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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA
PLANILLA DE INGRESO A LA MILICIA BOLIVARIANA
(MILICIA TERRITORIAL)
UBICACIÓN GEOGRÁFICA: 1 ESTADO
MUNICIPIO
PARROQUIA
F E C H A D E I N S C R I P C I Ó N
DATOS PERSONALES: 2
APELLIDOS Y NOMBRES
C.I: SEXO M F
D M A
EDAD F E C H A D E N A C I M I E N T O
D M A
TIPO FACTOR GRUPO SANGUINEO : DIRECCIÓN DOMICILIARIA :
DIRECCIÓN DE EMERGENCIA : TELÉFONOS:
ESTADO CIVIL: CASADO (A) SOLTERO (A) DIVORCIADO (A) VIUDO (A) OTRO
FOTO
DATOS DE CONSCRIPCIÓN MILITAR: 3 F E C H A D E EXPEDICIÓN
D M A
SEÑALES FISIONÓMICAS: 4 SEÑALES PARTICULARES:
TALLA: GORRA: CALZADO: ESTATURA: MTS PESO: KGS
COLOR DE CABELLO COLOR D E O J O S COLOR D E P I E L DERECHO
SINIESTRO
AMBIDIESTRO
USTED ES:
TELEFONO DE EMERGENCIA
CLASE:
DTTO O ESTADO:
MUNICIPIO:
PARROQUIA:
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA
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COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD QUE LE IMPIDA RELIZAR ENTRENAMIENTO MILITAR: SI: NO:
ESPECIFIQUE:
ALÉRGICO A:
MBMT — 0001
DISTRIBUCIÓN GRATUITA
NOMBRE DEL BATALLÓN
NOMBRE DE LA COMPAÑIA
EL CIUDADANO (A) ____________________________________________________, C.I. __________________. HA SIDO INSCRITO EN LA MILICIA BOLIVARIANA EN EL EDO: ____________________________________, MUNICIPIO: ______________________________, PARROQUIA:______________________________________ CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN F E C H A D E INSCRIPCIÓN
D M A
FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA MILICIA BOLIVARIANA QUE INSCRIBE.
ASPECTO LABORAL: 6 PROFESIÓN U OFICIO :
TRABAJA ACTUALMENTE: SI: NO:
DIRECCIÓN DEL TRABAJO:
TELEFONO DE OFICINA:
PARTICIPA EN ALGUNA MISIÓN: SI: NO: INDIQUE CUAL:
IMPRESIÓN DACTILAR:
PULGAR IZQUIERDO
PULGAR DERECHO
______________________________ FIRMA
PROFESIÓN U OFICIO QUE ACTUALMENTE EJERCE :
FORMACIÓN ACADEMICA: 5 PRIMARIA: GRADO IDIOMAS O LENGUA QUE DOMINA :
DTTO. O ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA
NOMBRE DE LA EMPRESA U ORGANISMO:
INTEGRA ALGUNA COOPERATIVA: SI: NO: INDIQUE CUAL:
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COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA
SI NO EJERCE ALGUNA PROFESIÒN U OFICIO I
INDIQUE CAUSA
7 GRUPOS U ORGANIZACIONES: PERTENECE A UN GRUPO U ORGANIZACIÓN : SI: NO:
INDIQUE CUAL:
SI PERTENECE A UN PARTIDO POLÍTICO INDIQUE CUAL:
NOMBRE DEL JEFE DEL GRUPO U ORGANIZACIÓN:
CUENTA BANCARIA: TIPO DE CUENTA CORRIENTE
AHORRO BANCO:
DISTRIBUCIÓN GRATUITA
UNIVERSITARIA: ESPECIALIDAD
TSU : BACHILLER: AÑO ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
DEBERÁ PRESENTAR EL PRESENTE COMPROBANTE AL MOMENTO DE LA EXPEDICIÓN DE CARNET.
