2016 2017
Metropolitano
Cibao Central
Cibao Norte
Este
Nordeste
Valdesia
El Valle
Cibao Occidental
Enriquillo
Total
95
17
21
11
4
8
10
6
6
178
53%
10%
12%
6%
2%
4%
6%
3%
3%
100%
78
18
20
10
7
10
2
3
2
150
52%
12%
13%
7%
5%
7%
1%
2%
1%
100%
102
25
27
17
4
9
10
4
1
199
51%
13%
14%
9%
2%
5%
5%
2%
1%
100%
96
39
22
19
11
10
8
3
3
211
45%
18%
10%
9%
5%
5%
4%
1%
1%
100%
Cuadro No.5 Casos de TB DR notificados a la Unidad Técnica Nacional segúnServicio Regional de Salud. República Dominicana 2014-2017
Fuente: Informe de Gestión 2018. MSP República Dominicana
23
Como se muestra en el cuadro el SRS metropolitano notifica de manera continua del 2014 al 2017 el mayor número de casos de TB DR. En la distribución de la carga de enfermedad por provincia en el 2017, el “Gran Santo Domingo” presenta la mayor cantidad con 45% de los casos, seguido por La Vega con 11%.
La distribución y comportamiento de la carga ha variado en relación con el 2015, ya que la TB DR incluye provincias de alta carga de TB en general, pero también incluye un número de provincias consideradas de baja prevalencia de TB, como son: Monseñor Nouel, Duarte, Espaillat y Hermanas Mirabal; esto probablemente asociado a la mejora en la cobertura y acceso a las pruebas de sensibilidad que contribuye a la detección de casos que antes no era posibles.
En el 2017, La Vega pasó de la posición 6ta a la 3ra, Santiago, Monseñor, La Vega, el Distrito Nacional y Santo Domingo son las provincias que ocupan las cinco primeras posiciones con la mayor ocurrencia de casos de TB DR. Por primera vez las provincias Duarte y Hermanas Mirabal presentan 4 casos confirmados. El 80% (168/209) de los casos se registran en 9 provincias.
PROVINCIASTB-DR TB-DRSOSP SOSPTotal Total
2016 2017
Santo Domingo
Distrito Nacional
La Vega
Santiago
Monseñor Nouel
Duarte
Espaillat
Hermanas Mirabal
La Altagracia
Provincias con 3 o más
Otras Provincias
43
25
6
14
11
0
2
1
6
108
33
22
5
0
7
4
0
1
0
0
39
10
69
32
6
22
15
0
3
1
7
155
44
31
20
20
13
11
4
4
3
3
109
24
26
17
2
4
4
1
0
0
5
59
17
57
37
22
17
15
5
4
3
8
168
41
Cuadro No.6. Casos de TB DR por Año y Provincia, República Dominicana 2016-2017
24
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
3.4 Coinfección TB/VIH. La incidencia estimada de coinfección TB/VIH para el país en el 2017 fue de 11 por 100,000 habitantes, según la OMS29. Los casos de coinfección TB/VIH representaron el 25% (892/3530) de los casos registrados. En el 2016 la DT informó que al 88% (3,954/4,476) de los casos de TB registrados se les realizó una prueba de VIH. En el 2017 presentó una disminución de la cobertura a 86% (3530/4093) de casos de TB con prueba realizada. El país ha sido categorizado desde el año 2014 con alta carga de coinfección TB/VIH30.
Existe una brecha importante de cobertura de Terapia Antirretroviral (TARV) en las personas coinfectadas TB/VIH; en el 2017 sólo el 48% (426/892) de los casos recibía TARV. La proporción de muertes por coinfección TB/VIH según los datos del SIOE de la DT fue de 41% (156/381) y 49% (167/343) para los años 2015 y 2016.
En el 2017, la tasa de incidencia notificada de coinfección TB/VIH fue de 8.8/ 100,000 habitantes. Las provincias con las tasas más altas de TB/VIH por encima del nivel nacional fueron: Puerto Plata, Dajabón, Samaná, La Altagracia, El Seibo, Azua, San Pedro de Ma-corís, Hato Mayor, Montecristi, La Romana, Espaillat y Valverde.
Indicador/año 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
No. Pacientes TB
No. Pacientes TB que se le ofertó la prueba VIH
No. Pacientes TB con resultados de VIH
Proporción Casos TB Pruebas VIH
No. Pacientes TB/VIH (+)
Proporción Coinfectados TB/VIH
Casos TB/VIH en ARV
Proporción coinfectados TB/VIH en ARV
NO. PVVS en TPI
4160
4077
2480
60%
486
20%
213
44%
822
4472
3397
2540
57%
648
26%
430
66%
810
4440
3695
2721
61%
764
28%
611
80%
2037
4663
4084
3121
67%
813
26%
667
82%
648
4605
4172
3277
71%
782
24%
667
85%
852
4683
4077
3877
83%
932
24%
353
38%
980
4476
4127
3954
88%
947
24%
435
46%
887
4093
3789
3530
86%
892
25%
426
48%
ND
Cuadro No.7, Oferta y Realización de Prueba de VIH en Pacientes con TB República Dominicana 2010-2017
Fuente: Sistema de Información Operacional y Epidemiológica de la DT.
29WHO Report TB 2017 30DTB Informe de gestión 201731Ídem
25
PUERTO PLATADAJABÓNSAMANÁ
LA ALTAGRACIAEL SIBO
AZUASAN PEDRO DE MACORIS
HATO MAYORMONTE CRISTI
LA ROMANAESPAILLATVALVERDE
PAISSANTIAGO RODRÍGUEZ
SANTO DOMINGODISTRITO NACIONAL
SAN JUAN DE LA MAGUANAMARÍA TRINIDAD SÁNCHEZ
PERAVIASÁNCHEZ RAMÍREZ
SANTIAGOLA VEGA
SAN JOSÉ DE OCOASAN CRISTOBAL
MONTE PLATABARAHONA
HERMANAS MIRABALBAHORUCO
PEDERNALESMONSEÑOR NOUEL
INDEPENDENCIADUARTE
ELIASPIÑA
31.227.4
26.619.4
17.413.212.912.8
12.111.7
10.59.8
8.88.7
7.87.8
7.57.1
6.75.9
5.55.45.4
5.04.2
3.73.23.02.92.9
1.81.7
0.0 5.0 10.0 15.0
Ta s a x 1 0 0 0 . 0 0 0 H a b .
20.0 25.0 30.0 35.0
Gráfico 5. Incidencia Notificada de Coinfección TB/VIH nivel nacional y por Provincia República Dominicana, 2017
Fuente: Informe de Gestión 2018. MSP República Dominicana
26
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
3.5 Notificación de Casos de Tuberculosis En el 2017 la DTB reportó 4,093 casos de TB en todas las formas, lo que representa una tasa de notificación de 40/100,000 habitantes; se muestra una tendencia a la disminución en relación a los años 2015 y 2016, en los cuales la notificación estuvo en 4,683 y 4,476 casos respectivamente para una tasa de notificación de 46.9 y 44.4 /100,000 habitantes.
3.5.1 Distribución geográfica. El 89% (3462) de los casos de TB del año 2017, fue registrado en quince (17) provincias, las cuales reportan además el mayor número de casos Tuberculosis Drogo resistente y coinfeccion TB/VIH. Estas son: Santo Domingo, Distrito Nacional, Santiago, San Cristóbal, Puerto Plata, San Pedro de Macorís, La Romana, La Altagracia, Azua, La Vega y Peravia, además de estas se agregan Samaná Espaillat San Juan de la Maguana y Dajabón por alta carga de TB y VIH y Monseñor Nouel y Duarte por alta carga de TB/DR.
Las provincias que registraron las tasas más altas de incidencia fueron: Dajabón, Peravia, La Altagracia, Puerto Plata, Distrito Nacional, San Pedro de Macorís, Azua, La Romana, El Seibo, San José de Ocoa, Santo Domingo e Independencia.
Cuadro No.7, Oferta y Realización de Prueba de VIH en Pacientes con TB República Dominicana 2010-2017
Fuente: Informe de Gestión 2018. MSP República Dominicana
66.9
Monte Cristi
DajabónSantiago Rodríguez Santiago
Valverde
Puerto Plata 51.7
La Vega
San Juan
Elias Piña
BaorucoAzua
PeraviaSan Cristóbal
Santo Domingo
Distrito Nacional
San José de Ocoa
Monseñor NoelMonte Plata
Sánchez Ramírez
Duarte Samaná
2476 137564.3% 35.7%
Hato MayorEl Seibo
La Romana
La Romana
San Pedro de Macoris
0
Menos de 26.1Entre 26.1 y 42.7Mayor de 42.7
20 40 80 Miles
La Altagracia
Hermana Mirabal
María Trinidad Sánchez
Espaillat
Independencia
Pedernales
Barahona
Incidencia (Nuevos + Recaidas)Tasa x 100,000 Habitantes
CASOS INCIDENTES(Nuevo + Recaida)
47.242.8
54.7
49.4 42.7 47.543.8
52.4
43.6
27
3.5.2 Distribución por Grupo de edad y Sexo. La incidencia por grupos de edad y sexo no presenta variaciones entre los años 2016 y 2017, el sexo más afectado es el masculino con 65% de los casos notificados, a razón de 2:1. El grupo de edad más afectado es el de 35 a 44 años con 27% de los casos, seguido por el grupo de 25 a 44.
3.5.3 Distribución por tipo de población. La población con mayor aporte de casos de TB son las personas que viven con el VIH con 25% del total de casos en el 2017.
Gráfico 6 Número de Casos y Tasa de Incidencia de TB BK+ por edad y sexo. República Dominicana, 2017
Fuente: Informe de Gestión 2018. MSP República Dominicana.
Incidencia edad-sexo, 201790.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0 154.44.26560
Masculino (Tasa)Femenino (Tasa)Masculino (Tasa)Femenino (Tasa)
15.2435.727.0334250
25.3481.836.1653292
35.4485.138.4550254
45.5480.540.0419213
55.6571.843.1265163
6556.740.2190143
700
600
500
400
300
200
100
0
No. de
casos
Tasa
x 10
0,00
0 hab
.
