OR

IGIN

AL

: J

UN

TA

DE

CO

NS

CR

IPC

ION

Y A

LIS

TA

MIE

NT

O D

E L

A E

NT

IDA

D F

ED

ER

AL

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAJUNTA NACIONAL DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO

SECRETARÍA PERMANENTE

CUESTIONARIO DE INSCRIPCIÓN MILITAR

LUGAR DE INSCRIPCIÓN (CÓDIGO)

(L.S.)

(L.S.)

(L.S.)

SEXO M F EDAD AÑOSFECHA:

1. INFORMACION PERSONAL

2. INFORMACION FAMILIAR

3. DATOS DE CONSCRIPCION

4. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL

5. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL

APELLIDOS NOMBRES

CEDULA DE IDENTIDAD Nº: FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO:

PAIS ESTADO DISTRITO MUNICIPIO O PARROQUIA

VENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACION GACETA OFICIAL Nº AÑO ¿ESTUDIA? SI NO

GRADO DE INSTRUCCION INSTRUCCION PREMILITAR: SI NO ESTADO CIVIL

¿TIENE HIJOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCION DE RESIDENCIA

¿TRABAJA? SI NO OCUPACION PROFESION U OFICIO

NOMBRE DE LA EMPRESA

DIRECCION

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE ¿VIVE? SI NO

DIRECCCION

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE ¿VIVE? SI NO

DIRECCION

SITUACION DE LOS PADRES ¿TIENE HERMANOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS

DIRECCION DE OTRO FAMILIAR

CLASE ¿SOLICITA DIFERIMIENTO? SI NO CAUSAL

¿ANEXA DOCUMENTOS? SI NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA

¿SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI NO , EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO:

PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA RESERVA TERRITORIAL RENUENTE

DEBE REGRESAR ENTRE EL DIA MES AÑO Y EL DIA MES AÑO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTO

POR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCION (HOMBRE) O POR LA TARJETA DE INSCRIPCION MILITAR (MUJER)

ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA

LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE:

ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA

LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE:

LUGAR Y FECHA:

POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQIAL

PRESIDENTE DE LA JUNTA

LUGAR Y FECHA:

POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL

PRESIDENTE DE LA JUNTA

FIRMA DEL SECRETARIO PERMANENTE DE LA JUNTADE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL

FIRMA DEL INSCRITO

ELEGIBLE

DIFERIDO

ELEGIBLE

DIFERIDO

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAJUNTA NACIONAL DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO

SECRETARÍA PERMANENTE

CUESTIONARIO DE INSCRIPCIÓN MILITAR

LUGAR DE INSCRIPCIÓN (CÓDIGO)

(L.S.)

(L.S.)

(L.S.)

SEXO M F EDAD AÑOSFECHA:

1. INFORMACION PERSONAL

2. INFORMACION FAMILIAR

3. DATOS DE CONSCRIPCION

4. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL

5. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL

APELLIDOS NOMBRES

CEDULA DE IDENTIDAD Nº: FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO:

PAIS ESTADO DISTRITO MUNICIPIO O PARROQUIA

VENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACION GACETA OFICIAL Nº AÑO ¿ESTUDIA? SI NO

GRADO DE INSTRUCCION INSTRUCCION PREMILITAR: SI NO ESTADO CIVIL

¿TIENE HIJOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCION DE RESIDENCIA

¿TRABAJA? SI NO OCUPACION PROFESION U OFICIO

NOMBRE DE LA EMPRESA

DIRECCION

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE ¿VIVE? SI NO

DIRECCCION

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE ¿VIVE? SI NO

DIRECCION

SITUACION DE LOS PADRES ¿TIENE HERMANOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS

DIRECCION DE OTRO FAMILIAR

CLASE ¿SOLICITA DIFERIMIENTO? SI NO CAUSAL

¿ANEXA DOCUMENTOS? SI NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA

¿SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI NO , EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO:

PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA RESERVA TERRITORIAL RENUENTE

DEBE REGRESAR ENTRE EL DIA MES AÑO Y EL DIA MES AÑO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTO

POR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCION (HOMBRE) O POR LA TARJETA DE INSCRIPCION MILITAR (MUJER)

ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA

LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE:

ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA

LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE:

LUGAR Y FECHA:

POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQIAL

PRESIDENTE DE LA JUNTA

LUGAR Y FECHA:

POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL

PRESIDENTE DE LA JUNTA

FIRMA DEL SECRETARIO PERMANENTE DE LA JUNTADE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL

FIRMA DEL INSCRITO

ELEGIBLE

DIFERIDO

ELEGIBLE

DIFERIDO

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAJUNTA NACIONAL DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO

SECRETARÍA PERMANENTE

CUESTIONARIO DE INSCRIPCIÓN MILITAR

LUGAR DE INSCRIPCIÓN (CÓDIGO)

(L.S.)

SEXO M F EDAD AÑOSFECHA:

1. INFORMACION PERSONAL

2. INFORMACION FAMILIAR

3. DATOS DE CONSCRIPCION

APELLIDOS NOMBRES

CEDULA DE IDENTIDAD Nº: FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO:

PAIS ESTADO DISTRITO MUNICIPIO O PARROQUIA

VENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACION GACETA OFICIAL Nº AÑO ¿ESTUDIA? SI NO

GRADO DE INSTRUCCION INSTRUCCION PREMILITAR: SI NO ESTADO CIVIL

¿TIENE HIJOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCION DE RESIDENCIA

¿TRABAJA? SI NO OCUPACION PROFESION U OFICIO

NOMBRE DE LA EMPRESA

DIRECCION

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE ¿VIVE? SI NO

DIRECCCION

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE ¿VIVE? SI NO

DIRECCION

SITUACION DE LOS PADRES ¿TIENE HERMANOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS

DIRECCION DE OTRO FAMILIAR

CLASE ¿SOLICITA DIFERIMIENTO? SI NO CAUSAL

¿ANEXA DOCUMENTOS? SI NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA

¿SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI NO , EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO:

PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA RESERVA TERRITORIAL RENUENTE

DEBE REGRESAR ENTRE EL DIA MES AÑO Y EL DIA MES AÑO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTO

POR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCION (HOMBRE) O POR LA TARJETA DE INSCRIPCION MILITAR (MUJER)

FIRMA DEL SECRETARIO PERMANENTE DE LA JUNTADE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL

FIRMA DEL INSCRITO