CAMPAMENTO COLOMBO VENEZOLANO DE RECREACIN
PLANILLA DE PRE-INSCRIPCIN
DATOS PERSONALES
APELLIDOSNOMBRESN CEDULAN PASAPORTE
HidalgoYsolina isabel11.168.139109144096
LUGAR DE NACIMIENTOFECHA DE NACIMIENTOEDADSEXOESTADO CIVIL
Ciudad Bolvar - Estado BolvarDaMesAo44FMSoltero ( x )Divorciado
( )
070268xCasado ( )Otro ( )
DIRECCIN DE HABITACIN (ciudad origen)NMEROS TELEFNICOS
Urbanizacin Medina AngaritaCASA:vere 20285-6511033
CELULAR:0424-9726787
EMAIL:[email protected]
DATOS ACADMICOS/PROFESIONAL
INSTITUCIN/COMUNDADESPECIALIDAD/DEPARTAMENTO LABORA AO DE
EXPERIENCIA
Centro Educativo Inicial Simoncito Altos de CayaurimaDocente11
aos
INFORMACION MEDICA
Indicar cualquier enfermedad sufrida con anterioridad o
actualNinguna
Grupo Sanguneo:ORH+
Es alrgico a algn medicamento o sustancia?NO
Es alrgico a algn alimento?NO
Est recibiendo algn tratamiento especial?NO
Observaciones:
Hago constar por medio de la presente que todos los datos
suministrados por mi persona en los apartes anteriores son
veraces.
LUGAR Y FECHA :FIRMA DEL PARTICIPANTE:
