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1
Plano Integrado para a Gesto Sanitria da
Segurana do Paciente em Servios de Sade
Monitoramento e Investigao de Eventos Adversos e Avaliao de
Prticas de Segurana do Paciente
Braslia
2015
-
2
Diretor-Presidente Jarbas Barbosa da Silva Jnior Chefe de
Gabinete Substituto Ana Paula Teles Ferreira Barreto Diretores Ivo
Bucaresky Jos Carlos Magalhes Moutinho Renato Alencar Porto
Superintendncia de Servicos de Saude e Gestao do SNVS - SSNVS
Doriane Patricia Ferraz de Souza Gerncia Geral de Tecnologia em
Servios de Sade - GGTES Maria Angela da Paz - Substituta Gerncia de
Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade - GVIMS/GGTES Magda
Machado de Miranda Costa Equipe tcnica Andr Anderson Carvalho Ana
Clara Bello Cleide Felcia de Mesquita Ribeiro Fabiana Cristina de
Sousa Heiko Thereza Santana Humberto Luiz Couto Amaral de Moura
Luana Teixeira Morelo Magda Machado de Miranda Costa Mara Rubia
Santos Gonalves Maria Dolores Santos da Purificao Nogueira Paulo
Affonso Bezerra de Almeida Galeo Suzie Marie Gomes Elaborao Aline
Cristino Figueiredo
Benefran Junior da Silva Bezerra
Diana Carmem S. N. de Oliveira
Fabiana Cristina de Sousa
Fabiana Petrocelli
Heiko Thereza Santana Janete Ferreira Pinheiro
Julia Souza Vidal
Luana Teixeira Morelo Magda Machado de Miranda Costa
Mara Rbia Santos Gonalves
Mrcia Corra de Arajo
-
3
Maria de Lourdes de Oliveira Moura
Patrcia Fernanda Toledo
Paulo Affonso Bezerra de Almeida Galeo Rosngela Gomes
Benevides
Suzie Marie Gomes
Wildo Navegantes
Zenewton Andr da Silva Gama
Colaborao Alice Alves de Souza Daniel Roberto Coradi de Freitas
Edin Alves Costa Elisngela Eurpedes Resende Guimares Ftima Nery
George Dimech Geraldine Madalosso Gisela Maria Shebella Souto de
Moura Graziela Scalercio Helen Norat Siqueira Humberto Luiz Couto
Amaral de Moura Maria de Jesus Castro Souza Harada Najla Gomes
Nagib Paulo Tasa Duarte Vanessa Ezaki Victor Grabois Zilah Cndida
Pereira das Neves
-
4
Siglrio
ABNT - Associao Brasileira de Normas Tcnicas
ACR - Anlise de Causa Raiz
AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality
ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
CCIH - Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
CECIH Coordenao Estadual de Controle de Infeco Hospitalar
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
CVC Cateter Venoso Central
EA - Eventos Adversos
GGTES - Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade
GRECS - Gerncia de Regulamentao e Controle de Servios de
Sade
GVIMS - Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de
Sade
IBEAS - Estudo Ibero-Americano de Eventos Adversos
IRAS - Infeco Relacionada Assistncia Sade
ISC Infeco de Stio Cirrgico
ISO International Organization for Standartization (Organizao
Internacional para
Padronizao)
MS - Ministrio da Sade
Notivisa - Sistema Nacional de Notificaes para a Vigilncia
Sanitria
NQF - The National Quality Forum
NSP - Ncleo de Segurana do Paciente
OMS - Organizao Mundial da Sade
OPAS - Organizao Pan-Americana da Sade
PAV - Pneumonia Associada Ventilao Mecnica
PNSP - Programa Nacional de Segurana do Paciente
PSP - Plano de Segurana do Paciente
-
5
RDC - Resoluo de Diretoria Colegiada
Reniss Rede Nacional de Investigao de Surtos e Eventos Adversos
em Servios de
Sade
SNVS - Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria
SUS - Sistema nico de Sade
TVP Trombose Venosa Profunda
UPP - lcera por Presso
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VISA Vigilncia Sanitria
WHO World Health Organization
-
6
Sumrio 1. Introduo
...................................................................................................................................................
7
2. Justificativa
................................................................................................................................................
10
3. Objetivos
...................................................................................................................................................
12
3.1. Objetivo Geral
.................................................................................................................................
12
3.2. Objetivos Especficos
.....................................................................................................................
12
4.Escopo
........................................................................................................................................................
12
5.
Abrangncia...............................................................................................................................................
12
6. Pblico Alvo
...............................................................................................................................................
13
7.Competncias e atribuies
.......................................................................................................................
13
8. Bases para a gesto de riscos assistenciais
...............................................................................................
15
8.1 Bases para o monitoramento e investigao de eventos adversos
em servios de sade .................... 19
8.2. Bases para a avaliao da implantao de Prticas de Segurana em
Servios de Sade. ................... 20
9.Processo organizativo do monitoramento e investigao de eventos
adversos e avaliao das prticas de
segurana do paciente
..................................................................................................................................
23
9.1 Processo organizativo do monitoramento das notificaes de
incidentes relacionados assistncia
sade
.............................................................................................................................................................
23
9.2Processo organizativo do monitoramento e investigao de bitos
e never events ............................... 25
9.3 Processo organizativo do monitoramento das notificaes de
infeces relacionadas assistncia
sade
.............................................................................................................................................................
27
9.4 Processo organizativo de monitoramento das notificaes de
agregados de casos ou surtos .............. 29
9.5 Processo organizativo de monitoramento de rumores de eventos
adversos ........................................ 30
9.6 Processo organizativo do monitoramento da implantao de
Prticas de Segurana ........................... 32
10. Metas do Plano
.......................................................................................................................................
37
11. Avaliao e Monitoramento do Plano
....................................................................................................
37
12. Cronograma
.............................................................................................................................................
39
13. Glossrio
..................................................................................................................................................
40
14. Referncias bibliogrficas
.......................................................................................................................
42
15. Anexos
.....................................................................................................................................................
45
-
7
1. Introduo
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que todos os anos
dezenas de milhares
de pessoas sofrem danos desnecessrios causados por servios de
sade inseguros1.
As consequncias acarretam prejuzosnos resultados clnicos e
funcionais dos
pacientes, insatisfao da populao usuria e custos desnecessrios
para os servios
de sade e o sistema.
Entende-se por Segurana do Paciente a reduo, a um mnimo
aceitvel, do risco de
dano desnecessrio associado ao cuidado de sade. Os danos podem
ser de vrios
tipos, incluindo-se doenas, leso, sofrimento, incapacidade e
morte. Por outro lado, os
incidentes de segurana so eventos ou circunstncias que poderiam
ter resultado, ou
resultaram, em dano desnecessrio ao paciente2.
Incidentes que resultam em dano ao paciente so denominados
Eventos Adversos
(EA)2. Por no dever-se evoluo natural da doena de base, a
ocorrncia de EA um
indicador da distncia entre o cuidado ideal e cuidado real,
sendo o enfrentamento deste
problema um desafio para a qualidade dos servios de sade.
Considerando que muitos
dos EA so evitveis, a adoo de medidas preventivas voltadas para
a reduo de sua
probabilidade de ocorrncia pode evitar sofrimento desnecessrio,
economizar recursos
e salvar vidas3.
Estudos epidemiolgicos em pases desenvolvidos estimam a
ocorrncia de EA em 4 a
16% de pacientes hospitalizados, o que sensibilizou sistemas de
sade de todo o mundo
para melhorar a segurana do paciente.
No mbito de pases da Amrica Latina, este problema foi
evidenciado no Estudo Ibero-
Americano de Eventos Adversos (IBEAS), coordenado pela Espanha e
realizado com
apoio da Organizao Pan-Americana da Sade (OPS/OMS) e o Programa
de
Segurana do Paciente da OMS. Contou com a participao de 58
hospitais
pertencentes a cinco pases (Argentina, Colmbia, Costa Rica,
Mxico e Peru) e
observou um total de 11.379 pacientes internados. Dez de cada
100 pacientes
internados em determinado dia (prevalncia) tinham sofrido dano
produzido pela
-
8
assistncia sade, e quase 60% dos EA foram considerados evitveis.
A cada 100
pacientes que sofreu EA, 29 ficaram com incapacidade severa ou
total e 7 vieram a
bito. A alta prevalncia de EA observada sinaliza a segurana do
paciente como uma
importante questo de sade pblica e alerta para a necessidade de
polticas para sua
melhoria em hospitais de pases latino-americanos4.
No Brasil, a realidade dos EA tambm foi identificada. Um estudo
realizado por Mendes
et al. (2009) em trs hospitais do Estado do Rio de Janeiro (RJ)
observou 1.103
pacientes adultos internados e estimou incidncia de EA de 7,6% e
proporo de EA
evitveis de 66,7%, uma das maiores identificadas no mundo5. O
local mais frequente de
ocorrncia de EA foi a enfermaria (48,5%) e o tipo mais comum os
cirrgicos (35,2%)5.
Alm dos cirrgicos, outros EA comuns e evitveis so relacionados
a: infeces
relacionadas assistncia sade (IRAS), em particular a transmisso
de micro-
organismos resistentes; erros de medicao (prescrio, dispensao,
administrao,
etc.); lceras por presso (UPP); quedas; tromboembolismo venoso;
problemas na
identificao dos pacientes e outros.
Diante da frequncia e gravidade dos danos decorrentes aos
pacientes, a OMS criou a
Aliana Mundial para a Segurana do Paciente (2004)6, atualmente
caracterizada como
Programa de Segurana do Paciente. A partir de ento, a Agncia
Nacional de Vigilncia
Sanitria (Anvisa) incorporou ao seu escopo de atuao as aes
previstas na Aliana,
da qual o Brasil faz parte, inclusive promovendo as campanhas
globais Uma Assistncia
Limpa uma Assistncia Mais Segura (2005)7e Cirurgia Segura Salva
Vidas (2008)8.
