Planificación Quirúrgica Digital Guía Quirúrgica Semi

Artículos originales

Planificación Quirúrgica DigitalGuía Quirúrgica Semi Estrictae Implantes Alternativos alSistema Original

Dr. Claudio Melej G.1, Dra. Carolina Ibañez N.2, Daslav Ilic H.3

FUNDACIÓN JUAN JOSÉ CARRARO | Nº 34 | SEPTIEMBRE - OCTUBRE 2011

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1 Cirujano Dentista, Especialista en Periodoncia U. de Chile. Formación en Implantología Clínica Brånemark Gotemburgo, Suecia. Magíster en Educación en Ciencias de laSalud, U. de Chile. Práctica Privada Clínica Abadía, Antofagasta - Chile.

2 Cirujano Dentista, Diplomado en Prótesis Fija y Rehabilitación Sobre Implantes U. de Chile. Diplomado en Fisiopatología Cráneo Cérvico Mandibular y Dolor FacialUANAB. Práctica Privada Clínica Abadía, Antofagasta - Chile.

3 Cirujano Dentista, Especialista en Rehabilitación Oral U. de Chile. Práctica Privada Clínica Abadía, Antofagasta - Chile.

RESUMEN

La tecnología digital es una realidad cada vez más pre-sente, no tan sólo en nuestras dinámicas profesionales, sinoque en todos los ámbitos de la vida contemporánea, inter-conectada y globalizada. No siendo la odontología unaexcepción a este respecto. El objetivo del presente artícu-lo es describir aspectos generales de un sistema de planifi-cación quirúrgica digital 3D (NobelGuideTM deNobelBiocareTM) para la colocación de implantes dentalesalternativos al sistema original (Implantes SPITM yARRCTM de Alpha Bío TecTM, Israel) con utilización deGuía Quirúrgica bajo un concepto semi estricto en un casoclínico cuya complejidad anatómica hizo de este sistemauna opción confiable, rápida, económica, de mínimo traumaquirúrgico y que forma parte de un proyecto que buscavalidar una alternativa segura y, eventualmente, masificableen el contexto de nuestra realidad asistencial latinoameri-cana.

Palabras clave: Implante Dental, Cirugía Digital, TomografíaComputarizada, NobelGuide.

ABSTRACT

Digital Technology is a real thing that is more and moreat hand not only in our professional dynamics but also in allthe scopes of our interconnected and globalized.Contemporary life dentistry is not an exception in this res-pect.The objective of the present article is to describe generalaspects of a 3D surgery planning system for the placementof dental implant (NobelGuideTM of NobelBiocareTM),with accent in the presentation of clinical cases whose ana-tomical complexity made it into a fast and trustworthyoption with a minimum surgical trauma as it has beenobserved by the authors in the limitations and complica-tions at almost two years of being in use in the clinical prac-tice of implantology.


INTRODUCCIÓN

Cuando en la década de los 60 el Profesor Brånemarky col., propusieron el protocolo clásico de colocación deimplantes dentales en dos fases, éste pareció el procedi-miento más seguro y predecible para alcanzar la óseoin-tegración del titanio, con períodos de espera y prepara-ción para la carga de entre tres y seis meses en mandí-bula y maxila respectivamente.1, 2 Sin embargo, desdehace ya varios años numerosas publicaciones han indica-do que protocolos en una fase (con carga inmediata,progresiva o tardía), también proveen resultados satis-factorios.3,8

Cambios en los diseños de los implantes y las caracte-rísticas de su superficie, han incluso permitido reducirlos tiempos de carga temprana a menos de cuatro y dossemanas5, 9, 10, siendo la selección del paciente y una ade-cuada planificación quirúrgico-protésica elementos críti-cos y determinantes del éxito de este tipo de procedi-mientos.11, 12 No obstante y pese a la aplicación de rigu-rosos protocolos de diagnóstico, planificación y ejecu-ción, se pueden presentar complicaciones, ya sean éstasinmediatas, mediatas o tardías a la colocación de implan-tes. Lo anterior, cobra particular relevancia en situacio-nes anatómicamente complejas, como es la poca dispo-nibilidad en altura y espesor del remanente óseo, con-vergencia apical de bases alveolares, cercanía de estruc-turas neurológico/vasculares, cavidades sinusales y/onasal, proximidad o convergencia radicular apical, espa-cio protésico reducido, entre otros.

La planificación del tratamiento con implantes denta-les ha sido común y habitualmente realizada con radio-grafía periapical y ortopantomografía. En algunos casos,este complemento imagenológico, junto con el adecua-do criterio clínico, experiencia profesional y un correc-to examen intraoral, proporcionan información suficien-te para una ejecución exitosa. Sin embargo, aspectosmédico legales y la necesidad de contar con una inter-pretación tridimensional (3D) de situaciones anatómica-mente complejas o limítrofes, junto con las distorsionesy limitaciones proyeccionales de la radiografía conven-cional que no provee de todo lo necesario para unacorrecta planificación, sugieren la incorporación rutina-ria y obligatoria de adquisiciones tomográficas.13

Con el propósito de aumentar los márgenes de segu-ridad y de predictibilidad, se han desarrollado diferentessistemas de planificación digital basados en la interpreta-ción y reconstrucción tridimensional de tomografíascomputarizadas.14,17 La experiencia descrita en el presen-

te caso clínico se relaciona con la utilización de uno deestos sistemas (NobelGuideTM, de NobelBiocare), queademás de combinar el uso de una guía radiográfica,tomografía computarizada, planificación quirúrgica digi-tal, Internet, manufactura a distancia de guía quirúrgica,ha permitido a los autores adaptar este sistema para unaprecisa colocación de implantes alternativos al sistemaoriginal (unitario y/o múltiples) tanto en maxila como enmandíbula sin la necesidad de elevación de colgajo, redu-ciendo significativamente los costos y tiempos de espe-ra quirúrgico-protésico; mejorando substancialmentelos postoperatorios, la reincorporación social, laboral yrecuperación psicoemocional de la mayoría de lospacientes sometidos este protocolo combinado de guíaquirúrgica bajo un concepto de semiestrictez e implan-tes del Sistema Alpha Bío TecTM.

Si bien, sobre la base de la evidencia y experiencia delos autores, el sistema presenta algunas limitaciones ycontraindicaciones (no siendo propósito del presenteartículo detallarlas o profundizar en ellas), constituyeuna poderosa herramienta de diagnóstico imagenológi-co, planificación y ejecución quirúrgica, así como, deexplicación y motivación para el paciente.

La utilización de este sistema ha permitido sortearcon éxito situaciones anatómicas complejas, a un menorcosto y sin la necesidad de elevación de colgajo, ni decomplejizar el tratamiento con procedimientos acceso-rios o complementarios.

CASO CLÍNICO

Paciente género femenino de 46 años de edad, sisté-micamente sana (ASA I).

Su principal motivo de consulta es por fractura deextensa prótesis fija plural en grupo III y rehabilitaciónoral integral con una alta expectativa estética.

Complementariamente, manifiesta temor a la atencióndental y en particular una marcada resistencia a sersometida a procedimientos quirúrgicos de envergaduray complejidad.

Al examen clínico se aprecia una importante atrofiadel remanente óseo maxilar con un severo colapso ves-tíbulo/palatino y convergencia apical de apófisis alveolargrupo III.

Se sugiere realizar evaluación tomográfica con guíaradiográfica. Una vez presentada la factibilidad quirúrgi-ca a través de la planificación digital previa, el pacienteacepta el tratamiento planteado.

DR. C. MELEJ G. y col.

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En el protocolo combinado acá descrito, la guía qui-rúrgica es conceptualizada como semi estricta, debido aque su utilización de manera estricta es únicamente parael uso de la primera fresa de 2mm de diámetro. Esta per-foración servirá de guía y referencia para la posteriorsecuencia de fresado (de ser esto necesario, dependien-do del tipo de hueso y diámetro de los implantes previa-mente seleccionados).

Una vez retirada la guía quirúrgica, es crítico la utiliza-ción de topes de seguridad en las fresas, considerando lacompensación del tejido blando, lo cual puede serobservado en la adquisición tomográfica previa y confir-mado con hondeo periodontal bajo anestesia durante elmismo procedimiento de instalación de los implantes.

Otro aspecto relevante, es realizar controles radiográ-ficos digitales con indicadores de dirección durante laposterior secuencia de fresado e instalación de losimplantes. Si bien, esto proporciona un control imageno-lógico bidimensional, lo más relevante es determinar laubicación y relación final de la plataforma y ápice delimplante (en profundidad y sentido anteroposterior), yaque su posicionamiento transversal se ha determinadocon la utilización de la guía de forma estricta y la prime-ra fresa de 2mm.

Finalmente, los autores recomiendan planificar márge-nes adecuados de seguridad a estructuras nobles y unacolocación manual de el o los implantes. Esto permite unmejor y mayor control táctil de inserción, evitándoseposibles desviaciones dada las características de agresi-vidad apical de algunos diseños de implantes.

DISCUSIÓN

La tecnología digital es una realidad cada vez más pre-sente, no tan sólo en nuestras dinámicas profesionales,sino que en todos los ámbitos de la vida contemporá-nea, interconectada y globalizada. No siendo la odonto-logía una excepción a este respecto.

En un mundo de inmediatez, poderosamente focaliza-do hacia el logro, el estilo e imagen, en desmedro de losprocesos de evaluación, planificación y ejecución, resultacomplejo y, frecuentemente, imposible asimilar tiemposde espera de cuatro, seis o más meses para la obtenciónde resultados satisfactorios y predecibles en implantolo-gía. Situación que, desafortunadamente, ha contribuido aun abuso o incorrecta indicación de procedimientos deuna fase (ya sea esta con carga inmediata, progresiva otardía), así como, a la colocación de implantes en situa-

ciones anatómicas complejas o limítrofes, sin la realiza-ción de adecuados procesos de análisis y planificación.

Si bien, la planificación quirúrgica digital no reemplazao sustituye a los procedimientos convencionales (con osin elevación de colgajo), ni prescinde de una necesariaexperiencia quirúrgica previa, es una útil y poderosaherramienta diagnóstica y terapéutica que complementafavorablemente la práctica clínica de la implantología.

La técnica acá descrita, en general y bajo ideales con-diciones, requiere de muy pocas visitas y horas en elsillón dental. Pudiendo reducirse los tiempos de esperapara una rehabilitación de un maxilar o mandíbula total-mente desdentados a un promedio de tres a cuatrosesiones. Entre sus principales ventajas, están la reduc-ción de los tiempos quirúrgicos, la realización de un pro-cedimiento sin la necesidad de elevación de colgajo, altí-simos estándares de precisión quirúrgico-protésica, uti-lización conservadora de anestésico local y posibilidadde conexión y carga inmediata en la misma sesión.Todolo anterior, con excelentes postoperatorios debido a lasignificativa disminución del trauma quirúrgico.

La obtención de adquisiciones 3D y la posibilidad demanejar digitalmente situaciones complejas antes deexponer al paciente a un incierto margen de seguridado predictibilidad, ha permitido a los autores sortear exi-tosamente situaciones cuya alternativa quirúrgica habíasido originalmente descartada por el equipo profesional,o bien, por el paciente ante la eventualidad de enfrentar-se a complicados, largos y costosos procesos de recons-trucción ósea para una correcta instalación de implantesdentales.

Si bien, un cirujano altamente experimentado podráresolver la mayoría de aquellos casos más complejos, lautilización de esta tecnología permite la colocación pre-cisa de implantes en situaciones límites de disponibilidadósea, evadir las cavidades nasales y/o sinusales, así como,estructuras vasculonerviosas u otro tipo de alteración osituación inesperada (profundas escotaduras linguales,extensos loops y forámenes mentonianos), que no siem-pre son observables por los métodos radiográficosusualmente empleados en el diagnóstico y planificaciónde este tipo de tratamiento.

Con la aplicación de este protocolo, se reduce el ries-go de generar fenómenos de parestesia, dado que el posi-cionamiento de los implantes es previamente determina-do durante la planificación digital, con una muy claravisualización del canal mandibular y una precisa determi-nación de las distancias entre las diferentes estructuras.14


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Complementariamente, permite la utilización segurade la zona de la tuberosidad y región pterigoidea, dispo-niendo de fijaciones distales al seno maxilar, sin la nece-sidad de técnicas de elevación sinusal, suplementar conprocedimientos de injerto o de exponer la rehabilita-ción al fracaso biomecánico por la generación de sobre-carga de cantilevers.14

Sin embargo, en fijaciones más distales el sistemapuede presentar complejidades importantes o inclusocontraindicación en presencia de una limitada aperturabucal, pues se debe considerar el alto de la GuíaQuirúrgica y que las fresas vienen compensadas en iguallongitud (10 mm), además del espacio necesario para elcabezal del contraángulo. Si esta variable no ha sido pre-viamente contemplada, pudiese incluso ser imposibleintroducir las fresas en boca en una o más ubicacionesde la Guía Quirúrgica. Por lo tanto, junto con atendereste aspecto crítico durante el examen clínico, en la pla-nificación digital será fundamental compatibilizar losaspectos quirúrgico-protésicos con una favorable incli-nación de ingreso de las fresas en los anillos de la guía.Situación que también debe ser contemplada respecto alos pines de anclaje, ya que puede ocurrir que su ubica-ción y angulación haga imposible o extremadamenteincómoda su utilización.

El grosor del tejido blando, particularmente en lossectores posterosuperiores, puede representar undesafío adicional no sólo para la técnica digital, sino tam-bién para la convencional de colocación de implantesdentales. La estabilización de la Guía Quirúrgica, asícomo la homologación de la posición virtual, puedenverse alteradas por una mayor resiliencia del tejido blan-do subyacente. Los abutments maquinados de fábrica,que vienen en longitudes mínimas y máximas ya estable-cidas o los personalizados en el laboratorio, en presen-cia de encías gruesas no sólo pueden generar largastransiciones transmucosas, con todas las complicacionesmicrobiológicas e higiénicas que esto pudiese represen-tar, sino también, dificultan el perfecto calce con la pla-taforma protésica de el o los implantes. La situación des-crita debe ser previamente considerada, junto con sueventual corrección quirúrgica antes de la confección dela PRO, que servirá directamente o como duplicado dereferencia para la confección de la guía radiográfica uti-lizada en la adquisición tomográfica.

Un paso relevante del protocolo original, es proveerun adecuado efecto anestésico local (en extensión, pro-fundidad y duración), pues resultaría técnicamente com-

plejo reforzar la anestesia o, peor aún, remover la guíaestando ésta en boca ya estabilizada con los pines deanclaje y uno o más implantes instalado.

Con relación a este último punto, se sugiere, ademásde un cuidadoso bloqueo anestésico realizado idealmen-te algunos minutos antes del posicionamiento de la guía(con el fin de prevenir cualquier mínimo desajuste o faltade asentamiento por interferencia volumétrica), perfo-rarla estratégicamente para poder acceder a los tejidosante una eventual necesidad de re-infiltración.

Otro aspecto importante y aparentemente obvio, esprobar con la debida antelación la Guía Quirúrgica, nosólo en boca, sino con todos y cada uno de los elemen-tos que en ella deberán perfectamente ser introducidosy fácilmente retirados durante la ejecución de la cirugíade implante. En especial los anillos reductores de diáme-tro y las fresas puestas en el contraángulo, pues en oca-siones, el problema no es el expedito ingreso de la fresadentro del anillo de la guía, sino su completa penetracióna tope debido a la existencia de alguna interferencia parael cabezal del motor de implante.

Se deben, además, observar todas aquellas recomen-daciones hechas por el fabricante respecto a su caduci-dad, manipulación y almacenaje, evitando someter laresina estereolitográfica de la cual está construida la guíaquirúrgica, a fuerzas excesivas que la pudiesen fracturar,así como, su exposición a humedad y radiación lumínica.

En el protocolo combinado acá descrito, la guía qui-rúrgica es conceptualizada como semi estricta, debido aque su utilización de manera estricta es únicamente parael uso de la primera fresa de 2mm de diámetro. Esta per-foración servirá de guía y referencia para la posteriorsecuencia de fresado (de ser esto necesario, dependien-do del tipo de hueso y diámetro de los implantes previa-mente seleccionados).

Una vez retirada la guía quirúrgica, es crítico la utiliza-ción de topes de seguridad en las fresas, considerando lacompensación del tejido blando, lo cual puede ser obser-vado en la adquisición tomográfica previa y confirmadocon hondeo periodontal bajo anestesia durante elmismo procedimiento de instalación de los implantes.

Otro aspecto relevante, es realizar controles radiográ-ficos digitales con indicadores de dirección durante laposterior secuencia de fresado e instalación de losimplantes. Si bien, esto proporciona un control imageno-lógico bidimensional, lo más relevante es determinar laubicación y relación final de la plataforma y ápice del


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implante (en profundidad y sentido anteroposterior), yaque su posicionamiento transversal se ha determinadocon la utilización de la guía de forma estricta y la prime-ra fresa de 2mm.

Finalmente, los autores recomiendan planificar már-genes adecuados de seguridad a estructuras nobles yuna colocación manual de el o los implantes. Esto per-mite un mejor y mayor control táctil de inserción, evi-tándose posibles desviaciones dada las características deagresividad apical de algunos diseños de implantes.

CONCLUSIONES

1.El protocolo clásico de colocación de implantes denta-les descrito por Brånemark y cols. en los años 60, siguesiendo una alternativa segura y altamente predecible.

2.Sobre la base de la evidencia científica actualmentedisponible, se ha establecido que protocolos en unafase (con carga inmediata, progresiva o tardía), sontambién una opción viable que ha mostrado resulta-dos altamente satisfactorios.