> >
Tipo de Población Número de casos Porciento
PVVPPLMigrantesTotal, Casos TB
892271343
4093
22%6%8%
100%
Cuadro No.9 Notificación de casos de TB en todas las formas, República Dominicana 2017
Fuente: Diseñado a partir de informe de gestión 2018, DTB, *Se estima a partir de la resta de los aportes de las poblaciones clave y grupo de riesgo.
28
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
3.6 Resultados del tratamiento en pacientes con tuberculosis, año 2016 Todos los casos de TB bacteriológicamente confirmados y clínicamente diagnosticados deben ser asignados a uno de los siguientes resultados de tratamiento: curado, tratamiento terminado, perdido durante el seguimiento, Fracaso o Fallecido. Esta evaluación de los re-sultados del tratamiento en los pacientes con TB se conoce como estudio de cohorte. Esta evaluación permite determinar la eficacia y la eficiencia de la aplicación del tratamiento acorde a las condiciones de ingreso de los pacientes.
El éxito del tratamiento es la suma de los casos curados y tratamientos terminados.3.6.1 Resultados de tratamiento de casos de TB sin evidencia de drogorresistencia en todas las formas
De acuerdo con los datos registrados en el SIOE el éxito del tratamiento en el último año evaluado, 2016, fue del 71%, menor al obtenido en el 2015 (76%). La reducción es a expensa del aumento de pacientes perdidos en seguimiento que representaron el 15% en el 2016 y el 11.2% en el 2015. El fracaso del tratamiento incrementó de 1.5% en el 2015 a 2.3% en el 2016, posiblemente asociado a factores de baja adherencia32. Sin embargo, la letalidad presentó una ligera reducción en la notificación de 8.9% en el 2015 y 8% en el 2016.
Es importante señalar que en los años previos al 2015 el programa registraba datos con-solidados de los casos con baciloscopía positiva solamente. A partir del 2015 se produce un salto cualitativo significativo en el registro de los datos, con la mejora del sistema de información y el paso a datos nominales acordes a recomendaciones de la OMS. Actual-mente se registran los resultados de tratamiento de todos los casos, tanto nuevos como antes tratados, bacteriológicamente confirmados y clínicamente diagnosticados.
El éxito del tratamiento alcanzado según el sexo en la cohorte del 2016, fue de 75% en mujeres y el 68% en hombres. Los perdidos en seguimiento fueron más hombres que mujeres con un 17 y 11% respectivamente, al igual que los fracasos y fallecidos que fueron 1% más en hombres que en mujeres.
En la distribución por edad, el grupo de 5 a 14 años presenta la mejor tasa de éxito a expensa de los resultados en los hombres con un 88%. En los menores de 15 años, las niñas presentan la mayor tasa de perdidos en seguimiento con 29.2%. Los fallecimientos se incrementan a medida que aumenta la edad, alcanzando 15% en las personas mayores de 65 años. 32DTB Informe de Gestión 2017
29
Persiste un importante número de casos de TB, que No tiene registrada la condición de egreso de la cohorte de tratamiento.
Grupo de edad Éxito Perdidos en seguimiento
Fracaso Fallecido Sin condición de egreso
<5
F
M
5-14
F
M
15-24
F
M
25-34
F
M
35-44
F
M
45-54
F
M
55-65
F
M
>65
F
M
Total General
72.7%
62.5%
80.6%
82.5%
76.9%
87.8%
73.9%
75.7%
72.4%
67.0%
72.7%
64.0%
68.6%
78.2%
64.0%
69.9%
75.8%
67.3%
75.6%
78.6%
73.9%
72.5%
73.5%
71.9%
70.5%
18.2%
29.2%
9.7%
6.3%
7.7%
4.9%
16.6%
13.9%
18.8%
20.7%
17.2%
22.5%
17.0%
10.0%
20.4%
12.1%
7.6%
14.0%
7.4%
3.3%
9.7%
5.8%
6.1%
5.5%
14.9%
1.8%
0.0%
3.2%
0.0%
0.0%
0.0%
2.5%
2.6%
2.4%
3.0%
2.8%
3.1%
2.4%
1.9%
2.7%
1.7%
0.9%
2.1%
2.2%
1.1%
2.8%
1.6%
1.4%
1.7%
2.3%
5.5%
4.2%
6.5%
1.3%
0.0%
2.4%
2.8%
3.7%
2.1%
5.0%
3.8%
5.7%
7.5%
6.5%
7.9%
12.6%
11.8%
13.0%
11.0%
11.5%
10.7%
14.7%
15.6%
14.0%
7.9%
1.8%
4.2%
0.0%
10.0%
15.4%
4.9%
4.2%
4.1%
4.2%
4.3%
3.5%
4.7%
4.5%
3.4%
4.9%
3.7%
3.8%
3.7%
3.8%
5.5%
2.8%
5.5%
3.4%
6.8%
4.4%
Cuadro No.10 Resultados de Tratamiento por Grupo de Edad y Sexo. República Dominicana, 2016
Fuente: Informe de Gestión 2018. MSP República Dominicana.
30
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
3.6.2 Resultados de tratamiento de casos TB Drogorresistente En el 2016 ingresaron a tratamiento con fármacos de segunda línea, un total de 141 pacientes en el país, tanto en la modalidad ambulatoria como hospitalización.
La División de TB informa que la tasa de éxito del tratamiento en la cohorte 2015 de pacientes TB RR/MDR, fue de 62%, mostrando una mejoría en relación al año anterior. La mejor tasa de éxito de los últimos años se registró en el 2013 (73%) y la más baja en el 2014 (50%). Estas cifras indican que el éxito del tratamiento para la TB farmacorresistente es considerablemente más bajo que el de la TB sensible a los fármacos de primera línea, esto aplica al nivel nacional, regional y global33. Las tasas de perdidos en seguimiento se mantienen sobre el 20% en los últimos.
Atendiendo a la modalidad de inicio de tratamiento existe diferencia en los resul-tados del éxito, los pacientes que reciben tratamiento ambulatorio, tienen menor tasa de éxito con el doble de perdidos en seguimiento que los pacientes que inician tratamientos hospitalizados. Durante el internamiento, es posible que se pueden identificar las RAFAS más oportunamente y además pueden recibir apoyo emocional. Es importante mencionar que los que ingresan ambulatorio tienen menor letalidad notificada, un 2% en relación con los que inician hospitalizados que tienen 15%.
Gráfico 7 Resultados de Cohorte de tratamiento TB MDR República Dominicana 2011-2015
Fuente: Informe de Gestión 2018. MSP República Dominicana
2015(87)
2014(100)
2013(94)
2012(100)
2011(79)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
62.1% 23.0%
50.0% 28.0%
73.4% 19.1%
72.0% 20.0%
60.8% 21.5%
3.4% 11.5%
3.2% 4.3%
4.0% 4.0%
3.8% 13.9%
10.0% 12.0%
Exito Pérdida seguimiento Fracasos Fallecidos
33Acceso Global. (julio 2017). República Dominicana Informe de País: Análisis de la Preparación para la Transición. Pág. 22
31
3.6. 3 Resultados de tratamiento de casos con coinfección TB/VIH La coinfección TB/VIH presenta baja tasa de éxito del tratamiento. En el 2014 la tasa de éxito fue de 69%. Para los años 2015 y 2016 se puede apreciar un marcado descenso en el éxito al tratamiento con 61.3% y 58% respectivamente; la principal causa de este descenso es el incremento de los abandonos de 13% en el 2015 a 17% en el 2016.
Informes de la División de TB señalan que para el 2016, se registraron 343 muertes por tuberculosis, de las cuales 48.5% (167/343) correspondieron a casos con coinfección TB/VIH. La OMS señala que para el 2015 solo el 18% de las perso-nas con el VIH recién inscritas en atención recibía terapia preventiva con Isoniacida, principal medida de prevención de TB en este grupo. Esta limitada cobertura de la terapia preventiva con Isoniacida representa un desafío para el sistema de salud.
Modalidad de Tratamiento
Perdido en Seguimiento
Total Éxito Fracaso Fallecido Sin definir
No.
47
71
118
Ambulatorio
Hospitalizado
Total general
No.
29
46
75
%
62%
65%
64%
No.
15
11
26
%
32%
15%
22%
No.
1
3
4
No.
1
11
12
No.
1
1
%
2%
4%
3%
%
2%
15%
10%
%
2%
0%
1%
Cuadro No.11 Resultados del Tratamiento de acuerdo con la modalidad de tratamiento anti-TB DR, República Dominicana - 2015
Gráfico 8. Resultados de Cohorte de tratamiento Coinfección TB/VIH de todas las formas según sexo República Dominicana, 2016
Fuente: Informe de Gestión 2018. MSP República Dominicana
Fuente: Informe de Gestión 2018. MSP República Dominicana
100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%
0%
57%
F
20%1%
17%
6%
M
59%
17%0%
18%
6%
EXIRO FRACASO FALLECIDO NO EVALUADOPERDIDOS EN SEGUIMIENTO
34Acceso Global (2017) R.D Informe de País, análisis de preparación para la transición.
32
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
3.7 Atención a la tuberculosis en poblaciones clave3.7.1Personas privadas de libertad (PPL) Las personas privadas de libertad conviven como elementos oscilantes e invol-untarios entre dos modelos penitenciarios que prestan condiciones que varían de adecuadas hasta extremadamente precarias. Las amenazas a la vida y a la salud incluyen enfermedades transmisibles, un deficiente sistema de saneamiento, limitado acceso a los servicios de salud, falta de personal capacitado, y la violencia entre los re-clusos. Estos problemas se exacerban debido al extremo hacinamiento de las cárceles tradicionales3536.
Para el 2017 los centros penitenciarios albergaban una población de 26,792 PPL en 37 recintos penitenciarios, con una capacidad aproximada de 14,000 reclusos, dejando visibles las marcadas condiciones de hacinamiento.
En la actualidad, solo el 46% (17/37) de los centros penitenciarios (CP) del país cuentan con recursos humanos en salud; lo cual expresa una limitada respuesta a los proble-mas de salud de esta población. Los CP del nuevo modelo, denominados Centros de Rehabilitación y Corrección (CRC)37 , poseen la infraestructura y capacidad instalada para servicios de atención primaria, sin embargo, no todos tienen el personal de salud requerido. Del total de la población en los CP el 97% (26,074/26,792) son hombres y 3% (718) son mujeres. En el 2017, las PPL aportaron el 6.6% (265/4012) de los casos de TB en todas las formas, con una tendencia sin variación en los últimos años38.
