ESTRATEGIA PLAN INVIERNO 2010

ESTRATEGIA PLAN INVIERNO 2011Hospital Peditrico

Centro Hospitalario Pereira Rossell

Administracin de los Servicios de Salud del Estado

Facultad de Medicina, UdelaR

Coordinadores:

Direccin del Hospital Peditrico: Dra. Marina Stoll.

Dra .Silvia Otero

Departamento de Pediatra y Especialidades: Prof. Dr. Gustavo Giachetto

Prof. Dra. Catalina Pirez Prof . Dr . Walter Perez Prof.Adj.Dra Loreley GarciaDepartamento de Emergencia: Prof. Dr. Osvaldo Bello;

Prof. Agregado Dr. Javier Prego.

Comisin plan de Invierno: Dr. Bernardo Alonso

Dra. Marie Boulay

Prof. Adj. Dra Patricia Dall Orso. Dra Alicia Dalgalarrondo

Dra Andrea Gerolami

Dra Fabiana MorosiniUnidad de Cuidado Intensivo de Nios: Prof. Dra. Amanda Menchaca

Departamento de Enfermeria: Lic. Mariela Alamilla

Lic Cecilia Rodriguez

Colaboradores:

Lic. Silvia Guillen

Lic. Eduardo SilveraLic. Silvia Telechea

Lic. Maria del Carmen Ferreiro

INDICE:

JUSTIFICACION.... 3

MANEJO PREHOSPITALARIO.. 4

MANEJO HOSPITALARIO (CHPR), NORMAS DE FUNCIONAMIENTO

Categoras de Ingresos. 7

Gestin de camas 10

Normas y procedimientos para evitar Infecciones intrahospitalaria. 11

Pases de Guardias.................................................................................... 13

MEDIDAS TERAPEUTICAS

Generales.. 14

Especificas en cada Unidad

UVR............................................................................................................. 18

CREA.......................................................................................................... 21

JUSTIFICACIN. INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Estrategia Plan Invierno 2011.

Las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB) representan el principal motivo de consulta a los servicios de la Red de Atencin Primaria (ASSE) y de ingreso al Hospital Peditrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR). Representan una causa importante de morbi mortalidad en la edad peditrica.

En los meses fros aumentan las demandas asistenciales lo que determina riesgo de colapso de los diferentes sectores atencin peditrica.

Desde el ao 1999 en el Hospital Peditrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) se viene aplicando una estrategia denominada Plan de Invierno(PI) destinada a nios menores de 2 aos con IRAB. Su incorporacin a contribuido a mejorar la asistencia de stos pacientes determinando avances en el conocimiento de sta patologa.

En el ao 2008 el rea niez y adolescencia de ASSE junto con el Departamento de Emergencia (HP_CHPR) han impulsado el fortalecimiento del Plan Invierno a nivel Nacional , mediante el equipamiento bsico de recursos materiales y humanos en los diferentes niveles de atencin y capacitacin dirigida a personal mdico y no medico.

En 2010 desde el Departamento de Pediatra y Especialidades junto con la Direccin Peditrica del CHPR se logra protocolizar la Estrategia del Plan de Invierno en un consenso el cual se difundi a nivel Nacional.

Cada ao y en base a la experiencia acumulada ste plan es evaluado y sometido a modificaciones con el objetivo de alcanzar nuevos logros.

Luego de la asistencia en el primer nivel y los servicios de emergencia, para definir la conducta a seguir, se debern aplicar criterios pre definidos para categorizar el riesgo y gravedad del nio con IRAB y evaluar la respuesta al tratamiento recibido. El registro adecuado, la utilizacin de criterios clnicos mediante la aplicacin de escores como el Tal, son herramientas de enorme valor.

La experiencia desarrollada a travs de las Unidades de Terapia Inhalatoria (UTIs), la deteccin sistemtica de antgenos virales en muestras de aspirado nasofarngeo y la aplicacin de protocolos de atencin, con la inclusin de unidades de vigilancia respiratoria (UVR) para pacientes de riesgo as como la aplicacin de ventilacin no invasiva en unidades de cuidados respiratorios especiales (CREA), ha determinado la inclusin de todas estas modalidades asistenciales en la planificacin estratgica del PI.

La conducta particular estar definida por la situacin clnica y no por el lugar donde se encuentre el paciente, pudiendo pasar desde cualquier centro de salud o servicio de emergencia directamente a la UVR o a la CREA.

Los esfuerzos debern concentrarse en aplicar estas evidencias para efectivamente mejorar la calidad de la asistencia del nio con IRAB, utilizando un enfoque de riesgo y garantizando continuidad asistencial

Este ao surge la necesidad de difundir los aspectos ms significativos de sta estrategia, universalizando stas recomendaciones con el propsito de beneficiar al mayor nmero de nios/as con IRAB en nuestro pas.

Objetivos:

1) Mejorar la calidad en la asistencia de nios con diagnstico de IRAB, contemplando todos los escenarios posibles de atencin, lo que contribuir a disminuir la morbi mortalidad por sta patologa.

2) Garantizar la continuidad asistencial. .

3) Optimizar el uso de recursos disponibles.

4) Evitar infecciones intrahospitalarias.

Se propone:

Aplicar protocolos de actuacin predefinidos que permitan una atencin homognea, que incluya medidas de prevencin, diagnsticas y teraputicas estandarizadas basada en cuidados progresivos. Estas medidas debern ofrecerse en forma precoz y oportuna independientemente del lugar de atencin.

Aumentar el poder de resolucin del primer nivel de atencin y mejorar las condiciones de traslado de este tipo de pacientes

Definir en cada caso la severidad del paciente y establecer el riesgo de mala evolucin y muerte de acuerdo a criterios preestablecidos, lo que determinar el nivel de cuidado recomendado.

Aplicar las recomendaciones de acuerdo al nivel de cuidado requerido evaluando y registrando la respuesta al tratamiento recibido.

Establecer criterios de ingreso y egreso hospitalario, garantizando el control del nio al alta, un registro adecuado., contribuye a mejorar el seguimiento.

Coordinar acciones entre los servicios de atencin extra-hospitalarios y hospitalarios basados en una buena comunicacin que contribuya asegurar la continuidad asistencial.

Estimar de acuerdo a la poblacin tributaria de cada servicio de salud que asiste nios, cuales son los recursos disponibles y las necesidades para aplicar las recomendaciones sugeridas adaptndolas en cada caso..Este aspecto contribuir a racionalizar los recursos materiales y humanos necesarios.

Aplicar las normas de control de infecciones intrahospitalarias.

Difundir las recomendaciones sugeridas y capacitar a todo el personal de salud que participa en la atencin de nios con IRAB. Favorecer el trabajo en equipo y vigilar el cumplimiento de la estrategia lo que contribuir al xito de la misma.

1) MANEJO PREHOSPITALARIO Y EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA.

