PLAN INDIVIDUAL DE BENEFICIOS ODONTOLÓGICOS ninguna de las Pólizas de este formulario emitidas en virtud de la misma clase en el estado. Al menos 60 días antes de la fecha de vencimiento

1 IP-1-MDG-DHMO-FL-ON-17

THE GUARDIAN LIFE INSURANCE COMPANY OF AMERICA New York New York 10001

PLAN INDIVIDUAL DE BENEFICIOS ODONTOLOacuteGICOS

Este Plan odontoloacutegico incluye servicios de odontologiacutea pediaacutetrica seguacuten lo exige la Ley Federal de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Asequible

EL SEGURO MANIFESTADO EN ESTE PLAN BRINDA SOLAMENTE SEGURO ODONTOLOacuteGICO

TITULAR DEL PLAN consulte su tarjeta de identificacioacuten NUacuteMERO DE PLAN consulte su tarjeta de identificacioacuten FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA DEL PLAN la fecha de entrada en vigencia que aprobamos ANIVERSARIO DEL PLAN el aniversario de la Fecha de entrada en vigencia todos los antildeos The Guardian (denominado en este Plan ldquoTHE GUARDIANrdquo ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestrordquo) en contraprestacioacuten de la solicitud para este Plan y del pago de primas seguacuten lo establece el presente acepta brindar beneficios de conformidad con los teacuterminos de este Plan y en virtud de estos THE GUARDIAN ACEPTA brindar beneficios de conformidad con los teacuterminos de este Plan y en virtud de estos Esta promesa se basa en las declaraciones y los acuerdos de la solicitud asiacute como en el pago de las primas requeridas Controle el formulario de solicitud para verificar que no presente errores Si la solicitud estaacute incorrecta o incompleta es posible que se anule el Plan y que las reclamaciones se reduzcan o denieguen ESTE ES UN PLAN DE SERVICIOS DE SALUD LIMITADO PREPAGADO PROPORCIONADO POR THE GUARDIAN LIFE INSURANCE COMPANY OF AMERICA CON LICENCIA SEGUacuteN LAS LEYES DE FLORIDA AVISO PARA EL COMPRADOR ESTE ES UN PLAN ODONTOLOacuteGICO DE BENEFICIOS LIMITADO ESTE PLAN BRINDA BENEFICIOS ODONTOLOacuteGICOS SOLAMENTE LEacuteALO DETENIDAMENTE TEacuteRMINO DEL PLAN Se emite este Plan por un teacutermino de un antildeo desde la Fecha de entrada en vigencia del plan Todos los meses y antildeos del Plan se calcularaacuten a partir de la Fecha de entrada en vigencia del plan Todos los periacuteodos de cobertura comenzaraacuten y finalizaraacuten a las 1201 a m hora estaacutendar del lugar de residencia del Titular del plan en virtud del Periacuteodo de gracia en el pago de las primas Luego este Plan podraacute renovarse en virtud de la disposicioacuten de renovacioacuten a eleccioacuten de la compantildeiacutea RENOVACIOacuteN A ELECCIOacuteN DE LA COMPANtildeIacuteA Este Plan es renovable seguacuten las condiciones y seguiraacute vigente siempre que las primas se paguen antes de su vencimiento o dentro del periacuteodo de gracia de conformidad con los teacuterminos y condiciones de este Plan Para poder renovar este Plan por un periacuteodo adicional se debe pagar la renovacioacuten oportunamente a menos que le enviemos una notificacioacuten previa de Nuestra intencioacuten de no renovarlo Si nos negamos a renovarlo no debemos renovar ninguna de las Poacutelizas de este formulario emitidas en virtud de la misma clase en el estado Al menos 60 diacuteas antes de la fecha de vencimiento de la prima enviaremos una notificacioacuten escrita de no renovacioacuten a la uacuteltima direccioacuten conocida que conste en los registros La no renovacioacuten no afectaraacute ninguna reclamacioacuten vaacutelida que se presente mientras este Plan esteacute en vigencia Si aumentamos la prima debido a un cambio en las tarifas se entregaraacute un aviso por escrito con al menos 30 diacuteas de anticipacioacuten antes de cualquier cambio de tarifas que se enviaraacute a la uacuteltima direccioacuten conocida que figure en los registros


DERECHO DE 10 DIacuteAS A ANALIZAR EL PLAN Existe un derecho de 10 diacuteas a analizar el Plan Si no se cumple por alguacuten motivo este Plan puede devolverse a THE GUARDIAN en el plazo de 10 diacuteas de la recepcioacuten para que se reembolse la prima En prueba de conformidad THE GUARDIAN ha hecho firmar este Plan en la fecha de entrada en vigencia que hemos aprobado que es su fecha de emisioacuten

Raymond Marra

Vicepresidente primero Productos Grupales y Comercializacioacuten


Tarifas de primas

Las tarifas de primas mensuales en doacutelares estadounidenses por el contrato estipulado en virtud de este Plan son las siguientes Sus tarifas de primas mensuales aparecen en Su Aviso de Pago Tenemos derecho a cambiar cualquier tarifa de prima estipulada en los momentos y de la manera establecidos en las disposiciones incluidas en este Plan tituladas ldquoPrimasrdquo y ldquoAjuste de primasrdquo


IacuteNDICE DISPOSICIONES GENERALES 5

ELEGIBILIDAD DE LOS MIEMBROS Y DISPOSICIONES DE FINALIZACIOacuteN DE COBERTURA 8

PLAN DE BENEFICIOS ODONTOLOacuteGICOS 11

CONDICIONES ADICIONALES SOBRE SERVICIOS CUBIERTOS 17

TRATAMIENTO DE ORTODONCIA 19

TRATAMIENTO EN CURSO 19

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES 20

DEFINICIONES 23

TEacuteRMINOS ODONTOLOacuteGICOS TEacuteCNICOS 25


DISPOSICIONES GENERALES

Fecha de entrada en vigor Este Plan (a) entraraacute en vigencia en la fecha de entrada en vigencia del Plan que aparece en la portada de este Plan y (b) continuaraacute vigente hasta el uacuteltimo diacutea del mes en el cual se produzca la finalizacioacuten de este Plan Toda la cobertura en virtud del Plan comenzaraacute y finalizaraacute a las 1201 a m hora estaacutendar del lugar de residencia del Titular del plan Pagos de prima El primer pago de prima de este Plan se haraacute en la fecha de entrada en vigencia del Plan Los pagos adicionales se haraacuten el primer diacutea de cada mes durante todos los meses en que este Plan esteacute vigente The Guardian puede cambiar esas tarifas el primer diacutea de cualquier mes The Guardian debe brindarle un aviso por escrito con 30 diacuteas de antelacioacuten acerca del cambio de la tarifa Este cambio se aplicaraacute a cualquier prima que venza en la fecha de entrada en vigencia del cambio establecido en esa notificacioacuten o despueacutes de esa fecha Limitacioacuten de autoridad Ninguacuten agente estaacute autorizado (a) a alterar este Plan (b) a anular condiciones o restricciones incluidas en este Plan (c) a extender el plazo para pagar una prima o (d) a generar obligaciones para The Guardian mediante una promesa o declaracioacuten o mediante la entrega o recepcioacuten de informacioacuten Ninguacuten cambio de este Plan seraacute vaacutelido salvo que exista la prueba de un endoso o una claacuteusula del presente firmada por el presidente un vicepresidente un secretario el actuario un actuario auxiliar un secretario asistente o un actuario asistente de The Guardian The Guardian debe brindarle un aviso por escrito con 30 diacuteas de antelacioacuten acerca cualquier cambio Integridad del acuerdo Este Plan y su solicitud constituyen la totalidad del acuerdo entre las partes Este Plan solo puede ser modificado por escrito y con la firma de las partes Disputas entre las partes Si ambas partes estaacuten de acuerdo cualquier disputa queja o controversia que surja entre un Titular del plan y The Guardian o entre un Miembro y The Guardian con respecto a este Plan a cualquiera de sus teacuterminos o condiciones o a su incumplimiento o contravencioacuten puede resolverse mediante arbitraje conforme a las normas y regulaciones de la Ley de Arbitraje de Florida que se encuentran en el Capiacutetulo 682 de los estatutos de Florida El arbitraje tendraacute lugar en Florida y la sentencia sobre el laudo dictada por el aacuterbitro podraacute presentarse debidamente en un tribunal del estado de Florida que tenga la jurisdiccioacuten competente La parte ganadora tendraacute derecho ser eximida de las costas judiciales y los honorarios razonables de abogados Notificacioacuten Cuando cualquiera de las partes deba brindarle una notificacioacuten a la otra con respecto a este Plan la notificacioacuten se realizaraacute por escrito y mediante correo postal certificado con solicitud de acuse de recibo a la direccioacuten que se especifica a continuacioacuten Notificaciones al Titular del plan A la uacuteltima direccioacuten del Titular del plan seguacuten los registros de The Guardian (es responsabilidad del Titular del plan notificar oportunamente a The Guardian respecto de los cambios de direccioacuten) Notificaciones a The Guardian The Guardian Life Insurance Company of America New York New York 10001

Cumplimiento de los Estatutos

Este Plan se regiraacute por las leyes del estado de Florida


Inaplicabilidad invalidez o anulacioacuten o violacioacuten de alguna de las disposiciones del Plan Si alguna disposicioacuten de este Plan se considera ilegal o invaacutelida por alguacuten motivo esas decisiones no afectaraacuten la validez de las demaacutes disposiciones de este Plan Las disposiciones restantes permaneceraacuten en plena vigencia a menos que la ilegalidad o invalidez evite la ejecucioacuten de los objetivos y propoacutesitos de este Plan Claacuteusula de no asignacioacuten Ninguna de las partes puede asignar este Plan sin el consentimiento de la otra The Guardian puede a su entera discrecioacuten delegar funciones administrativas a otras entidades Cualquier intento de realizar una asignacioacuten seraacute nulo y podraacute dar lugar a la finalizacioacuten de la cobertura del Miembro si asiacute lo desea The Guardian

Incontestabilidad Este Plan seraacute incontestable luego de dos antildeos de su Fecha de entrada en vigor excepto por el incumplimiento en el pago de Primas Ninguna declaracioacuten en ninguna solicitud a excepcioacuten de una declaracioacuten fraudulenta realizada por un Miembro podraacute usarse para impugnar la validez de su cobertura o para denegar una reclamacioacuten por una peacuterdida incurrida despueacutes de que dicho seguro haya estado en vigor durante dos antildeos de su vida Error administrativo declaraciones erroacuteneas Ninguacuten error administrativo por parte de Usted o de The Guardian en el mantenimiento de registros relacionados con la cobertura en virtud de este Plan ni las demoras en el momento de realizar entradas en los registros (a) invalidaraacuten la cobertura en vigencia ni (b) implicaraacuten la continuacioacuten de la cobertura finalizada vaacutelidamente Al descubrir tal error o demora se haraacute un ajuste equitativo de primas Si la edad de un Miembro u otro dato relevante se considera erroacuteneo y las primas se ven afectadas por esto se haraacute un ajuste equitativo de las tarifas Si tal declaracioacuten erroacutenea implica que nosotros hubieacuteramos aceptado o no un riesgo o el monto de la cobertura los datos reales se utilizaraacuten para determinar si la cobertura estaacute vigente en virtud de los teacuterminos de este Plan y el monto Declaraciones La finalizacioacuten en cualquier momento que no sea el periacuteodo de renovacioacuten puede darse como resultado de un fraude o una tergiversacioacuten considerable en la solicitud o presentacioacuten de cualquier reclamo de beneficios en virtud del Plan Todas las declaraciones se consideraraacuten como tales y no como garantiacuteas Reclamaciones de acreedores Excepto que las leyes de la jurisdiccioacuten donde se emitioacute este Plan lo prohiacuteban la cobertura en virtud de este Plan estaraacute exenta de ejecucioacuten embargo embargo salarial u otro proceso judicial o extrajudicial por deudas o pasivos de las personas cubiertas o sus beneficiarias Exaacutemenes Tenemos el derecho de que un meacutedico o Dentista que nosotros elijamos examine a la persona para quien se realiza una reclamacioacuten en virtud de este Plan con la frecuencia que consideremos necesaria mientras exista un reclamo pendiente Pagaremos todos esos exaacutemenes Primas Debe pagarle a The Guardian la suma total indicada en la seccioacuten ldquoTarifas de primasrdquo de este Plan por Miembro y por mes desde la fecha de entrada en vigor del Plan que aparece en la portada de este Plan El pago se haraacute el


primer diacutea de cada mes durante todos los meses en que este Plan esteacute vigente Debe pagar las primas del Plan en una oficina de The Guardian o a un representante que Nosotros hayamos autorizado Ajuste de primas Las primas adeudadas en virtud de este Plan en cada fecha de vencimiento seraacuten la suma de cada prima por Miembro cubierto por este Plan Podemos cambiar tales primas (a) el primer diacutea de cada mes del Plan (b) en cualquier fecha en que cambie Nuestra obligacioacuten en virtud de este Plan con respecto a Usted debido a los requisitos de los estatutos o requisitos reguladores de otro tipo o (c) si este Plan se complementa o coordina con beneficios proporcionados por cualquier otra aseguradora hospital sin fines de lucro o plan de servicios meacutedicos u organizacioacuten de mantenimiento dental o de la salud en cualquier fecha en que cambie nuestra obligacioacuten en virtud de este Plan debido a una modificacioacuten de estos otros beneficios Le brindaremos una notificacioacuten escrita con 60 diacuteas de antelacioacuten acerca de los cambios en las primas Periacuteodo de gracia finalizacioacuten del plan Se le concederaacute un periacuteodo de gracia de 31 diacuteas o un periacuteodo de 3 meses en el caso de las personas que reciben pagos por adelantados del creacutedito de impuesto sobre la prima sin cargos por intereses para cada prima a excepcioacuten de la primera El Plan seguiraacute teniendo vigencia durante el periacuteodo de gracia Si no se paga la prima antes de finalizar el periacuteodo de gracia este Plan finaliza en forma automaacutetica el uacuteltimo diacutea del mes al cual se aplique el periacuteodo de gracia Todaviacutea nos adeudaraacute primas para el mes en que este Plan estuvo en vigencia durante el periacuteodo de gracia Renovacioacuten del plan Usted o The Guardian pueden renovar este Plan al final del plazo de este y con consentimiento mutuo pueden modificar o alterar este Plan al momento de la renovacioacuten siempre y cuando dichas modificaciones alteraciones o renovaciones se realicen por escrito sean ejecutadas debidamente por ambas partes del presente y se adjunten a este Plan Le brindaremos una notificacioacuten escrita con 60 diacuteas de antelacioacuten acerca de los cambios en las primas