35Asís PEN TB 201536Informe 2015 De República Dominicana Sobre Derechos Humanos37Actualmente coexiste dos sistemas de gerenciamiento: el Nuevo Modelo y el Modelo Tradicional 38Informe de Gestión 2017 PNCT, pág. 59. MSP. Tasa de 1206 casos por 100,000 habitantes
10%9%8%7%6%5%4%3%2.%1%0%
350300250200150100
500
Fuente: Sistema de Información Operacional y Epidemiológica (SIOE-TB)
Gráfico 8 Distribución de casos de Tuberculosis en PPL, según comparación con el total de casos de TB notificados. República Dominicana, 2011-2017
194
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
274 272 286 297271
216
5%5%
6% 6% 6%7% 7%
33
Es importante destacar que estos centros penitenciarios reciben aproxima-damente de 60,0000 a 70,0000 visitantes mensuales y que esto puede contribuir a la propagación de enfermedades infecciosas fuera de los CP. El riesgo estimado de contraer tuberculosis en las personas privadas de libertad (PPL) para el 2016 se estima en 24 veces mayor que en la población general.
El 100% de los casos de tuberculosis detectados en centros penitenciarios afecta a los hombres. El 70% de los casos registrados se presentó en el grupo de edad de 18 a 27 años.
Nueve (9) Centros Penitenciarios aportan el 98% de los casos en personas privadas de libertad. Estas son: Penitenciaria Nacional La Victoria, Anamuya, La Concepción, Najayo, el 15 de Azua, Rafey, Montecristi, Cotuí y San Pedro de Macorís. Para el 2016, la coinfección TB/VIH alcanza el 17% y el 72% de los casos de TB en PPL conoce su estado serológico al VIH39 .
3.7.2 Atención a la tuberculosis en Migrantes haitianos Desde el punto de vista social, según datos de la Encuesta Nacional de Inmi-grantes (ENI), en el 2017, en la República Dominicana había 570,933 inmigrantes (5.6% de la población total del país), de los cuales el 87.2% nacieron en Haití, lo que muestra el predominio de los inmigrantes haitianos en la República Domini-cana. Según la misma fuente en el 2017, la población total de origen extranjero, conformada por la suma de los inmigrantes y los descendientes de inmigrantes, alcanzó la cifra de 847,979 personas, equivalente al 8.3% de la población total del
39Informe de Gestión 2017 PNCT, pág. 59. MSP. Tasa de 1206 casos por 100,000 habitantes
Recintos 2015 % Recintos 2016 %
18
16
5
4
15.819
8.163
162
473
98.99
94.52
1.01
5.48
18
16
5
5
16.584
8.179
166
508
99.01
94.15
0.99
5.85
Modelo Tradicional
Modelo Tradicional
Nuevo Modelo
Nuevo ModeloHom
bres
Muj
eres
Cuadro No.12 Situación del sistema penitenciario (ambos modelos-total de PPL) 2015-2016.
Para el 2015 y 2016 el 97% (23,982) de las personas privadas de libertad fueron hombres.Fuente: Estadística Relación en instituciones penitenciarias a nivel nacional
Fuente: Informe de Gestión de la DT, 2017,
34
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
país; concluyendo que en los últimos cinco años en la República Dominicana se registró un incremento de la población inmigrante cercano a 50 mil personas, impulsado por las corrientes migratorias de carácter laboral tradicionales pro-venientes de Haití40.
La elevada población de inmigrantes haitianos se encuentra afectada por desafíos agravantes, como son la barrera de idioma, la falta de estatus legal y la discriminación persistente, todo lo cual afecta el acceso a los servicios sociales, incluyendo los de la salud.
Los migrantes haitianos constituyeron en el 2017 el 8% (309) de los casos nuevos de TB, mostrando una ligera disminución en el número de casos en relación a los datos del 2016 (353).
Los migrantes haitianos son otra población clave que presenta condiciones de vulnerabilidad que incluye barreras de acceso a los servicios de salud, incluy-endo los de TB, barreras del idioma en la prestación de servicios y los materiales de educación/comunicación y la exclusión de los programas de apoyo social por carencia de documentos de identidad.
Informaciones de la DT señalan que para el 2015 el éxito del tratamiento de casos de TB en todas las formas, en esta población, fue tan solo de 67% y los perdidos en seguimiento de 22%, no obstante, el alto porcentaje de personas perdidas en seguimiento presenta una reducción significativa en comparación a los años anteriores 2014 y 2013, en los cuales fue de 42% para ambos períodos. La letalidad aumentó de 5% en el 2014 a 11% en el 2015.
400
300
200
100
0
Fuente: Informe de Gestión de la DT, 2017,
Gráfico 9. Distribución de casos de TB en Migrantes Haitianos, República Dominicana, 2011-2017.
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
8%
353 343325272274
216194
4%5%
6% 6% 7%8%
40Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo. Informe preliminar sobre metodología y resultados de la Segunda En-cuesta Nacional de Inmigrantes, ENI-2017. http://economia.gob.do/segunda-encuesta-nacional-inmigrantes-la-republica-dominicana/
35
3.7.3 Atención a la tuberculosis en Población menor de 15 años Datos registrados y analizados por la División de TB muestran que la ten-dencia se ha mantenido sin variaciones significativas en los últimos cinco años, aportando un 3% a la detección de casos en todas sus formas y reflejando una disminución del número de casos reportados. En el 2016 se registraron 152 casos a expensas de los menores de 5 años, en 2017 se notificaron 123 casos, de éstos 45% correspondieron a menores de 5 años. La tasa de prevalencia registrada de TB en la población menor de 15 años en el 2016 es de 5,2/100,000 y en lo menores de 5 años es de 6,6/100,000 para el mismo período.
En el 2017 la incidencia en varones menores de 15 años fue de 5,6/100.000 ha-bitantes y en mujeres del mismo grupo etario fue de 5,0. La distribución geográfica de los casos de TB en menores de 15 años, se concentra en las mismas provincias de mayor aporte a la incidencia de casos.
3.7.4 Personas que viven en pobreza extremaDeterminantes Sociales y TuberculosisPara la categorización del nivel de pobreza de la población se utiliza la clasificación del Sistema Único de Beneficiarios (SIUBEN). A través del SIUBEN se seleccionan los afiliados al Régimen Subsidiado de la Seguridad Social, obteniendo el beneficio del Plan Básico de Salud a través del SENASA, ingreso a políticas sociales para reducir las desigualdades, permitiendo el acceso a servicios de salud, educación, alimentación, entre otros.
6%5%4%3%2%1%0%Pr
opor
ción d
e TB e
n niño
s
AñoCasos TB menores 5 años Casos TB menores 15 años Aporte menore de 15 años
300250200150100500
Fuente: Informe de Gestión de la DT, 2017,
Gráfico 10. Porcentaje de casos de TB en niños menores de 15 añosRepública Dominicana, 2005-2017
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
5% 5%5% 5%
5% 5% 5%4% 3% 3% 3%
3% 3%
36
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
Actualmente, 11 provincias son las que más aportan a la incidencia de casos de TB, éstas tienen características comunes de estar en municipios cabecera, con crec-imiento desordenado de áreas marginadas que tienen limitado acceso a servicios de saneamiento básicos, como agua, alcantarillado, electricidad. Las viviendas son habitadas por varias familias con hacinamiento importante. Estas condiciones de vida están asociadas con altos niveles de pobreza y con la susceptibilidad a enferme-dades como la TB. La OMS ha recomendado una estrategia de abordaje, por lo que la DT centra sus esfuerzos en estas 11 provincias priorizadas. Estas provincias aportan el 70% de los casos a nivel nacional y albergan alrededor del 51% de la población general del país. Cada una de éstas poseen más de 100,000 habitantes y aportan el 2% o más a la incidencia anual.
3.7.4.1 La Tuberculosis como factor empobrecedor De acuerdo a los resultados de la Encuesta de costo de tratamiento en pacientes con TB realizada en el 2009, se evidenció el efecto empobrecedor de la Tuberculosis en República Dominicana, los pacientes pasaron de 9% debajo de línea de la po-breza a 56%. Esto es atribuido a la pérdida de empleo en un 60%, a bajo acceso a seguro de salud, a baja escolaridad y a los costos indirectos o gastos de bolsillo.41
Con estos datos se establecieron coordinaciones con el Gabinete de Políticas Sociales y se inició el proceso de inclusión de pacientes a las políticas sociales y la afiliación al Seguro Nacional de Salud (SENASA). Un informe del SIUBEN demostró que el 82% de los pacientes con TB presenta un Índice de Calidad de Vida 1 y 2, es decir, pobres y en extrema pobreza. Al finalizar el 2016 el 70% de los pacientes con TB está adscrito al SENASA. Sin embargo, la incorporación al programa Progresando con Solidaridad no ha tenido el mismo ritmo de incremento, manteniéndose en 23% los pacientes que acceden a las ayudas sociales.
3.8. Atención a la tuberculosis en Grupos de riesgo3.8.1 Personas que viven con el VIH De acuerdo con las estimaciones y proyecciones nacionales de prevalencia del VIH y carga de enfermedad del 2014, se estima que el total de personas viviendo con VIH es de 69,290. De éstos, a marzo 2018, 52,978(76%) han sido diagnostica-dos y están registrados en los Servicios de Atención Integral. Los SRS que reportan mayor cantidad de casos son: Metropolitano, Norcentral y región Este. La cobertura de la Terapia Preventiva con Isoniacida continúa siendo un desafío, al 98% de los pacientes VIH que se descarta la TB no se les administra. El 48% de los pacientes con TB/VIH detectados por los servicios de TB no inician en terapia antirretroviral. Al 29% de los casos de TB no se les realiza prueba de VIH42. 41OPS. Ministerio de Salud. Nota de política El efecto empobrecedor de la Tuberculosis en República Dominicana 42Conavihsida (2018) Informe FAPPS, marzo 2018, Informe de gestión de la DT 2017 y Estadísticas del Conavihsida)
37
3.8.2 Contactos de casos de TB: El estudio de contactos es una de las intervenciones de salud pública que es prioritaria en el control de la tuberculosis, debido a que es el grupo principal de riesgo alrededor de un caso. Las acciones van dirigidas a reducir el número de infecciones y detectar los casos en el menor tiempo posible entre las personas que conviven con un caso. El estudio de contactos contribuye con el 2% de los nuevos casos detectados. Actualmente la información sobre la eficiencia de esta intervención es limitada, aunque se presume que es débilmente implementada.