Aumentar el poder de resolucin del primer nivel de atencin resulta un aspecto trascendente en la asistencia de los nios con IRAB. Para ello se requiere dotar los servicios con recursos materiales adecuados, recursos humanos comprometidos, capacitados en la toma de decisiones y aplicacin de protocolos estandarizados.

Desde el ao 1996 en que se constituy la primera Unidad de Terapia Inhalatoria (UTI) en el Departamento de Emergencia Pediatrica (DEP) del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), se aplican pautas de tratamiento para el nio de 1 a 24 meses que consulta por sndrome broncobstructivo.

En el ao 2008, el Programa Nacional de Salud de la Niez, el rea Niez de ASSE, la Direccin del CHPR y el DEP, impulsaron una estrategia basada en el desarrollo de UTIs para afrontar la demanda asistencial del nio con sndrome bronconbstructivo en el primer nivel de atencin. Se desarrollaron UTIs en el rea metropolitana de Montevideo y en algunos centros de salud del interior del pas. Se capacito a los profesionales de la salud para la aplicacin de un protocolo de actuacin que se resume en la figura 1.

Entre los aos 2008 y 2010 se asistieron 2398 nios con sndrome broncobstructivo bajo este sistema de hospitalizacin abreviada en UTIs, con un 70% de altas a domicilio desde la UTI. Resultados comparables se han observado con experiencias similares en otros pases de la regin.

El instrumento de evaluacin de la severidad que se utiliza es el score de TAL. Segn la disponibilidad o no de oxmetro de pulso, se utilizar el score de Tal modificado o el original que puntea con cianosis (Tablas 1 y 2).

En referencia a la administracin de salbutamol por va inhalatoria, existen evidencias que muestran ventajas del inhalador de dosis medida en relacin a la nebulizacin, reservando sta ltima para aquellos pacientes que presentan altos requerimientos de O2 (mayor a 3 L/m). Se realiza una prueba teraputica con salbutamol inhalado (2 puff cada 20 minutos en una hora, total 6 puff), que pueden repetirse en la 2da hora.

Se recomienda que la humidificacin necesaria para la correcta fluidificacin de secreciones respiratorias se realice por va oral, siempre que esta sea posible.

Cuando no existe respuesta al tratamiento con salbutamol (medido por el descenso en el score de evaluacin en 2 puntos o mas) se recomienda la nebulizacin con adrenalina (1:1000) 2.5 ml diluidos en 1.5 ml de suero fisiolgico.

El uso de glucocorticoides se reserva para aquellos pacientes que no respondan a la primera hora de tratamiento y presentan antecedentes de dos o ms episodios broncobstructivos previos (prednisolona 2 mg /kg de peso v/o).

En el departamento de emergencia, se otorga el alta a los pacientes con Score de Tal de 4 , considerndose aceptable para ser derivado a domicilio una SatO2 mayor o igual a 93% VEA mantenida por 1 hora, en pacientes sin factores de riesgo de enfermedad grave, sin factores de riesgo social y accesibilidad a servicios de salud cercanos al domicilio.

Siempre se debe considerar la presencia de factores de riesgo para desarrollar enfermedad grave (menores de 2 meses, comorbilidades, preterminos) antes de definir el alta a domicilio.

Se prioriza el ingreso rpido de los pacientes una vez decidida su internacin, con preferencia de los pacientes de alto riesgo, como los mas pequeos. En los pacientes que se demore el ingreso a sectores de internacin, que ya hayan cumplido las 3 horas de tratamiento pautadas, se continuara en la emergencia con el esquema de tratamiento planteado para los pacientes hospitalizados, iniciando en ellos la nebulizacin con Solucin Salina Hipertnica ms adrenalina.

En el DEP el paciente que ingresa a la UTI ser registrado en la planilla diseada a tales efectos.

Funciones del enfermero de la UTI.

-Recibe al paciente en la UTI, realiza controles y registro inicial en la planilla.

-Evaluacin inicial de severidad mediante aplicacin de score de Tal.

-Inicio del tratamiento. Seguimiento del algoritmo de diagnostico y tratamiento.

Funciones del practicante interno.

-Evaluacin de severidad e indicacin del tratamiento de acuerdo al algoritmo de tratamiento.

-Evaluacin de la respuesta al tratamiento y decisin de alta o ingreso bajo la supervisin del residente o medico de guardia.

-Completar el registro de la planilla de pacientes asistidos en UTI.

Funciones del residente.

-Supervisin de la actuacin del interno a cargo de los pacientes.

-Indicacin de tratamiento, evaluacin de la respuesta y de necesidad de exmenes paraclnicos, definicin del destino del paciente en conjunto con mdico de guardia.

-Verificar el registro en la planilla de pacientes asistidos en UTI antes del alta o la derivacin.

Coordinadores de UTI.

-Pase de visita por la UTI, colaborando en la toma de decisiones.

-Asistencia al pase de guardia h 8 en DEP y h 15:30 en piso en forma conjunta con resto del equipo actuante.

-Recoleccin y anlisis diario de la planilla de registros.

-Capacitacion del personal actuante y educacin incidental.

-Recorrida por las UTIs del primer nivel de asistencia.

Figura 1. Diagrama de actuacin en UTI DEP

Tabla 1. Score de Tal modificado. (Bello O, Sehabiague G).

FRECUENCIA RESPIRATORIASIBILANCIASSATO2TIRAJEPUNTOS

< 6 meses> 6 meses

< 40< 30No> 95%No0

41 - 5531 45Fin de espiracin< 95% llantoSubcostal1

56 7046 60Esp/Insp< 95% reposoSub-xifoideo2

> 70> 60Audibles a distancia< 95% con 02Aleteo nasal3

Tabla 2. Score de TAL.

PUNTAJEFRSIBILANCIASTIRAJECIANOSIS

6 meses

060AUDIBLESALETEO NASALGeneralizada en reposo

2) MANEJO HOSPITALARIO (Hospital Pediatrico, Centro Hosipitalario Pereira Rossell).

A) NORMAS DE FUNCIONAMIENTO.

1) Categoras de ingreso y flujograma de internacin.

2) Gestin de camas.

3) Normas y procedimientos para evitar infecciones intrahospitalarias.

4) Pases de guardia.

1) Categoras de ingreso y flujograma de internacin.

Todo nio menor de 2 aos que, luego de aplicada la pauta de tratamiento del DEP (figura 1) en forma completa, presente alguno de los siguientes criterios:

1. Sat02 < 93% VEA

2. TAL modificado > 5 sin respuesta al tratamiento

3. Factores de riesgo de mala evolucin: apneas, edad < a 3 meses; comorbilidades (cardiopata congnita, enfermedad respiratoria crnica, enfermedad neuromuscular, inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, desnutricin crnica, antecedente de prematurez menor a 34 semanas).4. Elevado riesgo social .