ELEGIBILIDAD DE LOS MIEMBROS Y DISPOSICIONES DE FINALIZACIOacuteN DE COBERTURA

Procedimientos de inscripcioacuten Puede inscribirse Usted mismo e inscribir a Sus dependientes para obtener cobertura odontoloacutegica En tal caso debe completar y firmar el formulario de inscripcioacuten de The Guardian y los materiales adicionales requeridos por The Guardian The Guardian les emitiraacute a Usted y a Sus Dependientes una tarjeta de identificacioacuten de Guardian MDG La tarjeta de identificacioacuten mostraraacute el nombre del Miembro Cuaacutendo comienza la cobertura Su cobertura comienza en la fecha que aparece en la portada de este Plan Como Titular del Plan puede inscribirse Usted mismo solo o junto con Su coacutenyuge o hijos dependientes elegibles (sujetos a liacutemites de edad del Plan) Si no inscribe a Sus Dependientes en la fecha en que Usted se inscribe deberaacute esperar hasta el proacuteximo periacuteodo de inscripcioacuten abierta para agregarlos Los Dependientes pueden agregarse y eliminarse o puede cambiar su estado de cobertura en la fecha del evento que reuacutene los requisitos siempre que recibamos una notificacioacuten por escrito al menos 31 diacuteas despueacutes de la fecha de dicho evento Los nintildeos recieacuten nacidos pueden inscribirse en la fecha de su nacimiento si recibimos una notificacioacuten por escrito en el plazo de 60 diacuteas desde la fecha del nacimiento Los hijos que sean nuevos Dependientes por adopcioacuten o los hijos dados en adopcioacuten pueden inscribirse en la fecha de la adopcioacuten o la colocacioacuten en adopcioacuten si recibimos una notificacioacuten por escrito en el plazo de 60 diacuteas a partir del evento que reuacutene los requisitos

Eventos que reuacutenen los requisitos

1 Matrimonio 2 Nacimiento 3 Adopcioacuten 4 Hijos dados en adopcioacuten 5 Convertirse en tutor legal de un nintildeo 6 Divorcio 7 Muerte Cuaacutendo finaliza la cobertura La cobertura de un Miembro en funcioacuten de este Plan finaliza en la primera de las siguientes situaciones 1 La finalizacioacuten del plazo del Plan o el fin del periacuteodo de gracia si no se pagaron las primas

2 El miembro no paga la prima obligatoria y se ha agotado el periacuteodo de gracia de 3 meses obligatorio para los miembros que reciben pagos por adelantado del creacutedito de impuesto sobre la prima

3 La finalizacioacuten del mes en el cual el Miembro ya no es elegible para la cobertura en virtud de este Plan

4 La fecha en la cual ninguacuten Miembro reside o trabaja en el Aacuterea de servicios

5 El final del mes durante el cual Usted recibe una notificacioacuten por escrito en la que el Miembro solicita la finalizacioacuten de la cobertura o en la fecha posterior que se solicite mediante la notificacioacuten

6 Cuarenta y cinco diacuteas despueacutes de que Guardian notifique por escrito a un Miembro que su cobertura finalizaraacute porque el Miembro ha hecho lo siguiente (a) dio informacioacuten falsa por escrito a sabiendas en su formulario de inscripcioacuten o (b) utilizoacute indebidamente su tarjeta de identificacioacuten u otros documentos suministrados para obtener beneficios en virtud de este Plan o (c) actuoacute en forma ilegal o fraudulenta respecto de los beneficios y servicios del Plan Antes de la finalizacioacuten haremos todo lo posible por resolver el problema mediante el procedimiento de quejas y determinaremos que el comportamiento del Miembro no se debe al uso de los servicios proporcionados o una enfermedad mental

7 El intercambio puede iniciar la finalizacioacuten de la cobertura de un Miembro en un Plan de salud calificado (Qualified Health Plan QHP) y debe permitirnos finalizar dicha cobertura en las siguientes circunstancias (i) el Miembro ya no es elegible para la cobertura en un QHP a traveacutes del intercambio (ii) el Miembro no cumplioacute con el pago de las primas de cobertura y se agotoacute el periacuteodo de gracia de 3 meses obligatorio para las personas


que reciben pagos por adelantado del creacutedito de impuesto sobre la prima (iii) se ha rescindido la cobertura del Miembro (iv) el QHP finaliza o pierde su certificacioacuten o (v) el Miembro cambia de un QHP a otro durante un periacuteodo de inscripcioacuten abierta anual o un periacuteodo de inscripcioacuten especial

Beneficios de gastos odontoloacutegicos extendidos Si finaliza la cobertura de un Miembro extendemos los beneficios de gastos odontoloacutegicos para este en virtud del Plan seguacuten se explica a continuacioacuten Extendemos beneficios para servicios cubiertos solo si ocurre lo siguiente con respecto a los procedimientos (a) comienzan antes de que finalice la cobertura del Miembro y (b) han sido completados o finalizan en el plazo de 90 diacuteas posteriores a la fecha de finalizacioacuten de la cobertura Las incrustaciones los recubrimientos las coronas y los puentes se inician cuando se preparan el diente o los dientes Las proacutetesis dentales se inician cuando se toman las impresiones El conducto radicular se inicia cuando se abre la caacutemara pulpar El tratamiento de ortodoncia integral se inicia cuando se colocan las bandas en los dientes La extensioacuten de beneficios finaliza en la primera de las siguientes situaciones (a) Noventa diacuteas despueacutes de que finaliza la cobertura del Miembro o (b) en la fecha en que comience a estar cubierto en virtud de otro plan que brinde cobertura para procedimientos odontoloacutegicos similares Sin embargo si el plan que sucede a este no incluye los servicios anteriores a traveacutes del uso de un periacuteodo de eliminacioacuten la extensioacuten de beneficios finalizaraacute 90 diacuteas despueacutes de que finaliza la cobertura del Miembro Lo que nosotros pagamos se basa en todos los teacuterminos de este Plan La finalizacioacuten del Plan por nuestra parte seraacute sin perjuicio de cualquier peacuterdida continua que haya comenzado mientras el Plan teniacutea vigencia La extensioacuten de los beneficios luego del periacuteodo de vigencia del Plan seraacute vaacutelida hasta que se haya completado el tratamiento o procedimiento especiacutefico en curso de cualquier Miembro o durante 90 diacuteas lo que ocurra antes Inscripcioacuten abierta Puede inscribirse en este Plan durante un periacuteodo de inscripcioacuten abierta que va desde el 1ordm de noviembre hasta el 15 de diciembre del antildeo calendario anterior Si el intercambio recibe Su seleccioacuten el 15 de diciembre del antildeo calendario previo o antes Su cobertura comenzaraacute el 1ordm de enero del siguiente antildeo calendario siempre y cuando se reciba el pago de la prima correspondiente antes de esa fecha Si no se inscribe durante la inscripcioacuten abierta o durante un periacuteodo de inscripcioacuten especial seguacuten lo que figura a continuacioacuten debe esperar hasta el proacuteximo periacuteodo de inscripcioacuten abierta para inscribirse Periacuteodos de inscripcioacuten especial Fuera del periacuteodo anual de inscripcioacuten abierta Usted el Suscriptor Su Coacutenyuge o Su Hijo pueden inscribirse para la cobertura en el plazo de 60 diacuteas antes o despueacutes de cualquiera de los siguientes eventos

1 Usted o Su coacutenyuge o Hijo pierden involuntariamente la cobertura esencial miacutenima incluida la cobertura en virtud de la Ley General Consolidada de Reconciliacioacuten Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act COBRA) (esto incluye si estaacute inscrito en un plan de salud grupal de antildeo no calendario o si tiene una cobertura individual de seguro de salud incluso si tiene la opcioacuten de renovar la cobertura)

2 Se determina que Usted Su Coacutenyuge o Su Hijo son elegibles para los pagos por adelantado del creacutedito de impuesto sobre la prima debido a que la cobertura en la que estaacute inscrito ya no seraacute una cobertura esencial miacutenima patrocinada por el empleador incluido si Su empleador interrumpe o cambia la cobertura disponible en el plazo de los proacuteximos 60 diacuteas siempre y cuando se le permita finalizar la cobertura existente

3 Usted Su Coacutenyuge o Su Hijo pierden la elegibilidad para la cobertura de Medicaid incluida la cobertura de Medicaid para servicios relacionados con el embarazo y la cobertura de Medicaid para quienes tienen necesidades meacutedicas a excepcioacuten de otros programas de Medicaid que no ofrecen cobertura para la atencioacuten primaria o especializada

4 Usted Su Coacutenyuge o Su Hijo se mudan y son elegibles para nuevos planes dentales calificados Fuera del periacuteodo anual de inscripcioacuten abierta Usted el Suscriptor Su Coacutenyuge o Su Hijo pueden inscribirse para la cobertura en el plazo de 60 diacuteas despueacutes de que ocurriera uno (1) de los siguientes eventos


1 La inscripcioacuten Suya de Su Coacutenyuge o de Su Hijo o la falta de inscripcioacuten en otro plan dental calificado fue no intencional involuntaria o erroacutenea y fue resultado del error la tergiversacioacuten o la falta de accioacuten por parte de un funcionario empleado o agente del intercambio o bien de una entidad que no pertenece al intercambio y que ofrece asistencia para la inscripcioacuten o lleva a cabo actividades de inscripcioacuten seguacuten lo evaluado y determinado por el intercambio

2 Usted Su Coacutenyuge o Su Hijo demuestran de manera adecuada al intercambio que otro plan dental calificado en el que estaba inscrito previamente violaba significativamente una disposicioacuten importante de su contrato

3 Usted adquiere un Dependiente o se convierte en Dependiente mediante el matrimonio el nacimiento la adopcioacuten o la colocacioacuten en adopcioacuten la asignacioacuten del cuidado bajo tutela o a traveacutes de una orden de cuidado de nintildeos u otra orden judicial sin embargo los nintildeos adoptados y los Nintildeos de quienes usted es el tutor legal no estaacuten cubiertos en funcioacuten de este Plan

4 Usted pierde un Dependiente o ya no es considerado un Dependiente mediante el divorcio la separacioacuten legal o Su fallecimiento o el fallecimiento de Sus dependientes

5 Si usted es Indio seguacuten lo definido en la Seccioacuten 450b(d) del Tiacutetulo 25 del Coacutedigo de los Estados Unidos (US Code USC) puede inscribirse en un plan dental calificado o cambiar de un (1) plan dental calificado a otro una (1) vez por mes

6 Usted Su Coacutenyuge o Su Hijo demuestran al intercambio que estaacuten en otras circunstancias excepcionales seguacuten lo disponga el intercambio

7 Anteriormente Usted Su Coacutenyuge o Su Hijo no eran ciudadanos nativos o residentes legales y luego obtuvieron dicha condicioacuten

8 Se determina que Usted Su Coacutenyuge o Su Hijo son recientemente elegibles o recientemente han dejado de ser elegibles para los pagos por adelantado del creacutedito de impuesto sobre la prima o tienen un cambio de elegibilidad para reducciones del costo compartido