3.8.3 Personal de salud Hasta el 2015 no se disponía de registros nominales de casos de tuberculosis en personal de salud. Al final del 2016, fueron diagnosticados 62 trabajadores de la salud con tuberculosis, lo cual evidenció un problema de control de infecciones en los centros de salud del país. De estos casos, el sexo más afectado fue el femenino con el 71/%(44/62), con una razón mujer: hombre de 3:1. El promedio de edad es de 38 años, con un rango de 22 a 67 años. El 95% de los casos no tenía anteced-entes de haber recibido tratamiento. En relación al estado serológico del VIH, el 15% resultó ser un caso de coinfección TB/VIH.
4. Análisis de respuesta y brechas4.1. Rectoría y Salud Colectiva El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MISPAS) emite la Resolución No,000025 que aprueba la Estructura Organizativa de Transición de la institución en septiembre 2015. Bajo esta nueva estructura el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis se convierte en la División de Tuberculosis dependencia del Departa-mento de Salud de la Familia. Ambos componentes bajo el Viceministerio de Salud Colectiva.
La División de Tuberculosis es la responsable de conducir estratégicamente la respuesta nacional a la tuberculosis, en el ejercicio de las funciones de rectoría y salud colectiva para la reducción de la transmisión de la TB en la República Dominicana. Cuenta con 40 DPS/DAS como las expresiones territoriales desconcentradas de la rectoría para garantizar acciones locales de supervisión, vigilancia epidemiológica, búsqueda de contactos, ASIS, monitoreo y evaluación de la calidad de los servicios. Así como, la coordinación con otras instancias al interior del Ministerio que intervienen para el cumplimiento de sus intervenciones.
38
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
4.2. Provisión de servicios. La Ley 123-15, que crea el Servicio Nacional de Salud como entidad pública, con personalidad jurídica, con autonomía administrativa, financiera, técnica y con pat-rimonio propio, adscrita al Ministerio de Salud Pública. Define que las expresiones territoriales desconcentradas son los Servicios Regionales de Salud, los cuales están constituidos por todos los servicios de carácter público de atención a las personas. A través de la estructura descrita se garantiza a la población las necesidades de salud por niveles de atención: primer nivel, como la puerta de entrada al sistema de salud y servicios especializados para garantizar la continuidad de la atención hasta la solución de los problemas de salud. Tienen la responsabilidad de cumplir con las normativas del MSP para la atención de la salud y garantizar el cumplimiento de las metas para la reducción de los principales problemas de salud pública.
Para dar respuesta a la epidemia el país cuenta con 1,630 establecimientos que toman muestras de esputo, 1,637 servicios de atención de pacientes y una red de laboratorios que describimos en el cuadro siguiente:
4.3 Respuestas y Brechas por pilares, componentes y líneas de acción
4.3.1 Metodología para el análisis de brechas programáticas El proceso de análisis se realizó en dos momentos diferentes, el primer fue una revisión de los documentos, compromisos, bases de datos e informes suminis-trado por la División de Tuberculosis del Ministerio de Salud, por los diferentes actores claves y publicados por otros organismos. De esa revisión surgieron bre-
Laboratorios No. de Laboratorios por habitantes
Laboratorio NacionalBaciloscopias Cultivo Pruebas de Sensibilidad para 1era líneaPruebas de Sensibilidad para 2da líneaUnidades Recolectoras de Muestras
1214 (1 laboratorio x 48,497 Hab.)13 (1laboratorio x 798,328 Hab.)3 (1 laboratorio x 3,450,022 Hab.)2 (1 laboratorio x 5,189,134 Hab.)1,480
Cuadro No.14 Estructura de laboratorios que dan respuesta a Tuberculosis.
39
chas del orden estratégico y programático, siguiendo el orden establecido de las diferentes líneas de acción del PEN 2015-2020. Con la información se diseñaron matrices de trabajo que fueron validadas con el equipo técnico de la División de Tuberculosis.
Se estableció una metodología que permitía identificar si durante el proceso de implementación se había cumplido con la línea de acción o si la implementación de esta había cubierto las brechas que le dieron origen. También se evaluó la efectividad o no de las intervenciones para dar respuesta a la línea de acción en caso de que esta se hubiera realizado.
4.3.2 Matriz utilizada para la identificación de las brechas programáticas
Las brechas identificadas en las matrices fueron llevadas para su revisión, observación y validación al Dialogo Nacional, en éste se desarrolló un ejercicio de análisis basado en la metodología de mejora continua de la calidad, lo que permitió la identificación de causas de los problemas asociados al alcance de las metas de cada indicador.
Mapa conceptual para la identificación de brechas programáticas
Líneas de acción
Brechas a la que da respuesta
Respuesta a la línea de acción
Brechas actuales
Líneas de Acción Revisión 2015-2021
Se implementó línea de acción
TotalParcial
Si
Si
Si
Si
Si Si Si
No
No
Si
Fue efectiva
Mantenerla oampliarla
Revisarla o reorientarla
Mantenerla Descartarla Reorientarla Descartarla Descartarla
Se descartó Factores salvables
Mantenerla oreorientarla
Factoressalvables
Factoresinsalvables
40
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
Con esta metodología, en el dialogo nacional en marzo del 2018, donde participa-ron los actores de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis, fueron revisadas las 116 líneas de acción contempladas en el PEN 2015-2020.
En el anexo 1, encontraran el consolidado de esta revisión. A continuación, presen-tamos un resumen con las principales brechas identificadas, las cuales han permitido identificar 46 líneas de acción a ser desarrolladas en el periodo 2019-2021.
5. Brechas epidemiológicas Indicador: Tasa de incidencia estimada por 100,00043 La incidencia estimada de TB presenta una tendencia a la reducción según el reporte de TB de la Organización Mundial de la Salud, 2018, ésta se sitúa en 45 por 100,000 habitantes.39
Indicador: Incidencia de TB/VIH en población general por 100,00040
La incidencia estimada de TB se ha mantenido constante en los años 2015 y 2016 según el Reporte de TB de la Organización Mundial de la Salud 2018, ésta se sitúa en 11 por 100,000 habitantes.41
Indicador: Tasa de detección de casos de TB drogorresistente (TB DR) *La tasa de detección de TB DR se ha mantenido constantemente en los años del 2015 al 2016, para el 2017, estimando de 51% (131/270), la OMS estima una inci-dencia de casos de TB-DR de 2.1 por 100,000 habitantes, registrándose un total de 138 casos TB MDR-RR y 2 casos XDR. Indicador: Tasa de notificación de casos de TB en todas las formasLa incidencia notificada de TB en todas las formas ha presentado poca variación durante los años del 2015 al 2017, alcanzando en el último reporte un 80% de detección (Who Report 2018), acercándonos a la meta de 90%.
Indicador: Tasa de éxito del tratamiento en TB en todas las formasLa tasa de éxito del tratamiento de TB en todas las formas ha presentado una mar-cada disminución durante los años del 2015 al 2017, no cumpliéndose las metas de aumentar 0.5% por año a partir de la línea base.42
Indicador: Tasa de éxito del tratamiento en TB MDR/RRLa tasa de éxito del tratamiento para pacientes MDR TB en la cohorte más reciente correspondiente al año 2015 muestra un éxito del tratamiento de 62%, un 1% inferior a la meta planificada para este período.
43Who Reporte 2018
41
6. Desafíos y conclusiones del análisis de respuestas y brechasA continuación, listamos los principales desafíos de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis.
6.1 Desafíos institucionales.
6.1.1 Estructura Respuesta Nacional a la TB: Al momento de diseñar el PEN 2015-2020 el marco de la estructura de respuesta del país se encontraba transicionando de modelos verticales a modelos mas horizontales e inicio un proceso de separación de funciones que, aunque se había iniciado años anteriores, en el caso de la separación de las funciones de rectoría y provisión de servicios estaba aun en proceso la promul-gación de la ley que conjuraría esa separación. Esta separación tuvo implicaciones programáticas y financieras en el marco de desempeño de las intervenciones, que dejó brechas que se convertirían en desafíos de importancia para el desarrollo de acciones y alcances de las metas de país.
6.1.2 Cambio Categoria Pais Renta Media Alta: El país también cambió su com-portamiento económico e hizo una transición de las variables macroeconómicas, pasando de un modelo de crecimiento basado en una renta media baja a una renta media a media alta, esto influyó en la dinámica del financiamiento y en los formatos de ejecución presupuestaria para programas sociales, situación que generó nuevas brechas y desafíos a la Respuesta Nacional a la TB.
Los cambios en el marco estructural influenciaron la respuesta en el marco programático requeriéndose un mayor esfuerzo para superar de los desafíos institucionales, la integración de actores , y la coordinación.
6.1.3 Gasto en Salud: El país tiene un reducido gasto social y un bajo gasto en salud y acceso limitado en diferentes zonas del país.
6.1.4 Inequidades y Desiguladades: Los informes de Desarrollo Humano revelan grandes desigualdades sociales e inequidad en la distribución de la riqueza, esto genera bolsones de pobrezas que crean zonas de alta vulnerabilidad con zonas gran hacinamiento.
La mayor proporción de los pacientes con TB que viven por debajo de la línea de pobreza.
42
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
6.1.5 Inversión pública en medidas de prevención: es actualmente muy baja. Tanto los programas de TB como de VIH dependen fuertemente de las inversiones del Fondo Mundial para cubrir sus actividades de prevención.
6.2 Desafíos Estrategicos La incidencia de TB muestra una tendencia a la reducción, al 2017 la taza estimada por la OMS es 45 por cada 100,000 habitantes, apesar de este desenso sigue siendo superior al promedio de la región de laa América.