A formulao de polticas brasileiras sobre segurana do paciente
deu incio com a
Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) da Anvisa n. 63 de 2011
sobre Boas Prticas
de Funcionamento em servios de sade que incluem o Gerenciamento
da Qualidade e
Aes para a Segurana do Paciente9. No entanto, as aes tomaram
maior impulso
mediante a publicao da Portaria n. 529 de 01 de abril de 2013,
quando o Ministrio da
Sade (MS) do Brasil instituiu o Programa Nacional de Segurana do
Paciente
(PNSP)10.
O objetivo do PNSP contribuir para a qualificao do cuidado em
sade em todos os
estabelecimentos de sade, previstos no escopo do PNSP. Entre as
estratgias de
implementao do PNSP, conforme Art. 5 da Portaria, est definida
"a implementao
de sistemtica de vigilncia e monitoramento de incidentes na
assistncia sade, com
-
9
garantia de retorno s unidades notificantes"10. O conhecimento
sobre monitoramento e
vigilncia da segurana do paciente11,12 para a gesto dos riscos
assistenciais, enfatiza
a necessidade de informaes que:
(1) identifiquem danos passados, para aprendizagem e preveno de
sua
reincidncia
Sobre este tipo de informao, a RDC n. 36 de 25 de julho de
201313, em seu Art. 7,
estabelece como competncia do Ncleo de Segurana do Paciente
(NSP) notificar ao
Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) os EA decorrentes
da prestao do
servio de sade e manter sob sua guarda e disponibilizar
autoridade sanitria,
quando requisitado, as notificaes de EA. O monitoramento dos
incidentes e EA
atribuio do NSP, devendo a notificao ser realizada mensalmente,
at o 15 (dcimo
quinto) dia til do ms subsequente ao ms de vigilncia, por meio
das ferramentas
eletrnicas disponibilizadas pela Anvisa. Os EA que evolurem para
bito devem ser
notificados em at 72 (setenta e duas) horas a partir do
ocorrido13. A utilidade do tipo de
informaes geradas pelo sistema de notificaes principalmente
local, mas tambm
deve orientar tomadas de deciso tanto da vigilncia sanitria como
da gesto do
sistema de sade como um todo, buscando a aprendizagem e melhoria
contnua.
(2) identifiquem incidentes relacionados no adeso a prticas de
segurana
baseadas em evidncia, para estimular o seu processo de
implementao
Quanto ao segundo tipo de informao para o monitoramento e
vigilncia, a RDC n.
36/201313, em seu Art. 8, estabelece que o Plano de Segurana do
Paciente (PSP)em
Servios de Sade, elaborado pelo NSP, deve estabelecer estratgias
e aes de
gesto de risco, conforme as atividades desenvolvidas pelo servio
de sade para 15
processos essenciais, inclusive a implementao de protocolos
estabelecidos pelo MS13.
A no adeso a prticas de segurana baseadas em evidncias
considerada um fator
contribuinte para o incidente de segurana, estando ou no
relacionada ocorrncia de
dano2. Informaes sobre a implementao destes processos so
fundamentais para a
gesto da segurana do paciente, pois indicam o que deve ser
melhorado para prevenir
incidentes de segurana conhecidos previamente.
Ressalta-se que para que um sistema de ateno sade seja seguro
torna-se
imprescindvel a participao de todos os atores envolvidos no
processo: profissionais
-
10
do SNVS, gestores, profissionais de sade, educadores,
pesquisadores, pacientes e
familiares.
Em resposta a estas necessidades foi desenhado o Plano Integrado
para a Gesto
Sanitria da Segurana do Paciente em Servios de Sade-
Monitoramento e
Investigao de Eventos Adversos e Avaliao de Prticas de Segurana
do Paciente.
Caracteriza-se pela proposio de aes conjuntas no contexto
governamental pautada
no trabalho em equipe e na transdisciplinaridade em prol da
priorizao da estratgia de
reduo dos riscos em servios de sade. Assim, o Plano refora o
compromisso do
SNVS com a qualidade e segurana dos servios de sade ofertados no
Brasil,
orientando a reorganizao das prticas de monitoramento e
investigao de incidentes,
otimizando os recursos disponveis para o enfrentamento do
problema, e instituindo e
sustentando uma cultura de segurana dentro do sistema.
2. Justificativa
A sociedade, em crescente organizao, exige uma maior efetividade
das aes
governamentais, demandando a atuao de uma equipe capacitada e
experiente.
Sabe-se que os sistemas e servios de sade so complexos e tm cada
vez mais
incorporado tecnologias potencialmente eficazes, porm
acompanhadas de riscos
adicionais assistncia aos pacientes. Atualmente, o Brasil possui
mais de 200 mil
estabelecimentos assistenciais de sade, nos quais os doentes so
expostos
rotineiramente s tecnologias e intervenes de profissionais de
sade, estando sujeitos
ocorrncia de incidentes com ou sem dano14. A maior complexidade
das tecnologias
de sade demanda a integrao do gerenciamento de risco focado na
segurana do
paciente15.
A Segurana do Paciente envolve a avaliao permanente e proativa
dos riscos em
servios de sade, favorecendo o desenho e a instituio das
barreiras de segurana
necessrias. Isto envolve a identificao dos incidentes para
investigar suas causas e
estabelecer as medidas para evitar suas recorrncias. Medidas
efetivas, tais como, o
seguimento das Prticas de Segurana do Paciente em Servios de
Sade, uso de
protocolos especficos, estabelecimento de barreiras de segurana
nos sistemas e
gesto dos EA podem prevenir e reduzir riscos e danos nos
servios. Exemplos de
-
11
prticas de segurana do paciente envolvem: mecanismos de dupla
identificao do
paciente; melhoria da comunicao entre profissionais de sade; uso
e administrao
segura de medicamentos; realizao de cirurgia em local de
interveno, procedimento
e paciente corretos; higiene das mos para a preveno de infeces e
preveno de
quedas e lceras por presso16.
No mbito dos servios de sade e da vigilncia sanitria, a prtica
do monitoramento e
investigao dos possveis fatores contribuintes dos incidentes de
segurana pode
colaborar para o entendimento da dinmica da sua ocorrncia,
orientando mudanas
nas prticas assistenciais e regulamentaes voltadas para aumentar
a segurana do
paciente.
A efetividade das aes de segurana do paciente imprescindvel no
contexto da
regulao sanitria, a qual representa uma importante dimenso da
qualidade, no
somente no campo assistencial da sade, mas tambm no mbito do
SNVS. Nesse
sistema, a Anvisa desempenha o papel de coordenar nacionalmente
o processo de
qualificao das aes de vigilncia sanitria. A organizao das
informaes sobre
segurana do paciente uma estratgia chave para a qualidade dos
servios de sade
e devem ser constantemente utilizadas para a tomada de decises
que visam atender as
necessidades e expectativas do sistema de sade e da
populao17,18.
De maro a dezembro de 2014, foram notificados Anvisa 111 EA
graves e 70 bitos de
pacientes, cenrio que exige uma importante articulao entre os
integrantes do SNVS
para a preveno destes danos19. Apesar da exigncia sanitria da
implementao de
prticas de segurana do paciente13, ainda necessrio fortalecer e
ampliar as aes de
monitoramento destas prticas para induzir o cumprimento da
legislao vigente.
Para isso, faz-se necessria a integrao das aes nos diversos
nveis de atuao do
SNVS. Nesse contexto, nasce o Plano Integrado para a Gesto
Sanitria da Segurana
do Paciente em Servios de Sade - Monitoramento e Investigao de
Eventos Adversos
e Avaliao de Prticas de Segurana do Paciente, com o intuito de
otimizar os
processos de monitoramento e investigao de EA relacionados a
assistncia sade,
identificando atores responsveis, de acordo com a etapa da gesto
do risco.
-
12
3. Objetivos
3.1. Objetivo Geral
Integrar as aes do SNVS para a gesto da segurana do paciente em
servios de
sade do pas visando identificao e reduo de riscos relacionados
assistncia
sade.
3.2. Objetivos Especficos
Estimular a implementao da legislao vigente quanto estrutura
organizacional e aes para a segurana do paciente sob a liderana
de NSPs.
Implementar processos de trabalho integrados para o
monitoramento e
investigao de EA em servios de sade.
Implementar processos de trabalho integrados para a avaliao
contnua da
adeso a prticas de segurana do paciente em servios de sade.
4.Escopo
O Plano Integrado abordar, no mbito da vigilncia sanitria de
servios de sade, a
reorientao das prticas de gesto sanitria da segurana do paciente
sob o
fundamento da RDC n.36/20132 e outras regulaes afins para a
gesto de riscos
assistenciais.
Esse plano estabeleceu como prioridade para integrar as
atividades do SNVS a
vigilncia e o monitoramento de eventos danosos ao paciente,
compreendendo a
notificao e a investigao como etapas importantes da vigilncia, e
a avaliao da
implementao das prticas de segurana essenciais em servios de
sade.
A operacionalizao deste Plano inicia-se pelos EA graves, IRAS e
aqueles que
resultaram em bito em todas as unidades dos servios de sade, bem
como a
avaliao das prticas de segurana em servios de sade que possuem
leitos de UTI.
5. Abrangncia SNVS de servios de sade.
-
13
6. Pblico Alvo Profissionais dos rgos de vigilncia sanitria
federal, estadual/distrital e municipal.
7.Competncias e atribuies
7.1. Nvel federal
Caber Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade
(GGTES/Anvisa) por
meio de suas gerncias executivas: Gerncia de Vigilncia e
Monitoramento em
Servios de Sade (GVIMS) e a Gerncia de Regulamentao e Controle
de Servios
de Sade (GRECS), a coordenao nacional do Plano Integrado para a
Gesto Sanitria
da Segurana do Paciente em Servios de Sade - Monitoramento e
Investigao de
Eventos Adversos e Avaliao de Prticas de Segurana do Paciente,
envolvendo:
Coordenar, assessorar, supervisionar e avaliar, em nvel
nacional, a execuo do
conjunto de aes intersetoriais que compem o Plano.