El destino del paciente se definir segn el flujograma de la figura 2, basado en criterios clnicos, etiolgicos y evolutivos. Esta ruta marcar el grado de complejidad del cuidado y tratamiento.Primer piso. Clnica Peditrica B. Se considerar el primer nivel de cuidados en la hospitalizacin del paciente con IRAB. Se admitirn preferentemente pacientes de baja complejidad. Se consideran pacientes de baja complejidad cuando cumplan los criterios de ingreso 1, 2, y 4 definidos previamente. Ingresarn por cohorte siempre que se dispongan de los resultados de ANF.

Segundo piso. Clnica Peditrica C. En esta rea ingresarn aquellos pacientes con IRAB de baja complejidad (criterios de ingreso 1, 2 y 4) y aquellos que requieran aislamiento. Tercer piso. Clnica Peditrica A.

En este piso ingresarn pacientes con IRAB de mediana y alta complejidad. Se dispondrn de tres reas: Sala general:

Para pacientes que cumplan con la categora de ingreso 3.

Unidad de Vigilancia Respiratoria (UVR):

Pacientes de mediana complejidad que presenten alguno de los siguientes criterios:

Edad menor de 6 semanas

Escore de Tal > 6 sin respuesta al tratamiento Apnea

Unidad de Cuidados Respiratorios Especiales Agudos (CREA):Pacientes de elevada complejidad que presenten iinsuficiencia respiratoria con score de Tal > a 8 o > 6 mantenido sin respuesta al tratamiento Se definen los siguientes criterios de exclusin:

Peso menor a 7 Kg

Criterios de ingreso a CTI

Criterios de ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo.

pO2 < de 60 mmHg y/o pCO2 > 60 con FI02 > 0.4 Hemodinamia inestable

Alteracin de conciencia

Complicaciones mecnicas (neumotrax, neumomediastino, etc.)

Acidosis respiratoria o mixta con pH < 7.15

Apneas reiteradas

Sospecha de sepsis (dos o ms criterios de SIRS).

Figura 2: Flujograma de internacin.

DEP ADMISION HOSPITALARIA

2) Gestin de camas. Procedimiento de solicitud, adjudicacin y coordinacin de camas.

a) Ingresos a Pisos 1, 2 o 3 (excepto CREA y UCIN y UVR)

EMISOR

-DEP

-Otro piso

-UCIN

-CREA

-UVR

-Coordinadora de CTI

RECEPTOR UNICO

-Supervisora de turno del Dpto. Enfermera

-Telfono:27081917

-Interno: 304

-Celular: 098500048ADJUDICACION

-Supervisora de turno del Dpto. Enfermera

+

-Mdico Internista

Funcin de la Supervisora de Turno:

Receptora de las solicitudes de ingreso.

Adjudica junto con mdico internista la cama.

Confirma la cama al emisor.

Confirma el ingreso a la unidad receptora.

El traslado debe ser coordinado por la unidad o sector emisor.

La unidad adjudicada debe ser ocupada en un tiempo no mayor de 40 minutos luego de solicitado el ingreso.

Todos los pacientes que ingresan deben subir con boleta de ingreso.

Los criterios de prioridad para adjudicacin de estas unidades:

Los criterios son dos: costos y demanda

De este modo la adjudicacin tiene el siguiente orden:

1. CTI externo 4.URE2. UCIN 5.UVR3. CREA 6.DEP 7.Pisob) Ingresos a UVR, CREA o CTI.

Funcin de la Coordinadora:

nica receptora de las solicitudes de ingreso.

Luego de la confirmacin mdica, la nica que adjudica la cama y la confirma.

Funciones de Licenciadas/dos de enfermera operativos por turno.

Actividades comunes a los cuatro turnos:

Responsable del cumplimiento del protocolos.

Toma la guardia en hora y correctamente uniformada.

Lee el cuaderno de novedades para informarse de lo sucedido en guardias anteriores.

Actualiza cuaderno y/o planilla de estadstica.

Mantiene actualizado el cardex de usuarios internados.

Supervisa que los usuarios sean controlados cada 2 horas en VNI y cada 3 horas en UVR y que se registren en planilla correspondiente.

Realiza asistencia directa al usuario crtico cuando lo considere necesario.

Realiza o delega y supervisa las diferentes tcnicas de enfermera que se realicen en el servicio.

Distribuye al personal de enfermera teniendo en cuenta complejidad en la asistencia de los usuarios internados, VNI un auxiliar de enfermera cada tres usuarios, UVR hasta cuatro usuarios por auxiliar de enfermera.

Realiza y/o supervisa los registros de valoracin y procedimiento de enfermera.

Supervisa que el usuario sea atendido como corresponde, brindndole bienestar y confort mientras permanezca internado.

Controla diariamente que este la medicacin y el material necesario para la asistencia de los usuarios internados.

Informa al usuario y familia sobre las normativas generales del servicio (horario de visitas, rgimen de acompaantes, entrega de alimentos, distribucin de sabanas y paales, medidas de higiene durante la internacin y de circulacin por el servicio).

Supervisa que la sala de procedimientos este limpia, con el material y la medicacin correspondiente.

Supervisa limpieza de planta fsica del servicio, unidades de usuarios y uso de medidas de aislamiento.

Coordina con mantenimiento (en los horarios que este funciona) arreglos necesarios ya sea de planta fsica, mobiliario, electricidad, etc. En los horarios alejados dejar nota en cuaderno de novedades para que sean solicitados por la Licenciada del turno de la maana.

Verifica dotacin de personal de su guardia y la siguiente y coordina cobertura de ser necesario (en caso de ausentismo no programado) con supervisora del turno teniendo en cuenta dotacin de usuarios.

Coordina con supervisora de enfermera, con Licenciados de otros servicios y pediatras del sector ingresos de usuarios.

Controla carro de reanimacin.

Controla funcionamiento de bombas, monitores, saturometros, etc.

Responsable de la evaluacin del personal a su cargo.

Informa al servicio de admisin de todo usuario recibido en su unidad, as como de altas o traslados.

Funcines Medico UVR

Cubrir guardia de 8 a 20 y/o de 20 a 8.

Depender administrativamente del Departamento de Pediatra.

Trabajara junto con el equipo de salud del tercer piso.

Encargado junto de la valoracin de los pacientes solicitada por otros sectores para el ingresos a su sector.

Encargado de coordinar los ingresos a la unidad junto con la nurse supervisora y la coordinadora.

Llevara correctamente todos los registros mdicos (historia clnica, ficha de recoleccin de datos de UVR)

Deber concurrir a los pases de guardia de hora 8 y hora 13. Llevara novedades del sector de UVR y CREA.

Pasara visita junto con el equipo coordinador del Plan de Invierno hora 16

Funcines Medico CREA

Cubrir guardia de 8 a 20 y/o de 20 a 8.

Depender administrativamente del Departamento de Pediatra.

Trabajara junto con el equipo de salud del tercer piso.

Encargado de la valoracin de los pacientes solicitada por otros sectores para el ingresos

Encargado de coordinar los ingresos a la unidad junto con la nurse supervisora y la coordinadora.