El intercambio debe recibir una notificacioacuten y debemos recibir cualquier pago de prima en el plazo de 60 diacuteas desde que ocurriera uno (1) de estos eventos Si Usted Su Coacutenyuge o Su Hijo se inscriben porque perderaacuten la cobertura esencial miacutenima en el plazo de los proacuteximos 60 diacuteas si se determina que es elegible para los pagos por adelantado del creacutedito de impuesto sobre la prima debido a que la cobertura en la que estaacute inscrito ya no seraacute una cobertura esencial miacutenima patrocinada por el empleador o bien si tiene acceso a nuevos planes de salud calificados porque se muda y hace Su seleccioacuten antes del evento desencadenante Su cobertura comenzaraacute el primer diacutea del mes posterior a la peacuterdida de cobertura Si se inscribe porque se casoacute Su cobertura comenzaraacute el primer diacutea del mes posterior a Su seleccioacuten de cobertura Si Usted Su Coacutenyuge o Su Hijo se inscriben debido a una orden judicial Su cobertura comenzaraacute en la fecha en que entre en vigor la orden judicial Si tiene un hijo o adopta a un Nintildeo recieacuten nacido y el intercambio recibe una notificacioacuten respecto del nacimiento en el plazo de 60 diacuteas desde el nacimiento la cobertura de Su hijo recieacuten nacido comienza al momento del nacimiento de otro modo la cobertura comienza en la fecha en que el intercambio reciba la notificacioacuten Su Hijo recieacuten nacido adoptado tendraacute cobertura desde el nacimiento si Usted asume la custodia fiacutesica del bebeacute tan pronto como reciba el alta del hospital despueacutes del nacimiento Si tiene cobertura individual o cobertura individual y de Coacutenyuge tambieacuten debe notificar al intercambio Su deseo de cambiar a la cobertura de padre e hijo(s) o familiar y debe pagar la prima adicional en el plazo de 60 diacuteas desde el nacimiento o la adopcioacuten a fin de que la cobertura comience al momento del nacimiento De otro modo la cobertura comienza en la fecha en que el intercambio reciba la notificacioacuten siempre y cuando Usted pague cualquier prima adicional antes de la fecha de vencimiento Los pagos por adelantado de cualquier creacutedito de impuesto sobre la prima no tienen validez hasta el primer diacutea del mes siguiente a menos que la adopcioacuten o la colocacioacuten en adopcioacuten ocurran el primer diacutea del mes Si Usted Su Coacutenyuge o Su Hijo se inscriben porque Usted o Sus Dependientes fallecen Su cobertura comenzaraacute el primer diacutea del mes luego de Su seleccioacuten En todos los demaacutes casos la fecha de entrada en vigor de Su cobertura dependeraacute del momento en que el intercambio reciba su seleccioacuten Si Su seleccioacuten se recibe entre el primero y quince del mes Su cobertura


comenzaraacute el primer diacutea del mes siguiente siempre y cuando recibamos Su pago de la prima correspondiente antes Si Su seleccioacuten se recibe entre el dieciseacuteis y el uacuteltimo diacutea del mes Su cobertura comenzaraacute el primer diacutea del segundo mes siempre y cuando recibamos Su pago de la prima correspondiente antes PLAN DE BENEFICIOS ODONTOLOacuteGICOS

Este Plan cubriraacute muchos de los gastos odontoloacutegicos del Miembro MDG decide lo siguiente (a) los requisitos de los beneficios que se pagaraacuten y (b) queacute beneficios pagaraacute este Plan Ademaacutes tambieacuten interpretamos coacutemo se debe administrar este Plan A continuacioacuten se explica lo que estaacute cubierto y los teacuterminos de la cobertura Managed DentalGuard la organizacioacuten de cobertura odontoloacutegica de este Plan Managed DentalGuard Este Plan pretende proporcionar atencioacuten odontoloacutegica de calidad mientras controla el costo de dicha atencioacuten Para ello este Plan requiere que los Miembros soliciten atencioacuten odontoloacutegica de los Dentistas participantes que pertenecen a la red Managed DentalGuard (red MDG) La red MDG estaacute integrada por Dentistas participantes del Aacuterea de servicios aprobada del plan Un ldquoDentista participanterdquo es un Dentista que tiene un acuerdo de participacioacuten vigente con Nosotros Cuando un Miembro se inscribe en este Plan recibe informacioacuten actualizada acerca de los Dentistas generales participantes de MDG A cada Miembro se le debe asignar un Dentista de atencioacuten primaria (PCD) de esta lista de Dentistas generales participantes Este PCD coordinaraacute toda la atencioacuten odontoloacutegica del Miembro que esteacute cubierta por este Plan Una vez inscrito el Miembro recibiraacute una tarjeta de identificacioacuten de Guardian MDG El Miembro debe presentar esta tarjeta de identificacioacuten cuando consulta a su PCD Lo que estaacute cubierto se basa en todos los teacuterminos de este Plan Lea detenidamente la informacioacuten de este Plan para conocer los niveles de beneficios especiacuteficos las tasas de pago los liacutemites de pago las condiciones exclusiones y limitaciones y los cargos del Paciente Los Miembros podraacuten llamar al Departamento de Servicio para Miembros de MDG si tienen preguntas despueacutes de leer este Plan Eleccioacuten de dentistas Un Miembro puede solicitar a cualquier Dentista general participante disponible como PCD Toda solicitud de cambio de PCD debe realizarse ante Guardian Todo cambio de este tipo entraraacute en vigencia el primer diacutea del mes posterior a la aprobacioacuten sin embargo Guardian puede necesitar hasta 30 diacuteas para procesar y aprobar esa solicitud Todas las tarifas y los Cargos del paciente adeudados al PCD actual del Miembro deben pagarse en su totalidad antes del cambio Derecho de reasignar a un Miembro Guardian se reserva el derecho de reasignar a Miembros a un Dentista participante diferente en cualquiera de los siguientes casos (a) si el dentista del Miembro ya no es un Dentista participante de la red MDG o (b) si MDG toma una medida administrativa que afecta la participacioacuten del Dentista en la red Tan pronto como le resulte razonablemente posible Guardian notificaraacute por escrito al Miembro respecto del cambio de estado del dentista en la red Si es necesario el Miembro tendraacute la posibilidad de elegir otro Dentista participante Si un Miembro estaacute recibiendo un servicio odontoloacutegico en curso al momento de la reasignacioacuten Guardian a su criterio haraacute lo siguiente sujeto a la ley vigente (a) coordinar para que el dentista original complete los servicios o (b) hacer los arreglos razonablemente pertinentes para que otro Dentista participante complete el servicio Rechazo del tratamiento recomendado Un Miembro puede decidir rechazar el esquema de tratamiento recomendado por su PCD o dentista de atencioacuten especializada El Miembro podraacute solicitar y recibir una segunda opinioacuten comunicaacutendose con el Servicio para miembros Si el Miembro sigue rechazando el esquema de tratamiento recomendado el PCD o dentista de atencioacuten especializada ya no tendraacute la responsabilidad de prestar servicios para la afeccioacuten involucrada y es posible que el Miembro deba elegir otro PCD o dentista de atencioacuten especializada Si Guardian no paga al Dentista participante En caso de que Guardian no le pague a un Dentista participante el Miembro no seraacute responsable ante el Dentista participante por ninguna suma que adeude Guardian


Relacioacuten entre Usted y los Dentistas y las instituciones participantes Usted comprende lo siguiente (a) el funcionamiento y mantenimiento de los consultorios odontoloacutegicos participantes las instalaciones y los equipos y (b) la prestacioacuten de todos los servicios odontoloacutegicos estaacuten controlados y supervisados por un Dentista participante El Dentista participante tiene autoridad y control plenos sobre (a) la seleccioacuten del personal (b) la supervisioacuten del personal y el funcionamiento de la praacutectica profesional o (c) la prestacioacuten de cualquier servicio o tratamiento en particular Guardian se compromete a supervisar que los servicios proporcionados a los Miembros por los Dentistas participantes se lleven a cabo de conformidad con los estaacutendares profesionales imperantes en el condado en el cual ejerce cada Dentista participante Guardian compensa a sus Dentistas generales participantes a traveacutes de un acuerdo de capitacioacuten mediante el cual estos reciben un monto fijo de dinero por mes El monto que recibe un Dentista general participante se basa en la cantidad de Miembros que tienen al Dentista asignado como su PCD MDG tambieacuten puede realizar pagos mensuales miacutenimos pagos complementarios sobre procedimientos odontoloacutegicos especiacuteficos pagos de visitas al consultorio y pagos de garantiacuteas anuales Estas son las uacutenicas formas de compensacioacuten que un Dentista general participante recibe de Guardian El Dentista tambieacuten recibe compensacioacuten de los Miembros que pueden pagar un cargo por cada visita al consultorio y un Cargo del paciente para servicios odontoloacutegicos especiacuteficos El programa de Cargos del paciente se presenta en la seccioacuten ldquoServicios odontoloacutegicos cubiertos y Cargos del pacienterdquo de este Plan Derivaciones a atencioacuten especializada El PCD del Miembro tiene la responsabilidad de prestar todos los servicios cubiertos Sin embargo ciertos servicios pueden ser elegibles para que se deriven a un Dentista de atencioacuten especializada participante Guardian pagaraacute los servicios cubiertos para atencioacuten especializada menos los Cargos del paciente correspondientes cuando tales servicios cubiertos se presten de conformidad con el proceso de derivacioacuten de atencioacuten especializada que se describe a continuacioacuten Guardian compensa a sus Dentistas de atencioacuten especializada participantes la diferencia entre la tarifa contratada y el Cargo del paciente que se muestra en la seccioacuten ldquoServicios odontoloacutegicos cubiertos y Cargos del pacienterdquo Esta es la uacutenica forma de compensacioacuten que reciben los Dentistas de atencioacuten especializada participantes de Guardian A fin de que los servicios de atencioacuten especializada esteacuten cubiertos por este Plan debe seguirse el proceso de derivacioacuten a especialistas que se describe a continuacioacuten

El PCD del Miembro debe coordinar toda atencioacuten odontoloacutegica Todo Miembro que opte por la atencioacuten especializada sin derivacioacuten previa de su PCD es responsable de todos los cargos en los que incurra

Cuando el PCD determina que se requieren los servicios de un Dentista de atencioacuten especializada participante el PCD debe completar un formulario de solicitud de derivacioacuten de atencioacuten especializada En este momento las opciones disponibles son las siguientes

(a) El PCD puede decidir autorizar previamente la atencioacuten especializada si lo considera necesario El PCD enviaraacute toda la documentacioacuten necesaria a Guardian Guardian revisaraacute la documentacioacuten y proporcionaraacute una respuesta por escrito con una determinacioacuten del beneficio El Miembro deberaacute comunicarse con el Dentista de atencioacuten especializada participante para programar una cita

(b) El PCD puede determinar que la derivacioacuten directa al Dentista de atencioacuten especializada participante cumple con las pautas del plan de derivacioacuten En ese caso el PCD completaraacute el formulario de solicitud de derivacioacuten especializada y se lo proporcionaraacute al Miembro y al Dentista de atencioacuten especializada participante Revisaremos retrospectivamente la derivacioacuten directa al recibir la reclamacioacuten del Dentista de atencioacuten especializa participante una vez que se hayan completado los procedimientos o servicios del Dentista de atencioacuten especializada participante

Si la solicitud del PCD de derivacioacuten de atencioacuten especializada se deniega (determinacioacuten adversa) el PCD y el Miembro recibiraacuten una notificacioacuten escrita junto con la informacioacuten sobre coacutemo apelar la denegacioacuten ante una IRO Consulte la seccioacuten ldquoApelacioacuten de una determinacioacuten adversardquo para obtener maacutes informacioacuten


Si el servicio en cuestioacuten es un servicio cubierto y no aplica ninguna exclusioacuten ni limitacioacuten es posible que se le pida al PCD que preste el servicio directamente o que proporcione maacutes informacioacuten

Una derivacioacuten de atencioacuten especializada no es garantiacutea de servicios cubiertos Los beneficios las condiciones las limitaciones y las exclusiones del plan determinaraacuten la cobertura en todos los casos Si se realiza una derivacioacuten para un servicio que no es un servicio cubierto por este Plan el Miembro deberaacute pagar todo el monto del cargo del especialista por ese servicio

Un Miembro que recibe servicios especializados autorizados debe pagar todos los Cargos del paciente que correspondan y esteacuten asociados con los servicios prestados

Cuando la atencioacuten odontoloacutegica especializada ha sido derivada por el PCD se derivaraacute al Miembro a un Dentista de atencioacuten especializada participante para que reciba tratamiento La red incluye Dentistas de atencioacuten especializada participantes de las siguientes aacutereas (a) cirugiacutea bucal (b) periodoncia (c) endodoncia (d) ortodoncia y (e) odontologiacutea pediaacutetrica que se encuentran en el Aacuterea de servicios aprobada del Plan Si no hay Dentistas de atencioacuten especializada participantes en el Aacuterea de servicio aprobada del Plan derivaremos al Miembro a un Dentista no participante que elijamos