Al momento de la finalización de la asistencia regular del FM en 2018, la Re-publica Dominicana no habrá alcanzado todavía varios de los indicadores más importantes en el diagnóstico y tratamiento de la TB esto llevará a realizar un esfuerzo de planificación que mejore la situación en un corte plazo y facilite el tránsito a un modelo de sostenibilidad sustentando en recursos locales.
La epidemia se encuentra concentrada en áreas urbanas (Santo Domingo y el Distrito Nacional que aportan el 42% de los casos) y en poblaciones claves y vulnerables. En 2017, el número de casos MDR tratados es bajo (entre 100 y 129 desde 2015) y el porcentaje de curación no supera el 65%.
Los casos de coinfección con VIH representaron el 25% de todos los casos nuevos en 2016.
Los reportes de la DTB señalan que hay un incremento de la mortalidad en TB asociada a demora diagnóstica en grupos de riesgo.
6.3. Desafios programáticos Aunque se han hecho grandes esfuerzos en mejorar el Sistema de información aún hay módulos que no se han desarrollado y el registro y notificación de datos tiene debilidades.
Sistema de transporte de muestras ineficiente con demoras importantes inci-diendo en la oportunidad del diagnóstico y deteriorando la calidad de la muestra ocasionando resultados menos confiables y mayor contaminación de cultivos.
6.4. Prestación de Servicios:Existe poca adherencia de los médicos a las directrices de tratamiento nacional dificulta el diagnóstico y el tratamiento eficaces tanto de la TB como del VIH, aumentando costos
43
y reduciendo la calidad. A pesar de que actualmente se da prioridad a las personas con TB, la inscripción en el programa nacional Progresando con Solidaridad para familias de bajos ingresos se encuentra rezagada. Poca participación en las intervenciones de prevención y control de TB de las Asocia-ciones Sin Fines de Lucro que reciben financiamiento del estado a través de Ministerio de Salud.
Déficit en la capacidad de laboratorio instalada, sobre todo en el uso de jornadas de trabajo completa. La jubilación de recursos humanos creó déficit en la disponibilidad de recursos humanos y los que se han incorporado todavía no han sido capacitados.
Los laboratorios tienen programas de bioseguridad débiles, inadecuada condiciones de infraestructura y sistema electrónico deficiente.
Se reporta desabastecimiento en el suministro de reactivos e insumos.
Se carece de un plan sistémico de supervisión y control de calidad de la Red de laboratorios.
Se requiere ampliar a todas las provincias el esfuerzo para mejorar los sistemas de información, mediante el registro nominal de todos los casos de Tuberculosis (TB) (uni-versalización) notificados en el sistema de información operacional y epidemiológico (SIOE), con el cual se ha identificados brechas en las intervenciones de control de TB.
El nivel de articulación entre los programas de TB y VIH sigue siendo uno de los mayores desafíos para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la coinfección.
La migración, especialmente la procedente de Haití, requiere de intervenciones de control de la TB exigentes y además, ocasiona un deterioro de los resultados del tratamiento por incremento de pérdida de seguimiento.
Grupos de riesgo para TB-DR y grupos vulnerables a la TB han sido identificados por el país, pero es complejo su abordaje y el acceso al diagnóstico sigue siendo limitado. La respuesta ha sido insuficiente para alcanzar la meta de sintomáticos respiratorios, se mantienen aún las brechas que dieron origen a las diferentes líneas de acción del PEN 2015-2020. Las intervenciones para aumentar la cobertura de detección en poblaciones de alto riesgo han sido insuficientes y solo se han limitado a la detección de casos. Estos años
44
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
han sido caracterizados por un proceso de adecuación de hospitales, falta de insumos y reactivos. Los servicios de salud no se adaptan a las necesidades de la población clave.
La implementación de la iniciativa de tuberculosis en grandes ciudades para focalizar las intervenciones de detección en las localidades con concentración de casos, alta prevalencia de los determinantes sociales de la TB y alta densidad poblacional: Santo Domingo, Distrito Nacional y Santiago ha sido limitada y en su implementación carece de un abordaje que permita que las organizaciones se empoderen y se hagan dueños del proceso.
El porcentaje de sintomáticos respiratorios examinados es de 91%. El esfuerzo que se requería para alcanzar las metas al 2020 era de un 1 % cada año, para llegar a un 95 % en el 2020, es decir un 4 % por encima de la línea base. Los laboratorios de los hospitales aún se mantienen congestionados, pues no está funcionando la red de apoyo diagnóstico para baciloscopias y la captación de SR en el primer nivel de atención a través de los centros de apoyo diagnóstico. Falta de di-sponibilidad de insumos de toma de muestra y reactivos para baciloscopia en todos los centros de salud y laboratorios.
La brecha actual del Número de casos de tuberculosis en todas sus formas notifica-dos Número de casos de tuberculosis en todas sus formas notificados es de un 20 % con relación a los alcances programados para el 2017. La revisión de los informes de gestión evidencia que muchas de las actividades programadas no fueron realizadas o no han completado su ejecución. Otro elemento es que las poblaciones de privados de libertad y nacionales haitianos han crecido, para PPL el tamaño actual de la población es de 27,000, en tanto que para la población de migrantes, aunque no hay evidencias de crecimiento se tiene la percepción de que ésta ha ido en aumento.
Para completar la adecuación de los sistemas de registro e identificar el aporte de las poblaciones y grupos a los casos de TB, se necesita la actualización para la inclusión de otras variables al Sistema de Información Operacional y Epidemiológico (SIOE), así como la implementación del traspaso del sistema SIOE al Servicio Nacional de Salud.
La notificación de los casos diagnosticados de TB infantil en los centros especializados y su referencia hasta los centros que proveerán el tratamiento no está documentada y se desconoce si existe pérdida de casos. Falta de servicios de atención al usuario que garanticen la ubicación y confirmación de la referencia en el primer nivel del paciente diagnosticado en los centros de alto nivel
45
de complejidad.
La respuesta a la búsqueda y examen de contactos no ha sido eficaz. Solo se ha incrementado un 1 % sobre la línea de base. Hay una brecha de un 5% con relación a la meta del 2016.
Existen grandes desafíos, el inminente incremento de casos de TB producto de la intervención de búsqueda de casos debido a la mejoría de capacidad diagnóstica re-querirá de mayores esfuerzos para garantizar el tratamiento exitoso.
La cobertura de pruebas de sensibilidad a drogas de primera línea a todos los casos nuevos de TBP ha aumentado su brecha de cobertura, para el 2016 el cumplimiento disminuyó a un 9 %, por lo que se creó una brecha de un 41 % al 2017.
Existe una limitada cobertura de las intervenciones de los factores de riesgo de baja adherencia, solo unos 134 centros desarrollaron intervenciones.
Hay carencia de promotores en las Unidades de Atención Primaria, lo que dificulta una efectiva respuesta comunitaria que se evidencia en una baja cobertura de IEC plus y DOTS comunitario.
Actores participantes en el diálogo nacional plantean la necesidad de verificar si hay un subregistro en el sistema de información de las comorbilidades o si el bajo porcentaje reportado es el que realmente reflejan las intervenciones.
Existe una continua y permanente disponibilidad de drogas de segunda línea, pero los reportes indican que aún hay demora diagnóstica representada por una entrega de resultados muy demorados, que produce retraso de la evaluación y en el inicio a tratamiento.
Como desafíos estructurales de importancia se destacan la no existencia de las UTR en algunas regiones, solo existen 4 en pleno funcionamiento.
El éxito en los tratamientos TB MDR/RR es de un 62 % en la cohorte del 2015. El éxito de tratamiento en los pacientes que reciben medicamento de segunda línea, depende de muchos factores, uno de ellos consiste en el soporte psicosocial a los afectados y su familia.
Se han observado como causas de pérdida de pacientes que ya estaban en seguimiento, la falta de disponibilidad de medicamentos coadyuvantes como la vitamina B6, debili-dades en el acceso a servicios especializados para manejo de reacciones adversas (RAFA), citas tardías y limitada cobertura en los servicios de salud mental.
46
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
El 25 % de los pacientes con tuberculosis cursan una coinfección con VIH, se destacan brechas de carácter estructural en las intervenciones relativas a la entrega de terapias preventivas y de profilaxis y a que los SAI no cumplen con los procedimientos estableci-dos en la guía de coinfección.
Los reportes y las afirmaciones del diálogo nacional destacan que no se entregan todas las intervenciones establecidas en guías y protocolos a las personas coinfectadas y no se realizan las referencias y contra referencias entre los servicios de TB y de VIH.
Solo se reporta un 48 % de pacientes coinfectado en antirretrovirales (ARV), también se reporta que persisten dificultades para el acceso a mecanismos de protección social de los pacientes afectados.El estudio de contactos es una intervención de carácter imprescindible sobre todo en los menores, los informes señalan que hay niños que se están perdi-endo después de censados como contactos de TB bacteriológicamente confirmado.
Persiste el desafío de que el sistema de información no permite identificar los contac-tos menores de 5 años censados, los que iniciaron TPI y la evolución hasta completar la terapia. Se destaca que las nuevas normativas establecen ampliar la TPI hasta menores de 15 años, lo cual contribuye a aumentar los desafíos.
Aún persisten desafíos en lo relativo al financiamiento, pues el país entra en su último período de la donación del Fondo Mundial.
La Seguridad Social no alcanza cobertura universal y los excluidos son principalmente población pobre y con condiciones de vulnerabilidad como los haitianos.
Aun no se han creado los mecanismos para la recuperación de los pagos realizados por el MSP por concepto de atención a la TB a afiliados de la Seguridad Social.
Durante el período se ha observado desabastecimiento de algunos de los fármacos de primera línea. En el Dialogo Nacional se estableció que esto es debido a debilidades en el proceso de solicitud oportuna de los medicamentos e insumos por parte del nivel local y debido a retrasos en la entrega de los medicamentos por parte del agente de compras.
En el sector privado no se aplica adecuadamente el sistema de notificación a las autoridades de salud correspondiente. Solo el 0.4 % de casos de TB es notificado desde el sector privado, el 0.9 % desde las ONG. No se han establecido los procedimientos para la cedulación de los pacientes.El país no cuenta con PS para Primera y Segunda Línea (SL1 y SL2) por Prueba Molecular
47
LPA que es la técnica actualmente recomendada por OMS para la evaluación rápida de los casos de RR/MDR para el inicio de esquema acortado.