Llevar correctamente todos los registros mdicos (historia clnica, ficha de recoleccin de datos de CREA)

Deber comunicarles las novedades de los pacientes al medico UVR para que lo transmita en el pase de guardia de hora 8 y hora 13.

Pasara visita junto con el equipo coordinador del Plan de Invierno hora 16

3) Normas y procedimientos para el control de Infecciones Hospitalarias.

Precauciones estndar.

La aplicacin de las precauciones estndar constituye la primera estrategia de prevencin para evitar la transmisin de agentes infecciosos tanto a los pacientes como al personal. Por tal motivo su uso brinda proteccin bidireccional.

Para su puesta en prctica debe tenerse en cuenta:

1. Higiene de manos. El lavado de manos puede realizarse con agua y jabn comn o antisptico o mediante frotado de las manos con soluciones de base alcohlica (soluciones acuosas, espuma o geles) que no requieren del uso de agua. En ausencia de suciedad visible en la piel de las manos, debe preferirse el uso de soluciones de base alcohlica

Los 5 momentos de la Higiene de Manos son:

Antes del contacto con el paciente

Antes de la realizacin procedimientos aspticos

Despus del riesgo a exposicin de fluidos corporales

Despus del contacto con el paciente

Despus del contacto con reas prximas al paciente

2.Uso de equipo de proteccin personal (EPP). Se denomina as al conjunto de elementos requeridos para brindar atencin a pacientes de acuerdo con la forma de transmisin de la enfermedad.

Guantes. Deben usarse para prevenir la contaminacin de las manos del personal de salud frente a:

Contacto con sangre u otros fluidos corporales, membranas mucosas, piel no intacta y otros materiales potencialmente infecciosos (Ej. Aspiracin de paciente)

Contacto directo con pacientes colonizados o infectados que requieren Aislamiento de Contacto (Ej. SAMR, VSR)

Manipular o tocar equipos o superficies del medio ambiente visiblemente o potencialmente contaminados.

El uso de guante no exime el lavado de mano.

Sobretnica. El objetivo de su uso es prevenir la contaminacin de las ropas y la exposicin de brazos y reas expuestas del cuerpo del personal de salud ya sea con sangre, fluidos corporales y todo material potencialmente infeccioso.

Tapaboca quirrgico. Estn indicados con tres propsitos diferentes:

Para proteger al personal de salud de la exposicin a secreciones respiratorias, aerosoles, salpicaduras de sangre o fluidos corporales de los pacientes.

Para proteger al paciente de la exposicin de agentes infecciosos provenientes de su boca o nariz, el personal de salud debe colocarse un tapa boca quirrgico cuando se realicen procedimientos en los que se apliquen tcnicas estriles.

Para proteger a otros pacientes, personal de salud, visitantes y medio ambiente del impacto de sus secreciones respiratorias y los potenciales patgenos que transmiten, los pacientes tosedores deben colocarse un tapa boca quirrgico.

Cobertura facial. Proteccin ocular. Segn las circunstancias de exposicin puede ser recomendable el uso de mscaras faciales o anteojos que brinden adecuada proteccin ocular. Los anteojos o lentes de contacto no son considerados proteccin ocular eficiente.

3.Limpieza de las reas de atencin al paciente. Se han de limpiar y desinfectar meticulosamente cuando el enfermo se va de alta.

No es necesario hacer ninguna diferencia entre la limpieza posterior al alta en las habitaciones que hayan alojado pacientes que durante su estancia hayan requerido medidas para evitar la transmisin de las IRAG y la del resto de pacientes.

No es necesario dejar tiempo de espera despus del alta para iniciar la limpieza

Precauciones en Infecciones Respiratorias.

Enfermedades que se trasmiten por gotas (> de 5 micrones) generadas al toser, hablar, estornudar, o durante las maniobras de aspiracin y que caen directamente sobre el husped susceptible.

Infeccin respiratoria viral (No influenza A)

Internacin del paciente: habitacin individual o por cohortes respetando el rea individual en la sala, mantener un metro de rea libre a cada lado de la cuna o cama del paciente.

Lavado de manos: Ver Precauciones Estndar.

Tapaboca quirrgico: Si se va a entrar en contacto directo con el paciente (a menos de 1 metro).

Si se va a entrar en contacto directo con secreciones del pacientes: guantes, sobretnica (limpia no estril).

Disposicin de materiales contaminados: Ver Precauciones estndar

Sospecha o confirmacin de infeccin por Influenza A

Mantener las medidas de precaucin estndar y de transmisin respiratoria por gotas.

En circunstancias de especial riesgo debido a la realizacin de procedimientos que pueden generar aerosoles (aspiracin de secreciones respiratorias, administracin de tratamientos en aerosol o mediante nebulizador, maniobras de intubacin y resucitacin, broncoscopia, toma de muestras respiratorias, autopsia, etc.) los profesionales debern ponerse un protector respiratorio de partculas (N95) as como el resto de elementos que conforman el equipo de proteccin personal.

Para la realizacin del resto de procedimientos que habitualmente no generan aerosoles es suficiente con usar una mascarilla quirrgica.

4) Pases de guardia

PASE DE GUARDIA GENERAL HORA 8 (en anfiteatro de 1 piso).

Equipo Mdico saliente (Internistas , Posgrados, Residentes de piso, medico de UVR o CREA), iniciara el pase el medico de UVR y CREA

Docentes de las Clnicas

Equipo mdico entrante

Integrante del equipo coordinador del PI

Representante del DEP

Direccin de Pediatra y Especialidades

Supervisores de Enfermera

Direccin de Enfermera

PASE DE GUARDIA HORA 13 (en cuarto mdico 2 piso).

Equipo Mdico entrante (Internistas, Postgrados, Residentes , medico de UVR Y CREA)

Medicos representantes de cada unidad

Direccin de Pediatra y Especialidades

Integrante del equipo coordinador del PI

Lic. Operativas entrantes (piso, UVR y CREA)

Supervisores de Enfermera entrantes

Direccin de Enfermera

VISITA GENERAL HORA 16 (en reas involucradas).

Equipo Mdico y de enfermera MOVIL (Internistas, Supervisor de Enfermera, Direccin Pediatrica y de Enfermeria, Subdireccin de Pediatra , integrante del equipo coordinador del PI)

Equipo Mdico y de Enfermera FIJO ( Pisos, UVR y CREA)

B) MEDIDAS TERAPUTICAS.

MEDIDAS GENERALES. Se internar por cohortes segn resultado de ANF (si est disponible). Se posiciona, estabiliza y se reevala score de Tal. Se realizar fisioterapia respiratoria y aspiracin de secreciones nasofarngeas

segn necesidad.

Oxigenoterapia. Se indica 02 en forma progresiva para mantener una SAT > 95%. Los mtodos de administracin de oxigeno en forma progresiva son :

Cnula nasal: se obtiene una FiO2 variable entre 22-40%, dependiendo de la frecuencia respiratoria y volumen minuto. Se recomienda un flujo de O2 entre 1 a 3 l/minuto.