Regular e regulamentar sobre a organizao, procedimentos e
funcionamento do
Plano.
Receber, consolidar, analisar, atualizar e publicar as informaes
decorrentes das
aes de vigilncia e monitoramento dos EA, para subsidiar a
oportuna
implementao de medidas preventivas e corretivas para o controle
dos resultados
danosos ao paciente em servios de sade.
Incentivar a criao dos NSPs e a implementao dos PSPs que
contemplem os
protocolos de prticas de segurana.
Estimular a notificao de incidentes de segurana pelos servios de
sade.
Adotar medidas especficas para o enfrentamento dos principais
problemas
identificados, no mbito de sua competncia.
Apoiar, colaborar ou coordenar os processos de atualizao e
formao de pessoas.
Manter atualizada a relao de servios de sade da Rede Sentinela,
que integraro
a rede de referncia para a investigao de EA.
Divulgar os principais resultados da avaliao das prticas de
segurana, com base
nas informaes encaminhadas pelas VISAS de servios de sade e
processos de
autoavaliao.
Coordenar o grupo de trabalho do Plano para a gesto da segurana
do paciente em
servios de sade.
-
14
Promover e colaborar na formao e capacitao de pessoas.
7.2. Nvel Estadual e do Distrito Federal
Caber Vigilncia Sanitria Estadual e do Distrito Federal a
coordenao do Plano
Integrado para a Gesto Sanitria da Segurana do Paciente em
Servios de Sade -
Monitoramento e Investigao de Eventos Adversos e Avaliao de
Prticas de
Segurana do Paciente, no mbito de sua competncia.
Monitorar as notificaes dos servios de sade do estado/distrito
federal.
Monitorar o cumprimento dos processos relacionados segurana do
paciente
pelas VISAS municipais.
Agregar os dados de estrutura, processos e resultados a nvel
estadual e, a partir
dos dados agregados, avaliar, reduzir e comunicar o risco, em
parceria com as
VISAS municipais.
Consolidar, analisar e avaliar os casos notificados no estado e
os dados
agregados de municpios e regionais de sade.
Gerenciar oportunamente a notificao de EA e investigar.
Ampliar a investigao do evento, se necessrio.
Estabelecer medidas pertinentes para aumentar a segurana do
paciente,
promovendo a criao dos NSPs e implementao dos PSPs que
contemplem os
protocolos e o estmulo notificao de incidentes relacionados
assistncia
sade.
Adotar medidas especficas para o enfrentamento dos principais
problemas
identificados, no mbito de sua competncia.
Estabelecer medidas pertinentes para evitar recorrncia,
disseminao ou
propagao, no mbito de sua competncia.
Assessorar os municpios e as regionais na investigao e na
consolidao das
notificaes, quando necessrio.
Promover e colaborar com os municpios e as regionais na formao
e
capacitao de pessoas.
7.3. Nvel Municipal
-
15
Caber Vigilncia Sanitria Municipal a coordenao do Plano
Integrado para a
Gesto Sanitria da Segurana do Paciente em Servios de Sade -
Monitoramento e
Investigao de Eventos Adversos e Avaliao de Prticas de Segurana
do Paciente,
no mbito de sua competncia.
Executar os processos do modelo para o seu municpio.
Monitorar as notificaes dos servios de sade do municpio.
Consolidar, avaliar e analisar os casos notificados no
municpio.
Gerenciar oportunamente a notificao de EA e investigar.
Ampliar a investigao, se necessrio.
Estabelecer medidas pertinentes para evitar recorrncia,
disseminao ou
propagao, no mbito de sua competncia.
Promover e colaborar na formao e capacitao de pessoas.
8. Bases para a gesto de riscos assistenciais
Embora ainda incipiente, paulatinamente os servios de VISA de
servios de sade
esto incorporando e adotando o conceito do risco como um fator
orientador nos
processos de tomada de deciso na identificao de prioridades e
definio de
intervenes mais eficazes e eficientes para controle, reduo e
minimizao dos
mesmos.
Nessa abordagem, a Gesto de Risco Sanitrio pode ser entendida
como aplicao
sistmica e contnua de polticas, procedimentos, condutas e
recursos na identificao,
anlise, avaliao, comunicao e controle de riscos e eventos que
afetam a segurana,
a sade humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a
imagem institucional10.
Um dos princpios da Gesto de Risco que o processo de gerenciar
riscos deve ser
parte integrante de todos os processos organizacionais. A Gesto
de Risco, portanto,
parte do processo decisrio. Atualmente a operacionalizao desse
processo, ainda que
de maneira emprica, procura ordenar o conjunto de aes de VISA
propostas para a
Gesto de Risco Sanitrio.
A Gesto de Risco Sanitrio envolve um conjunto diversificado de
atividades e aes
que se relacionam com os riscos assistenciais em servios de
sade, incluindo,
-
16
especialmente, as medidas para a reduo da frequncia e da
gravidade de incidentes
em servios de sade20.
Figura 1: Processo de Gesto de Riscos Sanitrios.
Fonte: ISO 31010;201221.
Estabelecimento do contexto
Essa etapa envolve os diferentes contextos para a identificao
dos parmetros
externos e internos que devem ser levados em considerao na gesto
de risco para
definir o escopo e os critrios de risco para a poltica de
gesto22.
Os parmetros internos incluem a estrutura organizacional, os
objetivos da instituio, os
recursos disponveis, a cultura organizacional, as relaes
contratuais, entre outros. Por
sua vez, os parmetros externos incluem o ambiente cultural,
legal, poltico, econmico,
tecnolgico (nacional e internacional), percepo, valores externos
e tendncias que
podem impactar nos objetivos internos, entre outros22.
Identificao do risco
-
17
O primeiro grande objetivo estar consciente sobre os riscos e
perigos presentes na
organizao. Estes podem ser considerados problemas de segurana
quando no
controlados. So identificados a partir de dados (p. ex.,
indicadores, microamostragem,
etc.) ou de forma qualitativa, quando usamos a experincia dos
profissionais para
evidenciar os riscos (p. ex., mapeamento de processos, tcnicas
de consenso, etc.). O
resultado uma lista dos riscos da instituio e sua caracterizao
(local, tipo,
circunstncias, etc.)23.
Quanto metodologia, a identificao do risco pode ser classificada
como retrospectiva
(depois que ocorreu algum incidente), prospectiva (sem
necessariamente ter ocorrido
algum incidente) ou em tempo real, quando se identifica durante
o processo de trabalho
que pode causar dano. A metodologia mais comum a retrospectiva,
porm ela no
suficiente para a segurana, devendo ser complementada com as
demais. No modelo da
gesto da qualidade, equivale s atividades de monitoramento e
identificao qualitativa
ou quantitativa de problemas existentes, que devem originar
ciclos de melhoria dos
problemas identificados ou atividades de preveno pelo
planejamento ou redesenho
dos processos em questo23.
Anlise e avaliao de risco
A anlise visa o aprofundamento sobre os motivos do aparecimento
do risco. Suas
causas podem estar relacionadas com aspectos difceis de
modificar, o que levaria
estratgia de aceitao ou transferncia do risco, ou causas que
podem ser modificadas
mediante a estratgia de reduo do risco. Trata-se de uma
investigao profunda sobre
as suas causas, tentando identificar todas aquelas que so
modificveis, para guiar a
interveno de eliminao e soluo do problema de segurana23.
H ainda causas que embora relacionadas com o risco,
desconhecemos sua frequncia
de aparecimento e gravidade, o que pode encadear o processo de
avaliao do risco,
para qualificar ainda mais a tomada de deciso. Este processo
possibilita a priorizao
de critrios e uma interveno mais potente, quando o risco um
resultado de vrios
fatores. Quando se avaliam riscos identificados previamente na
organizao, a avaliao
faz parte dos passos de um ciclo de melhoria que tem por
objetivo solucionar os riscos
ou problemas identificados e geralmente implica na quantificao
emprica das possveis
causas. Se for realizada prospectivamente para prevenir
incidentes potenciais, esta
-
18
avaliao se realiza de forma mais qualitativa e se integra s
atividades de planejamento
para o controle dos riscos23.
Tratamento de risco
O tratamento de risco pode ser uma ao proativa ou reativa. O
tratamento proativo ou
preventivo ocorre antes mesmo de identificar algum incidente ou
risco e atua para
prevenir seu aparecimento, por exemplo, ao implantar um novo
servio com normas,
protocolos e processos seguros. Exemplo de planejamento da
segurana, ou atividade
proativa ou preventiva, so os protocolos clnicos focados no
cuidado seguro (ex. os seis
Protocolos do PNSP). Por outro lado, as aes reativas vo desde
medidas interventivas
especficas em problemas de segurana identificados na organizao,
eliminando os
riscos ou reduzindo suas causas23.
Esta atividade faz parte do desenvolvimento de ciclos de
melhoria da qualidade e
segurana, e mais concretamente do planejamento e implementao de
intervenes
visando sua melhoria (ex. em ciclos de melhoria contnua)23.
Comunicao de risco
A comunicao do risco um processo chave que ajuda a sensibilizar
a organizao e
monitorar a efetividade da gesto de riscos, assegurando a
responsabilizao pela sua
implementao. Espera-se que a comunicao seja interna (aos lderes
e outros
interessados da prpria organizao) e externa ( agncia reguladora,
gestores de
sistema, etc.), com o objetivo adicional de considerar a percepo
dos interessados
sobre os riscos identificados, causas e opes de tratamento.
Mediante a comunicao
efetiva e a considerao atenta das percepes levantadas, haver uma
qualificao da
tomada de deciso e melhores resultados em segurana23.
A comunicao do risco deve ser feita por todo o SNVS, sendo esta
etapa fundamental
para a sensibilizao, socializao e implantao de aes em todas as
unidades (ou
todas as reas) envolvidas.