3.El advenimiento de tecnología digital 3D para el diag-nóstico imagenológico y planificación quirúrgica vir-tual, son hoy una realidad de creciente desarrollo ennuestro medio.

4.La planificación digital permite resolver casos clínicoscomplejos y situaciones anatómicas límite, que pormedios tradicionales serían de un mayor riesgo ytrauma quirúrgico, obligando a la indicación de proce-dimientos accesorios o complementarios, con el con-secuente incremento del tiempo y recursos necesa-rios.

5.El protocolo acá descrito no puede ser empleado encualquier situación clínica, pues presenta contraindica-ciones (absolutas y/o relativas), como una limitadaapertura bucal o un insuficiente remanente óseo, queobligarían a un acceso quirúrgico convencional a col-gajo y técnicas de regeneración o injerto.

6.Dentro de sus principales ventajas está la comodidady seguridad de operar previamente y de manera vir-tual a un paciente, reducido número de sesiones, posi-bilidad de rehabilitación y carga inmediata, cirugía sincolgajo, mínimo trauma quirúrgico con un excelentepostoperatorio y rápida reincorporación social ylaboral.

7.Cualquiera sea la alternativa seleccionada (convencio-nal en dos fases, en una fase o planificación digital),exige del clínico o equipo profesional una curva míni-ma de aprendizaje, una exhaustiva evaluación (sistémi-ca, clínica, imagenológica), así como, una acabada plani-ficación. ✒

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1 Departamento de Implantología y Periodoncia, Radboud University Medical Center, Nijmegen2 Departamento de Odontología Preventiva, Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA), University of Amsterdam and Free University Amsterdam,Amsterdam.

Traducciones de la Cátedra de Periodoncia, Facultad de Odontologia, Universidad de la Republica Oriental del Uruguay, Prof Dr. Luis Bueno, traduccion Dra.Victoria Garcia

¿El análisis de rutina diariade la microbiota subgingivalen la periodontitis contribuyeal beneficio del paciente?

En periodoncia clínica es una práctica común tomaruna muestra de placa subgingival de pacientes con perio-dontitis y buscar la presencia de supuestos patógenosperiodontales utilizando técnicas de laboratorio rutina-rias como el cultivo, hibridización DNA-DNA o PCR entiempo real. Generalmente se presta especial atención alreconocimiento de los microorganismos del "complejorojo" y al Aggregatibacter actinomycetemcomitans.Recientemente se han introducido ilimitadas técnicasmoleculares, que se distinguen de los alcances clásicos enque no realizan una pre-selección para determinadasespecies. En este estudio investigamos como la extensiónde los resultados de estas técnicas ha cambiado nuestraperspectiva en cuanto a la composición de la microbiotasubgingival, y si tienen consecuencias en la decisión clíni-ca. Los alcances ilimitados mostraron que la composiciónde la placa subgingival es mucho más compleja de lo quese pensaba previamente.A partir de los "clásicos" patóge-nos periodontales putativos, varias especies cultivables yselectivas, son ahora reconocidas como asociadas a laperiodontitis, y por lo tanto se agranda el grupo de pató-genos sospechosos periodontales. Concluímos que elanálisis de rutina de la placa subgingival en la clí-nica no necesariamente benefician al paciente.

Generalmente se sostiene que la mayoría de las infec-ciones crónicas, como la gingivitis, periodontitis, caries y

peri implantitis, estomatitis por prótesis e infeccionesendodónticas, son causadas por microorganismos queresiden en una biopelícula polimicrobiana. Las biopelículasconstituyen un ecosistema dinámico en el que los micro-organismos se influencian unos a otros mediante sus pro-ductos y señalizaciones moleculares, y consecuentementepueden ocurrir cambios profundos en el comportamien-to y fisiología microbiana. La composición y propieda-des de las biopelículas pueden cambiar comoresultado de las influencias ambientales, como ladieta, la higiene oral y el tabaco.

Los estudios de microbiota subgingival cultivable enpacientes periodontales en las últimas décadas han mos-trado que varias especies son potencialmente dañinaspara el periodonto. Esta perspectiva ha llevado a losmicrobiólogos en varios países a promover los análisismicrobianos de muestras subgingivales de rutina para ayu-dar al clínico a identificar los patógenos periodontales yhasta seleccionar una terapia antimicrobiana apropiada.

Estudios anteriores han mostrado que las bacteriaspredominantes en sitios periodontalmente sanos soncocos y bacilos Gram + facultativos. En la gingivitis y en laperiodontitis hay una disminución en el número de estosorganismos concomitantemente con un aumento en elnúmero de bacilos Gram- y espiroquetas. Una grandiferencia entre los tejidos periodontales sanos y

Mercedes Fernández y Mostajo1, Egija Zaura2,Wim Crielaard2,Wouter Beertsen1

Eur J. Oral Sci 2011

European Journal of Oral Sciences

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M. FERNÁNDEZ Y MOSTAJO y col.


enfermos es un aumento en la proporción de losmiembros del mencionado "complejo rojo"Tanarella forsythia, Porphyromonas gingivalis yTreponema dentícola" en los tejidos enfermos.

Es importante distinguir entre la colonización (estadoportador) y la infección. La presencia de patógenos por sísola no necesariamente indica que causa enfermedad.Tiene que ocurrir un disturbio ecológico para permitirque los patógenos alcancen un número relativamentedominante y una significancia clínica. Si el balance simbió-tico entre el hospedero y los microorganismos residen-tes en el área subgingival es perturbado por cualquierrazón, la enfermedad periodontal puede ocurrir, aún enpequeños animales de laboratorio que sólo fueronexpuestos a su microbiota autóctona.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO MICROBIANO

Las técnicas de diagnóstico microbiano están en conti-nuo desarrollo. Mientras que los cultivos han brinda-do conocimiento considerable acerca de losmicroorganismos asociados con los estados deenfermedad del periodonto y puede ayudar paraevaluar la sensibilidad antimicrobiana, este alcan-ce "clásico" es limitado por el hecho que se enfo-ca en microorganismos cultivables y por lo tantotiende a brindar una imagen incompleta. Másrecientemente, la búsqueda de patógenos putati-vos en biopelículas orales se ha extendido de lasbacterias cultivables a organismos no cultivables eincluso a virus. Se está aumentando la atención hacia elmicroambiente: la comunidad ecológica de todos losmicroorganismos comensales, simbióticos y patógenosque comparten nuestro espacio corporal. Se ha mostra-do recientemente que el microambiente oral es altamen-te diverso, y consiste en aproximadamente 19000 filoti-pos. Este elevado número fue detectado por una pyrose-cuencia-454 de muestras de saliva y placa tomadas de 98adultos periodontalmente sanos. Una mayor proporciónde secuencias bacterianas de individuos sanos no relacio-nadas eran idénticas, apoyando el concepto de "centrodel microambiente en salud" (el conjunto de filotiposcompartidos por individuos sanos). Sin embargo es deinterés notar que se encontró también una consi-derable variación en las microbiotas supra y sub-gingival de sitio a sitio en un mismo sujeto.Estudios recientes han demostrado que haymuchas especies, además de los patógenos reco-

nocidos normalmente, que probablemente se aso-cian con la periodontitis. Estos microorganismos pue-den ser considerados como patógenos comensales opor-tunistas asociados a las infecciones periodontales.

Luego de décadas de enfocarnos en los cultivos purosde las bacterias, y en unos pocos complejos bacterianos,se aclaró que, para manejarlas en nuestro beneficio, nece-sitaríamos entender cómo la microbiota opera en un eco-sistema dinámico que les provee la cavidad oral. La inte-rrelación entre los microorganismos orales, el sistemainmune de defensa, y la estrategia de prevención o trata-miento seguida por un odontólogo, define el resultado:salud, transición hacia la enfermedad, o recuperación de lainfección.

OBJETIVO

El World Workshop in Periodontics se enfocó en unpequeño grupo de especies periodonto-patógenas, aaquellas que eran detectadas por los métodos "clásicos"de detección como el cultivo, y para los cuales había sufi-cientes datos disponibles para considerarlos como poten-cialmente patógenos. Sin embargo este enfoque en unpequeño grupo, ha distraído nuestra atención de otrosposibles, y quizás igualmente importantes, patógenos queno son fácilmente aislados, cultivados e identificados. Paraevaluar la extensión en la cual el resultado de nuevosalcances moleculares ilimitados cambian nuestra perspec-tiva hacia la composición de la microbiota subgingival otiene consecuencias para la decisión clínica, decidimosemprender una revisión de la literatura actual.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y RESULTADOS

Buscamos en la biblioteca nacional de datos de medici-na de EEUU (MEDLINE-PubMed) publicaciones que usa-ron alcances moleculares ilimitados para la detección dela microbiota subgingival (identificación de especies sinpreselección). Se consideraron las siguientes técnicas:454-pirosecuencia, o clonación y secuenciación del ribo-soma 16S DNA (rDNA) utilizando preparaciones univer-sales para la amplificación de PCR. Las condiciones eran:("Técnicas de diagnóstico molecular" (Mesh)) O "análisissecuenciales" (Mesh) Y "enfermedades periodontales/microbiología" (Mesh) O "Periodontitis Agresiva/ micro-biología" (Mesh) O Periodontitis Crónica/microbiología"(Mesh)" O "Encía/microbiología "(Mesh)", hasta el 1º de



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marzo de 2011. La búsqueda de los titulares selecciona-dos fue conducida por W.C y M.F. Los resúmenes fueronseleccionados por W.C y E.Z. La lista de referencia deestudios primarios disponibles fue revisada para identifi-car artículos adicionales relevantes para suplementar labúsqueda.

La búsqueda electrónica identificó cerca de 1.641 titu-lares potencialmente relevantes. Luego de la selección delos titulares, 80 estudios fueron seleccionados para laselección de resúmenes. De éstos, 8 cumplían con el cri-terio de alcance ilimitado. Del manual de búsqueda, 2estudios más fueron detectados e incluidos. La heteroge-neidad de los datos previno el análisis cuantitativo. Latabla 1 resume las principales características de estosestudios. Como la definición de especies es controversial,en particular cuando solo los datos de secuencia molecu-lar estaban disponibles, se utilizó el término filotipo.Todos estos, excepto 2 (6 y 30) carecían de una definiciónclara de parámetros clínicos, y los datos eran generadospor un pequeño número de grupos de investigación. Losartículos seleccionados eran heterogéneos con respectoa la condición clínica de los sujetos, la selección de sitiosanalizados y los procedimientos para la muestra. Losestudios todos incluían un número relativamente peque-ño de sujetos.

Un estudio de referencia identificó 2522 clones bacte-rianos en muestras subgingivales de 31 sujetos y revelómuchas especies nuevas. Los autores reportaron que lospatógenos periodontales clásicos eran un típico compo-nente en minoría de la microbiota subgingival, y docu-mentaron que la placa subgingival humana albergavarios cientos de especies bacterianas o filotipos,la mayoría de las cuales son no cultivables. De lamisma manera, el 30% de las nuevas especies fue-ron identificadas en la placa subgingival de 26sujetos con periodontitis agresiva generalizada.Este es el único estudio que con un alcance ilimi-tado que encontró que la P. gingivalis es relativa-mente dominante en la enfermedad.

Las especies anaerobias Gram +, fueron más comunesen sujetos con periodontitis que en sujetos sanos. Losnuevos candidatos identificados excedieron a la P.gingiva-lis y a otras especies previamente calificadas como perio-dontopatógenas. La diversidad de la comunidad microbia-na no se correlacionaba ni con la salud periodontal ni conla enfermedad, pero la presencia de Aggregatibacteractinmycetemcomitans estaba significativamente asociadacon la enfermedad, así como Treponema socrasnkii yPseudomonas. En un análisis de 10 pacientes que sufrían

de periodontitis agresiva generalizada, el 57% de lasecuencia de clones (40 taxones) representaban filotipospara lo cual no se habían reportado cultivos aislados. Losmás prevalentes eran selenomonas y estreptococos. Losclásicos patógenos periodontales putativos, como A. acti-nomycetemcomitans, estaban por debajo del límite dedetección.

La falta de asociación consistente entre la enfer-medad y los patógenos periodontales putativosP.gingivalis, T.forsythia y T.dentícola por supuestono prueba que estas especies no sean importantesen la periodontitis.Además, todavía queda por estable-cerse si los nuevos microorganismos identificados, comoFilicator alocis, Dalister pneumosintes, TM7, Arcaea, yCampilobacter gracilis - organismos que se encontraronen asociación con periodontitis - realmente causan perio-dontitis. Por otra parte, se encontró una variación consi-derable en la composición bacteriana entre los estudiosque utilizaron alcances ilimitados. Una posible razón paraesto puede ser el uso de diversos estudios de PCR esta-blecidos.

Lo que aparenta de los estudios resumidos en latabla 1 es que un porcentaje sustancial (40-60%)de la microbiota subgingival no había sido identifi-cado previamente. Estos porcentajes son acordes conlos resultados de DEWHIRST y col., quienes analizaronalrededor de 34753 clones orales de secuencia 16S ribo-somal RNA (rRNA) para proveer un conjunto de referen-cia de secuencia de genes 16SrRNA con lo que constru-yen una base de datos de microbiota oral en humanos.Hasta ahora, los alcances ilimitados tienden a indicar quelos alcances más "clásicos" (cultivo, tiempo real de PCR yanálisis en tablas DNA-DNA) no son capaces de identifi-car todos los patógenos periodontales.

ANTIBIÓTICOS

Los antibióticos son ampliamente utilizados para tratarinfecciones bacterianas. En los pacientes periodontales,los antibióticos están aumentando considerablementecomo una opción de tratamiento. Sin embargo, muchostrabajadores en esta disciplina han enfatizado la necesidadde limitar el uso de antibióticos para prevenir le desarro-llo de resistencia bacteriana. En general, los antibióti-cos deben ser prescriptos preferentemente enbase a un diagnóstico microbiológico. Con respectoa esto, algunos autores estiman la identificación desupuestos patógenos periodontales como un valioso

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M. FERNÁNDEZ Y MOSTAJO y col.

coadyuvante. Recientemente se concluyó que laspruebas microbiológicas pueden proveer algunadirección en la elección de un agente antibióticoespecífico, principalmente en casos periodontalesque no responden a la terapia inicial o al uso pre-vio de antibióticos. Sin embargo, la mayoría de evi-dencia sostiene que el uso de estas pruebas sebaso en reporte de casos. Nosotros pensamos quedeberíamos ir un paso adelante: basados en la evi-dencia microbiológica actual, existen una multitudde patógenos potenciales en el ambiente subgingi-val que no pueden ser identificados con exámenesde rutina. Por lo tanto, si los antibióticos, de hechoson para ser usados, un alcance más realista seríacombatir la microbiota periodontal utilizandoantibióticos de amplio espectro.

La implementación del monitoreo microbiológico hasido sugerido como una medida preventiva para reducirel riesgo de periodontitis en adolescentes. Sin embargo,como fue citado por Mombelli y col. "hasta que un estu-dio intervencionista identifique una decisión terapéuticasuperior que amoxicilina y metronidazol para A. acti-nomycetemcomitans (casos de JP2 positivos), la utilidadde dichas pruebas se mantiene hipotética. Los mismosprincipios se mantienen válidos para cualquier otromiembro de la microbiota subgingival y de cualquier otraforma de periodontitis". Las pruebas de laboratorio, dehecho, solo son significativas cuando la información adqui-rida ayuda a dirigir las medidas terapéuticas y cuando lamisma provee una terapia óptima. Como fue resaltadoanteriormente, no deberíamos pensar en térmi-nos de "patógenos" sino no en términos de "unacomunidad microbiana perturbada".

Nos gustaría que todavía, 8 años después de la revisiónde LISTGARTEN & LOOMER (58), la selección de espe-cies "biomarcadores" discriminatorias y su significadodiagnóstico para guiar las medidas terapéuticas es cues-tionable porque parece ser que las diferentes formas deenfermedades periodontales no han sido todavía caracte-rizadas por diferentes perfiles microbiológicos específi-cos. Sin embargo, el hecho que una pequeña proporción

Razonamiento final por parte del lector:Por lo antedicho hoy dia el uso de test microbiológicos por parte del clinico es poco útil debido a que muchas especies no son identifi-cadas por los mismos.La opcion de amoxicilina metronidazol en los casos que esta indicado parece ser efectiva en muchos casos una pero no deja de serempirico debido a la falta de conocimiento total de la microflora.Faltan test que permitan reconocer la totalidad de la microflora, hasta ese entonces toda suscripcion antibiotica será empírica.

de la microbiota total sea reconocida rutinariamente porsi sólo no desacredita el uso de marcadores de bacteriassustitutas para los propósitos de investigación.

Con respecto a lo anterior, la informaciónmicrobiológica parece no tener un valor consis-tente para proveer opciones de antibióticos ópti-mos para los pacientes con periodontitis. Inclusopuede distraer al clínico en un diagnóstico clínico claro yel uso apropiado de otras herramientas (por ejemplo elíndice de placa, profundidad al sondaje, sangrado al sonda-je y el nivel de inserción clínica) para seguir el resultadode las medidas terapéuticas. Es obvio que el tratamientoperiodontal será más efectivo en una práctica periodontalespecializada, donde el objetivo principal es guiar alpaciente hacia un una mejora cuidadosa y consistente ensu higiene oral y su hábitos de estilo de vida. Los anti-bióticos pueden ser de utilidad en el tratamientode periodontitis agresivas, pero no debe distraer laatención del clínico en cuanto a las medidas pre-ventivas, terapia inicial y un adecuado cuidado demantenimiento.