Mscara convencional (flujo libre): cuando las necesidades son mayores se logran, mediante ste dispositivo FiO2 hasta de 60% a razn de 6-8 lt/m.

Mscaras con reinhalacin parcial o mscara con reservorio sin reinhalacin: No es un mtodo de oxigenacin prolongada (no utilizar mas alla de 6 hs), se obtienen FiO2 entre 60-80% con la primera y 90-100% con la segunda. Se utiliza un flujo de 6 a 10 lt/m

Hidratacin. De preferencia se mantendr la va oral en forma fraccionada. Cuando la va oral no se recomiende por la intensidad del trabajo respiratorio o exista rechazo del alimento, se realizar hidratacin parenteral con suero medio salino de inicio, hasta obtener ionograma, con el agregado de K a 4 mEq/kg/da. El volumen recomendado es el basal para el peso del nio (100cc/k/da de 3 a 10 k, y 1000cc + 50cc/k/da de 11 a 20k). Se considerar la existencia de aumento de prdidas (vmitos), o la ingestin de escaso lquido, o disminucin de la diuresis, a fin de aumentar el aporte sugerido en un 20%.

En caso de Hiponatremia:

130 meq/L < Na+ < 135 mEq/L se recomienda administrar igual volumen con SF ms glucosa.

Na+ < de 130mEq/L se considerar restriccin de lquido 2/3 del aporte basal con SF ms glucosa.

Manejo de Secreciones Respiratorias: Antes de realizar un adecuado manejo de las secreciones es fundamental estimar el lugar, grado y naturaleza de la obstruccin.

Se debe contar la frecuencia respiratoria, valorar la duracin entre el tiempo inspiratorio y espiratorio, estimar el trabajo respiratorio mediante la utilizacin de los msculos accesorios.

Observar el aumento de los dimetros torcicos que genera el atrapamiento de aire con la consiguiente hiperinsuflacin.

Auscultar la entrada de aire, e intentar imaginarse los obstculos que debe sortear ese murmullo que genera la corriente de aire en su camino hacia los alvolos.

El manejo se realiza en base a dos procedimientos, aspiracin de secreciones y fisioterapia respiratoria.

Aspiracin de secreciones nasofarngeas: El propsito es liberar la va area de secreciones para facilitar el intercambio gaseoso.

Procedimiento, 2 operadores: Explicar procedimiento a la familia

Lavado de manos.

Determinar cundo fue la ltima ingesta (debe mediar entre 20 a 30 minutos de la ltima ingesta).

Llevar la bandeja conteniendo el material necesario a la unidad del paciente y colocarla en un lugar seguro.

Colocar al lactante en posicin semisentado.

El operador se coloca los guantes.

El asistente abre el extremo de la sonda y lo conecta al aspirador.

El operador toma la sonda y mide la distancia del lbulo de la oreja hasta la punta de la nariz ( es la medida que se debe introducir de la sonda)

El ayudante abre la aspiracin.

Valorar los requerimientos de 02 durante la maniobra

El operador introduce la sonda por la narina (hasta la medida antes obtenida) con movimientos circulares dndole una direccin hacia atrs y abajo.

Retire la sonda con movimientos circulares y aspirando.

Limpie la sonda con la gasa.

El tiempo de aspiracin no debe ser mayor a 15 segundos.

Realizar igual maniobra en cada narina.

Repita la operacin de ser necesario.

Aspirar cavidad bucal por ltimo evitando reflejo nauseoso.

Aspirar agua destilada para liberar de secreciones la tubuladura.

Terminada la maniobra descarte todo el material, lave el frasco de aspiracin, retrese los guantes y lvese las manos, registre en historia clnica: hora, tolerancia del procedimiento, caractersticas y cantidad de las secreciones, firma con letra legible.

Aspiracin de secreciones por traqueostoma. El propsito es liberar la va area de secreciones, para asegurar la ventilacin, evitar la obstruccin y favorecer el intercambio gaseoso.

Procedimiento, 2 operadores:

Lavado de manos.

Explicar el procedimiento al nio y/o familia.

Determinar cundo fue la ltima ingesta (debe mediar entre 20 a 30 minutos de la ltima ingesta).

Llevar la bandeja conteniendo el material necesario a la unidad del usuario y colocarla en un lugar seguro.

Colocar el nio en decbito dorsal en posicin semisentado.

El operador se coloca los guantes estriles.

El asistente abre el extremo de la sonda y lo conecta al aspirador, probando la presin de aspiracin.

El operador introduce la sonda por el tubo de traqueostoma sin forzar y sin sobrepasar el extremo distal del tubo.

No aplicar aspiracin durante la introduccin de la sonda.

Retire la sonda con movimientos circulares y aspirando.

Limpie la sonda con la gasa.

El tiempo de aspiracin no debe ser mayor a 15 segundos.

Repita la operacin de ser necesario, si el paciente est conectado a una fuente de oxgeno, se debe oxigenar entre cada aspiracin para mantener la ventilacin.

Si es necesario aspirar cavidad bucal se deber cambiar la sonda de aspiracin.

Aspirar agua destilada para liberar de secreciones la tubuladura.

Terminada la maniobra: descarte todo el material, lave el frasco de aspiracin, retrese los guantes y lvese las manos, regstrese en historia clnica, hora, tolerancia del procedimiento, caractersticas y cantidad de las secreciones, firma con letra legible.

Fisioterapia respiratoria. Los 4 tipos de trastornos obstructivos en el nio son:

1)Secreciones en las vas respiratorias extratorcica (rinofaringe y cavum).

2)Secreciones intratorcica proximales (Bronquios principales).

3)Secreciones en vas intratorcicas perifricas.

4)Mixto: acumulo de secreciones y broncoespasmo.

Objetivos de la Fisioterapia Respiratoria:

Evacuar o reducir la obstruccin bronquial por secreciones.

Prevencin y tratamiento de la atelectasia y la hiperinsuflacin.

Prevencin de daos estructurales.

Disminuir el trabajo respiratorio.

Herramientas teraputicas:

Auscultacin para identificar lugar, tipo y naturaleza de la obstruccin bronquial.

Aerosolterapia en presencia de broncoespasmo.

Aspiracin de secreciones y tcnicas de desobstruccin rinofaringeas.

Educacin.

De acuerdo a la causa y topografa de la obstruccin se realizan medidas de inspiracin o espiraciones forzadas, espiracin lenta forzada o bloqueos espiratorios

1) Para mejorar clereance mucociliar: Se realiza el bloqueo diafragmtico espiratorio que estimula la tos y moviliza secreciones.

2) Para disminuir el volumen residual y mejorar la CRF. Se realiza el vaciado forzado con apoyo de la espiracin.

Contraindicaciones:

La fisioterapia respiratoria est limitada cuando la obstruccin bronquial est dada por factores anatmicos o estructurales, de origen tumoral o malformativos.

La percusin y los drenajes posturales tienen un efecto teraputico limitado.