Servicios odontoloacutegicos de emergencia Prestamos Servicios odontoloacutegicos de emergencia las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana a todos los Miembros Un Miembro debe comunicarse con su PCD seleccionado y asignado que coordinaraacute tal atencioacuten Si el Miembro no puede comunicarse con su PCD en una emergencia durante el horario de atencioacuten debe llamar al departamento de Servicio para Miembros y pedir instrucciones Si el Miembro no puede comunicarse con su PCD en una emergencia fuera del horario de atencioacuten puede solicitar Servicios odontoloacutegicos de emergencia a cualquier Dentista Luego debe llamar a Guardian dentro de 2 diacuteas haacutebiles para informarle sobre la reclamacioacuten de emergencia El Miembro debe presentar lo siguiente ante Guardian (a) la factura incurrida como resultado de la emergencia (b) la evidencia de pago (c) una breve explicacioacuten de la emergencia y (d) una descripcioacuten de los intentos de comunicarse con su PCD Esto se debe hacer en el plazo de 90 diacuteas o tan pronto como le resulte razonablemente posible Le reembolsaremos al Miembro el 50 del costo de los Servicios odontoloacutegicos de emergencia Servicios odontoloacutegicos de emergencia fuera del aacuterea Si un Miembro estaacute a maacutes de 50 millas de su hogar y necesita Servicios odontoloacutegicos de emergencia puede recibir atencioacuten por parte de cualquier Dentista Luego debe presentar un reclamo en el plazo de 90 diacuteas o lo antes posible Debe presentar una declaracioacuten detallada y aceptable del Dentista que lo atendioacute La declaracioacuten debe enumerar todos los servicios prestados En el plazo de 30 diacuteas le reembolsaremos al Miembro cualquier Servicio odontoloacutegico de emergencia hasta un maacuteximo de $5000 por incidente despueacutes del pago de cualquier Cargo de paciente que corresponda Procedimiento para presentar quejas El proceso para presentar quejas consta de tres etapas (a) el Proceso informal interno para presentar quejas (b) el Proceso formal interno para revisar quejas respecto de revisiones estaacutendar y aceleradas y (c) la Revisioacuten externa Los siguientes teacuterminos se definen asiacute de acuerdo al uso que tienen en esta seccioacuten ldquoDeterminacioacuten adversardquo significa una decisioacuten por parte de Guardian de rechazar reducir o interrumpir la cobertura de los siguientes servicios (a) disponibilidad de atencioacuten o (b) cualquier otro servicio de atencioacuten dental Esta decisioacuten se toma porque el servicio o suministro no cumple con todas las condiciones del plan en funcioacuten de las siguientes caracteriacutesticas (a) necesidad meacutedica (b) idoneidad (c) entorno de atencioacuten meacutedica (d) nivel de cuidado o (e) efectividad Esta decisioacuten tiene como base la revisioacuten de la informacioacuten proporcionada a Guardian El teacutermino ldquoAgenciardquo hace referencia a la Administracioacuten de Atencioacuten Meacutedica del Estado de Florida ldquoExperto cliacutenicordquo significa un profesional de atencioacuten odontoloacutegica que se dedica a la misma especialidad o una similar y que generalmente trata la afeccioacuten meacutedica o lleva a cabo el procedimiento o tratamiento que se estaacute revisando Pero el teacutermino no hace referencia a una persona que haya estado involucrada desde la determinacioacuten adversa inicial


El teacutermino ldquoReclamordquo hace referencia a cualquier expresioacuten de insatisfaccioacuten por parte de un miembro en relacioacuten con la calidad de la atencioacuten brindada por un proveedor de acuerdo con el contrato de Guardian con ese proveedor Tiene las siguientes caracteriacutesticas (a) incluye la insatisfaccioacuten en los siguientes aspectos (i) la administracioacuten (ii) las praacutecticas de reclamo o (iii) la

provisioacuten de servicios

(b) puede realizarse ante Guardian o ante una agencia estatal y

(c) forma parte de los pasos informales de un proceso de queja ldquoRevisioacuten concurrenterdquo hace referencia a la revisioacuten de uso que se realiza durante un tratamiento ldquoQuejardquo significa un reclamo por escrito presentado ante Guardian o ante una agencia estatal por parte del miembro o en su nombre respecto de los siguientes aspectos (a) disponibilidad cobertura para la provisioacuten atencioacuten odontoloacutegica o calidad de los servicios de atencioacuten

odontoloacutegica e incluye una determinacioacuten adversa realizada de acuerdo con una revisioacuten de uso

(b) pago de reclamos administracioacuten o reembolso por servicios de atencioacuten odontoloacutegica o

(c) cuestiones relacionadas con la relacioacuten contractual entre un miembro y Guardian El teacutermino ldquonecesidad meacutedicardquo hace referencia a los servicios de salud tratamientos y suministros que cumplen con todas las siguientes caracteriacutesticas

(1) son meacutedicamente adecuados

(2) son necesarios para Diagnosticar o tratar un Servicio cubierto

(3) coinciden en el tipo la frecuencia y la duracioacuten de tratamiento con pautas cientiacuteficas de investigaciones meacutedicas nacionales u organizaciones de cobertura de atencioacuten meacutedica o agencias gubernamentales

(4) son necesarios por motivos que no sean el confort o la comodidad del Miembro o el Dentista

(5) tienen un valor meacutedico comprobado y

(6) se realizan con el nivel adecuado de servicio o suministros necesarios para ofrecer una atencioacuten segura y adecuada

La ldquorevisioacuten retrospectivardquo hace referencia a una revisioacuten de necesidad meacutedica que se realiza despueacutes de brindarle los servicios al paciente con fines de cobertura ldquoQueja urgenterdquo significa una queja en la que usar el plazo habitual para el proceso de quejas tendriacutea el siguiente resultado (a) pondriacutea en grave peligro la vida o salud de un miembro o (b) pondriacutea en peligro la habilidad del miembro para recuperar la maacutexima funcioacuten ldquoDiacutea haacutebilrdquo significa de lunes a viernes de 900 a m a 900 p m hora del Este No incluye los feriados legales Proceso informal interno para presentar quejas Un miembro puede presentar un reclamo ante Guardian en persona o por teleacutefono

Managed DentalGuard Quality of Care Liaison PO Box 4391 Woodland Hills CA 91365 1-888-618-2016 Cuando Guardian recibe un reclamo verbal inicial Guardian le responderaacute al miembro o a la persona que acciona en su nombre dentro de un plazo razonable En el momento en que se recibe el reclamo Guardian informaraacute lo siguiente a la persona que efectuacutea el reclamo


1 que tiene derecho a presentar una queja por escrito a la direccioacuten que figura arriba en cualquier momento

durante el proceso de reclamo

2 que debe presentar la queja por escrito en el plazo de un antildeo despueacutes de la fecha de la accioacuten que motivoacute la queja

3 que puede pedirle ayuda a Guardian para preparar la queja por escrito

4 que tiene derecho a solicitar una revisioacuten externa al Programa estatal de proveedores y asistencia al suscriptor establecido por el estado de Florida Esto se puede hacer despueacutes de que el miembro haya recibido una determinacioacuten final adversa a traveacutes del proceso interno de quejas de Guardian A continuacioacuten ofrecemos la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono gratuito

Statewide Provider and Subscriber Assistance Program (SPSAP) 2727 Mahan Drive Ft Knox 1 Suite 339 Tallahassee FL 32308 1-888-419-3456 5 tiene derecho en cualquier momento a informar a la Agencia de administracioacuten de atencioacuten meacutedica de Florida

(la agencia) sobre la queja a esta direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono gratuito

Statewide Provider and Subscriber Assistance Program (SPSAP) 2727 Mahan Drive Ft Knox 1 Suite 339 Tallahassee FL 32308 1-888-419-3456

Proceso formal interno de revisioacuten de quejas Revisioacuten estaacutendar Si un miembro o una persona que actuacutea en su nombre no estaacute de acuerdo o no estaacute satisfecho con una determinacioacuten adversa puede solicitar una revisioacuten de la queja por parte de un panel interno de revisioacuten La solicitud debe realizarse en el plazo de 30 diacuteas despueacutes de que Guardian enviacutee la notificacioacuten sobre la determinacioacuten adversa La mayoriacutea de las personas del panel seraacuten proveedores que tengan la experiencia adecuada Si ha habido una denegacioacuten de cobertura del servicio el proveedor revisor no puede ser el mismo proveedor que participoacute en la determinacioacuten adversa inicial El panel puede solicitarle a una persona que haya participado en la determinacioacuten adversa que se presente para brindar informacioacuten o responder preguntas Los procedimientos de revisioacuten establecidos por Guardian se encuentran disponibles para el miembro o la persona que actuacutea en su nombre Guardian le entregaraacute al miembro y al proveedor si fue este uacuteltimo quien presentoacute la queja una copia por escrito de la decisioacuten del panel El panel tiene derecho a obligar a Guardian a acatar su decisioacuten Si el proceso interno de revisioacuten no resuelve la diferencia de opiniones el miembro o el proveedor que actuacutea en nombre del miembro puede presentar una queja por escrito ante el Programa estatal de proveedores y asistencia al suscriptor Guardian resolveraacute una queja en el plazo de 60 diacuteas desde la fecha de recepcioacuten Pero si esta requiere la recopilacioacuten de material fuera del aacuterea de servicio (a) el liacutemite de tiempo seraacute de 90 diacuteas y (b) si Guardian notifica al miembro por escrito que se necesita dicha informacioacuten se interrumpe el liacutemite de tiempo hasta recibir la informacioacuten Revisioacuten acelerada En el caso de una queja urgente el miembro su representante legal o el proveedor que actuacutea en nombre del miembro pueden solicitar una revisioacuten acelerada La solicitud puede hacerse de manera verbal o por escrito Las revisiones aceleradas seraacuten realizadas por expertos cliacutenicos adecuados que no hayan participado en la determinacioacuten adversa inicial


En el plazo de 24 horas desde recibida una solicitud Guardian brindaraacute acceso razonable a un experto cliacutenico que pueda realizar la revisioacuten acelerada Guardian brindaraacute toda la informacioacuten necesaria al miembro o a la persona que actuacutea en su nombre por los siguientes medios (a) teleacutefono (b) fax o (c) el meacutetodo maacutes raacutepido disponible Esto incluye la decisioacuten Guardian debe tomar una decisioacuten y notificar al miembro o a la persona que actuacutea en su nombre Esto debe hacerse lo antes posible pero no maacutes de 72 horas despueacutes de recibida la solicitud Si la notificacioacuten inicial no se brinda por escrito Guardian entregaraacute una confirmacioacuten por escrito de dicha notificacioacuten en el plazo de dos diacuteas haacutebiles desde la notificacioacuten inicial Si la revisioacuten acelerada es una revisioacuten concurrente el servicio continuaraacute sin perjuicio para el miembro hasta que este haya recibido la notificacioacuten sobre la decisioacuten Guardian no brindaraacute una revisioacuten retrospectiva acelerada de una determinacioacuten adversa Derecho a notificar al estado Un miembro puede enviar una copia de la queja a la agencia en cualquier momento durante el proceso interno de revisioacuten de quejas Derecho a una revisioacuten externa En la carta de decisioacuten final de la revisioacuten formal de una queja se notificaraacute al miembro respecto de su derecho de solicitar una revisioacuten externa ante el Programa estatal de proveedores y asistencia al suscriptor Revisioacuten externa Si un miembro no estaacute satisfecho con la decisioacuten final de la revisioacuten formal interna puede solicitar una revisioacuten externa de esa decisioacuten ante el Programa estatal de proveedores y asistencia al suscriptor La solicitud de revisioacuten externa debe realizarse en el plazo de 365 diacuteas desde recibida la carta de decisioacuten final Puede realizarse comunicaacutendose a la siguiente direccioacuten



CONDICIONES ADICIONALES SOBRE SERVICIOS CUBIERTOS

Pautas generales para procedimientos alternativos Es posible que haya varios meacutetodos aceptados para tratar una afeccioacuten odontoloacutegica especiacutefica Si un Miembro selecciona un procedimiento alternativo en lugar del servicio que recomendoacute el PCD el Miembro deberaacute pagar la diferencia entre los cargos habituales del PCD por el servicio recomendado y el procedimiento alternativo El miembro tambieacuten tendraacute que pagar el cargo del paciente correspondiente por el servicio recomendado

Si el Miembro selecciona una restauracioacuten con compuestos posterior como un procedimiento alternativo a la restauracioacuten de amalgama recomendada la poliacutetica de procedimiento alternativo no se aplica

Si un Miembro selecciona una extraccioacuten el procedimiento alternativo no se aplica

Si el PCD recomienda una corona no se aplicaraacute la poliacutetica de procedimiento alternativo independientemente del tipo de corona que se coloque El tipo de corona incluye entre otros (a) una corona de metal en su totalidad (b) una corona de porcelana fundida con metal o (c) una corona de porcelana El Miembro deberaacute pagar el cargo del paciente correspondiente por la corona que efectivamente se coloque

El Plan permite el uso de metales nobles altamente nobles y metal baacutesico para incrustaciones recubrimientos coronas y puentes fijos Si se utiliza metal altamente noble el Miembro pagaraacute un monto adicional por el costo real del metal altamente noble Ademaacutes el Miembro pagaraacute el cargo del paciente habitual por incrustaciones recubrimientos coronas o puentes fijos Los cargos totales del paciente para el metal altamente noble no pueden exceder la cuenta de laboratorio real por el servicio