El régimen de antibióticos más común y exitosoreportado hasta la fecha es metronidazol másamoxicilina, como un resultado de sus efectossinérgicos. Sin embargo, no hay estudios clínicos estric-tamente controlados en los que las diferentes estrategiasde tratamiento hayan sido probadas en grupos de pacien-tes comparables. Estudios moleculares recientes, uti-lizando clonación y secuenciación, han identifica-dos varios organismos Gram+ y Gram- no cultiva-bles y selectivos que están asociados con perio-dontitis, sumado a los clásicos periodontopatóge-nos putativos. Dada la gran diversidad de la com-posición de la microbiota subgingival, es claro queel tratamiento con amoxicilina + metronidazol, apesar de ser bastante efectivo en muchos casos, esempírico. La racionalidad para elegir uno sólo de estos2 antibióticos parece cuestionable. Dado el peligro deaumentar la resistencia bacteriana, destacamos laidea de que el uso de antibióticos debería ser res-tringido. ✒



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DEFINICIÓN

Se denomina abfracción a la "lesión en forma de cuñaen el LAC (limite amelocementario) causada por fuerzasoclusales excéntricas que llevan a la flexión dental".1,2

En 1984 Lee N.C. and Eackle W.S1,3 realizan un trabajosobre fuerzas oclusales excéntricas, diez años mas tardereafirmaron la teoría y la redefinieron como la rupturade prismas de esmalte, cemento y dentina.

Allí establecen que la flexión que sufre el diente a niveldel tercio cervical y la fractura de la dentina trae comoconsecuencia el desprendimiento de los cristales deesmalte, con la consecuente lesión en forma de cuña enesta zona. Figura 1 y 2

La sinonimia más actual corresponde a síndrome decompresión, stress flexural o stress tensil.

Se define como, síndrome de compresión por ser lalesión la evidencia de un conjunto de signos (pérdida deestructura dentaria en forma de cuña y la fractura y eldesprendimiento reiterado de restauraciones) y sínto-mas (la hipersensibilidad dentinaria, cuando la lesión estáen actividad). Figura 3 y 4

Todo proceso de masticación presenta un momentoen donde el alimento se distribuye en oclusal y otrodonde existe un contacto dentario en el cual se presen-tan fuerzas axiales, que se distribuyen a lo largo del

periodonto sin producir daño alguno al disiparse en elmismo.

Pueden también presentarse fuerzas horizontales.

El componente lateral o excéntrico en sentido vestí-bulo-lingual de las fuerzas oclusales que aparecen duran-te la parafunción provoca un arqueamiento de la coro-na dentaria que toma como fulcrum la región cervical.

Estas fuerzas parafuncionales se concentran en el limi-te amelocemenatario, siendo las mismas las que flexio-nan al diente y se las considera lesivas.

En toda fuerza de este tipo se deberá tener en cuen-ta la dirección, la magnitud, la frecuencia y el punto deaplicación. Figura 5 a,b,c y d

El principio de Newton enuncia que "ante una fuerzaexiste una reacción en sentido opuesto, de la mismamagnitud y a esta se la denomina tensión".

El diente, entonces, se opondrá a dicha fuerza con unaresistencia, igual y en sentido contrario a la fuerza reci-bida, por lo tanto habrá tensión que se manifestará comofatiga en el tercio cervical con la flexión del diente.

En el momento de la flexión se presenta una altera-ción de las uniones químicas de la estructura cristalinade la hidroxiapatita , micro fracturas en dentina y esmal-te, siendo las de la dentina de una profundidad de 3 a 7micrones.4

Abfracción es unproblema oclusal

Dra. Nélida Cuniberti*; Dr. Guillermo Rossi**

* Profesora adjunta. Cátedra de Operatoria Dental II. USAL-AOA.** Profesor asociado. Cátedra de Periodoncia III. USAL-AOA.


19DRA. N. CUNIBERTI y col.

En consecuencia penetran moléculas de la saliva queimpiden la formación de nuevas uniones químicas en laestructura cristalina.

Con esta deformación que sufre el diente, comienza laperdida de estructura dentaria donde se concentró latensión.

El resultado sería la ruptura del esmalte cervicaldonde es más delgado, seguido del desprendimiento delas varillas adamantinas.

Spranger H.et al 5contribuyen a la descripción de lagénesis de estos defectos multifactoriales expresandoque:

✓ La capa de prismas del esmalte se adelgaza hacia el cue-llo.

✓ Estos cristales son más cortos y quebradizos, rompiéndosedebido a la dinámica de la deformación por stress queinduce a expansión, compresión y flexión lateral alternada-mente.

✓ La capa de cristales mas superficiales se encuentransometidos a una flexión constante y a cargas de cizalla-miento por la oclusión.

Las fuerzas aplicadas horizontalmente producen fle-xión generando tensión y compresión en la región cer-vical y las fuerzas verticales producen compresión.

En la región cervical se produce la deformación flexu-ral, (es una deformación expansiva y compresiva), espe-cialmente si hay una fuerza lateral

Lo expresado hasta el momento tiene como resulta-do final la ruptura de la estructura del diente, generan-do y aumentando la permeabilidad, luego, la dentinaexpuesta queda predispuesta a la erosión y a la abrasión.

Esta hipótesis explicaría las características morfológi-cas de la lesión, su localización, su desarrollo, como asítambién las bases para el diagnostico y tratamiento.

La zona afectada quedaría así expuesta a otros facto-res como la abrasión y la acción de las soluciones ácidasque colaboran a agravar la lesión.

La interacción del stress mecánico y las reaccionesquímicas corrosivas se definirían como corrosión porstress.6,7

Esta terminología fue introducida a la odontologíadesde la ingeniería y metalografía por el Dr Grippo J.,ingeniero biomédico.

En odontología se denomina erosión y en ingenieríacorrosión.

El concepto de abfraccion es controversial, por lotanto sería interesante mencionar los trabajos de inves-tigación que consideran como causa de la misma a laacción de las fuerzas.

TRABAJOS QUE AVALAN ESTA HIPÓTESIS

Existen muchos trabajos de investigación que avalanla hipótesis de la sobrecarga oclusal y la teoría de la fle-xión en la etiología de la abfraccion.

Son Lee N.C.and Eackle W.S. en 1984 quienes presen-tan el concepto de flexión dental, seguidos en 1991 porGripppo J. 2 que le adjudica a la lesión el nombre deabfracción.

Esta teoría es corroborada nuevamente por Lee N.C.and Eackle W.S. en 19943 y hasta la fecha, podríamosmencionar nombres como Sturdevant C.M.8, MooringD.9 Assiff D.10, Rees J.11, Miller N.12,Tanaka M.13, Brady J.14

Bernhardt O.15 y muchos más que ratifican este con-cepto.

Además de las observaciones clínicas, existen variosestudios sobre fuerzas y tensión que indican que las car-gas oclusales tienen un papel en el desarrollo de laslesiones compatibles con abfraccion.

Estos estudios incluyen modelos articulables, medi-ción de fuerzas, análisis de tensión, replica, elementosfinitos asimétricos en 3D, microendoscopía, microscopiaelectrónica de barrido y estudios de foto elasticidad.

Tales estudios demostraron que la carga en la vertien-te triturante de la cúspide vestibular y lingual de los pre-molares determina valores de tensión que sobrepasabanel limite de falla del esmalte.17

Toshifumi Kuroe y col.16 habla de la relación entre laconcentración del estrés en cervical y la función delsoporte periodontal ante cargas inducidas.

En este trabajo de fotoeslasticidad se comprobó queel estrés se localiza debajo de la cúspide cargada.

Los estudios de fotoelasticidad se realizan en unmodelo plástico birrefringente y observado con luzpolarizada una vez que es sometido a una carga.

Las áreas de mayor concentración de stress sonremarcadas por áreas con múltiples anillos concéntri-cos.

El modulo de elasticidad de los plásticos disponibleses menor que el del esmalte, pero a pesar de este incon-veniente se puede comprobar que la fuerza se concen-tra en el limite amelocementario del modelo en estudio.

Una carga paralela al eje mayor del diente al igual queuna aplicada en su centro no genera stress cervical.

La localización del stress migra apicalmente en lamedida que disminuye el soporte periodontal, a la vezque se hace menos lesivo. En consecuencia la LCnoC esmenor en dientes comprometidos que en dientes perio-dontalmente sanos

La reducción del soporte periodontal modifica la loca-lización de la abfraccion , alejándola del limite ameloce-mentario Kuroe T.16

Diferentes estudios determinan que hay factores queinfluyen en la localización y desarrollo como ser el espe-sor del hueso, la anatomía de la raíz, la dirección de lacarga, y el soporte periodontal, como así también laestructura dentaria, la edad - diente mas quebradizo- yel envejecimiento dentario.18

La estructura dentaria es resistente a la compresiónpero vulnerable a la tensión lo que explicaría la morfo-logía resultante de la lesión descripta.19

Estas teorías basadas en análisis de ingeniería demues-tran la concentración del stress en áreas cervicales.20

El rol de la carga oclusal, explicaría el posible fracasode las restauraciones cervicales.

Trabajos de investigación de estreomicroscopia21,microscopia electrónica de barrido 22,23 estudios demicro endoscopia 24 y elementos finitos asimétricos25,demuestran la relación entre el stress tensional y laabfraccion.

En estudios sobre replicas donde se recubre a lamuestra con oro paladiado con un espesor de 10 micro-nes y examinado con microscopio electrónico de barri-do y sistemas de digitalización de contacto 26 se obser-varon lesiones en forma de cuña con microfracturas.

Es una lesión que se estudió en boca por un periodode 10 años lo que demuestra que estas lesiones nocariosas se presentan a partir de la mediana edad enadelante y requieren tiempo para su desarrollo.

El aprender significa un cambio de conducta, en el casode las abfracciones permitió que se encontraran enestos últimos tiempos muchas lesiones que años atrásno eran diagnosticadas correctamente. Figura 6

Un estudio computarizado de 3D como el de TanakaM. 24,27, en el cual somete a una cúspide con diferentesfuerzas , intensidad y sitios de aplicación y la descompo-sición de las mismas con condición periodontal en esta-do de salud, demuestra la concentración de la carga enel limite amelocementario.


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Estudios de Rees J. y Bristol S.1128, con programas deelementos finitos asimétricos en tercera dimensión con-firman esta teoría.

Se puede entonces afirmar que cuando la lesión essubgingival, no es causada por erosión o abrasión, sinoque esta asociada a la flexión de la cúspide.

ROL DE LA SOBRECARGA OCLUSAL

La presencia de abfracciones tiene un valor diagnosti-co por representar un signo de disturbio oclusal. Figura 7

Un alto porcentaje en diferentes estudios de parafun-ciones confirmadas demostraron la presencia de tallesión.

Levicht C. et al 199418 estudio 913 individuos y com-probó que el 65% de los mismos tenían parafuncionescomprobadas.

Se encontró una correlación positiva y significativaentre la abfracción y los contactos prematuros, especial-mente en relación céntrica y en el lado de trabajo. Figura

8 a, b c , d

El desgaste del bruxismo transforma las inclinacionescuspideas en superficies planas, dirigiendo las fuerzas ensentido axial y minimizando la flexión dentaria.

Las fuerzas paralelas al eje mayor del diente y que inci-dan fuera del tejido de sustentación del mismo seránlesivas y producirán flexión.6,7

Los dientes con movilidad no desarrollaron este tipode lesiones ya que la propia movilidad disipa la fuerza delstress oclusal.6,7

El bruxismo puede generar movilidad dentaria o des-gaste.

Por lo tanto si se está en presencia de un pacientebruxómano, si el diente se mueve o el diente esta des-gastado (atricionado), la abfraccion estará muy atenuadao no estará presente.

Puede ocurrir que la sobrecarga en un principio gene-ró la abfraccion y luego el bruxismo al desgastar lasuperficie dentaria y cambiar los planos inclinados noinfluye en la progresión de la lesión y queda detenida.Figura 9

La concentración del stress en cervical corresponde alocalizaciones habituales de abfracciones vistas en situa-ciones clínicas.

Todos estos estudios son investigaciones in vitro queno tienen en cuenta el ligamento periodontal y algunos

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DRA. N. CUNIBERTI y col.


de ellos ni el hueso durante la aplicación de las cargasoclusales.

Se puede afirmar que como no se ha podido reprodu-cir la membrana periodontal, en los trabajos publicadosno se cumplen los criterios de Lilienfeld A.29 basados enla evidencia experimental., por lo tanto solo es unalesión de experiencia basada en la clínica.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La abfracción clínicamente tiene una forma de cuñaprofunda con estrías y grietas, con ángulos ásperos, már-genes definidos, pudiendo presentarse en múltiplessuperficies en una pieza y rara vez llegan a ser circunfe-rencial.12 Figura 10

Tomando como referencia el trabajo de Pintado M.26

se han tomado impresiones en siliconas de las abfraccio-nes con la finalidad de poder observar la anatomía inter-na de las mismas.

En notable observar que el fondo de algunas abfrac-ciones presentan ángulos perfectamente agudos queoscilan entre los 45 y 120*.

Si bien son lesiones estrictamente anguladas, su fondopuede presentarse o bien angulado o ligeramente redon-deado.

Su ubicación será siempre en el limite amelocementa-rio, como se mencionó al comienzo favorecidos por elmenor espesor de esmalte y siendo los cristales mascortos y quebradizos, Kahn F. et al30.

Puede presentarse en un grupo dentario, pero gene-ralmente se ubica en la pieza dentaria que está someti-da al proceso de flexión.

Esta situación la muestra diferente a la abrasión y ero-sión que afectan a varias piezas.

✓ Predomina en el hombre en 58.07%

✓ Edad entre 45 a 65 años. El riesgo aumenta con la edad.

✓ Los dientes mas afectados son los premolares superioresen un 70,16%

✓ Existe sensibilidad en el 61,30%

✓ El 90,33% no presenta movilidad

✓ Existe una correlación directa entre salud periodontal ypiezas comprometidas

✓ El 93,55% poseen facetas de desgaste.

✓ Radiográficamente puede observarse un estrechamientodel conducto radicular en las proximidades de la lesióncervical.31

Es frecuente observar abfracciones vecinas a encíastotalmente sanas.32,33

Una característica clínica que acompaña a la abfrac-cion es la recesion del margen gingival.

La etiopatogenia de esta lesión en cuña segúnSpranger H.5, es objeto de gran controversiapara investigadores y clínicos, siendo un concep-to relativamente nuevo y no habiendo un con-senso definitivo sobre los hechos clínicos y sumecanismo de formación.

Se deberá tener mas información sobre el papel quejuega el periodonto, y para ello será necesario poder sercapaz de reproducir experimentalmente su fisiología y larespuesta del mismo a la acción de las fuerzas oclusalescomo así también en que momento el ligamento perio-dontal deja de ser un amortiguador para que el dientese flexione ante las cargas.

Por ahora y con los conocimientos actuales la eviden-cia solo es clinica y no experimental. ✒

1. Lee N.C. and Eakle W.S. (1984). Possible role of tensile stressin the etiology of cervical erosion lesions in tooth. J. ProsthetDent 52: 374-380..

2. Grippo J. (2004) Attrition, abrasion, corrosion and abfraction.JADA 135:1109-1118

3. Lee N.C. and Eakle W.S. (1996) Stress-induced cervical lesions:Review of advamces in the past 10 years. J Prosthet Dent 75: 487-494.

4. Harnirattisai. C et all. (1993)Adhesive interface between resinand etched dentin of cervical erosion-abrasion lesions. Oper.Dent 18: 138-43

Para consultar la bibliografía completa ver nuestra páginaweb: www.fundacioncarraro.org

BIBLIOGRAFÍA


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DRA. N. CUNIBERTI y col.



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Como ciencia médica la odontología forma parte delos recursos de que dispone una sociedad determinada,para solucionar problemas sanitarios de los individuosque la componen, no sólo en su aspecto curativo sinoespecialmente preventivo.

El objetivo de nuestras facultades es fundamentalmen-te formar profesionales científicos y humanamente aptospara ser un agente de cambio en el área de la salud,capaces de prevenir, restaurar y rehabilitar al individuo, ala familia y a la comunidad.

Hacia fines del siglo XX y especialmente en paisesindustrializados el porcentaje de personas mayoresaumentó considerablemente y esto implica una correla-ción clínica importante: el odóntólogo se encontrará ensu práctica diaria con un aumento de pacientes de edadavanzada y dentados. Por lo tanto será necesario teneren cuenta las modificaciones fisiológicas y las distintaspatologías médicas que acompañan a este crecientenúmero de gerontes.

Conocer los procesos biológicos relacionados con elenvejecimiento y en qué medida los tejidos periodonta-les son afectados por estos procesos involutivos, serámuy importante.

El avance tecnológico en áreas como la biología mole-cular, la genética, la inmunología, que han provocado pro-fundas modificaciones relacionadas entre otras cosas a lamayor expectativa de vida. El paciente desdentado ten-

drá una significativa disminución y en la práctica clínicadiaria aumentará el número de pacientes de edad avan-zada y dentados por lo cual el profesional deberá teneruna formación holística al elaborar su plan de tratamien-to, que deberá orientarse a mantener la función y dete-ner el avance de la enfermedad con un conocimiento delos procesos de envejecimiento y las modificaciones delos tejidos periodontales.

En la atención del adulto mayor deberá crearse unclima de cordialidad y respeto. Cada vez crecerá más elnúmero de ancianos con mayores exigencias hacia lassoluciones conservadoras y dichos pacientes se veránafectados en lo social y sicológico por la pérdida de pie-zas dentarias. Será beneficioso un ambiente apropiadoque permita que el paciente se manifieste, para poderrealizar una detallada historia clínica que contemple losaspectos no solo odontológicos, sino también médicos,emocionales, sociales e intelectuales. Así podrá realizaruna transferencia de sus experiencias y vivencias con laconfianza que le brinda un sitio con la calidez suficientepara sentir que es escuchado y comprendido.