-
19
Monitoramento de risco
O monitoramento do risco envolve a verificao do comportamento
requerido ou
esperado frente s respostas ao risco - se persiste o risco, se
aumenta, se h riscos
residuais aps as medidas de tratamento de risco institudas. Via
de regra, desejvel
que o monitoramento se paute pela construo e acompanhamento de
indicadores de
risco23.
Os resultados do monitoramento tambm devem ser divulgados para
que todos possam
verificar se houve progresso com a implantao das aes a partir de
uma comparao
com o diagnstico da situao inicial. Isso tambm contribui para o
engajamento de
colaboradores e usurios na cultura de segurana23.
8.1 Bases para o monitoramento e investigao de eventos adversos
em
servios de sade
A investigao de incidentes promove a melhoria dos processos de
trabalho e diminui as
chances por meio de aprendizagem contnua, de uma nova ocorrncia
desses nos
servios de sade22.
Neste Plano so abordados os processos investigativos dos EA
infeciosos e no
infecciosos.
EA infecciosos
No caso de necessidade de investigao in loco (no servio de
sade), a equipe da
VISA deve proceder investigao do evento. Para isso, seguir os
passos descritos na
publicao da Anvisa (Caderno 5) da srie Segurana do Paciente e
Qualidade em
Servios de Sade, intitulada Investigao de Eventos Adversos em
Servios de
Sade24, disponvel em:
http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/.
EA no infecciosos
O mtodo investigativo apoiado na aplicao da Anlise de Causa Raiz
(ACR) e em
outras ferramentas e tcnicas complementares que sustentam o
desenvolvimento da
cronologia da ocorrncia, assim como a identificao de fatores
contribuintes, as
-
20
recomendaes e solues para o caso, o acompanhamento e o
monitoramento da
implementao de medidas para evitar as recorrncias dos danos.
De acordo com a Nota Tcnica n.1/201525 da Anvisa, na etapa de
implantao do
PNSP, o SNVS deve priorizar a investigao detalhada dos eventos
graves (never
events) e dos bitos relacionados ao EA identificados pelos NSP.
Para esses casos,
ressalta-se que o mdulo de notificao do Sistema Notivisa 2.0
(ASSISTNCIA
SADE) organiza a informao em dez etapas, seguindo a Classificao
Internacional
para Segurana do Paciente da OMS: 1) Tipo de incidente; 2)
Consequncias para o
paciente; 3) Caractersticas do paciente; 4) Caractersticas do
incidente/evento adverso;
5) Fatores contribuintes; 6) Consequncias organizacionais; 7)
Deteco; 8) Fatores
atenuantes do dano; 9) Aes de melhoria e 10) Aes para reduzir o
risco. Em cada
uma das etapas esto dispostas variveis objetivas e
estruturadas.
Este procedimento essencial para a busca das causas que podem
ter contribudo para
a ocorrncia do evento e posterior implementao de barreiras para
evitar a recorrncia
de eventos semelhantes dentro do servio de sade.
Cabe lembrar que o servio de sade ter que notificar casos de
bitos relacionados aos
EA em at 72h aps a ocorrncia do evento e devero preencher todas
as 10 etapas do
formulrio (investigao/ACR) no prazo de 60 dias corridos, a
partir da data da
notificao25.
As fases da investigao dos incidentes relacionados assistncia
sade supracitadas
esto descritas no Anexo I.
8.2. Bases para a avaliao da implantao de Prticas de Segurana
em
Servios de Sade.
Cabe ao SNVS, enquanto rgo regulador e no exerccio do controle
sanitrio dos
estabelecimentos de sade, a organizao de aes de monitoramento de
prticas de
segurana e medidas preventivas com vistas ao enfrentamento da
ocorrncia de danos,
da exposio de riscos e da implementao de melhorias nos processos
de prestao
de servios assistenciais de sade.
-
21
Prtica de Segurana um tipo de processo ou estrutura cuja aplicao
reduz a
probabilidade de ocorrncia de EA resultantes da exposio ao
sistema de sade em
uma variedade de doenas e procedimentos26.
Esta definio coerente com o quadro conceitual dominante na
segurana do paciente,
o qual sustenta que a mudana sistmica mais produtiva para
reduzir erros do que
aquela focada na punio individual dos profissionais de
sade20.
As prticas de segurana devem ser: baseadas nas melhores
evidncias cientficas que
so prticas efetivas em reduzir a chance de se causar dano ao
paciente; aplicadas em
diferentes nveis de assistncia e para diferentes tipos de
pacientes; amplas e
sustentveis; e utilizadas por pacientes, profissionais de sade,
fontes pagadoras e
pesquisadores20.
Em 2010, o National Quality Forum (NQF) definiu 34 prticas de
segurana para a
melhoria dos cuidados de sade que so eficazes na reduo da
ocorrncia de EA
relacionados assistncia sade. Estas prticas de segurana foram
organizadas em
sete categorias funcionais para melhorar a segurana do
paciente27: 1) criao e
sustentao de uma cultura de segurana do paciente; 2)
consentimento informado,
tratamentos para sustentar a vida, divulgao e cuidados com quem
cuida; 3)
adequao da capacidade de prestao do servio; 4) facilitao da
transferncia de
informao e clareza da comunicao; 5) cuidados com medicamentos;
6) preveno de
infeces relacionadas assistncia sade (IRAS) e 7) prticas
relacionadas a
condies especficas (lcera por presso,etc).
Por sua vez, a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
publicou em 2013
Relatrio de evidncias sobre prticas de segurana do paciente26,
contendo a sntese
das informaes sobre a fora das evidncias das PSP avaliadas.
Considerando as
evidncias existentes sobre a efetividade e a implementao,
concluram que a adoo
das PSPs abaixo mencionadas por prestadores do cuidado de sade
pode ser
fortemente recomendada26:
Listas de verificao pr-cirrgica e de anestesia para prevenir
eventos
operatrios e ps-operatrios.
Conjuntos de medidas que incluem listas de verificao para
prevenir as
infeces da corrente sangunea associadas a cateteres
centrais.
-
22
Intervenes para reduzir o uso de cateteres urinrios, incluindo o
uso de
lembretes, ordens de interrupo ou protocolos de remoo iniciados
pelos
enfermeiros.
Conjuntos de medidas que incluem a elevao da cabeceira do leito,
as "frias"
de sedao, o cuidado oral com clorexidina e os tubos
endotraqueais com suco
subgltica para prevenir a pneumonia associada ventilao
mecnica.
Higienizao das mos.
Listas de abreviaes perigosas a "No Utilizar".
Intervenes multifacetadas para reduzir a ocorrncia de lceras por
presso.
Precaues de barreira para prevenir as infeces relacionadas
assistncia
sade.
Uso de ultrassonografia em tempo real para a insero de cateteres
centrais.
Intervenes para melhorar a profilaxia do tromboembolismo
venoso.
Inicialmente, o Plano ir contemplar as principais prticas de
segurana que devem ser
institudas para a melhoria da prestao do cuidado em servios de
sade embasadas
em normativa da Anvisa13indicadas no Quadro 1.
Quadro 1: Prticas de segurana para a melhoria do cuidado em
servios de sade.
1 - Identificao do paciente;
2 - Higiene das mos;
3 - Segurana cirrgica;
4 - Segurana na prescrio, uso e administrao de medicamentos;
5 - Preveno de quedas dos pacientes;
6 - Preveno de lceras por presso (UPP);
7 - Preveno e controle de eventos adversos em servios de sade,
incluindo as
infeces relacionadas assistncia sade (infeco da corrente
sangunea associada
a cateter venoso central - CVC; infeco do trato respiratrio;
infeco do trato urinrio
(ITU) e infeco do stio cirrgico - ISC).
Fonte: Adaptado de: RDC n. 36;201313.
-
23
9.Processo organizativo do monitoramento e investigao de
eventos
adversos e avaliao das prticas de segurana do paciente
O monitoramento das notificaes de incidentes relacionados
assistncia sade,
incluindo os incidentes com dano, ser feito mediante a anlise
criteriosa dos dados pelo
SNVS. O Quadro 2 (Anexo II) consiste em um modelo que mostra o
monitoramento,
pelo SNVS, dos Eventos Adversos Relacionados Assistncia Sade.
Por outro lado,
a Figura 2 apresenta o modelo de avaliao contnua da implementao
de prticas de
segurana do paciente.
A seguir, so descritos: 1) Processo organizativo do
monitoramento das notificaes de
incidentes relacionados assistncia sade; 2) Processo
organizativo do
monitoramento e investigao de bitos e never events; 3) Processo
organizativo do
monitoramento das notificaes de infeces relacionadas assistncia
sade; 4)
Processo organizativo de monitoramento das notificaes de
agregados de casos ou
surtos; 5) Processo organizativo de monitoramento de rumores de
eventos adversos e 6)
Processo organizativo da gesto do risco sanitrio baseado na
avaliao contnua da
implantao de Prticas de Segurana.
Cabe lembrar que os resultados obtidos com o monitoramento podem
ser comunicados
a todo o SNVS por meio de Alerta sanitrio, Nota tcnica, Nota
para imprensa, entre
outros.
9.1 Processo organizativo do monitoramento das notificaes de
incidentes relacionados assistncia sade
A verificao das notificaes de incidentes relacionados assistncia
sade deve
fazer parte da rotina diria da equipe do SNVS. A consulta de
notificaes feitas pelos
servios de sade deve ser realizada no menu Gerenciamento das
Notificaes e pela
seleo de filtros de pesquisa no sistema de informao, envolvendo
as variveis:
nmero da notificao, perodo da notificao e de ocorrncia do
evento, nmero de
CNES, nome e tipo de servio de sade, situao da notificao e o
tipo de incidente.
-
24
Depois de selecionar os filtros necessrios basta clicar na opo
Pesquisar e ser
apresentada uma planilha com todas as notificaes solicitadas no
sistema de
informao.