En todos los casos cuando haya maacutes de un esquema de tratamiento disponible deben informarse plenamente las opciones al Miembro antes de que comience el tratamiento Antes de que comience el tratamiento el PCD debe presentarle al Miembro el plan de tratamiento por escrito para asegurarse de que no haya confusioacuten respecto de lo que debe pagar

Pautas generales para el tratamiento alternativo del PCD Es posible que haya varios meacutetodos aceptados para tratar una afeccioacuten dental especiacutefica En todos los casos cuando haya maacutes de un esquema de tratamiento disponible deben informarse plenamente las opciones al Miembro antes de que comience el tratamiento Antes de que comience el tratamiento el PCD debe presentarle al Miembro el plan de tratamiento por escrito incluidos los costos del tratamiento para minimizar la posibilidad de confusioacuten con respecto a lo que el Miembro debe pagar y para documentar de manera completa el consentimiento informado

Si el Miembro selecciona alguno de los servicios alternativos recomendados y este no estaacute cubierto en virtud del Plan el Miembro deberaacute pagar el cargo habitual del PCD por el servicio alternativo recomendado

Si el PCD no recomienda un tratamiento de forma especiacutefica (p ej el PCD determina que no es un servicio adecuado para la afeccioacuten que se estaacute tratando) entonces el PCD no tiene la obligacioacuten de proporcionar ese tratamiento aunque sea un servicio cubierto en virtud del Plan

Los miembros pueden solicitar y recibir una segunda opinioacuten si se comunican con Servicio para Miembros en caso de que tengan preguntas relacionadas con las recomendaciones del PCD o del Dentista de atencioacuten especializada

Coronas puentes y proacutetesis dentales Una corona es un servicio cubierto cuando la recomienda el PCD El reemplazo de una corona o de un puente no estaraacute cubierto en un plazo de 5 antildeos a partir de la colocacioacuten original en virtud del Plan El reemplazo de una proacutetesis dental parcial o completa estaraacute cubierto solo si no se puede realinear reajustar ni reparar la proacutetesis dental existente de manera satisfactoria La construccioacuten de nuevas proacutetesis dentales no podraacute exceder una unidad en cualquier periacuteodo de 5 antildeos a partir de la fecha de la colocacioacuten anterior en virtud del Plan Las proacutetesis dentales inmediatas no estaacuten sujetas al liacutemite de 5 antildeos

El beneficio de proacutetesis dentales completas incluye toda la atencioacuten habitual despueacutes de la entrega incluidos los ajustes durante 6 meses despueacutes de la insercioacuten El beneficio de proacutetesis dentales inmediatas


(a) incluye atencioacuten de seguimiento limitada solo durante 6 meses y (b) no incluye los procedimientos de reajuste o realineado permanentes futuros requeridos ni una nueva proacutetesis dental completa

Las coronas de porcelana o de porcelana fundida con metal estaacuten cubiertas en dientes anteriores bicuacutespides y molares cuando las recomiende el PCD

Plan de tratamiento de unidad de puente y corona muacuteltiple Cuando el plan de tratamiento del Miembro incluya seis (6) o maacutes unidades cubiertas de corona o puente para restaurar dientes o reemplazar dientes faltantes el Miembro tendraacute la responsabilidad de pagar el Cargo del paciente de cada unidad de corona o puente maacutes un cargo adicional por unidad seguacuten lo que se muestra en la seccioacuten ldquoServicios odontoloacutegicos cubiertos y Cargos del pacienterdquo

Servicios pediaacutetricos de atencioacuten especializada Si durante una visita al Dentista de atencioacuten primaria un Miembro menor de ocho (8) antildeos es difiacutecil de manejar el Dentista de atencioacuten primaria puede derivar al Miembro a un Dentista pediaacutetrico de atencioacuten especializada participante para el plan de tratamiento en curso solamente Tras finalizar el plan de tratamiento pediaacutetrico aprobado el Miembro deberaacute regresar al Dentista de atencioacuten primaria para recibir los servicios adicionales Si es necesario debemos autorizar primero las derivaciones posteriores al Dentista de atencioacuten especializada participante Ninguacuten servicio que preste un Dentista pediaacutetrico de atencioacuten especializada despueacutes del octavo (8o) cumpleantildeos del Miembro estaraacute cubierto y el Miembro tendraacute la responsabilidad de pagar las tarifas habituales del Dentista pediaacutetrico de atencioacuten especializada

Consulta de segunda opinioacuten Si asiacute lo desea el Miembro puede consultar a otro dentista para solicitar una segunda opinioacuten sobre los servicios recomendados o prestados por (a) su PCD o (b) un dentista de atencioacuten especializada participante mediante una derivacioacuten autorizada Para que la consulta de segunda opinioacuten esteacute cubierta por nosotros el Miembro debe llamar o escribir al departamento de Servicio para Miembros y solicitar autorizacioacuten previa Cubriremos una consulta de segunda opinioacuten solamente cuando los servicios recomendados esteacuten de otra forma cubiertos por el Plan

Un representante de Servicio para Miembros lo ayudaraacute a buscar un dentista participante que lleve a cabo la consulta de segunda opinioacuten El Miembro puede solicitar una segunda opinioacuten a un dentista general o un dentista de atencioacuten especializada no participante El representante de Servicio para Miembros facilitaraacute todo registro o radiografiacutea disponibles y el formulario de segunda opinioacuten necesario para enviar al dentista consultado Por la consulta de segunda opinioacuten se aplicaraacute el cargo del paciente correspondiente al coacutedigo D9310

Las terceras opiniones no estaacuten cubiertas a menos que nosotros las solicitemos Si el Miembro solicita una tercera opinioacuten tendraacute la responsabilidad de realizar el pago Consideraremos realizar excepciones de forma individual que debemos aprobar por escrito

El beneficio del Plan para las consultas de segunda opinioacuten se limita a $5000 Si el dentista de consulta es un dentista participante el Miembro tendraacute la responsabilidad de pagar el cargo del paciente correspondiente al coacutedigo D9310 Si el dentista de consulta es un dentista no participante el Miembro tendraacute la responsabilidad de pagar el Cargo del paciente correspondiente al coacutedigo D9310 asiacute como cualquier parte de la tarifa del dentista que supere los $5000

Metales nobles y altamente nobles El Plan permite el uso de metales nobles para incrustaciones recubrimientos coronas y puentes fijos Cuando se use metal altamente noble (incluido ldquoorordquo) el Miembro tendraacute la responsabilidad de pagar el Cargo del paciente por incrustaciones recubrimientos coronas o puentes fijos maacutes un cargo adicional igual al costo real de laboratorio del metal altamente noble

Anestesia generalSedacioacuten intravenosaOacutexido nitrosoSedacioacuten consciente no intravenosa la anestesia general la sedacioacuten intravenosa el oacutexido nitroso y la sedacioacuten consciente no intravenosa estaacuten limitadas a los servicios proporcionados por un Dentista de atencioacuten especializada en cirugiacutea bucal participante No todos los Dentistas de atencioacuten especializada en cirugiacutea bucal participantes ofrecen estos servicios El Miembro tiene la responsabilidad de buscar un Dentista de atencioacuten especializada en cirugiacutea bucal participante dispuesto a brindar anestesia general o sedacioacuten intravenosa y a recibir los servicios de este profesional El Cargo del paciente que debe pagar el Miembro se muestra en la seccioacuten ldquoServicios odontoloacutegicos cubiertos y Cargos del pacienterdquo


TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

El Plan cubre servicios de ortodoncia tal como se indica en la seccioacuten ldquoServicios odontoloacutegicos cubiertos y Cargos del pacienterdquo Se limita a un esquema de tratamiento por Miembro Debemos autorizar previamente el tratamiento que debe prestarlo un Dentista de atencioacuten especializada en ortodoncia participante

El Plan cubre hasta veinticuatro (24) meses de tratamiento de ortodoncia integral Si es necesario el

tratamiento de maacutes de veinticuatro (24) meses el Miembro tendraacute la responsabilidad de pagar cada mes adicional de tratamiento en funcioacuten de la tarifa contratada del Dentista de atencioacuten especializada en ortodoncia participante

Excepto seguacuten se describe en la seccioacuten ldquoTratamiento en curso tratamiento de ortodonciardquo los servicios

de ortodoncia no estaacuten cubiertos si el tratamiento integral comienza antes de que el Miembro sea elegible para los beneficios en virtud del Plan Si la cobertura del Miembro finaliza despueacutes de insertarse los aparatos con bandas fijas el Dentista de atencioacuten especializada en ortodoncia participante podraacute prorratear su tarifa habitual durante los meses restantes de tratamiento El Miembro tiene la responsabilidad de realizar todos los pagos al Dentista de atencioacuten especializada en ortodoncia participante por los servicios posteriores a la fecha de finalizacioacuten Los servicios de retencioacuten estaacuten cubiertos al nivel del Cargo del paciente que se muestra en la seccioacuten ldquoPrograma del planrdquo solo despueacutes de un esquema de tratamiento de ortodoncia integral iniciado y finalizado en virtud de este Plan

Si el Miembro se transfiere a otro Dentista de atencioacuten especializada en ortodoncia despueacutes de haberse iniciado el tratamiento de ortodoncia integral autorizado en virtud de este Plan el Miembro tendraacute la responsabilidad de pagar los costos adicionales asociados al cambio de Dentista de atencioacuten especializada en ortodoncia y al posterior tratamiento

El beneficio para los registros y el plan de tratamiento incluye los registros iniciales y los registros

provisorios y finales El beneficio del tratamiento de ortodoncia integral cubriraacute los aparatos con bandas fijas y las visitas relacionadas uacutenicamente Los aparatos extraiacutebles y fijos adicionales correraacuten por cuenta del Miembro El beneficio de retencioacuten de ortodoncia se limita a doce (12) meses y cubre todos los aparatos fijos y extraiacutebles necesarios y las visitas relacionadas Los servicios de retencioacuten estaraacuten cubiertos solamente despueacutes de un esquema de tratamiento de ortodoncia integral cubierto en virtud del Plan El tratamiento de ortodoncia limitado y el tratamiento (de fase I) interceptivo no estaraacuten cubiertos

El Plan no cubre ninguacuten cargo incremental por aparatos de ortodoncia no estaacutendares o aquellos hechos

con material transparente ceraacutemica blanco u otro material opcional o brackets linguales Los costos adicionales para el uso de materiales opcionales correraacuten por cuenta del Miembro

Si un Miembro tiene un tratamiento de ortodoncia asociado a cirugiacutea ortognaacutetica (un procedimiento no

cubierto que implica el movimiento quiruacutergico de los dientes) el Plan brinda el beneficio de ortodoncia estaacutendar El Miembro pagaraacute los cargos adicionales relacionados con la cirugiacutea ortognaacutetica y la complejidad del tratamiento de ortodoncia El cargo adicional se basaraacute en la tarifa habitual del Dentista de atencioacuten especializada en ortodoncia participante

TRATAMIENTO EN CURSO

Tratamiento en curso Tratamiento de restauracioacuten las incrustaciones los recubrimientos las coronas y los puentes fijos comienzan cuando se realiza la preparacioacuten del diente o de los dientes y finalizan cuando se cementa de forma permanente la restauracioacuten final Las proacutetesis dentales se inician cuando se toman las impresiones y se finalizan cuando la proacutetesis dental se entrega al paciente Las incrustaciones los recubrimientos las coronas los puentes fijos o las proacutetesis dentales que aparecen como Servicios cubiertos iniciados pero no finalizados antes de la elegibilidad del Miembro para recibir beneficios en virtud de este Plan tienen un Cargo del paciente igual al 85 de la tarifa habitual del Dentista general participante (no hay cargo adicional para metal altamente noble)


Tratamiento en curso Tratamiento endodoacutentico el tratamiento endodoacutentico comienza cuando se abre la caacutemara pulpar y finaliza cuando se coloca material de empaste permanente en el conducto radicular Los procedimientos endodoacutenticos que aparecen en el Programa del plan del Miembro que se iniciaron pero no se finalizaron antes de la elegibilidad del Miembro para recibir beneficios en virtud de este Plan pueden estar cubiertos si el Miembro identifica a un Dentista general participante o Dentista de atencioacuten especializada participante que esteacute dispuesto a finalizar el procedimiento con un Cargo del paciente igual al 85 de la tarifa habitual del Dentista participante

Tratamiento en curso Tratamiento de ortodoncia el tratamiento de ortodoncia integral comienza cuando

se colocan las bandas en los dientes Los procedimientos de tratamiento de ortodoncia integral que aparecen en la seccioacuten ldquoServicios odontoloacutegicos cubiertos y Cargos del pacienterdquo y se iniciaron pero no se finalizaron antes de la elegibilidad del Miembro para recibir beneficios en virtud de este Plan pueden estar cubiertos si el Miembro identifica a un Dentista de atencioacuten especializada en ortodoncia participante que esteacute dispuesto a finalizar el tratamiento incluida la retencioacuten por un cargo del paciente igual al 85 de la tarifa habitual del Dentista de atencioacuten especializada en ortodoncia participante