A partir de esta minuciosa historia clínica, podrá rea-lizarse un diagnóstico, pronóstico y plan de tratamientodonde se pondrá especial énfasis en los aspectos pre-ventivos y de mantenimiento teniendo presente los fac-tores que se agregan al anciano tales como dificultadesmotrices, depresiones, etc.

Consideraciones en laterapéutica periodontal depacientes geriátricos

Od. Graciela Flores de Valdivia

Prof. Adjunta Cátedra de Periodoncia

Facultad de Odontología - Universidad Nacional de Tucumán


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OD. GRACIELA FLORES DE VALDIVIA

Los tejidos periodontales presentan un proceso deenvejecimiento biológico-estructural que el periodoncis-ta deberá considear en su terapéutica.

En el epitelio: la encia se adelgaza, clínicamente nose observa el puntillado característico de la encia joven,hay una reducción en la queratinización más prevalenteen mujeres menopáusicas.Tanto en la encia como en lamucosa se observa un resecamiento, consecuencia de ladisminución del flujo salival.

El tejido conjuntivo también presenta alteraciones,su cantidad de células disminuye, los fibroblastos sonmenos numerosos y es menor su capacidad de síntesis.Aumenta el colágeno insoluble y se reduce la síntesis decolágeno. Formaciones ateromatosas pueden observarsea nivel sanguíneo y linfático y así la inserción epitelial seconvierte en una zona frágil y a veces expuesta.

El ligamento periodontal presenta una disminu-ción de su espesor, concomitante con una disminuciónde las fuerzas masticatorias. En el aspecto vascular lapresencia de procesos ateromatosos reducen la luz vas-cular lo que conlleva una disminución en la respuestainflamatoria e inmunitaria.

El cemento radicular tiene variaciones en su gro-sor, la aposición cementaria aumenta con la edad en lazona apical compensando el desgaste funcional. Entre los11 y 20 años una pieza dentaria monoradicular tieneunas 76 micras de grosor y entre los 50 a 76 años 215micras.

Tejido óseo: Existen modificaciones relacionadas a laedad que pueden verse aumentadas por estímulos espe-cíficos como traumas oclusales, enfermedad periodontalo factores iatrogénicos.

A partir de los 40 años menos del 20% de sujetos pre-sentan una altura ósea normal, en contraposición a suje-tos de 25 años con un porcentaje del 90%.

Los osteoblastos disminuyen, con una menor forma-ción de células osteogénicas y la inserción de las fibrascolágenas se muestra irregular en el hueso. Esto explicala reducción del proceso metabólico óseo que ocurrecon la edad por lo cual los procesos de cicatrización yadaptación tienen su capacidad disminuida.

Será necesaria una consideración especial en el tejido

óseo, por cuanto hay patologías óseas que tienen unadirecta relación con la edad.

La osteoporosis disminución generalizada de lamasa mineral ósea, conlleva una alteración del equilibrioentre la acción osteoblástica y osteoclástica. El valor dedensidad ósea inferior a lo normal que se traduce en eladelgazamiento de las trabéculas del hueso esponjoso yde las corticales. La resistencia ante fuerzas biomecáni-cas será menor en esta patología.

La osteoporosis es más prevalente en la mujer, y estáligada a la disminución de estrógenos en la menopausia.Los estrógenos regulan la producción de osteoblastos yosteoclastos e inhiben la reabsorción ósea.

La prevalencia es mayor en mujeres entre 55 y 65años debido a la mayor disminución de estrógenos.

Estudios demuestran que la pérdida de inserción epi-telial es más significativa en mujeres con osteoporosis yque existe una influencia sobre la pérdida ósea alveolary la aparición rápida de periodontitis.

Existe una asociación entre osteoporosis y enferme-dad periodontal, demostrado en estudios de mujerespostmenopáusicas y particularmente en mayores de 70años y dicha relación entre densidad ósea sistémica ypérdida ósea alveolar ha quedado en evidencia.

Investigaciones han comprobado en mujeres con altosniveles de cálculo y baja densidad ósea en el fémur quepresentaban una pérdida mayor de inserción clínica yretracción significativa, comparada con mujeres de den-sidad ósea normal.

Es necesario tener en cuenta la osteoporosis porqueen las sociedades occidentales, más de un tercio de lapoblación femenina por encima de los 65 años presen-tan signos y síntomas. Estudios realizados a mujeres conperiodontitis en los 5 años posteriores a su menopau-sia, donde se determinaron los niveles de estradiol séri-co, mostraron la presencia de osteopenia /osteoporosiscon mayor tendencia al sangrado y a la pérdida de adhe-sión clínica en su menopausia inicial.

Otros estudios mostraron la correlación entre densi-dad mineral ósea reducida y aumento de la gravedad dela enfermedad periodontal. Pacientes con periodontitisprevia a la osteoporosis evidenciaron mayor propensióna la disminución de la masa ósea alveolar.

Existen otras consideraciones relacionadas a la saludsistémica que deberán ser tenidas en cuenta, al momen-to de la terapéutica periodontal en adultos mayores.



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El estado periodontal sumado a otros problemas den-tales están asociados a las funciones orales íntimamen-te ligadas a la calidad de vida en concordancia con elestado médico funcional y la salud física. La enfermedadperiodontal es un importante determinante de la saludy guarda estrecha relación con el funcionamiento social,psicológico y físico.

Xerostomia: El odontólogo debe tener presenteque en personas de la tercera edad el flujo salival sereduce debido a la ingesta de fármacos como antihista-mínicos, antihipertensivos, antidepresivos y diuréticosque provocan sequedad bucal. Si a esto le sumamos undeficiente control de placa favorece el desarrollo deenfermedad periodontal caries y trastornos en la fona-ción, masticación y deglución.

Deberá tenerse en cuenta al momento del tratamien-to periodontal y especialmente en el caso que sea qui-rúrgico por cuanto la xerostomía afecta a la cicatrizaciónde los tejidos con una reducción en su potencial.

Sus efectos pueden controlarse con sustitutos saliva-les. Estos contienen glicerina que actúa como lubricante,minerales que componen la saliva, carboximetilcelulosaque le confiere una viscosidad semejante a la saliva. Elxilitol como edulcorante.

Los sustitutos salivales no sólo disminuyen las moles-tias sino que muchos pacientes conservan la función delas glándulas salivales y dichos productos producen unaestimulación salival que es importante mantener conuna frecuencia cada 2 horas a fin de que la cavidad bucalpermanezca higiénica e hidratada.

La masticación de chicles a base de xilitol tambiéntiene un efecto estimulador.

La periodontitis con su aumento local y sistémico demediadores proinflamatorios provoca la destruccióntisular local contribuyendo a la aparición y progresión deenfermedades crónicas. Estudios in Vitro han demostra-do que los microorganismos periodontopatógenos pue-den penetrar en las células epiteliales y endoteliales,multiplicarse en su interior y obtener así una vía deacceso directa al flujo sanguíneo. Se ha detectado en elsuero sanguineo la presencia de anticuerpos específicoscontra periodontopatógenos que son un factor de ries-go en la aparición de enfermedades cardiovasculares.

La enfermedad periodontal provoca un fuerte aumen-to de citocinas inflamatorias, quimiocinas, proteinas de lafase aguda, factores procoagulantes, moléculas de adhe-rencia celular, triglicéridos y colesterol. Por ello tiene

relación en la patogenia de arterioesclerosis, infarto almiocardio, accidente cerebrovascular y una interrela-ción bidireccional con la diabetes tipo 2 que con suaumento de citocinas proinflamatorias favorece la apari-ción de periodontitis y con terapéutica periodontalmejora el nivel de glucosa en sangre.

Por ello la colaboración interdisciplinaria será unrequisito indispensable en la prevención, diagnóstico ytratamiento de las enfermedades inflamatorias y laspatologías crónicas relacionadas con ellas.

La condición sistémica en pacientes de edad avanzada,tendrá influencia tanto en la patogénesis como en laterapéutica periodontal. Enfermedades como diabetes,afecciones cardiovasculares, respiratorias, inmunológi-cas, accidentes cerebrovasculares o pacientes sometidosa radioterapia, quimioterapia, anticoagulantes u otro tra-tamiento que como éstos alteran la inmunidad, tendránrepercusión en las infecciones periodontales.

Diabetes: Constituye uno de los trastornos endó-crinos de mayor frecuencia, en sus dos tipos I (insulino-dependinte) y 2 (no insulinodependiente) esta última esla que se presenta en edades más avanzadas y requierepara su control fármacos hipoglucemiantes y dieta.

Numerosos estudios han evidenciado la relaciónentre los dos tipos de diabetes y la enfermedad perio-dontal. Así individuos con diabetes muestran mayorpérdida de inserción periodontal que los no diabéticos.

Esta alteración en la tolerancia a la glucosa y en elmetabolismo lipídico y glucídico que es propio de la dia-betes está asociado a una hiperglucemia, donde la mayo-ría de las complicaciones son de naturaleza vascular, ydentro de los cambios microvasculares se producenretinopatías, neuropatías, mala cicatrización de heridas,entre otros, y aumento en el riesgo de infección y enfer-medad periodontal. Se vincula el estado hiperglucémicocon la activación de la inmunidad innata caracterizadapor un aumento de las citocinas proinflamatorias comoTNF, IL-1; IL-6.

La prevalencia de periodontitis en los diabéticos esmarcadamente superior y el tratamiento exitoso de laperiodontitis podrá mejorar la hiperglucemia. Reducir lainflamación periodontal produce disminución en la con-centración de glucohemoglobina.

Enfermedad Cardiovascular: La enfermedadperiodontal puede asociarse a episodios cardiovascula-res, infarto de miocardio y ateroesclerosis.


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Estudios demuestran el aumento de riesgo de enfer-medad cardiovascular en pacientes con enfermedadperiodontal, en algunos casos hasta el 20% de incre-mento.

Otras investigaciones demostraron la asociación signi-ficativa entre periodontitis grave y engrosamiento de lasarterias carótidas con una franca vinculación a microor-ganismo periodontopáticos que provocaba elevación enla concentración sérica de anticuerpos a dichas bacte-rias. La inflamación desempeña su papel en la patogeniade aterosclerosis y en la formación de placas ateroma-tosas por cuanto favorece su acumulación en la muscu-latura lisa de los vaso sanguineos.

Por lo tanto un adecuado tratamiento periodontal quetenga por objetivo reducir la infección y controlar lainflamación periodontal se traducirá en una reducciónde los marcadores biológicos inflamatorios séricos deenfermedad cardiovascular, mejorando la respuesta vas-cular.

Neumonía: Es una infección aguda del pulmón, conun conjunto de signos y síntomas como disnea, tos,aumento de la frecuencia respiratoria, dolor torácico,producción de esputo y además pueden presentarse fie-bre, fatiga, dolores musculares,anorexia. Las bacteriasson la causa más común de esta infección, aunque tam-bién puede estar causada por virus y hongos.

Niños y ancianos están entre las poblaciones demayor riesgo de infección.

La falta de higiene oral, gingivitis y periodontitis tienenuna repercusión negativa en la salud general. Existe unarelación directa entre placa dental, enfermedad perio-dontal y enfermedad pulmonar.

La saliva es una mezcla compleja de bacterias y deproductos bacterianos y del hospedador con enzimas,citocinas y otros. Por lo cual las bacterias son factorespredisponentes en la patogenia de la infección respirato-ria. En personas con deficiente higiene oral y enferme-dad periodontal microorganismos como Porphyromo-nas gingivalis y Actinobacillus Actinomycetemcomitansque son numerosos, pueden causar enfermedad pulmo-nar al ser aspirados directamente.

Las citocinas que se originan en los tejidos periodon-tales pueden, luego de la aspiración favorecer la inflama-ción de las vias respiratorias inferiores alterando el epi-telio de las mismas y favoreciendo la infección por orga-nismos patogénicos.

Otros estudios han demostrado en pacientes ancia-nos hospitalizados a los que se le realizaron pruebas deidentidad genética patógenos aislados recuperados dellíquido de lavado broncoalveolar.

En una población japonesa (697) de 80 años se evaluóla relación entre salud oral y mortalidad por neumoniadurante 4 años, 1998 y 2002. Durante este períodomurieron 108 personas, de las cuales 22 ocurrieron porneumonía; y se pudo determinar que la mortalidad fue3,9 veces mayor en personas con 10 ó más dientes y unaprofundidad de sondaje mayor a 4 mm o sea bolsaperiodontal, que en aquellos sin bolsa periodontal. Porlo tanto en personas mayores se demostró la asociaciónentre bolsa periodontal y mayor mortalidad por neumo-nía.

Será importante para reducir el riesgo y eliminar losorganismos patógenos realizar desbridamiento mecáni-co teniendo en cuenta que enfermedades inflamatoriascomo gingivitis y periodontitis producen liberación decitocinas y proteasas presentes en las secreciones y porlo cual pueden ser aspiradas modificando la mucosa res-piratoria al favorecer la adhesión de organismos patóge-nos que provocan infección.

Pacientes con Cancer: Pacientes oncológicossometidos a quimioterapia y radioterapia tendrán efec-tos secundarios en la mucosa bucal. Esto se debe al ele-vado recambio de las células que la componen, la micro-flora compleja y variada y los requerimientos funciona-les de la cavidad bucal.

Los efectos bucales seran: mucositis, infección, dolor,trastornos en el gusto, hiposalivación.

Los tejidos periodontales enfermos con formación debolsas profundas albergan una biopelícula con granvariedad de microorganismos anaerobios Gram negati-vos estrictos. Durante la quimioterapia intensiva puedeproducirse un aumento de estos microorganismos quesumado a los productos proinflamatorios del hospeda-dor IL1; IL6:TNF alfa pueden penetrar al torrente circu-latorio a través del epitelio alterado y provocar una res-puesta inmunitaria e inflamatoria y dar lugar a infeccio-nes sistémicas. De allí la importancia que tiene el cuida-do bucal preventivo, siendo lo ideal que sea anterior altratamiento contra el cáncer y durante. En el caso deatención bucal durante el tratamiento del cáncer seráimportante mantener húmedos los tejidos bucalesmediante enjuagues suaves, muy buen control de placa

con ayuda de antisépticos como la clorhexidina parainhibir acumulación de placa y antimicrobianos queactuaran contra periodontopáticoas anaerobios.

Estrés: El conjunto de reacciones adversas frente aexperiencias desagradables, estado de tensión fisiológicao psicológica causado por diferentes estímulos físicos,mentales o emocionales, alteran el funcionamiento delorganismo. El estrés puede tener efectos como la ansie-dad, depresión, alteración en la autoestima. Alteracionesdel sistema inmunitario por una mayor liberación dehormonas glucocorticoides, fundamentalmente cortisoly esto tiene sus efectos como la supresión de la res-puesta inflamatoria, modificación de las citocinas,aumento de la glucemia. Se contemplará la importanciade la función inmunitaria en la cicatrización de heridas.

Hay alteraciones en la inmunidad celular, tales como laquimiotaxia y fagocitosis de los Linfocitos Polimorfonu-cleares neutrófilos y una menor capacidad de prolifera-ción de los linfocitos.

Estudios demuestran que individuos con elevadogrado de ansiedad son más propensos a sufrir enferme-dad periodontal.

Observaciones clínicas y estudios epidemiológicossugieren que las experiencias de vida negativas, especial-mente la depresión, podrían contribuir a una mayor sus-ceptibilidad para la enfermedad periodontal.

Y un hecho de vida traumático como la pérdida de uncónyuge incrementa el riesgo de enfermedad periodon-tal y la capacidad del individuo de sobrellevar estímulosestresantes y su comportamiento para el enfrentamien-to de los mismos tendría un rol muy importante enla progresión de la enfermedad periodontal como lodemostraron Hugoson, Ljungquist y Breivik.

Los cambios intrínsecos del huésped que ocurren conla edad, tienen un efecto adicional en la respuesta delhuésped a diversos factores etiológicos. En pacientescon enfermedades metabólicas y neoplásicas, la condi-ción debilitante causa una disminución general en lacapacidad del huésped de controlar tanto la microfloraindígena como otros patógenos de origen exógeno quenormalmente podrían haber estado controlados si elpaciente gozaba de buena salud.

Tratamiento Periodontal: No difieren sustancial-mente los procedimientos terapéuticos habituales de losque se deberan realizar en pacientes ancianos, pero será

inevitable tener conocimiento sobre los cambios que seproducen en los tejidos y cómo podrán modificar la res-puesta en los procesos de cicatrización, considerandono sólo lo fisiológico, sino también los aspectos sicoló-gicos y nutricionales.

Prevenir la progresión de la enfermedad y preservaruna dentición funcional, será el objetivo en el tratamien-to de adultos mayores. La terapia deberá estar basada enuna adecuada evaluación de la información recolectadade ese paciente, por ello la confección del plan terapéu-tico deberá estar precedida por un cuidadoso análisis delos factores que pueden influenciar el resultado y pro-nóstico de la terapia: estado de salud general, alteracio-nes funcionales, desmejoramiento de la memoria, medi-cación.

Se le dedicará el tiempo que sea necesario, que elpaciente anciano perciba que está en un ambiente dis-tendido, relajado y con actitud respetuosa. Se valorará laactitud y la expectativa que tiene el paciente, no olvidan-do que el éxito de la terapia periodontal requiere lacooperación del paciente no sólo con respecto a lahigiene oral sino tambien a las visitas durante el trata-miento activo y luego en el mantenimiento periodontal,por ello la actitud y la capacidad funcional son funda-mentales. Será valioso tener en cuenta que en relación ala higiene oral, los adultos mayores sin bien desarrollanuna placa similar a los sujetos jóvenes la reacción infla-matoria es más pronunciada con una lesión gingival quecontiene más células inflamatorias que en sujetos jóve-nes; tal como lo demuestran F. Berglundh y J. Lindhe.