A prxima etapa envolve a anlise do agregado das notificaes de
incidentes no
sistema de informao, pelo SNVS.
Os campos disponveis no mdulo do sistema de informao a ser
preenchido pelo NSP
foram estabelecidos com base na Classificao Internacional para
Segurana do
Paciente da OMS, que proporciona o registro de dados para
analisar cada caso
notificado ou o conjunto de dados registrados por um servio, em
uma regio ou no
mbito nacional e com isso possibilitar a avaliao das possveis
causas que
provocaram o EA22.
Sempre que necessrio, a equipe da VISA deve entrar em contato
com o servio de
sade com o intuito de obter informaes detalhadas sobre o
incidente ocorrido em um
determinado servio. Na oportunidade, devem ser solicitados
documentos contendo as
principais medidas adotadas pelo servio de sade frente ocorrncia
do incidente.
Assim, a equipe da VISA deve assegurar que as informaes estejam
corretas,
completas e organizadas, pois a partir da coleta destas
informaes ser possvel a
avaliao criteriosa das respostas do servio de sade em dado
momento do processo
de identificao e resoluo de problemas. Caso os dados fornecidos
pelo servio de
sade no sejam satisfatrios, a VISA poder solicitar informaes
adicionais quantas
vezes forem necessrias para maior elucidao do caso.
Aps a avaliao das informaes e documentos recebidos, a equipe da
VISA pode
estar de acordo com todas as medidas adotadas por este servio
para a melhoria da
segurana do cuidado e, assim, proceder ao encerramento do caso
no sistema de
notificao (a equipe da VISA deve acessar o sistema de informao
Notivisa 2.0,
mdulo ASSISTNCIA SADE, e clicar em histrico. Depois ir ao campo
histrico
geral e selecionar a situao concluda). Caso as medidas adotadas
pelo servio de
sade sejam consideradas insatisfatrias pela VISA, deve-se
iniciar a investigao de
mltiplos incidentes in loco. Para isso, deve seguir os passos
descritos no item 8.3 do
Plano.
De posse das informaes referentes s aes adotadas pelo servio de
sade, a VISA
deve avaliar se estas medidas corretivas so suficientes. Se
suficientes, a VISA deve
-
25
acompanhar a implementao das aes e encerrar o monitoramento.
Para isso, a
equipe da VISA deve acessar o sistema de informao Notivisa 2.0,
mdulo
ASSISTNCIA SADE, e clicar em histrico. Depois ir ao campo
histrico geral e
selecionar a situao concluda.
Se consideradas insuficientes, devem ser adotadas as medidas
sanitrias pertinentes.
Posteriormente, o caso dever ser encerrado conforme orientaes
supracitadas.
O Anexo III mostra o Fluxograma de Monitoramento das Notificaes
de Incidentes
Relacionados Assistncia Sade.
9.2Processo organizativo do monitoramento e investigao de bitos
e
never events
A RDC n. 36/201313 estabelece em seu Art. 11 que compete Anvisa,
em articulao
com o SNVS, acompanhar, junto s VISAS distrital, estadual e
municipal, as
investigaes sobre os EA que evoluram para bito.
Apesar da RDC no referenciar os EA graves ou never events
(eventos que nunca
deveriam ocorrer em servios de sade), devido sua gravidade, suas
notificaes
devem ter o mesmo tratamento que as dos casos de bitos. O Anexo
IV apresenta os
21 never events listados no sistema de informao da Anvisa.
Sendo assim, os bitos e never events devem passar,
necessariamente, pela anlise de
risco da VISA. A anlise destes eventos realizada mediante anlise
da notificao e
avaliao do relatrio preliminar de investigao preenchido pelo
servio de sade
(Anexo V - RELATRIO DESCRITIVO DE INVESTIGAO DE EVENTO
ADVERSO
GRAVE E BITO).
Na avaliao do relatrio, importante verificar qual o mtodo de
investigao adotado
pelo servio, se a investigao foi conduzida de forma correta e
oportuna, se os fatores
contribuintes foram identificados e, principalmente, avaliar o
plano de ao que deve
conter as medidas preventivas e corretivas a serem adotadas, com
prazos e
responsveis pela execuo.
Se necessrio, devem ser institudas outras medidas pela VISA,
incluindo solicitao de
informaes adicionais, formao de uma equipe de investigao de
campo e outras.
-
26
A avaliao de risco, pela VISA, deve estabelecer qual ao ser
adotada em relao ao
tratamento do risco:
Anlise sem investigao no local de ocorrncia do evento
Esta situao ocorre quando a VISA avalia o relatrio preliminar do
servio de sade e
concorda com todas as medidas corretivas adotadas pelo servio.
Assim, aguarda o
envio do relatrio de investigao do servio de sade, o qual dispe
do prazo de 60
dias para concluir este processo. Aps avaliao do relatrio, se a
VISA concordar que o
documento satisfatrio e que as medidas corretivas institudas
pelo servio de sade
so suficientes, passa a monitorar a implementao das aes
previstas no documento
e gera o relatrio final (Notivisa ou sistema de informao).
Se a VISA discordar de algum ponto do relatrio ou achar que as
aes previstas no
documento so insatisfatrias, deve fazer uma solicitao ao servio
ou, a depender da
no conformidade, pode ser necessria a aplicao de medidas
sanitrias, incluindo
interveno do servio de sade.
A implementao das aes adotadas pelo servio de sade deve ser
monitorada at
que haja a comprovao documental da execuo do plano de ao e a no
ocorrncia
de bitos evitveis ou never events semelhantes aos ocorridos no
prazo de 6 meses no
servio de sade.
Para encerramento do caso, a VISA deve acessar o sistema de
informao Notivisa 2.0,
mdulo ASSISTNCIA SADE, e clicar em histrico. Depois ir ao campo
histrico
geral e selecionar a situao concluda.
Anlise com investigao no local de ocorrncia do evento
Esta situao ocorre quando a VISA avalia o relatrio preliminar do
servio de sade
(Formulrio FormSUS - RELATRIO DESCRITIVO DE INVESTIGAO DE
EVENTO
ADVERSO GRAVE E BITO) e discordadas medidas corretivas adotadas
pelo servio,
sendo necessria a investigao in loco.
-
27
Para isso, deve seguir os passos descritos no item 8.1 do Plano.
Vale lembrar que o
Relatrio descritivo de investigao de evento adverso grave e bito
deve ser
preenchido ao final da investigao.
De posse das informaes referentes s aes adotadas pelo servio de
sade, a VISA
deve avaliar se estas medidas corretivas so suficientes. Neste
caso, a VISA deve
acompanhar a implementao das aes e encerrar o monitoramento.
Para isso, a VISA
deve acessar o sistema de informao Notivisa 2.0, mdulo
ASSISTNCIA SADE, e
clicar em histrico. Depois ir ao campo histrico geral e
selecionar a situao
concluda.
Se consideradas insuficientes, devem ser adotadas as medidas
sanitrias pertinentes.
Posteriormente, o caso dever ser encerrado conforme orientaes
supracitadas.
O Anexo VI mostra o fluxograma de Monitoramento e Investigao de
bitos e Never
events nos Servios de Sade.
9.3 Processo organizativo do monitoramento das notificaes de
infeces relacionadas assistncia sade
O acompanhamento das notificaes de IRAS realizadas pelos servios
de sade, feita
por meio do Formulrio FormSUS (NOTIFICAO DE INFECES
RELACIONADAS
ASSISTNCIA SADE - IRAS E RESISTNCIA MICROBIANA) ao SNVS, deve
fazer
parte da rotina da equipe responsvel pela Coordenao
Estadual/Distrital/Municipal das
aes de preveno e controle das IRAS.
Em primeiro lugar, as Coordenaes Estadual/Distrital/Municipal
devem estimular os
servios de sade a acompanhar e monitorar seus indicadores
mensais ao longo do
tempo como uma srie histrica, utilizando mtodos de vigilncia e
critrios diagnsticos
constantes e padronizados. Existem ferramentas grficas como o
diagrama de controle,
que monitoram os indicadores e observam se esto dentro dos
limites endmicos
esperados para o prprio servio, indicando se as taxas esto altas
ou baixas, de acordo
com seu prprio perfil histrico.
Por outro lado, as Coordenaes Estadual/Distrital/Municipal devem
avaliar os dados
recebidos mensalmente pelos servios de sade, verificar
inconsistncias e erros de
preenchimento e, por fim, calcular os indicadores (por exemplo,
densidade de incidncia,
taxa de utilizao, entre outros).
-
28
O conjunto de notificaes de IRAS deve ser avaliado agregado, ou
seja, semestral ou
anualmente, somando-se os numeradores (infeces) e dividindo-se
pela soma dos
denominadores (dispositivos-dia, pacientes-dia, cirurgias
realizadas).
A partir da, so identificados os servios de sade que apresentam
indicadores de IRAS
altos e baixos (consultar Boletins Segurana do Paciente e
Qualidade em Servio de
Sade no hotsite da Anvisa, em:
http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/). A
cada ano de publicao, este dado deve ser consultado e comparado
aos dados dos
servios de sade. O indicador do servio deve estar prximo ao
percentil 50 que a
mediana das taxas apresentadas pelas UTIs brasileiras, ou entre
P25 e P75.
Recomenda-se a interpretao:
Indicador alto = a taxa agregada maior que P75 e/ou P90
Indicador baixo = a taxa agregada menor que P25 e/ou P10
Se os indicadores de IRAS estiverem altos, devero ser
identificados os motivos e
acompanhar a implementao dos planos de interveno para a reduo
das IRAS. Se
necessrio, a equipe das Coordenaes Estadual/Distrital/Municipal
ou equipe
responsvel, deve entrar em contato com o servio de sade com o
intuito de obter
informaes detalhadas sobre as IRAS. Na oportunidade, devem ser
solicitados
documentos contendo as principais medidas adotadas pelo servio
de sade frente
ocorrncia destes eventos. Se houver necessidade, a equipe das
Coordenaes
Estadual/Distrital/Municipal dever ir at ao servio de sade.