7. Marco bioético y valores Este Plan Estratégico se adscribe a la Misión y Visión del Ministerio de Salud Pública en el ejercicio de las funciones de rectoría y salud colectiva, en el contexto del proceso de reforma del Sistema Nacional de Salud, para la reducción de la Tuberculosis en la República Dominicana.
La atención integral de la tuberculosis debe ser abordada por todos los actores del Sistema Nacional de Salud con un enfoque de derecho, desde sus diferentes vertientes y en todas las fases de su desarrollo, garantizándose así la educación y promoción de la salud, prevención y curación de esta enfermedad y rehabilitación de sus secuelas.
La prevención y el control de la tuberculosis están fundamentados en los principios y valores del Sistema Nacional de Salud establecidos en la Ley General de Salud 42-01, a saber:
Principio de Universalidad: El Estado reconoce a todos los residentes en el territorio nacional, el derecho de que to-das las personas dispongan de servicios de salud y de promoción de la salud, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de su salud con relación a la tuberculosis.
Principio de Solidaridad: El Estado canalizará una parte de los recursos obtenidos de la población de más altos ingresos en función de su capacidad de pago, por medio de la cotización obligatoria u otros mecanismos establecidos por los instrumentos jurídicos pertinentes, hacia aquella parte de la población cuyos ingresos sean insuficientes.
Principio de Equidad: El Estado debe garantizar un nivel mínimo de prestaciones en favor de todos los resi-dentes en el territorio nacional, que permita su atención integral mediante una adecuada distribución de las cargas financieras necesarias para su financiación, contando además con una correcta inversión del gasto social hacia la población más pobre y vulnerable, independientemente del poder adquisitivo o diferencias sociales, generacionales, labo-rales, de raza o de género.
48
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
Principio de Eficiencia: Es el equilibrio entre la disponibilidad de recursos y las necesidades de salud, buscando satisfacer las necesidades del mayor número posible de personas. Esto implica priorizar las intervenciones en salud más costo-efectivas para resolver problemas de salud de la población.
Principio de Eficacia: El sistema de salud articula a varias instituciones y garantiza una correcta interacción entre los recursos humanos, de infraestructura física, de tecnología y de gestión, que asegure la máxima eficacia de su utilización mediante un modelo de atención integral con énfasis en la prevención y desarrollando una conveniente y gradual separación de funciones, desconcentración y descentralización de las entidades que integran el sistema; en un ambiente de cooperación, competencia, información adecuada y supervisión.
Principio de Integralidad: Consiste en abordar los problemas de salud desde sus diferentes vertientes y en todas las fases de su desarrollo, garantizando al mismo tiempo educación y promoción de la salud, prevención y curación de enfermedades y rehabilitación de sus secuelas; todo ello a partir de una política de salud que se fundamente en una perspectiva intersectorial.
Principio de Cooperación: Las organizaciones habilitadas por disposiciones legales para prestar la atención a la salud deberán coordinar entre sí y extra-sectorialmente una óptima utilización de su capacidad institucional, pública o privada, frente a las necesidades del sistema y de la población.
8.Abordaje estratégico PEN 2019-2021
8.1 Objetivo GeneralContribuir a la reducción de la incidencia y mortalidad por tuberculosis en la República Dominicana con un abordaje basado en la estrategia mundial Fin de la Tuberculosis y la intensificación de intervenciones focalizadas en poblaciones clave y grupos de riesgo.
49
8.3 Objetivos Estratégicos
8.3.1 Objetivo Estratégico 1 Atender y Prevenir la TB sensible, drogo resistente y la coinfección TB-VIH de manera integrada y centrada en las necesidades del paciente.
8.3.2 Objetivo Estratégico 2: Diseñar e implementar políticas audaces y sistema de soporte para los afectados por la tuberculosis.
8.3.3 Objetivo Estratégico 3: Mantener la investigación e innovación in-tensificada en las herramientas y estrategias de intervención para lograr impacto.
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Meta 2018
Meta 2019
Meta 2020
Meta 2021
Tasa de Incidencia Estimada OMS/PEN Por 100,000
Mortalidad estimada por 100,000
TB I-4: Preva-lencia de TB RR-TB y/o MDR-TB entre los nuevos casos con TB: Proporción de casos nuevos de TB con TB-RR y / o MDR-TB.
Ministerio de Salud, Servi-cio Nacional de Salud.
Ministerio de Salud, Servi-cio Nacional de Salud.
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8.2 Indicadores de Impacto
50
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
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52
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
53
8.5 Matrices de Planificación: Componentes, estrategia, indicadores de procesos y líneas de acción por cada
Objetico estratégico.
54
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
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56
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
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58
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
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Meta
2019
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Meta
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Meta
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Meta
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Meta
2019
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Meta
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Meta
2021
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Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
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17
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20
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2019
Meta
2019
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Meta
2021
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62
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
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Meta
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Meta
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Meta
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66
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
9. Escenarios de Priorización / Intervenciones Prioritarias9.1. Priorización provincialSe priorizan para las intervenciones de detección, diagnóstico y tratamiento y seguimiento a las 11 provincias que aportan el 87% de casos de TB y 4 provincias que están aportando mayor cantidad de casos de coinfectados con el VIH, y 2 adicionales que evidencia un aumento de los casos de TB-DR para un total de 17 provincias priorizadas.
Las provincias con mayor número de casos son:Santo Domingo, Distrito Nacional, Santiago, San Cristóbal, Puerto Plata, San Pedro de Macorís, La Altagracia, La Romana, La Vega y Peravia. Estas provincias aportan el 81% de los casos de TB de todas las formas. A estas se suman las que han eviden-ciado alto nivel de coinfección: Samaná, Espaillat, Dajabón y San Juan. Se agregan Monseñor Nouel y Duarte por presentar alta carga de TB Drogoresistente.
9.2 Universalización de las pruebas molecularesPara el proceso de universalización de las pruebas moleculares y la sustitución de la baciloscopia para el diagnóstico, el escenario de priorización plantea en el 2019 una sustitución total en las provincias que aportan el 50% de los casos, en el segundo año (2020) incluir las demás provincias que aportan el 87% de los casos y, en el 2021 a todo el país.
TB
TB-DR TB/VIH
MONSEÑOR NOUELDUARTE
ESPAILLAT
SAMANÁDAJABÓN
SAN CRISTOBALPERAVIA
AZUA
PUERTO PLATASAN PEDROLA ROMANA
SAN JUAN
LA VEGA
SANTO DOMINGODISTRITO NACIONAL
SANTIAGOLA ALTAGRACIA
67
9.3 Modelo demostrativo TB/VIHLa priorización para la replicación del modelo se propone para el 2019 en las provincias que aportan mayor cantidad de casos de coinfectados TB/VIH y, en el 2020 a todo el país.
9.4 Poblaciones priorizadasLas poblaciones priorizadas serán las que están identificadas por la DT como las que mayor número de casos aportan a la incidencia: PPL, migrantes haitianos, niños menores de 15 años, coinfección TB/VIH, contactos de casos, personal de salud, personas residentes en zonas de extrema pobreza.
10. Costeo Plan Estratégico Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-202110.1 Metodología El cálculo de los recursos requeridos para la implementación del Plan Estratégico Nacional de Tuberculosis, periodo 2019-2021, se realizó tomando como base todas las variables estratégicas y las poblaciones priorizadas. Es decir, considerando la estructura del PEN y los supuestos que lo sustentan.En el proceso de elaboración se desarrollaron varias fases y/o procesos:
Descripción de las actividades del PEN, de las tareas e insumos que demandan costos
Determinación de las cantidades de insumos según los indicadores, proyecciones y gradualidad para su implementación, metas proyectadas los cuales son los generadores de los costos
Utilización del clasificador presupuestario del Sector Público, por objeto del gasto, de la Dirección General de Presupuesto (DIGEPRES), para clasificar los costos y para la comparabilidad con el presupuesto de ingresos y gastos.
Utilización de la Clasificación de las actividades elaborado por el Fondo Mundial (FM)
Clasificación por objeto del gasto. -La clasificación por objeto del gasto está definida como la clasificación que te per-mite disponer de un orden sistemático y homogéneo de bienes y servicios, de las transferencias y de las variaciones de activos y pasivos que el sector público, aplica en el desarrollo de su actividad.
Dentro de los objetos podemos citar los siguientes:Gastos en Personal (permanente, temporero, asignaciones familiares),
68
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
Bienes de Consumo (alimentos, papelería, elementos de limpieza), Servicios no Personales (energía eléctrica, mantenimiento de vehículos)
Este clasificador contribuye a la generación de información financiera con alto nivel de confiabilidad, relevancia, comprensibilidad, oportunidad y consistencia y su principal propósito es especificar y registrar los gastos que se realizan en el proceso presupues-tario, la cual, permite conocer los gastos respondiendo a la pregunta ¿en qué se gasta?Su codificación está estructura por cuentas, subcuentas y auxiliares, a un nivel de detalle de 6 dígitos, de los cuales los dos último corresponden a cuentas auxiliares.
Su estructura a nivel macro de dos dígitos es la siguiente:21 Remuneraciones y Contribuciones, incluye las cuentas de nómina, incentivos, contribuciones a la seguridad social y otros beneficios marginales para el empleado22 Contratación de Servicios, incluye las cuentas de servicios básicos; publicidad,
impresión y encuadernación; viáticos; transporte; alquileres y rentas; seguros; mantenimiento; comisiones bancarias; servicios sanitarios, médicos y veterinarios; fumigación; eventos, servicios técnicos profesionales; impuestos y tasas.
23 Materiales suministros, incluye los alimentos; textiles; productos de papel y cartón; productos farmacéuticos; productos de cuero, caucho y plástico; produc-tos
de minerales, metálicos y no metálicos; combustibles y lubricantes; productos y útiles varios.
24 Transferencias Corrientes, incluye las ayudas y donaciones ocasionales a hogares y personas; Transferencias corrientes al sector privado; transferencias corrientes a instituciones sin fines De lucro; y transferencias corrientes a organismos internacionales.