Conocer acerca del estado físico y mental, medica-ción, estilo de vida y cualquier otro compromiso sisté-mico que pueda tener influencia en la terapéutica y susresultados, como por ejemplo la capacidad para realizartécnicas de higiene oral adecuadas.

Se establecerá un vínculo afectivo y respetuoso con elpaciente mayor que permita valorar las necesidades asatisfacer y los requerimientos del paciente mayor.

Se evaluará la relación riesgo/beneficio tanto en el tra-tamiento quirúrgico como en el no quirúrgico.

La pérdida de inserción, cantidad de soporte rema-nente en cada pieza dentaria en concordancia con losaspectos oclusales de manera de controlar no sólo lainfección, sino devolver confort funcional y estético, sonaspectos que merecerán ser contemplados.

En los pacientes ancianos se prefiere el tratamientono quirúrgico, pero dependerá de la extensión de la



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Estimados colegas:

La Sociedad Argentina de Periodontología se encuentra organizando su

XXXII Reunión Anual, que en esta ocasión ha adelantado su fecha de

realización al 17, 18 y 19 de Mayo de 2012, dandonos cita en el marco del

Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center.

Bajo el lema "Periodoncia hoy, mas que lo que te imaginas" deseamos

reflejar la diversidad de temas que ocupan a la periodoncia actual y la

filosofía de una propuesta dinámica y moderna. Nuevamente las jornadas

son gratuitas para los socios, convocando a reconocidos conferencistas

nacionales e internacionales. El programa de las mismas incluye el curso del

Profesor Dr. Serge Dibart (EEUU), como parte del Programa de Educación

Continuada de la Federación Dental Internacional, sobre regeneración ósea

en periodoncia e implantología y cirugía plástica periodontal; más conferen-

cias, desayuno con la periodoncia , minicurso interdisciplinario, temas libres y

la entrega de los premios Dres. Lueje y Carraro.

Además se dictara un curso prejornadas a cargo del Profesor Dr. Marc

Quirynen (Belgica), prestigioso periodoncista quien ha incorporado la mayor

innovación en el tratamiento no quirúrgico de los últimos tiempos, one stage

full mouth disinfection, con aranceles preferenciales para los socios y

accesibles para todos los colegas que deseen concurrir.

En nombre de la Comisión Organizadora y en el mío propio los invito a

participar activamente de este evento, que nos convoca a todos los

interesados en esta apasionante disciplina.

Alicia Lavandeira

enfermedad periodontal. No se ha demostrado que laedad en pacientes con deterioro de tejido periodontalmoderado y avanzado tenga una influencia marcada enlos resultados de la terapia periodontal.

Existen estudios que muestran que en pacientes jóve-nes hay buena cicatrización de bolsas superficiales y másadhesión de sondeo que en pacientes mayores.

La discusión entre Tratamiento quirúrgico o no qui-rúrgico, actualmente esta superado. Los objetivos tera-péuticos consisten en tratar lo mejor posible la bolsaperiodontal para mantener un ecosistema bacterianocompatible con salud periodontal. Ello implica que elodontólogo deberá tener conocimiento de la fisiologíadel envejecimiento. Si luego de la terapia básica hay sig-nos clínicos de la enfermedad será necesario realizaruna terapia adicional.

La terapia periodontal Quirúrgica tiene entre susobjetivos contribuir a la preservación a largo plazo delperiodonto, facilitando la remoción de placa y cálculo ytambién regeneración del soporte periodontal cuandosea posible.

La edad no es una contraindicación para la cirugíaperiodontal, no hay variaciones relevantes en la cicatri-zación postcirugía entre adultos mayores comparadacon individuos más jóvenes. El factor decisivo para unresultado exitoso será la calidad de control de placapostoperatorio del paciente y la frecuencia del cuidadoprofesional.

En aquellos pacientes con dificultad para para mante-ner una adecuada higiene oral, se podrá reforzar concepillado con gel de clorhexidina al 1% y mantener coninstrumentación repetida.

Se tendrá presente que con el tratamiento quirúrgicoresultará una mayor exposición oral de las raíces conmayor riesgo de caries radicular, por ello es importantela elección de una técnica de colgajo que preserve lostejidos periodontales para minimizar la exposición radi-cular. En la etapa de mantenimiento será importante eli-minar cálculo supragingival, pero tambien aplicar fluor ycontrolar la dieta.

En pacientes adultos mayores no se ha observado unaumento en la proporción de destrucción de tejidoperiodontal con la edad cuando han recibido tratamien-to y mantenimiento periodontal correcto. Sí, ha habidodestrucción de tejido en individuos no sujetos a cuida-do periodontal.

Por lo tanto será fundamental establecer un programa

de visitas para una terapia de apoyo que podrá ser cadatres meses ó más y será determinado por cada casoindividual. Dependerá de la higiene oral del paciente,nivel de riesgo de progresión de la enfermedad y condi-ciones generales de salud. En estas visitas se realizaráuna limpieza dental supragingival y una instrumentaciónsubgingival en los sitios que muestren signos clínicos deenfermedad (ej. Sangrado al sondaje). Se podrá comple-mentar con enjuagues bucales con solución de clorhe-xidina al 0.1-0.2% durante 4 semanas posteriores a lavisita.

La edad no es un factor que impida obtener resulta-dos satisfactorios en la terapia periodontal. Existen estu-dios con pruebas clínicas en adultos mayores quedemuestran que se puede prevenir y aun detener el de-sarrollo de la enfermedad periodontal, con tratamientodirigidos hacia un control de placa eficiente.Y suminis-trando un programa de tratamiento de apoyo se puedemejorar sustancialmente la salud dental en adultosmayores. ✒

Para consultar la bibliografía completa ver nuestra página web:www.fundacioncarraro.org

BIBLIOGRAFÍA

CARRANZA NEWMAN 9º Edición Ed. Mac Graw Hill-Brennan-Calanan, RM. Genco, EJ.; Wilding, GE; Hovey, KM; Trevisan, M yWactawski-Wende, J. Osteoporosis and Oral Infection: IndependentRisk Dactors for Oral Bone Loss Journal of Dental Research (Abri2008) Vol. 87 Nº 4: 323-327.SINEM E.; SAHINGUR Y COHEN, R. Análisis de las respuestas delhuesped y riesgo de progresión de la enfermedad. Periodontology2000 (2005) Vol. 9 :57-74.GARCIA, R; HENSHAW M; KRALL, E. Relación entre la EnfermedadPeriodontal y la salud sistémica Periodontology 2000 (2002) Vol 1.21-34.NASSAR, H. KANTARCI, A. Y VAN DYKE, T. Periodontitis en elDiabético: un modelo para la activación de la inmunidad innata y ladeficiencia en la resolución de la inflamación. Periodontology 2000(2008) vol. 18 150-156.


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Comparación de la efectividadde la higiene oral antes ydespués de la terapia inicial

Comparison of the effectiveness of oralhygiene before and after the initial therapy

Leonidas Barletta*, Patricia L. Klein**, Delia G.Tau***, Nora Di Salvi***,

Ester Friso****, Karina Schmidt****, Fernando Pazos****, Pilar Lino Rivero****,

Rosa Guerrero Astudillo****, Marìa I. Urrutia*****

RESUMEN

Se resalta el papel de la placa bacteriana en la iniciaciónde la enfermedad gingivo-periodontal y la importanciade la higiene oral para impedir su acumulación luego dela remoción realizada en el tratamiento. Los pacientesestudiados se dividieron en 3 grupos de acuerdo al diag-nóstico, se registró el % de placa bacteriana existente yse hizo la motivación e instrucción de higiene oral. Alfinalizar la terapia inicial se tomaron nuevamente losregistros del % de placa y se realizò la evaluación esta-dìstica.

Palabras clave: Placa bacteriana, higiene oral, porcentaje,preoperatorio, postoperatorio, terapia inicial.

ABSTRACT

We highlight the role of the bacterial plaque in thebeginning of the gingivo periodontal disease and theimportance of the oral hygiene to prevent its accumula-tion after the removal realized in the treatment.The stu-died patients were divided in 3 groups according to thediagnosis.We registered the percentage of bacterial pla-que and did the motivation and instruction of oral hygie-ne.When the initial therapy was finished we took againthe records of the percentage of plaque and did the sta-tistical evaluation.

Key words: Bacterial plaque, oral hygiene, percentage, pre-treatment postreatment, initial therapy.

* Prof.Titular, Càtedra de Periodoncia B Facultad de Odontologìa UNLP

** Prof. Adj.

*** JTP

**** Ayud. Dipl.

***** CESPI, UNLP


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DR. L. BARLETTA y col.

INTRODUCCIÒN

Uno de los objetivos del tratamiento periodontal es laeliminación de la placa bacteriana, principal factor etioló-gico de la iniciación de la inflamación gingival conjunta-mente con otros factores etiológicos bucales que noincian la gingivitis pero que colaboran en la acumulaciónde bacterias como el cálculo, (el más influyente en eseaspecto), malposición dentaria, obturaciones desbordan-tes, prótesis desadaptadas, caries,etc. que deben serremovidos ó corregidos como parte de la terapia inicial.Esta etapa también llamada no quirúrgica es fundamentale irreemplazable dado que no sólo eliminamos causas ypor ende podemos conseguir la curaciòn y control de laenfermedad sino también dejamos un terreno biológica-mente apto para la aplicación de otras técnicas sean repa-rativas, regenerativas ó solución de problemas.Algo com-plementario e insustituible para un tratamiento exitoso esla higiene oral que debe ser asimilada por el pacientecomo un reflejo directo de nuestra eficacia en la motiva-ción e instrucción de las técnicas correspondientes. Elinterés de éste estudo es medir la eficacia de la higieneoral por parte de los pacientes después de haber recibi-do la instrucción con la técnica y elementos adecuadosantes y después de la Terapia inicial

MATERIAL Y MÉTODOS

Los pacientes estudiados en éste trabajo, 657 en total,con la exclusión de aquellos en los cuales no se logró lamotivación e instrucción adecuadas, fueron tratados porenfemedades gingivo-periodontales en la Cátedra dePeriodoncia B de la Facultad de Odontologìa de la UNLPestablecièndose 3 grupos, Grupo Gingivitis(G), GrupoPeriodontitis Leve(GPL) y Grupo Periodonttis Grave(GPG) fueron motivados e instruidos en el momentocorrespondiente para la aplicación de las medidas dehigiene oral, se registró previamente el porcentaje de laexistencia de placa bacteriana con el índice de O´leary yse enseñó la técnica de Bass con cepillo de consistenciablanda y elementos de acción interproximal como hilodental, palillos y cepillos de variada forma y grosor ade-cuados a cada caso. A los 30 dìas de haber finalizado laterapia inicial se realizó un control estableciéndose unnuevo registro del porcentaje de placa bacteriana existen-te y se realizó la evaluación estadística.

RESULTADOS

En la totalidad de los individuos estudiados predomina-ron las mujeres(358) sobre los varones(299) y eso sereflejò en los GG y GPL que tuvieron mayor % de sexofemenino mientras que en el GPG predominò el masculi-no. (Tabla 1)

La edad promedio en años fué mayor en el GPG ymenor en el GG. (Tabla 2)

La presencia de placa bacteriana en el preoperatororegistró un % promedio de 59,59 en el GG, 66,26 en GPLy 68,63 en el GPG (Tabla 3) mientras que en el posopera-torio el % promedio fué 24,13 para el GG, 25,96 para elGPL y 28,55 para el GPG (Tabla 4). En el preoperatorio lacomparación entre el GG y el GPL fué significativa, entreel GG y el GPG fué altamente significativa y entre el GPLy el GPG no fué significativa (Tabla 5). En el postoperato-rio la comparación entre los grupos GG y GPL no fué sig-nificativa, entre el GG y GPG fué altamente significativaigual que entre el GPL y el GPG (Tabla 6).

Tabla 1. División por sexo

Femenino Masculino Total

GG 103 56,28% 80 43,72%

GPL 174 58,19% 125 41,81%

GPG 81 46,29% 94 53,71%

Total 358 299 657

Tabla 2. Edad promedio según el grupo

Edad en años DS

GG 33,13 4,34

GPL 40,86 19,09

GPG 48,73 7,78



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DISCUSIÓN

La motivación e instrucción de los pacientes involu-crados en éste estudio se realizó en base a pasos proto-colares que abarcan la totalidad de las circunstanciasque pueden presentarse en cada caso con respecto altipo de dentadura, posición dentaria, cantidad de dientesremanentes, espacios interdentarios, habilidad manual,

poder de recepción, etc. lo que regula el tiempo que sele brinda a cada individuo para conseguir una eficienciamínima aceptable que se controla y refuerza en cadasesión de la terapia inicial teniendo en cuenta que elmayor porcentaje de los pacientes eran de bajo nivelsocio-económico.

Tabla 3. Registro promedio del % de placa bacterianaen el preoperatorio

% DS

GG 59,59 7,07

GPL 66,26 45,25

GPG 68,63 16,26

Tabla 4. Registro promedio del % de placa bacteriana en elpostoperatorio

% DS

GG 24,13 15,56

GPL 25,96 7,78

GPG 28,55 7,07

Tabla 5. Comparación de los grupos en el preoperatorio

GG vs GPL P=0,048 Signif.

G vs GPG P=0,000 A/S

GPL vs GPG P=0,505 N/S

Tabla 6. Comparación de los grupos en el postoperatorio

GG vs GPL P=0,087 N/S

GG vs GPG P=0,000 A/S

GPL vs GPG P=0,000 A/S


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DR. L. BARLETTA y col.

1. Cercek J, Kiger J, Garrett S, Egelberg J. Relative effects of plaquecontrol and instrumentation on the clinical parameters ofhuman desease. J Clin Periodontol 1983;10:46-56.

2. Dahien G, Lindhe J, Sato K, Hanamura H, Okamoto H.The effectof supragingival plaque control on the subgingival microbiota insubjects with periodontal desease. J Cin Periodontol 1992;19:802-809.

3. Katsanoulas T, Rence I,Attstrom R.The effect of supragingival pla-que control on the compositionof the subgingival flora in perio-dontal pockets. J Clin Periodontol 1992;19:760-765.


BIBLIOGRAFÍA

4. Suomi JD,West TD, Chang JJ, MacClendon BJ.The effect of con-trolled oral hygiene procedures on the progression of periodon-tal desease in adults: Radiographic findings. J Periodontol1971;42:562-564.

Los trabajos clínicos de investigación a largo plazo ennuestra experiencia son complicados para llevarlos acabo por la dificultad de realizar los controles períodi-cos por el gran porcentaje de deserción de los pacien-tes por distintas razones, dado que hubiese sido intere-sante conocer resultados a 12 meses ó más de la efi-ciencia de la higiene oral diaria. Siempre se pensó quelas irregularidades de la superficie dentaria facilitarían laacumulación de la placa y se practicó rutinariamente elpulido de ésta como terminación prolija de los proce-dimientos clínicos para asegurarnos una mejor higiene,pero estudios realizados demostraron que el beneficoes poco significativo.

CONCLUSIÓN

✓ La edad de los integrantes de los grupos aumentó conla severidad del diagnóstico.

✓ De los pacientes estudiados el sexo femenino fué el demayor número.

✓ Los promedios del % de placa bacteriana registradotanto en el preoperatorio como en el postoperatoriono tuvieron diferencias significativas entre los gruposestudiados.

✓ La eficiencia de la higiene oral comparando los registrospreoperatorios con los postoperatorios fué altamentesignificativa. ✒



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Prevalencia de Herpes virus enbolsas periodontales de pacientesasistidos en la Cátedra dePeriodoncia de la F.O.U.N.N.E.

papel absorbentes estériles para tomar el contenido,estos conos luego fueron introducidos en medios detransporte específicos y derivados inmediatamente alLaboratorio Central de la Provincia de Corrientes, parael desarrollo del método de la reacción en cadena de lapolimerasa (P.C.R.) sobre las muestras tomadas a cadapaciente a fin de detectar la presencia de los virus.

Resultados: Total de pacientes que constituyeron lamuestra: 30 (100%). Pacientes con herpesvirus (HVS): 5(17%). Pacientes sin presencia viral: 25 (83%). Los sitiosinfectados con virus presentaron mayor destrucción detejidos periodontales comparativamente con sitios noinfectados. Si bien no se estableció una explicación cate-górica del mecanismo histofisiológico de la magnitud deldaño es posible que el efecto dependa de la replicacióndel virus, su acción proinflamatoria y un eventualsinergismo con bacterias habituales de la infección perio-dontal.

La experiencia determino una baja prevalencia respec-to de otras formas microbianas periodontopáticas, sinembargo el tamaño de la muestra induce a considerarnuevas experiencias en este tópico. Quedaría confirmadala relación vinculante entre presencia virósica y gradosde destrucción periodontal.

Javier Monzón*; Miguel Acuña**; Ernesto Canga***; Silvia Ortega****

* Profesor Adjunto Cátedra de Periodoncia F.O.U.N.N.E.

** Auxiliar Docente 1ra-Categoría Cátedra de Periodoncia F.O.U.N.N.E.

*** Profesor Titular Cátedra de Periodoncia F.O.U.N.N.E.

**** Profesora Adjunta Cátedra de Microbiología F.O.U.N.N.E

RESUMEN

El objetivo de este trabajo fue determinar la prevalen-cia de herpesvirus humano en la enfermedad periodon-tal en pacientes concurrentes y asistidos en la Cátedrade Periodoncia de la Facultad de Odontología de laUniversidad Nacional del Nordeste y su posible meca-nismo histopatológico.