Se os indicadores de IRAS estiverem baixos, dever ser verificado
se o mtodo de
vigilncia e a deteco das IRAS esto adequados nos servios de
sade.
Aps a avaliao das informaes e documentos recebidos, a equipe da
VISA pode
estar de acordo com todas as medidas adotadas por este servio
para a melhoria da
segurana do cuidado e, concluir o caso finalizando a
investigao.
Se, aps a investigao realizada, as novas medidas de preveno e
controle de IRAS
forem consideradas insuficientes, devem ser adotadas as medidas
sanitrias
pertinentes.
As coordenaes devem orientar os servios de sade a seguirem as
recomendaes
da publicao da ANVISA intitulada Medidas de Preveno de Infeco
Relacionada
Assistncia Sade28, da srie Segurana do Paciente e Qualidade em
Servios de
Sade, disponvel em:
http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/.
O Anexo VII mostra o Fluxograma de Monitoramento das Notificaes
de Infeces
Relacionadas Assistncia Sade.
-
29
9.4 Processo organizativo de monitoramento das notificaes de
agregados de casos ou surtos
As VISAS devem verificar, diariamente, a existncia de notificaes
de agregados de
casos ou surtos.
Sugere-se que sejam priorizadas as notificaes nas quais o servio
de sade relata
dificuldades para conter o evento e as notificaes de eventos
inusitados ou imprevistos,
como, por exemplo, os que envolvem mecanismo de resistncia novo
na epidemiologia
do pas. Deve-se tambm priorizar eventos com potencial de
propagao e
disseminao para outros servios de sade, municpios ou
estados.
Aps anlise das notificaes, a VISA deve entrar em contato com o
servio de sade
para solicitar informaes adicionais e o envio do relatrio de
investigao preliminar. O
prazo para o envio dos dados solicitados ser determinado pelas
VISAs.
Assim, por meio da avaliao do relatrio preliminar de investigao
e das informaes
fornecidas pelo servio de sade, a VISA deve analisar a
necessidade de realizao de
investigao in loco.
Caso seja necessrio proceder a uma investigao in loco no servio
de sade, a VISA
deve ir ao local afetado e proceder investigao dos EA ocorridos.
Para isso, seguir os
passos descritos na publicao da Anvisa (Caderno 5) da srie
Segurana do Paciente e
Qualidade em Servios de Sade, intitulada Investigao de Eventos
Adversos em
Servios de Sade24, disponvel em:
http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/.
Posteriormente, devem ser adotadas medidas sanitrias para
interromper o evento. Se o
evento for interrompido com as medidas adotadas, a VISA deve
acompanhar a
implementao destas aes e monitor-las at o reestabelecimento dos
valores
mximos aceitveis (nveis endmicos).
No havendo a interrupo do evento com as aes realizadas pelo
servio de sade, a
VISA ir adotar as medidas sanitrias pertinentes e acompanhar a
implementao de
novas aes at o reestabelecimento dos nveis endmicos.
Caso no seja necessria a realizao de uma investigao in loco, a
VISA dever
aguardar o relatrio de investigao realizado pelo servio de sade
em at 60 dias. Se
a VISA concordar com o relatrio apresentado, esta deve
acompanhar a implementao
-
30
das medidas adotadas pelos servios de sade e monitorar o local
afetado at o
reestabelecimento dos nveis endmicos.
No concordando com o relatrio enviado pelo servio de sade, a
VISA deve adotar as
medidas sanitrias pertinentes e acompanhar a implementao das aes
adotadas pelo
servio at o reestabelecimento dos valores endmicos
aceitveis.
Ao final de todos os processos descritos, a VISA deve elaborar
um Relatrio Final.
Adicionalmente, ao final deste processo, deve ser priorizada a
comunicao dos
resultados deste monitoramento para todo o SNVS (Comunicado de
risco, Nota tcnica,
Redes de comunicao Reniss, Agoras, CECIH, NSP, Rede Sentinela,
etc.).
O Anexo VIII mostra o Fluxograma de Monitoramento das Notificaes
de Agregados de
Casos ou Surtos.
9.5 Processo organizativo de monitoramento de rumores de
eventos
adversos
Uma parte integrante de todo este sistema de vigilncia a captao
ativa de eventos
adversos. Esta pode se dar por meio de busca sistematizada e
poder ser realizada
tanto em nvel local quanto em nvel nacional.
O Quadro 3 mostra sugestes de definies, que j so dotadas pela
Anvisa, e que
podem ser empregadas pela VISA.
Quadro 3: Definies para tratamento de rumores e eventos no mbito
da vigilncia
sanitria.
Notcia: informao captada de fontes no oficiais por meio de
palavras-
chave.
Busca ativa de rumor: busca por rumor relacionado sade pblica
em
meios de comunicao por meio de softwares agregadores de feedse
redes
sociais utilizando palavras-chave.
Fontes oficiais: rgos governamentais e organizaes ligadas
OMS.
-
31
Fontes no oficiais: fontes de informaes no ligadas a rgos
governamentais. So representadas por jornais, stios eletrnicos
de busca
geral ou de busca especializada em sade (GPHIN, ProMed, Great
News,
Health Map,entre outras).
Emergncia em VISA: EVENTO que apresente risco imediato de
dano
sade da populao, relacionado a servios e ao uso de produtos de
interesse
para a sade sob regulao da vigilncia sanitria, e que requer uma
resposta
oportuna de sade pblica.
Evento: rumor confirmado pela rea tcnica responsvel pelo tema ou
por
atores externos OU evento captado, notificado ou recebido
diretamente de
fontes oficiais. EVENTO dever ser classificado em INFORME ou
EVENTO
EM MONITORAMENTO.
Rumor: NOTCIA cuja veracidade precisa ser confirmada e com
potencial de
se caracterizar como emergncia em VISA.
Sugere-se que as estruturas j instaladas nas secretarias
estaduais de sade para
captao de rumores de interesse em sade pblica sejam incorporadas
nesta ao. A
VISA poder criar fluxos prprios para compartilhamento de
informaes sobre captao
de rumores e eventos adversos com essas estruturas j criadas
para alcanar o objetivo
de captao de rumores.
Tratamento de rumores e eventos
Com a chegada dos rumores e eventos, a VISA dever seguir os
fluxos determinados
neste plano.
Se o rumor for improcedente, a informao descartada e a VISA deve
descrever o fato
em relatrio interno.
Se o rumor for procedente, ou seja, caso o evento adverso
realmente tenha ocorrido,
este dever ser classificado como bito, never event, surtos,
agregados de casos de
IRAS e Resistncia microbiana, IRAS e demais EA.
-
32
Caso o EA no tenha sido captado por fontes oficiais, verificar
se houve notificao do
evento.
Na falta de notificao do EA, a VISA dever solicitar ao servio de
sade que notifique
o evento, alm de adotar as medidas sanitrias pertinentes, caso
seja necessrio. Aps
cada solicitao, a VISA deve verificar se houve notificao do
evento.
Caso o EA tenha sido notificado, as VISAS devem proceder
conforme estabelecido nos
fluxogramas 1, 2, 3 ou 4 apresentados neste Plano. O fluxograma
1 trata do
monitoramento da notificao de incidentes; o fluxograma 2
referente ao
monitoramento das notificaes de bitos e never events; o
fluxograma 3 aplicado ao
monitoramento de notificaes de IRAS e o fluxograma 4, relativo
ao monitoramento das
notificaes de agregados de casos ou surtos.
O Anexo IX mostra o fluxograma de Monitoramento de Rumores de
Eventos Adversos.
9.6 Processo organizativo do monitoramento da implantao de
Prticas
de Segurana
A descrio a seguir tem por objetivo guiar o processo de inspeo e
monitoramento por
parte das VISAS distrital, estadual e municipal em relao aos
padres de qualidade
exigidos na regulamentao vigente.
O modelo terico da gesto do risco sanitrio (Figura 1) baseada na
vigilncia da
implantao de prticas de segurana contempla a melhoria da
segurana do paciente
mediante a adequao dos servios de sade s estruturas e processos
que protegem
contra os incidentes de segurana. Uma vez que as estruturas e
processos exigidos so
baseados em evidncia cientfica, espera-se uma diminuio dos
resultados adversos
aps o aumento da implantao destas barreiras.
O processo de gesto do risco inicia-se pela identificao do
risco. No caso da
implantao das prticas de segurana (Figura 2), inicia-se mediante
a avaliao das
prticas de segurana do paciente: 1- Implantao do NSP; 2-
Implantao do PSP; 3-
Implantao dos protocolos bsicos de segurana do paciente
estabelecidos; 4- Adeso
aos protocolos bsicos.
-
33
Apesar de que a RDC 36/201313 abrange todos os servios de sade
do Brasil, o
processo de monitoramento da implantao de Prticas de Segurana
inicialmente
aplicado apenas a servios de sade prioritrios: hospitais com
leitos de UTI.
O Anexo X mostra o fluxograma de Avaliao das Prticas de Segurana
nos servios
de sade. Por sua vez, o Anexo XI traz a descrio da Metodologia
do Monitoramento
das Prticas de Segurana nos Servios de Sade.
A mensurao dos indicadores de prticas de segurana ser realizada
por
autoavaliao do servio de sade e, inicialmente, com periodicidade
anual. O envio das
informaes ao SNVS, pelos servios de sade ser mediante Formulrio
FormSUS
(Anexo XII) - FORMULRIO DE AUTOAVALIAO DAS PRTICAS DE
SEGURANA
DO PACIENTE NOS SERVIOS DE SADE COM LEITOS DE UTI DO BRASIL.