26 Bienes muebles, inmuebles e intangibles, incluye las cuentas de muebles de oficinay estantería; equipos de cómputos, electrodomésticos; cámaras fotográficas y de video; automóviles y camiones; equipos de elevación; maquinaria y equipo industrial; equipo de comunicación; sistema de aire acondicionado; equipo de generación eléctrica, otros equipos.
27 Obras, incluye obras en edificaciones residenciales y no residenciales.41 Incremento de activos financieros, incluye las cuentas de incrementos de
activos financieros; Disminución de deuda por pagar a corto plazo,
Dentro de las cuentas importantes a destacar, las cuales están relacionadas con el sector salud, tenemos las siguientes:
La cuenta 228301, Servicios Sanitarios Médicos y Veterinarios. -
Está especializada para clasificar las asignaciones destinadas a cubrir contrat-
69
ación de servicios sanitarios, atención médica o internamiento en hospitales. Comprenden los servicios veterinarios cuando exista su contratación bajo esta condición.
En el presente costeo están incluidas en estas cuentas las actividades de prevención y promoción de la salud, como jornadas, visitas de seguimiento, ca-pacitaciones relacionadas con la prevención, reuniones, convenios de prevención, pruebas, jornadas de búsquedas, reuniones de consejerías, jornada de detección de casos, sistema de monitoreo, entre otras.
La Cuenta 234101, Productos Medicinales para Uso Humano
En la misma se encuentran clasificados, los medicamentos y productos farma-céuticos, insumos de laboratorio, medicamentos para terapia, entre otros.
La Cuenta 228704, Servicios de Capacitación
Se incluyen los talleres, diplomados, reuniones de capacitación no relacionada con la prevención y promoción de la salud, charlas, desarrollo e implementación de plataforma del módulo de capacitación a distancia.Cuenta 227101, Obras menores en edificaciones,
Se clasificaron las readecuaciones de espacios, como adecuación de centros de salud; adecuación de espacio para toma de medicamentos, adecuación de centros de verificación de códigos; adecuación de los lugares requeridos para instalar nue-vas tecnologías diagnósticas espacio para cada nuevo equipo, para la realización de las pruebas moleculares, entre otros.
Los demás códigos por su descripción no requieren de especificaciones.
Módulos de clasificación de las actividades de salud, según el Fondo Mundial (FM)
El mismo cuenta de siete (7) módulos, dentro de los cuales se clasifican las actividades según los componentes e indicadores estratégicos. Los mismos son los siguientes:
1. Atención y prevención de la tuberculosis: detección de casos y diagnóstico2. Atención y prevención de la tuberculosis: tratamiento3. Gestión de programas4. Programas para poblaciones clave5. Tuberculosis multirresistente: detección de casos y diagnóstico6. Tuberculosis multirresistente: tratamiento7. Tuberculosis/VIH
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Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
Fuentes de Información Consultadas. -
Los cálculos fueron realizados tomando de referencia las informaciones de las siguientes fuentes:
− Elaboración de nuevos supuestos para alimentar el modelo,− PEN TB vigente 2015-2020,− Plan Operativo anual (POA del PNCT),− Informaciones de otros costeos oficiales usados como referencia,− Estadísticas elaboradas por la Oficina Nacional de estadística ONE,− Presupuesto del Fondo Mundial para Recursos Humanos,− Presupuesto del Plan de Transición elaborado también por el Fondo Mundial,− Presupuesto Nacional de Ley y Gastos Públicos,− Documento Costeo intervenciones, diagnósticos y tratamiento para la TB,− Ley 87-01 del Sistema Dominicano de la Seguridad Social,− Ley 188-07 que modifica la Ley 87-01,− Código del Trabajo,
Para los precios de los medicamentos se utilizó las estimaciones de los precios del Fondo Estratégico,
Se utilizó la misma información del PEN actual para la estimación de Los gastos de bolsillo del Sector Privado,
Procedimientos de Cálculo del Modelo. -
Se elaboró una matriz para los cálculos de los costos estructurada con los siguientes campos y variables de su estructura; 1) variables propias del plan estratégico, pilares, componentes, indicadores, línea
de acción, estrategias, brechas, descripción de la línea de acción, 2) variable propias del costeo, alineadas con las anteriores, a) población como unidad
de estudio del PEN, b) actividades a desarrollar, c) insumos; d) tareas; e) códigos de la clasificación por objeto del gasto y sus descripciones, f ) código de la identificación de las cuentas del Plan de Transición; g) códigos de la fuentes de financiamiento, h) clasificación del módulo del FM, i) unidades, j) cantidad, k) frecuencia de ocurrencia de los eventos, l) precio unitario, m) valor unitario y n) costo total del insumo por año del período del PEN.
Con los datos elaborados, se creó finalmente la base de datos requerida para el costeo del plan, siendo procesada utilizando la herramienta de la Tabla Dinámica del programa Excel y producción las diferentes salidas de datos de informaciones
71
necesarias para el análisis, para la realización de todos los cruces de variables que sean requeridos según la estructura de la misma.
Las informaciones en dólares de los supuestos utilizados fueron calculadas en base a las tasas oficiales del dólar para los años 2019, 2020 y 2021. Según se aprecia en la siguiente tabla. Se proyectaron las informaciones mediante indexación con tasa de inflación oficial, las mismas que son utilizadas en el presupuesto nacional.
Informaciones elaboradas por el Banco Central y el Ministerio de Economía Planificación y Desarrollo.
Los resultados arrojados se clasificaron con el catálogo de clasificación presu-puestaria de DIGEPRES y con los Módulos elaborados por el Fondo Mundial.
Se elaboraron tablas de salida de datos, mediante cruces de las variables interés para fines de análisis y elaboración de informe.
Tablas Resumen Costeo Estratégico Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
Indicadores Macroeconómicos
Tasa de Inflación Estados Unidos
Tasa del dólar
Tasa Inflación Promedio Rep. Dom.
Fuente de Financiamiento en USD$Ministerio de Salud Sector PrivadoSin financiamientoServicio Nacional de SaludGrand Total
0. Gestión PNCT 1. Atender y Prevenir la TB sensible, drogo resistente y la coinfección TB-VIH de manera integrada y centrada en las necesidades del paciente.2. Políticas audaces y sistemas de apoyo 3: Investigación e Innovación IntensificadaTotal
11,821,932
13,728,532
7,676,763152,933
33,380,161
9,996,544
8,855,254
1,857,2190
20,709,017
1,825,389
4,873,278
5,819,545152,933
12,671,144
10,860,613
14,883,170
9,065,32765,382
34,874,493
9,682,065
10,285,002
1,584,3730
21,551,440
1,178,549
4,598,168
7,480,95465,382
13,323,053
10,366,450
17,213,957
8,988,11874,585
36,643,110
9,461,115
11,526,119
1,282,3530
22,269,587
905,335
5,687,838
7,705,76474,585
14,373,523
20195,244,994.041,062,150.07
12,671,144.0014,401,872.8933,380,161.00
Necesidad de financiamiento Nacional (MSP, SNS, SS y Gasto Bolsillo) Sin Financiamiento Objetivo Estratégico (Pilar)
20205,414,994.591,392,837.60
13,323,053.0014,743,607.8134,874,493.00
20215,441,405.681,068,011.92
14,373,523.0015,760,169.4036,643,110.00
Total16,101,394.313,522,999.60
44,905,650.0940,367,720.00104,897,764.00
2018
2.00
50.17
4
2019
2.40
52.18
4
2020
2.30
54.26
4
2021
2.40
56.43
4
Tabla 1. Costeo PEN Tuberculosis por fuente de financiamiento
Tabla 2. Costeo PEN Tuberculosis por Pilar
2019 2019 20192020 2020 20202021 2021 2021
72
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
21500211101211206212208222101222201223101223301224101225801227101227102227201227202228301228601228701
228703228704228705228706228801231101233301234101237101239901241601261101261301264101265801269201
Contribución a la Seguridad socialSueldos FijosJornalesCompensaciones especialesPublicidad y PropagandaImpresión y encuadernaciónViaticos Dentro del PaísProductos de Artes GraficasPasajeOtros AlquileresObras menores en edificacionesServicios de mantenimiento y reparacionesMantenimiento y reparación de muebles y equipos de oficinaMantenimiento y Reparación de Equipos para ComputaciónServicios Sanitarios médicos y veterinariosEventos GeneralesEstudios de ingenieria, arqitectura, investigaciones y analisis de factibilidadServicios de Contabilidad y AuditoriaServicios de CapacitaciónServicios de informatica y sistemas computarizadosOtros servicios tecnicos profesionalesImpuestosAlimentos y Bebidas para PersonasProductos de Artes GraficasProductos Medicinales para Uso HumanoGasolinaProductos y Utiles VariosTransferencias Corrientes a Asociaciones sin Fines de LucroMuebles de oficina y estanteriaEquipos ComputacionalesAutomoviles y Camiones.Otros equiposEdificios no ResidencialesTotal General
161,845.4510,303,975.20
1,462.27690,101.7813,606.75
190,356.07198,863.80
6,924.031,253.38
789,013.921,531,655.30
8,545.4550,682.994,784.88
9,726,629.3441,880.2696,086.41
12,010.802,062,887.23
36,032.41894,036.3317,343.27
219,438.65116,392.49
3,509,566.6154,802.61
500,175.001,602,861.38
7,963.16203,668.75
1,548.2416,281.15
307,485.6433,380,161.00
171,568.759,951,272.66
1,495.90369,480.1325,132.88
659,142.03299,480.41
7,790.031,282.20
1,049,372.13670,095.88
8,549.990.00
43,510.1210,568,805.88
48,957.205,775.19
0.002,536,795.74
5,775.19683,654.5317,362.25
226,013.72179,076.48
3,462,518.0852,701.81
500,722.372,980,700.61
0.0034,633.23
0.005,005.47
307,822.1434,874,493.00
172,171.139,618,870.52
1,531.81373,255.9613,634.83
647,270.30423,238.4910,205.941,312.98
1,419,122.50672,442.74
8,561.610.00
43,514.7610,060,587.87
56,817.110.00
0.003,255,773.01
0.00424,429.0417,379.06
262,344.01268,710.68
3,416,150.1050,675.17
501,207.394,587,593.32
0.0023,179.05
0.005,010.32
308,120.3136,643,110.00
505,585.3329,874,118.38
4,489.981,432,837.87
52,374.461,496,768.41921,582.7024,920.013,848.56