El procedimiento fue realizado en el ámbito de laF.O.U.N.N.E., en la Cátedra de Periodoncia lo que serefiere a su faz clínica y en el Laboratorio Central de laProvincia Corrientes la detección microbiológicamediante Nested PCR.

Con una población de 30 hombres y mujeres con eda-des comprendidas entre 25 y 60 años que concurrancomo pacientes a la Cátedra de Periodoncia de laFacultad de Odontología de la U.N.N.E. La recolecciónde datos se hizo a través de métodos de observación,validando, como herramientas metodológicas para elárea clínica, la sonda periodontal tipo Marquis e imáge-nes radiográficas periapicales tomadas con la técnica delparalelo del sector o sectores compatibles con diagnós-tico clínico de periodontitis. Se procedió, en el sitio demayor profundidad de bolsa, a introducir tres conos de


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DR. J. MONZÓN y col.

INTRODUCCIÓN

La periodontitis es una enfermedad infecciosa caracte-rizada por un conjunto de alteraciones que afectan a lostejidos de soporte de las piezas dentarias. Su etiología,por muchos años, fue considerada básicamente bacteria-na. Sin embargo, estudios que vienen realizándose en losúltimos tiempos, comenzaron también a analizar la posi-bilidad de otros factores y/o agentes capaces de inducir,o al menos influir, decisivamente en ésta patología. Unade esas nuevas sospechas están centradas en la presen-cia, cada vez más reportada, de algunos miembros de lafamilia herpesviridae y el posible rol que puedan desem-peñar en la enfermedad periodontal.

Hasta ahora, sin dudas, el grupo de los anaerobiosgramnegativos constituyen los microorganismos demayor agresividad en la flora bacteriana gíngivoperiodon-tal, pero recientemente algunas investigaciones han aso-ciado la presencia de Citomegalovirus humano (HCMV),virus Epstein-Barr (EBV) y el virus del Herpes simple enlos tejidos periodontales con la etiopatogenia de laperiodontitis, así como han sido relacionados, particular-mente éstos últimos, con el aumento subgingival de lacantidad y toxicidad del biofilm dentario.1,2 Más allá delamplio conocimiento que se tiene actualmente sobrela enfermedad periodontal todavía quedan dudas y cam-pos de investigación abiertos sobre numerosas facetasde la misma, particularmente en lo referido a su etiopa-togenia y su evolución clínica.3 La posible injerencia deherpesvirus es una de las líneas de interés investigativoque tomó importancia por tales motivos. Los resultadosconocidos de las experiencias realizadas en distintoslugares del mundo (EE.UU, China, Grecia, Israel,Turquía,Colombia) son disímiles y por lo tanto no son conclu-yentes.4

Los virus pueden causar muchas enfermedades agudasy crónicas en seres humanos, continuamente se estándescubriendo nuevos virus y se están vinculando virus yaconocidos con enfermedades clínicas cuyas causas erandesconocidas hasta ahora. Los virus ocupan una posiciónmuy singular en la biología, son llamados microorganis-mos intracelulares obligados, es decir, desde el punto devista metabólico y patogénico son inertes fuera del hués-ped o anfitrión. Se conocen más de 30.000 virus diferen-tes que infectan a todos los seres vivos, pero se han iden-

tificado menos de 40 familias y géneros virales de impor-tancia médica en los seres humanos. Los herpesvirus sonmorfológicamente catalogados como virus grandes porsu tamaño genómico y poseen una alta capacidad decodificación de proteínas. De los aproximadamente 120diferentes herpesvirus identificados se conocen ochoprincipales grupos que infectan al hombre: el virus delHerpes simple (VHS) tipos 1 y 2, el de la varicela-zoster,el Epstein-Barr (VEB), el Citomegalovirus (CMVH), elHerpes virus humano6, 7 y 8 (Sarcoma de Kaposi). Las inves-tigaciones han identificado más de 5000 cepas diferentesde herpesvirus. Los seres humanos son la única fuente deinfección para éstos ocho virus herpéticos, por otraparte los herpesvirus humanos se clasifican en tres gru-pos (Alfa, Beta y Gama) según detalles de tropismo tisu-lar, patogenia y comportamiento bajo condiciones de cul-tivo en el laboratorio.

Las infecciones por herpesvirus pueden ser latentes,subclínicas o clínicas, la colonización de herpesvirus en lamayoría de los individuos es clínicamente imperceptibley la activación de los mismos que están en forma latentepueden terminar causando infecciones tanto sintomáti-cas como asintomáticas.30 Los casos clínicos de infecciónpor herpesvirus son frecuentemente el resultado de lareactivación de una enfermedad latente y que se relacio-na con el estado inmunitario del paciente ya que en elcaso de personas íntegramente inmuno competentesdesde el punto de vista antivírico la infección primaria o,en todo caso la reactivación de los virus latentes es habi-tualmente asintomática. Basado en la información dispo-nible respecto de la asociación entre herpesvirus y laenfermedad periodontal disponible hasta el momentoexisten todavía limitadas evidencias que apoyen decidida-mente ésta hipotesis. Yapar y Cols.27 describieron unaestrecha relación entre los herpesvirus y las periodonti-tis agresivas, determinando la presencia deCitomegalovirus en el 65% de las lesiones profundas y lapresencia Epstein-Barr en el 71% de las mismas lesiones.Michalowicz y Cols.26 estudió la presencia de CMVH enadolescentes con periodontitis agresiva localizada tam-bién fueron importantes los aportes de Ting y Cols.28 queestudiaron la relación entre la activación delCitomegalovirus y la enfermedad periodontal activa en11 pacientes de Los Ángeles a principios de ésta década.De cualquier manera, no debería creerse que los herpes


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virus pueden ser solo espectadores pasivos de la inflama-ción gingival en las lesiones de periodontitis. Kamma yCols.29 por ejemplo mostraron que, aunque no se obser-vó ninguna diferencia en el grado de inflamación gingival,se observaron herpesvirus en cantidades mayores enaquellas zonas de periodontitis de progresión activa queen las zonas más estables. En nuestro país no hay mayo-res antecedentes ni reportes de ésta temática por lo queconsideramos valioso y de interés haber realizado unprimer estudio de éstos factores a fin de contribuir nosólo al aporte de mayores conocimientos sobre la etio-logía de las enfermedades periodontales sino tambiénbrindar información que pueda resultar de algún interéspara los procedimientos de diagnóstico y tratamiento.

OBJETIVO

Determinar la prevalencia de herpesvirus en la enfer-medad periodontal en pacientes de la FOUNNE.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trabajó con pacientes concurrentes a la Cátedra dePeriodoncia de la FOUNNE. Se diseño un plan de mues-treo aleatorio estratificado.

Cantidad total: 30 Pacientes. (Tabla 1) Criterios deinclusión: Pacientes de ambos sexos, con edades entre 25y 60 años (ambos inclusive) y que presentaran, al menos,un sitio con diagnóstico de periodontitis crónica confir-mado clínica y radiográficamente. Fueron excluidos:pacientes con diabetes, enfermedades cardiovasculares,mujeres embarazadas, tratamiento periodontal reciente(antes de 4 meses), consumo de tabaco (más de 10 ciga-rrillos diarios) y consumo de antibióticos (hasta 3meses). Cada paciente fue informado previamente sobrela experiencia a realizarse así como de las maniobras apracticársele, firmando un consentimiento de su partici-pación en la misma.

Manejo del paciente: Se realizó un examen periodontalcompleto de cada uno con una sonda tipo Marquis(marca Premier USA) y se les tomó una seriada radiográ-fica con placas periapicales utilizando la técnica del para-lelo. Se registraron los siguientes parámetros clínicos:Profundidad de bolsa medida en mm. de cada cara de

cada uno de los dientes (cuatro caras: vestibular, lingual,mesial y distal). Extensión de la lesión (localizada o gene-ralizada). Ubicación de la lesión (unilateral o bilateral).Patrón de destrucción ósea (horizontal, vertical, combi-nado).

De acuerdo a éstos parámetros se categorizó la des-trucción periodontal en leve (GRADO I) moderada(GRADO II) severa (GRADO III).Todos estos datos fue-ron consignados en la ficha confeccionada al efecto (veranexo). Se tomaron muestras de placa subgingival de losdos sitios de mayor profundidad. Para esto se aisló pre-viamente cada sitio con rollos de algodón, se removió laplaca supragingival con gasa estéril y se procedió a intro-ducir tres puntas de papel absorbente estéril hasta elfondo de cada bolsa/surco.

Las puntas fueron mantenidas en el lugar por 20segundos, luego retiradas e introducidas en tubosEpendorff y depositados en conservadoras con hielo ytrasladadas al freezer del laboratorio de Microbiologíade la Facultad hasta enviarlos, en el mismo medio, alLaboratorio Central de la Provincia para la detección delos virus con procedimientos de PCR. Se consignó conun valor 0 las muestras que se informaran libres de virusy con valor 1 las que resultaran con presencia de herpes-virus. El grado de destrucción periodontal, anteriormen-te mencionado (leve-moderada-severa), se categorizó en1- 2- 3 respectivamente. (Tabla 2)

Para detectar la presencia de HVS (virus herpes sim-ple) el Laboratorio utilizó el Nested PCR. Realizando laextracción de DNA de acuerdo a los criterios deContrera y Slots.17 Se diseñó una investigación descrip-tiva, un estudio no experimental y estructurado, ademástransversal en lo referido a su dimensión temporal. Laoperacionalización de las variables se realizó dentro dela metodología de la estadística descriptiva, utilizando,por ejemplo, el sistema de medición nominal para deter-minar los valores asignados a cada paciente según tuvie-ra o no presencia de herpesvirus (valor 0 - valor 1) y larelación con el grado de lesión periodontal (leve 1-moderada 2-severa 3). Aplicando los pasos que estable-ce la estadística descriptiva bivariada se examinó la exis-tencia de las relaciones entre esas variables. Se confec-cionó una tabla de contingencia para distribuir bidimen-sionalmente las frecuencias de las variables y se las tabu-ló en forma cruzada.

39DR. J. MONZÓN y col.


RESULTADOS

Para los datos consignados en la Tabla nº 1 se confec-cionaron tablas de contingencia (Tabla nº 2 y 3) en ella secrearon seis celdas a fin de colocar las categorías de unade las variables, en este caso la presencia o ausencia devirus, en la dimensión horizontal y las categorías de laotra variable, grado de lesión, a la izquierda en la dimen-sión vertical. Luego se tabuló el número de pacientesdestinado a cada celda para poder calcular los porcenta-jes. Este procedimiento permitió observar en la muestraque los casos con presencia de herpes virus positivos(Hv+) tienen relación directa con grados avanzados dedestrucción periodontal (G2 y G3) en comparación conlas muestras de herpes virus negativos (Hv-) que presen-taron una amplia variabilidad respecto del grado delesión. En lo referido a la prevalencia el 17% del total delas muestras arrojó resultado positivo respecto de lapresencia de HVS (HERPES VIRUS SIMPLE HUMANO-TIPO I +), aunque con baja carga viral. (Gráfico 1) De ése17% el 60% correspondió al grado severo de lesiónperiodontal (G 3). El 40 % de sitios periodontalmenteafectados y con presencia de HVS correspondió a nive-les moderados de lesión (G 2). No se observaron sitioscon lesiones leves (G 1) y presencia de virus. (Gráfico 2).

El 83% del total de las muestras correspondió apacientes con sitios periodontalmente afectados pero sinpresencia viral detectable (HVS-) de acuerdo al siguientedetalle:

• 9 (36%) con grado severo de destrucción (G 3), 10(40%) con grado moderado (G 2),

• 6 (24%) con grado leve de lesión (G 1). (Gráfico 3).

TABLA 1

Paciente Nº Herpesvirus (HVS) Grado de Lesión

1 0 32 0 23 0 24 0 25 1 26 0 37 0 28 0 29 0 310 0 211 0 212 1 213 0 114 0 315 1 316 0 217 0 218 0 319 0 120 1 321 0 222 0 323 0 124 1 325 0 126 0 327 0 128 0 329 0 130 0 3

ReferenciasHerpes Negativo: 0Herpes Positivo: 1Grado de Lesión: Leve 1- Moderada 2- Severa 3

TABLA 3. Relación género-grado de lesión en enfermos HV+

GéneroGrado de Lesión Masculino Femenino Totales

Leve Grado I 0 0 0Moderada Grado II 1 1 2Severa Grado III 3 0 3

Tablas de contingencia

TABLA 2. Relación grado de lesión-Enfermos HV+ y HV-

Enfermos PeriodontalesGrado de Lesión Pacientes con H.V.S Pacientes sin H.V.S Totales

Severa Grado III 3 9 12Moderada Grado II 2 10 12Leve Grado I - 6 6



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La distribución por sexo de los 30 pacientes se buscóque fuera equilibrada dentro de lo posible. Eso resultó en16 hombres y 14 mujeres (54 %-46 %). De las 5 muestrasHVS positivas 4 correspondieron a pacientes masculinos,1 muestra a femenino (H: 80% HVS + -M: 20% HVS +).(Gráfico 4) Severidad de lesión: Grado3: 12 individuos,Grado 2: 12 individuos. Grado 1: 6 individuos. (Gráfico 5).

Luego se describió la relación entre las dos variables,medidas en una escala proporcional o intervalar aplican-do un cálculo de coeficiente de correlación momento-producto o coeficiente de Pearson que determinó unvalor final de 0,98.19 expresando la magnitud y relaciónlineal existente. Recordemos, en éste aspecto, que elrango de valores de un coeficiente de correlación va de-1.00 a +1.00 estableciéndose correlaciones negativasperfectas o positivas perfectas en cada uno de esosextremos. En éste estudio en particular, como se obser-va, el dato numérico obtenido para la correlación (0,98)está muy cerca del límite de la correlación positiva.También se determinó la representación gráfica de esacorrelación entre las variables de estudio a través de undiagrama de dispersión, fijando las escalas correspondien-tes a cada una de ellas formando un ángulo recto o grá-fica de coordenadas rectangulares determinando el rangode valores de una de las variables (X) en el eje horizon-tal y la escala de valores de la otra variable (Y) en el ejevertical. El diagrama de dispersión determinó la direccióny magnitud de la correlación como positiva fuerte conuna pendiente de puntos partiendo del ángulo inferiorizquierdo del diagrama proyectándose al ángulo superiorderecho del mismo. Es decir, valor correlación entre pre-sencia de virus- gravedad de la enfermedad: positiva.

DISCUSIÓN

El presente estudio brinda información sobre la detec-ción de HVS en pacientes concurrentes a la Cátedra dePeriodoncia de la Facultad de Odontología de la UNNEy con diagnóstico de periodontitis crónica. El uso delNested PCR permitió detectar y cuantificar los agentesvirales en muestras que no sobrepasaron el 17% del totalde las tomadas de acuerdo a lo preestablecido en el pro-tocolo original, lo que determina, en éste trabajo, una bajaprevalencia de los citados microorganismos respecto deotras formas microbianas comparativamente. Aunque

cobra alguna significancia en esta experiencia teniendo encuenta el tamaño de la muestra, factor que deberá sertenido en cuenta en la argumentación de las conclusio-nes del trabajo. De todas maneras, la información obteni-da, en términos generales es coincidente con los prime-ros estudios reportados en el año 2000 por Contreras ySlots4 respecto a los hallazgos virales en bolsas periodon-tales humanas. En todo caso el grado de severidad de laslesiones de los sitios con HVS + fue severo en un (60%)y moderado (40%) teniendo en cuenta que los paráme-tros clínicos como profundidad al sondaje, nivel de inser-ción y hemorragia gingival estuvieron aumentados entodos los casos, al igual que las referencias radiográficas(pérdida ósea). Significativamente, no se observaronlesiones leves (G 1) en muestras HVS+. Aunque la rela-ción entre la presencia de HVS y severidad de la lesión anivel subgingival no se entiende muy bien, podría supo-nerse que mecanismos de replicación del virus, acciónproinflamatoria y tal vez la coinfección y/o sinergismocon microorganismos periodontopáticos pueden expli-car la mayor gravedad de la enfermedad en sitios conpresencia viral, observación en común con otras expe-riencias también de Contreras y Slots6 como las de otrasmás recientes de Slot y Sugar y los importantes reportessobre Citomegalovirus asociados con alteraciones delhueso alveolar hechos por los mismos autores Slots ySugar8 en colaboración con Kamma9 a fines del 2002.Evidentemente, el presente estudio también coincide conaquellas experiencias donde la frecuencia y la severidadde las periodontitis son mayores cuando se detecta lapresencia de herpesvirus.