O processo de trabalho da VISA comea pela anlise das informaes
enviadas pelo
servio de sade (Figura 2). O primeiro passo analisar os
documentos comprobatrios
dos indicadores de estrutura avaliados: portaria de implantao do
NSP, PSP e
documentos referentes aos protocolos institucionais que foram
implantados.
Posteriormente, analisa-se a conformidade dos indicadores de
estrutura e processo29
enviados. Os servios sero classificados em trs grupos: 1-
conformidade alta (67-
100% de conformidade dos indicadores de estrutura e processo);
2- conformidade mdia
(34-66% de conformidade dos indicadores de estrutura e
processo); 3- conformidade
baixa (0-33% de conformidade dos indicadores de estrutura e
processo).
A partir da informao combinada em relao validade das informaes
enviadas e
conformidade dos indicadores, define-se durante o processo de
avaliao o nvel de
risco do servio de sade: 1- alta adeso, representado em cor
verde; 2- mdia adeso,
representado em cor amarela; e 3- baixa adeso, representado em
cor vermelha. Os
servios de sade prioritrios que no enviam a autoavaliao do risco
so diretamente
classificados como baixa adeso (Figura 2).
Quanto s aes da VISA em resposta ao nvel de risco do servio,
sero aplicadas aos
servios de sade classificados como mdia e baixa adeso (Figura
2). Podem incluir,
dependendo do caso, solicitao de documentaes enviadas no
FormSUS, anlise
crtica do PSP (baseada no plano anexo ao FormSUS ou em visita
tcnica ao servio) e
-
34
adoo de medidas oportunas, tais como o estabelecimento de prazo
para adequao
das prticas. O no cumprimento do prazo pode resultar em outras
exigncias ou
medidas sanitrias cabveis.
Para o conjunto de servios de sade classificados como baixa
adeso deve ser
desenvolvida uma estratgia de mobilizao e sensibilizao de
gestores para a adeso
ao PNSP e implementao de prticas de segurana do paciente.
O monitoramento pela VISA aplica-se a todos os servios de sade
prioritrios definidos.
Os de alta adeso devem ser monitorados anualmente quanto
conformidade dos
indicadores e os de mdia e baixa adeso, adicionalmente, devem
ser monitorados
quanto ao cumprimento das exigncias dentro do prazo estabelecido
(Figura 2).
O ltimo processo chave a comunicao do risco aos interessados
internos (NSP e
gerentes) e externos (VISA, gesto do sistema de sade e populao)
ao servio de
sade. Este processo tem relevncia estratgica por sensibilizar
todo o contexto do
servio de sade para a melhoria contnua dos processos de gesto de
riscos. Inclui a
publicao de uma lista dos servios de sade prioritrios
classificados como alta
adeso s prticas de segurana (Figura 2).
Espera-se que o processo de gesto de riscos baseado na implantao
de prticas de
segurana induza o aumento gradual da conformidade dos servios de
sade em
relao s exigncias de estrutura e processo da RDC 36/201313. Este
efeito poder ser
medido nos municpios, estado/distrito e nacionalmente, mediante
os indicadores
agregados apresentados na Figura 2 e descritos no item 11 deste
Plano.
As fichas com as caractersticas e instrues para mensurao dos
indicadores de
prticas de segurana esto disponveis no Anexo XIII.
A meta de 100% de adequao dos servios de sade em relao implantao
das
prticas de segurana um desafio para o SNVS e todo o Sistema nico
de Sade
(SUS). A implantao destas barreiras baseadas em evidncia
cientfica possibilitar
uma assistncia sade mais segura e de melhor qualidade.
-
35
Por fim, a Anvisa publicar em seu Portal (www.anvisa.gov.br),
anualmente, a lista dos
servios de sade classificados como sendo de alta adeso s prticas
de segurana.
-
36
Figura 2. Modelo terico da gesto do risco sanitrio baseado no
monitoramento da implantao de Prticas de Segurana.
Avaliao do risco Gerenciamento do risco
Identificao do risco pelo servio de sade
Anlise pela vigilncia sanitria
Avaliao pela vigilncia sanitria
Ao da vigilncia sanitria Monitoramento pela vigilncia
sanitria
Comunicao pela vigilncia sanitria
Envio da autoavaliao anual de prticas de segurana
* Confirmar o nvel de adeso da autoavaliao dos servios de sade
(adeso alta: 67% -100% dos indicadores de prticas de segurana)
ALTA ADESO
* Monitorar anualmente conformidade dos indicadores de prticas
de segurana
* Publicar anualmente lista dos servios de sade classificados
como Alta adeso
* Confirmar o nvel de adeso da autoavaliao dos servios de sade
(adeso mdia: 34% -66% dos indicadores de prticas de segurana)
MDIA ADESO * Solicitar adequao s prticas de segurana com prazo
definido
* Monitorar cumprimento das metas no prazo estabelecido *
Monitorar anualmente conformidade dos indicadores de prticas de
segurana
* Confirmar o nvel de adeso da autoavaliao dos servios de sade
(adeso baixa: 0% -33% dos indicadores de prticas de segurana) BAIXA
ADESO
*Determinar adequao s prticas de segurana com prazo definido
NO envio da auto avaliao anual de prticas de segurana
* Determinar envio da autoavaliao com prazo definido
Indicadores do Plano Integrado no municpio, estado/distrito e
nacional: Estrutura: % de servios de sade conformes quanto presena
de Ncleos, Planos e Protocolos Bsicos de Segurana do Paciente
Processo: % de servios de sade conformes quanto adeso aos
Protocolos bsicos Prticas de Segurana em geral: % de servios de
sade classificados como alta adeso
Melhoria da Segurana do Paciente pela presena de barreiras
sistmicas baseadas em evidncia => diminuio dos incidentes de
segurana
-
37
10. Metas do Plano
1. Avaliao e monitoramento da estrutura organizacional e aes
para a segurana do
paciente de 60% dos hospitais com UTI com NSP em dois anos e 90%
em 5 anos.
2. Avaliao e monitoramento de 90% das notificaes de bitos e
never events em at
5 anos.
3. Realizao de autoavaliao de Prticas de Segurana por 60% dos
hospitais
prioritrios em 2 anos e 90% em 5 anos.
11. Avaliao e Monitoramento do Plano
Indicadores de operacionalizao do plano no municpio,
estado/distrito e nacional.
1. Percentual de NSP implantados nos servios de sade
prioritrios:
Nmero de servios de sade prioritrios com NSP cadastrados / Nmero
de servios
de sade prioritrios
2.Percentual de notificaes de bitos e never events para os quais
a VISA solicitou
informaes adicionais ao servio de sade no perodo de 6 meses:
Nmero de notificaes de eventos de interesse* concludas no prazo
pelo servio de
sade / Nmero de eventos de interesse* notificados no municpio no
perodo
* bitos, never events e surtos analisados
3. Percentual de servios de sade prioritrios utilizando a
autoavaliao das prticas de
segurana do paciente:
-
38
Nmero de servios de sade que preencheram o questionrio de
autoavaliao /
Nmero de servios de sade prioritrios
-
39
12. Cronograma
-
40
13. Glossrio
Cultura da segurana: conjunto de valores, atitudes, competncias
e comportamentos
que determinam o comprometimento com a gesto da sade e da
segurana,
substituindo a culpa e a punio pela oportunidade de aprender com
as falhas e
melhorar a ateno sade.
Dano: comprometimento da estrutura ou funo do corpo e/ou
qualquer efeito dele
oriundo, incluindo doenas, leso, sofrimento, morte, incapacidade
ou disfuno,
podendo, assim, ser fsico, social ou psicolgico.
Evento adverso: incidente que resulta em dano sade.
Incidente: evento ou circunstncia que poderia ter resultado, ou
resultou, em dano
desnecessrio sade.
Investigao: indagar, inquirir, pesquisar, determinado as causas
e consequncias de
determinado evento. Esta ao frequentemente utilizada quando as
aes de
monitoramento e de vigilncia indicam o surgimento de um surto ou
evento adverso
grave.
Monitoramento: avaliao contnua de uma relao entre interveno e
mudana. O
monitoramento avalia uma ao e implica um ajuste constante do
desempenho com
relao aos resultados. Assim, o monitoramento uma importante
ferramenta para a
gesto em sade. Ambos os processos s tm em comum o fato de terem
rotinas
contnuas de medida e coleta de dados e de empregar mtodos que
tendem a ser
rpidos e prticos.
Never events: tipo de indicador de qualidade/segurana; apenas um
caso suficiente
para identificar problema e abrir investigao/anlise.
Notificao de Incidentes/Eventos Adversos: atribuio do NSP,
devendo a
notificao ser realizada mensalmente at o 15 (dcimo quinto) dia
til do ms
subsequente ao ms de vigilncia, por meio das ferramentas
eletrnicas disponibilizadas
pela Anvisa. Os EA que evolurem para bito devem ser notificados
em at 72 (setenta e
duas) horas a partir do ocorrido.
Prticas de Segurana: tipo de processo ou estrutura cuja aplicao
reduz a
probabilidade de ocorrncia de EA resultantes da prestao de
cuidados de sade
durante o tratamento de doenas e realizao de procedimentos em
servios de sade.
Qualidade nos Servios de Sade: conjunto de elementos que
incluem: um alto grau
de competncia profissional, a eficincia na utilizao dos
recursos, um mnimo de riscos
e um alto grau de satisfao dos pacientes e um efeito favorvel na
sade.
-
41
Regulamentao: o ato de redigir e publicar o regulamento ou
conjunto de normas. Esta
ao no possui muita eficcia se utilizada isoladamente, precisando
da fiscalizao,
inspeo, auditoria, notificao, monitoramento, vigilncia, instruo
e investigao para
atingir seus objetivos.
Segurana do paciente: reduo, a um mnimo aceitvel, do risco de
dano
desnecessrio associado ateno sade.
Servios de sade: estabelecimento destinado ao desenvolvimento de
aes
relacionadas promoo, proteo, manuteno e recuperao da sade,
qualquer que
seja o seu nvel de complexidade, em regime de internao ou no,
incluindo a ateno
realizada em consultrios, domiclios e unidades mveis.