MEDIDAS ESPECFICAS EN CADA UNIDAD.

UNIDAD DE VIGILANCIA RESPIRATORIA (UVR)

Infraestructura. Ubicada en el 3er piso, se asignan 12 camas cada una dispone de fuente de oxgeno y aspiracin centralizada.

El sector cuenta con rea de reanimacin equipada y saturmetro de pulsoRecursos Humanos.

Personal de Enfermera: Una Licenciada en Enfermera por turno, una Auxiliar de Enfermera cada 3 camas en 4 turnos.

Fisioterapia: Tcnicos en horario matutino y vespertino todos los das

Personal Mdico. Cuenta con mdico contratado para el rea 24 hrs.

En el horario de 8 a 13 , el mdico de la UVR trabajara con el equipo de sala previamente designado para esta Unidad . Estar supervisado por personal de Facultad de Medicina y equipo coordinador plan invierno. En el horario de 13 a 8 el mdico de la UVR trabajara en conjunto con mdicos de guardia (residentes, posgrados).Estar supervisado por equipo coordinador plan invierno y mdico internista.Norma de funcionamiento de la unidad:

Cada rea cuenta:

-Cama /Cuna -1 Sobretnica descartable para familiar

-2 Sobretnicas descartable para personal asistencial

- 1 termmetroCirculacin:

Paciente portador de: Adenovirus, VRS +, Negativo

La transmisin es por secreciones y/o fmites. LAVADO DE MANOS OBLIGATORIO ANTES Y LUEGO del contacto con el paciente

Internacin del paciente: Por cohortes(de preferencia) respetando el rea individual en la sala, mantener un metro de rea libre a cada lado de la cuna o cama del paciente. Si se va a entrar en contacto directo con el paciente (a menos de 1 metro). Tapaboca quirrgico y sobretunica Si se va a entrar en contacto directo con secreciones del pacientes: Tapaboca quirurgico, sobretunica y guantes. El equipo asistencial realiza la visita y transito del rea con equipo limpi y tapaboca individual.

Se permite chupete y/o juguetes individuales que no pueden salir de la unidadPase de guardia: El mdico UVR concurrir al pase de guardia de hora 8 y 13, llevara novedades de los pacientes de su sector as como de la CREA. Tendr prioridad a la hora de contar los pacientes.Protocolo de actuacin (Figura 3).

Se aplican medidas generales. Se reevala la respuesta al salbutamol inhalado en el DEP. Se considera positiva cuando el puntaje de Tal desciende 2 o ms puntos.

Si la respuesta es positiva se mantiene tratamiento con salbutamol inhalatorio ajustando la frecuencia segn situacin clnica.

En caso de respuesta negativa se recomienda; adrenalina nebulizada 2.5 ml + 1,5 cc suero fisiolgico. En caso de respuesta positiva se mantiene cada 4 a 6 hs.

En caso de respuesta negativa, se indica suero hipertnico al 3% 3cc ms adrenalina 2,5 ml nebulizada; si la respuesta es positiva se mantiene medicacin cada 4-6 hrs.

Aclaracin: EN TODOS LOS CASOS SE DEBE EVALUAR RESPUESTA AL TRATAMIENTO PREVIAMENTE RECIBIDO DE MODO DE EVITAR REITERACION DE TRATAMIENTO CON FARMACOS QUE YA SE ENSAYARON. SIEMPRE SE ACONSEJA SUBIR DE NIVEL TERAPEUTICO. EVITAR VOLVER A COMENZAR.

Conductas a seguir en UVR. Si el paciente mejora o mantiene estabilidad clnica, se mantienen medidas teraputicas hasta el alta. Si el paciente presenta peora clnica, es decir deterioro del score de Tal y/o aumento de los requerimiento de 02. Se complementa la evaluacin con gasometra, ionograma, glicemia y eventual RxTx. Se definir si el paciente cumple criterios de ingreso a CREA O CTI.

Criterios de alta de la Unidad: estabilidad clnica en las ltimas 6 horas, con escore de Tal menor de 5 cursando ms de 3 das de iniciada la enfermedad.

Figura 3: Protocolo de actuacin en la UVR.

O2

Posicin

Aspiracin, FST

Hidratacin

UNIDAD DE CUIDADOS RESPIRATORIOS ESPECIALES AGUDOS (CREA)

Infraestructura: Se asignan 2 salas con 3 camas cada una, en el 3er piso

Recursos Humanos.

Personal de Enfermera. 1 Licenciada en Enfermera por turno, una auxiliar de Enfermera cada 3 camas en 4 turnos.

Fisioterapia. Dos tcnicos en fisioterapia que cubren un horario matutino y vespertino

Personal Mdico: Mdico Plan de Invierno contratado para el rea 24 hrs. La supervisin se realizara:

En la maana por equipo coordinador plan de invierno, equipo de UCIN y Facultad de Medicina.

En la tarde por equipo coordinador plan de invierno.Norma de funcionamiento de la unidad: rea: la misma es de circulacin restringida para el personal asistencial y el transito indispensable a UCIN y 3er piso. La puerta de acceso debe permanecer cerradaSe permite 1 familiar por paciente

Cada rea cuenta con:

-Cama

-1 Sobretnica descartable para familiar

-2 Sobretnicas descartable para personal asistencial

-1 estetoscopio

-1 saturometro

Circulacin:

Paciente portador de: Adenovirus, VRS +, Negativo

La transmisin es por secreciones y/o fomites LAVADO DE MANOS OBLIGATORIO ANTES Y LUEGO del contacto con el paciente

Internacin del paciente: Por cohortes(de preferencia) respetando el rea individual en la sala, mantener un metro de rea libre a cada lado de la cuna o cama del paciente. Si se va a entrar en contacto directo con el paciente (a menos de 1 metro). Tapaboca quirrgico y sobretunica Si se va a entrar en contacto directo con secreciones del pacientes: Tapaboca quirurgico, sobretunica y guantes. El equipo asistencial realiza la visita y transito del rea con equipo limpi y tapaboca individual. Se permite chupete y/o juguetes individuales que no pueden salir del rea individual

Personal mdico: El ingreso al sector es a las 8 de la maana. El pase de guardia deber realizarse con el medico entrante, Nurse y enfermera del rea en el 3 piso por escrito y verbal. El mdico internista y el medico saliente de UVR deber comunicar las novedades de esta Unidad en el pase de guardia general.

Personal enfermera: el cambio de guardia se realiza en el sector con pase de guardia. Se debe seguir pautas de controles y procedimentos preestablecidas .Protocolo de actuacin

Medidas de estabilizacin y monitorizacin

Retirar ropa (permanece solo con paales).

De acuerdo al agente etiolgico se establecern las medidas de bioseguridad.

Mantener oxigenoterapia.

De no contar, solicitar gasometria arterial

Posicin en decbito dorsal a 45.

Aspirar secreciones en cada narina previa instilacin de SF.

Aspirar secreciones bucofarngeas.

Suspender va oral hasta estabilizacin.