Sin embargo no se ha establecido una relación directaque explique el mecanismo histofisiológico de ese fenó-meno representado por la asociación virus y severidadde perdida de inserción.4-5 Nuestros resultados muestranque los sitios infectados con virus presentaron mayordestrucción de tejidos periodontales comparativamentecon otros sitios no infectados. Este hallazgo sugiereentonces concretamente que la infección con herpesvirus puede relacionarse en forma directa con el gradode destrucción que afectan a los tejidos de soporte den-tario.6-7 De acuerdo a lo ante dicho puede proponerse unmodelo que sintetice a la enfermedad infecciosa perio-dontal basado en las respuestas interactivas que puedendarse entre los herpes virus, bacterias y anfitrión partien-do del efecto irritante de la placa bacteriana y sus com-

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ponentes sobre una encía sana que deriva en un procesode gingivitis que a su vez involucra un flujo de célulasinflamatorias y productos que actúan sobre herpesviruslatentes activandolos. Estos desarrollan toda su propie-dad periodontopática derivando en citotoxicidad y alte-ración del equilibrio inmunológico periodontal favore-ciendo la actividad lítica de bacterias patógenas habitua-les del surco gingival.9

La infección por herpesvirus de las áreas periodonta-les puede ser de importancia en una patogenia polifásicaporque produce la alteración local de las respuestas delanfitrión.10

Inicialmente la infección bacteriana de la encía causaque las células inflamatorias se introduzcan en el tejidogingival junto con los macrófagos y los linfocitos T perio-dontales que, aparentemente albergan herpesvirus laten-te y los linfocitos B periodontales que contienen al virusEpstein-Barr también en estado de latencia.11-12 La reacti-vación de los virus puede ser espontánea o en los perí-odos en que las defensas del anfitrión están debilitadas.Los factores de activación de estos virus están asociadosademás a los llamados factores de riesgo o indicadoresde la enfermedad periodontal.12-13 Los distintos trabajosque hemos consultado coinciden en que la activaciónvírica herpética conduce a un aumento de las respuestasde los mediadores inflamatorios como macrófagos y pro-bablemente también en las células del tejido conectivodentro de la lesión periodontal. Al alcanzar una cargaviral crítica los macrófagos y linfocitos que fueron activa-dos pueden desencadenar un importante flujo de cito-quinas, quimiocinas, prostaglandinas, interferones y otrosmediadores plurifuncionales, alguno de los cuales tienenun gran potencial para extender la reabsorción ósea.14-15

De acuerdo a esto si representáramos como un circulovicioso a esta cadena de reacciones seguramente que lapuesta en funcionamiento de las respuestas de las citoci-nas serian las que activan los herpesvirus latente y de esamanera se agrava aun más. Es concebible que los herpes-virus dependan de una infección simultánea con bacteriasperiodontales para poder producir la periodontitis y que,a la inversa, las bacterias periodontales patógenas depen-dan de la presencia vírica para el inicio y progresión dealgunos tipos de periodontitis. Lo que evidentemente seesta observando en las numerosas experiencias consul-tadas para trabajar en este tema es que la infecciónperiodontal con presencia de herpesvirus explicaría en

parte, entre otras cosas, el tipo de periodontitis queavanza con rapidez y se observa mayormente en indivi-duos jóvenes más que en adultos. Recordemos que enadolescentes y jóvenes el curso de la enfermedad puedellegar a ser agresivo y con un período corto de destruc-ción de tejidos. En la gente adulta el curso que toma laenfermedad a menudo es más lento y asociado general-mente con cuadros previos de inflamación gingival, acu-mulo de placa y tártaro dentario.17 Esta observación indi-caría que la periodontitis de curso rápido y característi-cas agresivas más observable en gente joven aparéntemerequiere un menor estímulo del agente infeccioso paraprovocar una reacción patológica progresiva, a diferenciadel tipo más crónico que se da en la periodontitis deladulto.18 Lo que esta determinado hasta el momento esque las infecciones de herpesvirus pueden causar efectostanto citopatogénicos como inmunopatogénicos y aun-que todavía no esta debidamente aclarado lo referido ala contribución de estos dos mecanismos deletéreos dela enfermedad periodontal es probable que en los prime-ros estadios de la periodontitis en aquellos enfermos conestado inmunitario intacto actúen principalmente losmecanismos citopatogénicos.19-20 Bien dice Slots21, unautor repetidamente mencionado en nuestra bibliografíaen uno de sus numerosos trabajos refiriendose a la inter-acción entre virus y bacteria periodontopáticas, que unode los mayores desafíos al confirmar o rechazar el papelde los herpes virus de la periodontitis humana es sunaturaleza ubicua y la incidencia relativamente infrecuen-te de periodontitis recidivante. Pero entendemos no-sotros que esto es un dilema que no solo se da para laperiodontitis si no que se hace extensivo también para elamplio espectro de enfermedades humanas en las queestán asociados los herpesvirus. Los pacientes estudiadosen esta experiencia, todos con algún grado de lesiónperiodontal según los criterios de selección considera-dos para las muestras, mostraron distintos niveles tantode extensión como de grados de destrucción de laslesiones, lo significativo para nosotros en este estudio fueobservar que en presencia del virus el efecto deletéreosobre los tejidos fue marcado, aunque el razonamientoaceptado ante las múltiples evidencias reflejadas en lasexperiencias en la ultima década sobre este tópico sugie-re que la destrucción periodontal deriva finalmente deuna causa polimicrobiana con interdependencia de laincidencia simultanea de determinados procesos patoló-


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gicos infecciosos que incluye, al menos, los siguiente fac-tores: presencia de herpesvirus en zonas periodontales alos que se agregaría la reactivación de herpesvirus perio-dontales que están prestablecidos y en estado de laten-cia luego una insuficiente respuesta de linfocitos T, ele-mentos claves del mecanismo inmunológico periodontalque deriva también en insuficientes anticuerpos protec-tores y finalmente la presencia de bacterias periodonto-patógenas.22-23-24

La reactivación de herpesvirus en las zonas periodon-tales puede constituir un acontecimiento patógeno par-ticularmente importante.25 La teoría mas razonable final-mente es que los determinantes patógenos de la perio-dontitis cooperan entre si en verdaderas constelacionesdestructivas de un modo relativamente poco frecuentesy principalmente durante períodos en que las defensasorgánicas del anfitrión se encuentran debilitados,26 estedetalle también lo corroboramos en los casos estudiadosen nuestra experiencia considerando que tres de loscinco pacientes que integraron la muestra habían cursa-do, poco antes del mes en que se les tomara la misma,procesos febriles de distinto origen. De todas manerascompartimos los conceptos de Mackowiak y cols.26 refi-riéndose a los determinantes patógenos que estos tienenque interactuar por un periodo suficientemente prolon-gado para poder producir descompensaciones titularesque puedan evidenciarse clínicamente. Respecto de losdatos aportados por las diferencias observadas entre losgéneros (femenino-masculino) podría suponerse que elmayor daño periodontal de los hombres está relaciona-do al acúmulo de placa bacteriana preexistente cuyosniveles fueron superiores al detectado en la mujer (Hv.+)determinando entonces un mecanismo de interacciónbacterias-virus con acción sinérgica sobre la resistenciade los tejidos y sobre la aparente predilección virósica deun sexo sobre otro no se extrae de éste estudio unahipótesis sustentable que pueda explicar el hecho.

CONCLUSIÓN

Al resaltarse siempre que la enfermedad periodontales una infección de múltiples agentes infecciosos y, apa-rentemente, ninguno de manera individual explica enforma definitiva el desarrollo y la progresión de la enfer-

medad, podría suponerse que un meca nismo de coinfec-ción entre los virus y los microorganismos periodonto-páticos pueden ayudar a explicar mejor la severidad delos efectos deletéreos de ésta patología tan particular ydifundida, pero hay una evidente importancia que vancobrando los herpesvirus en la enfermedad periodontal.El reconocimiento de alguna relación fisiopatológicaentre los virus y la enfermedad periodontal aunque noesté totalmente dilucidada tiene, en todo caso, el poten-cial de ampliar la mirada del investigador hacia una pers-pectiva que apunte más a los mecanismos de destruccióndel tejido periodontal y empiece a cubrir el vacío queexiste en cuanto a las reacciones moleculares entre lagingivitis y la periodontitis. A medida que se avanza en ladirección de considerar el origen de la periodontitiscomo una red causal crece también la necesidad de dise-ñar estudios que estén lo suficientemente estructuradospara destacar la importancia relativa de los diversosagentes infecciosos. Basándonos en la información apor-tada parece razonable añadir a el herpesvirus y posible-mente también otros virus, a la lista de probables causascontribuyentes en la etiología y evolución de la enferme-dad periodontal.

Este trabajo busco analizar la relación entre virus her-petico y periodontitis a través de los criterios bastamen-te conocidos.Abran notado que la mayoría de los postu-lados en este aspecto sugieren, en todo caso, que dichaasociación es posible. Sin embargo, el criterio mas impor-tante que, consideramos, es el de la temporalidad no esposible demostrar todavía científicamente. El hecho deque la periodontitis este definida como una patologíamulti factorial, no reproducible de manera experimentaly con un largo período de latencia hace difícil estableceruna probada relación causal entre esta enfermedad y losfactores de riesgo que se asocias a su etiología. Es casiseguro que las variaciones en las manifestaciones clínicassean el resultado de las diferencias en el tipo y carga deagentes virósicos infectantes con las respuestas asocia-das del anfitrión. De tal manera podría suponerse que laaparición simultanea de infección periodontal y presenciade herpes virus en realidad no sea un acontecimientofortuito, en todo caso con esta primera experiencia querealizamos buscando nexos entre enfermedad periodon-tal y herpesvirus aceptamos la hipótesis que las infeccio-nes periodontales con presencia virosica herpética evi-

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BIBLIOGRAFÍA

dentemente pueden causar un daño directo a los tejidosde soporte dentario iniciando por si mismos una res-puesta inflamatoria que puede derivar en infección opuede actuar produciendo un debilitamiento de la resis-tencia de los tejidos periodontales permitiendo que laflora habitual se potencie significativamente en su toxici-dad elevando, en todo caso, el grado de destrucción delos tejidos periodontales. Nuestra evidencia referida aesta teoría se refleja en que la totalidad de los pacientesen los que se detecto presencia de herpesvirus el diag-nóstico clínico y radiográfico identifico lesiones perio-dontales compatibles con niveles entre severas y mode-radas, es decir, en ninguno de estos casos se reconocie-ron lesiones de carácter leve, esto debido sin lugar adudas a que los virus, cuando infectan las células inflama-torias del periodonto y del tejido conectivo ya mencio-namos que aumentan en grado importante la producciónde citocinas y quimiocinas que resultan altamente dañinaspara los tejidos y son las que finalmente alteran a lasdefensas orgánicas del huésped. Respecto del tema rela-tivo a la prevalencia virósica que se observo en estaexperiencia consideramos que, si bien porcentualmentequizás no es significativa de manera cuantitativa si es quela relacionamos con concentraciones y presencia deotras formas microbianas reconocidas como periodontopatógenas, dado el tamaño que tuvo la muestra en esteprimer estudio debiera tenerse en cuenta y repetir tra-

bajos similares que pudieran sumar nuevos datos en estetema. Recordemos que epidemiológicamente la perio-dontitis a pesar de su universalidad casuística presentacaracterísticas locales y regionales específicas que siem-pre deben considerarse. ✒


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Diagramas de dispersión

GRAFICO I. Proporción entre total de muestrasHv+ y Hv-

GRAFICO 2. Muestras positivas : relación porcentualentre grados de lesiones

Muestras negativas: grados de lesión GRAFICO 4. Muestras positivas: distribución por sexo

GRAFICO 5. Cantidades totales por grado de lesión

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DRA. FLÁVIA ISABELA BARBOSA y col.

Sondaje y eliminación de placa supra gingival

Introducción conos papel absorbente.

Conos de papel para toma de muestra. Muestras del líquido crevicular y depósito en tubosEppendorf.


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Enfermedad periodontalen pacientes diabéticos y unabordaje terapéutico conenfoque en la terapiafotodinámica

Dra. Flávia Isabela BarbosaI; Gabriel Ponte de Freitas CamposII;

Dra. Cláudia Silami de MagalhãesIII; Dra. Milena Maria Moreira GuimarãesIV;

Dra.Audrey Cristina BuenoV; Dr.Allyson Nogueira MoreiraVI

INTRODUCCIÓN

La enfermedad periodontal posee como factor deter-minante la placa bacteriana, sin embargo, problemas sis-témicos pueden actuar sobre su curso interfiriendo enla capacidad de los tejidos periodontales de responder ala agresión o modulando esa acción. Eses factores, por lotanto, pueden modificar la respuesta periodontal aumen-tando el riesgo de desarrollo de La enfermedad perio-dontal y aumentar la gravedad de la periodontitis ya ins-talada.1

Entre los factores sistémicos de riesgo a la enferme-dad periodontal, el Diabetes Mellitus ocupa un cuadro dedestaque y determinó muchas investigaciones para quesu mecanismo de acción sobre el periodoncio y viseversa fuera explicado.1,6

RESUMEN

El Diabetes Mellitus es un disturbio endocrino que puedealterar el curso y la gravedad de la enfermedad periodontaly esta enfermedad puede influenciar el control metabólicodel diabetes. De esta manera, la estrecha relación entreestas patologías ha demandado diversos estudios, principal-mente en la búsqueda de alternativas coadyuvantes parapotencializar el efecto de la terapia mecánica periodontalen estos pacientes. El objetivo de este estudio fue una revi-sión de la literatura para comprender las relaciones exis-tentes entre estas patologías y verificar los abordajes tera-péuticas indicadas para el tratamiento periodontal del dia-bético.

Palabras claves: enfermedad periodontal, diabetesmellitus, terapia fotodinámica.

I Estudiante de Doctorado en Clínica Odontológica por la Universidad Federal de Minas Gerais. Profesora Auxiliar - Universidad de Itaúna. Itaúna. Minas Gerais. Brasil.II Estudiante de graduación en Odontología por la Facultad de Odontología de la Universidad de Itaúna. Minas Gerais. Brasil.II Doctora en Clínica Odontológica. Profesora Asociada - Universidad Federal de Minas Gerais. Minas Gerais. Brasil.IV Doctora en Clínica Médica. Profesora Adjunta - Universidad Federal de Minas Gerais. Minas Gerais. Brasil.V Estudiante de Doctorado en Clínica Odontológica por la Universidad Federal de Minas Gerais.VI Doctor en Periodoncia. Profesor Asociado - Universidad Federal de Minas Gerais. Minas Gerais. Brasil.

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El diabetes es un disturbio endocrino caracterizadopor la deficiencia parcial o total en la producción deinsulina o aún, por resistencia a la su acción, interfirien-do en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y gor-duras resultando en hiperglucemia, que, por su vez,puede inducir anormalidades sistémicas incluyendo, alte-raciones vasculares, disfunción de neutrófilos y metabo-lismo anormal del colágeno.4,7 De esta forma, puede alte-rar las patologías periodontales, principalmente en loscasos de deficiencia del control de la diabetes, donde lasrespuestas del periodoncio se presentan de forma másgrave.8

Las infecciones se han asociado con cambios en la res-puesta endocrino-metabólica del huésped, con un peorcontrol glucémico, por lo tanto, la enfermedad perio-dontal puede influir en el control metabólico del diabe-tes.3, 5, 6, 8, 9 En este sentido, la terapia periodontal ha mos-trado evidencia de mejoría del control glucémico.2, 3, 10, 11

La terapia periodontal mecánica a menudo no escapaz de eliminar por completo el proceso de la enfer-medad periodontal, especialmente en individuos pro-pensos a los casos graves, como los diabéticos, lo queconduce a la utilización de las asociaciones de alternati-vas de tratamiento, los antibióticos más comunes asocia-dos tratamiento periodontal.3,10

Aunque los beneficios de antibioticoterapia sistémicahan sido observados, la resistencia bacteriana ha sidoidentificada como una posible restricción de su uso.Visando la implementación de técnicas seguras y efica-ces, nuevas alternativas han probadas para potencializarel efecto de la terapia periodontal, como por ejemplo ela terapia fotodinámica (PDT)12 que en la actualidad pre-senta varias aplicaciones clínicas en la odontología, bus-cando la reducción de los microorganismos. Hoy día laPDT ha sido bastante investigada e su actuación sobrelos patógenos periodontales.13

Las investigaciones sobre la relación de la influencia dela condición periodontal en el control metabólico de ladiabetes no demuestran, hasta el momento, un consen-so o criterio específicos para un abordaje propedéuticadiferencial en esta dirección.Así, este estudio busca con-tribuir con más información para la formulación de talconducta.

INFLUENCIA DE LA DIABETES MELLITUS EN LAENFERMEDAD PERIODONTAL

En la diabetes el grado de hiperglucemia puede cau-sar alteraciones patológicas y funcionales en diferentesórganos que resultan en complicaciones agudas y ame-nazadoras como la cetoacidosis diabética y el estadohiperglucémico hiperosmolar. Las complicaciones cróni-cas de la diabetes incluyen microvasculares (retinopatía,nefropatía y neuropatía periférica y autonómica) ymacrovasculares (enfermedad cardiovascular ateroscle-rótica, la enfermedad vascular periférica y la enfermedadcerebrovascular).

Debido a estas complicaciones, frecuentemente estánpresentes la hipertensión, las alteraciones del metabolis-mo hipertensión, las anormalidades del metabolismo delas lipoproteínas y enfermedad periodontal.14

Los pacientes diabéticos presentan una mayor suscep-tibilidad para ciertas infecciones15 y las infecciones agu-das han sido asociadas con las alteraciones en la res-puesta endocrino-metabólica del huésped, empeorandosu control glucémico1.6 En el contexto actual de laperiodoncia, en la abrangencia sistémica, cada vez más ladiabetes se ha relacionado con el riesgo de desarrolloy gravedad de la enfermedad periodontal.3,4 Un meta-análisis de los datos de cuatro estudios incluyendo 3524adultos mayores de 18 años de edad, demostró una aso-ciación significativa entre la diabetes mellitus tipo 1 y 2 yla enfermedad periodontal.