Tecnologias em sade: conjunto de equipamentos, medicamentos,
insumos e
procedimentos utilizados na ateno sade, bem como os processos de
trabalho, a
infraestrutura e a organizao do servio de sade.
Vigilncia: anlise contnua de todos os aspectos da ocorrncia e
propagao de uma
doena ou dano pertinente ao seu controle efetivo. Inclui a
anlise, interpretao e
retroalimentao de dados coletados de forma sistemtica, em geral
utilizando mtodos
que se distinguem por seu aspecto prtico, uniformidade e rapidez
mais do que por sua
preciso e nvel de cobertura.
-
42
14. Referncias bibliogrficas
1. WHO. World Health Organization. Summary of the evidence on
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2008.
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11. National Quality Forum (NQF). Chapter 2: Improving Patient
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Resoluo da Diretoria Colegiada da Anvisa RDC n. 36, de 25 de julho
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-
43
segurana do paciente em servios de sade e d outras providncias.
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21. Associao Brasileira de Normas Tcnicas - ABNT NBR ISO
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26. Shekelle PG, Wachter RM, Pronovost PJ, Schoelles K, McDonald
KM, Dy SM, Shojania K, Reston J, Berger Z, Johnsen B, Larkin JW,
Lucas S, Martinez K, Motala A, Newberry SJ, Noble M, Pfoh E, Ranji
SR, Rennke S, Schmidt E, Shanman R, Sullivan N, Sun F, Tipton K,
Treadwell JR, Tsou A, Vaiana ME, Weaver SJ, Wilson R, Winters BD.
Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the
Evidence for Patient Safety Practices. Comparative Effectiveness
Review No. 211. (Prepared by the Southern California-RAND
Evidence-based Practice Center under Contract No.
290-2007-10062-I.)AHRQ Publication No. 13-E001-EF. Rockville, MD:
Agency for Healthcare Research
-
44
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www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based-reports/ptsafetyuptp.html.
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Healthcare2010 Update: A Consensus Report. Washington, DC: NQF;
2010.
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Qualidade
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Care. 2003; 15(6):523530.
-
45
15. Anexos
-
46
ANEXO I Fases da investigao de incidentes relacionados
assistncia sade
As fases da investigao de incidentes relacionados assistncia
sade so descritas
a seguir22.
1. Identificao do incidente e deciso de investigar
A deciso para iniciar a investigao se baseia na natureza e na
escala das
consequncias. Conforme estabelecido pela Nota Tcnica n.1/201525,
precisam ser
investigados imediatamente os bitos e never events, pelo
SNVS.
Para isso necessrio levantar, in loco, o que aconteceu, conhecer
as caractersticas do
incidente, o estado clnico do paciente e como os funcionrios do
servio de sade
envolvidos esto se sentindo, alm de lidar com as presses
externas (como da mdia e
de familiares).
2. Seleo de pessoas para composio do time de investigao
Um time de investigao precisa ter expertise suficiente para a
conduo da
investigao. Deve ser selecionada uma equipe multidisciplinar,
com conhecimento
detalhado e compreenso dos incidentes a serem analisados. O
nmero de
componentes pode variar de trs a quatro pessoas, alm do
coordenador do time. O
ideal que a equipe destacada para a investigao se dedique a essa
atividade at o
final do processo de investigao.
Um time ideal de investigao de incidentes deve incluir:
Representante da VISA
Representante da de gesto de servios de sade (diretor mdico,
direo
da enfermagem, entre outros);
Representante do setor no qual ocorreu o incidente (no pode ser
aquele
envolvido no incidente);
Profissional com expertise, se necessrio.
3. Organizao e coleta de dados
-
47
O objetivo da coleta de dados organizar informaes seguras para a
investigao, por
meio da obteno de: informaes precisas sobre a descrio do fato,
incluindo a
sequncia de eventos que possibilitaram o erro; estabelecimento
de uma linha de
investigao para o time selecionado e identificao de
procedimentos relevantes para a
ocorrncia do incidente ou que possam ser alvo de melhorias.
Todos os fatos, conhecimentos e documentos relacionados
ocorrncia dos incidentes
precisam ser levantados com a maior brevidade possvel para a
obteno dos dados
referentes cronologia do incidente. Dessa forma, devem ser
coletados (as):
Registros da assistncia (mdica, de enfermagem e farmacutica, no
caso
de ateno farmacutica, entre outros);
Documentos relacionados ao incidente (protocolos e
procedimentos);
Declaraes extradas imediatamente aps o incidente;
Conduo de entrevistas com todos os envolvidos no incidente
(famlia,
paciente, funcionrios do setor no qual ocorreu o incidente,
funcionrios de
outros setores que atendem ao setor onde aconteceu o incidente,
entre
outros);
Evidncias fsicas, se possvel (medicamentos, bomba de infuso,
e
outros);
Equipamentos, inclusive os de segurana, envolvidos no
incidente;
Informaes relevantes que afetaram o evento (se a equipe
estava
capacitada, fadiga dos envolvidos, entre outros).
3.1. Obteno de declaraes
As declaraes dos envolvidos podem ser uma fonte til de informao
se guiadas por
elementos essenciais. As declaraes precisam conter o relato
(claro e objetivo)
individual da sequncia e ordem cronolgica da ocorrncia do
evento, com informaes
sobre o envolvimento do funcionrio com o incidente e as
dificuldades encontradas bem
como os problemas evidenciados. Citam-se como exemplos problemas
com o
equipamento e dificuldades na realizao da atividade. Todas as
declaraes devem
estar integradas com outras fontes de informao, tais como,
protocolos, manuais,
iniciativas para a melhoria da qualidade, e outros.
-
48
3.2. Conduo de entrevistas
A entrevista deve ser conduzida de forma particular, em local
diferenciado da ocorrncia
do incidente. Pode-se deixar a critrio do entrevistado a
preferncia de estar ou no
acompanhado por algum colega ou familiar, no caso de
paciente.
Fazer qualquer julgamento prvio poder interferir no resultado da
entrevista.
Cabe ressaltar que a coleta de dados por meio de entrevistas uma
tarefa dispendiosa.
Por isso, essa abordagem deve ser utilizada para coleta de dados
de eventos graves ou
bitos ou somente quando as pessoas envolvidas possam ser
facilmente abordadas.
Caso as entrevistas no possam ser realizadas, outras fontes
devem ser buscadas.
4. Determinao da ordem cronolgica do incidente
As entrevistas, declaraes das pessoas diretamente envolvidas no
incidente e a reviso
de documentos auxiliam na identificao do que aconteceu e quando
aconteceu. O time
de investigao precisa se certificar que as informaes obtidas
esto integradas e que
qualquer discrepncia ou desacordo foram claramente
identificados.
til utilizar um mapa da ordem cronolgica especialmente por ser
um trabalho
realizado em grupo.
5. Classificao do tipo de incidente
Depois da ordem cronolgica dos fatos estarem bem definidas por
toda a equipe hora
de classificar o tipo de incidente (como descrito no
Notivisa).
6. Consequncias para o paciente
Esta etapa envolve conceitos relacionados com as implicaes para
o paciente, total ou
parcialmente atribuveis ao incidente. As consequncias para o
paciente podem ser
classificadas dependendo do tipo de leso, grau de dano e o
impacto social ou
econmico.
7. Caractersticas do paciente
-
49
As caractersticas do paciente envolvem as informaes demogrficas,
o motivo da
procura dos cuidados de sade e o diagnstico.
8. Caractersticas do incidente
Classifica informaes sobre as circunstncias que envolveram o
incidente, em que
momento, local de ocorrncia, quem estava envolvido e quem
notificou.
9. Fatores contribuintes
Nessa etapa, deve-se associar a cada caracterstica do incidente
um fator contribuinte.
Essa uma forma de visualizar os vrios fatores que podem afetar o
processo de
trabalho.
A etapa classifica as circunstncias, aes ou influncias que podem
ter desempenhado
um papel determinante na origem ou desenvolvimento do incidente
ou que aumentam o
risco deste acontecer. So exemplos os fatores humanos, tais como
o desempenho, o
comportamento ou fatores da comunicao, envolvendo o ambiente de
trabalho e
fatores externos, fora do controle da organizao, como as
politicas e legislaes.
Se na etapa de identificao da classificao do tipo de incidente
um grande nmero
de fatores for encontrado, melhor selecionar um nmero menor
considerado pela
equipe como o mais relevante.
Deve-se ter conscincia que cada falha (caractersticas do
incidente) pode apresentar
uma srie de fatores contribuintes associados.
O diagrama de Ishikawa e o mapa de ordem cronolgica podem ser
utilizados como
ferramentas para essa etapa.
10. Consequncias organizacionais
Refere-se ao impacto geral ou parcialmente atribudo a um
incidente sobre a
organizao. Envolve as consequncias diretas para a organizao, com
aumento dos
-
50
recursos alocados assistncia ao paciente e ateno da comunicao
social ou
processos judiciais.
11. Deteco
Esta etapa definida como uma ao ou circunstncia que permite
revelar um incidente.
Por exemplo, um incidente pode ser detectado por uma mudana na
situao do
paciente ou por meio de um monitor, alarme, auditoria, exame ou
uma avaliao do
risco.
12. Fatores atenuantes do dano
Analisa as aes ou circunstncias que previnem ou minimizam a
progresso de um
incidente e a produo de dano ao paciente. Estes fatores so
concebidos para
minimizar os danos, uma vez ocorrido o erro, colocando-se em
prtica mecanismos de
controle dos danos.
13. Aes de melhoria e Aes para reduzir o risco
As aes de melhoria envolvem medidas que se implementam ou
circunstncias que
podem se modificam para melhorar ou compensar os danos aps o
incidente. Por
exemplo, atuar junto ao paciente (pedido de desc