Colocar sonda nasogstrica, realizar vaciado gstrico. Mantener sonda abierta a bolsa a nivel de la cama.

Colocar saturmetro de pulso.

Mantener hidratacin i/v como se sugiere en medidas teraputicas generales.

Armado y montaje del equipo : ventilador, carga humidifacador, filtro antibacteriano, tubuladura, vlvula espiratoria, mascarilla y arns de sujecin

Observacin y registro. Segn ficha precodificada. Si al ingreso el paciente no cuenta con gasometra, se extrae muestra para gasometra, glicemia y ionograma.

Eleccin mscara, arns

Mscara buco-nasal tamao adecuado a cara y forma del crneo. proteger zonas de apoyo de cara con parche hidrocoloide.Fijacin de parmetros del ventilador

1-Encendido parte posterior

2-Acceso men clnico (oprima 3 seg. derecha /retro-avance)

3-Introduzca parmetros: MODO ST

Parmetros iniciales

IPAP 9PS 5EPAP 4Frec Resp: 20

RISE TIME 150ms

IPAP Max 0,7 seg

I: E Max 1:2

IPAP min. 0.2 seg

DISP: MEDCICLADO MED4-Se fijan alarmas 5-Oxgeno en extremo proximal a un flujo al inicio de 5 lt/min

Conexin

Se aproxima se coloca la mscara y luego se fija, debe quedar ajustada a la cara, no apretada.

Evaluar previo a la conexin la necesidad de carga con SF 10 cc/Kg

si ayuno prolongado, escasa hidratacin previa, elevadas perdidas insensibles.

Puede requerir sedacin con lorazepan 0,05 mg/k i/v diluido cada 4 hrs

Segn respuesta previa se mantiene tratamiento broncodilatador con

nebulizaciones de salbutamol y/o adrenalina a dosis habituales.

De acuerdo a antecedentes y ANF se valorar la utilizacin de corticoides

Considerar salbutamol i/v. Las maniobras que requieran retirar la mscara, nebulizaciones, aspiracin de secreciones, recolocacin o fuga elevada, deben ser realizadas por 2 operadores.

Tabla 3. Fi02 segn IPAP y flujo de 02.

FLUJO DE 02

(L/min)IPAP 2IPAP 8IPAP 12IPAP 16IPAP 20

02121212121

22624242422

43128292623

63832333026

84536363230

105340383535

126344413837

146547444239

166752484345

Tomado de: Thys F, Liistro G, Dozin O, Marion E, Rodenstein DO. Determinants of Fi02 with oxygen supplementation in non invasive two-level positive pressure ventilation . Eur Respir J 2002; 19:63-657

CONTROLES

De todo el circuito , tubuladuras, flujimetros ( litros de 02), salida de 02

Filtro: que no este mojado

Humidificador : con agua y temperatura ( no condense en tubuladura )

Mscara : que no este demasiado ajustada, obstruyendo la narina y/o boca

La respuesta teraputica se evala: clnicamente y gases en sangreClnicamente:

Adaptacin y tolerancia a la mscara

Conciencia y excitacin

Frecuencia respiratoria y escore TAL

Saturometria

En el equipo : respiraciones espontneas

VT que devuelve

Monitor: Sat.de O2

FC

A las 2 hrs.: Gasometra arterial, ionograma, glicemia. Si el paciente se estabiliza se reitera gasometra ( puede ser venosa) a las 12 hrs y 24 hrs. A las 2 -6 hrs Reinicio v/o: Una vez estabilizado , sin acidemia entre las 2 y 6 hrs comenzar con volmenes 1ml/k/h, se va aumentando segn situacin clnica y tolerancia 1ml/k cada 6 hrs hasta 4-5 ml /k/h Descender y luego suspender aporte parentelar. . Cambios de parmetrosSe realizan al inicio luego de 20 minutos de iniciado el soporte .-

De preferencia realizar una modificacin por vez y evaluar

Darse un plazo prudente antes de realizar una nueva modificacin

Las modificaciones se deben realizar con una intencin pre-definida, es decir, debemos plantearnos un objetivo evaluable cuantificable/medible que debemos poder dejar registrado en la evolucin clnica.Las mismas se deben realizar en un paciente estable, tolerando la mscara, adaptado a la tcnica y luego de una correcta aspiracin de secreciones nasofaringeas .-Objetivo buscado:

Disminuir el trabajo respiratorio: si el paciente mantiene polipnea y tiraje, aumentar la PS de 2 en 2. Evaluamos respuesta midiendo el Vt. (optima 8 -10cc/k)

Disminuir la Hiperinsuflacin: en paciente hiperinsuflado clnico- radiolgico.Aumentar EPAP 7-8 para contrarrestar la Auto PEEP. Si a la auscultacin sibilancias : broncodilatadores de acuerdo a respuesta previa

Evaluacin: disminuye TAL y desciende la FR

Aumentar la SAT: 1)En caso de proceso con compromiso parenquimatoso (Neumona, Atelectasia) podemos aumentar la EPAP para reclutar alvolos y ampliar la superficie de intercambio. Evaluacin: mejora la SAT

2) En casos de procesos bronquiales sin compromiso parenquimatoso una vez aspirado podemos aumentar el flujo 02 (FI02) . Disminuir la sensibilidad del Trigger: Se puede ajustar los valores de inicio del disparo y/o el ciclado al mnimo.

Evaluacin: aumento de los ciclos asistidos

Se acorta el tiempo entre la contraccin

Diafragmtica y el disparo del ventilador Valores mximos a utilizar: EPAP de 10 IPAP de 22.

PS 12

Respuesta adecuada: Situacin clnica que no progresa. Mantiene escala Tal igual o menor al ingreso las primeras horas. Gasometra con valores similares al ingreso sin acidosis. Conducta: Se mantiene conducta mnimo durante 48 hrs,. Seguimiento con monitorizacin y tratamiento broncodilatador nebulizado segn respuesta inicial. A las 48 hrs de internacin se ajustan parmetros de destete.