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

Limitaciones

Limpieza de rutina (profilaxis D1110 D1120 D1999) o procedimiento de mantenimiento periodontal (D4910 D4999) un total de cuatro (4) servicios en cualquier periacuteodo de doce (12) meses Uno (1) de los procedimientos de mantenimiento periodontal cubiertos puede ser realizado por un Dentista periodontal de atencioacuten especializada participante si lo lleva a cabo dentro de los tres (3) a seis (6) meses despueacutes de finalizada la terapia periodontal activa aprobada (limpieza de sarro periodontal y planeacioacuten radicular o cirugiacutea oacutesea periodontal) La terapia periodontal activa incluye limpieza de sarro periodontal y planeacioacuten radicular o cirugiacutea oacutesea periodontal

Tratamiento de fluoruro (D1203 D1204 D1206 D1208 D2999) cuatro (4) en cualquier periacuteodo de doce (12) meses

Prueba prediagnoacutestica complementaria para la deteccioacuten de anomaliacuteas de la mucosa incluso las lesiones malignas y premalignas sin incluir procedimientos de citologiacutea o biopsia (D0431) se limita a una (1) en cualquier periacuteodo de dos (2) antildeos en el cumpleantildeos Nordm 40 o despueacutes

Radiografiacuteas de boca completa un (1) juego en cualquier periacuteodo de tres (3) antildeos Radiografiacuteas de aleta de mordida dos (2) juegos en cualquier periacuteodo de doce (12) meses Radiografiacuteas panoraacutemicas una (1) en cualquier periacuteodo de tres (3) antildeos Selladores se limitan a los dientes permanentes hasta el cumpleantildeos ndeg 16 uno (1) por diente en

cualquier periacuteodo de tres (3) antildeos Procedimiento de colgajo gingival (D4240 D4241) o cirugiacutea oacutesea (D4260 D4261) un total de un (1)

servicio por cuadrante o aacuterea en cualquier periacuteodo de tres (3) antildeos Procedimiento de injerto de tejido blando periodontal (D4270 D4271) o injerto de tejido conjuntivo

subepitelial (D4273) un total de un (1) servicio por aacuterea en cualquier periacuteodo de tres (3) antildeos Limpieza de sarro periodontal y planeacioacuten radicular (D4341 D4342) un (1) servicio por cuadrante o aacuterea

en cualquier periacuteodo de doce (12) meses El tratamiento de paladar hendido el tratamiento oncoloacutegico y las biopsias tambieacuten pueden estar dentro

de los servicios meacutedicos El tratamiento de fracturas tambieacuten puede estar dentro de los servicios meacutedicos en caso de que el

tratamiento se deba a un accidente o una lesioacuten en la boca Los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados tambieacuten pueden estar dentro de los servicios

meacutedicos y estar cubiertos mediante el contrato de servicios meacutedicos independiente en funcioacuten del tratamiento necesario y la naturaleza de la lesioacuten

Servicios de odontologiacutea de emergencia cuando son a maacutes de cincuenta (50) millas del consultorio del Dentista de atencioacuten primaria se limitan a un reembolso de $5000 por incidente

Servicios odontoloacutegicos de emergencia si los presta un dentista que no es el PCD asignado del Miembro sin derivacioacuten del PCD ni autorizacioacuten de MDG se limitan al beneficio de tratamiento paliativo (D9110) solamente


Realineado de una proacutetesis dental completa o parcial uno (1) por proacutetesis dental en cualquier periacuteodo de doce (12) meses

Reajuste de una proacutetesis dental completa o parcial uno (1) por proacutetesis dental en cualquier periacuteodo de doce (12) meses

Consulta por segunda opinioacuten cuando lo apruebe el Plan se reembolsaraacute la consulta por segunda opinioacuten hasta cincuenta doacutelares ($5000) por plan de tratamiento

Exclusiones ndash No cubriremos lo siguiente

Afecciones para las cuales se recuperen beneficios de cualquier naturaleza o se descubra que son recuperables por adjudicacioacuten o acuerdo en virtud de ninguna Ley de Compensacioacuten de los Trabajadores o Enfermedades Ocupacionales (Workerrsquos Compensation or Occupational Disease Law) aunque el Miembro no reclame sus derechos a tal beneficio

Los servicios odontoloacutegicos prestados en un hospital o centro de cirugiacutea ni las tarifas relacionadas del

hospital

Ninguacuten tratamiento de malformaciones congeacutenitas o del desarrollo Esta exclusioacuten no se aplicaraacute a otro Servicio cubierto relacionado con (a) dientes faltantes por cuestiones congeacutenitas o (b) dientes supernumerarios

Ninguacuten cargo por exaacutemenes histopatoloacutegicos u otras pruebas de laboratorio

La extraccioacuten de tumores quistes neoplasias o cuerpos extrantildeos que no se originen en los dientes

Ninguna cirugiacutea maxilofacial que requiera del acomodamiento de una fractura o dislocacioacuten

La colocacioacuten de injertos oacuteseos (de huesos)

La distribucioacuten de faacutermacos que por lo general no se suministran en un consultorio odontoloacutegico para el

tratamiento de enfermedades odontoloacutegicas

Ninguacuten tratamiento o aparato solicitado recomendado o realizado (a) que en la opinioacuten del Dentista participante no sean necesarios para mantener o mejorar la salud odontoloacutegica del Miembro o (b) que sean uacutenicamente con motivos cosmeacuteticos

Los sujetadores de precisioacuten las placas de relajacioacuten la retencioacuten magneacutetica ni las sujeciones para

sobredentadura

El uso de (a) sedacioacuten intramuscular (b) sedacioacuten oral o (c) sedacioacuten por inhalacioacuten que incluye entre otros el oacutexido de nitroacutegeno

Ninguacuten procedimiento o meacutetodo de tratamiento (a) que no cumpla con los estaacutendares de praacutectica

odontoloacutegica reconocidos desde el punto de vista profesional o (b) que se considere de naturaleza experimental

El reemplazo de un aparato o una proacutetesis perdida faltante o robada o la fabricacioacuten de un aparato o

proacutetesis de reemplazo

El reemplazo o la reparacioacuten de aparatos prosteacuteticos dantildeados debido a negligencia por parte del Miembro

Ninguna solicitud del Miembro para (a) servicios de especialistas o tratamientos que pueda prestar de manera rutinaria el Dentista de atencioacuten primaria o (b) tratamiento de un especialista sin derivacioacuten del Dentista de atencioacuten primaria ni aprobacioacuten del Plan


El tratamiento prestado por alguacuten programa puacuteblico o pagado o patrocinado por alguacuten organismo gubernamental salvo que se nos exija por ley brindar los beneficios

Ninguna restauracioacuten servicio aparato o dispositivo prosteacutetico usados exclusivamente para lo siguiente

(a) alterar la dimensioacuten vertical (b) reemplazar la estructura dental perdida por desgaste o abrasioacuten (c) entablillar o estabilizar los dientes con motivos periodontales o (d) realinear los dientes

Ninguacuten servicio aparato dispositivo o modalidad destinados a tratar trastornos en la articulacioacuten

temporomandibular (temporomandibular joint TMJ)

Servicios odontoloacutegicos que no sean Servicios odontoloacutegicos de emergencia cubiertos prestados por cualquier dentista que no sea el Dentista de atencioacuten primaria asignado y seleccionado por el Miembro a menos que hayamos brindado autorizacioacuten por escrito

Las radiografiacuteas cefalomeacutetricas excepto cuando se realizan como parte de los registros y el plan de

tratamiento de ortodoncia para un esquema cubierto de tratamiento de ortodoncia integral

El tratamiento que requiera de los servicios de un Prostodoncista

El tratamiento que requiera de los servicios de un Dentista pediaacutetrico de atencioacuten especializada despueacutes del 8o (octavo) cumpleantildeos del Miembro

Las consultas para servicios no cubiertos

Cualquier servicio tratamiento o procedimiento que no aparezca especiacuteficamente en la seccioacuten ldquoServicios

odontoloacutegicos cubiertos y Cargos del pacienterdquo

Ninguacuten servicio o procedimiento (a) asociado con la colocacioacuten la restauracioacuten prostodoacutentica o el mantenimiento de un implante dental y (c) ninguacuten cargo incremental a otros servicios cubiertos como resultado de la presencia de un implante dental

Incrustaciones recubrimientos coronas o puentes fijos o proacutetesis dentales iniciadas pero no finalizadas

antes de la elegibilidad del Miembro para recibir beneficios en virtud del Plan excepto lo descrito en Tratamiento en curso - Tratamiento de restauracioacuten (Se considera que las incrustaciones los recubrimientos las coronas o los puentes fijos [a] inician cuando se realiza la preparacioacuten del diente o de los dientes y [b] finalizan cuando se cementa de forma permanente la restauracioacuten final Se considera que las proacutetesis dentales [a] inician cuando se toman las impresiones y [b] finalizan cuando se entregan al Miembro)

El tratamiento del conducto radicular iniciado pero no finalizado antes de la elegibilidad del Miembro para

recibir beneficios en virtud del Plan excepto lo descrito en Tratamiento en curso - Tratamiento endodoacutentico (Se considera que el tratamiento de conducto radicular [a] inicia cuando se abre la caacutemara pulpar y [b] finaliza cuando se coloca material de empaste permanente en el canal radicular)

El tratamiento de ortodoncia iniciado antes de la elegibilidad del Miembro para recibir beneficios en virtud

del Plan excepto lo descrito en Tratamiento en curso - Tratamiento de ortodoncia (Se considera que el tratamiento de ortodoncia inicia cuando se colocan las bandas en los dientes)

Las incrustaciones los recubrimientos las coronas o los puentes fijos o las proacutetesis dentales iniciados por

un dentista no participante (Se considera que las incrustaciones los recubrimientos las coronas y los puentes fijos inician cuando se realiza la preparacioacuten del diente o de los dientes Se considera que las proacutetesis dentales inician cuando se toman las impresiones) Esta exclusioacuten no se aplicaraacute a los servicios iniciados y cubiertos en virtud del Plan como Servicios odontoloacutegicos de emergencia


El tratamiento del conducto radicular iniciado por un dentista no participante (El tratamiento de conducto radicular se considera iniciado cuando se abre la caacutemara pulpar) Esta exclusioacuten no se aplicaraacute a servicios iniciados y que estuvieran cubiertos en virtud del Plan como Servicios odontoloacutegicos de emergencia

Tratamiento de ortodoncia iniciado por un dentista no participante mientras el Miembro esteacute cubierto en

virtud de este Plan (Se considera que el tratamiento de ortodoncia inicia cuando se colocan las bandas en los dientes)

Las extracciones realizadas exclusivamente para facilitar el tratamiento de ortodoncia

Las extracciones de dientes impactados sin signo radiograacutefico de patologiacutea La extraccioacuten de los dientes

impactados no estaraacute cubierta si se realiza por motivos profilaacutecticos

Cirugiacutea ortognaacutetica (movimiento de dientes por medios quiruacutergicos) y cargos incrementales asociados

Alargamiento cliacutenico de corona (D4249) realizado en presencia de enfermedad periodontal en el mismo diente

Los procedimientos realizados para facilitar servicios no cubiertos incluidos entre otros los siguientes (a)

la terapia en el conducto radicular para facilitar la sobredentadura hemiseccioacuten o la amputacioacuten radicular y (b) la cirugiacutea oacutesea para facilitar la regeneracioacuten guiada de tejidos o un injerto oacuteseo

Los procedimientos los aparatos o los dispositivos (a) para guiar el movimiento menor de dientes o

(b) para corregir o controlar haacutebitos perjudiciales

Ninguacuten procedimiento endodoacutentico periodontal o de preparacioacuten de diente de soporte de corona o puente o aparato solicitado recomendado o realizado para uno o maacutes dientes con una prognosis cautelosa cuestionable o deficiente

El nuevo tratamiento de casos de ortodoncia o los cambios en el tratamiento de ortodoncia necesarios

debido a alguacuten tipo de accidente

El reemplazo o la reparacioacuten de aparatos de ortodoncia dantildeados debido a negligencia por parte del Miembro

DEFINICIONES

Procedimiento alternativo hace referencia a un procedimiento que no es el que recomienda el Dentista de atencioacuten primaria del Miembro pero que en la opinioacuten del Dentista de atencioacuten primaria tambieacuten representa un enfoque de tratamiento aceptable para la afeccioacuten odontoloacutegica del Miembro Dentista hace referencia a cualquier profesional odontoloacutegico que (a) estaacute adecuadamente autorizado o certificado en virtud de las leyes del estado donde ejerce la profesioacuten y (b) brinda servicios que se encuentran dentro del aacutembito de esta licencia o certificado y estaacuten cubiertos por este Plan Dependiente hace referencia a una persona que tiene la siguiente relacioacuten con Usted (1) Es Su coacutenyuge o (2) Es Su Hijo dependiente o el de Su Coacutenyuge que tenga menos de 26 antildeos La cobertura de los servicios odontoloacutegicos pediaacutetricos dura hasta el final del mes en que su hijo cumple 26 antildeos