En los pacientes diabéticos existe una mayor dos otres veces17-21, para desarrollar la enfermedad periodon-tal, sobretodo debido a las alteraciones vasculares, lafalta de oxígeno, la renovación metabólica inadecuada,disfunción de los leucocitos polimorfonucleares, altera-ciones inmunológicas y cambios metabólicas en el tejidoconectivo.22

La principal causa de las alteraciones vasculares es laexposición prolongada a la hiperglucemia23,24 que resultade las alteraciones en la membrana basal de los vasos1 yse relaciona con la duración de la diabetes y su controlmetabólico. Por lo tanto estas alteraciones conduce a laobstrucción de los capilares, lo que resulta en un cuadrode microangiopatía que, en los tejidos bucales determi-

52FUNDACIÓN JUAN JOSÉ CARRARO | Nº 34 | SEPTIEMBRE - OCTUBRE 2011


na una microangeíte diabética por la diminución delaporte sanguíneo reducido en el local.25 Por lo tanto, laenfermedad periodontal ha sido considerada una com-plicación microvascular de la diabetes.4

La hiperglucemia y cetoacidosis alteran la fagocitosisde macrófagos y la quimiotaxis de los polimorfonuclea-res. Los estudios han demostrado un mayor deterioroen la quimiotaxis de los individuos con predisposicióngenética a diabetes.26,27 Los defectos en la función de lospolimorfonucleares son considerados una fuente poten-cial de infección bacteriana en los pacientes diabéticos,y se observó disminución de la quimiotaxis, adherencia yfagocitosis en estos individuos.

La diabetes está asociada con una disminución en lasíntesis del colágeno, la depresión en el crecimiento y laproliferación de los fibroblastos, reducción de la síntesisde la matriz ósea, aumentando el nivel de la colagenasagingival y la degradación del colágeno recen formado.1,28

Este cambio en el metabolismo del colágeno está rela-cionado con la síntesis del ácido hialurónico previamen-te a la formación del colágeno, que es catalizada por lainsulina.25

La base bioquímica para tales alteraciones es la forma-ción de productos finales de glicosilación no enzimática(PTG) de numerosas proteínas, como el colágeno. LosPTG son químicamente irreversibles, siendo formadoslentamente y continuamente en un ambiente de hiper-glucemia. Los PTG acumulan se en el plasma y tejidos yrecientemente fueran encontrados en la encía de losdiabéticos. La unión de PTG a los receptores de losmacrófagos y monocitos, provoca una alta respuestacelular, con aumento de la secreción de citocinas, enespecial la interleucina 1 (IL-1) y el Factor de necrosistumoral alfa (TNFα). Estas citocinas presentan habilidadpara adherirse a las células responsables por la remode-lación del tejido normal. En este entorno ocurre unadegradación de la proliferación de células del tejidoconectivo, proliferación celular y trombosis focal.29 Estasevidencias sustanciales soportan el concepto de la enfer-medad periodontal como una complicación de la diabe-tes y así, ha sido reconocida y designada como la sextacomplicación más común de diabetes.30

Las infecciones de origen periodontal son crónicas yson causadas por patógenos anaerobios gram-negativos

que se instalan en el surco gingival, produciendo toxinasbacterianas y productos virulentos que interajen con lascélulas mononucleares, lo que resulta en la activación deuna cascada inflamatoria catabólica, con síntesis ysecreción citocinas, la interleucina 1β, la prostaglandinaE2,TNFα y la interleucina 6.31

Iniciado este proceso, un ciclo catabólico de la expre-sión y secreción de citocinas es establecido, con infla-mación, expresión de la matriz de las metaloproteina-sas, destrucción del tejido conectivo y reabsorcióndel hueso alveolar. Tal comprometimiento del tejidoperiodontal resulta principalmente en el aumento de laproducción de citocinas mediadas por la infección3,32

(Ver Figura 1).

Se cree que el control metabólico y la duración de ladiabetes también influyen en el desarrollo y la gravedadde la enfermedad periodontal, que se asocia con laexposición prolongada a la hiperglucemia y la presenciade complicaciones microvasculares.2,4,33,34

La mayoría de los datos clínicos y epidemiológicosdemuestran que los diabéticos del tipo 1 y del tipo 2tienden a tener una mayor prevalencia de la periodonti-tis con formas más grave y rápidamente progresivas queen lo pacientes no diabéticos.35-37

Algunas observaciones clínicas a respecto de la pér-dida de inserción clínica, la profundidad a sondaje, pér-dida ósea alveolar y de dientes y inflamación gingivalfueran descriptas en pacientes diabéticos. Ha sidoencontrada una mayor prevalencia y gravedad de pérdi-da de inserción con el peor control metabólico de ladiabetes y la pérdida de inserción ocurre con mayor fre-cuencia y extensión en pacientes con mal control,estando asociada también a la cantidad de cálculo.1 Sinembargo, un estudio no encontró diferencias en el por-centaje de pérdida de inserción en pacientes con malcontrol comparados a los controlados, seguido por dosaños.2

En relación a la profundidad a sondaje se observó queel porcentaje de las bolsas periodontales de más de 4mm es mayor en diabéticos en comparación a los nodiabéticos38 y que la larga duración de la diabetes estarelacionada con mayores profundidades a sondaje39 quetiene un desarrollo temprano de las bolsas periodonta-les.1

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Un estudio que evaluó la pérdida ósea en indios PIMA(indios americanos con alta prevalencia de la diabetes)diabéticos y no diabéticos, constató que éste era tresveces mayor en diabéticos, y está directamente relacio-nada el control metabólico de la diabetes36 y, por otrolado, un trabajo por medio de análisis por sustracciónradiográficas panorámicas, mostró aunque diferenciassignificativas en los padrones de pérdida ósea en los dia-béticos controlados y pobremente controlados.2

Con respecto a la pérdida de dientes, se demostróque lo índice de pérdida dental es equivalente en losindividuos normales y diabéticos de la misma edad38,pero hay una pérdida de dientes mayor en pacientes conmal control de la diabetes en comparación con lospacientes bien controlados.2

Se observó también, la inflamación gingival más graveen los pacientes diabéticos relacionados con el controlmetabólico de la enfermedad.40

INFLUENCIA DE LA CONDICIÓN PERIDONTALEN EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS

La enfermedad periodontal ha sido asociada con elmal control glucémico, lo que sugiere que infeccionesperiodontales pueden, como otras infecciones, afectar

aun más el control glucémico de la diabetes, desencade-nando un estado de hiperglucemia crónica.3,6,8,41

Un modelo de doble vía para la enfermedad periodon-tal y la diabetes fue presentado demostrando que la dia-betes aumenta el riesgo de enfermedad periodontal yesta aumenta la severidad de la diabetes.3

Algunos estudios han examinado el impacto del trata-miento periodontal sobre el control glucémico y, las evi-dencias de mejora del control glucémico pues trata-miento periodontal son demostradas.8,9,11,34 Esto sepuede explicar por la relación de los mediadores infla-matorios en la sangre con la resistencia a la insulina.Así,el tratamiento periodontal que resulta en la disminuciónde estos mediadores puede resultar en un beneficiometabólico al pacientes diabéticos.8

Estudios involucrando apenas el tratamiento mecáni-co de la periodontitis evidenciaron una mejoría localiza-da, sin interferencia en el controle glucémico.2,42,43 Otrosestudios implicando terapia periodontal mecánicademostraron mejora del control glucémico en pacientesdiabéticos tipo 2 observada por la reducción de nivelesde la hemoglobina glicada11,44 siendo que, el tratamientomecánico asociado a la antibioticoterapia sistémicaresultó en un beneficio adicional.10,45

Figura 1. Esquema simplificado de los factores etiológicos y de la cascada de eventos que contribuyen a la periodontitis alterado por la diabetes (adaptado de RYAN; KAMER; CARNU, 200332).Legenda - IL-1ββ: Interleucina-1 beta. IL-6: Interleucina-6.TNF-αα: Factor de Necrosis Tumoral alfa. MMPs: Matriz de Metaloproteinasas.


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La asociación de antibióticos al tratamiento perio-dontal parece proporcionar beneficios adicionales por lareducción adicional de patógenos periodontales, inhibi-ción de la secreción de citocinas inflamatorias, talescomo IL1-β y TNF-α y el efecto inhibidor de la glucosi-lación no enzimática. Los antibióticos más comúnmenteutilizados son del grupo de las tetraciclinas, siendo ladoxiciclina y la minociclina tópica los que presentan quemuestran los mejores resultados. Una meta-análisis46 delos estudios más relevantes sobre la influencia del trata-miento periodontal en el control glucémico de los dia-béticos que observaron reducción en los niveles dehemoglobina glicosilada después del tratamiento perio-dontal11,39,41,47-49 mostró una reducción promedio de alre-dedor de 0,71% de los valores iniciales de hemoglobinaglicosilada, que no fue estadísticamente significativa,siendo también observada una mayor reducción de losniveles glucémicos en la sangre cuando asociada a laterapia de antibióticos al tratamiento periodontal.

Otros meta-análisis50,51 también evaluaron el potencialefecto del tratamiento periodontal en la reducción delos niveles glucémicos en pacientes diabéticos. Losresultados también sugirieron que el tratamiento perio-dontal podría conducir a una reducción significativa dela hemoglobina glicosilada de los pacientes, sin embargo,como en el trabajo citado anteriormente, este indicati-vo debe ser visto con cuidado, porque los estudios pre-sentan diferencias metodológicas y se necesita másestudios con muestras adecuadas y la eliminación de lasvariables intervinientes. De esta forma podría determi-nar si el tratamiento periodontal en realidad trae, demanera significativa, beneficios al control glucémico ydefinir claramente el tipo ideal del tratamiento.46, 50,51

Los profesionales de la odontología reconocer la rela-ción entre la enfermedad periodontal y la diabetes, sinembargo la literatura médica no ha realizado estudiosespecíficos para confirmar esta hipótesis.A pesar mismoreconociendo que la enfermedad periodontal puede seruna complicación de la diabetes, la AsociaciónAmericana de la Diabetes no incluye ninguna orienta-ción especifica en sus recomendaciones para el cuidadooral/periodontal.12

TERAPIA FOTODINÁMICA

La terapia fotodinámica (PDT) moderna ha sido ini-ciada en 1970 siendo utilizado para el tratamiento delneoplasias y, a partir de 1990 los estudios de sus efec-tos sobre las bacterias fueran intensificados.52

En 1904, Jodlbauer y Von Tappeiner53 demostraron conéxito la primera inactivación fotodinámica de bacteriaspor aplicación exógena de fotosensibilizador.54

En la actualidad, estudios han demostrado que lareducción bacteriana es posible con una fuente de luzde un láser de baja potencia después de la sensibiliza-ción de los microorganismos con una baja concentra-ción de colorante, como el azul de metileno o azul detoluidina. Los factores clave de éxito incluyen la optimi-zación del tipo y dosis del fotosensibilizador, la densidadde energía del láser, intervalo de láser y la concentra-ción del colorante.54

La PDT requiere la presencia de tres factores queinteractúan simultáneamente: colorante (fotosensibiliza-dor), una fuente de luz y el oxígeno, formando un sis-tema complejo que no funciona de manera aislada.52 Enel momento que la luz es absorbida por el colorante,reacciones químicas producen oxígeno singlete y reac-tivo, capaz de promover alteraciones celulares que pue-den resultar en cambios de la membrana celular conroturas del ADN y alteraciones en la permeabilidad,apoptosis y necrosis.13

La eliminación de los microorganismos se realizamediante la aplicación local siendo la mayor eficienciade la inactivación bacteriana en Gram-positivas que enlas bacterias Gram-negativas, que son significativamentemás resistentes a muchos de los fotosensibilizadores.Esto se justifica por la diferencia estructural en las pare-des de las células, que pueden ser superada por la aso-ciación de polímeros catiónicos o por la co-administra-ción de péptídos permeabilizantes a los fotosensibiliza-dores.12

La terapia con láser asociado al raspado subgingivaltrae grandes beneficios debido a los efectos analgésicos,antibióticos y hemostáticos proporcionados. La terapiafotodinámica, que puede ser utilizada para erradicar

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células alvo por especies reactivas del oxígeno produci-do por la luz en presencia de oxígeno molecular, en unalongitud de onda adecuada. En la actualidad existe ungran interés en el efecto antimicrobiano de la luz quepuede ser bastante útil en periodoncia, ya que un grannúmero de microorganismos, incluyendo bacterias, pue-den ser eliminados por los mismos.55

El tratamiento radicular con láser es relativamentenuevo en periodoncia y se ha demostrado capaz dereducir la cantidad de microorganismos subgingivalesademás de eliminar los lipopolisacáridos de las superfi-cies de la raíz dental. La terapia adyuvante con láser esconsiderada promisora con la ventaja de llegar a áreasen las cuales la instrumentación mecánica convencionalno alcanza.56

El tratamiento convencional con láser de alta poten-cia, a pesar de sus efectos destructivos sobre los micro-organismos, genera un aumento en la temperatura delintrapulpar y del ligamento periodontal, que puede cau-sar la resorción ósea y necrosis pulpar. En la terapiafotodinámica, realizada con láser de baja potencia, no hayinteracción térmica. En cambio, la energía del fotóncausa efectos fotoquímicos, fotofísicos o fotobiológicosen las células y tejidos.57 Por lo tanto, estos cuadros sonminimizados y puede producir morbilidad de las bacte-rias orales.58

La utilización de antibióticos sistémicos como coadyu-vante en el tratamiento periodontal ha sido evaluado,pero el uso excesivo de estos han sido asociado a laprincipal causa de resistencia bacteriana a los medica-mentos.54 La PDT ha sido propuesta como un tratamien-to antibacteriano alternativo siendo eficaz contra losvirus, bacterias y hongos, pueden ser utilizados comoterapia para infecciones localizadas. Una vez que losfotosensibilizadores actúan a través de la producción deoxígeno, no hay resistencia microbiana natural, así noimporta si la cepa es resistente a una o muchas clases deagentes antibacterianos debido a que el fotosensibiliza-dor es capturado por el microorganismo.12 Este tipo detratamiento es particularmente interesante en la inacti-vación de microorganismos, tornando lo una alternativapromisora, siendo la resistencia bacteriana poco proba-ble que se ocurra en el proceso.12,58

Diversos estudios han evaluado la inactivación fotodi-

námica de los agentes patógenos y los resultados sonbastante alentadores.59-64 La terapia fotodinámica pareceser eficaz en la reducción de las infecciones bacterianas,especialmente periodontopatogenas muestreando unfuturo promisor como un tratamiento adyuvante al tra-tamiento periodontal no quirúrgico y que exige másestudios para determinarse parámetros específicos delláser y del fármaco fotosensibilizador para que la tera-pia fotodinámica se vuelva más eficaz.13

Los estudios sobre el uso de la PDT como coadyuvan-te al tratamiento periodontal de los pacientes diabéti-cos, en la actualidad, no han sido encontrados en la lite-ratura. Un estudio con el objetivo de evaluar los tejidosperiodontales sometidos a la terapia fotodinámica(TFD) como tratamiento adyuvante en periodontitisinducida en ratones con diabetes fue realizado. Fuerondivididos igualmente 240 ratones en dos grupos: los nodiabéticos y diabéticos. La enfermedad periodontal fueinducida en ambos grupos en el primer molar inferior y,7 días después se eliminó la ligadura y se les realizó ras-pado y alisado radicular. Más tarde se dividieron en cua-tro grupos de tratamiento: irrigación con solución sali-na, irrigación con un colorante (TBO), irradiación conláser (660 nm, 24 J) y el PDT (TBO y la irradiaciónláser). Diez animales de cada grupo fueron sacrificadosa los 7, 15 y 30 días. En el grupo de animales diabéticostratados con PDT fue observada una menor pérdidaósea en todos los períodos experimentales, lo que llevaa concluir que la PDT es un tratamiento coadyuvantepromisor para la enfermedad periodontal inducida porplaca bacteriana y sistemáticamente modificada por ladiabetes.65

Un estudio con el objetivo de examinar el efecto deluso concomitante de la PDT en el estado periodontal yel control glucémico en pacientes con diabetes y laperiodontitis se ha realizado en muestras de 45 pacien-tes con diabetes tipo 2 y la periodontitis crónica demoderada a severa distribuidos en tres modalidades detratamiento (15 sujetos cada uno): raspado y alisadoradicular (RyAR), RyAR más doxiciclina sistémica yRyAR y PDT. La evaluación periodontal y de la hemoglo-bina glicosilada fue realizada al inicio del estudio y tresmeses pués tratamiento. Diferencias estadísticamentesignificativas en la media de la profundidad al sondaje,nivel clínico de inserción, depósitos de placa y sangrado


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Para consultar la bibliografía completa ver nuestra página web:www.fundacioncarraro.org

BIBLIOGRAFÍA

al sondaje fueron encontradas entre los valores inicialesy 12 semanas después del tratamiento para todos losgrupos. No hubo diferencias significativas en los paráme-tros periodontales y los niveles de glucosa entre los tresgrupos. La reducción en el nivel medio de HbA1c des-pués del tratamiento fue observada en todos los grupos,pero fue significativa solamente para el grupo RyAR ydoxiciclina pudendo concluir que la PDT no beneficia eltratamiento periodontal no quirúrgico en pacientes condiabetes convencionales.66

CONCLUSIÓN

La íntima relación entre diabetes y la enfermedadperiodontal ha sido demostrada a lo largo de los años,mereciendo una especial atención por la especialidad.Con la finalidad de potencializar los beneficios y mante-ner los resultados del tratamiento periodontal conven-cional, la PDT se muestra promisora. Frente a los ele-mentos citados en esta revisión, estudios deben ser rea-lizados para averiguar su efecto en el tratamiento perio-

dontal de los pacientes diabéticos, con metodologíasbien definidas incluyendo protocolos para adecuar lapotencia del láser e la concentración del fotosensibiliza-dor. ✒

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