Respuesta no adecuada evaluar : a) Intolerancia a la mscara o no adaptacin a la tcnica

b) Asincrona mantenida no compensada del paciente-ventilador

c) Progresin de enfermedad

d) Complicaciones a)Intolerancia a la mscara o no adaptacin

Descartar la presencia de complicaciones mecnicas

Descartar si la causa es hambre

Medidas de contencin y sujecin

Ajustar sedacin con lorazepan 0.05 mg/k o midazolam 0.2 mg/kb)Asincrona mantenida Descartar 3 causas posibles.Respiratorio: el trigger no capta las respiraciones del paciente y no soporta las respiraciones. Modificaciones: Aumentar la FR a 30 Sensibilidad alta

Broncobstruccin: tratamiento especfico de acuerdo a respuesta

Broncodilatadores

Aspiracin secreciones

Compromiso parenquimatoso: Modificacin aumentar IPAP

Metablico

Acidosis metablica:

Evaluar :

-si ph mayor de 7.20 y/o BE entre 0 y -10 revisar estado

hidratacin, aporte diario

-si ph menor 7.20 y BE mayor -10

Solicitar lactato : mayor de 2 y PC02 menor 45 corregimos

con SB 1/6 molar segn formulasi PCO2 mayor 45 administramos SF 20 cc/kg Fiebre

Dolor

Conducta: evaluar y tratar

Neurolgico

Excitacin psicomotriz revisar CCH , mantenimiento en condiciones lorazepan ( cadena del fri ) revisar dosis , dilucin.

c)Progresin de la enfermedadPuede corresponder a :

- Fatiga inminente (tardo)

- No responde a la teraputica, persiste con SFR y TAL elevado - Co-infeccin con elementos de SIRS o Sepsis - Apneas reiteradasd)Complicaciones-Alteracin de conciencia grave-Acidemia ph menor 7.15-Inestabilidad hemodinmica Taquicardia mantenida T de R mayor 3 seg Miembros fros -Complicaciones mecnicas ( Neumotrax, neumomediastino)Conducta frente a la mala evolucin

Una vez que se decide no continuar el tratamiento en la unidad para ser derivado a UCIN o CTI externo -Se deben realizar concomitantemente la coordinacin administrativa y la asistencia al nio-

Para cumplir con ambas se debe solicitar ayuda a Equipo de Guardia (mdico internista, residentes) En caso de ser necesario ser este quien convoque mdico de UCIN El mdico de guardia debe permanecer junto al paciente brindado la mejor asistencia en cada momento hasta su traslado.

Administrativo

Se solicita a la coordinadora cama Se realiza cierre de historia clnica: Resumen de alta y Traslado

Condiciones traslado :

Van a depender de la situacin clnica, el destino adjudicado Paciente estable:

1- No tolerancia de la tcnica

Se retira mscara, se coloca MFL para mantener SAT 95% , se valora escore de TAL 30 a los minutos posteriores y respuesta a tratamiento broncodilatador.

Una vez revalorado situacin y requerimientos teraputicos se definir donde contina tratamiento.

2- Polipnea importante y SFR permanente 3- Hipercapnia grave persistenteSe mantiene en VNI : se ajusta PS , EPAP y FI02

Monitoreo SAT de pulso

Paciente inestable1- Alteracin de conciencia

2- Alteracin hemodinmica

3- Complicacin mecnica ( NTx, etc)

Se suspende tcnica

Se traslada con 02 y amb al sector de reanimacin

Para mejorar tolerancia de mscara y Amb se debe sedar con midazolam.

Se inicia tratamiento fisiopatolgico segn la situacin clnica planteada.

La desicin de IOT se tomar en base a:

1- la situacin clnica

2- el destino adjudicado y el tiempo de demora del mvil de traslado

3- las destrezas del mdico actuante

De requerir apoyo : solicitar a internista convoque mdico de UCIN o Anestesista de guardia .

En caso de no obtener respuesta dar aviso a Direccin peditrica de reten Es de mal pronstico no evaluar estas 3 condiciones para tomar la mejor desicin.

Criterios de suspensin de tcnica:

Intolerancia de la tcnica o deterioro clnico

Progresin de escore de TAL

Alteracin de conciencia

Utilizacin de mximos recursos teraputicos: Con requerimientos de Fi02 > 0,5; EPAP >8, IPAP > 20, PS >12

Gasometra con acidemia con pH < 7.15

Inestabilidad hemodinmica

Sospecha de sepsis ( respuesta sistmica de infeccin manifestado por 2 o ms criterios de SIRS )

Fracaso de la VNI.

Si intolerancia a la mscara o no adaptacin a la tcnica se suspende VNI, colocar mscara de flujo libre para mantener SAT >95%.

En todos los casos evaluar de acuerdo a situacin clnica y destino adjudicado, el soporte ventilatorio que requiera para el traslado. (continuar con la VNI, mscara y bolsa, mscara laringea y/o IOT)

Criterios de destete y procedimiento

- Condiciones: Luego de 12 hrs de estabilidad, no antes de las 24 horas

Score de Tal inferior a 6. Requerimientos de 02 menores o iguales

2lt / minuto.

-Modo: Se inicia descenso del flujo de 02 hasta 1lt/min, luego se disminuye la

PS hasta 5 y finalmente la PEEP hasta 4. Se retira el soporte y pasa a cnula

nasal o mscara de flujo libre.

EMISOR

-DEP

-URE

-Sala

-UVR

-CREA

-Puertas de Emergencia de RAP

RECEPTOR UNICO

- Coordinadora de CTI

- Telfono: 24876163

Telfono: 24861322

Telefono:1013 ADJUDICACION

- Coordinadora de CTI

Previa consulta o valoracin de Mdico de UVR,CREA o UCIN

Categoras de ingreso

SATO2 < 93%VEA

TAL > 5 sin respuesta al tratamiento

Paciente de riesgo:

< 3 meses

comorbilidad (CC, ERC)

4) Riesgo social

Todos ingresan con:

RxTx, Ficha IRAB, ANF.

1er piso

2 piso

3er piso

UCIN

Criterios de ingreso:

1,2 y/o 4

Ingreso por cohorte segn ANF

Criterios de ingreso:

pO2 < de 60 mmHg y/o pCO2 > 60 con FI02 > 0.4

Acidosis mixta

Hemodinamia inestable

Alteracin de conciencia

Apneas reiteradas

Sospecha de sepsis

Sala general

Criterios de ingreso

3

UVR

Tal > 6 persistente sin respuesta tto

Apneas

Menor de 6 semanas

CREA/VNI

Tal > 8 sin respuesta tto

Tal >6 mantenido sin respuesta

Criterios de exclusin: peso < 7Kg, complicaciones mecnicas, criterios ingreso UCIN

Criterios de Ingreso:

UVR

Tal > 6 persistente sin respuesta tto

Apneas

Menor de 6 semanas

NEGATIVA

POSITIVA

RECEPCIN:

TRATAMIENTO GENERAL y RECLACIFICACION DEL PTE (ESCORE DE TAL)

NEBULIZAR CON

ADRENALINA

RESPUESTA A LOS

B2 INHALADOS

SALBUTAMOL INH

CADA 4- 6 HS

NEGATIVA

POSITIVA

MANTENER cada

4 o 6 hrs

NEBULIZAR CON

SUERO HIPERT. 3%

ADRENALINA

NEGATIVA

POSITIVA

TRATAMIETO

DE SOSTEN

MANTENER

cada 4-6 hrs. HRS

ESTABLE

PEORA

< 7 Kg

7 Kg

Criterios de ingreso UCIN:

- pO2 < de 60 mmHg y/o pCO2 > 60 con FI02 > 0.4

Acidosis mixta

Hemodinamia inestable

Alteracin de conciencia

Apneas reiteradas

Sospecha de sepsis

Criterios de ingreso CREA:

Tal > 8 sin respuesta tto

Tal >6 mantenido sin respuesta