El teacutermino ldquoDependienterdquo tal como se usa en el presente incluiraacute a su coacutenyuge y a los hijastros hijos recieacuten nacidos hijos adoptados legalmente menores sobre los cuales usted es designado tutor mediante orden judicial o hijos adoptivos propuestos durante cualquier periacuteodo de espera previo a la adopcioacuten formal en caso de que el nintildeo sea parte de su familia y dependa principalmente de usted para su apoyo y manutencioacuten El teacutermino tambieacuten


incluye a cualquier menor con respecto al cual por medio de un decreto judicial Usted deba brindar cobertura de Dependiente El teacutermino ldquoDependienterdquo tambieacuten incluiraacute a un Hijo dependiente con una discapacidad intelectual o fiacutesica que cumpla con las siguientes condiciones (1) alcanzoacute el liacutemite maacuteximo de edad de un Hijo dependiente (2) no es capaz de trabajar para obtener su propio sustento y (3) depende principalmente de Usted para su respaldo y manutencioacuten Deberaacute entregarnos una prueba de esa incapacidad y dependencia en el plazo de 31 diacuteas posteriores a que su hijo alcance la edad liacutemite y cada antildeo despueacutes de eso si lo solicitamos El teacutermino ldquoDependienterdquo tambieacuten incluye a cualquier hijo recieacuten nacido o adoptado legalmente de su hijo si es considerado un ldquoDependienterdquo en virtud de este Plan Los Servicios odontoloacutegicos de emergencia son uacutenicamente servicios de emergencia genuinos razonablemente necesarios para aliviar la aparicioacuten repentina de dolor severo fiebre hinchazoacuten sangrado grave o malestar severo o bien para prevenir la peacuterdida inminente de dientes Los servicios relacionados con la afeccioacuten de emergencia inicial pero que no se requieran especiacuteficamente para aliviar el dolor el malestar el sangrado o la hinchazoacuten o bien para prevenir la peacuterdida inminente de dientes incluidos los servicios prestados en una visita de emergencia y los servicios prestados en visitas posteriores no se consideran Servicios odontoloacutegicos de emergencia Managed DentalGuard (MDG) hace referencia a la red de Dentistas participantes que estaacuten asociados a este Plan Miembro hace referencia a Usted y a cualquiera de sus Dependientes elegibles seguacuten lo definido conforme a los requisitos de elegibilidad de este Plan que estaacute inscrito realmente y es elegible para recibir los beneficios en virtud de este Plan Dentista no participante hace referencia a cualquier Dentista que no tiene contrato con The Guardian para brindar servicios a los Miembros Dentista participante hace referencia a un Dentista con licencia que tiene contrato con The Guardian y puede incluir a cualquier higienista y teacutecnico reconocido por la profesioacuten odontoloacutegica que ayude a un Dentista participante y actuacutee bajo su supervisioacuten Dentista general participante hace referencia a un Dentista autorizado que tiene contrato con The Guardian que figura en el directorio de The Guardian de Dentistas participantes como Dentista de praacutectica general y que un Miembro puede seleccionar como Dentista de atencioacuten primaria para que le brinde o programe servicios odontoloacutegicos Dentista de atencioacuten especializada participante hace referencia a un Dentista con licencia que tiene contrato con The Guardian como endodoncista dentista pediaacutetrico de atencioacuten especializada periodoncista cirujano maxilofacial u ortodoncista Cargo del paciente hace referencia al monto si corresponde especificado en la seccioacuten ldquoServicios odontoloacutegicos cubiertos y Cargos del pacienterdquo de este Plan que representa la parte del costo de los procedimientos odontoloacutegicos cubiertos que paga el paciente Plan hace referencia al Plan individual de servicios odontoloacutegicos de The Guardian descrito en el presente Dentista de atencioacuten primaria hace referencia a un Dentista general participante seleccionado por un Miembro que seraacute responsable de brindarle y programarle servicios odontoloacutegicos Aacuterea de servicios hace referencia al aacuterea geograacutefica en la cual The Guardian ha acordado prestar servicios odontoloacutegicos para los Miembros Nosotros nuestro(s)nuestra(s) y The Guardian hacen referencia a The Guardian Life Insurance Company of America Usted Su o Titular del plan hace referencia al Titular del plan que adquirioacute este Plan


TEacuteRMINOS ODONTOLOacuteGICOS TEacuteCNICOS

ABSCESO Inflamacioacuten aguda o croacutenica localizada con acumulacioacuten de pus asociada a destruccioacuten de tejido y frecuentemente hinchazoacuten SOPORTE Diente usado como apoyo de una proacutetesis ALVEOLAR Se refiere al hueso al cual se adhiere un diente ALVEOLOPLASTIA Procedimiento quiruacutergico para volver a contornear estructuras alveolares habitualmente en la preparacioacuten para una proacutetesis AMALGAMA Una aleacioacuten usada en las restauraciones odontoloacutegicas directas ANALGESIA Peacuterdida de la sensacioacuten de dolor sin peacuterdida del conocimiento ANESTESIA Ausencia total o parcial de la sensacioacuten ante estiacutemulos ANTERIOR Se refiere a dientes y tejidos ubicados hacia la parte delantera de la boca incisivos y caninos mandibulares y maxilares AacutePICE Punta o extremo de la raiacutez del diente APICECTOMIacuteA Amputacioacuten del aacutepice de un diente BICUacuteSPIDE Diente premolar diente con dos cuacutespides BILATERAL Que ocurre en ambos lados o se relaciona con ambos lados BIOPSIA Proceso de extraer tejido para la evaluacioacuten histoloacutegica RADIOGRAFIacuteA DE ALETA DE MORDIDA Radiografiacutea de vista interproximal de la parte coronal del diente PUENTE Una proacutetesis dental parcial fija (puente fijo) es un reemplazo proteacutesico de uno o maacutes dientes faltantes cementada o adherida a los dientes de soporte CONDUCTO Espacio dentro de la parte de raiacutez de un diente que contiene tejido pulpar CARIES Teacutermino frecuente utilizado para el deterioro dental


CAVIDAD Deterioro en el diente causado por la caries tambieacuten denominado lesioacuten cariada RADIOGRAFIacuteA CEFALOMEacuteTRICA Una radiografiacutea de la cabeza utilizada en el estudio cientiacutefico de las mediciones de la cabeza en relacioacuten con puntos de referencia especiacuteficos COMPUESTO Material de restauracioacuten odontoloacutegica del color del diente CORONA Restauracioacuten que cubre o reemplaza la parte principal o toda la corona cliacutenica (es decir la parte de un diente no cubierta por tejidos de soporte) ALARGAMIENTO DE CORONA Procedimiento quiruacutergico que expone maacutes diente para fines de restauracioacuten al posicionar apicalmente el margen gingival y remover el hueso de soporte QUISTE Cavidad patoloacutegica que contiene liacutequido o materia blanda DESBRIDAMIENTO Extraccioacuten de placa subgingival o supragingival y caacutelculos que obstruyan la capacidad de realizar una evaluacioacuten DETERIORO (CARIES) El teacutermino coloquial para lesiones cariadas en un diente descomposicioacuten de la estructura dental PROacuteTESIS DENTAL Sustituto artificial para los dientes naturales y tejidos adyacentes BASE DE PROacuteTESIS DENTAL La parte de una proacutetesis dental que entra en contacto con el tejido blando y retiene a los dientes artificiales MOLDE DE DIAGNOacuteSTICO Modelo de piedra o yeso de dientes y tejidos adyacentes tambieacuten denominado modelo de estudio DISTAL Hacia la parte trasera del arco dental (o lejos de la liacutenea media) ENDODONCISTA Especialista odontoloacutegico que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades y lesiones de la pulpa (terapia de conducto radicular) y afecciones perirradiculares asociadas EVULSIOacuteN Separacioacuten del diente de su base debido a un traumatismo ESCISIOacuteN Extraccioacuten quiruacutergica de hueso o tejido EXOSTOSIS Sobrecrecimiento de hueso EXTRABUCAL Fuera de la cavidad bucal


FRENULECTOMIacuteA Escisioacuten de fibras musculares cubiertas por una membrana mucosa que adhiere la mejilla los labios o la lengua a la mucosa dental asociada ENCIacuteA Tejidos blandos sobre las coronas de dientes no brotados y que rodean los cuellos de los que han brotado y sirven como estructura de soporte para tejidos subadyacentes CURETAJE GINGIVAL Procedimiento quiruacutergico de raspado o limpieza de las paredes del bolsillo gingival GINGIVECTOMIacuteA Escisioacuten o extraccioacuten de enciacutea GINGIVOPLASTIA Procedimiento quiruacutergico para dar nueva forma a la enciacutea y crear una forma funcional y normal HEMISECCIOacuteN Separacioacuten quiruacutergica de un diente con muacuteltiples raiacuteces para que se pueda extraer quiruacutergicamente una raiacutez o la parte superpuesta de la corona HISTOPATOLOGIacuteA El estudio de la composicioacuten y funcioacuten de los tejidos en condiciones patoloacutegicas PROacuteTESIS DENTAL INMEDIATA Proacutetesis extraiacuteble creada para colocar inmediatamente despueacutes de la extraccioacuten de dientes naturales restantes DIENTE IMPACTADO Diente no brotado o parcialmente brotado que estaacute posicionado contra otro diente hueso o tejido blando y hace improbable el brote completo IMPLANTE Material insertado o injertado en el tejido implante dental dispositivo disentildeado especialmente para colocarse quiruacutergicamente dentro o encima del hueso mandibular o maxilar como medio para un reemplazo dental AacuteNGULO INCISAL Uno de los aacutengulos formados por la unioacuten de las superficies incisal y mesial o distal de un diente anterior INCRUSTACIOacuteN Restauracioacuten intracoronal restauracioacuten dental hecha fuera de la cavidad bucal para corresponderse con la forma de la cavidad preparada que luego se cementa en el diente TRATAMIENTO DE ORTODONCIA INTERCEPTIVO Extensioacuten de la ortodoncia de prevencioacuten que puede incluir el movimiento localizado del diente en denticioacuten que de lo contrario seriacutea normal PROacuteTESIS DENTAL PARCIAL PROVISORIA Proacutetesis extraiacuteble provisoria disentildeada para usar por un periacuteodo limitado despueacutes del cual se debe reemplazar por una restauracioacuten maacutes definitiva INTRABUCAL Dentro de la boca LABIAL Relacionado con el labio o a su alrededor TRATAMIENTO DE ORTODONCIA LIMITADO


Tratamiento de ortodoncia con un objetivo limitado que no implique la denticioacuten completa LINGUAL Relacionado con la lengua o a su alrededor MESIAL Hacia la liacutenea media del arco dental METALES CLASIFICACIOacuteN DE El sistema de clasificacioacuten de metales nobles se define sobre la base del porcentaje de contenido de metal noble altamente noble Oro (Au) Paladio (Pd) o Platino (Pt) mayor del 60 (con al menos un 40 Au) noble Oro (Au) Paladio (Pd) o Platino (Pt) mayor del 25 y baacutesico predominante Oro (Au) Paladio (Pd) o Platino (Pt) menor del 25 MOLAR Dientes posteriores a los premolares (bicuacutespides) a cada lado de la mandiacutebula dientes de limado con coronas grandes y amplia superficie de masticacioacuten AJUSTE OCLUSAL LIMITADO Dar forma a las superficies oclusales de los dientes para crear relaciones de contacto armonioso entre los dientes superiores e inferiores en general por visita RADIOGRAFIacuteA OCLUSAL Radiografiacutea intrabucal hecha con la radiografiacutea que se coloca entre los dientes ocluidos OCLUSIOacuteN Todo contacto entre las superficies de masticacioacuten o mordida de los dientes maxilares (superiores) y mandibulares (inferiores) RECUBRIMIENTO Restauracioacuten hecha fuera de la cavidad bucal que reemplaza una cuacutespide o cuacutespides del diente que luego se cementa al diente CIRUJANO MAXILOFACIAL Especialista odontoloacutegico cuya praacutectica se limita al diagnoacutestico tratamiento quiruacutergico y complementario de enfermedades de las regiones bucales ORTODONCISTA Especialista odontoloacutegico cuya praacutectica se limita al tratamiento de maloclusioacuten de los dientes ORTOGNAacuteTICO Relacioacuten funcional de maxilar y mandiacutebula SOBREDENTADURA Dispositivo proteacutesico apoyado en raiacuteces retenidas de dientes PALIATIVO Accioacuten que alivia el dolor pero no es curativa RADIOGRAFIacuteA PANORAacuteMICA Radiografiacutea extrabucal en la cual se muestran mandiacutebula y maxilar en una sola radiografiacutea PROacuteTESIS DENTAL PARCIAL EXTRAIacuteBLE Reemplazo proteacutesico de uno o maacutes dientes faltantes en un marco que puede ser extraiacutedo por el paciente DENTISTA PEDIAacuteTRICO Especialista odontoloacutegico cuya praacutectica se limita al tratamiento de nintildeos