3,257,508.552,874,193.92
25,657.0550,682.9991,809.75
30,356,023.10147,654.57101,861.60
12,010.807,855,455.97
41,807.602,002,119.89
52,084.58707,796.39564,179.64
10,388,234.79158,179.59
1,502,104.769,171,155.31
7,963.16261,481.03
1,548.2426,296.94
923,428.09104,897,763.99
2019 2020 2021 TotalCódigo DIGEPRES
Objeto del gasto en $USD
Tabla 3. Costeo PEN Tuberculosis por Objeto de Gasto
73
0.1 Nómina del programa0.2 Asistencia técnica1.1 Diagnóstico precoz de la TB incluyendo las pruebas de sensibilidad a los medicamentos; tamizaje sistemático de los contactos y grupos de alto riesgo1.2 Tratamiento de las personas con TB incluido la drogo-resistencia a TB, con el soporte centrado en el paciente.1.3 Se implementan las Actividades de colaboración TB/VIH y manejo de las comorbilidades.1.4 Tratamiento preventivo para las personas en alto riesgo y se alcanzan altas coberturas de vacunación contra la TB 2.1: Compromiso político con recursos adecuados y marco normativo para vigilancia, la atención y prevención de la TB; calidad y uso racional de medicamentos.2.2. Participación de las comunidades, las organizaciones de la sociedad civil y los proveedores de atención sanitaria de los sectores público y privado2.3 Política de cobertura universal de salud, Protección social, la reducción de la pobreza y las acciones sobre otros determinantes de TB3.1: Descubrimiento, desarrollo y rápida adopción de nuevas herramientas y estrategias de intervención
Total
Atención y prevención de la tuberculosis: detección de casos y diagnósticoAtención y prevención de la tuberculosis: tratamientoGestión de programasProgramas para poblaciones claveTuberculosis multirresistente: detección de casos y diagnósticoTuberculosis multirresistente: tratamientoTuberculosis/VIHTotal
11,876,8041,221,1365,716,583
3,206,369
1,620,026
1,909,546
71,780
7,000,799
604,184
152,933
33,380,161
5,405,108
2,197,016
11,849,4011,720,135931,238
9,657,2371,620,026
33,380,161
12,563,671950,431
4,633,922
3,106,260
2,690,642
1,798,858
45,231
6,791,607
2,228,489
65,382
34,874,493
6,579,813
2,162,070
10,895,7503,225,074185,903
9,135,2422,690,642
34,874,493
13,820,038819,377
4,439,931
2,783,801
3,879,565
1,837,696
23,313
6,405,065
2,559,740
74,585
36,643,110
6,767,759
2,140,365
10,381,6784,790,507198,705
8,484,5323,879,565
36,643,110
11,876,80464,326
3,382,537
1,809,255
24,052
1,694,825
5,549
1,622,454
229,216
0
20,709,016
2,509,165
1,713,437
11,748,659237,93517,024
4,458,74524,052
20,709,017
12,563,671119,840
3,458,037
2,143,819
37,906
1,643,793
1,303
1,351,324
231,747
0
21,551,439
2,575,762
1,713,660
11,120,3572,893,943
42,560
3,167,25137,906
21,551,440
13,820,038222,728
3,463,698
1,820,660
49,539
1,610,572
1,199
1,037,383
243,771
0
22,269,588
2,509,786
1,715,216
10,857,3644,526,304
85,120
2,526,25749,539
22,269,587
01,156,8102,334,047
1,397,114
1,595,974
214,722
66,231
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Presupuesto por Componentes del Plan Estratégico
Presupuesto por Componentes del Plan Estratégico
Tabla 4. Costeo PEN Tuberculosis por Componente
Tabla 5. Costeo PEN Tuberculosis por Modulo del Fondo Mundial
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Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
11. Plan de Transición del Programa del Control de la Tuberculosis en la República Dominicana apoyado por el Fondo Mundial El Fondo Mundial ha realizado significativas inversiones en las respuestas nacionales a la TB, al 2017, ha desembolsado US$27,4 millones, a través de cinco subvenciones. Los objetivos de este financiamiento están dirigidos a fortalecer la gestión del Programa Nacional y aumentar el control, detección y tratamiento de la TB, centrándose de manera especial en las poblaciones vulnerables.
El Fondo Mundial es el principal financiador externo de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis. En diciembre del 2015, el país recibió la comunicación con la asignación de Financiamiento para el periodo 2019-2021, en la misma se informa que el componente Tuberculosis no es elegible para nuevos financiamientos. El país deberá solicitar un financiamiento de transición.
Para la solicitud de una subvención de transición, el Fondo Mundial brindo apoyo téc-nico y financiamiento para el análisis de la preparación del país44. En mayo del 2017 fue realizada la visita de los expertos de Acceso ̀ global. Entre las principales conclusiones de este análisis, citamos las siguientes dificultades y deficiencias que se tomarán en cuenta durante el proceso de transición financiera:
• Reforma del sector Salud y reorganización del sistema de salud, persiste las duplicidades de funciones y responsabilidades de los actores vinculados al financi amiento y la prestación de salud en todos los niveles.
• Financiamiento de Salud, incremento lento de la inversión en salud. Alto grado de incertidumbre en torno al futuro financiamiento de los programas de VIH y TB.
• Limitada colaboración entre el Ministerio de Salud y la Sociedad Civil que apoya las intervenciones comunitarias y en población clave.
• Limitada coordinación entre los niveles de atención para poder ofertar los serviciosde VIH y TB.
• Deficiencias en la calidad de la atención en la prestación de los servicios VIH y TB.• Baja inversión en las medidas de prevención de VIH y TB.• Debilidades en la gestión de adquisición y distribución de los medicamentos para
VIH y TB.• Los sistemas de información VIH, TB, laboratorio no están vinculando dificultado la
oportunidad de la información para la toma de decisión. • Falta de aplicación a fondos destinados para Asociaciones sin Fines de Lucro (ASFL)
por parte de las organizaciones de la Sociedad Civil que participa en la Respuesta a la TB y al VIH.
44Acceso Global. Análisis de la preparación para la sostenibilidad. República Dominicana 2017.
75
Con este importante insumo, fue elaborado un plan de transición45 , con tres objetivos fundamentales:
1) Mantener y extender los logros alcanzados en el control de la TB durante la FT a finan-ciamiento con recursos nacionales; 2) Implementar estrategias innovadoras para hacer más eficiente el gasto público de la respuesta nacional a la TB; y 3) Movilizar recursos de distintas fuentes públicas para asegurar una transición completa a un financiamiento de la respuesta nacional a la TB con recursos nacionales.
Asimismo, se establecieron los siguientes criterios de priorización para las intervenciones incluidas en la presente solicitud de transición:
• Prioridades programáticas tomando como marco estratégico el PEN TB 2019-2021 y la consulta a tomadores de decisiones en el país.
• Modelos operativos más eficientes para la implementación de las actividades actualmente financiadas por el FM.
• Factibilidad de inclusión dentro del presupuesto históricamente asignado al PNCT, mediante la movilización entre partidas, sin un incremento del techo presupuestario asignado • Factibilidad de inclusión dentro del presupuesto de ingresos y egresos del Estado,
con fuentes alternas de financiamiento público.
La implementación del Plan de Transición requiere la gestión de recursos de fuente pública para incrementar el gasto nacional en el control de la TB. Para este PT, se ha considerado un incremento de financiamiento doméstico, basado en tres instituciones gubernamentales: Ministerio de Salud, Servicio Nacional de Salud y Progresando con Solidaridad (PROSOLI).
El plan de transición fue oficializado mediante la firma de una Carta compromiso de las tres instituciones gubernamentales: Ministerio de Salud, Servicio Nacional de Salud y Progresando con Solidaridad (PROSOLI).
De acuerdo a dicho plan de transición para el período 2019-2022, el Ministerio de Salud Pública (MSP) aportará un total de US$853,727.14 dólares (equivalentes a RD$41,661,884.33 pesos dominicanos); el Servicio Nacional de Salud y los Servicios Regionales de Salud (SNS/SRS) invertirán US$1,564,785.00 dólares (RD$76,361,508.14 pesos dominicanos); y el Programa Progresando con Solidaridad de la Vicepresidencia de la República (PROSOLI) aportará US$112,550.87 dólares (RD$5,492,482.57 pesos dominicanos). El total de recursos estimados por fuentes públicas en 2019-2022 es de US$2.5 millones de dólares (RD$123.5 millones de pesos).
45MSP. Plan de Transición del Programa del Control de la Tuberculosis en la República Dominicana apoyado por el Fondo Mundial, 2019-2021. Marzo 2018.
76
Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
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Anexos:
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Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021
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María DomínguezAlba NúñezJosefina AlmonteTelma Carvajal Marcia ReyesYrlanda CuelloRamón HerreraGisela FélizJacqueline PérezTeresa FructuosoÁngela Nova Danilo GuerraMerici BlancoIsabel GracefquiMaría GonzálezDeyanira MartínezMaría MartínezInés Rosario SantosLic. María Rosa ConcepciónDr. Wendoli MosqueaDra. Katherine Altagracia PérezLic. Jacqueline ChecoDr. Pablo Julio PérezEridania Sena HerediaLudys TerreroYarinai SantanaOlga PolancoMarisol CrispínMercedes SosaBélgica De La CruzJenny Boció Dominga OgandoAna Luisa MatosCarolina DiazDioselina Ramos Clara Belkys Ramírez Elena PeñaHilda MarteArelis Percel NúñezCarmen Mena Hernández
Área I De Salud Área II De SaludÁrea III De SaludÁrea IV De SaludÁrea V De SaludÁrea VI De SaludÁrea VII De SaludÁrea VIII De SaludMonte Plata San CristóbalPeravia San José De Ocoa Santiago ISantiago IISantiago IIIPuerto PlataEspaillat Duarte Hermanas Mirabal Maria Trinidad SánchezSamanáBarahonaBahorucoPerdenales Independencia La AltagraciaLa RomanaSan P. MacorísHato MayorEl Seibo San Juan De La Maguana Elías PiñaAzuaSantiago RodríguezDajabónMonte CristiValverde MaoLa VegaMonseñor NouelSánchez Ramírez
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