PERIAPICAL Aacuterea que rodea el extremo de la raiacutez del diente PERIODONTAL Relacionado con los tejidos de soporte y circundantes de los dientes ENFERMEDAD PERIODONTAL Proceso inflamatorio de los tejidos gingivales o de la membrana periodontal de los dientes que causa un surco gingival anormalmente profundo y posiblemente produce bolsillos periodontales y peacuterdida del hueso alveolar de soporte PERIODONCISTA Especialista odontoloacutegico cuya praacutectica se limita al tratamiento de enfermedades periodontales PERIRRADICULAR Que rodea una parte de la raiacutez del diente DIENTE ARTIFICIAL Teacutermino usado para el diente artificial en un puente fijo POSTE Proyeccioacuten metaacutelica elongada colocada y cementada dentro del conducto radicular preparado que sirve para fortalecer y retener el material de restauracioacuten o la restauracioacuten de una corona POSTERIOR Se refiere a dientes y tejidos hacia la parte trasera de la boca (distal a los caninos) molares y premolares maxilares y mandibulares SUJETADORES DE PRECISIOacuteN Dispositivo de interbloqueo un componente de este se coloca en un soporte o en soportes y el otro se integra en una proacutetesis fija o extraiacuteble para estabilizarla o retenerla PREMOLAR Ver Bicuacutespide DENTICIOacuteN PRIMARIA Primer grupo de dientes PROFILAXIS Procedimientos de limpieza de sarro y pulido para eliminar el sarro coronal la placa dentaria y las manchas PROacuteTESIS DENTAL Cualquier dispositivo o aparato que reemplace uno o maacutes dientes faltantes o si es necesario ciertas estructuras asociadas PROSTODONCISTA Especialista odontoloacutegico cuya praacutectica se limita a la restauracioacuten de dientes naturales o al reemplazo de dientes faltantes con sustitutos artificiales PULPA Vasos sanguiacuteneos y tejido nervioso que ocupa la caacutemara pulpar de un diente RECUBRIMIENTO PULPAR Procedimiento donde la pulpa expuesta o casi expuesta se cubre con una capa o cemento protector para mantener la vitalidad de la pulpa o proteger la pulpa de lesiones adicionales


CAacuteMARA PULPAR Espacio dentro del diente que contiene la pulpa PULPOTOMIacuteA Extraccioacuten quiruacutergica de una parte de la pulpa con el objeto de mantener la vitalidad de la parte restante por medio de una capa adecuada CUADRANTE Una de las cuatro secciones iguales en las cuales se pueden dividir los arcos dentales comienza en la liacutenea media del arco y se extiende distalmente hasta el uacuteltimo diente RADIOGRAFIacuteA Rayos X REAJUSTE Proceso de recolocacioacuten de una proacutetesis dental al reemplazar el material de base REIMPLANTE DIENTE Regreso de un diente a su alveacuteolo REALINEADO Proceso de revestimiento del lado del tejido de una proacutetesis dental con nuevo material de base RETENCIOacuteN Fase de la ortodoncia usada para estabilizar los dientes despueacutes de un tratamiento de ortodoncia integral EMPASTE RETROacuteGRADO Meacutetodo para sellar el conducto radicular al prepararlo y llenarlo desde el aacutepice de raiacutez RAIacuteZ Parte anatoacutemica del diente ubicada en el alveacuteolo (base) donde es adherido por el aparato periodontal CONDUCTO RADICULAR Parte de la cavidad pulpar dentro de la raiacutez de un diente la caacutemara dentro de la raiacutez del diente que contiene la pulpa TERAPIA EN EL CONDUCTO RADICULAR Tratamiento de enfermedad y lesiones de la pulpa y afecciones perirradiculares asociadas PLANEACIOacuteN RADICULAR Procedimiento disentildeado para remover la flora microbiana las toxinas bacterianas los caacutelculos y la estructura enferma del diente en las superficies radiculares y en el bolsillo LIMPIEZA DE SARRO Extraccioacuten de placa caacutelculos y manchas de los dientes ENTABLILLADO Dispositivo usado para soporte proteccioacuten o inmovilizacioacuten de estructuras bucales que se aflojaron replantaron fracturaron o sufrieron traumatismos PLACA DE RELAJACIOacuteN La parte de una proacutetesis de tejido o diente disentildeada para aliviar los dientes de soporte y sus tejidos de soporte del estreacutes perjudicial MODELO DE ESTUDIO Modelo de piedra o yeso de dientes y tejidos adyacentes tambieacuten denominado molde de diagnoacutestico


ARTICULACIOacuteN TEMPOROMANDIBULAR (TMJ) Mecanismo de bisagra conectora entre la mandiacutebula (mandiacutebula inferior) y la base del craacuteneo (hueso temporal) ACONDICIONAMIENTO DE LOS TEJIDOS Material que se coloca en contacto con los tejidos por un periacuteodo limitado para ayudar a devolverles su condicioacuten saludable NO BROTADO Dientes que no han penetrado en la cavidad bucal UNILATERAL De un solo lado relacionado con un lado o que afecta un lado LAMINADO En la construccioacuten de coronas o dientes artificiales una capa de material de color del diente que en general estaacute formada por compuestos porcelana ceraacutemica o resina acriacutelica adherida a la superficie por fusioacuten directa cementacioacuten o retencioacuten mecaacutenica tambieacuten se refiere a una restauracioacuten cementada en el diente

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Aviso informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad La discriminacioacuten estaacute en contra de la ley Guardian y sus subsidiarias cumplen con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discriminan sobre la base de raza color origen nacional edad incapacidad sexo o identidad de geacutenero real o percibida No excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza color origen nacional edad incapacidad sexo o identidad de geacutenero real o percibida Guardian y sus subsidiarias proveen ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros tales como inteacuterpretes calificados de lenguaje de sentildeas informacioacuten escrita en otros formatos (impresioacuten grande audio formatos electroacutenicos accesibles) y proporciona servicios de idiomas gratuitos a personas cuyo idioma primario no es el ingleacutes como inteacuterpretes calificados e informacioacuten escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios

Para Group Insurance llame al nuacutemero de teleacutefono de su tarjeta de identificacioacuten Para Individual Coverage por favor llame 844-561-5600 Para TTYTDD marque 7-1-1

Si usted cree que el guardiaacuten o sus subsidiarias no han proporcionado estos servicios o si ha discriminado contra usted basado en raza color origen nacional edad incapacidad sexo o identidad de geacutenero real o percibida usted puede presentar una queja con

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Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja el Coordinador de derechos civiles del guardiaacuten estaacute disponible para ayudarle Tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles con el Departamento de salud y servicios humanos de los Estados Unidos oficina de derechos civiles electroacutenicamente a traveacutes del portal de quejas de la oficina de derechos civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf Por correo o teleacutefono

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Los formularios de quejas estaacuten disponibles en httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

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ARMENIAN - Չկան ծախսերի լեզուների ծառայություններ Դուք կարող եք ստանալ թարգմանիչ Դուք կարող եք ստանալ փաստաթղթեր կարդալու ձեզ եւ ոմանք ձեր լեզվով ուղարկված են Օգնության համար զանգահարեք Անդամների ծառայություններ Guardianreg ը եւ նրա դուստր ձեռնարկությունները համապատասխանում են դաշնային քաղաքացիական իրավունքի մասին օրենքներին եւ չեն խտրում ռասայի գույնի ազգային ծագման տարիքի հաշմանդամության կամ սեռի հիման վրա

ARABIC - االتحادیة المدنیة الحقوق لقوانین لھ التابعة والفروع الوصي ویمتثل األعضاء بخدمات اتصل تعلیمات علي للحصول لغتك في لك أرسلت والبعض لك تقرا وثائق علي الحصول یمكنك مترجم علي الحصول الجنس أو االعاقھ أو السن أو القومي األصل أو اللون أو العرق أساس علي یمیز وال الساریة

BENGALI - েকােনা ক লযােয়জ সািভর স েনই েদাভাষী েপেত পােরন আপিন আপনার কােছ আপনার কােছ পাঠােনা নিথপ েপেত পােরন এবং আপনার ভাষায় িকছ পািঠেয়েছন সাহােযযর জনয কল েমার সািভর স গািডর য়ান

এবং এর সাবিসিডয়াির েযাজয েফডােরল নাগিরক অিধকার আইন এবং জািত রঙ জাতীয় উৎপিৎত বয়স অমতা বা িলের িভিৎতেত ৈবষমযমলক বযবহার কের না

CAMBODIAN - មនេនសកមៃថេទ អកចទទលអកបែក អកចនឯកែរដលអកនេនេហើយខះេេផើេអករបសអក សបជនយស មេទរសពេេសកមសជក ពល នងរក មហនបរតសមន របសេរពមចបសទសវ លរបសសហពន េហើយមនេរ សេអើងេលើម ល នពជសនពណសម បរេដើមកេណើតយពរពឬររ មេភទេឡើយ

CHINESE - 无成本语言服务你可以找个翻译您可以将文档读给您有些则用您的语言发送给您有关帮助请致电成员服务监护人

及其附属公司遵守适用的联邦民权法不因种族肤色国籍年龄残疾或性别而受到歧视

FRENCH - Aucun coucirct des services linguistiques Vous pouvez obtenir un interpregravete Vous pouvez obtenir des documents lus pour vous et certains qui vous sont envoyeacutes dans votre langue Pour de laide appelez les services aux membres Guardianreg et ses filiales respectent les lois feacutedeacuterales applicables en matiegravere de droits civiques et ne discriminent pas sur la base de la race de la couleur de lorigine nationale de lacircge du handicap ou du sexe

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HAITIAN-CREOLE - Pa gen segravevis konbinazon lang Ou ka jwenn yon entegravepregravet Ou ka jwenn dokiman li pou ou ak kegravek voye pou nou nan lang ou Pou egraved rele segravevis manb Guardianreg epi li filiales soumegravet li a aplikab lwa Federal dwa sivil pa diskrimine sou baz ras koulegrave orijin nasyonal laj enfimite oubyen segraveks

HINDI -कोई लागत भाषा सवाए तम एक दभाषया परापत कर सकत ह आप दसतावज़ आप को पढ़न क लए और कछ अपनी भाषा म आप क लए भजा परापत कर सकत ह मदद कलए सदसय सवाए कॉल कर द गािजरयन और उसक सहायक कपनया लाग सघीय नागरक अधकार कानन का अनपालन करती ह और जात रग राषटरय मल आय

वकलागता या सकस क आधार पर भदभाव नह करती

HMONG - Tsis muaj nqi lus pab Koj yuav tau ib tug neeg txhais lus Koj yuav tau txais tej ntaub ntawv nyeem rau koj thiab ib co rau koj xa koj cov lus Pab hu rau Member Services Guardianreg thiab nws cov subsidiaries raws li muaj txog neeg txoj cai tsoom fwv teb chaws thiab cais ib haiv neeg xim keeb kwm teb chaws hnub nyoog mob xiam oob qhab los yog pw ua ke

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し人種色国の起源年齢障害または性別に基づいて差別していません

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SYRIAC - ምንም ወጭ የቋንቋ አገልግሎት የለም አስተርጓሚ ማግኘት ይችላሉ ሰነዶች ለእርስዎ እንዲያነቡልዎት ሲደረጉ አንዳንድ ደግሞ በቋንቋዎ ይላክልዎታል እርዳታ ለማግኘት ለአባላት አገልግሎቶች ይደውሉ ዘውዳዊው እና ተባባሪዎቻቸው በሚመለከታቸው የፌዴራል ሲቪል መብቶች ሕጎች የተከበሩ እና በዘር በቀለም በብሄራዊ አመጣጥ በእድሜ በአካል ጉዳት ወይም በፆታ መለያዊነት ላይ አድልዎ አያደርጉም

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THAI - ไมมบรการภาษาตนทน คณจะไดรบลาม คณสามารถรบเอกสารทอานไดและสงถงคณในภาษาของคณ สาหรบความชวยเหลอใหเรยกใชบรการสมาชก ผปกครอง และบรษทยอย เปนไปตามกฎหมายวาดวยสทธมนษยชนของรฐบาลกลางและไมไดจาแนกตามพนฐานของการแขงขนสจดกาเนดแหงชาตอายความพการหรอเพศ

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DERECHO DE 10 DIacuteAS A ANALIZAR EL PLAN Existe un derecho de 10 diacuteas a analizar el Plan Si no se cumple por alguacuten motivo este Plan puede devolverse a THE GUARDIAN en el plazo de 10 diacuteas de la recepcioacuten para que se reembolse la prima En prueba de conformidad THE GUARDIAN ha hecho firmar este Plan en la fecha de entrada en vigencia que hemos aprobado que es su fecha de emisioacuten

Raymond Marra

Vicepresidente primero Productos Grupales y Comercializacioacuten


Tarifas de primas










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